HEMOSTASIA E

COAGULAÇÃO
 HEMOSTASIA

Processo fisiológico no qual uma série de substâncias se

inter-relacionam, em equilíbrio dinâmico, destinando-se a
manter o sangue fluido no interior dos vasos, prevenindo,
no indivíduo normal, o surgimento da hemorragia ou
trombose.
 ÊXITO DA HEMOSTASIA

Equilíbrio entre substâncias

pró-coagulantes X anticoagulantes

Vasos sg Vasos sg
Plaquetas Anticoagulantes
Fatores da coag. Sistema Fibrinol.
 AÇÃO PRÓ-COAGULANTE

Liberação do Fator Tissular

Síntese do Fator de von Willebrand
Síntese de Fibronectina
Síntese do Fator Ativador de Plaquetas (PAF)
Síntese do Fator VIII
Síntese do Inibidor do Ativador de Plasminogênio (PAI)
 AÇÃO ANTICOAGULANTE

Síntese de Ativador Tecidual de Plasminogênio (t-PA)

Inibição da agregação plaquetária (NO e PGI2)
Estimulação da vasodilatação (NO)
Ativação da Proteína C da coagulação pela TM (PC)
Ativação da AT-III
Síntese de TFPI
ESTANCAMENTO HEMORRÁGICO

 reação do endotélio vascular

 ativação e formação de um tampão plaquetário
 ativação da cascata da coagulação
1 - o dano ao endotélio
libera fator tissular e
expõe o tecido conjuntivo
subendotelial;
2 - adesão de plaquetas e
ativação da cascata de
coagulação;
3 - secreção de grânulos
das plaquetas;
4 - agregação e formação
do tampão plaquetário;
5 e 6 - tampão
permanente de fibrina.
 Trombina FIBRINA
Extrínseco
Intrínseco
Fibrinogênio
Fase de
contato
Xa
GP IIb-IIIa

Va
Va Receptor
de
ADP Trombina

PLAQUETA
ADP
ADP PLAQUETA
receptor Fibrinogênio
ADP

AA GP
Ib
G PI
b

Ib
GP Ib GP
Ib
TXA2 GP Ib
GP Ib
GP Ib
GP

Fv
W

FvW FvW FvW FvW

Célula Endotelial
FvW

Subendotélio
 FATORES DA COAGULAÇÃO
I – Fibrinogênio
II – Protrombina
III – Tromboplastina Tecidual
IV – Ca2+
V – Pró-acelerina
VII – Pró-convertina
VIII – Fator anti-hemofílico A
IX – Fator anti-hemofílico B
X – Fator Stuart-Power
XI – Fator anti-hemofílico C
XII – Fator de Contato
XIII – Fator estabilizador de Fibrina
 VIA
EXTRÍNSECA
FT
FT
TFPI

VIA
INTRÍNSECA
VIII

PS-PCa PS-PCa
V

TAT
Fatores da coagulação
AT
Marcadores trombogênicos F1+2

Anticoagulantes naturais PDF D-Di

t-
CASCATA DA COAGULAÇÃO (MODELO PROPOSTO POR MACFARLANE E DAVIE
&RATNOFF (1964)
PAI-1
Complexo tenase

Complexo protrombinase
ANTICOAGULANTES NATURAIS – Antitrombina (AT)
ANTICOAGULANTES NATURAIS – (Proteína C e Proteína S)
 FATORES VITAMINA K DEPENDENTES

• IX (via intrínseca)
• X (via comum)
• VII (via extrínseca)
• II (via comum)
 SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Sistema enzimático capaz de dissolver o coágulo de

fibrina

Plasminogênio Plasmina

Ativadores: t-PA, u-PA

Inibidores: PAI-1, 2-antiplasmina, 2-macroglobulina e a

1-antitripsina
 SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Plasminogênio
PAI-1
x

Fator XIIa t-PA, u-PA

Plasmina

Fibrinogênio

Fibrina PDF D-Di

 ATEROSCLEROSE E COAGULAÇÃO

Ruptura da placa ateromatosa: exposição de fator tecidual

Ativação e agregação plaquetárias

Ativação dos fatores de coagulação

Ação da trombina sobre o fibrinogênio

Formação da rede de fibrina

(Ativação da Hemostasia) SBC, 2001
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
DA HEMOSTASIA E
COAGULAÇÃO
 TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)

• Método de DUKE
• Avalia função plaquetária
(quantitativamente e qualitativamente)
• Valores de Referência:1 a 3 minutos
 TS – PROCEDIMENTO I:

• 1) Fazer a assepsia do local ( polpa digital,

lóbulo da orelha)
• 2) Escolher o local para fazer a lancetagem.
Evitar áreas que apresentem congestão local ou
inflamação.
• 3) Lembre-se que a temperatura do local
onde será puncionado deverá estar à
temperatura do corpo.
 TS – PROCEDIMENTO II:
• 4) Fazer a incisão de três milímetros de
profundidade. Dispara o cronômetro. T=0
• 5) Não pressionar a ferida para sair sangue. Deixe o
sangue fluir livremente.
• 6) Usando papel de filtro, secar a ferida de 30 em 30
segundos, sem tocar a lesão, utilizando cada vez
uma região limpa do papel.
• 7) Quando o sangue deixar de manchar o papel,
parar o cronômetro.
• Fazer o registro da duração da hemorragia como o
tempo de sangramento.
 TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)

• TS DIMINUÍDO:
• 1) Não apresenta importância diagnóstica.
• 2) Não houve lesão vascular suficiente.
 TEMPO DE SANGRAMENTO (TS)

• TS AUMENTADO
• 1) Trombocitopenias
• 2) Defeitos Vasculares
• 3) Hipofibrinogenemia
• 4) Uremia
• 5) Acido Acetil-Salicílico (AAS)
 TS – INTERFERENTES

• 1) Temperatura da extremidade
• 2) Queratina dos dedos
• 3) Posição da mão
• 4) Ação mecânica na ferida (Espremer)
 TS - INCONVENIENTES

• 1) Natureza cruenta da incisão

• 2) Dificuldade de o trabalho ser conduzido em
condições padronizadas
• 3) Risco de considerável desconforto pela
demora na hemostasia
• 4) Insatisfatório para determinar distúrbios
plaquetários: há indivíduos com alterações
plaquetárias com TS normal
 PROVA DO LAÇO

• Prova de resistência capilar

• Prova do torniquete
• Prova de fragilidade capilar
• Prova de fragilidade vascular
• Prova de Rumpel-Leed
 PROVA DO LAÇO

• É um método grosseiro para avaliar

a fragilidade vascular e a função
plaquetária.
 PROVA DO LAÇO

• PRINCÍPIO:
• Consiste em determinar a resistência capilar
sob condições de anóxia e pressão
aumentada artificialmente por meio do
manguito de um esfignomanometro.
 PROVA DO LAÇO

Método de Rumpel-Leed

Valores de Referência: NEGATIVA

 PROVA DO LAÇO

PROCEDIMENTO:
1) Verificar na região da dobra do cotovelo e no
braço do paciente a presença de petéquias.
2) Avaliar a pressão arterial do paciente.
3) Fazer média aritmética entre os valores das
pressões diastólica e sistólica. (pSis + pDias/2)
4) Manter o manguito insuflado na pressão
média por cinco minutos.
5) Após este tempo, desinsuflar o manguito.
Verificar o aparecimento e contar o número de
petéquias formadas durante o teste.
 PROVA DO LAÇO

RESULTADO
Negativa: Até 6 petéquias de 1 mm
Positiva +: 10 a 50 petéquias de 1 a 2 mm
Positiva ++: mais de 50 petéquias de 2 mm
Positiva +++: mas de 70 petéquias de 2 a 4 mm
Positiva ++++: petéquias maiores que as anteriores
localizadas em toda área de estase, confluentes em
alguns pontos, dando ao membro aspecto cianótico.
 CONTAGEM DE PLAQUETAS

Plaquetocitose
Processos infecciosos agudos: febre reumática,
mononucleose infecciosa, septicemia
Hemorragias
Fraturas ósseas
Policitemia vera
Leucemia mielóide crônica
Doença de Hodgkin
Caquexia
Cardiopatias dispneicas
 Metaplasia mielóide
 CONTAGEM DE PLAQUETAS
Plaquetopenia:
a) Por produção deficiente
• Processos infecciosos agudos: pneumonia e malária
• Carencial: Escorbuto
• Tóxicas: Cloranfenicol, Fenilbutazona, Salicilatos...
• Radiações: RX e Radium
• Mieloblástica: anemia megaloblástica e aplástica,
plasmocitoma, Infiltração metastática (leucemias).
• Alergia: Iodo, Quinina, Beladona

b) Destruição aumentada
Esplenopatias
Doença de Gaucher: alteração no metabolismo lipídico
(plaquetopenia por hiperesplenismo)
 AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

• Procedimento:
• Colhe-se o sangue em citrato
• Centrifuga a 1000 rpm por 5 min – PRP
• Centrifuga-se novamente a 3000 rpm –
PPP
• PRP: 0%T
 AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

• Ao PPP, adiciona-se barra magnética que

mantém as plaquetas em suspensão,
aquece a 37°C, e adiciona-se os agentes
agregantes ou agonistas (ADP, colágeno,
ristocetina, adrenalina)
Achados anormais:
• Doença de von Willebrand, síndrome de
Bernard-Soulier, doença de
armazenamento, trombastenia de
Glanzmann, policitemia vera ou
trombocitemia, uso de medicamentos,
uremia, macroglobulinemia e doenças
mieloproliferativas.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
DA COAGULAÇÃO
CADEIA DA COAGULAÇÃO
intrínseca
extrínsec
XII a
PRE-C
CAPM fator
XI tissular
IX
VIII VII

via
comum Fator II – Protrombina
X
V
Fator I - Fibrinogênio
II
I

FIBRINA
 ESQUEMA DA COAGUAÇÃO IN VITRO
calicreina Précalicreina

XIIa XII C-apm Lesão vascular

XI XIa X

IX IXa VIIa VII

VIII VIIIa Fator Tecidual

Fosfolipídio + Xa + Va + Ca++
Protrombina (II) Trombina (Ia)

Fibrinogênio (I) Fibrina (Ia)

ESQUEMA DA COAGULAÇÃO

TROMBOPLASTINA

Protrombina Trombina
Ca ++

Fibrinogênio Fibrina
Ca ++
 COAGULOGRAMA
- Avaliação do processo de coagulação do sangue

- Quando fazer?

•Antes de cirurgias
•Investigação de doenças de causas hematológicas
•Verificar risco de trombose
•Controle de anticoagulantes

- Exames:

•Tempo de sangramento
•Tempo de Protrombina (TP)
•Tempo de Tromboplastina parcial ativada (TTPa)
•Tempo de trombina
•Contagem de plaquetas
- Procedimento: PARA UMA AMOSTRA
ADEQUADA
1) Evitar garroteamento
prolongado
Menor ação quelante; 2) Evitar formação de bolhas
3) Punção perfeita sem traumas
Preserva os fatores de coagulação V e 4) Realizar teste após 4 horas da
VIII; coleta
5) Desprezar amostras com
Impede falsa trombocitopenia. microcoágulos

Rapidamente para evitar consumo de alguns

fatores da coagulação (V e VIII).

2500 rpm  15
min

Refrigeração pode ativar o fator VII e

favorecer a agregação plaquetária.
TEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ATIVADA (TTPa)
 TEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ATIVADO-TTPA

• Determinação do tempo de coagulação do plasma a 37 o C após

recalcificação (com cloreto de cálcio) em presença de um
substituto plaquetário , a cefalina (tromboplastina parcial) -
fosfolipídio extraído de cérebro de animais, e de um ativador
(ácido elágico), que padroniza o início da coagulação pela
rápida ativação do fator XII.
- Procedimento: H2O2

2500 rpm  15 min

Diluição 1:10
[ ] final: 0,025mol/L

plasma, cefalina, cálcio  37°C 100µL plasma 3 min  37°C

citratado +
100µL cefalina
 100µL CaCl2

VALOR DE REFERÊNCIA: 30-45 segundos

Comparar o resultado do paciente com controle normal (Diferenças até mais ou menos 10
segundos são aceitáveis)

https://www.youtube.com/watch?v=HfIq2fWIqqw
 TTPA: IMPORTÂNCIA

1) Avalia a VIA INTRÍNSECA mais VIA COMUM

coagulação.
2) É uma prova complementar do TP na vigilância no
tratamento com anticoagulante.

TTPA está aumentado na deficiência dos fatores: XII, XI, IX,

VIII (hemofilia), X, V, II e I; distúrbios hepáticos; uso de
anticoagulantes.

TTPA diminuído não tem significado clínico.

Exemplo de resultado de TTPA

PLASMA CONTROLE.: 35 SEGUNDOS

PLASMA TESTE..........: 40 SEGUNDOS
RELAÇÃO PT/PC.........: 1,14
 TTPA-TERAPIA
ANTICOAGULANTE

VALORES RECOMENDADOS:
VARFARINA: 1,2 - 1,6

HEPARINA: 1,3 - 2,2

TEMPO DE PROTROMBINA (TP)
 TEMPO DE PROTROMBINA - TP

 Consiste em adicionar TROMBOPLASTINA

(análogo do fator tecidual) em excesso ao plasma
descalcificado pelo citrato e recalcificá-lo com
quantidade conhecida de cloreto de cálcio, em
condições padronizadas.

 O tempo consumido, em segundos, até a

coagulação do plasma, constitui o TP.
 - Procedimento:

2500 rpm  15 min

plasma, tromboplastina  37°C

200µL tromboplastina (com cálcio)

100µL plasma 2 min  37°C

citratado

https://www.youtube.com/watch?v=77qSA0kDcE4&t=113s
 TP: IMPORTÂNCIA

1) Avalia a VIA EXTRÍNSECA mais VIA COMUM

coagulação.
2) É uma prova complementar do TTPa na vigilância
no tratamento com anticoagulante.

Valores reduzidos: sem significado clínico

Valores aumentados: deficiência na via extrínseca,

hepatopatias, uso de varfarina (inibe fatores dependentes da
vit K: II, VII, X) e heparina (inibe a trombina).
 VALORES DE REFERÊNCIA: PT: 11-15 segundos
Atividade de protrombina: 70 - 100%.

O PT do paciente é comparado com o controle normal.

Ex: Plasma controle ---------- 12 seg

Plasma teste --------------- 12 seg  Atividade de protrombina = 100%.

Cálculo dos resultados:

R = relação tempo do paciente/tempo do controle

RISI= RNI (relação normatizada internacional)

RNI: monitorização do uso de anticoagulantes orais (antagonistas de vit K). Ideal = 1
TEV, TVP, IAM RNI deve ser 2.
Síndrome antifosfolípide RNI: 3-3,5.
 TEMPO DE PROTROMBINA

Método: QUICK

Valores de Referência:

Atividade protrombínica: 70 a 100 %

• valores acima de 100% de atividade protrombínica não tem
significado patológico.
 TP: CURVA DE CALIBRAÇÃO

DILUIÇÃO PURO 1/2 1/4 1/10

ATIVIDADE 100% 50% 25% 10%

EM %
TEMPO 10 16 28 52
SEGUNDOS
TP: CURVA DE CALIBRAÇÃO

60
50
40
30
20
10
0
10 25 50 100

ATIVIDADE(%)
Te m po de TEMPO DE Q UICK
Q u i ck
(Pl as m a (Pl asma control e ) s =s egundos
paci e n te )
11 s 12 s 13 s 14 s 15 s
11 s 100% - - - -
12 85 100% - - -
13 72 86 100% - -
14 60 74 88 100% -
15 50 62 76 88 100%
16 40 50 65 76 88
17 36 42 54 65 77
18 33 37 43 54 66
19 31 34 38 44 57
20 29 32 35 39 48
21 27 30 32.5 36 41
22 25 28 30.5 34 38
23 24 26.5 28.5 32 36
24 23 25 26.5 30 34
25 22 23.5 25 28.5 32
26 21 22 24 27 30
27 20 21 23 25.5 28
28 19 20 22 24 26
29 18 19 21 23 25.5
30 17 18 20 22 24
 Exercícios:
• Calcule a atividade protrombínica
• Plasma controle = 11 s
• Plasma paciente = 17 s
 TP: PADRONIZAÇÃO-I
 Em razão das condições técnicas,
operacionais e tromboplastinas usadas
em cada laboratório, o TP e
ATIVIDADE PROTROMBÍNICA
podem variar de um laboratório para
outro.
 NORMATIZANDO
• Toda tromboplastina comercial é comparada com uma tromboplastina padrão (obtida de
animal de linhagem genética idêntica), obtendo-se assim a índice de sensibilidade da
tromboplastina.

• ISI: índice de sensibilidade internacional

• RNI (Relação normatizada internacional)

RNI: RISI
• R=TP/TC
TP: REAGENTES DIFERENTES

TROBOPL TP CTRL ATIV

A 16 s 12 s 50 %
B 18 s 12 s 37 %
C 24 s 11 s 23 %
 TP: AP/RATIO

TROB TP CTRL AP RATIO

A 16 s 12 s 50% 1.3
B 18 s 12 s 37% 1.5
C 24 s 11 s 23% 2.2
 TP: R N I

TROB TP CL RT ISI RNI

A 16 12 1.3 3.2 2.6

B 18 12 1.5 2.4 2.6
C 24 11 2.2 1.2 2.6
 TABELA DE CONVERSÃO DO RATIO EM RNI
RATIO ISI ISI ISI ISI ISI ISI ISI ISI ISI ISI
(R) 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0
1.0 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
1.1 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.18 1.19 1.20 1.21
1.2 1.22 1.24 1.27 1.29 1.31 1.34 1.36 1.39 1.41 1.44
1.3 1.33 1.37 1.41 1.44 1.48 1.52 1.56 1.60 1.65 1.69
1.4 1.34 1.50 1.55 1.45 1.66 1.71 1.77 1.83 1.90 1.96
1.5 1.35 1.63 1.69 1.46 1.84 1.91 1.99 2.07 2.16 2.25
1.6 1.36 1.76 1.84 1.47 2.02 2.12 2.22 2.33 2.44 2.56
1.7 1.37 1.89 1.99 1.48 2.22 2.34 2.46 2.60 2.74 2.89
1.8 1.38 2.02 2.15 1.49 2.41 2.56 2.72 2.88 3.06 3.24
1.9 1.39 2.16 2.30 1.50 2.62 2.79 2.98 3.18 3.39 3.61
2.0 1.40 2.30 2.46 1.51 2.83 3.03 3.25 3.48 3.73 4.00
2.1 1.41 2.44 2.62 1.52 3.04 3.28 3.53 3.80 4.09 4.41
2.2 1.42 2.58 2.79 1.53 3.26 3.53 3.82 4.13 4.47 4.84
2.3 1.43 2.72 2.95 1.54 3.49 3.79 4.12 4.48 4.87 5.29
2.4 1.44 2.86 3.12 1.55 3.72 4.06 4.43 4.83 5.28 5.76
2.5 1.45 3.00 3.29 1.56 3.95 4.33 4.75 5.20 5.70 6.25
2.6 1.46 3.15 3.46 1.57 4.19 4.61 5.08 5.58 6.14 6.76
2.7 1.47 3.29 3.64 1.58 4.44 4.90 5.41 5.98 6.60 7.29
2.8 1.48 3.44 3.81 1.59 4.69 5.19 5.76 6.38 7.07 7.84
2.9 1.49 3.59 3.99 1.60 4.94 5.49 6.11 6.80 7.56 8.41
3.0 1.50 3.74 4.17 1.61 5.20 5.80 6.47 7.22 8.06 9.00
 Exercícios:
• Calcule RNI com os dados abaixo:
• Pasma controle = 11 s
• Plasma paciente = 22
• ISI = 2
 Valores de referência
RNI normal ~ 1

INDICAÇÃO/PREVENÇÃO RNI ALVO

ANTICOAGULAÇÃO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIA 2,0 - 3,0

TROMBOSE VENOSA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA 2,0 - 3,0

TROMBOSE VENOSA ATIVA, EMBOLIA 2,0 - 4,0

PULMONAR, TROMBOSE VENOSA RECORRENTE

TROMBO-EMBOLIA ARTERIAL E PORTADORES 3,0 - 4,5

DE VÁLVULAS CARDÍACAS

RISCO ELEVADO DE HEMORRAGIA: RNI 5,0 – 5,5

 Exemplo de resultado do TP

Exemplo de resultado

Plasma controle.................: 11 segundos

Plasma teste.......................: 16 segundos
Atividade protrombínica....: 40 %
R.N.I......................................: 2,25
 TEMPO DE TROMBINA (TT)
• Adiciona-se a trombina humana a uma amostra de
plasma. A trombina converte o fibrinogênio em
fibrina.
• O tempo normal é de 17-24 s, sendo que após 60
segundos, o coágulo encontra-se sólido, firme e
aderente à parede do tubo quando este é invertido.
• Valores aumentados: afibrinogenemia,
hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia (Ex.: CIVD,
doenças hepáticas)
• Também pode ser usado para monitar uso de
heparina
 DOSAGEM DE FIBRINOGÊNIO
• Método de Clauss
• Plasma diluído + trombina (conc. definida) coagulação
(mede-se o tempo)

• Para obter a concentração de fibrinogênio, o tempo de coagulação

do plasma é comparado com os tempos de coagulação de uma
série de diluições de um plasma contendo concentração conhecida
de fibrinogênio (curva de calibração)

• VR: 200 a 400 mg/dL

 PROTEINA C
• PC + veneno de cobra PCa

• Adiciona-se a PCa ao plasma do paciente e faz o TTPa que deverá estar

aumentado (clivagem do fator Va e VIII).

• TTPa normal: deficiência funcional ou quantitativa da proteína C:

- Nas enfermidades hepáticas;
- Durante terapia com anticoagulantes orais;
- Na carência de vitamina K;
- Na coagulação intravascular disseminada;
- Em períodos de crises vaso-oclusivas em crianças com doença falciforme.
- Resistência do fator V (fator V Leiden)

- Outros métodos: Colorimétrico com substrato cromogênico sintético para

proteína C funcional (teste qualitativo) e imunoensaio para proteína C
antigênica (teste quantitativo)
 PROTEINA S
METODO: IMUNOTURBIDIMETRICO

VALOR DE REFERENCIA:
Masculino : 74,1 - 146,1 %
Feminino : 54,7 - 123,7 %

Níveis de proteína S diminuídos: causas genéticas, doenças

hepáticas,inflamatórias, durante tratamento com anticoagulante,
estrógeno, gravidez. Se o paciente estiver em uso de anticoagulante
oral, deve-se esperar pelo menos 30 dias após a interrupção do
medicamento para se dosar a proteína S.
 Outros marcadores de
hipercoagubilidade
• D-Dímero
• F1+2
• FPA (fibrinopeptídeo A)
• AT
• Homocisteína
• Anticoagulante Lúpico
• Ac anticardiolipina