SUMÁRIO

1. Fibrinólise in vivo......................................................... 3
2. Fibrinólise terapêutica............................................... 6
3. Principais indicações de fibrinólise terapêutica.6
4. Mecanismo de ação dos fibrinolíticos................. 6
5. Drogas............................................................................. 6
6. Como fazer a escolha da
melhor droga fibrinolítica? .........................................13
7. Contraindicações absolutas
e relativas de trombólise.............................................13
8. Inibidores da fibrinólise...........................................14
Referências Bibliográficas..........................................18
FIBRINOLÍTICOS 3

1. FIBRINÓLISE IN VIVO necessários para ligação da plasmina

ao inibidor α2-antiplasmina. Por isso,
O sistema fibrinolítico dissolve os co-
a plasmina ligada a fibrina fica prote-
águlos intravasculares em decorrên-
gida da inibição. Qualquer plasmina
cia da ação da plasmina, uma enzima
que escape desse meio local é rapi-
que digere a fibrina. O plasminogênio,
damente inibida. Quando se admi-
um precursor inativo, é convertido em
nistram ativadores do plasminogênio
plasmina através da clivagem de uma
como terapia trombolítica, ocorre fi-
única ligação peptídica. A plasmina é
brinólise maciça, e os controles inibi-
uma protease relativamente inespe-
tórios são bloqueados.
cífica, que digere os coágulos de fibri-
na e outras proteínas plasmáticas, in- Embora a plasmina degrade não so-
cluindo vários fatores da coagulação. mente a fibrina, mas, também, o fibri-
nogênio, fator V e fator VIII, em con-
Esse sistema é regulado de tal modo
dições fisiológicas, a fibrinólise ocorre
que os trombos de fibrina desneces-
como processo que é altamente es-
sários são removidos, enquanto a fi-
pecífico para a fibrina, portanto tem
brina nas feridas persiste para manu-
ativação localizada e restrita, e não
tenção da hemostasia.
sistêmica, cumprindo, assim, sua fun-
O ativador do plasminogênio tecidual ção de remover o excesso de fibri-
(t-PA) é liberado pelas células endo- na do espaço intravascular de modo
teliais em resposta a diversos sinais, equilibrado.
incluindo estase venosa produzida
pela oclusão vascular. Este é rapida-
mente depurado do sangue ou inibido
pelos inibidores circulantes, o inibidor
do ativador de plasminogênio 1 (PAI-
1) e o inibidor do ativador de plasmi-
nogênio 2 (PAI-2) e, portanto, exerce
pouco efeito sobre o plasminogênio
circulante.
O t-PA liga-se a fibrina e converte o
plasminogênio, que também se liga
a fibrina, em plasmina. O plasmino-
gênio e a plasmina ligam-se a fibrina
em sítios de ligação localizados pró-
ximos das suas extremidades amino-
terminais, que são ricas em resídu-
os de lisina. Tais locais também são
FIBRINOLÍTICOS 4

Figura 1. Fibrinólise. Fonte: Goodman & Gilman – As Bases Farmacológicas da Terapêutica, 2018.

A diferença principal existente entre a dissolver trombos situados no meio

os fatores de ativação do plasmino-
gênio reside basicamente nos tipos
de trombo que cada um ajuda a dis-
solver. O t-PA (tissue-type plasmi-
nogen activator) é ativado de forma
intravascular, enquanto o u-PA
(urokynase-type plasminogen ac-
tivator) potencializa a dissolução de
trombos presentes nos meios intra-
vascular e extravascular.

SAIBA MAIS!
A diferença principal existente entre os fatores de ativação do plasminogênio reside basica-
mente nos tipos de trombo que cada um ajuda a dissolver. O t-PA (tissue-type plasminogen
activator) é ativado de forma a dissolver trombos situados no meio intravascular, enquanto o
u-PA (urokynase-type plasminogen activator) potencializa a dissolução de trombos presen-
tes nos meios intravascular e extravascular.
FIBRINOLÍTICOS 5

HORA DA REVISAO!
Em 1964, Macfarlane e Davie & Ratnoff propuseram a hipótese da “cascata” para
explicar a fisiologia da coagulação do sangue. Nesse modelo (figura 2), a coagula-
ção ocorre por meio de ativação proteolítica, sequencial de zimógenos, por protea-
ses do plasma, resultando na formação de trombina que, então, converte a molécu-
la de fibrinogênio em fibrina.
O esquema divide a coagulação em uma via extrínseca (envolvendo componentes
do sangue, mas, também, elementos que usualmente não estão presentes no es-
paço intravascular) e uma via intrínseca (iniciada por componentes presentes no
intravascular), que convergem no ponto de ativação do fator X (via final comum).
Na via extrínseca, o fator VII plasmático na presença do seu cofator, o fator tecidual
ou tromboplastina, ativa diretamente o fator X.
Na via intrínseca, a ativação do fator XII ocorre quando o sangue entra em contato
com uma superfície contendo cargas elétricas negativas. Tal processo é denomi-
nado ativação por contato e requer ainda a presença de outros componentes do
plasma, como a pré-calicreína (serinoprotease) e o cininogênio de alto peso mole-
cular (cofator não enzimático). O fator XIIa ativa o fator XI que, por sua vez, ativa o
fator IX. O fator IXa, na presença de fator VIII, ativa o fator X da coagulação, desen-
cadeando a geração de trombina e subsequente formação de fibrina.
Embora haja a tradição de se dividir o sistema de coagulação do sangue em in-
trínseco e extrínseco, tal separação é atualmente entendida como inadequada do
ponto de vista de fisiologia da coagulação, haja vista que essa divisão não ocorre
in vivo.

Figura 2. Esquema da cascata de coagulação. Fonte: Fisiologia da coagulação, an-

ticoagulação e fibrinólise, Franco et al., 2002.
FIBRINOLÍTICOS
2. FIBRINÓLISE
TERAPÊUTICA
A terapia fibrinolítica, também conhe-
cida como terapia trombolítica, tem
sido um meio importante para o esta-
belecimento da reperfusão. É utilizada
para degradar coágulos sanguíneos
(trombos) formados de forma aguda
pela ativação do plasminogênio, re-
sultando na formação de plasmina,
sendo esta a responsável pela cliva-
gem das ligações peptídicas das fibri-
nas, causando dissolução do trombo.
A terapia com agentes trombolíticos
tende a dissolver tanto os trombos
patológicos quanto os depósitos de
fibrina em locais de lesão vascular.
SAIBA MAIS!
Para que tenha benefícios, a terapia fibrinolítica durante o IAMCSSST deve ser instituída den-
tro de 24 horas do início dos sintomas.
4. MECANISMO DE AÇÃO
DOS FIBRINOLÍTICOS
As drogas trombolíticas dissolvem os
trombos pela ativação do plasmino-
gênio, formando um produto clivado
– a plasmina. A plasmina é uma en-
zima proteolítica capaz de clivar as li-
gações peptídicas existentes entre as
moléculas de fibrina, degradando os
coágulos sanguíneos. Devido a essas
ações, tais drogas também são cha-
madas de ativadores do plasminogê-
nio e fibrinolíticas.
6
3. PRINCIPAIS
INDICAÇÕES DE
FIBRINÓLISE
TERAPÊUTICA
A terapia fibrinolítica é utilizada para o
tratamento das seguintes condições:
• Infarto agudo do miocárdio com
supradesnivelamento do segmen-
to ST (IAMCSSST);
• Acidente Vascular Encefálico
isquêmico;
• Tromboembolismo pulmonar e
trombose venosa profunda aguda
→ indicações menos comuns.
Essas drogas são ativadoras de plas-
minogênio infundidas de forma endo-
venosa para ativar o sistema sanguí-
neo de fibrinólise.
5. DROGAS
Existem três principais classes de fibri-
nolíticos: ativadores do plasminogê-
nio tecidual (t-PA), estreptoquinase
(SK) e uroquinase (UK). Enquanto to-
das essas classes são capazes de dis-
solver os coágulos sanguíneos, elas
se diferem quanto à sua seletividade
pelos coágulos de fibrina.
FIBRINOLÍTICOS
• Ativador do plasminogênio teci-
dual (t-PA) → Trata-se de um ati-
vador do plasminogênio fraco na
ausência de fibrina. O t-PA liga-se
a fibrina através de locais de liga-
ção de lisina na sua extremidade
aminoterminal e ativa o plasmino-
gênio ligado mais rapidamente do
que o plasminogênio presente na
circulação. Em condições fisiológi-
cas, a especificidade do t-PA pela
fibrina limita a formação sistêmica
de plasmina e a indução de um es-
tado lítico sistêmico.
A depuração do t-PA ocorre primaria-
mente por metabolismo hepático e a
meia-vida desta proteína é de 5-10
minutos.
Representantes:
Alteplase (t-PA)
É a droga mais utilizada, produzida
pela tecnologia do DNA recombinan-
te. É indicada para casos de infarto
agudo do miocárdio com supra de
segmento ST (IAMCSSST), aciden-
te vascular encefálico isquêmico e
7
tromboembolismo pulmonar (TEP).
Em relação a dose, varia de acordo
com a indicação, sendo:
• IAMCSSST → O esquema atual
recomendado para trombólise co-
ronariana consiste em um bolus IV
de 15 mg, seguido de 0,75 mg/kg
de peso corporal durante 30 min e
de 0,5 mg/kg na hora seguinte.
• AVE isquêmico → 0,9 mg/kg, sen-
do 10% da dose em 1 minuto e o
restante em infusão contínua por
60 minutos. Diluir 1 ampola em 50
ml (< 56 kg) e 2 ampolas em 100
ml (> 56 kg).
• TEP → 100 mg em infusão contí-
nua de 2 horas.
A alteplase é uma droga de admi-
nistração endovenosa com tempo
de meia-vida curto, variando de 3 a
4 minutos. Além disso, os efeitos co-
laterais incluem febre, hipertensão
intracraniana, hemorragia de leve a
grave, hipotensão, arritmias, náusea,
vômitos, hemorragia gastrintestinal
(presente em 4% dos casos), alergia,
erupção cutânea, anafilaxia, urticária,
edema de laringe e sepse. Em relação
ao custo, o preço do frasco da am-
pola de 50 mg varia de R$1338,47
a R$1528,00, segundo o Banco de
Preços em Saúde, sendo uma droga
disponibilizada pelo Sistema Único
de Saúde (SUS), na forma de ampolas
de 10, 20 e 50 mg.
FIBRINOLÍTICOS 8

SAIBA MAIS!
Você sabia que a literatura aponta que, nos casos de AVE isquêmico, o tratamento de
primeira linha com alteplase para a fase aguda desta entidade apresenta benefícios sig-
nificativos para o paciente? Porém, para receberem tal terapêutica, os pacientes devem
ser devidamente selecionados, sendo enquadrados em uma extensa lista de critérios de
inclusão e exclusão.
Os critérios de inclusão são:
• AVE isquêmico em qualquer território encefálico;
• Possibilidade de se iniciar a infusão do t-PA dentro de 3 horas do início dos sintomas;
• Tomografia computadorizada de crânio ou ressonância magnética sem evidência de
hemorragia;
• Idade superior a 18 anos.

Em relação aos critérios de exclusão, temos:

• Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) >15s, Relação Normati-
zada Internacional (RNI) >1,5;
• Uso de heparina nas últimas 48 horas com tempo de tromboplastina parcial ativada
(TTPa) elevado;
• AVE isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses;
• História pregressa de hemorragia intracraniana ou de má-formação vascular cerebral;
• TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da artéria cerebral média
(ACM);
• Pressão arterial (PA) sistólica >185 mmHg ou diastólica >110 mmHg (em 3 ocasiões,
com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo;
• Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da
trombólise;
• Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);
• Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias; Hemorragia
geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias, ou história de varizes esofagianas;
• Punção arterial em local não compressível na última semana;
• Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas <100000/
mm3;
• Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;
• Evidência de endocardite ou êmbolo séptico
• Gravidez;
• Infarto do miocárdio recente (3 meses);
• Suspeita clínica de hemorragia subaracnóide ou dissecção aguda de aorta.
FIBRINOLÍTICOS
Tenecteplase (TNK)
É o produto da recombinação gênica
do alteplase, com mutações em múlti-
plos pontos de seu material genético.
É 14 vezes mais seletivo para a fibri-
na e apresenta uma resistência 80x
maior de ser inibido pelo PAI-1 do
que o alteplase. O seu uso é indica-
do apenas nos casos de IAMCSSST.
A dosagem varia com o peso do pa-
ciente, sendo possível o uso de fras-
cos com ampolas de 30, 40 e 50 mL.
A via de administração é endovenosa,
sendo administrado em injeção única
em bolus rápido (em 5 segundos).
SAIBA MAIS!
PESO
< 60 kg
60-70 kg
70-80 kg
Kg
> 90 kg
Tabela 1. Dosagem de administração de tenecteplase (TNK) por peso. Blackbook – Clínica Médica – 2ª
ed., 2014.
Reteplase (r-PA)
Recombinant plasminogen activa-
tor, é uma variante mutante por de-
leção do t-PA, cuja eficácia e toxici-
dade assemelham-se às da alteplase,
sendo esta uma droga não disponível
no Brasil. Seu uso está indicado nos
casos de IAMCSSST e TEP. A admi-
nistração é feita por via endovenosa
9
O tenecteplase tem meia-vida maior
que o alteplase, aproximadamente
de 5 minutos. Como efeitos colaterais
há possibilidade da ocorrência de he-
morragias, distúrbios da coagulação,
hematomas, acidente vascular cere-
bral hemorrágico, anafilaxia, angioe-
dema, edema de laringe, urticária, mi-
croembolia por colesterol, disfunção
renal, náuseas e vômitos, infarto es-
pinal, ruptura miocárdica, pericardite,
derrame pericárdico, BAV, PCR e ICC.
Em relação ao custo, o preço do fras-
co da ampola de 40 mg gira em torno
de R$4580,00, enquanto o frasco da
ampola de 50 mg custa R$5660,00.
É um fármaco disponível no SUS em
frascos de 30, 40 e 50 mg.
DOSE
30 mg – 6 ml
35 ml – 7 ml
40 mg- 8 ml
45 mg- 9 ml
50 mg – 10 ml
em dois bolus de 10 U administrados
com 30 minutos de intervalo entre
eles.
A reteplase tem menor seletividade
pela fibrina e apresenta um tempo de
meia-vida maior que a alteplase. Tem
potência de ação mais elevada e age
mais rapidamente que o t-PA. Como
FIBRINOLÍTICOS
efeitos colaterais destacam-se he-
morragias e arritmias.
Lanoteplase (n-PA)
Produto da deleção e mutação de um
único ponto do material genético do
t-PA. Seu uso clínico é limitado pelo
aumento dos casos de acidente vas-
cular encefálico hemorrágico causa-
dos por sua administração.
Estreptoquinase (SK)
Produzida por estreptococos β-he-
molíticos. Não apresenta atividade
enzimática intrínseca, mas forma um
complexo não-covalente estável de
1:1 com o plasminogênio. Este com-
plexo determina uma alteração de
configuração que expõe o local ativo
no plasminogênio, formando a plas-
mina livre. Seu uso é indicado nos ca-
sos de IAMCSST e em casos graves
de TEP. A dose administrada varia
conforme indicação, sendo:
• IAMCSSST → 1.500.000 UI por
via endovenosa, diluído em 150
mL de soro glicosado isotônico
para correr em 1 hora.
• TEP grave → 1.500.00 UI por
via endovenosa em 2 horas ou
250.000 UI em 30 minutos, segui-
da de 100.000 UI por hora por 12
a 24 horas.
10
O tempo de meia-vida da estrepto-
quinase é de cerca de 40-80 min. O
complexo estreptoquinase-plasmino-
gênio não é inibido pela α2-antiplas-
mina. Em relação aos efeitos colaterais
há possibilidade de sangramentos em
feridas ou gengiva, hemorragias inter-
nas e agravamento de AVE não diag-
nosticado. Hipotensão está presente
em 15% dos casos. Além disso, pode
ocorrer arritmia, vasodilatação, rubor,
febre, alergia, prurido, broncoespas-
mo, urticária, edema angioneurótico,
anafilaxia, necrose tubular, depressão
respiratória, hemorragia intraocular,
edema periorbitário, náuseas, vômi-
tos e dor muscular.
O uso desta droga promove aumen-
to do TTPa, dificultando o ajuste de
doses da heparina convencional. Por
ser antigênica, aumenta o risco de
alergia e bloqueio do efeito quando
usado mais de uma vez. Essa antige-
nicidade pode causar sensibilização
e reações alérgicas, particularmente
se forem realizadas administrações
repetidas da droga. As reações mais
graves são raras; anafilaxia ocorre em
menos de 0,5% dos casos. Entretan-
to, sintomas menos graves como pi-
rexia, rash cutâneo e tremores apare-
cem em mais de 10% dos casos. A
eficácia biológica da SK não é redu-
zida pelas reações alérgicas. Anticor-
pos anti-estreptoquinase permane-
cem elevados por mais de 7,5 anos
após o tratamento, sugerindo que
uma resposta subótima e uma reação
FIBRINOLÍTICOS
alérgica podem ocorrer com a utiliza-
ção repetida da droga mesmo após
anos da primeira exposição. Portanto,
no intuito de evitar tal complicação, a
administração repetida de SK no in-
tervalo de um ano deve ser evitada.
Em relação ao custo, este varia de
acordo com os frascos. Para am-
polas com 250.000 UI, R$155,00;
R$442,00 para ampolas de 750.000
UI e R$850,00 para ampolas com
1.500.000 UI.
O uso da estreptoquinase foi proscri-
to no SUS por conta dos altos índices
de mortalidade por hemorragia asso-
ciados (nível de evidência 1A).
Anistreplase
Droga que apresenta um grupo de
proteção do centro catalítico do com-
plexo estreptoquinase-plasminogê-
nio, prevenindo a neutralização pre-
matura da droga. Apresenta muita
semelhança à SK quanto à eficácia e
incidência de efeitos adversos. Apre-
senta antigenicidade e administra-
ções repetidas dentro de um ano de-
vem ser evitadas. Essa droga não está
mais disponível no mercado. Quando
disponível, a administração era feita
em bolus de 30 UI por 2-5 minutos,
via endovenosa.
Uroquinase (UK)
Isolada de culturas de células re-
nais humanas. É um ativador do
11
plasminogênio tecidual não seletivo.
Seu uso é indicado apenas nos casos
de TEP. A administração é endoveno-
sa, sendo feita uma dose de ataque
de 1000-4500 UI/kg, seguida de in-
fusão contínua de 4400 UI/kg/h du-
rante períodos variáveis. Apresenta
tempo de meia-vida de 15-20 min e
é metabolizada pelo fígado. À seme-
lhança da estreptoquinase, carece de
especificidade pela fibrina e, portan-
to, induz facilmente um estado lítico
sistêmico. O efeito colateral mais co-
mumente associado é a ocorrência de
hemorragias intracranianas. Seu cus-
to é muito elevado, limitando seu uso
na prática. Não é uma droga disponi-
bilizada pelo SUS.
Saruplase
Pró-uroquinase; uroquinase de ca-
deia única. É seletiva para coágulos,
ligando-se à fibrina antes da ativação.
Encontra-se em fase de investigação
como agente trombolítico.
FIBRINOLÍTICOS 12

ESTREPTOQUINASE
DROGA ALTEPLASE (T-PA) TENECTEPLASE (TNK) RETEPLASE (R-PA) LANOTEPLASE (N-PA) ANISTREPLASE UROQUINASE (UK) SARUPLASE
(SK)
IAMCSSST e casos gra- IAMCSSST e casos gra- Em fase de investigação
Indicação(ões) de uso IAMCSSST, AVEi e TEP IAMCSSST IAMCSSST e TEP Limitadas TEP
ves de TEP ves de TEP como trombolítico
Dose de ataque de
1000-4000 UI/kg + in-
Variada, conforme Varia com o peso do pa- Variada, conforme
Dose 10 UI - 30 UI fusão contínua de 4400 -
indicação ciente (30, 40 e 50 mg) indicação
UI/kg/h, por períodos
variáveis
Dois bolus por via en-
Bolus rápido por via dovenosa administrados Bolus por via endoveno-
Via de administração Endovenosa - Endovenosa Endovenosa -
endovenosa com intervalo de 30’ sa por 2-5’
cada
Menor seletividade para
Tempo de meia vida de
Tempo de meia-vida Tempo de meia- vida fibrina e com tempo de Tempo de meia-vida de
Farmacocinética - Semelhante à SK 15-20’ e metabolização -
curto (3-4’) de 5’ ação mais elevado que 40-80’
hepática
o t-PA
Febre, hipertensão in- Hemorragias, distúrbios Hemorragias, rash cutâ-
Efeitos colaterais Hemorragias intracra-
tracraniana, hemorragia da coagulação, hemato- Hemorragias e arritmias - neo, broncoespasmo, Semelhantes à SK -
principais nianas, mais comumente
grave ou leve mas, AVEh anafilaxia,
Custo (por frasco de R$1338,47 a R$4580,00 a
- - R$155 a R$850 - Extremamente elevado -
ampola) R$1528,00 R$5660,00
Sim, inclusive no SUS Sim, inclusive no SUS
Não disponível no SUS. Não está mais disponí- Produção da UK está
Disponibilidade (frascos de ampolas de (frascos de ampolas de - Uso proscrito -
Mediante importação. vel no mercado suspensa atualmente
10, 20 e 50 mg) 30,40 e 50 mg)
Tabela 2. Tabela esquemática resumindo as principais características dos fibrinolíticos.
FIBRINOLÍTICOS 13

6. COMO FAZER A ESCOLHA DA MELHOR DROGA

FIBRINOLÍTICA?
Para escolha da melhor terapia fibrinolítica é necessária a avaliação de parâme-
tros como indicações, tolerabilidade do paciente, disponibilidade e custo.

QUAL A MELHOR ESTREPTOQUINASE ALTEPLASE (T-PA) TENECTEPLASE (TNK)

DROGA? (SK)
Disponibilidade Baixa Elevada, inclusive no SUS Disponível também no SUS
Custo Baixo ↑↑ ↑↑↑↑

Efeitos colaterais Maior diversidade de efei- Diversos, porém menos Diversos e severos
tos adversos severos
Indicação(ões) IAMCSSST e casos graves IAMCSSST, AVEi e TEP IAMCSSST
de TEP
Total de 01 03 00
Ranking 2º 1º 3º
Tabela 3. Tabela comparativa entre as principais vantagens e desvantagens dos principais fibrinolíticos utilizados na
prática. Obs.: mesmo que o TNK não tenha pontuado de acordo com a tabela, ele ainda é mais utilizado do que a SK,
haja vista que essa está proscrita.

7. CONTRAINDICAÇÕES não deve sofrer trombólise química.

ABSOLUTAS E RELATIVAS Segue:
DE TROMBÓLISE “Paciente feminina, 73 anos, com
A principal toxicidade de todos os histórico de AVCi trombolizado há 1
agentes trombolíticos consiste na mês, dá entrada no PS com dor torá-
ocorrência de hemorragia que resulta cica tipo A e ECG com SST nas deri-
de dois fatores: (1) a lise de fibrina em vações anteriores. Uma vez não ten-
“trombos fisiológicos”; (2) e um es- do intervenção coronária percutânea
tado lítico sistêmico, que decorre da no serviço, qual fibrinolítico usaremos
formação sistêmica de plasmina, que para tratamento?”
gera fibrinogenólise e destruição de
outros fatores de coagulação, espe-
cialmente os fatores V e VIII. Como os
trombolíticos não são isentos de risco,
isso significa que não devem ser utili-
zados em todas as situações. Portan-
to, observe o caso da paciente abai-
xo e veja por qual motivo a paciente
FIBRINOLÍTICOS 14

- NENHUM! Por quê? Observe na tabela abaixo:

CONTRAINDICAÇÕES
• Hemorragia intracraniana prévia
• Lesão vascular cerebral estrutural conhecida
• Neoplasia intracraniana maligna conhecida
• AVE isquêmico dentro de 3 meses
ABSOLUTAS • Suspeita de dissecção de aorta
• Sangramento ativo ou diátese hemorragica*
• Significativo trauma craniano fechado há 3 meses
• Significativo trauma facial há 3 meses

• HAS não controlada (PAS > 180 mmHg)

• RCP traumática ou cirurgia de grande porte em 3
semanas
• Recente hemorragia interna (últimas 2-4 semanas)
RELATIVAS • Punções vasculares não compressíveis
• Gravidez
• Úlcera péptica ativa
• Uso atual de varfarina e RNI > 1,7
• Exposição prévia** (há mais de 5 dias) ou alergia
Tabela 4. Contraindicações para uso de terapia fibrinolítica.
* Exceto menstruação; ** Para estreptoquinase: Contraindicação da paciente do caso clínico

SAIBA MAIS!
Você sabia que 1 em cada 5 pacientes tratados com Alteplase (t-PA) para AVE isquêmico
agudo desenvolvem angioedema orolingual? Este ocorre de forma branda e transitória, mas
os casos severos, apesar de raros, são responsáveis por obstrução de vias aéreas e necessi-
tam de avaliação em caráter emergencial.

8. INIBIDORES DA (produtos de degradação da fibrina),

FIBRINÓLISE que têm ação deletéria sobre a função
plaquetária. Além dessa ação, dimi-
Aprotinina, ácido tranexâmico, ácido
nuem a conversão do plasminogênio
ɛ-aminocapróico, carbazocromo
em plasmina, que tem atividade pro-
teolítica nos receptores plaquetários.
Mecanismo de ação
Os antifibrinolíticos inibem a fibrinó-
lise e, consequentemente, impedem
ou diminuem a formação dos PDF
FIBRINOLÍTICOS 15

Figura 3. Mecanismo de ação do ácido tranexâmico (AT): o sítio do plasminogênio onde a fibrina se liga é ocupado
pelo AT, impedindo a fibrinólise. Fonte: Santos, Splettstosser, Warpechowski et al. Antifibrinolíticos e cirurgia cardíaca
com circulação extracorpórea. Rev. Bras. de Anest. 2007; 57(5):549-564.

Indicações Efeitos adversos

Os antifibrinolíticos são indicados no
controle e prevenção de hemorragias
provocadas por hiperfibrinólise, como
nos traumas, assim como em cirurgias
cardíacas, ortopédicas, ginecológicas,
urológicas, neurológicas, otorrinola-
ringológicas, em pacientes hemofíli-
cos, em casos de hemorragias diges-
tivas e de vias aéreas, pós-extrações
dentárias e nos casos de angiodema
hereditário.
Excreção
Renal, devendo a dosagem ser redu-
zida em casos de insuficiência renal
aguda ou crônica, segundo clearance
de creatinina (ClCr).
Tontura, cefaleia, fraqueza, náuseas,
vômitos, diarreia, desconforto abdo-
minal, alergia, aumento do risco de
tromboembolismo, hipotensão, bra-
dicardia, dismenorreia e disfunção
renal.
O risco aumentado de tromboembo-
lismo está associado à capacidade
que tais drogas têm de formar coá-
gulos que não são degradados pela
plasmina. Por isso, são contraindica-
dos nos casos de coagulação intra-
vascular disseminada (CIVD), vascu-
lopatia oclusiva e trombose venosa.
Adicionais
Entre as drogas supracitadas, a mais
bem tolerada é o ácido tranexâmico.
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Este é de 6-10 vezes mais potente elevado. Já o carbazocromo é um anti-

que o ácido ɛ -aminocapróico, com -hemorrágico e hemostático derivado
maior afinidade pelo plasminogênio e da adrenalina, sem efeito pressórico
ação antifibrinolítica mais sustentada ou vasoconstritor. É uma droga ainda
por apresentar tempo de ação mais pouco estudada.

SAIBA MAIS!
O ácido tranexâmico tem uso terapêutico para melasmas, haja vista que causa clareamento
da pele hiperpigmentada.
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MAPA MENTAL: PRINCIPAIS FIBRINOLÍTICOS

Formação de coágulos sanguíneos Excreção renal → avaliar

não degradáveis pela plasmina se IRA ou IRC pelo ClCr

Hemorragias por fibrinólise Absolutas Traumas, cirurgias diversas,

sistêmica pós-extração dentária, hemofilia
Relativas
Injeção única em bolus de t-PA + plasminogênio
50 mg por via endovenosa Contraindicações não se liga à fibrina
de fibrinólise

IAMCSSST Tenecteplase (TNK) Antifibrinolíticos Inibidores da fibrinólise

Alteplase (t-PA) Fibrinólise in vivo

Maior risco de
sangramento no SNC
Estreptoquinase (SK) ↑↑ da fibrinólise → Fibrinólise >
Efeitos adversos
mecanismo terapêutico antifibrinólise
Angioedema
Até 4,5 h do
IAMCSSST, AVEi, TEP IAMCSSST Janela de trombólise
início do quadro

Fazer bolus em 15’

Dose única de 1.500.000 UI
por via endovenosa Dosagem variada,
+ bomba de infusão conforme indicação
continua
Fazer em bomba de infusão contínua em 60’

Hipotensão Hemorragias Efeitos adversos Reação alérgica Urticária → anafilaxia

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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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ST elevation myocardial infarction. UpToDate, 2018.
Fisiologia da coagulação, anticoagulação e fibrinólise, Franco et al., 2002.
Fibrinolytic Therapy (Thrombolytic Therapy) Topic Review. Healio, Cardiology Review, 2017.
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Científico de Doenças Cerebrovasculares da Academia Brasileira de Neurologia (ABN).
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