Hemostasia e

Anticoagulação

Maia Nogueira
Maia Nogueira Crown
Guimarães
• 28.1. Mecanismo de coagulação
sanguínea
28.2. Provas laboratoriais e sua
interpretação
28.3. Hemostáticos,
anticoagulantes e seus
antagonistas. Farmacologia.
Complicações do uso. Interações
com outros fármacos

Maia Nogueira
28.4. Anemias. Hemofilia.
Hipoprotrombinemia.
Trombocitopenia
28.5. Coagulopatias dilucionais.
Fibrinólise e coagulação
intravascular disseminada.
28.6. Conduta terapêutica e
implicações na anestesia
 Hemostasia Primária
Plaquetas
• Valor normal: 150 a 450 mil
• Sangramento espontâneo: < 20.000
• Cirurgia: > 50.000
• Cirurgia neurológica, oftalmológica: > 100.000

Fator de Von Willebrand

Funções
• Hemostasia vascular: Liga-se ao colágeno no trauma
• Hemostasia plaquetária: Liga a plaqueta ao colágeno
• Hemostasia plasmática: Liga-se e estabiliza o fator VIII
Características
• ½ vida de até 12h
• Liberado pelo DDAVP (desmopressina)

Outros fatores da hemostasia primária

ADP
• inibe a transformação de ATP em AMPc
Ca2+

• Pró agregante plaquetário

AMPc ADP
• Antiagregante plaquetário P2Y12
GP IIbIIa
• ligação entre plaquetas

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GP IIbIIIa
-
ATP  AMPc a
T p
r n
X
o t
COX1A i
estimula
2
a
g a
r g
Hemostasiae
primária: Coagulação plaquetária
r
g (adesão) e
• Iniciação
g
– a Após lesão tecidual  exposição fibroblastos
a
n
• Liberação Fator Von Willebrand n
t
– e Ativação plaquetária t
e a forma
• Sai da conformação discóide para
com pseudópodos
• Extensão
– Excreção de fVW, ADP, TxA2
• Estabilização
– Agregação
– Consodilação
 Hemostasia Primária
Coagulação plaquetária

-
• GPIIbIIIa promove a ligação
Clopidogrel • entre plaquetas
ADP
P2Y12 Prasugrel (plavix) • ADP inibe a transformação
Ticagrelor de ATP em AMPc
• Clopidogrel inibe a proteína
que transporta ele
Plaqueta
-
GP IIbIIIa • pra dentro da célula.
• Ca2+
T p
ATP  AMPc • Pró agregante plaquetário
X r
Plaqueta GP IIbIIIa o • AMPc
estimula A
a • Antiagregante plaquetário

-
2

COX1 g • GP IIbIIa
AAS
r • ligação entre pl
estimula e Mas endotélio
Tirofiban g tem núcleo e
Epifibatide a produz + PGI2
Abciximab PGI2 nEndotélio
antiagregante t
• AAS e
– inibe COX1
• Medicações de uso prévio
de
sp o

– COX1 estimula TXA2 da plaqueta (proagregante)

su nã
en

– IECA, beta bloq mantém

PGI2 do endotélio (antiagregante) – Suspende digital
• Tirofiban, Epifibatide, Abciximab (TEA)
– Inibe recetor GPIIbIIIa (bloq ligação do fibrinogênio
4-6h e agregação plaquetária.
antes – T e E: mta droga livre no plasma  não é efetiva a

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transfusão de plaquetas
12-24h
– A: transfusão de pl e efetiva pra melhorar
antes
coagulação
• Bloqueio quase irreversível
• Prasugrel, Ticagrelor, Clopidogrel (PTC)
– Inibe o receptor P2Y12  aumenta o AMPc
7d intraplaquetário
antes – P: Ação mais consistente. > risco de sangramento.
72h – T: ½ vida mais previsível que os inibidores diretos
antes da trombina. reversível
Subcutâneo
5-7d
– C: pró droga. Necessita de ativação hepática
antes
15-30% dos pacientes têm resposta clínica
inadequada
Início de ação lento
 Tríade de Virchow
Hemostasia Secundária -Lesão endotelial
-Hipercoagulabilidade
TTPa -Alterações de fluxo
• Tempo entre a adição de Ca++ e cefalina

não são preditores de sangramento!

(fator de contato) e a coagulação do
plasma. Via Intrínseca TTPA
Alargado na deficiência dos fatores: Cascata
• VII, IX, XI, XII e II, V, X e fibrinogênio
contato com Mecanismos de
Causas:
endotélio anticoagulação
• Hemofilias A e B, def vit K, doenças
hepáticas e uso de anticoagulantes. Medicações
anticoagulantes
TP XII XIIa
Ativado pelo fator tecidual TP (INR)
Alargado na deficiência dos fatores:
• I, II, V, VII, X XI XIa Via Extrínseca
Fibrinogênio
Método de Klaus modificiado
Fator tecidual
Normal entre 150 e 350mg/dL IX IXa Rivaroxaban (xarelto)
Interferências com amostras ictéricas ou Apixaban
hiperlipidêmicas Edoxaban
VIIa VII
VIII VIIIa III

+
Ca

X Xa
- Antitrombina
III
Fondaparinux
Heparina
liquem
Ácido glutâmico + (

-
HBPM
Vit K O2 + CO2 (Clexane, enoxa
reduzida V

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(Pradaxa)
Vit K Dabigatran
Trombina Bivalirudina
Vit K
oxidada
Ácido gama
carboxi glutâmico
II (Protrombina)
- Lepirudina
Argatroban

Vit K Componente de produtos de

redutase II, VII, IX, X, I degradação da
Fibrina

- Fibrinogênio
proteína C e S fibrina

Warfarina
(Marevan)

Inibe Xa através Beriplex Estreptoquinase

+ Plasmina

da ATIII tPA
• Plasminogênio
Heparinas, Fondaparinux (atrixa) (fibrinolíticos)
– Estimula antitrombina III (inibe fX e fII)
4-6h – HNF: Monitorizada pelo TTPa ou TCA • Dabigatran, Argatroban, Bivalirudina e Lepirudina
antes Revertida com protamina – Ação direta na trombina
– HBPM 5d – TTPA normal exclui disfunção hemostática pela droga
– Fondaparinux antes – D: é a forma ativa. (pró droga- dabigatran etexilato)
• Varfarina
– Inibe a vitamina K
– Reversão: vit K, plama, complexo protrombínico (II,
5d
VII, IX, X, prot C e S)
antes
– Ponte de heparina se:
(se alto risco: dose terapê, baixo risco: profiática)
• TEP, TVP < 3m
• Válvula mecânica Congestive heart fail
HAS
• Nova prótese biológica
Age >75 (x2) 4h –
• Reparo valvar mitral < 3m DM A:
antes
• FA com CHA2DS2VASC > 4 Stroke (x2) 3h – Bi: Excreção renal
• Trombofilia Vascular disease antes – Inibe reversivamente
Age >65 10h – Le:
Sex Category (fem) antes
 Iniciação contato com cascata
endotélio 
Mecanismos de
fator tecidual anticoagulação

Finalização
VII Inibidor da via do
VII
a fator tecidual
TP (INR)

(TFPI) IXa Xa XIa XIIa

tb

Trombomodulina
inibe
X Xa
Proteína C
IX IXa Proteína S
Antitrombina
V Va

II IIa -
(Protrombina) Trombina
Amplificação

VIII Plasminogênio
Novo modelo cascata

XI XIa VIII V Va
TP (INR)

a
+ XI XII

XII Fv Kalicreina

XII W Produtos de
a

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degradação
da fibrina
Complexo II
Protrombinase (Protrombina) plasmina
Propagação

IXa + VIII
Xa + Va Fibrina
a
TTPA

IIa -Trombina
Complexo
I
Tenase
Fibrinogênio
X

A fase de iniciação está ocorrendo o tempo inteiro no intra e extra vascular ( fator VII, IX e X foram encontrados na linfa etc)

A proteína S é um cofator da proteína C. A C é que é a que causa proteólise dos fatores VIIIa e Va

A fase de iniciação ocorre na superfície tecidual. A fase de amplificação e propagação ocorrem na superfície da plaqueta.

A trombina age
Como pró coagulante: estimulando transformação de fibrinogênio em fibrina
Como anticoagulante: Ligando-se à trombomodulina ativando a proteína C e S (plasmina)
Proteína C: desacelera a formação de trombina
Proteína S: acelera a quebra da fibrina
 Hemostasia e Anticoagulação
Rotem - Tromboelastograma

• INTEM  Ácido Ellaginico

– Ativação intrínseca
• HEPTEM  Heparinase
– Remove heparina da amostra
• EXTEM  Fator tecidual (Calicreína)
– Ativação extrínseca
• FIBTEM  Citocalasina D
– Inibe plaquetas
• APTEM  Aprotinina
– Inibe hiperfibrinólise
• CT: Tempo de coagulação
– INTEM: 122-208s • INTEM E EXTEM são os principais. HEPTEM é
– EXTEM: 43-82s derivado do INTEM e FIBTEM e APTEM
– Capacidade do paciente de formar trombina/fibrina derivados do EXTEM.
• CFT: Tempo de formação do coágulo
– INTEM: 44-110s
– EXTEM: 48-127s
– Demonstração da taxa de propagação do coágulo

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• A10: Firmeza do coágulo em 10 min
– 40-60mm
– Avaliação precoce do MCF
• MCF: Firmeza máxima do coágulo
– INTEM: 51-72mm
– EXTEM: 50-70mm
– FIBTEM: 7-24mm
– Interação de Pl, fibrina e fator XIIIa
• CLI: Coágulo Lisis index
– 30`: 94 a 100
– 60`: 85 a 100
– Avalia hiperfibrinólise
EXTEM

INTEM

normal  CT CFT ou MCF Hiperfibrinólise  CT

Baixa fibrina ou
Hb, Ca Deficiência de fatores fibrinogênio ouPl efeito da heparina
K dependentes ibe
pH, temperatura be APTEM infibrinó ov
e
ini aq m na
sangram cirúrgico pl Nl: hiperfibrinólise e re pari
Sd Von Willebrand
Dar Plasma ou MCF FIBTEM resposta ao tto antifibr
HEPTEM he
Complexo
Nl: efeito heparina
Clopidogrel, AAS protrombínico
Alt: baixa fibrina
Dar Antifibrinolítico
(transamin, ypsilon)
Nl: baixa plaqueta Dar Dar
Limitações Alt: baixo fibrinogênio Fibrinogênio Protamina
• Distúrbios primários
• Antiagregrantes plaquetários Dar Dar
• Anticoagulantes orais Fibrina Plaqueta
(a) (MCF)
 Hemostasia e Anticoagulação
Procoagulantes / antifibrinolíticos Anticoagulantes / antiagregantes
Antifibinolítico Heparina
• Transamin – Ácido Tranexâmico HNF HBPM
– Estudo CRASH 2 Inibe trombina (IIa) e fXa Inibe apenas f Xa
– 1g nas primeiras 3h do trauma  sangramento
Altera função plaquetária altera menos
– 12,5 a 25 mg/kg (trombina e colágeno)
• Fator XIII
Monitoriza por TTPA não exige monitorização
– Estabilizador do polímero de fibrina
– Diminui a lise, comparável com o transamin SIM se IRA ou IRC NÃO SE IRA ou IRC
– 15 a 20 UI/kg Antídoto: sulf de protamina não tem
Fatores de coagulação
• Fator VIIa
– Muito efetivo no controle de sangramento Antagonistas da vitamina K
–    de mortalidade por trombose pós op! • Reversão se: sangramento ativo grave, trauma, cirurgia,
– 90 mcg/kg INR > 20
• Concentrado protrombínico ( Beriplex) • Sangramento maior:
– Procoagulantes: Fator II, VII, IX, X – Instabilidade hemodinâmica
– Anticoag: Antitrombina, heparina, proiteína C, S, Z – Hemorragia SNC ou TGI
– + seguro quanto a incidência de trombose pós op – Necessidade transfusional
– Indicações na reversão de anticoagulantes orais na – Sangramento muscular profundo
vigência de sangramento – Hemartrose (sangue intrarticular)
– Sangramento intraoperatório de cirurgia de grande • Conduta
porte – Suspender Varfarina
–

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25 a 50 UI/kg – Vitamina K 10mg EV lento (até 60`)
• Concentrado de fibrinogênio – Complexo protrombínico
– 30`: 94 a 100 • Controle de RNI em 30 e 60`
– 60`: 85 a 100 – PFC 15ml/kg
– Avalia hiperfibrinólise • Controle RNI em 3 a 6h
– 22 – MCFfibtem x peso/140 ou até 2g
Adesividade plaquetária
• DDAVP
– Disfunção plaquetária - Doença de Von Willebrand
– Contra indicado em crianças e coronariopatas
– Cuidado:
47%
• Taquifilaxia, HipoNa, convulsão, IAM
– 0,3 mcg/kg – correr em 30 min

ou 5 d

Inibidores do fator X
• Rivaroxaban (Xarelto)
• Fondaparinux (Arixtra)
Inibidor direto da trombina
• Dabigatran (Pradaxa)
– 30`: 94 a 100
 Hemostasia e Anticoagulação
Anticoagulantes / antiagregantes (cont)

Idarucizumab

Reintrodução pós op:

Maia Nogueira

Retardar re-início por 24h após retirada de catéter epidural para a dose plena, mas considerar dose profilática 6 – 8h após.
 Coagulopatias
Anemia Hemofilia
Interfere no sangramento no intraoperatório! Fisiopatologia
• < contato da plaqueta com o endotélio • Hemofilia A: Déficit de fator VIII
• Diagnóstico • Hemofilia B: Déficit de fator IX
– Mulher: <13g/dL Homem: < 12g/dL • Ligada ao sexo: homem afetado, mulher carreadora.
• Causas Clínica
–  Deficiência de Fe
50% • Pequenas escoriações s/ alteração (plaqueta normal)
–  Doença crônica (CA, IRC, dça autoimune)
40% • Hemartrose
–  Deficiência de vitamina B12
5% • Sangramento em tecidos moles
Exame Valor normal • Sangramento prolongado pós op!
Hb Homem 12 g/ dL Diagnóstico
• TTPA não específico
Hb Mulher 13 g/dL
• Teste da geração de trombina
Ferritina 9 a 140 ng/mL • Teste viscoelástico
Saturação de transferrina 16 a 45 % • Atividade do fator VIII e IX

Vitamina B12 197 a 771 pg/mL

Tratamento
• Reposição dos fatores
Ácido fólico 2 a 9 ng/mL – Plasma fresco, crioprecipitado
– Fator VIII recombinante
Plaquetopatias
• DDAVP se Hemofilia A leve
Clínica • Agentes antifibrinolíticos (terapia adjuvante)
• Tendência a sangramento leve a moderado
– Petéquias, equimose, púrpura
– Pós op, entretanto, sagramento + abundante.

Maia Nogueira
Fisiopatologia
• Alterações nos receptores de proteínas adesivas
– Sd Bernard Soulier  ausência receptor GP Ib/IX/V
– Trombastenia de Glanzmann  deficiência ou
defeito funcional IIbIIa
• Alterações nos receptores de agonistas solúveis
• Deficiência na liberação de grânulos
• Vias de ativação
• Procoagulantes de fosfolipídeos
• Trombocitopenia
Diagnóstico
• Agregômero de plaqueta CIVD
• Citometria de fluxo
Dça grave  Citocinas
• POC – multiplate, teste viscoelástico  NÃO VALIDADO!
Tratamento
IL - 6 TNF - α
• DDAVP:  expressão do fator de Von Willebrand e f VIII
• Antifibrinolíticos: não se conhece mecanismo
 trombina  Fibrinólise
• Transfusão plaquetária
• f VII recombinante: Trombastenia de Granzmann!
 fibrina  Fibrina

Trombose microvascular

¯ Plaqueta
Doença de Von Willebrand ¯ Fatores de coagulação
Hemorragia
FvW Diagnóstico
• Carreia f VIII • D-dímero, Antitrombina III, produto de degradação da fibrina
• Ajuda na agregação plaquetária e ligação entre ela e o endotélio • Contagem de plaquetas
Clínica • TP, TTPa
• Epistaxe, menorragia, sangramento gengival
Tratamento
Tratamento DDAVP • Tratar a causa de base
• DDAVP 0,3mg/kg – diluir em
• Anticoagulantes (heparina, inibidores da trombina)
• Transfusão de plasma e crio SF 0,9% 50 mL, correr
• Transfusão de plaqueta, plasma, crio precipitado
• Antifibrinolítico em 30 min
• • NÃO usar Antifibrinolítico
 Casos de coagulopatia
Trauma Cirurgia cardíaca
Causas
• Mecânica
• Efeito residual da heparina
• Deficiência de fibrinogênio
• Baixa geração de trombina
• Plaquetopenia
• Disfunção plaquetária
• Hiperfibrinólise
Conduta
• Antifibrinolítico
• Se necessário repor fibrinogênio
• O ideal é evitar a anemia pré op tratando-a!!

ligação Plasminogênio
trombomodulina Ativação
trombina prot C
Plasmina

Produtos de
Fibrina
Hiperfibrinólise!! degradação
da fibrina

Conduta

Maia Nogueira
• Guiar reposição de fibrinogênio por ROTEM
• Fibtem A10 < 7mm  repor de 3-4g Gestante
• Extem CT > 80s  Conc Protr4F ou PFC 15-30 ml/kg Definição de sangramento pós parto
• Extem A10 < 40  plaqueta • 500mL após parto normal
• Extem A10 < 30  dificiência severa: fz pl, PFC, fibrinog • 1000mL após parto cesárea
• Antifibrinolítico: Transamin 1g ataque + 1g em 6-8h Fisiopatologia (4T)
• ATonia uterina
Hepatopata
• ResTos placentários Mesma patologia do trauma
Fatores Diminuídos Fatores Aumentados • Trauma no canal de parto Hiperfibrinólise!
Fatores II, V, VII, IX, X, XI, XIII Fator de Von Willebrand •  Formação de Trombina
Fibrinogênio Fator VIII Laboratório normal (98% dos casos)
Plaqueta
• Fibrinogênio > 200, TP, TTPa normais

Fatores pró coagulantes aumentados Conduta

• Subastâncias heparinóides • 2 acessos venosos de grande calibre
Sangr> 1500mL hemodinamicamente

• Proteína C e S • Tipagem sanguínea

• Antitrombina III • Volume (cristalóide, colóide)
PASSO 1
estável

• Plasminogênio, plasmina • Medir perda sanguínea

Por ter aumento de fator pró e anticoagulante não sangra • Detecção de causa de perda sanguínea (4T)
(compensa-se) • Ocitocina 3 a 5 UI bolus + 40 UI em 30`
Se sangramento, guiar por tromboelastograma e a pirâmide de • Misoprostol 800 mcg sublingual ou retal (off label)
Klauss. • Excluir rotura uterina (palpação, US)
• Remover restos placentários, curagem
PASSO 2
estável

• Solicitar [Hm], plasma, plaqueta

• 2g Transamin
• Sangramento > 1500mL: Fibrinogênio 2-4g
• Tamponamento uterino com balão
• Obj: Hb > 6,5; pl >50; PAs >80; pH >7,2; T >35o; Ca >0,8
• Laparotomia, clamps vasculares, embolização a. uterina
• Considere fator VIIa: 60-90µ g/kg. Pode repetir após 20`.
• Obj: pH > 7,2; fibrinogênio > 1,5; pl > 50
Hemostasia e Anticoagulação
Referências

Maia Nogueira