Anticoagulantes

segunda-feira, 18 de março de 2024 11:43

1. Hemostasia
- Conceito
○ Hemostasia é a interrupção de sangramento de vasos sanguíneos lesados levando à
formação de um tampão homeostático constituído por plaquetas agregadas por
fibrinogênio com finalidade de ocluir os vasos lesionados e a perda de sangue
- Trombo
○ Ativação inapropriada dos processos homeostáticos normais. Se dá por formação de
trombo dentro da vasculatura na ausência de sangramento em consequência de
lesões no endotélio ocluindo parte da árvore vascular
 Tríade de virchow (fatores que contribuem para a trombose)
□ Lesão endotelial
□ Fluxo sanguíneo anormal
□ Hipercoagulabilidade
 Trombofilia
- Etapas hemostasia para a formação de agregados plaquetários
○ Hemorragia/Lesão vascular
○ Vasoconstrição
 Redução do fluxo de sangue
○ Hemostasia primária
 Adesão plaquetária às paredes do vaso sanguíneo
 Ativação plaquetária
□ Mudança de formato das plaquetas e liberação de seus grânulos
 ADP e serotonina pré-formados são liberados e inicia a biossíntese
de outros mediadores como tromboxano
 Agregação plaquetária
□ Mediadores (colágeno, tromboxano, ADP e trombina) se ligam em seus
receptores nas plaquetas originárias ou adjacentes para mediar a
ativação da glicoproteína GPIIB/IIIA
 Síntese de tromboxano se dá pela ação das COX-1
□ Uma vez ativada a glicoproteína GPIIB/IIIA, atua como receptor de
fibrinogênio de plaquetas adjacentes formando agregados

○ Hemostasia secundária - ativação dos fatores de coagulação e formação da fibrina

 Via extrínseca
a. Dano ao tecido ativa o fator tecidual que ativa o fator VIIa
b. O fator VIIa ativa o fator X (→Xa) ou o fator IX(→IXa)
c. O fator IXa ou o fator VIIIa ativa o fator X(→Xa)
a) O fator Xa é integrante da via comum, que participa da via
intrínseca e da via extrínseca

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 intrínseca e da via extrínseca
d. Fator Xa em conjunto com o fator Va (→Va pela trombina) converte pro-
trombina(II) em trombina (IIa)
e. A trombina converte fribrinogênio(I) em fibrina (Ia) que se polimeriza
f. A trombina (IIa) também ativa o fator XIII (XIIIa) que medeia a formação
de ligações cruzadas entre os polímeros de fibrina, formando um coágulo
estável
 Alguns desses fatores são formados no fígado sob ação da vitamina K

○ Fibrinólise
 Plasmina é responsável pela degradação da fibrina
□ A plasmina é ativada (plasminogênio →plasmina) a par r do t-PA
(ativador de plasminogênio tecidual), sintetizado e secretado pelo
endotélio

- Anticoagulantes endógenos
○ Óxido nítrico, prostaglandinas e derivados do endotélio
○ Antitrombina III
 Inibe a trombina e o fator Xa
 Tem seu efeito potencializado pelo fármaco heparina
○ Proteína C
 Inibe o fator Va e VIIIa

2. Fármacos
- Antiplaquetários: inibem a função plaquetária e são utilizados como estratégia profilática e
terapêutica útil contra o infarto do miocárdio e o AVC causados por trombose em artérias
coronarianas e cerebrais
○ Inibidores das COX
 Ácido acetilsalicílico
□ Inibe de forma irreversível as enzimas COX (msm que a predominante
nas plaquetas seja a 1), bloqueando a síntese de tromboxano (TxA2),
mediador da ativação plaquetária
 Com a inibição do TxA2 há redução da liberação de grânulos
plaquetários e da sua agregação
 Efeitos adversos
□ Não há síntese de novas COX pela ausência de material genético nas
plaquetas, assim, se o paciente precisar passar por cirurgia é necessária a
pausa de 7-10 dias do medicamento

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 pausa de 7-10 dias do medicamento
□ Distúrbios gastrointestinais
 Inibe o efeito gastroprotetor das COX na mucosa gástrica causada
◊ As COX produzem PGI e PGE 2 que aumentam produção de
bicarbonato e muco, e diminuem a secreção de HCl

○ Antagonistas do mediador ADP

 Clopidogrel e prasugrel
□ Inibem de forma irreversível do P2Y (receptor do ADP) e
consequentemente a via de ativação das plaquetas dependentes de ADP
 São muito prescritos em associação do AAS
□ Interações medicamentosas
 Clopidogrel é um pró-fármaco que necessita ser ativado pela
CYP2C19
◊ Fármacos que inativam a CYP como fluoxetina, sertralina,
imipramina, cetoconazol e omeprazol podem afetar a sua
ação terapêutica
□ Efeitos adversos
 Rash cutâneo
 Hemorragias
○ Antagonista da glicoproteínas GPIIb/IIIa
 Eptifibatida e tirofibana
□ Antagonistas do receptor GPIIb-IIIa, impedindo eu glicoproteína se ligue
aos receptores e ocorra a agregação plaquetária
□ São admnistrados por via intravenosa (uso hospitalar)
□ Usos clínicos
 Eventos isquêmicos em pacientes submetidos à intervenção
coronariana e no tratamento de angina instável e infarto do
miocárdio
□ Efeitos adversos
 Hemorragias e sangramentos
- Anticoagulantes
○ Bloqueador da vitamina K epóxido redutase
 Varfarina
□ Bloqueia a vitamina K epóxido redutase, enzima que regenera a
vitamina K após a carboxilação na síntese dos fatores de coagulação
biologicamente ativos
□ Administração oral e janela terapêutica curta, tendo alto risco de
hemorragia
 É necessária o monitoramento do fármaco a partir do tempo de
protrombina (TP), expresso como INR (índice internacional
normalizado) que deve estar entre 2 e 3
□ Riscos
 Atravessa barreira placentária (teratogênica) e pode causar
desordenamento ósseo (no início da gestação) ou hemorragia
craniana no feto durante o parto
□ Efeitos adversos
 Hemorragia
◊ Vitamina K e plasma fresco são antídotos para complicações
com varfarina
□ Interações medicamentosas
 Varfarina é metabolizada por enzima do citocromo P450 no fígado
◊ Fármacos como rifampicina e carbamazepina induzem as
enzimas e aumentam velocidade de degradação da
varfarina (risco de trombose)
◊ Fármacos que inibem a enzima: ciprofloxacino, metronidazol
e amiodarona (risco de hemorragia)
 Antibióticos de amplo espectro (matam microbiota,

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  Antibióticos de amplo espectro (matam microbiota,
grande fonte de vitamina K) diminuem os níveis
endógenos de vitamina K interna
◊ Esteroides podem potencializar o efeito da varfarina
□ Usos clínicos
 Trombose, infarto do miocárdio e angina instável

○ Heparinas e seus derivados - potencializam ação da antitrombina III, inibindo a

trombina e fator de coagulação X
 Tipos de heparina
□ Heparina padrão ou não fracionada
 Janela terapêutica curta, sendo necessário o monitoramento
◊ Monitoramento: TTPa (tempo de tromboplastina parcial
relativa), que avalia as vias intrínsecas e comum a coagulação
□ Heparinas de baixo peso molecular
 Enoxaparina, delteparina e tinzaparina
 Possuem janela terapêutica maior e não necessita de
monitoramento, então pode ser administrada a domicílio
 Farmacocinética
□ Possuem carga e alto peso molecular, sendo administradas por via
intravenosa ou subcutânea
 HBPM são administradas apenas por via subcutânea
□ Não atravessam a barreira placentária
□ Sulfato de protoamina é utilizado como antídoto das heparinas
 Efeitos adversos
□ Podem causar hemorragia
 No caso da heparina não fracionada pode causar hemorragia
intracraniana
□ Trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
 Desenvolvimento de anticorpos contra o complexo formado pela
heparina e as plaquetas (hapteno)
○ Inibidores diretos da trombina
 Dabigatrana
□ Administração por via oral
□ Usos clínicos
 Prevenção de tromboembolismo venoso, AVC e embolismo
sistêmico na fibrilação atrial
□ Pró-fármaco ativo por esterases plasmáticas
□ Efeitos adversos
 Hemorragia
 Hipersensibilidade
◊ Lepirudina
○ Inibidores diretos do fator Xa
 Rivaroxabana
□ Administração por via oral
□ Usos clínicos
 Prevenção de tromboembolia em pacientes com fibrilação atrial
 Tratamento profilático na trombose venosa profunda
- Fibrinolíticos

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