UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

TCNICAS RECONSTRUTIVAS EM CIRURGIA ONCOLGICA DE CANDEOS E FELDEOS

ALEXANDRE MARGARIDO PARGANA

CONSTITUIO DO JRI Prof. Doutor Jorge Manuel de Jesus Correia Prof. Doutora Esmeralda Sofia da Costa Delgado Dr. Luis Miguel Alves Carreira

ORIENTADOR Dr. Luis Miguel Alves Carreira

2009 LISBOA

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

TCNICAS RECONSTRUTIVAS EM CIRURGIA ONCOLGICA DE CANDEOS E FELDEOS

ALEXANDRE MARGARIDO PARGANA

DISSERTAO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINRIA

CONSTITUIO DO JRI Prof. Doutor Jorge Manuel de Jesus Correia Prof. Doutora Esmeralda Sofia da Costa Delgado Dr. Luis Miguel Alves Carreira

ORIENTADOR Dr. Luis Miguel Alves Carreira

2009 LISBOA

Para o Tim.

II

AGRADECIMENTOS

Desejo expressar a mais sincera gratido:

minha Famlia, pelos ensinamentos, apoio incondicional e por todos os sacrifcios que tornaram possvel este momento, em especial aos meus Pais e aos meus Avs, a quem sempre quis encher de orgulho. Ao Dr. Miguel Carreira, por ter aceitado orientar o meu estgio, pelo prazer demonstrado em partilhar os seus conhecimentos, pela constante dedicao e disponibilidade para ajudar em tudo o que fosse preciso, e sobretudo pelo exemplo de profissionalismo. Dra. Alexandra Costa e Dra. Eva Mendes, pela amizade, companheirismo, entreajuda e partilha do saber. Aos meus colegas de estgio e amigos Jordana Durana e Lus Paulino, por terem enfrentado os desafios mais difceis a meu lado, transformando a nossa aventura numa experincia inesquecvel. Professora Isabel Neto, pela disponibilidade e conselhos valiosos. Ao meu colega e amigo Diogo Marques, pela motivao e inspirao. A todos os amigos que ganhei durante o meu percurso acadmico, por todos os bons e maus momentos que partilhmos e que me fizeram crescer, em especial ao Daniel Murta, ao Joo Teixeira e ao Serafim, que durante 5 anos partilharam comigo a casa da Rua do Cruzeiro. Tatiana, pelo apoio, pacincia e compreenso, por estar sempre presente e por ser a minha fonte de equilbrio e de fora.

Obrigado, Alexandre Margarido Pargana

III

IV

TCNICAS RECONSTRUTIVAS EM CIRURGIA ONCOLGICA DE CANDEOS E FELDEOS

RESUMO
Actualmente, a doena oncolgica uma das principais causas de morte em candeos e feldeos. A cirurgia o mtodo mais antigo e, ainda hoje, de maior sucesso no tratamento de neoplasias, podendo tambm ser usada como mtodo preventivo, diagnstico ou paliativo. A necessidade de realizar exreses tumorais com margens suficientemente amplas para evitar a permanncia de doena residual, frequentemente origina defeitos de grandes dimenses cujo encerramento constitui um desafio para o cirurgio. Nas ltimas dcadas foram desenvolvidas vrias tcnicas reconstrutivas, o que permitiu assegurar a integridade funcional e cosmtica dos doentes oncolgicos submetidos a cirurgia ablativa, melhorando assim a sua eficcia. O presente trabalho foi elaborado na sequncia de um estgio realizado no Centro de Medicina Veterinria Anjos de Assis Barreiro (Portugal), entre Setembro de 2008 e Maro de 2009, durante o qual foram acompanhados vrios casos de medicina interna e cirurgia de animais de companhia. Durante este perodo foram estudados todos os doentes oncolgicos submetidos a cirurgia ablativa (n = 37), com o objectivo de caracterizar pormenorizadamente esta amostra populacional com especial relevncia para o tema tratado. Neste grupo, 16% dos doentes (n = 6) foram submetidos a tcnicas reconstrutivas aps a exrese do tumor. Neste trabalho apresentada uma reviso das tcnicas de Cirurgia Plstica e Reconstrutiva com utilidade em Cirurgia Oncolgica. Adicionalmente, proposto um protocolo experimental para o desenvolvimento de uma nova tcnica de enxerto cutneo para reconstruo facial em feldeos, incluindo a avaliao da sua eficcia clnica comparativamente a uma tcnica alternativa j existente.

Palavras-chave: Cirurgia Plstica e Reconstrutiva, Cirurgia Oncolgica, Defeito cirrgico,

Enxerto cutneo, Pele.

VI

RECONSTRUCTIVE TECHNIQUES IN SURGICAL ONCOLOGY IN DOGS AND CATS

ABSTRACT
Cancer is one of the main causes of death in dogs and cats, nowadays. Surgery is the oldest and still the most successful method of treatment in oncology and can also be used as a method of prevention, diagnosis or palliation. The need for wide resection margins as a way of avoiding leaving residual disease often originates extensive defects, whose closure constitutes a challenge for surgeons. Many reconstructive techniques have been developed in the last decades assuring functional and cosmetic integrity for patients submitted to ablative surgery, thus improving its effectiveness. This work was made following an internship that took place in Centro de Medicina Veterinria Anjos de Assis Barreiro (Portugal) between September 2008 and March 2009, with several cases of small animal surgery and internal medicine being followed. During this period, all oncological patients submitted to ablative surgery (n = 37) were studied in order to obtain detailed information with special relevance to this subject. In this group, 16% of the patients (n = 6) were submitted to reconstructive techniques after tumor resection. This work presents a review of Plastic and Reconstructive Surgery techniques that can be useful in Surgical Oncology. In addition, it is proposed an experimental protocol for the development of a new cutaneous flap technique for facial reconstruction in the cat, including its clinical evaluation in comparison to an already existing alternative technique.

Key words: Plastic and Reconstructive Surgery, Surgical Oncology, Surgical defect, Skin
flap, Skin graft, Skin.

VII

VIII

NDICE

1
1.1

INTRODUO .......................................................................................................................... 1
CASUSTICA RELEVANTE PARA O TEMA .....................................................................................................5

2
2.1

REVISO BIBLIOGRFICA ..................................................................................................10

CIRURGIA ONCOLGICA: PRINCPIOS BSICOS .......................................................................................10 INTRODUO HISTRICA ................................................................................................................10 O PAPEL DA CIRURGIA ONCOLGICA ..............................................................................................11 CIRURGIA PROFILCTICA .................................................................................................................11 CIRURGIA DIAGNSTICA .................................................................................................................12 BIPSIA..................................................................................................................................12 BIPSIA PR-CIRRGICA....................................................................................................13 BIPSIA EXCISIONAL..........................................................................................................15 BIPSIA POR CONGELAO...............................................................................................15 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4

2.1.4.1 2.1.4.1.1 2.1.4.1.2 2.1.4.1.3 2.1.5

CIRURGIA CURATIVA .......................................................................................................................16 ESTADIAMENTO .....................................................................................................................16 AVALIAO DO DOENTE ........................................................................................................17 PLANEAMENTO DAS MARGENS CIRRGICAS .........................................................................18 EXRESE CIRRGICA...............................................................................................................19 LINFONODOS REGIONAIS .......................................................................................................20 RECIDIVA LOCAL ....................................................................................................................21 METASTIZAO .....................................................................................................................22

2.1.5.1 2.1.5.2 2.1.5.3 2.1.5.4 2.1.5.5 2.1.5.6 2.1.5.7 2.1.6 2.1.7 2.1.8

CIRURGIA PALIATIVA .......................................................................................................................22 CIRURGIA CITO-REDUTORA .............................................................................................................23 TERAPUTICAS ADJUVANTES...........................................................................................................23 RADIOTERAPIA .......................................................................................................................23 QUIMIOTERAPIA ....................................................................................................................24 IMUNOTERAPIA .....................................................................................................................25

2.1.8.1 2.1.8.2 2.1.8.3 2.1.9 2.2

OUTRAS TERAPUTICAS ..................................................................................................................26

CIRURGIA PLSTICA E RECONSTRUTIVA EM ONCOLOGIA .......................................................................28 ANATOMIA CIRRGICA ...................................................................................................................28 ESTRUTURA DA PELE ..............................................................................................................28 CIRCULAO CUTNEA ..........................................................................................................29

2.2.1

2.2.1.1 2.2.1.2 2.2.2

TCNICAS RECONSTRUTIVAS ...........................................................................................................30 ALVIO DE TENSO DA PELE ...................................................................................................30 TENSO CUTNEA .............................................................................................................30 DESBRIDAMENTO DA PELE ................................................................................................32

2.2.2.1 2.2.2.1.1 2.2.2.1.2

IX

2.2.2.1.3 2.2.2.1.4

SUTURAS DE ALVIO DE TENSO........................................................................................ 33 INCISES DE RELAXAMENTO ............................................................................................. 36 INCISES SIMPLES ......................................................................................................36 INCISES MLTIPLAS .................................................................................................36 PLASTIA EM V-Y.......................................................................................................37 PLASTIA EM Z ..........................................................................................................38

2.2.2.1.4.1 2.2.2.1.4.2 2.2.2.1.4.3 2.2.2.1.4.4 2.2.2.2 2.2.2.2.1 2.2.2.2.2 2.2.2.2.3 2.2.2.2.4 2.2.2.3 2.2.2.3.1

EXTENSO/EXPANSO DA PELE ............................................................................................. 40 SUTURAS AJUSTVEIS .......................................................................................................40 PR-SUTURAS ....................................................................................................................41 EXTENSORES DE PELE ........................................................................................................42 EXPANSORES DE PELE........................................................................................................43 ENXERTOS DE PELE ................................................................................................................45 ENXERTOS PEDICULADOS ..................................................................................................46 ENXERTOS SUBDRMICOS ..........................................................................................47 ENXERTOS LOCAIS ..............................................................................................48 ENXERTOS DE ADIANTAMENTO...................................................................49 Enxertos unipediculados ......................................................................49 Enxertos bipediculados ........................................................................50

2.2.2.3.1.1

2.2.2.3.1.1.1

2.2.2.3.1.1.1.1

2.2.2.3.1.1.1.1.1 2.2.2.3.1.1.1.1.2 2.2.2.3.1.1.1.2

ENXERTOS ROTACIONAIS ............................................................................50 Enxertos de rotao .............................................................................50 Enxertos de transposio .....................................................................52 Enxertos de interpolao .....................................................................54

2.2.2.3.1.1.1.2.1 2.2.2.3.1.1.1.2.2 2.2.2.3.1.1.1.2.3 2.2.2.3.1.1.1.3 2.2.2.3.1.1.2

PREGAS DE PELE ..........................................................................................55

ENXERTOS DISTANTES ........................................................................................ 57 ENXERTOS DIRECTOS...................................................................................57 Enxertos unipediculados (em dobradia) .............................................57 Enxertos bipediculados (em bolsa) ......................................................58

2.2.2.3.1.1.2.1

2.2.2.3.1.1.2.1.1 2.2.2.3.1.1.2.1.2 2.2.2.3.1.1.2.2

ENXERTOS INDIRECTOS ...............................................................................59 Enxertos tubulares ...............................................................................59

2.2.2.3.1.1.2.2.1 2.2.2.3.1.2

ENXERTOS DE MODELO AXIAL ....................................................................................60 ENXERTO DE MODELO AXIAL AURICULAR CAUDAL ............................................................ 62 ENXERTO DE MODELO AXIAL TEMPORAL SUPERFICIAL........................................................ 63 ENXERTO DE MODELO AXIAL CERVICAL SUPERFICIAL .........................................................64 ENXERTO DE MODELO AXIAL TORACODORSAL .................................................................65 ENXERTO DE MODELO AXIAL TORCICO LATERAL ............................................................. 66 ENXERTO DE MODELO AXIAL BRAQUIAL SUPERFICIAL ........................................................ 66 ENXERTO DE MODELO AXIAL EPIGSTRICO CAUDAL SUPERFICIAL ..........................................67 ENXERTO DE MODELO AXIAL EPIGSTRICO CRANIAL SUPERFICIAL .........................................68 ENXERTO DE MODELO AXIAL CIRCUNFLEXO PROFUNDO DO LIO ...........................................69

2.2.2.3.1.2.1 2.2.2.3.1.2.2 2.2.2.3.1.2.3 2.2.2.3.1.2.4 2.2.2.3.1.2.5 2.2.2.3.1.2.6 2.2.2.3.1.2.7 2.2.2.3.1.2.8 2.2.2.3.1.2.9

2.2.2.3.1.2.10 2.2.2.3.1.2.11 2.2.2.3.1.2.12 2.2.2.3.1.2.13 2.2.2.3.2

ENXERTO DE MODELO AXIAL GENICULAR......................................................................70 ENXERTO DE MODELO AXIAL CAUDAL LATERAL ..............................................................71 ENXERTO CONDUTO SAFENA REVERSO ........................................................................72 NOVOS ENXERTOS DE MODELO AXIAL ..............................................................73

ENXERTOS LIVRES ..............................................................................................................74 ENXERTOS DE ESPESSURA TOTAL ...............................................................................77 ENXERTOS EM BLOCO .........................................................................................77 ENXERTOS EM MALHA ........................................................................................78

2.2.2.3.2.1

2.2.2.3.2.1.1 2.2.2.3.2.1.2 2.2.2.3.2.2 2.2.2.4 2.2.2.4.1

ENXERTOS DE ESPESSURA PARCIAL ............................................................................80

OUTRAS TCNICAS .................................................................................................................81 ENXERTOS COMPOSTOS ....................................................................................................81 ENXERTOS MIOCUTNEOS .........................................................................................81

2.2.2.4.1.1 2.2.2.4.2 2.2.2.4.3

ENXERTOS MUSCULARES...................................................................................................82 TRANSFERNCIA DE TECIDO LIVRE POR ANASTOMOSE MICROVASCULAR .........................82

PROPOSTA DE PROTOCOLO DE ESTUDO E APLICAO CLNICA DE UM

ENXERTO PEDICULADO DE MODELO AXIAL PARA RECONSTRUO FACIAL EM FELDEOS .........................................................................................................................................85

3.1 3.2 3.3 INTRODUO ..........................................................................................................................................85 OBJECTIVOS .............................................................................................................................................86 MATERIAIS E MTODOS...........................................................................................................................87 FASE I ESTUDO ANATMICO ........................................................................................................87 GRUPO A................................................................................................................................87 FACE ESQUERDA ...............................................................................................................89 FACE DIREITA ....................................................................................................................89 GRUPO B ................................................................................................................................90 FACE ESQUERDA ...............................................................................................................90 FACE DIREITA ....................................................................................................................90

3.3.1

3.3.1.1 3.3.1.1.1 3.3.1.1.2 3.3.1.2 3.3.1.2.1 3.3.1.2.2 3.3.2

FASE II ESTUDO CLNICO ...............................................................................................................93 PR-OPERATRIO ..................................................................................................................93 ANESTESIA .............................................................................................................................93 TCNICA CIRRGICA ..............................................................................................................93 PS-OPERATRIO ..................................................................................................................94 ACOMPANHAMENTO .............................................................................................................94 ANLISE DOS DADOS .............................................................................................................95

3.3.2.1 3.3.2.2 3.3.2.3 3.3.2.4 3.3.2.5 3.3.2.6 3.4 3.5

RESULTADOS PREVISTOS .........................................................................................................................98 DISCUSSO E CONCLUSES ESPERADAS ..................................................................................................98

BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................................99 XI

ANEXOS ......................................................................................................................................... 107

ANEXO I Entidades clnicas observadas na rea de Medicina Interna .......................................................... 108 ANEXO II Entidades clnicas observadas na rea de Cirurgia ........................................................................ 120 ANEXO III Caracterizao da amostra de candeos e feldeos com doena oncolgica submetidos a cirurgia ablativa no CMVAA entre Setembro de 2008 e Maro de 2009 ...................................................................... 124 ANEXO IV Cirurgias oncolgicas com recurso a tcnicas de Cirurgia Plstica e Reconstrutiva (Imagens) .... 126 ANEXO V Sumrio dos enxertos pediculados de modelo axial .................................................................... 131

XII

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 CIRCULAO CUTNEA NO CO E NO GATO. ..................................................................................30 FIGURA 2 LINHAS DE TENSO CUTNEA DOMINANTES NO CO. ....................................................................31 FIGURA 3 EFEITOS SOBRE AS INCISES CONSOANTE A SUA DIRECO RELATIVAMENTE S LINHAS DE TENSO CUTNEA. ................................................................................................................................................31 FIGURA 4 TCNICAS DE POSICIONAMENTO DOS DOENTES. ............................................................................32 FIGURA 5 TCNICA DE DESBRIDAMENTO DA PELE. .........................................................................................33 FIGURA 6 SUTURAS DE ALVIO DE TENSO MAIS UTILIZADAS. ........................................................................34 FIGURA 7 SUTURA MVEL. .............................................................................................................................35 FIGURA 8 INCISO DE RELAXAMENTO SIMPLES. .............................................................................................36 FIGURA 9 INCISES DE RELAXAMENTO MLTIPLAS. .......................................................................................37 FIGURA 10 PLASTIA EM V-Y. ........................................................................................................................38 FIGURA 11 PLASTIA EM Z. ............................................................................................................................39 FIGURA 12 SUTURA AJUSTVEL. .....................................................................................................................41 FIGURA 13 PR-SUTURA. ................................................................................................................................41 FIGURA 14 APLICAO PR-CIRRGICA DE EXTENSOR DE PELE. .....................................................................43 FIGURA 15 APLICAO PS-CIRRGICA DE EXTENSOR DE PELE. .....................................................................43 FIGURA 16 APLICAO DE EXPANSOR DE PELE. ..............................................................................................45 FIGURA 17 ENXERTO DE ADIANTAMENTO UNIPEDICULADO. ..........................................................................49 FIGURA 18 PLASTIA EM H. ...........................................................................................................................50 FIGURA 19 ENXERTO DE ROTAO. ................................................................................................................51 FIGURA 20 ENXERTO DE ROTAO COM INCISO DO PEDCULO. ...................................................................51 FIGURA 21 ENXERTO DE ROTAO DUPLO. ....................................................................................................52 FIGURA 22 ENXERTO DE TRANSPOSIO (90)................................................................................................53 FIGURA 23 ENXERTO DE TRANSPOSIO (45)................................................................................................53 FIGURA 24 ENXERTO DE INTERPOLAO. .......................................................................................................54 FIGURA 25 APLICAO DE UM ENXERTO DA PREGA DO MEMBRO TORCICO PARA CORRECO DE UM DEFEITO PEITORAL. ..................................................................................................................................55 FIGURA 26 APLICAO DE UM ENXERTO DA PREGA DO MEMBRO PLVICO PARA CORRECO DE UM DEFEITO INGUINAL. ................................................................................................................................................56 FIGURA 27 APLICAO DE UM ENXERTO DA PREGA DO MEMBRO TORCICO PARA CORRECO DE UM DEFEITO NO MEMBRO TORCICO. ...........................................................................................................56 FIGURA 28 APLICAO DE UM ENXERTO DA PREGA DO MEMBRO PLVICO PARA CORRECO DE UM DEFEITO NO MEMBRO PLVICO. ............................................................................................................................56 FIGURA 29 ENXERTO EM DOBRADIA. ............................................................................................................58 FIGURA 30 ENXERTO EM BOLSA. .....................................................................................................................59 FIGURA 31 CONFIGURAO DO PEDCULO EM ENXERTOS DE MODELO AXIAL................................................61

XIII

FIGURA 32 ENXERTO DE MODELO AXIAL AURICULAR CAUDAL........................................................................63 FIGURA 33 ENXERTO DE MODELO AXIAL CERVICAL SUPERFICIAL. ...................................................................64 FIGURA 34 ENXERTO DE MODELO AXIAL TORACODORSAL. .............................................................................65 FIGURA 35 ENXERTO DE MODELO AXIAL BRAQUIAL SUPERFICIAL. ..................................................................67 FIGURA 36 ENXERTO DE MODELO AXIAL EPIGSTRICO CAUDAL SUPERFICIAL. ...............................................68 FIGURA 37 ENXERTO DE MODELO AXIAL EPIGSTRICO CRANIAL SUPERFICIAL. ...............................................69 FIGURA 38 ENXERTO DE MODELO AXIAL CIRCUNFLEXO PROFUNDO DO LIO (RAMO DORSAL). ......................70 FIGURA 39 ENXERTO DE MODELO AXIAL CIRCUNFLEXO PROFUNDO DO LIO (RAMO VENTRAL). ....................70 FIGURA 40 ENXERTO DE MODELO AXIAL GENICULAR. ....................................................................................71 FIGURA 41 ENXERTO DE MODELO AXIAL CAUDAL LATERAL. ...........................................................................71 FIGURA 42 ENXERTO CONDUTO SAFENA REVERSO. ........................................................................................ 73 FIGURA 43 ENXERTO EM BLOCO. ....................................................................................................................78 FIGURA 44 ENXERTO EM MALHA (CRIADA MANUALMENTE). .........................................................................79 FIGURA 45 ENXERTO EM MALHA (CRIADA MECANICAMENTE). ......................................................................80 FIGURA 46 TCNICA DE ENXERTO AURICULAR CAUDAL PARA RECONSTRUO DA REGIO DO MENTO, DESCRITA POR ABER ET AL. (2003). ..........................................................................................................86 FIGURA 47 EXRESE DE MASTOCITOMA NA REGIO DO METATARSO. ......................................................... 126 FIGURA 48 EXRESE DE FIBROSSARCOMA NA REGIO DO MAXILAR. ............................................................ 127 FIGURA 49 EXRESE DE HEMANGIOSSARCOMA NA REGIO VULVAR. ........................................................... 128 FIGURA 50 EXRESE DE CARCINOMA DAS CLULAS ESCAMOSAS NA REGIO DO MAXILAR. ......................... 129 FIGURA 51 EXRESE DE CARCINOMA DAS CLULAS ESCAMOSAS NA REGIO DO CHANFRO. ........................ 130

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 DISTRIBUIO DOS TIPOS DE TUMORES POR ESPCIE E SUA FREQUNCIA RELATIVA EM RELAO AO TOTAL DE CASOS. .................................................................................................................................6 TABELA 2 DESCRIO DOS CASOS SUBMETIDOS A CIRURGIA PLSTICA E RECONSTRUTIVA. .............................9 TABELA 3 SUMRIO DAS TCNICAS DE BIPSIA PR-CIRRGICA. ....................................................................14 TABELA 4 CLASSIFICAO TNM PARA TUMORES EM ANIMAIS. .......................................................................16 TABELA 5 CLASSIFICAO DAS MARGENS DE SEGURANA EM CIRURGIA ONCOLGICA. ................................18 TABELA 6 SUMRIO DOS FRMACOS QUIMIOTERPICOS...............................................................................25 TABELA 7 TCNICAS DE TTAM DESCRITAS EM CES E GATOS. .........................................................................83 TABELA 8 LIMITES DOS DEFEITOS CRIADOS NA REGIO SUB-MANDIBULAR. ...................................................92 TABELA 9 ESCALA PARA A AVALIAO DOS RESULTADOS COSMTICOS. ........................................................ 95 TABELA 10 VALORES ABSOLUTOS, MDIOS E PERCENTUAIS DA REA INICIAL E DA REA DESVITALIZADA E SOBREVIVENTE (AO 7 E 28 DIAS PS-CIRRGICOS) DOS ENXERTOS DOS GRUPOS C E D. .......................96

XIV

TABELA 11 TEMPO DE CICATRIZAO, COMPLICAES E RESULTADOS COSMTICOS DOS ENXERTOS DOS GRUPOS C E D. .........................................................................................................................................97 TABELA 12 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE CARDIOLOGIA E SISTEMA VASCULAR. ................108 TABELA 13 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE DERMATOLOGIA. ..............................................109 TABELA 14 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE DOENAS INFECCIOSAS. .................................... 110 TABELA 15 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE DOENAS PARASITRIAS. .................................. 110 TABELA 16 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE ENDOCRINOLOGIA E NUTRIO. .......................111 TABELA 17 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE ESTOMATOLOGIA E ODONTOLOGIA. .................111 TABELA 18 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE ETOLOGIA. ........................................................112 TABELA 19 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE GASTROENTEROLOGIA. .....................................112 TABELA 20 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE HEMATOLOGIA..................................................113 TABELA 21 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE NEUROLOGIA. ...................................................113 TABELA 22 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE OFTALMOLOGIA. ...............................................114 TABELA 23 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE ONCOLOGIA. .....................................................115 TABELA 24 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA. ......................116 TABELA 25 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE OTORRINOLARINGOLOGIA. ...............................117 TABELA 26 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE PNEUMOLOGIA. ................................................118 TABELA 27 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE TERIOGENOLOGIA. ............................................118 TABELA 28 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE UROLOGIA. ........................................................119 TABELA 29 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE NEFROLOGIA. ....................................................119 TABELA 30 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE PEQUENA CIRURGIA. .........................................120 TABELA 31 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE CIRURGIA DE TECIDOS MOLES. ..........................121 TABELA 32 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE CIRURGIA ORTOPDICA E TRAUMATOLGICA. .. 123 TABELA 33 FREQUNCIA RELATIVA DE CASOS CLNICOS DE NEUROCIRURGIA. ..............................................123 TABELA 34 DADOS RECOLHIDOS SOBRE A AMOSTRA POPULACIONAL. .........................................................124 TABELA 35 ORIENTAES PARA A UTILIZAO DE ENXERTOS DE MODELO AXIAL. .......................................131

LISTA DE GRFICOS

GRFICO 1 DISTRIBUIO DOS CASOS CLNICOS POR REA CLNICA. ................................................................1 GRFICO 2 DISTRIBUIO DOS CASOS CLNICOS POR ESPCIE. .........................................................................1 GRFICO 3 DISTRIBUIO DOS CASOS CLNICOS POR ESPECIALIDADE DE MEDICINA INTERNA E POR ESPCIE. .2 GRFICO 4 DISTRIBUIO DOS PROCEDIMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA. .................................................2 GRFICO 5 DISTRIBUIO DOS CASOS CLNICOS POR TIPO DE CIRURGIA. .........................................................3 GRFICO 6 DISTRIBUIO DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO POR REA. ..............................3 GRFICO 7 DISTRIBUIO DOS EXAMES NA REA DE MEDICINA LABORATORIAL. ............................................4 GRFICO 8 DISTRIBUIO DOS EXAMES NA REA DE IMAGIOLOGIA. ...............................................................4

XV

GRFICO 9 DISTRIBUIO DOS TUMORES POR TIPO HISTOLGICO NOS CANDEOS (N = 29). ...........................6 GRFICO 10 DISTRIBUIO DOS TUMORES POR TIPO HISTOLGICO NOS FELDEOS (N = 8). .............................6 GRFICO 11 DISTRIBUIO DOS TUMORES POR LOCALIZAO. .......................................................................7 GRFICO 12 DISTRIBUIO DO DIMETRO DAS MASSAS TUMORAIS. ............................................................... 7 GRFICO 13 MARGEM DE SEGURANA EM CENTMETROS. ..............................................................................8 GRFICO 14 TEMPO DE CICATRIZAO EM DIAS. .............................................................................................8

LISTA DE DIAGRAMAS
DIAGRAMA 1 CLASSIFICAO DOS ENXERTOS CUTNEOS. .............................................................................45 DIAGRAMA 2 CARACTERSTICAS DOS ENXERTOS SUBDRMICOS. ...................................................................48 DIAGRAMA 3 CARACTERSTICAS DOS ENXERTOS LIVRES. ................................................................................76 DIAGRAMA 4 SUMRIO DO PROTOCOLO PROPOSTO. ....................................................................................88

XVI

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

a. a.C. Bid CMVAA DNA DP Ex: IM IV m. OMS PAAF PO SC Sid TTAM UI
Artria Antes de Cristo De 12 em 12 horas Centro de Medicina Veterinria Anjos de Assis cido desoxirribonucleico Desvio padro Exemplo Intramuscular Intravenoso Msculo Organizao Mundial da Sade Puno aspirativa com agulha fina Per os Subcutneo De 24 em 24 horas Transferncia de tecido livre por anastomose microvascular Unidades internacionais

LISTA DE SMBOLOS
atm N2 cm cm2 NaCl G C
Atmosfera Azoto Centmetro Centmetro quadrado Cloreto de Sdio Gauge Grau Celsius Grau de ngulo Igual Maior Maior ou igual Mais ou menos Menor Micrograma Miligrama Mililitro Milmetro xido Ntrico Percentagem P-value Quilograma Tamanho da amostra

= > < g mg mL mm N2O % P Kg

n

XVII

XVIII

1 INTRODUO

A presente dissertao, subordinada ao tema Tcnicas reconstrutivas em cirurgia oncolgica de candeos e feldeos, foi elaborada no mbito do estgio curricular do Curso de Mestrado Integrado em Medicina Veterinria da Faculdade de Medicina Veterinria da Universidade Tcnica de Lisboa (FMV-UTL). O estgio foi realizado no Centro de Medicina Veterinria Anjos de Assis (CMVAA) Barreiro, sob a orientao do Dr. Miguel Carreira, durante um perodo de 6 meses (entre Setembro de 2008 e Maro de 2009), tendo abrangido as reas de Medicina Preventiva, Medicina Interna, Cirurgia, Imagiologia, Medicina Laboratorial e Gesto Clnica em Animais de Companhia e Exticos. A anlise estatstica da casustica acompanhada durante o estgio permitiu constatar que das trs grandes reas de interveno em Clnica, a Medicina Interna foi a que teve maior peso, seguida da Medicina Preventiva com cerca do dobro do peso da Cirurgia (Grfico 1). Os candeos foram a espcie mais representativa, com uma frequncia quase 3 vezes superior dos feldeos, representando as espcies exticas apenas 2% do total de casos (Grfico 2). Grfico 1 Distribuio dos casos clnicos por rea clnica.

12% Medicina Interna 23% 65% Medicina Preventiva Cirurgia

Grfico 2 Distribuio dos casos clnicos por espcie.

2%

26%

Candeo Feldeo 72%

Outra

Na rea de Medicina Interna, a especialidade com maior nmero de casos foi a Dermatologia, seguida da Ortopedia e Traumatologia (provavelmente devido ao facto de o CMVAA ser um centro de referncia nesta especialidade), sendo a Toxicologia Clnica e a Etologia as menos preponderantes. Os candeos foram a espcie mais representativa em todas as especialidades, excepo da Urologia, Nefrologia e Doenas Infecciosas, nas quais os feldeos tiveram maior representatividade. (Grfico 3). Grfico 3 Distribuio dos casos clnicos por especialidade de Medicina Interna e por espcie.
Dermatologia Ortopedia e Traumatologia Gastroenterologia Oncologia Doenas Parasitrias Otorrinolaringologia Oftalmologia Teriogenologia Urologia Neurologia Estomatologia e Odontologia Cardiologia e Sistema Vascular Pneumologia Doenas Infecciosas Hematologia Endocrinologia e Nutrio Nefrologia Etologia Toxicologia Clnica 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%

Candeo Feldeo Outra

A Vacinao foi o procedimento mais frequente na rea de Medicina Preventiva, a qual inclui ainda a Identificao Electrnica e a Emisso de Passaportes e Certificados de Sade Animal (Grfico 4). Grfico 4 Distribuio dos procedimentos de Medicina Preventiva.
2,7% 0,5%

Vacinao
Identificao Electrnica 96,8% Passaportes e Certificados

Em Cirurgia, mais de metade dos doentes foram submetidos a Cirurgia de Tecidos Moles, e cerca de a Cirurgia Ortopdica ou Neurocirurgia. Foi realizada Pequena Cirurgia em 21% dos casos, sem a necessidade de entrar no bloco operatrio (Grfico 5). Grfico 5 Distribuio dos casos clnicos por tipo de Cirurgia.

Pequena Cirurgia 21% 2% 22%

Cirurgia de Tecidos Moles

55% Cirurgia Ortopdica e Traumatolgica Neurocirurgia

No que diz respeito aos Exames Complementares de Diagnstico, a Medicina Laboratorial foi cerca de 4 vezes mais requisitada do que a Imagiologia, enquanto outros tipos de exames, como a Electrocardiografia, representaram apenas 1,5% das necessidades (Grfico 6). Grfico 6 Distribuio dos Exames Complementares de Diagnstico por rea.
1,5%

18,8%

Medicina Laboratorial

Imagiologia
79,7% Outros Exames

Em Medicina Laboratorial, cerca de 80% dos exames realizados consistiram em anlises ao sangue, nomeadamente Hemogramas, Bioqumicas Sanguneas e Anlises Serolgicas. Dos restantes exames, destacaram-se as Citologias e Histopatologias (Grfico 7).

Grfico 7 Distribuio dos exames na rea de Medicina Laboratorial.

1% Hematologia e anlises sanguneas 3% 4% 12% Urianlise Coprologia

80%

Citologia e Histopatologia
Outro

Na Imagiologia, foi evidente o predomnio da Radiologia sobre os outros tipos de exames (Grfico 8). As Tomografias Axiais Computorizadas necessrias foram realizadas no Hospital Escolar da FMV. Grfico 8 Distribuio dos exames na rea de Imagiologia.
1% 12% Radiografia Ecografia 87%

Tomografia Axial Computorizada

Nos Anexos I e II encontra-se uma descrio detalhada das entidades clnicas observadas nas reas de Medicina Interna e Cirurgia.

Durante o estgio, foi possvel acompanhar vrios casos de Oncologia cuja teraputica envolveu o recurso Cirurgia. Alguns destes doentes necessitaram da aplicao de tcnicas reconstrutivas para corrigir grandes defeitos resultantes da exrese do tumor que os afectava. Esta experincia suscitou o interesse pela Cirurgia Plstica e Reconstrutiva, em particular pela sua utilidade absolutamente determinante em Cirurgia Oncolgica. O interesse mencionado, aliado ao facto de se tratar de uma rea com muito potencial ainda por explorar, foram decisivos na escolha do tema desta dissertao, na qual se apresenta uma reviso bibliogrfica actualizada versando os campos da Cirurgia Oncolgica e da Cirurgia Plstica e Reconstrutiva, e se prope um protocolo experimental para o desenvolvimento e avaliao clnica de uma tcnica de enxerto cutneo para reconstruo facial em feldeos. 4

De seguida, feita a caracterizao dos casos de interesse para o tema da presente dissertao.

1.1 CASUSTICA RELEVANTE PARA O TEMA

Durante o perodo de estgio foram recolhidos dados relativos a todos os doentes oncolgicos submetidos a cirurgia ablativa, com o objectivo de caracterizar mais pormenorizadamente essa amostra populacional especfica. Consideraram-se as seguintes variveis: espcie, sexo, idade, estmulo iatrotrpico, incio dos sintomas, 1 apresentao/recidiva, diagnstico histopatolgico, localizao da neoplasia, dimenses da neoplasia, margem cirrgica de segurana, tempo de cicatrizao e necessidade de cirurgia plstica. No Anexo III encontram-se os dados em bruto utilizados para a caracterizao da amostra. Espcie, Sexo e Idade Foram analisados 37 doentes (n = 37), dos quais 78,4% eram candeos (n = 29) e 21,6% eram feldeos (n = 8), sendo que 67,6% pertenciam ao sexo feminino (n = 25) e 32,4% ao sexo masculino (n = 12). A idade mdia foi de 10,2 2,9 anos1 no total de doentes. Nos candeos, a idade variou entre 4 e 15 anos, com uma mdia de 9,9 2,7 anos, enquanto nos feldeos variou entre 5 e 16 anos, com uma mdia de 11,3 4 anos. Estmulo iatrotrpico O estmulo iatrotrpico, em 86,5% dos doentes, foi a presena de uma massa visvel ou a apresentao de sintomatologia directamente relacionada com o tumor. Apenas em 13,5% dos casos o motivo da consulta no estava relacionado com a presena de neoplasia. Incio dos sintomas e 1 apresentao/recidiva Dos doentes cuja data de incio dos sintomas era conhecida (n = 28), apenas 17,9% foram trazidos consulta na primeira semana aps a deteco da massa ou incio dos sintomas. Em 50% dos casos, o tempo decorrido desde a deteco do problema por parte dos proprietrios at data da consulta foi superior a 30 dias. As recidivas representaram 13,5% da amostra.

Valores mdios apresentados na forma: Mdia Desvio Padro.

 Diagnstico histopatolgico As neoplasias avaliadas foram agrupadas com base nos seus resultados histopatolgicos, segundo o sistema de classificao de tumores de animais domsticos da Organizao Mundial da Sade (OMS) (Tabela 1) (AFIP, 1999). Tabela 1 Distribuio dos tipos de tumores por espcie e sua frequncia relativa em relao ao total de casos.
Tipos de tumores
Tumores mamrios Tumores mesenquimatosos Tumores epiteliais e melanticos Tumores do aparelho reprodutor Outros tumores

Candeos
8 10 5 3 3 29

Feldeos
4 2 2 0 0 8

Frequncia relativa do tipo de tumor (%)

32,43 32,43 18,92 8,11 8,11

Total

Os tumores mais frequentemente apresentados cirurgia foram os tumores mamrios e os tumores mesenquimatosos (em igual proporo), perfazendo aproximadamente 65% do total de casos. Nos candeos, os tumores mais frequentes foram os mesenquimatosos (35%), seguidos dos mamrios (28%) (Grfico 9), enquanto nos feldeos 50% das neoplasias tiveram sede na glndula mamria (Grfico 10). Grfico 9 Distribuio dos tumores por tipo histolgico nos candeos (n = 29).

Tumores mesenquimatosos 10% 10% 17% 28% 35% Tumores mamrios Tumores epiteliais e melanticos Tumores do aparelho reprodutor Outros tumores

Grfico 10 Distribuio dos tumores por tipo histolgico nos feldeos (n = 8).

25% 50% 25%

Tumores mamrios Tumores mesenquimatosos Tumores epiteliais e melanticos

 Localizao da neoplasia A localizao mamria foi predominante, representando 35% das exreses cirrgicas, no se tendo verificado predomnio evidente de nenhuma outra localizao sobre as restantes (Grfico 11). Grfico 11 Distribuio dos tumores por localizao.
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Dimenses da neoplasia As dimenses das massas tumorais variaram entre 0,3 e 20 cm de dimetro, com 50% dos casos situados dentro do intervalo 1 4 cm de dimetro (Grfico 12). Grfico 12 Distribuio do dimetro das massas tumorais.

 Margem cirrgica de segurana Em 43% das cirurgias foi possvel aplicar uma margem de segurana superior a 3 cm, e em 16% foi realizada a exrese da totalidade do compartimento (por exemplo, amputao ou orquiectomia). Em 22% dos casos a neoplasia foi excisada com margem de segurana nula (Grfico 13). Grfico 13 Margem de segurana em centmetros.
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Nula <1cm 1-3cm >3cm Compartimento

Tempo de cicatrizao O tempo de cicatrizao foi definido pelo momento em que os pontos foram retirados, tendo apresentado uma durao de 8 a 14 dias em 54% dos casos, de 15 a 21 dias em 32%, e de < 8 dias em apenas 11% (Grfico 14). Grfico 14 Tempo de cicatrizao em dias.
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <8 dias 8-14 dias 15-21 dias >21 dias

 Necessidade de cirurgia plstica Do total de doentes submetidos a cirurgia oncolgica, apenas 16% necessitaram da aplicao de tcnicas reconstrutivas (n = 6), encontrando-se descrita na Tabela 2 a sua condio clnica cirrgica. Tabela 2 Descrio dos casos submetidos a Cirurgia Plstica e Reconstrutiva.
Espcie
Candeo Candeo Candeo Candeo Feldeo Feldeo

Tumor
Hemangiopericitoma Mastocitoma Fibrossarcoma Hemangiossarcoma Carcinoma das clulas escamosas Carcinoma das clulas escamosas

Dimenses (cm)
4 1,5 15 20 2 4

Localizao
Membro torcico Membro plvico Face Vulva Face Face

Tcnica utilizada
Incises de relaxamento mltiplas Enxerto conduto safena reverso e Plastia em Z Enxerto de transposio e Blefaroplastia Vulvoplastia Plastia em H Inciso de relaxamento simples e Blefaroplastia

A anlise da Tabela 2 permite constatar que 67% dos tumores com necessidade de cirurgia plstica tinham dimenses 4 cm (n = 4) e 50% tinham localizao facial (n = 3). As tcnicas utilizadas variaram consoante a localizao e as dimenses da massa. Algumas destas cirurgias encontram-se documentadas fotograficamente no Anexo IV.

2 REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 CIRURGIA ONCOLGICA: PRINCPIOS BSICOS

2.1.1 INTRODUO HISTRICA
A doena oncolgica a principal causa de morte no co e a segunda ou terceira mais comum no gato, sendo que cerca de 50% dos ces e 30-35% dos gatos sero afectados por um processo neoplsico durante a sua vida (Vail, 2008). A cirurgia o mtodo mais antigo e, ainda hoje, de maior sucesso no tratamento de neoplasias (Dupre, 2008; Withrow, 2007). A exrese cirrgica de tumores pratica-se desde o sculo XVI a.C., tendo permanecido muito limitada durante vrios sculos at introduo da anestesia geral, assepsia e analgesia no sculo XIX, facto que permitiu um avano significativo das tcnicas cirrgicas, tornando-as progressivamente mais agressivas, embora mais seguras e tolerveis para os doentes (Withrow, 2007). No final do sculo XIX, Halsted desenvolveu a teoria que ditou os princpios da cirurgia oncolgica at segunda metade do sculo seguinte, na qual defendia que a doena oncolgica era uma entidade clnica local, autnoma (at certo ponto) em relao ao hospedeiro e com capacidade de disseminao regional atravs da circulao linftica. Assim, exigia uma cirurgia radical, com especial nfase na exrese completa dos linfonodos e vasos linfticos adjacentes, o que se traduzia necessariamente na criao de grandes defeitos cirrgicos (Fisher, 2008; Luini et al., 2005; Cady, 2001; Withrow, 1998). Contudo, a elevada morbilidade associada a estas tcnicas e a falta de resultados que comprovassem o aumento da sobrevivncia aps a cirurgia, contriburam para o surgimento de uma nova tendncia (Cady, 2001). Na dcada de 60 do sculo XX, Fisher apresentou uma teoria que veio conferir uma base cientfica cirurgia oncolgica, na qual defendia, baseado em resultados de investigao clnica e laboratorial, que a doena oncolgica tinha um carcter sistmico e apresentava relaes complexas com o hospedeiro, atribuindo circulao sangunea um papel importante na disseminao das clulas tumorais (Fisher, 2008; Cady, 2001). Como resultado, as cirurgias tornaram-se menos radicais e passaram a ser apoiadas por um conjunto de teraputicas sistmicas (Fisher, 2008). A mais recente teoria, desenvolvida por Hellman nos anos 90 do sculo XX e apelidada de Spectrum Theory, postula que apenas cerca de 10% dos tumores em fase inicial so originalmente sistmicos, apresentando disseminao prematura e necessitando de teraputica 10

sistmica. A maioria das neoplasias (cerca de 65%) inicialmente local e adquire a capacidade de disseminao e de metastizao medida que cresce, necessitando de deteco e remoo cirrgica precoces. Os restantes fenmenos oncolgicos (cerca de 25%) consistem em leses locais que nunca chegam a atingir a capacidade de metastizao, dispensando teraputica sistmica e necessitando apenas de resoluo cirrgica local (Cady, 2001). A evoluo da cirurgia oncolgica tem ocorrido paralelamente ao desenvolvimento das tcnicas de imagiologia (radiografia, ultrassonografia, tomografia axial computorizada, ressonncia magntica, angiografia e, mais recentemente, cintigrafia) e das tcnicas anatomopatolgicas, permitindo importantes avanos ao nvel dos cuidados prestados aos doentes, melhorando significativamente a sua qualidade de vida (Withrow, 1998).

2.1.2 O PAPEL DA CIRURGIA ONCOLGICA

Para a maioria dos doentes oncolgicos, a cirurgia estar presente num ou noutro momento do seu percurso teraputico. As funes que esta pode desempenhar so vrias, sendo importante que as metas estejam bem definidas antes de se realizar qualquer procedimento. A cirurgia pode ser realizada isoladamente ou como parte integrante de tratamentos multidisciplinares, com objectivos de preveno, diagnstico, cura, ou ainda como mtodo paliativo (Withrow, 2007; Kirpensteijn, 2004; Aiken, 2003; Morris & Dobson, 2001; Gilson, 1998). O conhecimento profundo da anatomia e fisiologia da espcie, o domnio das tcnicas de exrese e de reconstruo, a compreenso da biologia tumoral e o uso competente das teraputicas adjuvantes ou alternativas cirurgia, so condies essenciais para que o cirurgio desenvolva com sucesso a sua arte (Withrow, 2007; Aiken, 2003).

2.1.3 CIRURGIA PROFILCTICA

A cirurgia oncolgica profilctica serve como mtodo de preveno de determinados tipos de neoplasia em candeos e feldeos (Withrow, 2007). Em cadelas, a realizao de ovariectomia/ovariohisterectomia antes do aparecimento do 1 estro reduz a incidncia de tumores mamrios para menos de 1% (o mesmo se verifica em gatas, embora em menor grau) (Withrow, 2007; Ogilvie & Moore, 1995; White, 1991), prevenindo ainda a ocorrncia de tumores benignos da vagina, como o leiomioma e o fibroleiomioma (White, 1991). Em ces, a orquiectomia ajuda a prevenir tumores como os adenomas perianais, adenocarcinomas prostticos e neoplasias testiculares, particularmente em indivduos criptorqudeos (Withrow, 2007; Ogilvie & Moore, 1995). 11

O recurso cirurgia para exciso de leses pr-malignas (por exemplo, plipos adenomatosos rectais) tambm consiste numa aco profilctica, j que previne a sua posterior transformao em tumores malignos (Withrow, 2007; White, 1991).

2.1.4 CIRURGIA DIAGNSTICA

A elaborao de um plano teraputico adequado exige uma avaliao prvia do tipo, extenso e grau histolgico de malignidade do tumor, e ainda da possvel existncia de doena metasttica. S com base nestas informaes possvel tomar decises correctas quanto realizao de uma cirurgia curativa e quanto necessidade de recurso a teraputicas adjuvantes (Aiken, 2003). O recurso citologia , normalmente, a primeira etapa no diagnstico tumoral (Aiken, 2003). A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) uma tcnica simples, rpida e econmica, que permite saber, na maioria dos casos, se a massa suspeita se trata ou no de uma neoplasia e se benigna ou maligna, sendo aplicvel a qualquer massa externa palpvel ou a massas localizadas no interior de cavidades corporais (normalmente com recurso ultrassonografia) (Aiken, 2003; Dernell & Withrow, 1998). A citologia limita-se frequentemente a fazer uma classificao em categorias histolgicas amplas como neoplasias epiteliais, mesenquimatosas ou de clulas redondas (Oliveira, 2008; Aiken, 2003), permitindo, contudo, obter um diagnstico definitivo em alguns tipos de tumores, como linfoma, histiocitoma, mastocitoma, melanoma, lipoma e tumor venreo transmissvel (Dernell & Withrow, 1998). Sempre que os resultados citolgicos sejam inconclusivos, o clnico dever equacionar a realizao de uma bipsia (Aiken, 2003).

2.1.4.1 BIPSIA A bipsia permite no s o estudo das clulas, mas tambm da arquitectura dos tecidos, oferecendo, na maioria dos casos, a possibilidade de alcanar um diagnstico definitivo do processo em curso, com a vantagem de fornecer informao sobre a sua malignidade atravs do grau de diferenciao celular, de invaso vascular e de destruio tissular, entre outros parmetros (Dernell & Withrow, 1998). O recurso a este procedimento crucial para o sucesso da teraputica dos doentes oncolgicos (Dernell & Withrow, 1998), porm, envolve alguns riscos que devem ser sempre ponderados, como por exemplo o comprometimento da posterior exrese cirrgica (Withrow, 2007) ou a disseminao do tumor (Dernell & Withrow, 1998). As vrias tcnicas de bipsia existentes tm como objectivo comum a obteno de uma quantidade de tecido suficiente para o estabelecimento do diagnstico histopatolgico (Aiken, 12

2003; Withrow, 2001). A escolha da tcnica depende da localizao anatmica da massa, do tipo de tecido, do estado geral do doente, do tipo de tumor suspeito, do equipamento disponvel e da experincia e preferncia pessoal do cirurgio (Ehrhart & Withrow, 2007; Aiken, 2003; Withrow, 2001). De um modo geral, dividem-se em duas categorias: tcnicas pr-cirrgicas, ou pr-teraputicas, utilizadas com o objectivo de obter mais informao sobre o tumor antes da realizao do tratamento definitivo (normalmente a exrese cirrgica), e tcnicas em que a informao histopatolgica obtida atravs da exrese total da massa (bipsia excisional) (Ehrhart & Withrow, 2007).

2.1.4.1.1 BIPSIA PR-CIRRGICA As tcnicas pr-cirrgicas esto indicadas quando o tipo de teraputica (radioterapia, quimioterapia ou cirurgia) ou a agressividade da cirurgia podem ser alterados em funo do tipo de tumor, ou quando este se localiza numa zona de resseco e/ou reconstruo difcil ou cuja tcnica implica perda de funo ou risco significativo para o doente (por exemplo, amputao de um membro ou maxilectomia), ou ainda quando a deciso de iniciar ou continuar a teraputica por parte dos proprietrios depende do prognstico atribudo ao tumor (Farese, 2008; Ehrhart & Withrow, 2007; Withrow, 2001; Ehrhart, 1998). Pelo contrrio, esto contra-indicadas nos casos em que o conhecimento do tipo de tumor no altera a abordagem teraputica (por exemplo, massas testiculares, massas esplnicas ou pulmonares solitrias) e nos casos em que o procedimento cirrgico para obteno da bipsia to difcil e arriscado como a prpria cirurgia definitiva (por exemplo, bipsia de crebro ou da medula espinal) (Ehrhart & Withrow, 2007; Ehrhart, 1998). A principal vantagem da bipsia pr-cirrgica consiste na utilizao da informao relativa ao tipo e biologia do tumor no planeamento cirrgico, contribuindo para uma correcta definio das margens de segurana a aplicar (Ehrhart & Withrow, 2007; Morris & Dobson, 2001). As principais desvantagens resultam da sua natureza no curativa, da possibilidade da amostra recolhida no ser diagnstica e do risco de hemorragias no caso de massas intracavitrias (Farese, 2008; Vail, 2008). As tcnicas de bipsia pr-cirrgica mais comuns so as seguintes (Tabela 3): Bipsia por agulha Permite obter um cilindro do tecido modificado, podendo ser utilizada tanto para massas externas como para massas internas. A agulha mais utilizada em tecidos moles do tipo Tru-cut2, e em tecido sseo do tipo Jamshidi3. Considerando que, na sua maioria, os tumores so heterogneos e muitas vezes contm zonas de necrose,
2 3

Agulha de bipsia Tru-cut, Travenol Laboratoires, Inc., Dearfield, Ilinois. Agulha de bipsia Jamshidi, American Pharmaseal, Valencia, California.

13

inflamao e tecido reactivo, devem colher-se vrias amostras da massa, de modo a aumentar a probabilidade de obter um diagnstico (Farese, 2008; Ehrhart & Withrow, 2007; Ehrhart, 1998). Bipsia por punch O punch 4 um instrumento desenhado para bipsia de pele, permitindo obter um cilindro de tecido mais largo e mais curto do que a tcnica anterior. Trata-se de um mtodo muito eficaz para leses cutneas relativamente planas, cuja profundidade no ultrapasse a derme (Ehrhart & Withrow, 2007; Ehrhart, 1998). Bipsia incisional utilizada quando se pretende obter uma amostra de maiores dimenses, estando por isso indicada para leses altamente inflamadas ou ulceradas, j que aumenta a probabilidade de obter tecido menos alterado. Realiza-se com o auxlio do bisturi, atravs de uma inciso em forma de cunha abrangendo a interface tumor/tecido so. A inciso deve ser planeada e executada de modo a que toda a sua extenso possa ser posteriormente includa na exrese definitiva. Deve ser sempre orientada numa direco paralela s linhas de tenso da pele (por exemplo, em massas localizadas nas extremidades dos membros ou na cauda, deve ser executada no sentido longitudinal), com o cuidado necessrio para evitar a contaminao dos tecidos no envolvidos na leso (Farese, 2008; Ehrhart & Withrow, 2007; Ehrhart, 1998). Bipsia endoscpica e laparoscpica Permitem a obteno de amostras em locais com acessibilidade reduzida, como o caso dos rgos cavitrios e das vias respiratrias. As suas principais limitaes so o tamanho reduzido das amostras obtidas, o risco de hemorragia e extravaso de fluidos tumorais durante o procedimento, e a incapacidade de realizar uma exrese completa na maioria dos casos, o que faz com que sejam muitas vezes preteridas por toracotomias ou laparotomias exploratrias. Estas tcnicas so ideais para o estadiamento de tumores difusos e inoperveis, contribuindo para a seleco do protocolo de quimioterapia mais adequado (Ehrhart & Withrow, 2007; Ehrhart, 1998). Tabela 3 Sumrio das tcnicas de bipsia pr-cirrgica.
Tipo de bipsia
Por agulha

Material utilizado
Agulhas Tru-cut, Jamshidi, etc. Punch Bisturi Endoscpio

Indicaes
Massas internas ou externas; tecidos moles ou osso Leses externas relativamente planas Massas externas de maiores dimenses Massas internas, em locais de assessibilidade reduzida

Por punch Incisional Endoscpica/laparoscpica

Punch Baker-Cummins, Key Pharmaceuticals, Inc., Miami, Florida.

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Quando executadas correctamente, as tcnicas pr-cirrgicas no tm influncia negativa na sobrevivncia do doente, ainda que possa existir um aumento temporrio de clulas neoplsicas ao nvel dos vasos de drenagem sangunea e linftica (Ehrhart & Withrow, 2007). A manipulao dos tecidos da regio afectada deve ser cuidadosa, exigindo precaues especiais quanto hemostase e encerramento de espaos mortos, j que a formao de hematomas e de seromas pode levar disseminao de clulas tumorais por planos tissulares at ento no envolvidos no processo. A colocao de drenos deve ser evitada, pois permite que os fluidos contaminados com clulas neoplsicas contactem com os tecidos que o dreno atravessa (Ehrhart & Withrow, 2007; Aiken, 2003; Ehrhart, 1998). Em todo o caso, a arquitectura dos tecidos deve ser preservada, pelo que desaconselhado o uso de electrocautrio e de pinas traumticas na recolha das amostras, j que deformam as estruturas e dificultam o diagnstico (Ehrhart, 1998).

2.1.4.1.2 BIPSIA EXCISIONAL A grande vantagem desta tcnica que permite conseguir o diagnstico e o tratamento definitivo numa s interveno (Farese, 2008; Vail, 2008; Ehrhart & Withrow, 2007). utilizada principalmente em massas cutneas de pequena dimenso, de fcil acesso e em locais onde existe tecido suficiente para obter boas margens numa eventual 2 exciso, ou ento quando os resultados da citologia indicam claramente tratar-se de uma leso benigna (Vail, 2008; Ehrhart, 1998). Os casos de massas intra-cavitrias em que a bipsia prcirrgica envolve riscos e morbilidade semelhantes aos da exrese definitiva, e os casos em que os moldes do tratamento no seriam alterados independentemente do resultado da bipsia pr-cirrgica, tambm tm indicao para a realizao desta tcnica (Farese, 2008; Vail, 2008). A sua principal desvantagem prende-se com o facto de se desconhecer a identidade da neoplasia, pelo que a planificao cirrgica poder no ser a mais correcta, originando margens cirrgicas incompletas que resultam numa recidiva local, tornando necessrio o recurso a uma teraputica adjuvante adicional ou a uma nova cirurgia, mais agressiva. Fica assim comprometido o percurso teraputico ptimo, envolvendo maior morbilidade para o doente e maiores encargos para os proprietrios (Ehrhart & Withrow, 2007).

2.1.4.1.3 BIPSIA POR CONGELAO Embora pouco utilizada em Medicina Veterinria, pois requer equipamento e tcnicos especializados, esta uma modalidade de bipsia obtida intra-cirurgicamente e que possibilita um diagnstico rpido enquanto o doente ainda se encontra na mesa de cirurgia. O material 15

seccionado, congelado e analisado imediatamente aps a exrese, num processo que demora pouco mais de 20 minutos, permitindo, na maioria dos casos, identificar o tumor e a sua natureza, bem como determinar a perfeio das margens cirrgicas (Ehrhart & Withrow, 2007; Ehrhart, 1998).

2.1.5 CIRURGIA CURATIVA

2.1.5.1 ESTADIAMENTO Conhecer a fase evolutiva da doena to importante para o planeamento teraputico e para a emisso de um prognstico como conhecer a sua identidade. Considerando este facto, foram desenvolvidos sistemas de estadiamento de tumores que, alm de serem ferramentas muito teis na clnica diria, geram a uniformidade necessria para que seja possvel comparar as respostas teraputicas em indivduos diferentes (Aiken, 2003; Meuten, 2002). Dos vrios sistemas existentes, o mais utilizado o adoptado pela OMS, conhecido como Classificao TNM. Este sistema caracteriza o estdio do tumor quanto ao tamanho da leso primria (T), ao envolvimento dos linfonodos (N) e existncia de metstases (M), ou seja, descreve a neoplasia quanto s suas caractersticas locais (T), regionais (N) e metastticas (M). Cada categoria encontra-se subdividida em valores numricos (0, 1, 2 ou 3) que so atribudos em funo do grau de envolvimento existente em cada uma delas (Tabela 4) (Aiken, 2003; Meuten, 2002; Dernell & Withrow, 1998). Tabela 4 Classificao TNM para tumores em animais.
Classificao Tumor Primrio (T)
T0 T1 T2 T3 N0 N1 N2 N3

Descrio
Sem evidncia de tumor Tumor <1 cm, no invasivo Tumor 1-3 cm, invasivo localmente Tumor >3 cm ou ulcerado Sem evidncia de envolvimento dos linfonodos Envolvimento do linfonodo regional Envolvimento do linfonodo regional, fixo aos tecidos circundantes Envolvimento dos linfonodos para alm do regional Sem evidncia de metstases Metastizao num sistema de rgos Metastizao em mais do que um sistema de rgos

Linfonodos (N)

Metstases (M)

M0 M1 M2

Adaptado de Meuten, 2002

A avaliao da leso primria inclui a determinao do seu tamanho e do grau de invaso dos tecidos circundantes, o que pode ser feito pelo mtodo de palpao ou atravs do uso de 16

radiografia, ultrassonografia, endoscopia, tomografia axial computorizada ou ressonncia magntica, dependendo da localizao da massa (Blackwood, 2008; Dernell & Withrow, 1998). A determinao do grau de envolvimento dos linfonodos regionais especialmente importante nos doentes com carcinomas, melanomas e mastocitomas, j que estas neoplasias metastizam preferencialmente pela via linftica (Blackwood, 2008). A sua avaliao envolve a palpao e o recurso citologia (PAAF), sendo que qualquer linfadenomeglia dever ser investigada (Blackwood, 2008; Withrow, 2007; Dernell & Withrow, 1998). A palpao um mtodo pouco sensvel, j que os linfonodos tanto podem estar aumentados apenas por se encontrarem reactivos, como podem estar normais e conter clulas tumorais. Por esta razo, alguns autores defendem a realizao de PAAF dos linfonodos regionais mesmo que estes no se apresentem aumentados palpao, em doentes oncolgicos (Aiken, 2003; Langenbach, McManus, Hendrick, Shofer & Sorenmo, 2001). A pesquisa de metstases exige a realizao de radiografias torcicas em pelo menos duas projeces (plano laterolateral direito e esquerdo), j que o parnquima pulmonar o local de metastizao mais comum. Se existir a suspeita de metastizao no tecido sseo, dever ser efectuado um estudo radiogrfico, ou mesmo uma cintigrafia. Em relao cavidade abdominal, a pesquisa deve consistir em palpao, complementada por radiografia ou ecografia. Tcnicas como a toracoscopia ou laparoscopia podem ser usadas para determinar quais os rgos envolvidos e qual o grau de disseminao nas cavidades torcica e abdominal, respectivamente (Aiken, 2003, Dernell & Withrow, 1998).

2.1.5.2 AVALIAO DO DOENTE A terceira questo a ter em conta no planeamento teraputico de um caso de oncologia, para alm do diagnstico e do estadiamento da neoplasia, o estado clnico do doente (Dernell & Withrow, 1998). Grande parte dos doentes oncolgicos apresenta alteraes no seu metabolismo que se traduzem em estados de subnutrio ou mesmo de caquexia, muitas vezes envolvendo sintomatologia mais especfica (denominando-se por sndromes paraneoplsicos), pelo que devero ser realizados exames complementares como hemograma e bioqumicas sanguneas, entre outros, para uma avaliao pormenorizada do doente (Dernell & Withrow, 1998). A presena de vrios graus de dor muito comum (Dupre, 2008), e a presena de doenas concomitantes pode condicionar as opes teraputicas (Kirpensteijn, 2004). A avaliao clnica do doente dever considerar questes como: ou no possvel alcanar a cura e com que custos para o doente; a cirurgia est ou no indicada; existem ou no opes teraputicas alternativas (Withrow, 2007). No final deste processo, ser a ponderao da 17

relao risco/benefcio para o doente que ditar a sua entrada ou no no bloco operatrio (Villalobos & Kaplan, 2007).

2.1.5.3 PLANEAMENTO DAS MARGENS CIRRGICAS Aps o estudo do doente e do processo em curso, dever ser planeada a cirurgia e definidas as margens de resseco (Dernell & Withrow, 1998). Idealmente, qualquer tecido que contacte ou seja infiltrado pelo tumor deve ser sempre removido com uma margem de tecido normal suficientemente grande para no deixar qualquer invaso microscpica no local (Aiken, 2003). importante recordar que as massas tumorais so tridimensionais, pelo que as margens de segurana no devem ser asseguradas apenas num plano, devendo incluir, em profundidade, um plano de tecido para alm daquele que contacta com o tumor (Withrow, 2007). A definio das margens cirrgicas deve considerar a posterior necessidade de reconstruir o defeito criado, no devendo nunca deixar de se realizar a exciso completa da neoplasia por receio de complicar o encerramento desse mesmo defeito (Dernell & Withrow, 1998). prefervel deixar uma ferida parcialmente aberta (cicatrizando por 2 inteno) mas limpa de clulas neoplsicas, do que fechar um defeito com doena residual, que originar, sem dvida, uma recidiva (Withrow, 2007; Kirpensteijn, 2004). O cirurgio dispe de inmeras tcnicas de reconstruo, estando apenas limitado pela sua prpria habilidade e prtica diria (Withrow, 2007). Enneking criou uma classificao das margens cirrgicas, universalmente aceite e que facilita a comunicao entre os oncologistas (Tabela 5) (Farese, 2008). Tabela 5 Classificao das margens de segurana em cirurgia oncolgica.
Tipo
Intracapsular

Plano de disseco
Remoo de tecido neoplsico no interior da pseudocpsula Remoo de tecido neoplsico incluindo o limite exterior da pseudocpsula Remoo de tecido neoplsico incluindo a pseudocpsula e uma margem de tecido normal Remoo da totalidade do compartimento onde se localiza o tecido neoplsico

Resultado
Tcnica cito-redutora, no curativa Permanncia de tecido neoplsico microscpico residual Possibilidade de permanncia de leses metastticas nas proximidades do local da leso primria Ausncia de tecido neoplsico residual

Indicaes
Leses benignas (Ex: quistos sseos) Tumores benignos (Ex: lipoma)

Marginal

Ampla

Maioria dos tumores malignos Tumores malignos muito agressivos (Ex: osteossarcoma)

Radical

Adaptado de Withrow, 2007

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 importante recordar que a pseudocpsula a zona da neoplasia com melhor vascularizao e onde esto localizadas as clulas mais activas e com maior capacidade de invaso (Farese, 2008). Existe alguma controvrsia quanto s dimenses das margens necessrias para conseguir efeitos curativos, contudo, a regra geralmente aplicada a de margens de 3 cm em todas as direces para tumores com alta probabilidade de recidiva, como o mastocitoma, os sarcomas de tecidos moles ou o adenocarcinoma mamrio felino (Farese, 2008; Withrow, 2007). Para alm da identidade, o grau da neoplasia tambm influencia a dimenso das margens (Farese, 2008). Estudos recentes sugerem que margens de apenas 2 cm so suficientes para a exrese completa de mastocitomas de grau I e II (Fulcher et al., 2006; Simpson et al., 2004), tendo sido obtidas baixas taxas de recidiva aps a exrese marginal de sarcomas de tecidos moles de baixo grau, localizados nas extremidades (Stefanello et al., 2008). Resultados como estes so interessantes, pois possibilitam a realizao de exreses menos agressivas, minimizando as complicaes associadas ao encerramento dos defeitos criados.

2.1.5.4 EXRESE CIRRGICA A exrese de uma massa tumoral elimina a doena local juntamente com os seus sintomas e possveis complicaes, interrompendo a disseminao sistmica de clulas neoplsicas, embora nada possa fazer em relao s clulas libertadas para a circulao antes da cirurgia (Cady, 2000). Isto significa que intervenes precoces oferecem melhor prognstico para os doentes. A primeira interveno cirrgica apresenta maior probabilidade de cura, facto que pode ser explicado por mecanismos como: a anatomia ainda se apresenta praticamente normal, facilitando a tcnica cirrgica; nas recidivas h menos tecido disponvel, dificultando o encerramento do defeito cirrgico; uma exrese incompleta muitas vezes apenas remove o ncleo do tumor, quiescente e hipxico, e deixa as pores mais perifricas, fazendo uma autntica seleco dos elementos mais agressivos da neoplasia; a recidiva proporciona mais tempo para a eventual formao de metstases; os tumores recidivantes podem invadir planos de tecido anteriormente no afectados, obrigando a uma exrese mais agressiva do que a primeira; as recidivas apresentam alteraes ao nvel vascular e da resposta imunitria (embora se encontrem actualmente mal definidas) (Withrow, 2007). Uma cirurgia curativa bem sucedida exige uma manipulao extremamente cuidadosa da neoplasia, minimizando o risco de disseminao de clulas pela inciso cirrgica, e em circunstncia alguma se dever penetrar a pseudocpsula (Withrow, 2007; Aiken, 2003). tambm desejvel que se proceda o mais precocemente possvel laqueao dos vasos que 19

irrigam a massa, evitando a libertao de agregados de clulas tumorais para a circulao sistmica, os quais podem formar mbolos e originar metstases (Withrow, 2007; White, 1991). Aps a exrese deve ser efectuada uma lavagem abundante do campo cirrgico, de modo a remover o sangue e clulas esfoliadas contaminantes (Withrow, 2007; Aiken, 2003; OBrien, 1998). Nos casos em que necessrio excisar mais do que uma massa, deve efectuar-se a troca dos panos de campo, luvas e instrumentao cirrgica, de modo a evitar a disseminao iatrognica de clulas tumorais de um local para o outro (Withrow, 2007; Aiken, 2003). No final, toda a massa excisada dever ser submetida a anlise histopatolgica, de modo a obter um diagnstico mais preciso e avaliar a perfeio da exrese cirrgica (Aiken, 2003; Morris & Dobson, 2001). O estudo das margens cirrgicas essencial para detectar a eventual persistncia de elementos neoplsicos residuais no local; para tal, recomenda-se a marcao das margens de interesse com tintas prprias antes de se iniciar a fixao, j que este processo distorce o material dificultando a sua identificao (Aiken, 2003).

2.1.5.5 LINFONODOS REGIONAIS O papel dos linfonodos na biologia tumoral e o seu maneio cirrgico ainda um assunto controverso (Farese, 2008; Withrow, 2007). Uma teoria defende que os linfonodos reactivos podem funcionar como uma barreira disseminao das clulas neoplsicas, atrasando a metastizao nos estdios iniciais da doena (Blackwood, 2008). Outra corrente defende que os linfonodos no possuem capacidade de resposta imunolgica contra as clulas neoplsicas, j que estas no so suficientemente estranhas ao organismo (com algumas excepes, como os melanomas) (Cady, 2007), sendo apoiada pela demonstrao experimental da permeabilidade dos linfonodos s clulas tumorais, que rapidamente os atravessam surgindo nos vasos eferentes (Farese, 2008; Cady, 2007; Cady, 2001; Fisher & Fisher, 1966). Estudos em Medicina Humana demonstraram que a presena de clulas metastticas ao nvel dos linfonodos regionais comum, mas no influencia a sobrevivncia do doente. Este facto deve-se fundamentalmente a dois aspectos: os linfonodos no so rgos vitais, pelo que o seu envolvimento no processo, ou mesmo a sua destruio pelas metstases no implicam a morte do doente; a presena de metstases nos linfonodos no causadora directa de metastizao distncia nos rgos vitais (este sim, um factor decisivo na sobrevivncia do doente) (Cady, 2007; Cady, 2001). A metastizao acontece a partir do tumor primrio, provavelmente em simultneo por via linftica e sangunea e atravs de mecanismos semelhantes para os linfonodos regionais e para os rgos vitais. Assim, a presena de 20

metstases nos linfonodos um indicador do comportamento biolgico da neoplasia, sendo o principal factor de prognstico disposio do clnico (Cady, 2007; Cady, 2001; Cady, 2000). A realizao de linfadenectomia est indicada (desde que no haja aderncia dos linfonodos aos tecidos adjacentes) quando existe invaso de clulas neoplsicas ou quando as margens cirrgicas assim o requerem (resseco em bloco5), podendo tambm justificar-se para fins paliativos ou de estadiamento (Cady, 2007; Withrow, 2007; White, 1991). O uso desta tcnica encontra-se desaconselhado em linfonodos sem alteraes morfolgicas ou cuja citologia foi negativa, j que parecem ser importantes para a resposta imunitria local e sistmica, nomeadamente no perodo ps-operatrio (Farese, 2008; Withrow, 2007; White, 1991). O desenvolvimento de bipsia em linfonodos sentinela, em Medicina Humana, diminuiu a realizao de linfadenectomias aleatrias para anlise histolgica. Esta tcnica consiste na injeco da leso primria com um corante especial e/ou uma dose baixa de um radionucletido para deteco do primeiro linfonodo de drenagem, que excisado e analisado aps congelao. Se for positivo para metstases, so efectuadas excises adicionais; se for negativo, no se intervm ao nvel dos restantes linfonodos. Esta tecnologia pode ser aplicada a doentes veterinrios, com todas as vantagens a ela associadas (Withrow, 2007).

2.1.5.6 RECIDIVA LOCAL A anlise histopatolgica das margens cirrgicas permite, em muitos casos, predizer uma eventual recidiva local do tumor (Farese, 2008). A presena de margens incompletas deve ser sempre interpretada como tendo sido realizada uma exrese incompleta e requer uma interveno imediata atravs de nova cirurgia ou do recurso a teraputicas adjuvantes, como a quimioterapia ou a radioterapia, dependendo da localizao original do tumor e da disponibilidade dos tecidos circundantes para a reconstruo (Bacon, Dernell, Ehrhart, Powers & Withrow, 2007; Withrow, 2001; Dernell & Withrow, 1998). A segunda cirurgia deve ser realizada o mais cedo possvel, garantindo a incluso (sem nunca a penetrar) da totalidade da cicatriz da inciso anterior nas novas margens, as quais devero ser sujeitas a novo exame histopatolgico (Withrow, 2007).

Resseco em bloco exciso cirrgica da massa, vasos linfticos e linfonodos de drenagem.

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2.1.5.7 METASTIZAO A presena de metstases em rgos vitais o principal factor decisivo na sobrevivncia do doente oncolgico, sendo actualmente a principal causa de morte em oncologia (Cady, 2001). Apenas em situaes muito especficas possvel remover metstases cirurgicamente com bons resultados em termos de sobrevivncia a curto prazo (Cady, 2007), como o caso das metastasectomias de metstases pulmonares de sarcomas e de metstases hepticas de carcinomas gastrointestinais (Withrow, 2007; Cady, 2001). A possibilidade de cura destes doentes no depende da rapidez com que so detectadas a metstases, mas sim do padro que apresentam: nmero reduzido (3 ou menos); localizao restrita (pulmo ou fgado) e origem especfica (sarcoma ou carcinoma gastrointestinal) (Cady, 2001; Cady, 2000). A realizao de uma metastasectomia requer que os doentes apresentem um estado geral suficientemente bom para suportar uma cirurgia to agressiva e que tenham o tumor primrio controlado, ou passvel de ser controlado na mesma interveno que as metstases (Gilson, 1998).

2.1.6 CIRURGIA PALIATIVA

O objectivo da cirurgia paliativa melhorar a qualidade de vida do doente (e, se possvel, prolong-la) atravs do controlo da sintomatologia provocada pela neoplasia (Withrow, 2007; Kirpensteijn, 2004; Gilson, 1998; White, 1991). Ao passo que em Medicina Humana se usam tcnicas bastante mais agressivas e complexas, em Medicina Veterinria a possibilidade de optar pela eutansia limita essa necessidade. Em oncologia veterinria, a cirurgia paliativa est direccionada principalmente para a resoluo de hemorragias, sintomas paraneoplsicos, obstrues, perfuraes e dor (Gilson, 1998). So disso exemplos, a mastectomia para remoo de tumor mamrio ulcerado e infectado em doentes com metstases pulmonares assintomticas (Withrow, 2007), a exrese de melanoma pedunculado do palato mole em doentes com obstruo farngea (Gilson, 1998), a amputao de membro com osteossarcoma para alvio da dor associada, apesar da existncia de metastizao pulmonar (Farese, 2008), ou a esplenectomia devido a hemangiossarcoma, para evitar hemorragia interna (Withrow, 2007). Na tomada de deciso sobre a eventual realizao de uma cirurgia paliativa devem ser ponderados os riscos, os benefcios e os custos do procedimento, nomeadamente factores como o comportamento esperado do tumor, a taxa de sucesso, morbilidade e mortalidade da tcnica considerada e as complicaes a ela associadas (Page, 2001; Gilson, 1998).

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2.1.7 CIRURGIA CITO-REDUTORA

Este tipo de cirurgia resulta na remoo incompleta da neoplasia, encontrando-se raramente indicado (Kirpensteijn, 2004). utilizado em alguns casos em que a exciso total e curativa no possvel, como por exemplo quando existe a necessidade de preservar certas estruturas anatmicas. Pode ainda ser usado em conjunto com teraputicas adjuvantes ou tcnicas especficas (quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, criocirurgia ou hipertermia), com o objectivo de diminuir a quantidade de tecido neoplsico sujeito ao tratamento, aumentando a eficcia deste (Withrow, 2007; White, 1991).

2.1.8 TERAPUTICAS ADJUVANTES

O recurso s teraputicas adjuvantes justifica-se sempre que existe uma elevada probabilidade de recidiva local ou ocorrncia de metstases, apesar de efectuada a exrese cirrgica do tumor (Meuten, 2002). Esta alternativa particularmente importante nos casos em que a anlise das margens cirrgicas revela uma exciso incompleta, especialmente se a cirurgia foi agressiva e no deixou tecido suficiente para permitir uma segunda exciso (Farese, 2008). As teraputicas adjuvantes consideradas so a quimioterapia, a radioterapia e a imunoterapia (Meuten, 2002).

2.1.8.1 RADIOTERAPIA A radioterapia til para garantir o controlo local de tumores altamente recidivantes, como por exemplo os mastocitomas ou os sarcomas de tecidos moles. Pode ser utilizada pr ou pscirurgicamente, designando-se por neoadjuvante ou adjuvante, respectivamente (Farese, 2008; Withrow, 2007). A radiao pr-cirrgica tem como vantagens a necessidade de um menor campo de irradiao, o menor grau de hipxia das clulas tumorais (clulas hipxicas so mais resistentes radiao) e a eventual diminuio do tamanho da massa, possibilitando cirurgias menos extensas. A principal desvantagem a maior probabilidade de ocorrer deiscncia da sutura. A radiao ps-cirrgica no atrasa a cirurgia e permite evitar problemas de deiscncia, tendo como desvantagens a necessidade de um campo de irradiao mais amplo e a menor sensibilidade das clulas tumorais radiao, devido hipxia resultante do trauma dos capilares sanguneos durante a cirurgia (Farese, 2008). A radiao provoca ionizao dos constituintes celulares (especialmente do DNA), resultando em apoptose celular ou diviso celular deficiente (Moore, 2002; Morris & Dobson, 2001). A sensibilidade radiao ionizante maior em clulas em diviso, como se verifica na maior parte das neoplasias, mas ainda assim esta uma tcnica muito pouco selectiva, envolvendo leses considerveis para os tecidos sos adjacentes (Morris & Dobson, 2001). 23

A braquiterapia um tipo de radioterapia que permite minimizar os efeitos da radiao nos tecidos adjacentes atravs do uso de substncias radioactivas que so aplicadas directamente na superfcie ou no seio da massa tumoral, ou mesmo administradas sistemicamente (se possurem afinidade para as clulas neoplsicas) e cuja radiao libertada no penetra mais do que alguns milmetros para alm da fonte (Moore, 2002; Morris & Dobson, 2001).

2.1.8.2 QUIMIOTERAPIA O uso combinado de cirurgia e quimioterapia cada vez mais comum em Medicina Veterinria, sendo especialmente indicado em tumores capazes de desenvolver

micrometstases precocemente e que apresentam, portanto, uma grande probabilidade de j terem o processo de metastizao em curso no momento da cirurgia (por exemplo, osteossarcoma ou hemangiossarcoma) (Chun, Garret & Vail, 2007; Teske, 2004; Meuten, 2002). Outras indicaes so a preveno de recidiva local aps excises incompletas, ou a reduo de neoplasias sensveis quimioterapia antes de avanar para a cirurgia curativa (quimioterapia neoadjuvante) (Chun et al., 2007) De um modo geral, os diferentes tipos de frmacos quimioterpicos actuam inibindo os processos necessrios ao crescimento e diviso celular (Morris & Dobson, 2001), e so organizados em classes consoante a sua famlia qumica e modo de aco especfico (Tabela 6). Muitos destes agentes podem dificultar a cicatrizao, pelo que se recomenda um compasso de espera de 7 a 10 dias nos casos em que a quimioterapia iniciada aps a cirurgia (Withrow, 2007). Existe um tipo particular de quimioterapia, designado por quimioterapia intralesional, que consiste na colocao do agente quimioterpico no local de exrese do tumor antes do encerramento da inciso, conseguindo-se, desse modo, concentraes do frmaco no local muito superiores s que seriam alcanadas com terapia sistmica e sem os problemas de toxicidade daquela. Esta modalidade possibilita um controlo local de neoplasias incompletamente removidas com uma eficcia semelhante da radioterapia (Dernell, Withrow, Kuntz & Powers, 1998), apresentando-se como uma alternativa interessante tendo em conta que o recurso radioterapia ainda no possvel em Portugal.

24

Tabela 6 Sumrio dos frmacos quimioterpicos.

Classe
Agentes alquilantes

Frmaco
Ciclofosfamida Clorambucil Lomustina Dacarbazina Ifosfamida Melfalano

Indicaes principais
Linfoma, carcinoma, sarcoma Linfoma, leucemia linfoctica, mieloma, mastocitoma Linfoma, mastocitoma, neoplasias cerebrais Linfoma Linfoma Mieloma mltiplo, adenocarcinoma das hepatides Linfoma Linfoma, carcinoma, sarcoma No estabelecidas Linfoma, carcinoma das clulas de transio Linfoma Linfoma Investigao em curso Mastocitoma Linfoma, mastocitoma, tumor venreo transmissvel Neoplasias pulmonares Linfoma, mastocitoma, mieloma, leucemia linfoctica crnica, neoplasias cerebrais, insulinoma Linfoma Osteossaroma, carcinoma, sarcoma Osteossarcoma, carcinoma, sarcoma Policitmia vera, doenas mieloproliferativas Linfoma

Antibiticos

Dactinomicina Doxorrubicina Idarubicina Mitoxantrona Metotrexato Citosina arabinsido Paclitaxel Vinblastina Vincristina Vinorelbina Prednisona

Antimetabolitos

Agentes anti-tubulina

Corticosterides

Outras

Asparaginase Carboplatina Cisplatina Hidroxiureia Procarbazina

Adaptado de Chun et al., 2007

2.1.8.3 IMUNOTERAPIA A resposta do sistema imunitrio s condies oncolgicas geralmente fraca, j que as neoplasias possuem mecanismos que lhes permitem escapar ao reconhecimento imunolgico. Porm, foi demonstrado que as clulas neoplsicas expressam antignios reconhecidos como estranhos pelo sistema imunitrio, pelo que a manipulao deste sistema pode ajudar na regresso de certos tumores (Argyle, 2008). A imunoterapia utiliza vrias estratgias para estimular a resposta imunolgica, que vo desde a utilizao de agentes no especficos como produtos microbianos ou compostos sintticos (por exemplo, o uso de muramil tripptido tem bons resultados em osteossarcoma e hemangiossarcoma caninos), at ao recurso a vacinas como forma de estimular a produo de anticorpos ou uma resposta celular (por exemplo, encontram-se em desenvolvimento vacinas para ces com melanoma, osteossarcoma e hemangiossarcoma) (Khanna, 2005; Morton, Ollila, Hsueh, Essner & Gupta, 1999).

25

2.1.9 OUTRAS TERAPUTICAS

Paralelamente cirurgia e outros mtodos convencionais, como a quimioterapia e a radioterapia, tm sido desenvolvidas teraputicas de utilizao mais restrita mas com grande potencial no tratamento de tumores: criocirurgia, terapia fotodinmica, hipertermia e electroquimioterapia. Criocirurgia Consiste na utilizao de baixas temperaturas de modo a induzir a morte celular, permitindo a destruio selectiva de tecidos. As temperaturas, que variam entre -20C e -60C, so obtidas atravs do uso de azoto lquido (N2) ou de xido ntrico (N2O) (Queiroz, Matera & Dagli, 2008; Withrow, Poulson & Lucroy, 2007). Em Medicina Veterinria, a criocirurgia usada principalmente no tratamento de neoplasias externas, geralmente benignas e de pequenas dimenses, j que em leses com dimenses superiores a 2,5 cm se verifica um atraso no tempo de cicatrizao comparativamente cirurgia convencional (Withrow et al., 2007). O seu uso no tratamento de tumores malignos deve ser reservado como ltimo recurso, j que no possibilita a avaliao das margens cirrgicas (Withrow et al., 2007). A criocirurgia especialmente til em tumores palpebrais, peri-anais, orais e cutneos (Withrow et al., 2007), apresentando-se como uma boa alternativa para neoplasias localizadas em zonas em que no existe tecido suficiente para o encerramento do defeito cirrgico (Queiroz et al., 2008). Como na maioria dos casos dispensa anestesia geral, ptima para doentes de risco anestsico elevado (Queiroz et al., 2008; Withrow et al., 2007). A rapidez e simplicidade de execuo so outras das suas vantagens (Withrow et al., 2007). Terapia fotodinmica Baseia-se na aco da luz sobre uma molcula fotossensvel, administrada previamente ao doente (aplicao tpica ou sistmica) e selectivamente retida pelo tecido neoplsico. Uma vez activada com luz de comprimento de onda apropriado, esta molcula reage com o oxignio molecular originando radicais livres citotxicos, os quais so responsveis pelo desenvolvimento de estase vascular e oxidao das membranas celulares, resultando em necrose e apoptose, e ainda por induzir uma chamada de clulas inflamatrias ao local (Withrow et al., 2007; Morris & Dobson, 2001). As fontes de luz inicialmente desenvolvidas pertencem classe dos dispositivos laser, mas encontra-se actualmente em estudo o uso de fontes de luz no-laser, mais econmicas. Em Medicina Veterinria tm sido obtidos bons resultados no tratamento de carcinomas das clulas escamosas, carcinomas das clulas de transio e tumores intranasais. A terapia fotodinmica normalmente eficaz aps um nico 26

tratamento, poupadora dos tecidos sos, praticamente no tem efeitos sistmicos e bem tolerada pelos doentes, apresentando-se como uma potencial alternativa s teraputicas convencionais (Withrow et al., 2007). Hipertermia Consiste na elevao da temperatura dos tecidos neoplsicos acima dos valores fisiolgicos normais, sendo frequentemente utilizada em associao com a radioterapia. Entre os 39C e os 42C verifica-se uma srie de efeitos ao nvel das clulas tumorais, nomeadamente a inibio da reparao dos danos provocados pela radiao no DNA, melhoria da irrigao e da oxigenao e estimulao imunitria, os quais melhoram a resposta radioterapia e quimioterapia (Withrow et al., 2007). Acima dos 42C, a hipertermia tem efeito citotxico directo, atravs da inibio do metabolismo aerbio e da sntese de protenas e DNA, aumento da actividade lisossmica intracelular e alteraes da permeabilidade da membrana celular (Morris & Dobson, 2001). A induo de hipertermia nos tecidos feita com recurso a mtodos no-invasivos: radiofrequncia, microondas e ultra-sons. Actualmente estuda-se tambm os seus efeitos ao nvel da expresso de genes relacionados com o choque trmico, para estratgias de terapia gentica (Withrow et al., 2007). Electroquimioterapia Esta uma nova abordagem ao tratamento de tumores cutneos e subcutneos (Cemazar et al., 2008), que combina a administrao local ou sistmica de agentes quimioterpicos com a aplicao directa de impulsos elctricos, de modo a aumentar a entrada dos frmacos nas clulas neoplsicas, resultando numa maior eficcia da quimioterapia (Spugnini et al., 2008). A estimulao elctrica induz uma reorganizao da membrana celular, processo designado por electro-permeabilizao, aumentando a sua permeabilidade a frmacos que em condies normais no a atravessariam facilmente, como por exemplo a bleomicina ou a cisplatina (Cemazar et al., 2008; Spugnini et al., 2008). Estudos clnicos revelaram a eficcia desta tcnica em vrios tipos de neoplasias, como mastocitomas, sarcomas de tecidos moles, melanomas, hemangiossarcomas ou carcinomas das clulas escamosas (Spugnini et al., 2009; Cemazar et al., 2008; Spugnini et al., 2008). Para alm disso, foi ainda demonstrado que doses sem qualquer efeito teraputico pelo mtodo convencional podem produzir quase 80% de respostas completas quando administradas atravs desta tcnica, com a vantagem de serem to baixas que no originam qualquer toxicidade (Cemazar et al., 2008). Tendo em conta o seu baixo custo, relativa simplicidade e raros efeitos secundrios, a electroquimioterapia uma opo teraputica com potencial interessante em Medicina Veterinria (Spugnini et al., 2009; Cemazar et al., 2008). 27

2.2 CIRURGIA PLSTICA E RECONSTRUTIVA EM ONCOLOGIA

Nas ltimas dcadas tm sido desenvolvidas inmeras e inovadoras tcnicas para a exrese cirrgica de neoplasias. Paralelamente, registaram-se avanos igualmente importantes no campo da reconstruo dos defeitos resultantes da natureza ablativa das cirurgias praticadas em oncologia. O principal objectivo do cirurgio (exrese do tumor com margens suficientemente amplas para conseguir a cura do doente) s pode ser cumprido se, na fase reconstrutiva da cirurgia, for possvel restaurar a integridade funcional e cosmtica da anatomia regional. Quanto maior for a experincia e o conhecimento das tcnicas reconstrutivas disposio do cirurgio, maior a sua confiana e eficcia na exrese de grandes quantidades de tecido afectado e, consequentemente, maior ser o xito clnico (Szentimrey, 1998). A cirurgia plstica e reconstrutiva uma das mais desafiantes e inovadoras especialidades da cirurgia veterinria, sendo limitada apenas pela imaginao do cirurgio. De facto, poucos desafios so to estimulantes como o de reconstruir ou substituir uma parte do corpo irreparavelmente lesionada, ou mesmo destruda, por outra parte do corpo do paciente (Pavletic, 1999, prefcio, traduo livre).

2.2.1 ANATOMIA CIRRGICA

2.2.1.1 ESTRUTURA DA PELE A pele constituda pela epiderme (epitlio estratificado pavimentoso queratinizado), pela derme (tecido conjuntivo composto por fibras de colagnio, fibras reticulares, fibras elsticas e elementos celulares rodeados por uma matriz extracelular de glicosaminoglicanos) e pelas estruturas anexas (plos, glndulas sebceas e sudorparas) (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003b; Junqueira & Carneiro, 1999; Pavletic, 1999). A epiderme a camada mais externa, fina e avascular. Normalmente mais espessa nas zonas onde o plo menos abundante, atingindo a sua espessura mxima ao nvel da trufa e das almofadas digitais (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999). Est separada da derme por uma membrana basal, que entre outras funes, serve de barreira primria contra a invaso desta por clulas neoplsicas de origem epidrmica (Hargis & Ginn, 2007). A derme suporta e nutre a epiderme e contm a rede de capilares cutneos, vasos linfticos e nervos, bem como as estruturas anexas (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999). A disposio das fibras de colagnio e o nmero de fibras elsticas nas vrias regies da derme definem a elasticidade ou flexibilidade da pele. No co, as zonas mais flexveis localizam-se 28

nas axilas, flanco e zona dorsal do pescoo, enquanto no gato esto situadas na zona escapular, zona dorsal do pescoo e zona lateral e proximal dos membros torcicos. As regies de menor elasticidade so a cauda, pavilhes auriculares e almofadas digitais (Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999). A espessura da pele est directamente relacionada com a espessura da derme, sendo maior na zona dorsal do corpo e face lateral dos membros e menor ventral e medialmente (Hargis & Ginn, 2007; Pavletic, 1999). A hipoderme (composta por tecido conjuntivo laxo e tecido adiposo) no faz parte da pele, mas promove a unio desta com as estruturas subjacentes, de uma forma que permite o deslizamento de um tecido sobre o outro (Pavletic, 2003b; Junqueira & Carneiro, 1999; Pavletic, 1999). nesta camada que se localiza o msculo cutneo, que, entre outras funes, promove repetidas contraces da pele de forma a elevar a temperatura corporal. Na verdade, o msculo cutneo um conjunto de msculos distribudos pelo corpo sob a forma de uma lmina fina, superficial e interrompida, encontrando-se ausente apenas nas pores mdia e distal dos membros. Ao nvel da cabea e pescoo, assume-se como o platisma e os msculos esfncter superficial e profundo do pescoo. Ao nvel do tronco, assume-se como o msculo cutneo do tronco e estende-se cranioventralmente desde a regio dos glteos at regio peitoral. Segmentos deste msculo formam o msculo prepucial, no macho, e o msculo supramamrio, na fmea (Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999; St. Clair, 1986). O msculo cutneo est intimamente associado circulao sangunea cutnea, pelo que a sua preservao durante a manipulao cirrgica crucial para a sobrevivncia da pele (Pavletic, 2003b).

2.2.1.2 CIRCULAO CUTNEA Da artria aorta derivam ramos segmentares, localizados profundamente em relao s massas musculares, os quais originam artrias perfurantes que, por sua vez, atravessam os msculos esquelticos e alimentam a rede de capilares cutneos. As artrias perfurantes, no Homem e no suno, terminam maioritariamente nas artrias musculocutneas, que correm

perpendicularmente pele. No co e no gato, as artrias musculocutneas esto ausentes e a irrigao da pele feita atravs de artrias cutneas directas, que se direccionam paralelamente pele, conferindo-lhe uma mobilidade muito superior das outras espcies (Figura 1). Esta diferena na circulao cutnea a causa de muitas das tcnicas de enxertos pediculados utilizadas em Medicina Humana terem aplicao limitada em Medicina Veterinria (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999).

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Figura 1 Circulao cutnea no co e no gato.

Adaptado de Pavletic, 2003b

Os vasos cutneos directos alimentam o sistema vascular cutneo, que est dividido em 3 nveis interligados entre si: plexo profundo ou subdrmico, plexo mdio ou cutneo e plexo superficial ou subpapilar, embora existam algumas variaes ao nvel dos pavilhes auriculares, almofadas digitais, mamilos e junes mucocutneas (narinas, lbios, plpebras, prepcio, vulva e nus) (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999). O plexo subdrmico a principal rede vascular da pele. Irriga os folculos pilosos, as glndulas sudorparas e os msculos erectores do plo, localizando-se superficial e profundamente ao msculo cutneo. Nas zonas em que no existe msculo cutneo, ou seja, nas extremidades, localiza-se no limite entre a derme e a hipoderme. Emite ramos para a derme, formando o plexo cutneo, que para alm de reforar a irrigao das estruturas j referidas, responsvel pela irrigao das glndulas sebceas. Ramos ascendentes do plexo cutneo originam o plexo subpapilar, localizado ao nvel das papilas drmicas, na camada mais superficial da derme. Os capilares deste plexo so responsveis pela nutrio da epiderme (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003b; Pavletic, 1999).

2.2.2 TCNICAS RECONSTRUTIVAS

2.2.2.1 ALVIO DE TENSO DA PELE 2.2.2.1.1 TENSO CUTNEA As linhas de tenso cutnea correspondem direco predominante das foras tensivas criadas pelo tecido fibroso cutneo. A tenso e a elasticidade podem ser avaliadas de forma prtica segurando e puxando a pele com os dedos, como se fossem uma pina, e libertando-a de seguida para que possa retrair espontaneamente (Hedlund, 2007). Existem mapas com as linhas de tenso gerais da pele dos animais de companhia (Figura 2); porm, h variaes nas 30

propriedades da pele consoante a espcie, raa, conformao corporal e outros factores (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Figura 2 Linhas de tenso cutnea dominantes no co.

C C A A B

A, Vista ventral. B, Vista dorsal. C, Vista lateral. Adaptado de Pavletic, 1999

A tenso faz com que os bordos da inciso cirrgica se afastem um do outro. Para minimizar este efeito, as incises devem ser realizadas de modo a que o defeito resultante tenha uma forma aproximadamente elptica, com o eixo maior paralelo s linhas de tenso. Desta forma, o posterior encerramento ser mais fcil, a cicatrizao mais rpida e os resultados estticos melhores. As incises perpendiculares s linhas de tenso promovem um afastamento dos bordos da inciso muito mais pronunciado, dificultando o seu encerramento e aumentando o risco de deiscncia. Se forem oblquas, o defeito assume uma forma curvilnea (Figura 3) (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Existem algumas excepes a esta regra: tendo em conta as linhas de tenso das extremidades, seria de esperar que a direco de inciso mais correcta lhes fosse paralela, ou seja, craniocaudal; contudo, mais fcil mobilizar a pele ao longo da circunferncia do membro do que longitudinalmente, tornando mais indicada para esta zona uma inciso na direco proximodistal (Pavletic, 1999). Figura 3 Efeitos sobre as incises consoante a sua direco relativamente s linhas de tenso cutnea.

A, Inciso perpendicular. B, Inciso oblqua. C, Inciso paralela. Adaptado de Hedlund, 2007

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No encerramento dos defeitos deve evitar-se que as suturas fiquem sujeitas a tenso excessiva, pois isso poder comprometer a circulao dos tecidos dentro da prpria sutura, resultando em necrose e deiscncia parcial ou total. Nestas circunstncias, e na ausncia de alternativas para o encerramento do defeito, prefervel deix-lo cicatrizar por 2 inteno (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Em exreses cirrgicas ao nvel do dorso, abdmen ventral e face lateral do tronco, o peso do doente pode comprimir, contra a mesa cirrgica, pele que de outra forma estaria livre e disponvel para o encerramento do defeito. O posicionamento do doente sobre toalhas ou sacos de areia colocados em locais estratgicos permite libertar a pele aprisionada, diminuindo a tenso e facilitando significativamente o encerramento do defeito cirrgico (Figura 4). Outra forma simples de diminuir a tenso da pele, nas regies inguinal e axilar, consiste em afrouxar ou soltar as cordas usadas para fixar os membros mesa cirrgica (Trout, 2003; Pavletic, 1999). Figura 4 Tcnicas de posicionamento dos doentes.

A, Posicionamento para correco de defeitos dorsais. B, Posicionamento para correco de defeitos ventrais. C, Posicionamento para correco de defeitos laterais. Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.1.2 DESBRIDAMENTO DA PELE Esta a tcnica mais bsica de alvio da tenso cutnea. Tem por objectivo libertar a pele das aderncias aos tecidos subjacentes, permitindo explorar todo o seu potencial elstico, chegando mesmo a ser suficiente para permitir o encerramento de defeitos em zonas de pele muito extensvel, como o dorso ou o pescoo. A pele deve ser desbridada por disseco romba com o auxlio de uma tesoura (as mais indicadas so do tipo Metzenbaum de pontas rombas) (Figura 5), sendo o uso do bisturi ou da lmina da tesoura reservado apenas para aderncias fasciais mais densas ou para as imediaes de estruturas especficas (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). 32

Figura 5 Tcnica de desbridamento da pele.

Adaptado de Hedlund, 2007

O plexo subdrmico da maior importncia para a viabilidade da pele (Hedlund, 2007), pelo que, se no for preservado durante a manipulao cirrgica, o resultado ser a necrose da pele sobrejacente (Pavletic, 1999). Assim, nas regies em que o msculo cutneo est presente, a pele deve ser desbridada sempre num plano abaixo daquela estrutura; nas regies em que no existe msculo cutneo, a pele deve ser desbridada abaixo da zona de transio entre a derme e a hipoderme (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Pelas mesmas razes, ao desbridar a pele, devem preservar-se sempre que possvel os vasos cutneos directos (Trout, 2003; Pavletic, 1999). Nas regies em que a pele est intimamente aderente s estruturas subjacentes, como o chanfro, a zona caudolateral da coxa (sobre os msculos gluteobicpede, semi-membranoso e semi-tendinoso) e algumas zonas peitorais, o desbridamento da pele mais difcil, obrigando a cuidados especiais para evitar lesionar o plexo subdrmico, em alguns casos chegando mesmo a existir indicao para incluir o epimsio do msculo subjacente na poro de pele a desbridar (Pavletic, 1999). Assim que a pele se encontra livre das aderncias, dever ser elevada e puxada pelos bordos na direco do centro do defeito, de modo a avaliar a orientao ideal a dar aos tecidos circundantes para conseguir o seu encerramento. Deste modo, o cirurgio consegue perceber se a pele desbridada suficiente para um encerramento ptimo ou se necessrio recorrer a outras tcnicas para atingir melhores resultados cosmticos e funcionais (Pavletic, 1999). 2.2.2.1.3 SUTURAS DE ALVIO DE TENSO A sutura mais utilizada para o encerramento da pele a sutura de pontos simples isolados, apresentando-se os agrafos como uma alternativa rpida e eficaz (Pavletic, 1999). Porm, quando os bordos da inciso ficam sujeitos a uma forte tenso, aconselhvel a utilizao de suturas capazes de aliviar essa tenso, distribuindo-a por uma rea de tecido mais ampla, minimizando assim o risco de isqumia, necrose e rasgamento da pele pelos fios da sutura (Stanley, 2007; Pavletic, 1999). A utilizao de agulhas com pontas cortantes invertidas ou 33

cnicas, e a colocao dos pontos a uma distncia mnima de 5 mm dos bordos da inciso (a actividade das colagenases encontra-se aumentada nos 5 mm mais prximos da inciso), so precaues que tambm devem ser tomadas para reduzir o risco de rasgamento da pele (Pavletic, 1999). As vrias suturas de alvio de tenso existentes disposio do cirurgio utilizam diferentes estratgias para atingir o mesmo objectivo: Suturas subcutneas Em cirurgia oncolgica, a fase reconstrutiva frequentemente implica o encerramento de vrios planos de tecido (msculo, fscia, tecido subcutneo e pele) (Austin & Henderson, 2006). A sutura dos planos mais profundos deve ser feita de modo a facilitar a aposio dos bordos da pele para o encerramento cutneo. A aplicao de suturas subcutneas diminui o espao morto e aproxima as margens do defeito, diminuindo a tenso para a posterior sutura da pele (Trout, 2003). Suturas de pontos em U, suturas longe-perto-perto-longe e suturas longe-longeperto-perto As suturas de pontos em U (horizontais e verticais) e as suturas longe-perto-perto-longe e longe-longe-perto-perto so as suturas de alvio de tenso mais utilizadas (Figura 6) (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Figura 6 Suturas de alvio de tenso mais utilizadas.
A B C D

A, Sutura de pontos em U horizontais. B, Sutura de pontos em U verticais. C, Sutura longelonge-perto-perto. D, Sutura longe-perto-perto-longe. Adaptado de Hedlund, 2007; Pavletic, 1999

As suturas de pontos em U podem ser usadas isoladamente ou como linha de sutura secundria, afastada 1 a 2 cm da sutura que faz a aposio dos bordos. Os pontos em U verticais tm a vantagem de afectar minimamente a circulao, pois so colocados perpendicularmente inciso, o que j no se verifica com os pontos em U horizontais. Podem ser colocados tubos de borracha sob os pontos para impedir que fios de sutura cortem a pele. As suturas longe-perto-perto-longe e longe-longe-perto-perto proporcionam simultaneamente alvio de tenso e aposio das margens do defeito e tm a mesma vantagem 34

das suturas de pontos em U verticais no que respeita circulao sangunea (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Suturas mveis As suturas mveis distribuem a tenso por uma rea mais alargada, mobilizando a pele sobre o defeito e ancorando-a aos tecidos subjacentes, medida que vai avanando at permitir o encerramento atravs das suturas de rotina, contribuindo ainda para a eliminao do espao morto. So colocadas em filas sucessivas, afastadas umas das outras no mnimo entre 2 a 3 cm (Figura 7) (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Figura 7 Sutura mvel.

Adaptado de Pavletic, 1999

Apesar de no penetrarem a pele, estas suturas criam pequenas depresses visveis sua superfcie, que desaparecem medida que o fio reabsorvido (Trout, 2003; Pavletic, 1999). A sua principal desvantagem poderem comprometer a circulao ao nvel dos vasos cutneos directos e do plexo subdrmico, ou originar seromas ou abcessos difceis de drenar, pelo que devem ser aplicadas com extremo cuidado e em nmero no muito excessivo (Pavletic, 1999). Suturas intradrmicas As suturas intradrmicas permitem conseguir uma excelente aposio dos bordos e ao mesmo tempo reduzir a tenso da linha de sutura (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). A camada mais profunda de derme, onde esta sutura aplicada, forte e suporta melhor a tenso do que o tecido subcutneo ou at do que as camadas mais superficiais da pele (Hedlund, 2007). Como a sutura intradrmica fica no interior da prpria pele, tem resultados cosmticos muito melhores do que as suturas externas (Trout, 2003).

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2.2.2.1.4 INCISES DE RELAXAMENTO 2.2.2.1.4.1 INCISES SIMPLES So incises executadas perto do defeito cirrgico com o objectivo de facilitar a mobilizao da pele para realizar o seu encerramento sem tenso. Criar um defeito para encerrar outro pode parecer um paradoxo, mas justifica-se em alguns casos: defeitos prximos de orifcios (por exemplo, fenda palpebral ou nus) que ficariam distorcidos se o encerramento fosse feito sob tenso; defeitos expondo tendes, ligamentos, nervos, vasos ou ossos, que podem ser encerrados aps a criao de outro defeito em local menos problemtico; defeitos nas extremidades (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Tcnica A inciso executada numa direco paralela e com um comprimento igual ao eixo longo do defeito a encerrar (Figura 8). Deve ser realizada a uma distncia aproximadamente igual largura do defeito (Trout, 2003), ou ento distando 3 a 10 cm do seu bordo, dependendo do tamanho daquele, da elasticidade da pele e da localizao pretendida para o defeito secundrio (Pavletic, 1999). Se for necessrio, pode ser realizada uma 2 inciso do outro lado do defeito (Trout, 2003; Pavletic, 1999). Os defeitos resultantes das novas incises podem ser suturados aps desbridamento da pele adjacente, ou podem ser deixados abertos para cicatrizao por 2 inteno (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Figura 8 Inciso de relaxamento simples.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.1.4.2 INCISES MLTIPLAS So pequenas incises lineares paralelas ao eixo longo do defeito, realizadas para libertar a pele, facilitando o seu encerramento, sem criar um grande defeito secundrio (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). As incises mltiplas tm melhores resultados cosmticos e cicatrizam mais depressa do que as incises simples, embora no ofeream um alvio da tenso to grande como aquelas (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Para alm disso, comportam riscos para a 36

circulao cutnea, pela possibilidade de haver cortes acidentais dos vasos cutneos directos ou leses ao nvel da microcirculao cutnea que corre paralelamente superfcie da pele (Pavletic, 1999). Normalmente esta tcnica aplicada ao nvel das extremidades, sendo que para defeitos maiores do que 25% da circunferncia do membro, os resultados j no so to bons em termos cosmticos (Trout, 2003). Tcnica As incises, com cerca de 1 cm de comprimento, so executadas no mnimo a 1 cm de distncia das margens do defeito, de ambos os lados. A distncia entre si de 1 cm na mesma linha, e de 0,5 a 2 cm entre linhas, sendo dispostas de forma escalonada (Figura 9) (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Alguns autores efectuam as incises medida que a sutura dos bordos colocada e apertada, at o encerramento estar concludo sem a presena de tenso (Hedlund, 2007; Trout, 2003); outros efectuam as incises antes da colocao da sutura, que s aplicada aps o alvio da tenso inicial (Carreira, 2006; Pavletic, 1999). Figura 9 Incises de relaxamento mltiplas.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.1.4.3 PLASTIA EM V-Y Esta tcnica proporciona um alvio de tenso limitado, sendo utilizada principalmente para fazer pequenos acertos da tenso cutnea, de forma a permitir concluir o encerramento dos defeitos (Pavletic, 1999). til para casos em que o encerramento sob tenso causa distoro das estruturas adjacentes, como por exemplo ao nvel das plpebras (Hedlund, 2007). Tcnica A inciso, em forma de V, realizada a uma distncia mnima de 3 cm das margens do defeito (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). A pele situada entre a inciso e o defeito desbridada e este encerrado (Hedlund, 2007). De seguida, sutura-se a inciso secundria, comeando nas extremidades do V e terminando na base do Y (Figura 10) (Hedlund, 2007; Swaim, 2007b). 37

Figura 10 Plastia em V-Y.

Adaptado de Hedlund, 2007

2.2.2.1.4.4 PLASTIA EM Z Consiste na transposio de dois enxertos cutneos triangulares, resultantes da execuo de uma inciso em forma de Z junto ao defeito, facilitando o seu encerramento (Hedlund, 2007; Trout, 2003). Os efeitos benficos so a diminuio da tenso cutnea e um ganho de pele terico na ordem dos 75% na direco pretendida (perpendicular ao eixo maior do defeito e paralela s principais linhas de tenso), custa de um aumento da tenso e encurtamento da pele na direco perpendicular a essa (Trout, 2003). A inciso em Z composta por um eixo central e dois braos, todos com igual comprimento (Swaim, 2007b; Bosworth & Tobias, 2005; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Quanto maior for este comprimento, maior o relaxamento de pele obtido; porm, a utilizao de comprimentos grandes limitada pela quantidade de pele disponvel na rea (Bosworth & Tobias, 2005). Os ngulos formados pelo eixo central e pelos braos podem variar entre 30 e 90, sendo que quanto maior o ngulo, maior o relaxamento conseguido (Hedlund, 2007; Swaim, 2007b; Bosworth & Tobias, 2005). O ngulo mais prtico o de 60, que corresponde ao j referido ganho terico de 75% (por exemplo, uma plastia em Z com um eixo central de 2 cm de comprimento e ngulos de 60, origina um ganho de pele de 3,5 cm aps a transposio dos enxertos) (Hedlund, 2007; Swaim, 2007b; Bosworth & Tobias, 2005; Trout, 2003; Pavletic, 1999). ngulos superiores a 70 tendem a originar uma tenso excessivamente grande nos tecidos envolventes, dificultando a transposio, ao passo que ngulos inferiores a 45 produzem enxertos estreitos, com irrigao deficiente. Estudos baseados em medies geomtricas demonstraram que o relaxamento efectivo na realidade inferior ao previsto teoricamente, devido s diferenas de elasticidade da pele nas vrias zonas do corpo, variando entre 41 e 63% (Bosworth & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Tcnica A regio adjacente ao defeito original deve ser manipulada, de forma a localizar uma rea com elasticidade e quantidade de pele adequadas para a aplicao da tcnica (Swaim, 2007b; Bosworth & Tobias, 2005; Trout, 2003, Pavletic, 1999). A escolha do local tambm deve ter em conta a circulao sangunea regional, especialmente os vasos 38

cutneos directos (Pavletic, 1999). A inciso deve ser executada a uma distncia mnima de 3 cm das margens do defeito, com o eixo central do Z paralelo linha de maior tenso (e, portanto, perpendicular ao eixo maior do defeito), ou seja, na direco que necessita de um relaxamento da pele (Figura 11) (Hedlund, 2007; Swaim, 2007b; Bosworth & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Em seguida so criados os braos, formando ngulos de 60 com o eixo central e de comprimento idntico a este, originando 2 enxertos de pele triangulares. Depois de o Z estar completo, os enxertos so desbridados, bem como a pele entre a nova inciso o defeito original, conseguindo-se assim o relaxamento necessrio para a aposio dos seus bordos. O desbridamento deve ser cuidadoso, com uma hemostase perfeita, para evitar que possveis hematomas possam contribuir para a necrose dos enxertos. O defeito encerrado e, medida que a pele traccionada para a colocao da sutura, os enxertos iniciam a transposio para as suas novas posies, onde so suturados, ficando o Z com o eixo central paralelo linha de sutura do defeito original. Para evitar a ocorrncia de necrose isqumica nas extremidades dos enxertos (bastante frequente pois tm a forma de vrtice de tringulo), estas podem ser arredondadas com o bisturi ou com uma tesoura (Bosworth & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Figura 11 Plastia em Z.

Adaptado de Pavletic, 1999

A plastia em Z pode ser realizada antes do encerramento do defeito, como forma de aliviar a tenso da pele antes da aposio, ou depois do encerramento, nos casos em que evidente a existncia de tenso excessiva no local suturado (Bosworth & Tobias, 2005). Esta tcnica pode ainda incorporar o defeito, transformando-o no eixo central do Z (Hedlund, 2007; Carreira, 2006). O uso de plastias em Z mltiplas est descrito para reas mais restritas, em que no existe pele suficiente para realizar uma inciso nica de maior dimenso (Bosworth & Tobias, 2005; Trout, 2003; Pavletic, 1999). As plastias mltiplas tm um efeito cumulativo no relaxamento 39

da pele; contudo, estudos demonstraram que uma inciso nica, de 8 cm de comprimento, proporciona um ganho de pele superior quele conseguido com uma srie de oito plastias mltiplas com 1 cm de comprimento (Trout, 2003; Pavletic, 1999).

2.2.2.2 EXTENSO/EXPANSO DA PELE As tcnicas de extenso/expanso da pele baseiam-se na capacidade de estiramento da pele para alm da sua elasticidade natural, atravs da aplicao de foras tensivas de forma contnua ao longo do tempo (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 2000; Pavletic, 1999). Neste processo de deformao mecnica (mechanical creep), as fibras de colagnio da derme so estendidas e a matriz extracelular redistribui-se lentamente sua volta, enquanto elas se alinham e compactam longitudinalmente na direco do alongamento (Hedlund, 2007; Pavletic, 2000; Pavletic, 1999). A deformao mecnica complementada por um relaxamento de stress (stress relaxation), isto , a reduo progressiva da fora necessria para manter o estiramento das fibras de colagnio a uma distncia constante (Trout, 2003; Pavletic, 2000; Pavletic, 1999). O perodo de tempo necessrio para que estes fenmenos alcancem o efeito desejado varia com a localizao anatmica, direco da fora aplicada, idade e condio clnica do doente (Pavletic, 2000).

2.2.2.2.1 SUTURAS AJUSTVEIS As suturas ajustveis permitem aplicar tenso, de forma gradual, aos bordos de um defeito cuja aposio seja inicialmente impossvel, de modo a estender a pele sobre este at que seja possvel conseguir o seu encerramento sem tenso (Trout, 2003). Tcnica Consiste na colocao de uma sutura intradrmica contnua modificada, no final da qual o fio atravessa a espessura da pele em direco ao exterior, sendo ancorado a um boto esterilizado por intermdio de um peso de chumbo para fio de pesca (Figura 12) (Hedlund, 2007). Em defeitos maiores, pode ser colocado um sistema de ancoragem em cada extremidade da sutura, para distribuir a tenso de maneira mais uniforme (Trout, 2003). Diariamente, o fio traccionado, fazendo com que os bordos avancem na direco um do outro e novos pesos so colocados de forma a travar o fio e manter a tenso at novo aperto (Hedlund, 2007; Trout, 2003). A sutura removida quando se consegue a aposio dos bordos ou, se tal no for possvel, quando estes tiverem avanado o mximo sobre o defeito. Se se verificar que a tenso aplicada prejudica a circulao sangunea, a sutura pode ser facilmente afrouxada. H um limite na quantidade de tenso que pode ser tolerada pelos tecidos, para l do qual ocorre o rasgamento da pele (Trout, 2003). 40

Figura 12 Sutura ajustvel.

Adaptado de Trout, 2003

2.2.2.2.2 PR-SUTURAS Estudos demonstraram que estas suturas obtm uma reduo significativa da fora necessria para encerrar um defeito, 24 horas aps a sua aplicao (Trout, 2003; Pavletic, 2000; Pavletic, 1999), pelo que devem ser colocadas na vspera da cirurgia (Hedlund, 2007). Desta forma, no final da exrese cirrgica ir existir mais pele disponvel para a fase reconstrutiva. Contudo, esta tcnica s eficaz em zonas onde a elasticidade da pele limitada, como as extremidades, o que restringe a sua utilidade prtica apenas para leses pouco volumosas (Pavletic, 1999). Para alm disso, e apesar de ser simples e econmica, requer um planeamento prvio, uma abordagem cirrgica adicional para a colocao das suturas, no ajustvel e os efeitos extensivos esto limitados pele imediatamente adjacente ao local de colocao das suturas. Por estas razes, os extensores de pele so uma alternativa eficaz a ter em conta (Trout, 2003; Pavletic, 1999). Tcnica As pr-suturas so colocadas na pele s, em lados opostos da massa e distando cerca de 3 a 5 cm das margens de segurana previstas, provocando o imbricamento da pele e colocando-a sob tenso (Figura 13) (Trout, 2003; Pavletic, 1999). Figura 13 Pr-sutura.

Adaptado de Pavletic, 1999

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2.2.2.2.3 EXTENSORES DE PELE Trata-se de sistemas no-invasivos de alongamento cutneo, capazes de actuar tanto na pele adjacente ao defeito como na mais distante (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Essa , alis, uma das suas principais vantagens, conseguindo ganhos significativamente maiores em termos de mobilizao cutnea do que os mtodos que apenas actuam na proximidade das margens do defeito (Trout, 2003; Pavletic, 1999). Outra das suas vantagens consiste na capacidade de mobilizar pele de mais do que uma regio e de vrias direces relativamente rea cirrgica (Pavletic, 2000). Para esta tcnica ser bem sucedida, necessrio que exista uma razovel quantidade de pele circundante disponvel (Pavletic, 2000), pelo que a sua eficcia maior no pescoo e no tronco do que nas extremidades (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Em cirurgia oncolgica, os extensores so teis para conseguir um ganho de pele antes de avanar para a exrese cirrgica do tumor (Pavletic, 1999). Tcnica O sistema consiste na aplicao de adesivos em lados opostos da massa, ligados entre si por bandas elsticas ajustveis (Figura 14) Para a aplicao dos adesivos, a pele tem que estar tricotomizada, limpa e perfeitamente seca. Se necessrio, podem ser utilizadas substncias adesivas biocompatveis, como o cianoacrilato, para melhorar a aderncia pele. A maior ou menor proximidade dos adesivos aos limites da massa, depende da quantidade de tecido disponvel ou necessria para a mobilizao (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 2000; Pavletic, 1999). Quando previsvel a criao de um defeito muito extenso, vantajoso colocar os adesivos a distncias maiores e pode at ser necessrio disp-los em duas linhas, de modo a mobilizar pele suficiente para o seu encerramento (Pavletic, 2000). Cada banda elstica ento ligada a um dos adesivos, esticada sobre a rea cirrgica e ligada ao adesivo do lado oposto, de modo a criar tenso (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 2000; Pavletic, 1999). medida que a pele sofre estiramento, a tenso nas bandas elsticas vai sendo ajustada a cada 6 a 8 horas para manter um nvel ptimo de fora, durante um perodo que normalmente varia entre 24 e 96 horas (Hedlund, 2007; Swaim, 2007a; Trout, 2003; Pavletic, 2000; Pavletic, 1999). O facto de os adesivos terem uma razovel rea de contacto com a pele, faz com que as foras tensivas sejam dispersas, evitando complicaes como necrose isqumica nas zonas sujeitas a tenso (Pavletic, 2000). Quando o processo de alongamento est concludo, as bandas elsticas so retiradas e os adesivos so removidos sob anestesia (aproveitando o facto do doente ser sujeito a uma exrese cirrgica) (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).

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Figura 14 Aplicao pr-cirrgica de extensor de pele.

Adaptado de Pavletic, 1999

Os extensores de pele tambm podem ser teis ps-cirurgicamente para diminuir a tenso das suturas, caso o encerramento dos defeitos seja feito sob tenso e haja risco de deiscncia (Figura 15) (Pavletic, 1999). Figura 15 Aplicao ps-cirrgica de extensor de pele.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.2.4 EXPANSORES DE PELE Os expansores de pele so sistemas insuflveis constitudos por um saco de silicone expansvel ligado a um reservatrio que funciona como local para a injeco de soluo salina (NaCl a 0,9%), causando a dilatao do primeiro componente (Pavletic, 2000; Pavletic, 1999). Estes implantes, disponveis em vrias formas e tamanhos, so colocados ao nvel da hipoderme e, ao expandir, provocam o estiramento da pele que os recobre, levando a que haja um ganho de pele nessa rea (Pavletic, 1999). A dilatao gradual e intermitente do expansor induz vrias alteraes nos tecidos, tais como: hiperplasia temporria da epiderme, reduo da espessura da derme, formao de uma cpsula fibrosa sobre o implante, diminuio da gordura subcutnea, podendo ainda ocorrer atrofia do msculo esqueltico (sem perda de funo) e neuropraxia transitria dos nervos adjacentes ao expansor (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). 43

As complicaes associadas utilizao de expansores cutneos incluem deiscncia, extruso ou vazamento do implante, formao de seromas, infeco, e necrose cutnea (Hedlund, 2007; Trout, 2003; Pavletic, 1999). Os expansores cutneos so colocados antes da exrese do tumor num local adjacente ao defeito previsto, permitindo obter uma quantidade de tecido suficiente para formar um enxerto com as dimenses necessrias para o seu encerramento, sem a produo inconveniente de um defeito de grandes dimenses na regio dadora (Hedlund, 2007; Copcu, Sivrioglu, Sisman, Aktas & Oztan, 2003; Szentimrey, 1998). O tamanho do implante determinado pelo tamanho antecipado do defeito, sendo que a rea da sua base normalmente corresponde ao ganho de pele conseguido na regio dadora. A utilizao deste sistema tem maior eficcia ao nvel das pores mdia e distal das extremidades (Pavletic, 1999). Este mtodo est contra-indicado em tecidos previamente irradiados (Hedlund, 2007), tendo ainda a desvantagem da cpsula fibrosa formada em redor do implante reduzir a elasticidade do enxerto, e de ser um processo demorado e com custos elevados, necessitando de dois tempos cirrgicos para a realizao da tcnica (Trout, 2003; Pavletic, 1999) Tcnica Para a colocao do expansor, deve ser efectuada uma inciso paralela s linhas de tenso, posicionada de maneira a ser posteriormente incorporada na inciso para a criao do enxerto (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). A partir desta inciso, a pele desbridada at formar uma bolsa de dimenso suficiente para acomodar o implante (Figura 16). O saco expansvel parcialmente dobrado, humedecido com soluo salina e introduzido na bolsa de pele, com a base achatada posicionada axialmente, sendo o reservatrio colocado subcutaneamente numa pequena bolsa contgua inciso principal. A inciso ento suturada, e 48 horas depois feita a primeira expanso, atravs da injeco de um volume de soluo salina correspondente a cerca de 10-15% do volume total do saco expansvel (pode ser feita uma ligeira expanso do implante logo aps a sua colocao, para eliminar eventuais espaos mortos e manter a pele sobrejacente esticada). Este procedimento repete-se de 2 em 2 dias durante o tempo necessrio para obter tecido suficiente para a reconstruo do defeito (pode demorar semanas), aps o qual se deve aguardar 48 horas antes de iniciar a cirurgia para remoo do expansor, exrese da neoplasia, criao do enxerto e encerramento do defeito cirrgico (Pavletic, 1999).

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Figura 16 Aplicao de expansor de pele.

Adaptado de Pavletic, 1999

Encontra-se ainda descrita uma tcnica de expanso rpida, realizada intra-cirurgicamente, consistindo na dilatao do expansor durante 2 ou 3 minutos, seguida do seu esvaziamento, permitindo que os tecidos repousem durante 3 ou 4 minutos, repetindo-se o ciclo 2 ou 3 vezes antes de se criar o enxerto (Hedlund, 2007).

2.2.2.3 ENXERTOS DE PELE

Diagrama 1 Classificao dos enxertos cutneos.

TIPOS DE ENXERTOS CUTNEOS

ENXERTOS PEDICULADOS

ENXERTOS LIVRES

ENXERTOS SUBDRMICOS

ENXERTOS DE MODELO AXIAL

ENXERTOS DE ESPESSURA TOTAL

ENXERTOS DE ESPESSURA PARCIAL

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2.2.2.3.1 ENXERTOS PEDICULADOS Um enxerto pediculado define-se como uma poro de pele e tecido subcutneo parcialmente destacada dos tecidos subjacentes, transferida de uma zona do corpo para outra. A base, ou pedculo, mantm a circulao sangunea assegurando a sobrevivncia do enxerto (Hedlund, 2007; Vasconcellos, Matera & Dagli, 2005; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). Os enxertos pediculados so classificados em subdrmicos e de modelo axial (Diagrama 1), em funo da configurao da circulao sangunea no seu pedculo (Hedlund, 2007; Vasconcellos et al., 2005). Os primeiros no incluem vasos cutneos directos no seu pedculo, dependendo do plexo subcutneo para garantir a perfuso em toda a sua extenso, pelo que so relativamente pequenos (Stanley, 2007; Pavletic, 2003a; Szentimrey, 1998). Os segundos incluem no seu pedculo uma artria e uma veia cutneas directas, o que lhes confere uma excelente perfuso sangunea, permitindo criar enxertos de dimenses superiores comparativamente aos anteriores (Pavletic, 2003a). No planeamento da reconstruo de um defeito cirrgico, devem ser sempre considerados todos os tipos de enxertos, ou combinaes de enxertos, disponveis para a rea em questo. A tenso e a elasticidade da pele ao nvel dos bordos do defeito e das reas envolventes devem ser avaliadas minuciosamente, de modo a optar pela melhor soluo de encerramento. A zona dadora ideal deve possuir uma quantidade de pele mvel suficiente para permitir, simultaneamente, a criao do enxerto e o encerramento do defeito secundrio de uma forma simples (especialmente ao nvel da cabea, pescoo e tronco). Deve evitar escolher-se como zona dadora todas as reas sujeitas a movimentos intensos e stress, de modo a prevenir possveis deiscncias ou limitaes da mobilidade local (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). Ainda durante o planeamento, deve ser considerada a optimizao da irrigao sangunea do enxerto. A criao de enxertos subdrmicos com uma relao comprimento/largura muito grande aumenta o risco de necrose parcial, pelo que prefervel a criao de vrios enxertos mais pequenos do que apenas um grande, se a sua viabilidade for duvidosa (Hedlund, 2007; Stanley, 2007; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). recomendado que a largura da base seja ligeiramente superior largura do corpo e que o comprimento seja o estritamente necessrio para permitir o encerramento do defeito sem tenso excessiva (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). A terapia com oxignio hiper-brico (respirao de oxignio a 100% numa cmara com presso superior a 1 atm) pode aumentar a sobrevivncia dos enxertos atravs de melhoria da oxigenao dos tecidos hipxicos, estimulao dos fibroblastos e aumento da revascularizao tissular (Hedlund, 2007). Outra forma de melhorar a eficincia circulatria e aumentar a sobrevivncia de enxertos potencialmente isqumicos consiste em atrasar a sua transferncia, realizando-a faseadamente ao longo de um espao de tempo que 46

pode ir de 2 a 3 semanas (procedimento comum em enxertos distantes) (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). O sucesso da transferncia de enxertos depende de uma tcnica cirrgica meticulosa e atraumtica, de modo a evitar uma tenso excessiva e o comprometimento vascular do enxerto (especialmente se for do tipo subdrmico) (Vasconcellos et al., 2005; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). A pele deve ser manipulada com os dedos ou com pinas do tipo AdsonBrown, e deve evitar-se que a linha de sutura ou o centro do enxerto fiquem sob tenso, resultando em necrose isqumica de parte ou da totalidade deste (Vasconcellos et al., 2005). As complicaes ps-cirrgicas esto normalmente associadas a deiscncia,

comprometimento vascular, formao de hematomas e seromas, imobilizao inadequada, edema e infeco (Carreira et al., 2009; Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Vasconcellos et al., 2005; Aper & Smeak, 2003; Szentimrey, 1998). A reconstruo deve ser planeada de maneira a que a cor e a direco de crescimento do plo nas zonas dadora e receptora sejam semelhantes (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003a); contudo, as preocupaes cosmticas normalmente so deixadas para um plano secundrio relativamente a questes tcnicas ou econmicas. Os proprietrios aceitam bastante bem que o resultado final apresente algum grau de heterogeneidade ao nvel da pelagem, pois qualquer crescimento de plo mais aceitvel do que nenhum crescimento de plo (Pavletic, 2003a, p.292, traduo livre).

2.2.2.3.1.1 ENXERTOS SUBDRMICOS Os enxertos subdrmicos classificam-se quanto sua posio em relao ao local receptor em locais ou distantes, consoante sejam transferidos a partir de uma zona adjacente ou afastada do defeito, respectivamente (Diagrama 2) (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003a). Os primeiros so de execuo simples e rpida (Vasconcellos et al., 2005; Pavletic, 1999), enquanto os segundos implicam uma reconstruo em vrios tempos cirrgicos (Hedlund, 2007).

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Diagrama 2 Caractersticas dos enxertos subdrmicos.

ENXERTOS SUBDRMICOS

ENXERTOS LOCAIS

ENXERTOS DISTANTES

Utilizao muito frequente Zona dadora prxima do defeito Indicaes: pescoo, tronco, regio proximal dos membros Prticos e versteis Resultados cosmticos bons

Utilizao pouco frequente Zona dadora afastada do defeito Indicaes: regio distal dos membros Tcnica morosa e desconfortvel para os doentes Resultados cosmticos maus

ENXERTOS DE ADIANTAMENTO

ENXERTOS ROTACIONAIS

PREGAS DE PELE

ENXERTOS DIRECTOS

ENXERTOS INDIRECTOS

Unipediculados Bipediculados

de Rotao de Transposio de Interpolao

em Dobradia em Bolsa

Tubulares

2.2.2.3.1.1.1 ENXERTOS LOCAIS So os enxertos mais usados em Medicina Veterinria, em virtude de serem bastante prticos e permitirem encerrar a maioria dos defeitos resultantes de exreses de massas de mdias dimenses, desde que exista uma relativa mobilidade da pele adjacente (Pavletic, 2003a; Szentimrey, 1998). Assim, este mtodo apresenta ptimos resultados ao nvel do pescoo e tronco, mas algumas limitaes ao nvel das extremidades (Pavletic, 2003a). Para alm disso, com esta tcnica mais fcil manter a semelhana dos padres de cor e crescimento do plo (Pavletic, 1999). Os enxertos locais so frequentemente usados em combinao com outras tcnicas mais avanadas, com o objectivo de encerrar parte do defeito e aumentar a eficcia da segunda tcnica (Szentimrey, 1998). Classificam-se de acordo com o modo como feita a transferncia, em enxertos de adiantamento (avanam em linha recta, sem movimentos laterais, na direco do eixo pedculo defeito) e enxertos rotacionais (rodam sobre um ponto fixo, ou eixo) (Diagrama 2) (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999).

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2.2.2.3.1.1.1.1 ENXERTOS DE ADIANTAMENTO Os enxertos de adiantamento tiram partido da elasticidade da pele adjacente ao defeito, promovendo o seu deslizamento sobre este, e podem ser uni ou bipediculados (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Contudo, preciso notar que o estiramento da pele origina retraco elstica no sentido oposto ao do deslizamento, podendo levar deiscncia ou distoro das margens da sutura (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). A plastia em V-Y, usada principalmente como tcnica de alvio de tenso, na realidade cria um enxerto de adiantamento de forma triangular, embora tenha eficcia limitada no encerramento de defeitos cirrgicos (Pavletic, 1999).

2.2.2.3.1.1.1.1.1 ENXERTOS UNIPEDICULADOS Os enxertos de adiantamento unipediculados so muito utilizados em cirurgia plstica veterinria, devido sua simplicidade e ao facto de no originarem defeitos secundrios (Pavletic, 1999), estando indicados para o encerramento de defeitos quadrangulares (Hedlund, 2007; Kirpensteijn, 2003). Tcnica So realizadas duas incises a partir de um dos bordos do defeito, na direco de menor tenso cutnea, para facilitar o posterior deslizamento da pele (Figura 17) (Pavletic, 1999). As incises devem divergir ligeiramente, garantindo que o pedculo no sofre estreitamento medida que o enxerto criado (Pavletic, 2003a), e devem ser executadas progressivamente, medida que a pele desbridada, at que o enxerto adquira mobilidade suficiente para ser traccionado sobre o defeito (Pavletic, 1999). A largura do enxerto deve ser igual do defeito, e o comprimento deve ser o suficiente para permitir o encerramento sem tenso (Pavletic, 1999). O comprimento do enxerto no deve ser superior ao dobro da sua largura (Stanley, 2007). Figura 17 Enxerto de adiantamento unipediculado.

Adaptado de Pavletic, 1999

Para defeitos maiores, podem ser realizados 2 enxertos unipediculados de cada lado do defeito (Figura 18). Esta tcnica, designada por plastia em H, permite evitar a criao de enxertos muito longos, mais propcios ao desenvolvimento de necrose isqumica total ou parcial 49

(Pavletic, 1999). As suas desvantagens so a maior probabilidade de afectar a circulao sangunea ao nvel dos bordos do defeito (Kirpensteijn, 2003) e a maior probabilidade de deiscncia da sutura, j que implicam a existncia de duas interseces de incises (os pontos de interseco so mais difceis de suturar e so mais sensveis s foras de distraco, sendo comum ocorrer a separao dos bordos da inciso) (Pavletic, 1999). Figura 18 Plastia em H.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.1.1.1.2 ENXERTOS BIPEDICULADOS Tm a vantagem de possuir 2 pedculos, duplicando as fontes de irrigao sangunea para o corpo do enxerto (Pavletic, 1999), permitindo criar enxertos mais longos para o encerramento de defeitos maiores (Pavletic, 2003a). Ainda assim, se forem excessivamente longos podem desenvolver necrose isqumica ao nvel do corpo (Pavletic, 1999; Pavletic, 2003a). Tcnica A tcnica de alvio de tenso por intermdio de uma inciso simples, no mais do que uma tcnica de criao de enxerto bipediculado, j descrita anteriormente (Figura 8). Deve acrescentar-se que o deslizamento do enxerto pode ser facilitado se a inciso for executada em forma de curva, com a concavidade voltada para o defeito (Pavletic, 1999; Pavletic, 2003a).

2.2.2.3.1.1.1.2 ENXERTOS ROTACIONAIS Este grupo inclui os enxertos de rotao, de transposio e de interpolao. Os dois primeiros tm em comum o facto de partilharem um dos bordos com o defeito, ao passo que o ltimo uma variao dos enxertos de transposio onde no existe nenhuma margem em comum com o defeito (Pavletic, 1999). A plastia em Z, descrita anteriormente, uma modificao da tcnica de transposio (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).

2.2.2.3.1.1.1.2.1 ENXERTOS DE ROTAO Os enxertos de rotao so semi-circulares e esto indicados para o encerramento de defeitos triangulares (Pavletic, 1999). Tcnica A inciso desenhada em arco, partindo do defeito, e avana progressivamente medida que a pele vai sendo desbridada, at que seja possvel mobiliz-la sem tenso 50

para cobrir o defeito totalmente (Figura 19) (Pavletic, 1999; Pavletic, 2003a). Alguns autores defendem que o arco de inciso, tal como acontece em Medicina Humana, deve ter um comprimento 4 vezes superior distncia de rotao do enxerto (Stanley, 2007; Kirpensteijn, 2003). Figura 19 Enxerto de rotao.

Adaptado de Pavletic, 1999

O estiramento e rotao da pele normalmente so suficientes para garantir o encerramento do defeito sem a criao de defeitos secundrios; porm, nalguns casos de tenso excessiva pode ser necessrio executar uma pequena inciso do lado oposto do pedculo, de modo a aliviar essa tenso e aumentar a flexibilidade do enxerto (Figura 20). Deve notar-se, contudo, que estas incises causam o estreitamento do pedculo, aumentando a probabilidade de ocorrer necrose isqumica (Hedlund, 2007; Kirpensteijn, 2003; Pavletic, 2003a). Figura 20 Enxerto de rotao com inciso do pedculo.

Adaptado de Hedlund, 2007

Se a rea a encerrar for extensa e a localizao o permitir, possvel desenhar dois enxertos de rotao, um de cada lado do defeito (Figura 21) (Hedlund, 2007; Kirpensteijn, 2003; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999), os quais tambm permitem encerrar defeitos quadrangulares, bastando dividi-los em duas reas triangulares atravs de uma linha diagonal imaginria, traada entre dois vrtices opostos (Pavletic, 1999; Pavletic, 2003a).

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Figura 21 Enxerto de rotao duplo.

Adaptado de Hedlund, 2007

2.2.2.3.1.1.1.2.2 ENXERTOS DE TRANSPOSIO Apresentam-se como a mais til das tcnicas de enxertos rotacionais pois so extremamente versteis, podendo ser utilizados praticamente em todas as regies do corpo, incluindo as extremidades. O facto de transferirem pele adicional para o local receptor torna-os mais indicados do que os enxertos de adiantamento para o encerramento de defeitos em que a tenso possa causar distoro e comprometer a funcionalidade das estruturas (Pavletic, 1999). Tcnica Atravs da manipulao da pele adjacente ao defeito, o cirurgio consegue aferir quais as zonas ideais para realizar a transposio (Straw, 2007), devendo o enxerto ser criado paralelamente s linhas de maior tenso, de modo a facilitar o encerramento da regio dadora (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Embora possam ser rodados at cerca de 180, o facto de sofrerem uma reduo do comprimento proporcional ao aumento do arco de rotao, leva a que a maioria destes enxertos seja desenhada com um ngulo de 90 em relao ao eixo maior do defeito (Pavletic, 1999). A largura do enxerto deve ser igual largura do defeito (correspondente ao eixo menor, nos defeitos alongados). Esta distncia deve ser medida e marcada na pele, na direco do eixo maior do defeito e alinhada com um dos seus bordos. Ficam assim definidos o eixo (ponto fixo) e o local do pedculo do enxerto (Figura 22 A). A determinao do comprimento do enxerto feita medindo a distncia entre o seu eixo e o ponto mais afastado do defeito, definindo o comprimento das incises que sero executadas a partir da zona do pedculo numa direco perpendicular ao eixo maior do defeito (Figura 22 B). O comprimento das incises deve ser ligeiramente maior do que a distncia medida, para compensar o encurtamento que ocorre durante a rotao. Uma das incises corre ao longo do bordo do defeito que fica adjacente ao pedculo e a outra corre paralela primeira, a partir do eixo do enxerto. No final, as incises so unidas uma outra, definindo um rectngulo de pele que desbridado e transposto para o defeito (Figura 22 C, D, E). Os 2 vrtices livres do rectngulo podem ser arredondados para evitar o desenvolvimento de necrose isqumica (Kirpensteijn, 2003; Pavletic, 1999).

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Figura 22 Enxerto de transposio (90).

A B C

D D E

Adaptado de Pavletic, 1999

Enquanto os enxertos de transposio de 90 so mais indicados para defeitos quadrangulares ou rectangulares, uma reduo de 45 na amplitude do ngulo torna-os bastante teis para o encerramento de defeitos triangulares. A tcnica de execuo semelhante, mas o enxerto criado formando um ngulo de 45 com o eixo maior do defeito (Figura 23) (Pavletic, 1999). Contudo, por ser mobilizada pele mais prxima do defeito, estes enxertos ficam sujeitos a uma tenso maior (Kirpensteijn, 2003; Pavletic, 2003a). Se esta for suficientemente grande para colocar em risco a sua sobrevivncia, pode ser aliviada atravs de uma pequena inciso realizada sobre a linha de maior tenso, quer ao nvel do prprio enxerto, quer na pele adjacente a este. Esta situao bastante comum em enxertos incorrectamente desenhados, que acabam por se revelar curtos demais para cobrir a totalidade do defeito (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). Figura 23 Enxerto de transposio (45).

Adaptado de Pavletic, 1999

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2.2.2.3.1.1.1.2.3 ENXERTOS DE INTERPOLAO Trata-se de enxertos rectangulares transferidos para um defeito prximo, mas no contguo, o que significa que uma parte do enxerto tem de ficar sobre a poro de pele interposta entre a regio dadora e a regio receptora (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Os enxertos de interpolao so pouco usados em Medicina Veterinria, porque, ao contrrio do Homem, o co e o gato possuem maior quantidade de pele laxa disponvel, facto que diminui a sua utilidade (Pavletic, 1999). Tcnica A tcnica de execuo quase idntica dos enxertos de transposio, com a diferena de que o seu comprimento tem de sofrer um incremento adicional, para permitir que se estendam sobre a pele e atinjam o defeito a encerrar (Figura 24). O segmento redundante excisado ao fim de aproximadamente 2 semanas, altura em que o enxerto j cicatrizou na zona do defeito (a sua remoo prematura acarreta grande risco de necrose da poro distal do enxerto) (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). O facto de o tecido subcutneo ficar exposto torna este segmento mais susceptvel a infeces, embora se forme uma superfcie de tecido de granulao ao fim de poucos dias. Encontram-se descritas algumas alternativas a esta situao, tais como: a criao de uma inciso de ponte entre as regies dadora e receptora qual so suturados os bordos do enxerto; a aplicao de um enxerto livre sobre a derme exposta; a formao de um tubo com a poro redundante, ocultando a superfcie exposta (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). Porm, a primeira opo piora os resultados cosmticos, enquanto as restantes so de aplicao pouco prtica (Pavletic, 1999). Figura 24 Enxerto de interpolao.

Adaptado de Pavletic, 1999

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2.2.2.3.1.1.1.3 PREGAS DE PELE Um tipo particular de enxertos locais, descrito por Hunt et al., baseia-se no aproveitamento das pregas de pele permanentes para encerrar defeitos situados nas regies peitoral (Figura 25) e inguinal (Figura 26), flanco e trax lateral, e ainda na regio proximal dos membros, quer medial quer lateralmente (Figura 27 e Figura 28) (Hunt et al., 2001). Estas pregas encontram-se nas junes entre o tronco e os membros. A prega do membro torcico est situada caudalmente articulao mero-rdio-ulnar, enquanto a prega do membro plvico se situa cranialmente ao fmur, na transio entre o flanco e a regio inguinal. So constitudas por duas camadas de pele (uma lateral e uma medial) separadas por uma fina lmina de tecido adiposo e tecido conjuntivo laxo. Cada uma dessas camadas encontra-se ligada ao tronco e ao membro, fazendo com que cada prega tenha 4 ligaes no total: 2 ligaes ao membro (lateral e medial) e 2 ligaes ao tronco (dorsal e ventral) (Hunt, 2006; Hunt et al., 2001). A inciso destas ligaes, seguida da separao das camadas lateral e medial, liberta a prega de pele produzindo um enxerto em forma de U. A irrigao sangunea assegurada pelo plexo subdrmico, podendo tambm incluir ramos da artria torcica lateral ou da artria circunflexa profunda do lio (consoante se trate de uma prega do membro torcico ou do membro plvico, respectivamente), sendo obrigatrio conservar a integridade de apenas uma das quatro ligaes para assegurar a sobrevivncia do enxerto (Hunt, 2006; Hunt et al., 2001). O facto de ser possvel separar trs ligaes em qualquer combinao, permite mobilizar os enxertos em vrias direces, conferindo grande versatilidade a esta tcnica. Para defeitos muito extensos, nas reas peitoral e inguinal, possvel mobilizar as pregas de ambos os lados, realizando um encerramento bilateral (Hunt, 2006; Hunt et al., 2001). Figura 25 Aplicao de um enxerto da prega do membro torcico para correco de um defeito peitoral.

Adaptado de Pavletic, 1999

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Figura 26 Aplicao de um enxerto da prega do membro plvico para correco de um defeito inguinal.

Adaptado de Pavletic, 1999

Figura 27 Aplicao de um enxerto da prega do membro torcico para correco de um defeito no membro torcico.

Adaptado de Hunt, 2001

Figura 28 Aplicao de um enxerto da prega do membro plvico para correco de um defeito no membro plvico.

Adaptado de Hunt, 2001

Uma tcnica recentemente descrita, permite encerrar defeitos ao nvel do perneo e das regies proximomedial e proximocaudal da coxa, utilizando a pele do escroto como enxerto local. Aps a realizao de uma orquiectomia pr-escrotal, feita uma inciso volta da base do escroto, preservando um pedculo do lado oposto ao defeito. Aps a remoo da tnica dartos e fscia abdominal, a pele escrotal mobilizada para cobrir o defeito (Matera, Tataruna, Fantoni & Vasconcellos; 2004).

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2.2.2.3.1.1.2 ENXERTOS DISTANTES Estes enxertos caracterizam-se por serem construdos longe da zona a corrigir, sendo utilizados quase exclusivamente para o encerramento de defeitos extensos ao nvel das extremidades (Pavletic, 2003a). Encontram-se subdivididos em enxertos directos e indirectos, com base no mtodo utilizado para a transferncia desde a regio dadora at regio receptora (Diagrama 2) (Pavletic, 1999). O desenvolvimento deste tipo de enxertos moroso e implica vrios tempos cirrgicos, o que leva a que tendencialmente sejam preteridos por tcnicas mais prticas, como enxertos de modelo axial ou enxertos livres (Szentimrey, 1998).

2.2.2.3.1.1.2.1 ENXERTOS DIRECTOS Os enxertos directos so criados na superfcie lateral do trax ou abdmen e requerem que o membro afectado seja elevado at esse local, para que seja possvel realizar a sua transferncia para o defeito (Pavletic, 1999). O pedculo seccionado faseadamente, de modo a permitir que haja vascularizao e cicatrizao entre o enxerto e a regio receptora, processo que pode demorar entre 2 a 3 semanas. Durante este perodo de tempo, o membro encontra-se imobilizado numa posio pouco natural, junto ao tronco, situao que muitas vezes no bem tolerada pelos doentes, especialmente pelos gatos, ainda que estes tenham melhores condies anatmicas do que os ces, j que tm membros mais flexveis, pele mais elstica ao nvel do tronco e normalmente so mais pequenos. Normalmente ocorre uma atrofia ligeira e temporria das massas musculares do membro imobilizado (Pavletic, 1999). Em termos cosmticos os resultados podem no ser os melhores, j que o enxerto mantm a cor e o padro de crescimento do plo da zona dadora, podendo diferir substancialmente das caractersticas da regio receptora (Pavletic, 1999).

2.2.2.3.1.1.2.1.1 ENXERTOS UNIPEDICULADOS (EM DOBRADIA) So geralmente utilizados em defeitos localizados distalmente ou ao nvel das articulaes mero-rdio-ulnar ou fmuro-tbio-patelar (Pavletic, 1999). Tcnica A primeira etapa consiste na elevao do membro at superfcie lateral do tronco para determinar e assinalar o local onde ir ser criado o enxerto (Figura 29) (Pavletic, 1999). A largura do enxerto (que corresponde largura do seu pedculo) deve ser igual largura do defeito (que corresponde distncia entre os bordos, no sentido proximodistal). Deve acrescentar-se 1 ou 2 cm a esta distncia para compensar um certo grau de estiramento e contraco elstica sofridos pelo enxerto, aquando da sua colocao 57

sobre o membro (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). O comprimento do enxerto determinado pela distncia que tem de cobrir para envolver o membro e encerrar o defeito Pavletic, 2003a). Aps as medies, so feitas duas incises unidas uma outra numa das extremidades, formando um enxerto rectangular. O pedculo pode ficar posicionado dorsal ou ventralmente, dependendo da posio do defeito (os enxertos unipediculados so mais indicados para defeitos laterais, embora possam ser desenhados de forma a poderem ser dobrados, permitindo encerrar defeitos em posio medial) (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). A pele desbridada, permitindo elevar o enxerto, e o defeito criado na zona dadora parcialmente encerrado. De seguida, posiciona-se o membro junto ao tronco e sutura-se o enxerto s margens do defeito (Pavletic, 1999). Figura 29 Enxerto em dobradia.

Adaptado de Pavletic, 1999

Devem colocar-se 2 ou 3 pontos de ancoragem entre a pele do membro e a pele do tronco, para impedir que o primeiro oscile e aplique tenso sobre o enxerto (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Para alm disso, o membro deve ser suspenso e imobilizado com ligadura adesiva, e deve colocar-se algodo entre este e o tronco, como forma de prevenir a acumulao de humidade e desenvolvimento de dermatites. Ao fim de 10 a 14 dias, se a cicatrizao das pores suturadas estiver completa, pode iniciar-se o seccionamento gradual do pedculo (procedimento que reduz fortemente o risco de necrose do enxerto). Numa primeira abordagem secciona-se apenas metade, e aps 2 ou 3 dias secciona-se o restante. O pedculo transforma-se num bordo livre que ento suturado ao bordo correspondente do defeito; para isso, pode ser necessrio remover o tecido de granulao que entretanto se formou na rea exposta do defeito (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999).

2.2.2.3.1.1.2.1.2 ENXERTOS BIPEDICULADOS (EM BOLSA) Os enxertos bipediculados so bastante teis nos casos em que o defeito se estende por toda a circunferncia do membro, pois fornecem 2 pedculos suficientemente compridos para cobrir o seu lado medial (Pavletic, 1999). Por outro lado, tm limitaes nos casos em que o defeito 58

 demasiado proximal (o que implica que a regio dadora se situe mais cranialmente), j que pode tornar-se impossvel flectir o membro o suficiente para permitir a sua introduo no enxerto (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). Tcnica A tcnica de execuo semelhante dos enxertos unipediculados, residindo a principal diferena no facto de, neste caso, o enxerto formar uma bolsa ou aba por dentro da qual o membro introduzido (ver figura 29). Na fase final, os pedculos so seccionados sequencialmente, devendo comear-se pelo mais ventral (em 2 tempos, como descrito para os enxertos unipediculados); passados 2 dias, repete-se o procedimento no dorsal. Os bordos livres do enxerto so ento suturados aos bordos correspondentes do defeito e a zona dadora encerrada, aps a remoo do tecido de granulao entretanto formado (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Figura 30 Enxerto em bolsa.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.1.2.2 ENXERTOS INDIRECTOS 2.2.2.3.1.1.2.2.1 ENXERTOS TUBULARES A utilizao deste mtodo encontra-se praticamente limitada poro distal dos membros. Consiste na transformao de um enxerto bipediculado num tubo por intermdio de uma sutura que une as suas margens uma outra. Aps um perodo de demora de 2 a 3 semanas, transferido para o defeito atravs de um processo multi-faseado que pode ser bastante complexo e demorado, aumentando grandemente a possibilidade de ocorrncia de complicaes, como a necrose do enxerto (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). O facto de no permitir encerrar o defeito no mesmo tempo cirrgico em que feita a exrese da neoplasia, aliado existncia de alternativas eficazes actualmente disposio, como o caso dos enxertos pediculados de modelo axial e dos enxertos livres, fazem dos enxertos indirectos tubulares uma tcnica cada vez menos utilizada (Hedlund, 2007; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). 59

2.2.2.3.1.2 ENXERTOS DE MODELO AXIAL Trata-se de enxertos pediculados que incluem uma artria e uma veia cutneas directas na sua base. Estes vasos abastecem o plexo subdrmico, melhorando a perfuso sangunea e permitindo criar enxertos com uma rea duas vezes superior dos enxertos subdrmicos (Hedlund, 2007; Stanley, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Saifzadeh, Hobbenaghi & Noorabadi, 2005; Vasconcellos et al., 2005; Aper & Smeak, 2003; Pavletic, 2003a). Assim, a grande vantagem desta tcnica a capacidade de transferir extenses de pele consideravelmente grandes, num nico tempo cirrgico e sem a necessidade de procedimentos de demora (Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). Estes enxertos podem ser utilizados para encerrar defeitos prximos ou distantes da regio dadora. No segundo caso, a poro do enxerto que fica sobre a pele interposta entre as regies dadora e receptora pode ser suturada em forma de tubo, ou, alternativamente, pode realizar-se uma inciso de ponte entre as duas regies, suturando-se o enxerto ao longo dos seus bordos no seu trajecto at ao defeito (Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 2003a; Szentimrey, 1998). A aplicao deste tipo de enxertos requer um planeamento cuidadoso, envolvendo medies e marcaes na superfcie da pele, de modo a minimizar possveis erros (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). O posicionamento correcto do doente importante para o desenho do enxerto, pois se a pele se encontrar distorcida em relao s referncias anatmicas subjacentes, o resultado pode ser a no incluso dos vasos cutneos directos no pedculo (Pavletic, 2003a). Antes do delineamento do enxerto, os membros devem ser colocados em extenso moderada e a pele da regio dadora deve ser puxada e libertada logo de seguida, possibilitando o regresso espontneo sua posio natural (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Os enxertos de modelo axial podem ser criados com um formato rectangular ou em L, e com uma configurao do pedculo em pennsula ou em ilhota. A vantagem do formato em L consiste em permitir cobrir mais eficazmente grandes reas de contornos irregulares, bastando para isso que as duas pores do enxerto sejam suturadas uma outra, fechando o ngulo recto que formam entre si, sendo posteriormente suturadas s margens do defeito (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). Quanto configurao do pedculo, nos enxertos peninsulares a pele mantm-se intacta a esse nvel, formando um istmo por onde passam os vasos cutneos directos e o plexo subdrmico, enquanto nos enxertos em ilhota seccionada, preservando-se apenas os vasos cutneos directos (Figura 31) (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Kirpensteijn, 2003; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999; Szentimrey, 1998). 60

Figura 31 Configurao do pedculo em enxertos de modelo axial.

A B

A, Configurao em pennsula. B, Configurao em ilhota. Adaptado de Pavletic, 1981

A configurao em ilhota apresenta percentagens de sobrevivncia semelhantes s da configurao em pennsula, com a vantagem de aumentar grandemente a mobilidade dos enxertos, j que a eliminao de todas as ligaes cutneas permite uma rotao de 180 a partir da zona dadora, facilitando tambm a sua aplicao em defeitos localizados a alguma distncia (Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999; Szentimrey, 1998). Apesar de no se utilizarem por rotina, os enxertos em ilhota podem ser bastante teis em cirurgia oncolgica, pois frequentemente o defeito cirrgico envolve a origem dos vasos cutneos directos. Nestas situaes, a base do enxerto fica adjacente ao defeito (correspondendo a uma das suas margens), pelo que a capacidade destes enxertos rodarem 180 se torna essencial para o seu encerramento, uma vez que os enxertos peninsulares no podem rodar demasiado sobre si mesmos devido ao risco de comprometimento linftico e vascular. Ainda assim, a disseco do pedculo deve ser extremamente cuidadosa, para evitar a destruio dos vasos cutneos directos, sendo necessria ateno especial para garantir que estes no colapsem durante a rotao (Hedlund, 2007; Szentimrey, 1998). Os enxertos de modelo axial so designados pelo nome da artria que forma o seu pedculo vascular, encontrando-se descritos vrios modelos, utilizando as seguintes artrias cutneas directas: ramo pr-escapular da a. cervical superficial (tambm conhecida como a. omocervical), a. toracodorsal, a. torcica lateral, a. braquial superficial, a. epigstrica cranial superficial, a. epigstrica caudal superficial, ramos dorsal e ventral da a. circunflexa profunda do lio, ramo genicular da a. safena, a. auricular caudal, a. temporal superficial e a. caudal lateral (Hedlund, 2007; Stanley, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). A escolha do modelo a usar em cada caso, depende da facilidade de criao do enxerto, da sua mobilidade, da capacidade de cobertura do defeito, da possibilidade de encerramento do local dador, do comportamento biolgico do tumor e da experincia do cirurgio (Szentimrey, 1998). 61

No Anexo V apresenta-se um sumrio dos enxertos de modelo axial actualmente disposio do cirurgio.

2.2.2.3.1.2.1 ENXERTO DE MODELO AXIAL AURICULAR CAUDAL O enxerto auricular caudal baseia-se no ramo esternocleidomastoideu da artria auricular caudal, o qual se prolonga caudodorsalmente numa depresso palpvel entre a face lateral da asa do atlas e o canal auditivo vertical (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). Indicaes Procedimentos reconstrutivos na cabea e pescoo, nomeadamente ao nvel das orelhas ou da zona dorsal da cabea, podendo mesmo estender-se rostralmente at regio orbitria (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 2003a; Pavletic, 1999). Em gatos, tambm se encontra descrita a sua utilizao em defeitos localizados na zona ventral da cabea, nomeadamente na regio intermandibular e bordo rostral do mento (Aber, Amalsadvala, Brown & Swaim, 2003). Tcnica O doente posicionado em decbito lateral com o membro torcico em extenso moderada, de modo a que a escpula fique perpendicular ao tronco. O pedculo do enxerto centrado sobre a face lateral da asa do atlas (Figura 32). Partindo deste local, so efectuadas duas incises no tero central da face lateral do pescoo, paralelas uma outra e dirigindo-se no sentido da escpula (no gato, o bordo dorsal pode ficar prximo da linha mdia dorsal do pescoo). No ponto em que atingem o comprimento necessrio, so ligadas por uma terceira inciso paralela ao pedculo, definindo o bordo caudal do enxerto, o qual deve ser sempre rostral espinha acromiana, j que a incidncia de necrose da extremidade distal do enxerto aumenta quando se prolonga at esse ponto. O enxerto ento elevado no sentido caudocranial at serem identificados os ramos da artria auricular caudal, devendo preservar-se o msculo esfncter superficial do pescoo ao desbridar a pele (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Aber et al., 2003; Pavletic, 1999). Consideraes de natureza cosmtica O uso deste enxerto em reconstruo facial pode no apresentar os melhores resultados cosmticos, devido a diferenas no crescimento do plo entre a pele do pescoo e a pele da face (Leonatti & Tobias, 2005).

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Figura 32 Enxerto de modelo axial auricular caudal.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.2 ENXERTO DE MODELO AXIAL TEMPORAL SUPERFICIAL O enxerto temporal superficial criado a partir de um ramo cutneo da artria temporal superficial, o qual se prolonga rostralmente na base do arco zigomtico (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005). Indicaes Reconstruo de defeitos na face e cabea, especialmente na rea maxilofacial (por exemplo, aps maxilectomia parcial) (Hedlund, 2007; Lester & Pratschke, 2003). Tcnica O doente colocado em decbito ventral. O pedculo centrado sobre o arco zigomtico, sendo limitado caudalmente pela face caudal do mesmo e cranialmente pelo rebordo lateral da rbita. Destes pontos partem duas incises paralelas, prolongando-se at ao rebordo dorsal da rbita contralateral, onde so ligadas uma outra, formando o bordo distal. A largura do enxerto limitada pelos olhos e pelas orelhas (sendo equivalente largura do arco zigomtico). Durante a elevao do enxerto dever preservar-se o msculo frontal (msculo fino sobrejacente ao msculo temporal) (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Lester & Pratschke, 2003). Consideraes de natureza cosmtica A existncia de uma tenso excessiva na zona dadora pode provocar alteraes da conformao do pavilho auricular ou da plpebra superior; porm, com o passar do tempo a pele poder relaxar, resultando num aspecto mais normal (Leonatti & Tobias, 2005).

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2.2.2.3.1.2.3 ENXERTO DE MODELO AXIAL CERVICAL SUPERFICIAL O enxerto cervical superficial baseado no ramo pr-escapular da artria cervical superficial (Stanley, 2007). Estes vasos surgem adjacentes ao linfonodo pr-escapular, ao nvel da depresso cranial do ombro (junto ao bordo cranial da escpula), ramificando-se no sentido dorsal, cranialmente escpula (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Indicaes Correco de defeitos na face, cabea, orelhas, espduas e axilas (Hedlund, 2007; Gray, 2005; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Est descrita a sua utilizao para o encerramento de defeitos oronasais, atravs da criao de um tnel parafarngeo atravs do qual o enxerto alcana a cavidade oral (Dundas, Fowler, Shmon & Clapson, 2005). Este enxerto muitas vezes preterido pelo enxerto de modelo axial toracodorsal (mais robusto) para o encerramento de defeitos localizados em zonas ao alcance dos arcos de rotao de ambos (Pavletic, 1999). Tcnica O doente posicionado em decbito lateral com o membro torcico em extenso moderada e perpendicular ao tronco. O bordo caudal do enxerto definido pela espinha acromiana, e o bordo cranial encontra-se cranialmente depresso cranial do ombro, distando deste ponto de referncia o equivalente distncia entre este e a espinha acromiana (Figura 33) (Hedlund, 2007; Gray, 2005; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). So executadas duas incises paralelas nos locais definidos para cada um dos bordos, estendendo-se dorsalmente at linha mdia dorsal. Em caso de necessidade, pode prolongar-se o comprimento do enxerto at articulao escpulo-umeral contralateral (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999), uma vez que vivel a incluso num s pedculo dos territrios vasculares irrigados por ambas as artrias cervicais superficiais (Dundas et al., 2005). Alternativamente, o enxerto pode ser configurado em L, incorporando a pele sobrejacente face dorsal da escpula contralateral. Por fim, o enxerto elevado, preservando o msculo esfncter superficial do pescoo. Nos enxertos mais compridos, necessrio laquear a artria e veia cervicais superficiais contralaterais ao local da criao do pedculo (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Figura 33 Enxerto de modelo axial cervical superficial.

Adaptado de Pavletic, 1999

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2.2.2.3.1.2.4 ENXERTO DE MODELO AXIAL TORACODORSAL O enxerto toracodorsal construdo a partir de um ramo cutneo da artria toracodorsal, o qual surge na depresso caudal do ombro (ao nvel do bordo dorsal do acrmio), ramificandose dorsalmente, sob a escpula (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Indicaes Reconstruo de defeitos ao nvel do trax, espduas, axilas e membro torcico (at ao nvel do carpo, no gato, e at nveis variveis do antebrao, dependendo da conformao corporal e comprimento do membro, no co) (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Aper & Smeak, 2003; Pavletic, 1999). Tcnica O doente colocado em decbito lateral com o membro torcico em extenso moderada e perpendicular ao tronco. O bordo cranial do enxerto definido pela espinha acromiana, e o bordo caudal encontra-se caudalmente depresso caudal do ombro, distando deste ponto de referncia uma distncia equivalente distncia entre este e a espinha acromiana (Figura 34). So executadas duas incises paralelas, nos locais definidos para cada um dos bordos, estendendo-se dorsalmente at linha mdia dorsal. Os enxertos podem ser prolongados para alm da articulao escpulo-umeral contralateral, pois normalmente sobrevivem. Nestes casos, necessrio laquear os ramos cutneos da artria e veia toracodorsais contralaterais ao local da criao do pedculo. Alternativamente, o enxerto pode ser configurado em L. Durante a elevao do enxerto dever preservar-se o msculo cutneo do tronco. Devem ter-se cuidados especiais para no lesar os vasos toracodorsais, pois a gordura subcutnea frequentemente dificulta a sua visualizao (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Figura 34 Enxerto de modelo axial toracodorsal.

Adaptado de Pavletic, 1999

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2.2.2.3.1.2.5 ENXERTO DE MODELO AXIAL TORCICO LATERAL O enxerto torcico lateral incorpora a artria torcica lateral, emitida pela artria axilar junto ao bordo caudal da 1 costela. Esta artria corre horizontalmente ao longo da parede torcica lateral (ventralmente artria toracodorsal), a partir da face caudal da articulao escpuloumeral. Em traos gerais, uma variao do enxerto toracodorsal, embora mais pequeno (Hedlund, 2007). Indicaes Correco de defeitos ao nvel do cotovelo (Hedlund, 2007). Tcnica O doente posicionado em decbito lateral com o membro torcico em extenso moderada e perpendicular ao tronco. A depresso caudal do ombro palpada de modo a identificar a origem da artria toracodorsal e, a partir deste ponto, estimar a localizao da artria torcica lateral (mais ventral). A inciso ventral do enxerto feita ao longo do bordo dorsal do msculo peitoral profundo, e a inciso dorsal executa-se dorsal e paralelamente primeira, a uma distncia que permita posicionar a artria torcica lateral no centro do enxerto. As incises estendem-se caudalmente at 2 mama torcica (no a incluindo), sendo criado o bordo caudal do enxerto. Durante a sua elevao dever ser preservado o msculo cutneo do tronco (Hedlund, 2007).

2.2.2.3.1.2.6 ENXERTO DE MODELO AXIAL BRAQUIAL SUPERFICIAL O enxerto braquial superficial inclui o pequeno ramo braquial superficial, emitido cranialmente pela artria braquial no quarto distal do brao, ligeiramente proximal ao cotovelo (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Indicaes Correco de defeitos ao nvel do cotovelo e antebrao (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Tcnica O doente colocado em decbito dorsal com o membro torcico elevado. O pedculo do enxerto centrado no tero proximal da superfcie flexora da articulao mero-rdio-ulnar (Figura 35). So feitas duas incises que se estendem no sentido proximal, paralelamente ao eixo do mero, as quais devem convergir gradualmente at se dar a sua unio, ao nvel da tuberosidade maior do mero. Devido s pequenas dimenses destes vasos e proximidade da veia ceflica, o desbridamento da pele para a elevao do enxerto deve ser meticuloso (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).

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Figura 35 Enxerto de modelo axial braquial superficial.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.7 ENXERTO DE MODELO AXIAL EPIGSTRICO CAUDAL SUPERFICIAL O enxerto epigstrico caudal superficial irrigado pela artria epigstrica caudal superficial, a qual emitida pela artria pudenda externa e emerge no anel inguinal superficial, prolongando-se cranialmente at criar anastomoses com a artria epigstrica cranial superficial (Leonatti & Tobias, 2005; St. Clair, 1986). Indicaes O seu amplo arco de rotao confere-lhe uma grande versatilidade, podendo ser utilizado em defeitos ao nvel do abdmen caudal, flancos, zona inguinal, prepcio, perneo e membro plvico (at regio metatrsica proximal, em gatos, e at articulao tbio-trsica, em ces com membros curtos). possvel trabalhar bilateralmente, elevando em simultneo dois enxertos (esquerdo e direito), para cobrir defeitos extensos situados nos flancos ou face lateral da coxa (Mayhew & Holt, 2003). Tcnica O doente posicionado em decbito dorsal. A inciso medial realizada sobre a linha mdia ventral, iniciando-se caudalmente ao ltimo mamilo e prolongando-se cranialmente; em candeos do sexo masculino, deve incorporar a base do prepcio, de modo a preservar os vasos do pedculo. O limite cranial do enxerto definido pelo tamanho do defeito, e pode ir at ao espao entre a 1 e a 2 glndulas mamrias; a inciso feita em forma de crescente (Figura 36). A inciso lateral paralela medial, distando dos mamilos o equivalente distncia entre estes e a linha mdia ventral. A largura do enxerto pode ser aumentada consoante a necessidade de cobertura do defeito, desde que a flexibilidade da pele disponvel para o encerramento da zona dadora o permita. O enxerto elevado no sentido craniocaudal, desbridando entre o msculo supramamrio e a aponevrose do msculo oblquo externo do abdmen (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). A rea do anel inguinal deve ser desbridada com cuidado, evitando a leso dos vasos sanguneos. Cranialmente, pode incluir-se o epimsio do msculo peitoral superficial (intimamente aderente pele) de modo a preservar o plexo subcutneo (Kirpensteijn, 2003). Nas fmeas inteiras, as glndulas mamrias mantm-se funcionais na nova 67

localizao, pelo que dever ser realizada simultaneamente uma ovariohisterectomia, atravs da inciso na linha mdia ventral (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Figura 36 Enxerto de modelo axial epigstrico caudal superficial.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.8 ENXERTO DE MODELO AXIAL EPIGSTRICO CRANIAL SUPERFICIAL O enxerto epigstrico cranial superficial criado a partir da artria com o mesmo nome, a qual surge subcutaneamente entre a 2 mama torcica e a 1 mama abdominal, aps transpor o msculo recto do abdmen, dirigindo-se caudalmente at criar anastomoses com a artria epigstrica caudal superficial nas imediaes da 3 e 4 glndulas mamrias (Hedlund, 2007; St. Clair, 1986). Contudo, esta localizao pode apresentar alguma variabilidade (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Como a artria epigstrica cranial superficial um vaso curto, este enxerto obrigatoriamente mais pequeno que o enxerto de modelo axial epigstrico caudal superficial e, por isso, menos verstil (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Indicaes Correco de defeitos localizados sobre o esterno (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Tcnica O doente colocado em decbito dorsal. A inciso medial realizada sobre a linha mdia ventral e a inciso lateral corre paralela a esta, distando dos mamilos o equivalente distncia entre estes e a linha mdia ventral (Figura 37). O pedculo do enxerto localiza-se na rea hipogstrica, imediatamente caudal ao processo xifide. Dependendo do tamanho do defeito, o enxerto pode abranger a 3 ou 4 glndulas mamrias e possivelmente at a 5, em candeos (em candeos do sexo masculino o enxerto deve terminar cranialmente ao prepcio). No local definido para o bordo caudal dever ser feita uma inciso em crescente. O enxerto elevado no sentido caudocranial, desbridando entre o msculo supramamrio e a aponevrose do msculo oblquo externo do abdmen (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). 68

Figura 37 Enxerto de modelo axial epigstrico cranial superficial.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.9 ENXERTO DE MODELO AXIAL CIRCUNFLEXO PROFUNDO DO LIO O enxerto circunflexo profundo do lio origina-se a partir da artria circunflexa profunda do lio, a qual surge cranioventralmente asa do lio e se divide em dois ramos, um dorsal e um ventral (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Cada ramo pode ser utilizado individualmente para a criao de enxertos independentes (Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Indicaes Os enxertos baseados no ramo dorsal podem cobrir defeitos envolvendo a regio torcica caudal, parede abdominal, flanco e rea lombar ipsilaterais, faces lateral e medial da coxa, regio do grande trocnter e regio plvica (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Os enxertos baseados no ramo ventral podem cobrir defeitos envolvendo a parede abdominal lateral, bem como a regio plvica e sagrada (Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). Tcnica O doente posicionado em decbito lateral com o membro plvico em extenso moderada e perpendicular ao tronco. A inciso caudal de ambos os enxertos parte de um ponto equidistante do bordo cranial da asa do lio e do grande trocnter, dirigindo-se dorsalmente (enxertos baseados no ramo dorsal) ou no sentido distal, cranialmente ao eixo do fmur (enxertos baseados no ramo ventral) (Figura 38 e Figura 39). A inciso cranial dever ser paralela inciso caudal, distando do bordo cranial da asa do lio o equivalente distncia entre este e a inciso caudal, dirigindo-se dorsalmente (enxertos baseados no ramo dorsal) ou em direco ao flanco e coxa (enxertos baseados no ramo ventral). Os enxertos baseados no ramo dorsal podero estender-se para alm da linha mdia dorsal, enquanto os enxertos baseados no ramo ventral terminam proximalmente patela. Durante a elevao dos enxertos, dever preservar-se o msculo cutneo do tronco (Hedlund, 2007; Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999). 69

Figura 38 Enxerto de modelo axial circunflexo profundo do lio (ramo dorsal).

Adaptado de Pavletic, 1999

Figura 39 Enxerto de modelo axial circunflexo profundo do lio (ramo ventral).

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.10 ENXERTO DE MODELO AXIAL GENICULAR O enxerto genicular inclui o pequeno ramo genicular, emitido cranialmente pela artria safena, o qual se prolonga na face medial da articulao fmuro-tbio-patelar, terminando sobre a sua face craniolateral (Pavletic, 1999). Indicaes Correco de defeitos na regio tibial, podendo alcanar a articulao tbiotrsica em funo da conformao do doente (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Tcnica O doente colocado em decbito lateral. O pedculo definido por um ponto 1 cm proximal patela e outro 1,5 cm distal tuberosidade tibial. A partir destes pontos so feitas duas incises que correm ao longo da face lateral da coxa, paralelamente ao eixo do fmur, at atingirem a base do grande trocnter (Figura 40). Neste ponto o enxerto terminado, sendo elevado de seguida (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). A artria genicular, tal como a artria braquial superficial, pequena e no consegue suportar a circulao sangunea numa rea de pele muito extensa, pelo que os enxertos devem ser to curtos quanto possvel, de modo a garantir a sua sobrevivncia completa (Pavletic, 1999).

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Figura 40 Enxerto de modelo axial genicular.

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.11 ENXERTO DE MODELO AXIAL CAUDAL LATERAL O enxerto caudal lateral incorpora as duas artrias caudais laterais, as quais tm origem nas artrias glteas caudais, prolongando-se ao longo do tecido subcutneo da cauda. Na regio proximal da cauda correm ventralmente aos processos transversos das vrtebras caudais e na regio distal correm dorsalmente aos mesmos (Saifzadeh et al., 2005; Pavletic, 1999). Indicaes Reconstruo de defeitos ao nvel do perneo e regio plvica caudodorsal (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Tcnica O doente posicionado em decbito ventral. feita uma inciso na linha mdia dorsal ou ventral da cauda, consoante o defeito seja caudodorsal ou perineal, respectivamente (Figura 41). O comprimento da inciso pode prolongar-se at ponta da cauda, se necessrio, embora a principal fonte de pele para o enxerto seja o tero proximal da mesma. Aps o desbridamento da pele, a poro msculo-esqueltica exposta dever ser amputada entre o 2 e o 4 espaos intervertebrais (Hedlund, 2007; Saifzadeh et al., 2005; Pavletic, 1999). Consideraes de natureza cosmtica A rotao do enxerto leva a que o crescimento do plo seja feito no sentido cranial aps a transposio, exactamente o oposto do que se verifica naturalmente (Saifzadeh et al., 2005). Para alm disso, a necessidade de amputar a cauda pode levar alguns proprietrios a declinar o recurso a esta tcnica (Pavletic, 1999). Figura 41 Enxerto de modelo axial caudal lateral.

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Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.12 ENXERTO CONDUTO SAFENA REVERSO Trata-se de uma variao dos enxertos de modelo axial, sendo a irrigao assegurada pela artria e veia safenas, que emitem pequenos ramos cutneos directos para a pele sobrejacente (Pavletic, 1999). A artria safena origina-se da artria femoral, enquanto a veia safena surge a partir da veia femoral. A variao registada neste enxerto consiste no facto de as ligaes entre a artria e veia safenas e os vasos que lhes do origem serem laqueadas, passando a circulao a ser feita de modo reverso, ou seja, no sentido inverso ao normal. Isto possvel porque distalmente existem anastomoses entre o ramo cranial da artria safena e a artria metatrsica perfurante (via artrias plantares medial e lateral), e entre o ramo cranial da veia safena lateral (juntamente com outros ramos venosos) e os ramos cranial e caudal da veia safena medial. As anastomoses permitem que o sangue continue a chegar artria safena, mas desta feita a partir de vasos que anteriormente dela o recebiam (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). No que diz respeito veia, as anastomoses permitem que se continue a fazer o escoamento do sangue venoso do enxerto. Indicaes Reconstruo de defeitos situados na regio do tarso e metatarso (Pavletic, 1999). Tcnica O doente posicionado em decbito lateral sobre o lado do membro afectado. feita uma inciso transversal sobre o tero central da face medial da coxa, ligeiramente proximal ou ao nvel da patela (Figura 42 A). A pele desbridada, permitindo expor a artria, veia e nervo safenos. So feitas duas incises longitudinais, craniais e caudais aos ramos da artria e veia safenas (distando cerca de 0,5 - 1 cm de cada ramo), convergindo ligeiramente. A pele desbridada preservando os vasos, devendo ser includa no enxerto uma poro da fscia do msculo gastrocnmio medial, de modo a evitar eventuais acidentes. A artria e veia fibulares devem ser laqueadas para facilitar a mobilizao do enxerto, e o nervo tibial (que converge com os ramos caudais da artria e veia safenas) deve ser preservado atravs de disseco meticulosa. A elevao do enxerto deve terminar proximalmente anastomose entre os ramos craniais das veias safenas medial e lateral (Figura 42 B). A transposio para o local receptor poder ser realizada atravs de uma inciso de ponte (Figura 42 C2, D2) ou da transformao parcial do pedculo em tubo, devendo garantir-se que este no fica sujeito a tenso excessiva durante a extenso da articulao tbio-trsica (Figura 42 C1, D1) (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999).

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Figura 42 Enxerto conduto safena reverso.

C1 A B D1

C2

D2

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.1.2.13 NOVOS ENXERTOS DE MODELO AXIAL Recentemente foi descrito, em candeos, um enxerto de modelo axial complexo, baseado em 3 artrias cutneas directas: artria angular da boca, artria labial maxilar e artria labial mandibular (Yates, Landon & Edwards, 2007). Estas artrias so emitidas pela artria facial, ramificando-se ao nvel da comissura labial, e cada uma delas emite ramos cutneos directos no sentido caudal, que se anastomosam entre si e comunicam com a artria transversa da face e com um ramo cutneo da artria massetrica (Yates et al., 2007). As referncias anatmicas propostas como limites do enxerto so a face ventral do arco zigomtico, a margem ventral do ramo da mandbula e o canal auditivo vertical. O pedculo localiza-se ao nvel da comissura labial (tendo como limite rostral uma linha que desce do canto medial do olho, perpendicularmente ao eixo do corpo da mandbula) e o enxerto orientado caudodorsalmente. A elevao do enxerto juntamente com o platisma, expe ramos do nervo facial, ramos do nervo auriculopalpebral, o ducto parotdeo e a veia facial, pelo que necessria uma tcnica cuidadosa para evitar lesionar estas estruturas (Yates et al., 2007). A multiplicidade de vascularizao arterial e o rico plexo subdrmico deste enxerto contribui para a sua robustez e versatilidade, conferindo-lhe uma grande eficcia na reconstruo de defeitos faciais e nasais (Yates et al., 2007).

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2.2.2.3.2 ENXERTOS LIVRES Um enxerto livre um segmento de epiderme e derme completamente destacado do seu local de origem e transferido para um leito receptor, distante do primeiro (Hedlund, 2007; Swaim, 2003). Em cirurgia oncolgica so particularmente teis ao nvel das extremidades, em defeitos cujo encerramento atravs de enxertos pediculados muito difcil ou impossvel (Siegfried, Schmkel, Rytz, Spreng & Schawalder, 2005; Swaim, 2003; Szentimrey, 1998). Podem ser usados como tcnica nica ou em combinao com outros tipos de enxertos, cobrindo as zonas do defeito que aqueles no conseguem alcanar (Szentimrey, 1998). Estes enxertos podem ser de espessura total ou parcial (Diagrama 1). Os primeiros so compostos pela epiderme e pela totalidade da derme, enquanto os segundos so compostos pela epiderme e por uma espessura varivel de derme, classificando-se em finos, intermdios ou espessos, consoante a quantidade de derme includa (Swaim, 2003). Quanto forma, podem ser configurados em bloco, malha, sementes ou tiras. As configuraes em bloco e em malha so as mais teis em cirurgia oncolgica, pois os enxertos em sementes e em tiras requerem a existncia de um leito de tecido de granulao, impossibilitando que o encerramento do defeito seja realizado no mesmo tempo cirrgico que a exrese do tumor. A sobrevivncia dos enxertos livres, desprovidos de suprimento sanguneo, depende inicialmente da absoro de fluidos a partir do leito receptor subjacente (embebio plasmtica), e da posterior revascularizao (Hedlund, 2007; Swaim, 2003). O processo de embebio plasmtica consiste na captao, por aco capilar, de clulas e de fluido (semelhante a soro) para o interior dos vasos sanguneos dilatados do enxerto (Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005), garantindo a sua nutrio durante as primeiras 48 horas aps a transferncia (Pavletic, 1999). Durante este perodo, inicia-se a revascularizao (processo que consiste em anastomoses entre os vasos do enxerto e do leito receptor e crescimento de novos vasos, partindo do leito para o enxerto), sendo restabelecida a circulao no enxerto ao fim de 48 a 72 horas (Gibbs & Tobias, 2005; Siegfried et al., 2005). Inicialmente h formao de edema (pois no existe drenagem venosa), atingindo o seu mximo nas primeiras 48 a 72 horas, perodo em que o enxerto poder apresentar uma colorao ciantica (Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005). As ligaes vasculares sofrem remodelaes e ocorre diferenciao vascular, resultando na normalizao do fluxo sanguneo ao fim de 5 ou 6 dias (nesta altura o enxerto apresenta uma colorao rosa-avermelhada) (Hedlund, 2007; Swaim, 2003). A drenagem linftica estabelecida por volta do 4 ou 5 dia (Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005; Swaim, 2003). Se ao final de 7 a 8 dias aps a transferncia do enxerto as condies de circulao sangunea no estiverem normalizadas, este morre (Hedlund, 2007). 74

Simultaneamente ao processo de revascularizao existe a formao de tecido conjuntivo fibroso, que promove a aderncia do enxerto aos tecidos subjacentes (Pavletic, 1999). Nas primeiras 24 horas aps a transferncia formam-se pontes de fibrina entre o enxerto e o leito receptor (Gibbs & Tobias, 2005), havendo posteriormente a invaso de fibroblastos, que sintetizam colagnio, e ao fim de 10 dias aps a transferncia j existe uma unio firme entre os tecidos (Hedlund, 2007). A reinervao faz-se a partir das margens do defeito e normalmente inicia-se entre a 3 e a 9 semana aps a transferncia do enxerto (Siegfried et al, 2005). A primeira sensao a surgir a dor (Hedlund, 2007). O plo reaparece a partir da 2 ou 3 semanas aps a transferncia (Hedlund, 2007; Swaim, 2003), podendo ocasionalmente apresentar uma colorao diferente da original (branco nos ces e mais escuro nos gatos) (Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005). O crescimento piloso pode ser mais completo ou mais disperso, dependendo do tipo de enxerto e da viabilidade dos folculos pilosos. Tendo em conta o referido acerca da sobrevivncia destes enxertos, torna-se evidente que para o sucesso da sua transferncia essencial que o leito receptor seja suficientemente vascularizado para garantir a sua nutrio e revascularizao. O leito ideal para a transferncia de enxertos livres o tecido de granulao, embora a sua presena no seja obrigatria (Pavletic, 1999; Szentimrey, 1998), j que os msculos, o peristeo e as bainhas dos tendes so tecidos igualmente capazes de receber enxertos livres com sucesso (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Este facto extremamente relevante porque, por um lado, em cirurgia oncolgica normalmente se procura realizar a exrese da neoplasia e o encerramento do defeito no mesmo tempo cirrgico (incompatvel com o desenvolvimento de tecido de granulao), por outro, so precisamente estes os tecidos que, na maioria das vezes, constituem o leito dos defeitos ao nvel das extremidades (Szentimrey, 1998). Ossos, cartilagens, tendes e nervos desprovidos das suas bainhas de tecido conjuntivo, no so capazes de suportar a transferncia deste tipo de enxertos, o mesmo acontecendo com tecidos sujeitos a radioterapia (Hedlund, 2007). Os factores essenciais para a sobrevivncia dos enxertos livres so um bom contacto entre o enxerto e o leito, tenso normal ao nvel do enxerto, imobilizao rigorosa aps a transferncia e preveno de acumulao de lquidos sob o enxerto (Siegfried et al., 2005). As causas mais comuns de insucesso na sua transferncia so a formao de seromas ou hematomas sob o enxerto, as infeces no local e os movimentos precoces do enxerto (Carreira et al., 2009; Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999), pois todas provocam a ruptura das frgeis pontes de fibrina que promovem a aderncia do enxerto ao leito subjacente, comprometendo os processos de nutrio e revascularizao (Hedlund, 2007; Swaim, 2003). A acumulao de lquidos entre o enxerto e o leito provoca a 75

sua separao mecnica, pelo que a hemostase durante a cirurgia deve ser a mais rigorosa possvel. O recurso a enxertos em malha e a utilizao de drenos so formas de facilitar a drenagem de eventuais lquidos (Hedlund, 2007; Swaim, 2003). A presena de infeces tambm prejudicial, pois as bactrias libertam substncias com efeito fibrinoltico que destroem as aderncias iniciais do enxerto, podendo at a prpria exsudao libertada ser suficiente para separar o enxerto do leito (Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005; Swaim, 2003). A mobilizao precoce do enxerto rompe as ligaes de fibrina, deixando espao para que ocorra acumulao de fluidos, e provoca leses nos vasos recm-formados, comprometendo a revascularizao (Gibbs & Tobias, 2005). A imobilizao do enxerto mediante o uso de suturas e pensos minimiza os seus movimentos e facilita a adeso ao leito receptor (Hedlund, 2007); contudo, se o contacto entre ambos for inadequado (por exemplo, se o enxerto ficar demasiado esticado ou, pelo contrrio, se formar pregas que no contactam com o leito), a interdigitao entre ambas as superfcies torna-se deficiente, comprometendo a revascularizao (Pavletic, 1999). Idealmente, a regio dadora deve possuir pelagem com cor, textura, comprimento e espessura semelhantes da regio do defeito (Hedlund, 2007; Swaim, 2003). Apesar disso, as zonas mais frequentemente utilizadas como dadoras so as reas laterais do trax e do abdmen, uma vez que apresentam grande disponibilidade de pele, permitindo um encerramento simples aps a colheita do enxerto; para alm disso, nestas reas a pele relativamente fina (embora com pelagem abundante), o que favorece a revascularizao precoce do enxerto (Gibbs & Tobias, 2005; Swaim, 2003). Diagrama 3 Caractersticas dos enxertos livres.
ENXERTOS LIVRES

QUANTO ESPESSURA

QUANTO FORMA

ESPESSURA TOTAL

ESPESSURA PARCIAL

EM BLOCO

EM MALHA

Totalidade da derme Maior resistncia a traumatismos Crescimento piloso, cor, textura e elasticidade cutnea mais prximos da pele normal

Quantidade de derme varivel Maior facilidade de sobrevivncia

Camada de pele uniforme Melhores resultados cosmticos

Fenestrados Permitem a drenagem de lquidos Expansivos Mais flexveis, moldveis e estveis

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2.2.2.3.2.1 ENXERTOS DE ESPESSURA TOTAL 2.2.2.3.2.1.1 ENXERTOS EM BLOCO Os enxertos em bloco permitem cobrir os defeitos com uma camada de pele uniforme (Pavletic, 1999), mas so menos flexveis, menos expansivos e menos moldveis que os enxertos em malha, e ao contrrio destes, no permitem a drenagem de lquidos eventualmente formados entre o enxerto e o leito (Diagrama 3) (Hedlund, 2007). Esta ltima limitao pode ser minimizada atravs de uma ou duas pequenas incises na superfcie do enxerto (Pavletic, 1999), ou da aplicao de um dreno sobre o leito antes da colocao do enxerto (Swaim, 2003). Tcnica: Criao do molde e elevao do enxerto criado um molde do defeito utilizando papel ou compressas de gaze estreis, os quais so colocados sobre este at absorverem algum lquido, ficando marcados com a sua impresso (Figura 43 A) (Pavletic, 1999). O molde ento cortado com a forma do defeito, e colocado sobre a zona dadora, orientando-se de modo a que a direco de crescimento do plo corresponda que se verifica na zona do defeito (Gibbs & Tobias, 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Os contornos so marcados na pele e o enxerto elevado cerca de 1 cm para alm dos limites assinalados, para assegurar a cobertura total do defeito, o qual dever entretanto ser coberto com gaze humedecida para prevenir a desidratao dos tecidos (Gibbs & Tobias, 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Alternativamente, os limites podem ser includos num segmento rectangular, facilitando assim o encerramento do local dador, sendo a pele redundante posteriormente removida durante a aplicao do enxerto (Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Remoo do tecido subcutneo O tecido subcutneo deve ser totalmente removido da superfcie da derme at que a base dos folculos pilosos seja visvel, caso contrrio ir interferir com a revascularizao. Num enxerto correctamente preparado, a face drmica apresenta um aspecto branco brilhante com um minsculo pontilhado escuro (Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Se o desbridamento for demasiado agressivo e causar leses nos folculos pilosos, o resultado pode ser um crescimento deficiente do plo (Gibbs & Tobias, 2005). Este procedimento deve ser executado com uma tesoura de Metzenbaum, mediante a fixao do enxerto com a face drmica virada para cima, sob tenso, atravs de um dos seguintes mtodos: fixado com pontos de sutura ou agulhas hipodrmicas sobre um pedao de carto esterilizado, ou outro material duro e plano (Hedlund, 2007; Gibbs & 77

Tobias, 2005; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999); fixado com pinas de campo sobre um pano de campo dobrado e hmido (Swaim, 2003; Pavletic, 1999); enrolado volta do dedo do cirurgio (Figura 43 B) (Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Alternativamente, o tecido subcutneo pode ser separado do enxerto durante a prpria colheita, utilizando o bisturi para remover a hipoderme medida que o enxerto elevado (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Durante todo este procedimento, o enxerto dever ser periodicamente humedecido com soro fisiolgico ou lactato de Ringer, prevenindo assim a dessecao e facilitando a identificao de pores de tecido subcutneo remanescente (Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Encerramento do defeito Por fim, coloca-se o enxerto sobre o defeito com a direco do plo correctamente orientada e contactando uniformemente com o leito subjacente (Hedlund, 2007). O enxerto ento suturado s margens do defeito, sobrepondo-se ligeiramente a estas para garantir que a cobertura completa (o bordo que fica sobreposto acabar por sofrer necrose e cair ao fim de 7 a 10 dias), e nunca directamente ao leito subjacente, pois pode provocar hemorragias, comprometendo a sua sobrevivncia (Figura 43 C) (Hedlund, 2007; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Figura 43 Enxerto em bloco.
B

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.2.1.2 ENXERTOS EM MALHA A caracterstica distintiva destes enxertos o facto de serem fenestrados (Diagrama 3). Ao segmento de pele a transferir, so aplicadas incises de forma escalonada e em linhas paralelas, as quais conferem ao enxerto a capacidade de expandir a sua rea de cobertura efectiva, ou seja, a possibilidade de encerrar defeitos maiores do que o seu prprio local de origem. Para alm disso, conferem-lhes maior flexibilidade e capacidade de se moldarem a defeitos com superfcies irregulares, mais ou menos cncavas ou convexas. A estabilidade tambm aumenta, pois estes enxertos podem ser suturados ao leito subjacente atravs das suas 78

fenestraes, e tambm porque se verifica o desenvolvimento de tecido de granulao em direco s aberturas da malha, aumentando a imobilizao do enxerto e acelerando o processo de revascularizao ao enviar vasos sanguneos para os bordos das incises. As fenestraes conferem-lhes ainda uma importante vantagem, ao permitirem que ocorra a drenagem de fluidos, evitando a sua acumulao entre o leito e o enxerto (Gibbs & Tobias, 2005; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003). O crescimento piloso nos enxertos expandidos pode ser irregular, com tufos de plos intercalados com pele cicatricial (Hedlund, 2007); porm, alguns autores referem que a contraco sofrida pelas aberturas da malha normalmente suficiente para que estas zonas sejam cobertas pelos plos da pele adjacente, obtendo-se assim um resultado aceitvel em termos cosmticos (Swaim, 2003). Tcnica A tcnica de elevao destes enxertos semelhante dos enxertos em bloco at fase de remoo do tecido subcutneo, aps a qual se utiliza o bisturi para criar a malha, realizando incises com cerca de 0,5 a 2 cm de comprimento, distando entre si cerca de 0,5 a 2 cm, as quais devem ser paralelas s linhas de tenso para se obter melhores resultados cosmticos (Figura 44) (Hedlund, 2007; Gibbs & Tobias, 2005; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Aps a construo da malha, coloca-se o enxerto sobre o defeito, com cuidados semelhantes aos j descritos para os enxertos em bloco, e sutura-se um dos seus bordos ao bordo correspondente do defeito. De seguida tracciona-se ligeiramente, de modo a que a tenso provoque a abertura da malha at ao grau desejado. So ento suturados os restantes bordos, completando-se o encerramento do defeito (pode ser necessrio fazer pequenos ajustes nos bordos, retirando alguma quantidade de pele que eventualmente se encontre em excesso) (Gibbs & Tobias, 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Em pontos estratgicos da malha, onde a aderncia ao leito poder no ser perfeita, podem ser colocados pontos de fixao directamente entre as fenestraes e o leito (Gibbs & Tobias, 2005; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003). Figura 44 Enxerto em malha (criada manualmente).

Adaptado de Pavletic, 1999

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Um mtodo alternativo para a criao deste tipo de enxertos envolve o uso de aparelhos prprios (Figura 45), originando uma malha uniforme e com uma capacidade de expanso muito superior dos enxertos fenestrados manualmente (Pavletic, 1999). Este mtodo ideal para encerrar defeitos extensos, especialmente se a rea dadora for limitada, j que a malha resultante permite uma expanso de at trs vezes o seu tamanho original (Swaim, 2003). Figura 45 Enxerto em malha (criada mecanicamente).

Adaptado de Pavletic, 1999

2.2.2.3.2.2 ENXERTOS DE ESPESSURA PARCIAL Os enxertos de espessura parcial esto contra-indicados no gato, pois a sua pele demasiado fina (Hedlund, 2007; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003). No co, os melhores locais para criar um enxerto deste tipo so o dorso e a zona proximal das escpulas, onde a pele mais espessa (Swaim, 2003), bem como as superfcies planas das faces laterais das coxas e dos braos (Hedlund, 2007). Os enxertos de espessura parcial tornam-se viveis mais facilmente que os de espessura total, pois apresentam uma rede capilar mais abundante na face exposta da derme, e, em virtude da sua menor espessura, apresentam uma maior eficcia do processo de embebio plasmtica, acelerando o processo de revascularizao (Diagrama 3) (Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003). Ainda assim, a taxa de sobrevivncia de ambos pode ser idntica, desde que no exista infeco do local (Hedlund, 2007; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). Para alm disso, estes enxertos apresentam algumas desvantagens que muitas vezes fazem com que sejam preteridos relativamente aos enxertos de espessura total: a pele mais fina e menos elstica, apresentando menor durabilidade e resistncia a traumatismos (caracterstica indesejvel ao nvel das extremidades), o crescimento piloso pode ser esparso ou mesmo ausente e o enxerto pode apresentar um aspecto escamoso, com ausncia de glndulas sebceas. A recuperao da sensibilidade tambm pior nos enxertos de espessura parcial (Hedlund, 2007; Siegfried et al., 2005; Swaim, 2003; Pavletic, 1999). 80

Tanto os enxertos em bloco como os enxertos em malha podem ser criados com espessura parcial, consoante a necessidade do doente (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Tcnica A colheita pode ser realizada com um bisturi ou com um dermtomo. Com o bisturi, feita uma inciso perpendicular pele, no atravessando toda a sua espessura. Aps a inciso inicial, a lmina posicionada quase paralelamente superfcie cutnea e inicia-se o corte, separando a derme em duas partes. Depois de avanar 3 ou 4 mm, so colocadas suturas de ancoragem na extremidade de pele entretanto elevada, sobre as quais aplicada traco, facilitando o trabalho da lmina. Esta uma tcnica morosa e facilmente so feitos cortes inadvertidamente na pele do enxerto, os quais cicatrizam sem problemas e acabam por permitir que ocorra alguma drenagem. A zona dadora pode ser excisada e encerrada com suturas ou pode ser tratada como uma ferida aberta, aguardandose que ocorra re-epitelizao. Contudo, a segunda opo implica um processo mais demorado, mais doloroso para o doente e com piores resultados cosmticos, j que o crescimento piloso pode ficar afectado (Hedlund, 2007; Swaim, 2003; Pavletic, 1999).

2.2.2.4 OUTRAS TCNICAS

2.2.2.4.1 ENXERTOS COMPOSTOS Este grupo engloba enxertos constitudos simultaneamente por pele e msculo, osso e/ou cartilagem. 2.2.2.4.1.1 ENXERTOS MIOCUTNEOS Nestes enxertos, a pele e o msculo subjacente so elevados em conjunto (Pavletic, 1999). Devem ser usados apenas nos casos em que as tcnicas de enxertos cutneos pediculados ou livres no so exequveis ou eficazes (Hedlund, 2007), pelo que tm uma relevncia clnica limitada em Medicina Veterinria, j que os doentes possuem quantidades generosas de pele disponvel para mobilizao pelas tcnicas referidas (Pavletic, 1999). Para a realizao bem sucedida de um enxerto miocutneo, necessrio que o msculo seja superficial, possua um pedculo vascular suficiente para manter a circulao sangunea aps a rotao do enxerto e envie vasos cutneos directos para a pele sobrejacente (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Encontram-se descritos enxertos miocutneos a partir dos msculos grande dorsal, cutneo do tronco, grcil, semi-tendinoso e trapzio (Hedlund, 2007). Em cirurgia oncolgica, estes enxertos podem ser teis para adicionar volume e proteco a defeitos muito profundos ou localizados sobre proeminncias sseas, originados aps exreses tumorais (Pavletic, 2003a). Encontra-se descrita a utilizao de um enxerto 81

miocutneo a partir do msculo grande dorsal, para a reconstruo da parede torcica aps resseco em bloco de condrossarcomas ao nvel das junes costo-condrais em ces (Halfacree et al., 2007).

2.2.2.4.2 ENXERTOS MUSCULARES Estes enxertos utilizam msculos esquelticos para reconstruir defeitos demasiado extensos ou em locais inacessveis s tcnicas de plastia cutnea (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999). Se houver necessidade, aps a transferncia do enxerto o msculo pode ser coberto por um enxerto livre cutneo (Pavletic, 1999). Os animais de companhia possuem vrios msculos que podem ser sacrificados sem prejuzo da funcionalidade regional, sendo os seguintes os de maior utilidade em cirurgia oncolgica: m. grande dorsal (reconstruo da parede torcica) (Liptak et al., 2008; Hedlund, 2007; Pavletic, 1999), m. peitoral profundo (reconstruo da parede torcica ventral e defeitos esternais) (Liptak et al., 2008), m. oblquo externo do abdmen (reconstruo das paredes abdominal e torcica caudal) (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999), poro caudal do m. sartrio (encerramento de defeitos ao nvel da tbia e metatarso) (Hedlund, 2007; Pavletic, 1999), poro umeral do m. flexor ulnar do carpo (encerramento de defeitos ao nvel do antebrao, carpo e metacarpo) (Hedlund, 2007), m. temporal (reconstruo orbito-nasal) (Hedlund, 2007).

2.2.2.4.3 TRANSFERNCIA MICROVASCULAR

DE

TECIDO

LIVRE

POR

ANASTOMOSE

A transferncia de tecido livre por anastomose microvascular (TTAM) baseia-se no conceito de angiossoma6, que j era aplicado nas tcnicas de enxertos pediculados de modelo axial (Calfee III et al., 2002). Esta tcnica consiste na laqueao da artria e veia responsveis pela circulao sangunea em determinado angiossoma, o qual elevado e transferido para um local receptor, onde restabelecida a circulao atravs de anastomose microvascular com uma artria e veia locais (Pavletic, 2003a; Szentimrey, 1998). A TTAM veio revolucionar a cirurgia reconstrutiva em Medicina Humana e Medicina Veterinria pelo seu imenso potencial (Jackson et al., 2003; Szentimrey, 1998), j que permite a transferncia livre de vrios tipos de tecido (pele, msculo, osso, omento, peristeo, fscia,

Angiossoma regio delimitada de tecido, irrigada por uma nica artria e veia associada.

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peritoneu ou combinaes de dois ou mais destes tecidos) para regies distantes (Teunissen, Walshaw, Hauptman, Degner & Jackson, 2004; Jackson et al., 2003; Calfee III et al., 2002; Szentimrey, 1998), possibilitando o encerramento de defeitos complicados (cuja resoluo atravs de enxertos livres ou pediculados no seria possvel) num s tempo cirrgico, com menor morbilidade e com melhores resultados cosmticos e funcionais (Teunissen et al., 2004; Calfee III et al., 2002). As taxas de sucesso da TTAM descritas na literatura, para ambas as Medicinas, so superiores a 90% (Teunissen et al., 2004; Jackson et al., 2003). As principais desvantagens desta tcnica so o prolongamento considervel da durao da cirurgia e o facto de exigir treino especializado e equipamento de microcirurgia (Hedlund, 2007; Miller, Lanz & Degner, 2007; Pavletic, 2003a). A maior parte dos enxertos de modelo axial, enxertos compostos e enxertos musculares podem ser usados atravs da TTAM, desde que os vasos do seu pedculo sejam suficientemente grandes e existam vasos de calibre semelhante no local do defeito (Hedlund, 2007). Na Tabela 7 encontra-se uma lista de algumas das tcnicas de TTAM descritas em ces e gatos. Tabela 7 Tcnicas de TTAM descritas em ces e gatos.
Enxerto Tipo Espcie
Gato; Co Co Gato Co Co Co Co Co Co Co

Grande dorsal Muscular Safena medial Fasciocutneo Grcil Miocutneo Cervical superficial Cutneo Almofada digital Cutneo Trapzio Miocutneo Ulnar proximal e distal sseo Recto do abdmen Muscular Transverso do abdmen Mioperitoneal Costela sseo Adaptado de Jackson et al., 2003; Szentimrey, 1998

A dimenso do pedculo vascular um importante factor limitante desta tcnica (especialmente em gatos). Os vasos devem ter, no mnimo, 1 cm de comprimento e 0,5 a 1 mm de dimetro (Calfee III et al., 2002); contudo, pensa-se que dimetros inferiores a 1 mm tm maior probabilidade de insucesso (Jackson et al., 2003). Tendo em conta o carcter agressivo da maioria das exreses cirrgicas em oncologia, bem como a possibilidade de existirem variaes individuais na localizao e dimenso dos vasos sanguneos, aconselhvel preparar o enxerto para a TTAM s depois de identificar e isolar os vasos receptores, de modo a ser possvel abortar a tcnica caso estes no se apresentem em condies aceitveis para o receber. Encontram-se descritas vrias abordagens aos vasos 83

receptores, principalmente ao nvel dos membros, sendo a escolha ditada essencialmente pela localizao do defeito. Os vasos devem ser proximais a este, superficiais, e localizados fora da zona da leso neoplsica ou de um eventual campo de radioterapia (Degner et al., 2005). A principal causa de insucesso da TTAM a necrose por isqumia prolongada, a qual pode resultar de trombose e ocluso do pedculo vascular ou ento do fenmeno de ausncia de refluxo (Teunissen et al., 2004). O risco de trombose ou ocluso (por toro, traco ou dobragem) do pedculo vascular podem ser minimizados atravs do aperfeioamento da tcnica cirrgica e da manipulao cuidadosa dos tecidos (Teunissen et al., 2004; Jackson et al., 2003). O fenmeno de ausncia de refluxo ocorre quando o enxerto fica isqumico durante um perodo de tempo que ultrapassa um certo limite, designado por tempo crtico de isqumia 7 , aps o qual os tecidos iniciam uma cascata irreversvel de alteraes morfofuncionais que culmina na obstruo mecnica dos vasos sanguneos e consequente necrose do enxerto, ainda que entretanto tenha sido reposta a circulao sangunea. A preveno desta eventualidade depende da capacidade de diminuir o tempo que decorre desde a laqueao do pedculo vascular original at concluso da anastomose com o pedculo receptor e restabelecimento da perfuso vascular (Teunissen et al., 2004).

Tempo crtico de isqumia mximo perodo de tempo que um tecido consegue tolerar um estado de isqumia e permanecer vivel aps a restaurao da perfuso.
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3 PROPOSTA DE PROTOCOLO DE ESTUDO E APLICAO CLNICA DE UM ENXERTO PEDICULADO DE MODELO AXIAL PARA RECONSTRUO FACIAL EM FELDEOS

3.1 INTRODUO
O encerramento de defeitos cutneos localizados na regio ventral da mandbula (quer ao nvel do bordo ventral do corpo, quer ao nvel do espao inter-mandibular) constitui um desafio cirrgico complicado em gatos, principalmente se o defeito tiver uma posio mais rostral (Aber et al., 2003). Para alm da exrese de neoplasias, outras possveis causas de defeitos cutneos na regio do mento so as leses traumticas ou secundrias ao contacto com substncias custicas, as queimaduras e a exciso cirrgica de piodermatites crnicas (Pope, 2006; Aber et al., 2003; Spodnick, Hudson, Clark & Pavletic, 1996). Ao contrrio dos ces, os gatos carecem de pele abundante e elstica nos lbios e na face, caracterstica que frequentemente impossibilita o encerramento dos defeitos por simples aposio dos seus bordos, j que estes ficariam sujeitos a grande tenso. A opo pela cicatrizao por 2 inteno no desejvel, pois pode conduzir a resultados pobres em termos de funcionalidade e/ou cosmtica, chegando mesmo a ser invivel nos casos em que h exposio ssea da mandbula. As opes para a reconstruo cirrgica da rea sub-mandibular so muito limitadas, encontrando-se descrita uma tcnica de enxerto de adiantamento unipediculado, avanando rostralmente a partir das regies cervical cranioventral e inter-mandibular caudal (Swaim & Henderson, 1997); no entanto, nos gatos a quantidade de pele disponvel nestas regies tambm limitada (Aber et al., 2003). Aber et al. (2003) descreveram a utilizao de um enxerto de modelo axial auricular caudal, num gato, para o encerramento de um defeito na regio do mento, a qual at ento no constava da lista de indicaes deste tipo particular de enxerto. Neste procedimento, Aber et al. (2003) elevaram o enxerto e transpuseram-no no sentido rostro-ventral de modo a cobrir o defeito, suturando a sua extremidade distal aos bordos deste. A poro do enxerto entre a base e a extremidade distal foi suturada em forma de tubo, o qual foi excisado ao fim de 21 dias (Figura 46). No entanto, importante salientar que esta tcnica implica cuidados especiais no perodo ps-operatrio, pois uma eventual

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leso do pedculo tubular poder comprometer a viabilidade do enxerto, para alm de existir a necessidade de uma 2 interveno cirrgica para remoo deste pedculo. Figura 46 Tcnica de enxerto auricular caudal para reconstruo da regio do mento, descrita por Aber et al. (2003).

Adaptado de Aber et al., 2003

A incorporao de uma artria e veia cutneas directas na base de um enxerto pediculado possibilita a transferncia de quantidades considerveis de pele num s tempo cirrgico e com ptimas taxas de sobrevivncia do enxerto. Contudo, os enxertos de modelo axial com relevncia para a reconstruo facial resumem-se apenas ao cervical superficial, temporal superficial e auricular caudal, sendo este o nico com indicao para a rea sub-mandibular. Recentemente, Yates et al. (2007) desenvolveram um enxerto de modelo axial complexo, baseado na comissura labial e irrigado por trs artrias cutneas directas: a. angular da boca, a. labial maxilar e a. labial mandibular, utilizando-o com sucesso para reconstruir defeitos nasais e faciais extensos em ces. A anatomia vascular das regies bucal e facial do gato anloga do co. Os tecidos da regio bucal, ao nvel da comissura labial, so irrigados pelas artrias labiais maxilar e mandibular e pela artria angular da boca (todas elas ramos da artria facial) (Ghoshal, 1986). Aps trabalho de pesquisa, no foi encontrada na literatura qualquer descrio de um enxerto baseado na comissura labial, no gato, equivalente ao descrito por Yates et al. (2007) no co, o que motivou o desenvolvimento da presente proposta de estudo.

3.2 OBJECTIVOS
Utilizando a espcie Felis catus como modelo, o estudo proposto tem como objectivos: Descrever a vascularizao arterial e definir os limites de um enxerto pediculado de modelo axial baseado na comissura labial; Determinar a utilidade clnica deste enxerto na reconstruo da regio ventral da mandbula; Comparar os resultados da utilizao deste enxerto com os da tcnica de enxerto de modelo axial auricular caudal descrita por Aber et al. (2003). 86

3.3 MATERIAIS E MTODOS

O protocolo proposto compreende 2 fases, envolvendo um total de 16 feldeos (n = 16), 8 em cada fase. A 1 fase (Fase I) consiste num estudo anatmico realizado em cadveres, onde se pretende obter informao essencial para o desenvolvimento da tcnica cirrgica a aplicar na fase seguinte. A 2 fase (Fase II) consiste num estudo clnico realizado em pacientes com necessidade de correco cirrgica de defeitos ao nvel da regio ventral da mandbula, onde se pretende avaliar a viabilidade da tcnica desenvolvida na fase anterior. Em cada fase, os indivduos so distribudos aleatoriamente por 2 grupos, cada um com 4 indivduos. O Diagrama 4 ilustra a forma como o protocolo de estudo se encontra organizado.

3.3.1 FASE I ESTUDO ANATMICO

A Fase I desenvolvida em cadveres de indivduos submetidos a eutansia por motivos no relacionados com o estudo (todos os cadveres devero ser usados com a autorizao dos proprietrios, expressa atravs da assinatura de dois termos de permisso). Os indivduos devero possuir crnio mesocfalo, idade superior a 1 ano e no podero apresentar alteraes morfolgicas a nvel craniofacial ou cervical. A raa, o sexo e o peso so critrios irrelevantes para a seleco. A todos os indivduos administrada heparina sdica (5000 UI, IV) imediatamente antes da eutansia, efectuada com uma sobredosagem de tiopental sdico (IV), aps a qual se realiza uma tricotomia bilateral das regies mandibular, facial lateral e cervical lateral e ventral. Os cadveres so distribudos aleatoriamente por dois grupos: Grupo A e Grupo B.

3.3.1.1 GRUPO A Neste grupo utiliza-se como corante o azul de metileno, com os seguintes objectivos: Identificar os vasos sanguneos da regio facial; Descrever a sua posio e o seu percurso; Delimitar as margens do enxerto proposto; Avaliar a qualidade de perfuso na periferia do enxerto. Os indivduos deste grupo so sujeitos a 2 procedimentos diferentes, efectuados em cada uma das faces. A escolha da face arbitrria, mas dever ser igual em todos os animais, para cada procedimento.

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Diagrama 4 Sumrio do protocolo proposto.

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3.3.1.1.1 FACE ESQUERDA O cadver posicionado em decbito lateral direito (evitando eventuais distores da pele da face e do pescoo). Procede-se disseco dos tecidos moles cervicais (dorsolateralmente laringe) at se encontrar a artria cartida comum esquerda, a qual cateterizada com um cateter intravenoso perifrico8 de 20 G, prximo do ponto em que emite a artria cartida interna, continuando como artria cartida externa. Aplica-se ento uma laqueao com fio de seda9 2/0, de modo a ajustar a parede da artria ao cateter, prevenindo assim a ocorrncia de fluxo retrgrado ou a remoo inadvertida do cateter. Seguidamente, injecta-se uma soluo de azul de metileno a 1% (5 mL) no interior da artria cartida externa, possibilitando a fcil visualizao dos vasos por ela emitidos, em particular a artria facial, que origina as artrias labiais maxilar e mandibular e a artria angular da boca. Contudo, esperado que o corante realce tambm outros vasos com relevncia para a vascularizao da regio cutnea em estudo, como por exemplo a artria transversa da face e a artria massetrica. Efectua-se a disseco meticulosa da regio (partindo da origem da artria facial) e regista-se a posio dos vasos relativamente pele sobrejacente, a outros vasos, e a outras estruturas anatmicas que possam servir como pontos de referncia (por exemplo, ossos e msculos).

3.3.1.1.2 FACE DIREITA O cadver posicionado em decbito lateral esquerdo (evitando eventuais distores da pele da face e do pescoo). Procede-se disseco dos tecidos moles cervicais (dorsolateralmente laringe) at se encontrar a artria cartida comum direita, progredindo depois at se isolar a artria facial, a qual cateterizada com um cateter intravenoso perifrico de 24 G, aplicandose uma laqueao com fio de seda 4/0. Utilizando um marcador cirrgico, delimitam-se na pele as margens propostas para o enxerto com base nas informaes recolhidas anteriormente. feita a inciso da pele com o bisturi, seguindo as margens delineadas e tendo o cuidado de atravessar o msculo cutneo, de modo a incluir o platisma aquando da elevao do enxerto. Posteriormente, injecta-se azul de metileno atravs do cateter, de forma lenta e exercendo mnima presso, at que se verifique o escoamento de corante a partir da superfcie de corte dos bordos do enxerto, devendo apreciar-se e registar-se a distribuio dos vasos sanguneos que atingem a periferia deste.

8 9

Cateter intravenoso perifrico do tipo BD Insyte-WTM. Fio de seda Silkam.

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3.3.1.2 GRUPO B Neste grupo utiliza-se como meio de contraste radiolgico o sulfato de brio, com os seguintes objectivos: Descrever o angiossoma das artrias em estudo mais detalhadamente; Aperfeioar a tcnica de transferncia do enxerto proposto; Testar a sua aplicabilidade em vrias zonas da regio ventral da mandbula; Avaliar a qualidade de perfuso do enxerto aps a transferncia. Os indivduos deste grupo so sujeitos a 2 procedimentos diferentes, efectuados em cada uma das faces. A escolha da face arbitrria, mas dever ser a mesma em todos os animais, para cada procedimento.

3.3.1.2.1 FACE ESQUERDA O cadver posicionado em decbito lateral direito (evitando eventuais distores da pele da face e do pescoo). A artria facial esquerda isolada e cateterizada, elevando-se o enxerto tal como descrito para o grupo anterior. Atravs do cateter, injecta-se uma soluo de sulfato de brio a 60%, num volume igual ao volume necessrio para que o azul de metileno atingisse a periferia do enxerto, no Grupo A. Posteriormente, a base do enxerto seccionada (de modo a permitir a elevao total do enxerto) e a artria facial laqueada com fio de seda 4/0, libertando completamente o enxerto e impedindo a perda de meio de contraste. O enxerto ento radiografado (utilizando um ecr de terras raras), obtendo-se um angiograma selectivo de contraste positivo, o qual dever ser analisado registando-se a disposio dos finos vasos cutneos e das possveis anastomoses existentes entre territrios vasculares.

3.3.1.2.2 FACE DIREITA O cadver posicionado em decbito lateral esquerdo (evitando eventuais distores da pele da face e do pescoo). A artria facial direita isolada e cateterizada. So criados defeitos cutneos de espessura total na regio sub-mandibular, com dimenses e localizao variveis para cada indivduo (Tabela 8). Posteriormente, o enxerto criado considerando os limites propostos (e posteriormente ajustados com base nos estudos vasculares). A elevao do enxerto deve ser meticulosa, incluindo o platisma de modo a preservar a vascularizao cutnea. Na etapa de rotao do enxerto devero ser consideradas as opes disponveis para a sua transferncia, nomeadamente a configurao do pedculo (pennsula ou ilhota) e o recurso a incises de ponte. A tomada de deciso sobre quais as opes a testar dever ter em conta as dimenses do enxerto, a elasticidade da pele, o ngulo de rotao e as dimenses e localizao do defeito. Nesta etapa tambm dever ser avaliada a possibilidade de encerramento directo 90

do local dador por simples aposio dos seus bordos. O enxerto ento transferido para o local do defeito e suturado s suas margens atravs de pontos simples isolados, utilizando fio monofilamentoso de gliconato10 3/0. De seguida, injecta-se sulfato de brio a 60% atravs do cateter, no volume previamente estipulado, de forma lenta e com o mnimo de presso. O crnio radiografado na projeco laterolateral, sucessivamente com a mandbula fechada e com a mandbula aberta, obtendo-se 2 angiogramas, os quais devero ser avaliados para detectar possveis tores ou ocluses dos vasos, resultantes da rotao do enxerto, com eventual impacto negativo sobre a sua irrigao.

10

Fio de gliconato Monosyn.

91

Tabela 8 Limites dos defeitos criados na regio sub-mandibular.

Esquema11

Limite rostral Juno mucocutnea labial

Limite caudal Linha transversal ao nvel do bordo cranial do 1 dente pr-molar

Limites laterais Juno mucocutnea labial esquerda e direita

Juno mucocutnea labial

Linha transversal ao nvel do bordo cranial do 1 dente pr-molar Linha transversal ao nvel da comissura labial Linha transversal ao nvel da comissura labial

Plano mesoplagiomrico e juno mucocutnea labial ipsilateral ao enxerto Plano mesoplagiomrico e juno mucocutnea labial ipsilateral ao enxerto Bordo ventral do corpo da hemimandbula esquerda e direita

Linha transversal ao nvel do bordo caudal do dente canino Linha transversal ao nvel do bordo caudal do dente canino

11

Vista ventral da mandbula.

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3.3.2 FASE II ESTUDO CLNICO

A Fase II desenvolvida in vivo, em pacientes que se encontrem em qualquer uma das seguintes situaes clnicas: Diagnstico de neoplasia localizada na regio ventral da mandbula, com indicao para cirurgia ablativa; Diagnstico de doena no neoplsica localizada na regio ventral da mandbula, com indicao para cirurgia ablativa; Leso traumtica, ou de outra natureza, localizada na regio ventral da mandbula; Em todos os casos dever ser previsvel a necessidade de recurso a cirurgia reconstrutiva para o encerramento do defeito. Os pacientes so distribudos aleatoriamente por dois grupos: Grupo C, onde ser utilizada a tcnica desenvolvida da Fase I do protocolo, e Grupo D, onde ser utilizada a tcnica descrita por Aber et al. (2003).

3.3.2.1 PR-OPERATRIO Todos os pacientes so sujeitos a um painel bsico de exames pr-cirrgicos, constitudo por um hemograma e um perfil bioqumico sanguneo, de modo a adequar o protocolo anestsico a ser utilizado, e recebem uma pr-medicao com morfina (0,1-0,4 mg/Kg, IM), atropina (0,02-0,04 mg/Kg, SC) e amoxicilina com cido clavulnico (10 mg/Kg, IM).

3.3.2.2 ANESTESIA A induo anestsica feita por via intramuscular com uma associao de quetamina (5-7,5 g/Kg) e medetomidina (8 g/Kg), aps a qual se efectua a entubao endotraqueal (facilitada pela deposio de 1-2 gotas de lidocana a 2% sobre a mucosa da laringe). A anestesia mantida com isoflurano e o paciente inicia fluidoterapia endovenosa.

3.3.2.3 TCNICA CIRRGICA Todos os pacientes so colocados em decbito lateral e submetidos a tricotomia extensa e preparao assptica das regies mandibular e facial lateral (Grupos C e D) e ainda cervical e escapular (Grupo D), do lado onde ser criado o enxerto. Dependendo da entidade clnica de cada indivduo, ter de ser realizada uma exrese ou outro procedimento cirrgico antes de se avanar para a criao do enxerto. O enxerto elevado e transferido segundo a tcnica desenvolvida e aperfeioada na Fase I (Grupo C), ou segundo a tcnica de modelo axial auricular caudal descrito por Aber et al. (2003) (Grupo D). 93

A sutura da pele dever ser igual em ambos os grupos, utilizando pontos simples isolados com fio monofilamentoso de gliconato 3/0. Intra-cirurgicamente, so criados moldes dos enxertos (utilizando folhas de acetato esterilizadas), a partir dos quais se medem as suas dimenses, registando-se os valores de comprimento e largura para posterior clculo da rea de cada enxerto (no Grupo D, apenas ser tida em conta a rea do enxerto que efectivamente cobre o defeito, no sendo contabilizada a poro tubular).

3.3.2.4 PS-OPERATRIO No final da cirurgia administrado atipamezol (20 g/Kg, IM) e os pacientes entram no perodo de recobro, devendo ser observados at serem capazes de assumir autonomamente a posio de decbito esternal. Os pacientes tero de utilizar colar isabelino (os do grupo D recebem um penso na regio cervical para proteger a sutura dos movimentos do colar), e no final do perodo de recobro seguem para acompanhamento em ambulatrio, com a seguinte teraputica: amoxicilina com cido clavulnico (10 mg/Kg, PO, Bid, 12 dias), cido tolfenmico (4 mg/Kg, PO, Sid, 5 dias), metronidazol (8-10 mg/Kg, PO, Bid, 12 dias), tramadol (2-4 mg/Kg, PO, Sid, 5 dias) e complexo vitamnico (Sid, 15 dias), sendo reavaliados ao final de 24 horas aps a cirurgia. Os cuidados ps-cirrgicos incluem limpeza e desinfeco das suturas com soluo iodada, diariamente na regio facial e mandibular (Grupos C e D) e por ocasio das mudanas de penso na regio cervical (Grupo D).

3.3.2.5 ACOMPANHAMENTO O acompanhamento dos pacientes efectuado durante um perodo de 4 semanas. Na primeira semana so observados diariamente, para uma avaliao subjectiva da viabilidade dos enxertos com base nos parmetros: temperatura, textura e cor da superfcie cutnea. Na segunda semana so observados a cada 72 horas at os pontos serem retirados. A partir desse momento, so observados semanalmente at ao final do perodo de acompanhamento. O tempo de cicatrizao de cada enxerto (correspondendo ao nmero de dias decorridos desde a cirurgia at que os pontos sejam retirados) e todas as complicaes ocorridas durante o perodo de acompanhamento (por exemplo, deiscncia, edemas, seromas, infeces, necrose) devem ser registados. Nos dias 7 e 28 aps a cirurgia, devem ser usados os moldes de folha de acetato para medir as dimenses dos enxertos e calcular a sua rea total, bem como a rea de tecido desvitalizado em cada um deles. Subtraindo o valor da rea de tecido desvitalizado ao valor da rea total do enxerto, possvel calcular a rea de tecido vivel. Dividindo o valor da rea de tecido vivel 94

pelo valor da rea inicial (calculado a partir das medies intra-cirrgicas), obtm-se a percentagem de sobrevivncia de cada enxerto. Dever ainda ser realizada uma avaliao subjectiva dos resultados cosmticos, por parte do cirurgio e do proprietrio do paciente, utilizando a escala da Tabela 9. Tabela 9 Escala para a avaliao dos resultados cosmticos.
Cdigo
2 1 0 -1

Classificao
Excelente Bom Tolervel Mau

Significado
- Resultado prximo da aparncia natural - Grau de satisfao elevado - Resultado diferente da aparncia natural - Grau de satisfao elevado - Resultado diferente da aparncia natural - Grau de satisfao suficiente - Resultado diferente da aparncia natural -Grau de satisfao insuficiente

3.3.2.6 ANLISE DOS DADOS Os dados recolhidos so organizados em tabelas desenvolvidas para o estudo (Tabela 10 e Tabela 11). As variveis utilizadas para comparar os resultados clnicos das duas tcnicas so as seguintes: Percentagem de sobrevivncia do enxerto ao 7 dia ps-cirurgia (varivel numrica contnua); Percentagem de sobrevivncia do enxerto ao 28 dia ps-cirurgia (varivel numrica contnua); Tempo de cicatrizao em dias (varivel numrica discreta); Complicaes ocorridas durante a cicatrizao (varivel categrica nominal); Resultados cosmticos (varivel categrica ordinal). As percentagens de sobrevivncia mdias dos enxertos dos grupos C e D so comparadas e as diferenas so analisadas com recurso a um teste-t no emparelhado, com P < 0,05, para aferir a sua significncia estatstica. A anlise das percentagens de sobrevivncia dos enxertos, complementada pela comparao directa dos tempos de cicatrizao, complicaes e resultados cosmticos registados em ambos os grupos, permitir concluir sobre qual das tcnicas possui maior eficcia na reconstruo da regio estudada.

95

Tabela 10 Valores absolutos, mdios e percentuais da rea inicial e da rea desvitalizada e sobrevivente (ao 7 e 28 dias ps-cirrgicos) dos enxertos dos grupos C e D.

96

Tabela 11 Tempo de cicatrizao, complicaes e resultados cosmticos dos enxertos dos grupos C e D.

97

3.4 RESULTADOS PREVISTOS

Os resultados de cada fase do estudo sero apresentados de forma sequencial e descritiva. A disseco anatmica permitir caracterizar a localizao anatmica das artrias labiais maxilar e mandibular e da artria angular da boca, descrever as suas ramificaes e identificar as anastomoses com outros vasos, bem como propor limites para o enxerto. Os estudos de perfuso com o azul de metileno e o sulfato de brio permitiro mapear a regio cutnea irrigada pelas artrias em estudo, descrevendo o padro de distribuio dos ramos cutneos desde a sua origem at atingirem a periferia do enxerto, e com base nesta informao, definir com maior exactido os limites do enxerto. A transferncia experimental do enxerto permitir aperfeioar a tcnica de elevao e rotao at regio ventral da mandbula, testar a sua versatilidade perante defeitos com dimenses e localizao variveis e aferir a qualidade de perfuso aps a transferncia. Os resultados clnicos sero analisados com base na comparao entre as percentagens de sobrevivncia mdias dos enxertos de cada grupo, bem como entre outras variveis que traduzam as diferenas de eficcia das tcnicas em estudo. Dever ainda ser realizada uma descrio objectiva dos resultados cosmticos em cada caso individual, considerando parmetros como o crescimento do plo e a visibilidade das cicatrizes.

3.5 DISCUSSO E CONCLUSES ESPERADAS

Os resultados obtidos sero discutidos com nfase na comparao entre as duas tcnicas cirrgicas testadas clinicamente, e as concluses devero tentar responder s seguintes questes: possvel criar um enxerto pediculado de modelo axial baseado na comissura labial do gato? A tcnica cirrgica desenvolvida exequvel e eficaz do ponto de vista clnico? A tcnica cirrgica desenvolvida vantajosa em relao tcnica cirrgica descrita por Aber et al. (2003) para a reconstruo da regio ventral da mandbula?

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106

ANEXOS

107

ANEXO I Entidades clnicas observadas na rea de Medicina Interna

I.1 CARDIOLOGIA E SISTEMA VASCULAR Tabela 12 Frequncia relativa de casos clnicos de Cardiologia e Sistema Vascular. 1213
ENTIDADE CLNICA (%) Insuficincia Cardaca 47,22 CARACTERSTICA (%) Global Esquerda Direita Ventricular Auricular Auricular Direita Pulmonar Sptico Tricspide Dilatada 58,82 23,53 17,65 66,67 33,33 50 50 100 100 100 100
12

ESPCIE CANDEO FELDEO

13

Hipertrofia Cardiomeglia Hipertenso Choque Insuficincia Valvular Cardiomiopatia Tromboembolismo Arterial

16,67 11,11 8,33 5,56 5,56 2,78 2,78

12 13

As percentagens de cada caracterstica so relativas ao total de casos da entidade clnica respectiva. As barras coloridas expressam a proporo entre as espcies.

108

I.2 DERMATOLOGIA Tabela 13 Frequncia relativa de casos clnicos de Dermatologia.

ENTIDADE CLNICA (%) Acariose 25,7 CARACTERSTICA (%) Otodectes cynotis Sarcoptes scabiei Cnemidocoptes pilae Demodex canis Notoedres cati Alrgica Picada da Pulga Contacto Alrgica Malassezia pachydermatis Acral por Lambedura Profunda Superficial 76,09 13,04 4,35 4,35 2,17 38,71 32,26 19,35 6,45 3,23 50 50 ESPCIE CANDEO FELDEO OUTRA

Dermatite

17,32

Dermatofitose Piodermite

10,06 7,82

Sndrome de Hot-Spot 6,7 Deiscncia de Sutura Pododermatite 3,35 3,35 Traumtica Auto-Imune Contacto Malassezia pachydermatis Linfoplasmocitria Causa Desconhecida Corpo Estranho Lambedura Glndulas Hepatides Glndula da Base da Cauda Causa Desconhecida Traumtico Adenite das Glndulas Hepatides Infeco Inflamatrio Seca Gorda 33,33 16,67 16,67 16,67 16,67 40 40 20 60 40 75 25 50 50 100 66,67 33,33

Furunculose Granuloma

2,79 2,79

Adenite Abcesso Atopia Fstula Quisto Seborreia Hematoma Hiperqueratose Onicomicose Enfisema Subcutneo Foliculite Mastocitose Paniculite Piogranuloma Queilite

2,79 2,23 2,23 2,23 2,23 1,68 1,12 1,12 1,12 0,56 0,56 0,56 0,56 0,56 0,56

Traumatismo

100

Necrtica

100

109

I.3 DOENAS INFECCIOSAS Tabela 14 Frequncia relativa de casos clnicos de Doenas Infecciosas.
ENTIDADE CLNICA (%) Sndrome de Coriza Esgana 37,5 33,33 CARACTERSTICA (%) ESPCIE CANDEO FELDEO

Forma Encefaltica Forma Gastroentrica Forma Ocular Forma Pneumnica

25 25 25 25

Peritonite Infecciosa Felina (PIF) Imunodeficincia Felina (FIV) Leucemia Felina (FeLV) Panleucopnia Felina Parvovirose

12,5 4,17 4,17 4,17 4,17

I.4 DOENAS PARASITRIAS Tabela 15 Frequncia relativa de casos clnicos de Doenas Parasitrias.
CATEGORIA (%) Ectoparasitismo 65,35 ENTIDADE CLNICA/PARASITA (%) Otodectes cynotis Pulicose Ixoddeos Sarcoptes scabiei Demodex canis Cnemidocoptes pilae Notoedres cati Leishmaniose Erliquiose Babesiose Riquetsiose Dirofilariose Toxocara spp. Isospora spp. Tricuris vulpis Ancylostoma spp. Dipylidium caninum Taenia spp. Candidase 53,03 18,18 10,61 9,09 4,55 3,03 1,52 52,38 23,81 9,52 9,52 4,76 46,15 15,38 15,38 7,69 7,69 7,69 100 ESPCIE CANDEO FELDEO OUTRA

Hemoparasitismo

20,79

Parasitismo Gastrointestinal

12,87

Outros Parasitismos

0,99

110

I.5 ENDOCRINOLOGIA E NUTRIO Tabela 16 Frequncia relativa de casos clnicos de Endocrinologia e Nutrio.
ENTIDADE CLNICA (%) Diabetes Mellitus Hipotiroidismo Nanismo Pituitrio Hiperadrenocorticismo Hipertiroidismo Obesidade Mrbida Caquexia Gota 21,74 17,39 4,35 4,35 4,35 39,13 4,35 4,35 ESPCIE CANDEO FELDEO OUTRA

I.6 ESTOMATOLOGIA E ODONTOLOGIA Tabela 17 Frequncia relativa de casos clnicos de Estomatologia e Odontologia.
ENTIDADE CLNICA (%) Trtaro Dentrio Doena Periodontal 33,33 9,8 7,84 3,92 3,92 1,96 1,96 1,96 1,96 15,69 5,88 3,92 1,96 1,96 1,96 1,96 ESPCIE CANDEO FELDEO OUTRA

Odontologia Estomatologia

Abcesso do 4 Pr-molar Hipoplasia do Esmalte Persistncia de Dentio Decdua Braquignatismo Crie Dentria Fstula Oronasal Fractura de Dentes Gengivite Lacerao do Lbio Tonsilite Candidase Estomatite Glossite por Processionaria spp. lceras Orais

Nutrio

Endocrinologia

111

I.7 ETOLOGIA Tabela 18 Frequncia relativa de casos clnicos de Etologia.

ENTIDADE CLNICA (%) Agressividade Lambedura Psicognica 50 50 ESPCIE CANDEO FELDEO

I.8 GASTROENTEROLOGIA Tabela 19 Frequncia relativa de casos clnicos de Gastroenterologia.

ENTIDADE CLNICA (%) Gastrite Enterite 25,53 24,47 CARACTERSTICA (%) Origem Desconhecida Indiscrio Alimentar Origem Desconhecida Parasitria Alimentar Outras Causas Parasitria Origem Desconhecida Alteraes na Dieta Indiscrio Alimentar Corpo Estranho 95,83 4,17 78,26 13,04 8,7 72,73 27,27 62,5 12,5 12,5 12,5 ESPCIE CANDEO FELDEO OUTRA

Colite Gastroenterite

11,7 8,51

Gastroenterologia

Fecaloma Obstipao Megaclon Megaesfago Obstruo Prolapso Rectal Acalsia Cricofarngea Doena Inflamatria Intestinal (IBD) Invaginao Intestinal Proctite Sndrome de Dilatao e Toro Gstrica Complexo Colangite e Colangio-Hepatite Pancreatite Esteatose Hepatite Insuficincia Pancretica Excrina Lipidose Heptica

4,26 3,19 2,13 2,13 2,13 2,13 1,06 1,06 1,06 1,06 1,06 2,13 2,13 1,06 1,06 1,06 1,06

Primrio 2
rio

a Massa Rectal

50 50 100

Corpo Estranho

rgos Anexos

Aguda

100

112

I.9 HEMATOLOGIA Tabela 20 Frequncia relativa de casos clnicos de Hematologia.

ENTIDADE CLNICA (%) Anemia 60,87 CARACTERSTICA (%) Regenerativa No Regenerativa Hemoltica Origem Desconhecida Hemorragia Autoimune Ectoparasitismo 50 35,71 14,29 55,56 22,22 11,11 11,11 ESPCIE CANDEO FELDEO

Trombocitopnia

39,13

I.10 NEUROLOGIA Tabela 21 Frequncia relativa de casos clnicos de Neurologia.

ENTIDADE CLNICA (%) Hrnia Discal 39,22 CARACTERSTICA (%) Toraco-Lombar 70 Lombo-Sagrada 20 Cervical 10 ESPCIE CANDEO FELDEO OUTRA

Sistema Nervoso Central

Convulses Trauma Medular Discoespondilite Encefalopatia

17,65 9,8 5,88 5,88

Cetoacidtica Heptica Urmica

33,33 33,33 33,33

Bexiga Neurognica Epilepsia Essencial Acidente Isqumico Transitrio Acidente Vascular Cerebral Sndrome Wobbler Leso do Nervo Citico Neuropraxia Sndrome Vestibular Perifrico Polineuropatia Radicular Perifrica

3,92 3,92 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96

Sistema Nervoso Perifrico

rio

a Otite

100

113

I.11 OFTALMOLOGIA Tabela 22 Frequncia relativa de casos clnicos de Oftalmologia.

ENTIDADE CLNICA (%) Conjuntivite Cataratas Queratohelcose Blefarite Epfora Episclerite Glaucoma Sinquias Conjuntivais Uvete Hemorragia da Esclera Entrpion Meibomete Prolapso da Glndula da Membrana Nictitante Anisocoria Hematoma Conjuntival Hifema Hippion Leucoma Luxao do Cristalino Nistagmo Prolapso da ris Prolapso do Globo Ocular Queratoconjuntivite Sinquias Anteriores 29,41 12,94 9,41 7,06 4,71 3,53 3,53 3,53 3,53 2,35 2,35 2,35 2,35 1,18 1,18 1,18 1,18 1,18 1,18 1,18 1,18 1,18 1,18 1,18 CARACTERSTICA (%) Simples Vesiculosa Senis Diabticas Traumtica Alrgica Bilateral 2 a Coriza Origem Desconhecida Origem Desconhecida Imunomediada Bilateral
rio

96 4 90,91 9,09 83,33 16,67 100 66,67 33,33 66,67 33,33 100

ESPCIE CANDEO FELDEO OUTRA 66,67 29,17 4,17 100 100 100 42,86 57,14 40 40 20 100 100 50 50 66,67 33,33 100 100 50 50 100 50 50 50 50 100 100 100 100 100 100 100 100

Patolgico

100 100 100

100 100

Pigmentar Bilateral

100 100

100

114

I.12 ONCOLOGIA Tabela 23 Frequncia relativa de casos clnicos de Oncologia. 14

ENTIDADE CLNICA (%) Carcinoma 14,95 CARACTERSTICA (%) Mama (Tubular) Mama (Complexo) Cutneo (Escamoso) Mama (Inflamatrio) Hepatocelular Mama (Slido) Pulmo Crebro Fgado Linfonodos Mesentricos Glndulas Hepatides Mama (Tubular) Base da Pena Glndulas Sebceas Cutneo Nasal 37,5 18,75 18,75 12,5 6,25 6,25 66,67 11,11 11,11 11,11 50 25 12,5 12,5 85,71 14,29 ESPCIE CANDEO FELDEO 25 75 100 25 75 100 100 50 50 66,67 33,33 100 100 100 100 100 100 100 100 33,33 66,67 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 66,67 30,3 3,03 OUTRA

Metstases

8,41

Adenoma

7,48

100

Papiloma Fibrossarcoma Linfoma Osteossarcoma Hemangiossarcoma Leydigoma Melanoma Sertolinoma Basalioma Carcinomatose Eplide Hamartoma Vascular Hemangiopericitoma Lipoma Leiomioma Mastocitoma Melanoma da ris Meibomioma Tumor das Bainhas Nervosas Neoplasia (sem diagnstico 14 definitivo)

6,54 5,61 5,61 2,8 1,87 1,87 1,87 1,87 0,93 0,93 0,93 0,93 0,93 0,93 0,93 0,93 0,93 0,93 0,93 30,84

66,67 33,33

Amelantico

100

100

14

Aguardam resultados do exame histopatolgico.

115

I.13 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Tabela 24 Frequncia relativa de casos clnicos de Ortopedia e Traumatologia.
ENTIDADE CLNICA (%) Fractura 28 CARACTERSTICA (%) Fmur Tbia Acetbulo Rdio-Ulna mero Pbis lio Cauda Costelas Crista da Tbia Dgitos Escpula squio Mandbula Metacarpos Tbia-Tarso Vrtebra Metacarpos Dgitos 24,49 18,37 8,16 8,16 8,16 6,12 4,08 2,04 2,04 2,04 2,04 2,04 2,04 2,04 2,04 2,04 2,04 50 50 ESPCIE CANDEO FELDEO OUTRA

Ortopedia
Esmagamento sseo Panostete Varus Descolamento das Cartilagens de Crescimento Hemivrtebra Osteocondrite Dissecante Osteopnia Quisto sseo Valgus Luxao

1,14 1,14 1,14 0,57

Fmur

100

Displasia da Anca

Rotura do Ligamento Cruzado Cranial Doena Degenerativa Articular

0,57 0,57 0,57 0,57 0,57 17,14 Patela Coxo-Femoral Sacro-liaca Crpica Escpulo-Umeral Tbio-Trsica Tarso-Metatrsica 8,57 Grau C Grau D Grau Indeterminado Grau E 6,29 Completa Incompleta 4 Fmuro-Tibio-Patelar mero-Rdio-Ulnar Coxo-Femoral

46,67 30 10 3,33 3,33 3,33 3,33 40 40 13,33 6,67 63,64 36,36 57,14 28,57 14,29

Artrologia

116

Tabela 24 (continuao) Frequncia relativa de casos clnicos de Ortopedia e Traumatologia

ENTIDADE CLNICA (%) Espondilopatia Anquilosante 4 CARACTERSTICA (%) T12-T13 L7-S1 L1-L2 Imunomediada 57,14 28,57 14,29 100 ESPCIE CANDEO FELDEO OUTRA

Artrite Bursite/Higroma Displasia do Cotovelo Doena de Calve-Legg-Perthes Fractura de Menisco Sub-Luxao Hiperextenso dos Carpos Rotura do Ligamento Colateral Medial Lacerao

1,14 1,14 1,14 1,14 1,14 1,14 0,57 0,57 12

Artrologia

Coxo-Femoral

100

Hrnia

2,29

Contractura Miosite Tendinite

1,17 0,57 0,57

Almofadas Plantares Membro Torcico Membro Plvico Escroto Pescoo nus Cabea Orelha Trax Vulva Umbilical Abdominal Inguinal Quadricpede Femoral Auto-Imune

23,81 19,05 14,29 9,52 9,52 4,76 4,76 4,76 4,76 4,76 50 25 25 100 100

I.14 OTORRINOLARINGOLOGIA Tabela 25 Frequncia relativa de casos clnicos de Otorrinolaringologia.

ENTIDADE CLNICA (%) Otite Externa 80 CARACTERSTICA (%) Parasitria Mista Malassezia pachydermatis Bacteriana 46,05 28,95 21,05 3,95 ESPCIE CANDEO FELDEO

Sistema Muscular

Rinite Hiperplasia do Canal Auditivo Otohematoma Epistxis Esclerose das Bulas Timpnicas

9,47 4,21 3,16 2,11 1,05

117

I.15 PNEUMOLOGIA Tabela 26 Frequncia relativa de casos clnicos de Pneumologia.

ENTIDADE CLNICA (%) Traquete Pneumonia Derrame Pleural Colapso da Traqueia 50 32,35 14,71 2,94 CARACTERSTICA (%) ESPCIE CANDEO FELDEO OUTRA

Transudado Modificado Exudado No-Sptico Grau IV

80 20 100

I.16 TERIOGENOLOGIA Tabela 27 Frequncia relativa de casos clnicos de Teriogenologia.

ENTIDADE CLNICA (%) Pimetra 30,51 CARACTERSTICA (%) Aberta Fechada de Coto Abdominal Unilateral Inguinal Unilateral Abdominal Bilateral 50 44,44 5,56 50 33,33 16,67 ESPCIE CANDEO FELDEO OUTRA

Criptorquidismo

10,17

Distcia Hipertrofia Benigna da Prstata Pseudogestao Quistos Intraprostticos Hemmetra Mastite Morte Embrionria ou Fetal Quistos Paraprostticos Balanopostite Hermafroditismo Hiperplasia Qustica da Glndula Mamria Metrite Mucmetra Parafimose Quistos Foliculares Ovricos Trauma Peniano Vaginite

8,47 8,47 6,78 6,78 3,39 3,39 3,39 3,39 1,69 1,69 1,69 1,69 1,69 1,69 1,69 1,69 1,69

118

I.17 UROLOGIA E NEFROLOGIA Tabela 28 Frequncia relativa de casos clnicos de Urologia.

ENTIDADE CLNICA (%) Infeco do Tracto Urinrio 49,06 CARACTERSTICA (%) Primria
ria

ESPCIE CANDEO FELDEO

46,15 30,77 2 a Urolitase/Cristalria ria 11,54 2 a Diabetes Mellitus ria 7,69 2 a Insuficincia Renal ria 2 a Cistite Crnica Idioptica 3,85 Fosfato-Amnio-Magnesiano Fosfato-Amnio-Magnesiano Origem Desconhecida Hemorrgica Crnica Idioptica Contnua 100 60 40 75 25 100

FLUTD Urolitase Clculos Vesicais Cistite Incontinncia Urinria

16,98 15,09 9,43 7,55 1,89

Tabela 29 Frequncia relativa de casos clnicos de Nefrologia.

ENTIDADE CLNICA (%) Insuficincia Renal Pielonefrite Rim Poliqustico 82,35 11,76 5,88 CARACTERSTICA (%) Aguda 57,14 Crnica 42,86 ESPCIE CANDEO FELDEO

119

ANEXO II Entidades clnicas observadas na rea de Cirurgia

II.1 PEQUENA CIRURGIA Tabela 30 Frequncia relativa de casos clnicos de Pequena Cirurgia.
INTERVENO CIRRGICA (%) Orquiectomia Exrese de Ndulo Cutneo Exrese de Papiloma Plastia de Defeito Drmico Amputao de Cauda Exrese de Lipoma Exrese de Ndulo Peri-Anal Exrese de Placa Cutnea Resoluo de Prolapso Rectal 54,76 11,91 11,91 7,14 4,76 2,38 2,38 2,38 2,38 ESPCIE CANDEO FELDEO

120

II.2 CIRURGIA DE TECIDOS MOLES Tabela 31 Frequncia relativa de casos clnicos de Cirurgia de Tecidos Moles.
INTERVENO CIRRGICA (%) Ovariohisterectomia OBJECTO DE INTERVENO (%) Electiva Pimetra Abortiva Hemmetra Pimetra de Coto Unilateral Abdominal Unilateral Abdominal Bilateral Toracica Unilateral Bilateral Toracica Bilateral Electiva Quistos Prostticos Adenoma das Glndulas Hepatides Criptorquidismo Abdominal Criptorquidismo Inguinal Parto Distcico ESPCIE CANDEO FELDEO

29,03

Mastectomia

11,29

Teriogenologia
Orquiectomia

7,26

Estomatologia e Odontologia

Cesareana Destartarizao Exodontia Exrese Enterotomia

0,81 9,68 4,03 2,42 2,42

Massa Labial Massa Gengival Remoo de Corpo Estranho Fecaloma Invaginao Prolapso Rectal Recorrente

Gastroenterologia

Laparotomia Exploratria 2,42 Enterectomia Parcial 1,61 Bipsia Colonopexia Exrese Resoluo de Toro Gstrica com Gastropexia Exrese 0,81 0,81 0,81 0,81 8,87

Massa Rectal

Adenoma das Glndulas Hepatides Massa Podal Lipoma Ndulo Cutneo Massa Crpica Massa Facial Massa Paracostal Massa Vulvar Meibomioma

Dermatologia

121

Tabela 31 (continuao) Frequncia relativa de casos clnicos de Cirurgia de Tecidos Moles.

INTERVENO CIRRGICA (%) OBJECTO DE INTERVENO (%) ESPCIE CANDEO FELDEO

Cirurgia Plstica e Reconstrutiva

Plastia de Defeito Drmico 3,23 e Muscular Reconstruo Facial Otoplastia Vulvoplastia Blefaroplastia 2,42 0,81 0,81 0,81 Correco de Entrpion 100

Oftalmologia Sistema Urologia Muscular

Recolocao do Globo 0,81 Ocular com Tarsorrafia Exrese da Glndula de 0,81 Harden Queratectomia Superficial 0,81 Cistotomia 3,23 Clculos Vesicais Exrese de Massa Vesical Herniorrafia 2,42 Abdominal Umbilical 75 25 33,33 33,33

122

II.3 CIRURGIA ORTOPDICA E TRAUMATOLGICA Tabela 32 Frequncia relativa de casos clnicos de Cirurgia Ortopdica e Traumatolgica.
INTERVENO CIRRGICA (%) Osteossntese 40 OBJECTO DE INTERVENO (%) Fmur Tbia mero Rdio Vrtebra Luxao Coxo-Femoral Doena Calve-Legg-Perthes Displasia da Anca 40 25 20 10 5 66,67 22,22 11,11 ESPCIE CANDEO FELDEO

Artroplastia com Resseco da Cabea do Fmur Desmoplastia do Ligamento Cruzado Cranial Amputao

18

12 12 Dgito Membro Plvico Membro Torcico Luxao da Patela Carpo Vrtebra 50 33,33 16,67 100 50 50

Trocleoplastia com Sutura de Imbricamento 6 da Cpsula Articular Remoo de Placa e Parafusos 4 Desmoplastia Ligamento Colateral Medial Pan-Artrodese Remoo de Agulhas sseas Resoluo de Luxao Sacro-Ilaca 2 2 2 2

Tbio-Trsica Plvis

100 100

II.4 NEUROCIRURGIA Tabela 33 Frequncia relativa de casos clnicos de Neurocirurgia.

ENTIDADE CLNICA (%) Hemilaminectomia Osteossntese Vertebral 50 50 ESPCIE CANDEO

123

ANEXO III Caracterizao da amostra de candeos e feldeos com doena oncolgica submetidos a cirurgia ablativa no CMVAA entre Setembro de 2008 e Maro de 2009

Tabela 34 Dados recolhidos sobre a amostra populacional.

N Espcie
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Candeo Candeo Candeo Candeo Candeo Candeo Candeo Feldeo Feldeo Candeo Candeo Candeo Candeo Candeo Candeo Candeo Candeo Candeo Candeo Feldeo Candeo Candeo

Incio dos Sexo Idade Estmulo iatrotrpico sinais (dias)

M M M F F M M F F F F M F F M F M M M M F M F F F F F F F F F F F F F F F 11 10 5 15 7 10 6 16 12 10 14 10 4 11 11 14 14 9 11 9 10 14 10 10 12 12 8 15 9 10 7 8 9 12 7 5 Referenciado para cirurgia Vacinao Massa Massa Massa Massa Massa Massa Massa Massa Massa Massa Massa Massa Vacinao Massa Massa Vacinao Massa Massa Prostrao Reavaliao de quistos prostticos Massa Massa Referenciado para cirurgia Massa Massa Massa Massa Vacinao Referenciado para cirurgia Massa Massa Massa Massa Massa Massa 15 30 60 180 7 30 30 360 90 60 1 45 95 7 15 8 15 3 193 194 366 8 400 120 15 1 364 60

Recidiva Localizao
Interna Testculo Boca Perneo Vulva Perneo Boca Face Tronco Boca Perneo Membro torcico Tronco Membro plvico Membro torcico Boca Tronco Testculo Membro torcico Membro torcico Interna Testculo Mama Mama Mama Mama Mama Mama Mama Mama Mama Mama Mama Mama Mama Face Face

Dimenses (cm)
8 1,8 2 1 20 2 1,5 4 4,5 3 5 3,5 6,5 1,5 4 1,5 8 1,7 2,2 1 20 2,5 4 0,3 0,8 0,5 6 1,5 1 0,4 2,8 0,7 2 2,5 0,5 15 2

23 Feldeo 24 Feldeo 25 Candeo 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Candeo Candeo Candeo Feldeo Candeo Candeo Candeo Feldeo Candeo Candeo Candeo Feldeo

S S

124

Tabela 34 (continuao) Dados recolhidos sobre a amostra populacional.

Margem de N segurana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 1-3cm (orquiectomia) nula <1cm nula <1cm nula nula <1cm nula nula (amputao) 3-5cm 3-5cm 3-5cm nula nula (orquiectomia) (amputao) (amputao) 1-3cm (orquiectomia)

Tempo de cicatrizao (dias)

11 8 3 21 21 14 21 15 8 2 15 12 21 23 15 4 14 7 12 15 8 8 12 9 12 12 12 12 21 21 15 12 12 21 10 12 12

Cirurgia plstica Histopatologia

Leiomioma Leydigoma Eplide Adenoma das hepatides Hemangiossarcoma Adenoma das hepatides Linfoma cutneo no epiteliotrpico Carcinoma das clulas escamosas Fibrossarcoma Melanoma amelantico Leiomioma Papiloma invertido Fibrossarcoma Mastocitoma grau II Hemangiopericitoma Melanoma amelantico Lipoma Sertolinoma intraductal Fibrossarcoma Tumor das bainhas nervosas Fibrossarcoma Leydigoma, variante angiomatosa Carcinoma slido e ductal da mama Carcinoma ductal simples da mama Adenoma complexo da mama Tumor misto benigno da mama Osteossarcoma de elevada malignidade Carcinoma slido da mama Carcinoma ductal da mama, de malignidade elevada Adenomas ductais simples e complexos da mama Adenomas ductais simples e complexos da mama Carcinoma complexo da mama grau I Carcinoma tubular simples da mama Carcinoma tubular simples e complexo da mama Adenoma tubular complexo da mama Fibrossarcoma Carcinoma das clulas escamosas

S S

23 3-5 cm 24 3-5 cm 25 3-5 cm 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 3-5 cm 3-5 cm 3-5 cm 3-5 cm 3-5 cm 3-5 cm 3-5 cm 3-5 cm 3-5 cm 3-5 cm 1-3 cm <1 cm

S S

125

ANEXO IV Cirurgias oncolgicas com recurso a tcnicas de Cirurgia Plstica e Reconstrutiva (Imagens)

Figura 47 Exrese de mastocitoma na regio do metatarso.

A, Massa na regio do metatarso. B, Defeito resultante da exrese da massa. C, Criao de enxerto conduto safena reverso. D, Transferncia do enxerto para o leito receptor. E, Realizao de plastia em Z para encerrar o defeito secundrio. F, Resultado final.

126

Figura 48 Exrese de fibrossarcoma na regio do maxilar.

A, Massa na regio do maxilar. B, Defeito resultante da exrese da massa. C, Criao de enxerto de transposio. D, Transferncia do enxerto para o leito receptor. E, Blefaroplastia. F, Resultado final.

127

Figura 49 Exrese de hemangiossarcoma na regio vulvar.

A, Massa na regio vulvar. B, Pele redundante aps a exrese da massa. C, Vulvoplastia. D, Resultado final.

128

Figura 50 Exrese de carcinoma das clulas escamosas na regio do maxilar.

E
A, Massa na regio do maxilar. B, Defeito resultante da exrese da massa. C, Mobilizao da pele aps inciso de relaxamento na regio temporal. D, Reconstruo facial aps blefaroplastia. E, Resultado final.

129

Figura 51 Exrese de carcinoma das clulas escamosas na regio do chanfro.

E
A, Massa na regio do chanfro. B, Defeito resultante da exrese da massa. C, Criao de enxerto de adiantamento unipediculado. D, Realizao de plastia em H para encerrar rea rostral do defeito. E, Resultado final.

130

ANEXO V Sumrio dos enxertos pediculados de modelo axial

Tabela 35 Orientaes para a utilizao de enxertos de modelo axial.

Artria
Auricular caudal

Referncias anatmicas
Asa do atlas Canal auditivo vertical Espinha acromiana

Limites e incises
Base do enxerto: centrada sobre a face lateral da asa do atlas Largura do enxerto: tero central da face lateral do pescoo (em gatos, o bordo dorsal fica prximo da linha mdia dorsal) Comprimento do enxerto: at espinha acromiana Base do enxerto: arco zigomtico Inciso cranial: rebordo lateral da rbita Inciso caudal: face lateral do arco zigomtico Comprimento do enxerto: at ao rebordo dorsal da rbita contralateral Base do enxerto: depresso cranial do ombro, ao nvel do linfonodo pr-escapular Inciso caudal: espinha acromiana, sentido dorsal Inciso cranial: paralela inciso caudal, cranialmente depresso cranial do ombro, a uma distncia equivalente distncia entre esta e a espinha acromiana Comprimento do enxerto: at articulao escapulo-umeral contralateral Base do enxerto: depresso caudal do ombro, ao nvel do bordo dorsal do acrmio Inciso cranial: espinha acromiana, sentido dorsal Inciso caudal: paralela inciso cranial, caudalmente depresso caudal do ombro, a uma distncia equivalente distncia entre esta e a espinha acromiana Comprimento do enxerto: pode sobreviver para alm da articulao escapulo-umeral contralateral

Indicaes
Face Zona dorsal da cabea Orelhas Zona ventral da cabea (gatos) Face Cabea

Temporal superficial

Arco zigomtico Rebordo orbitrio

Cervical superficial

Espinha acromiana Bordo cranial da escpula (depresso cranial do ombro) Linfonodo pr-escapular

Face Cabea Orelhas Pescoo Espduas Axilas Regio oronasal

Toracodorsal

Espinha acromiana Bordo caudal da escpula (depresso caudal do ombro) Acrmio

Trax Espduas Axilas Membro torcico (at ao carpo gato; at ao antebrao co)

131

Tabela 35 (continuao) Orientaes para a utilizao de enxertos de modelo axial.

Artria
Braquial superficial

Referncias anatmicas
Articulao mero-rdioulnar mero Tuberosidade maior

Limites e incises
Base do enxerto: superfcie flexora da articulao mero-rdio-ulnar Incises: paralelas ao eixo do mero, convergindo no sentido proximal Comprimento do enxerto: at ao nvel da tuberosidade maior do mero Base do enxerto: ventral depresso caudal do ombro Inciso ventral: bordo dorsal do msculo peitoral profundo, sentido caudal Inciso dorsal: paralela inciso ventral, a uma distncia suficiente para posicionar a artria no centro do enxerto Comprimento do enxerto: at 2 mama torcica, exclusive Base do enxerto: caudal ltima mama Inciso medial: linha mdia ventral Inciso lateral: paralela inciso medial, a uma distncia equivalente dos mamilos Comprimento do enxerto: pode incluir as 4 ou as 3 ltimas mamas, respectivamente no co e no gato

Indicaes
Cotovelo Antebrao

Torcica lateral

Depresso caudal do ombro Msculo peitoral profundo 2 Mama torcica

Cotovelo

Epigstrica caudal superficial

Linha mdia ventral Mamilos Base do prepcio (ces machos)

Abdmen caudal Flancos Zona inguinal Perneo Prepcio (ces machos) Membro plvico (at ao metatarso gato; at articulao tbio-trsica co) Esterno

Epigstrica cranial superficial

Processo xifide Linha mdia ventral Mamilos Base do prepcio (ces machos)

Base do enxerto: rea hipogstrica, caudal ao processo xifide Inciso medial: linha mdia ventral Inciso lateral: paralela inciso medial, a uma distncia equivalente dos mamilos Comprimento do enxerto: at ltima mama; cranialmente ao prepcio, no macho

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Tabela 35 (continuao) Orientaes para a utilizao de enxertos de modelo axial.

Artria
Circunflexa profunda do lio (ramo dorsal)

Referncias anatmicas
Asa do lio Grande trocnter

Limites e incises
Base do enxerto: ventral asa do lio Inciso caudal: equidistante do bordo cranial da asa do lio e do grande trocnter, sentido dorsal Inciso cranial: paralela inciso caudal, distando do bordo cranial da asa do lio o equivalente distncia entre este e a inciso caudal Comprimento do enxerto: at asa do lio contralateral Base do enxerto: ventral asa do lio Inciso caudal: cranial ao eixo do fmur, sentido distal Inciso cranial: paralela inciso caudal, distando do bordo cranial da asa do lio o equivalente distncia entre este e a inciso caudal Comprimento do enxerto: proximal patela Base do enxerto: 1 cm proximal patela at1,5 cm distal tuberosidade tibial Bordos do enxerto: paralelos ao eixo do fmur, na face lateral da coxa, sentido caudodorsal Comprimento do enxerto: at base do grande trocnter Inciso: linha mdia dorsal ou ventral da cauda Comprimento do enxerto: at ao tero proximal da cauda (pode prolongar-se at ponta da cauda)

Indicaes
Trax caudal Abdmen lateral Flanco Area lombar Regies lateral e medial da coxa Regio do grande trocnter Regio plvica

Circunflexa profunda do lio (ramo ventral)

Asa do lio Grande trocnter Fmur

Abdmen lateral Regio plvica Regio sagrada

Genicular

Patela Tuberosidade tibial Grande trocnter

Regio tibial

Caudal lateral (esquerda e direita)

Vrtebras caudais

Perneo Regio plvica caudodorsal

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Tabela 35 (continuao) Orientaes para a utilizao de enxertos de modelo axial.

Artria
Angular da boca; Labial maxilar; Labial mandibular

Referncias anatmicas
Arco zigomtico Ramo da mandbula Canal auditivo vertical Comissura labial

Limites e incises
Base do enxerto: comissura labial, (numa linha que desce do canto medial do olho perpendicularmente ao corpo da mandbula) Inciso dorsal: face ventral do arco zigomtico Inciso ventral: margem ventral do ramo da mandbula Comprimento do enxerto: at ao canal auditivo vertical Inciso proximal: tero central da coxa, ao nvel da patela, sentido transversal Bordos do enxerto: 0,5 1 cm craniais e caudais aos ramos da artria e veia safenas, convergindo no sentido distal Comprimento do enxerto: at anastomose entre os ramos craniais das veias safenas medial e lateral

Indicaes
Face

Safena (conduto safena reverso)

Patela Artria e veia safenas

Regio do tarso e metatarso

Adaptado de Leonatti & Tobias, 2005; Pavletic, 1999

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