Hemostasia

A hemostasia corresponde a uma série de processos que acontecem dentro dos vasos
sanguíneos que tem como objetivo manter o sangue fluido, sem que haja a formação de
coágulos ou hemorragia. É o que se costuma chamar de coagulação sanguínea.
Os componentes desse sistema são: vaso sanguíneo, plaquetas e fatores da
coagulação. É preciso estar tudo em harmonia para evitar os maléficos extremos:
hemorragia e trombose, que consiste na formação de coágulos sanguíneos (trombos)
dentro de vasos normais, o que pode ser causado por vários fatores.
Didaticamente a hemostasia acontece em três etapas que acontecem de forma rápida e
coordenada e envolve principalmente plaquetas e proteínas responsáveis pela
coagulação e fibrinólise.

1. Hemostasia primária
A hemostasia é o processo inicial da coagulação desencadeado quando ocorre uma
lesão no vaso sanguíneo. Como resposta à lesão, acontece a vasoconstrição do vaso
lesionado com o objetivo de diminuir o fluxo sanguíneo local e, assim, evitar a
hemorragia ou a trombose.(mecanismos locais produzem vasoconstrição, alteração da
permeabilidade vascular com produção de edema, vasodilatação dos vasos tributários
da região em que ocorreu a lesão e adesão das plaquetas. A vasoconstrição é o
processo que ocorre quando os músculos lisos das paredes dos vasos sanguíneos se
contraem)

Ao mesmo tempo as plaquetas são ativadas e aderem ao endotélio dos vasos por meio
do fator de von Willebrand. A lesão endotelial expõe a matriz extracelular (MEC),
favorecendo a aderência e ativação plaquetária, resultante da alteração de seu formato
(de discos arredondados para placas planas). O endotélio é de singular importância no
controle de vários aspectos da hemostasia posto que, inicialmente pela capacidade de
secretar substâncias tais como a prostaciclina (PGI2), um potente vasodilatador com
atividade antiagregante plaquetária. A remoção do endotélio, por qualquer mecanismo,
expõe o sangue ao contato com o colágeno da região subendotelial, o que por si só
promove a adesão das plaquetas na presença do fator vonWillebrand (fator de
coagulação VIII).
Quando isto ocorre, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam o conteúdo dos grânulos
citoplasmáticos. Entre outras substâncias, esses grânulos contêm adenosina-difosfato
(ADP), responsável pela ativação de outras plaquetas e pela modificação da sua forma.
Além de ADP, esses grânulos contém serotonina e tromboxane A2 (TXA2).
Estas plaquetas ativadas vão se agregar umas às outras formando um tampão que
fornecerá a superfície adequada ao processo de coagulação do sangue, produzindo um
coágulo resistente.

Fonte: ROBBINS & COTRAN. Patologia: Bases Patológicas das Doenças.

2. Hemostasia secundária (coagulação)
Ao mesmo tempo que ocorre a hemostasia primária, a cascata de coagulação é ativada,
fazendo com que as proteínas responsáveis pela coagulação seja ativada. Como
resultado da cascata de coagulação há formação de fibrina, que tem como função
reforçar o tampão plaquetário primário, tornando-o mais estável.

Os fatores da coagulação são proteínas que circulam no sangue em sua forma inativa,
mas são ativadas de acordo com a necessidade do organismo e possuem como objetivo
final a transformação do fibrinogênio em fibrina, que é essencial para o processo de
estancamento do sangue.
Explicação detalhada
Nessa fase o início do tampão plaquetário é consolidado. A coagulação sanguínea
consiste na conversão de uma proteína solúvel do plasma, o fibrinogênio, em um
polímero insolúvel, a fibrina, por ação de uma enzima denominada trombina.

Estágios da hemostasia. Fonte: ROBBINS & COTRAN. Patologia: Bases Patológicas

das Doenças. 9aed
Isso ocorre com a exposição do fator tecidual no local da lesão endotelial. O fator
tecidual, também chamado de fator III ou tromboplastina, é uma proteína pró-coagulante
que atua em conjunto com o fator II, que é o principal ativador da cascata de coagulação
e normalmente resulta em trombina.
O modelo da cascata dividiu a seqüência da coagulação em duas vias: a via intrínseca
na qual todos os componentes estão presentes no sangue e na via extrínseca na qual é
necessária a presença da proteína da membrana celular subendotelial, o fator tecidual
(TF) 5.
A coagulação, pela via intrínseca, é desencadeada quando o fator XII e ativado pelo
contato com alguma superfície carregada negativamente (por exemplo, colágeno ou
endotoxina). Além do fator XII, estão envolvidos neste processo o fator XI, a pré-
calicreína e o cininogênio de alto peso molecular (HMWK = high molecular weight
kinogen).
Tanto o fator XI quanto a pré-calicreína necessitam da HMWK para efetuar a adsorção à
superfície em que está ligado o fator XIIa. Da interação destes elementos é ativado o
fator XI, que transforma o fator IX em IXa. O fator IXa e o fator VIIa associam-se à
superfície de fosfolipídio através de uma “ponte” de cálcio estimulando a conversão de
fator X para Xa.
De modo mais simples, na via extrínseca, a coagulação é desencadeada quando os
tecidos lesados liberam o fator tecidual (tromboplastina tecidual), que forma um
complexo com o fator VII, mediado por íons cálcio.
Este complexo age sobre o fator X estimulando sua conversão em Xa. A partir deste
ponto, as duas vias encontram um caminho comum em que ocorre a conversão de
protrombina em trombina que, por sua vez, estimula a transformação de fibrinogênio em
fibrina.
A trombina cliva o fibrinogênio circulante em fibrina insolúvel, formando uma rede de
fibrina e induzindo o recrutamento e ativação de mais plaquetas, formando um tampão
permanente, um trombo sólido.

3. Fibrinólise
A fibrinólise é a terceira etapa da hemostasia e consiste no processo de destruição do
tampão hemostático, de forma gradual, para restaurar o fluxo sanguíneo normal. Esse
processo é mediado pela plasmina, que é uma proteína proveniente do plasminogênio e
que tem como função degradar a fibrina.
A antiplasmina, presente no plasma, combina-se com o excesso de plasmina liberada,
impedindo o aparecimento de fibrinólise generalizada. Esta proteína está presente na
circulação em concentração plasmática 10 vezes maior do que a plasmina.

Processo de coagulação do sangue

O que é a coagulação sanguínea?
A coagulação do sangue é um processo biológico muito importante para nossa saúde e
segurança, e é considerada uma parte essencial da homeostasia, o conjunto de
processos responsável pela interrupção de um sangramento em vasos sanguíneos ou
tecidos do nosso organismo.
Após anos de pesquisa sobre os processos de coagulação e os fatores biológicos
relacionados a ele, o inglês Macfarlane e os norte-americanos Davie e Ratnoff
propuseram simultaneamente, em 1964, o modelo clássico da coagulação sanguínea
conhecido como cascata de coagulação. Desde então, tal modelo é utilizado como base
para os estudos sobre o tema e também para a compreensão das funções das
diferentes substâncias envolvidas na coagulação do nosso sangue.
Como a coagulação acontece?
A homeostasia envolve uma série de eventos complexos que acontecem em cadeia e
estão relacionados aos fatores de coagulação - nome dado às proteínas, enzimas e
demais elementos envolvidos nesse processo. Ao todo, a homeostasia é dividida em
três partes. Acompanhe.
Vasoconstrição
Ao sofrer uma lesão, as paredes de um vaso sanguíneo sofrem vasoconstrição, ou seja,
o seu diâmetro diminui para reduzir o fluxo sanguíneo e, consequentemente, minimizar a
perda de sangue. Este processo costuma ser mais eficiente em artérias, já que elas têm
músculos mais lisos, e é mais eficaz em pequenos sangramentos. Paralelamente, o
acúmulo do sangue na parte externa da lesão exerce pressão sobre o vaso lesionado e
ajuda a reduzir os riscos de um sangramento ainda maior.
Ação das plaquetas
As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos anucleares presentes na corrente
sanguínea, e a sua principal função é atuar na coagulação do sangue. Dessa forma, elas
são responsáveis por identificar um vaso sanguíneo ou um tecido lesionado.
Rapidamente, elas se ligam às bordas do ferimento, em um processo chamado adesão,
e também umas às outras, em um processo que recebe o nome de aglutinação. Nesse
momento, é criado um “trombo branco”.
Processo de coagulação
Na sequência, as plaquetas liberam as enzimas tromboplastina ou tromboquinase. Por
sua vez, a tromboplastina, na presença de íons de cálcio e da vitamina K, é capaz de
promover a conversão da protrombina em trombina, a sua forma ativa. Logo, a trombina
transforma o fibrinogênio, uma proteína plasmática solúvel, em fibrina.
Por fim, a fibrina forma uma espécie de rede no local próximo à lesão, retendo
hemácias, plaquetas e outros elementos do sangue, originando assim um coágulo. É
interessante destacar também que a coloração avermelhada de um coágulo está
relacionada à presença das hemácias que se prendem a essa rede de fibrina.
Dessa forma, o coágulo formado é responsável por estancar o sangramento em um vaso
sanguíneo ou em um tecido que sofreu lesão. Depois do processo de coagulação, o
sangramento é estancado, o organismo se recupera aos poucos, o vaso ou tecido se
regenera e o coágulo se desprende naturalmente.

Como ocorre a ativação dos fatores da cascata e coagulação

1. O que é cascata de coagulação?

A cascata da coagulação é um conjunto de eventos que ocorre após a lesão de um vaso
sanguíneo.
Como vimos na introdução, após o tampão plaquetário ser formado é necessário que ele
seja sustentado e não se desfaça com facilidade. Então entra em ação a cascata da
coagulação que tem como objetivo o suporte ao tampão plaquetário com o auxílio das
redes de fibrina, formando assim um coágulo consistente.
A cascata da coagulação é dividida em três vias: a via intrínseca, a via extrínseca e a
comum.

(Fonte: Adaptado de Infomedica)

2.Qual a importância da cascata de coagulação?

A cascata da coagulação é importantíssima, pois o vaso sanguíneo lesado precisa
fechar a ferida o mais rápido possível e se recuperar.
Para isso, é preciso formar filamentos de fibrina. Pois eles dão sustentação ao tampão
plaquetário que é essencial para o fechamento correto da lesão no vaso sanguíneo.
Esse processo de cascata permite a formação de um coágulo consistente, que não se
desfaz com facilidade. Com esse aporte, o local lesado pode se recuperar e refazer o
tecido. Vejamos na figura abaixo:
(Fonte: Adaptado de Elsevier)

3.Como funciona a cascata de coagulação?

Resumidamente, quando sofremos um acidente vascular que lesione o vaso
pontualmente ou cause uma ruptura, o colágeno subendotelial fica exposto e as
plaquetas identificam essa exposição. Elas se aderem ao endotélio lesado, se ativam e
mudam o seu formato, iniciam uma agregação e começam a liberar substâncias
químicas. Então, o vaso sanguíneo se contrai devido a estímulos nervosos, assim como
à ação dos tromboxanos liberados pelas plaquetas. Essa aproximação das paredes do
vaso faz com que haja diminuição do seu diâmetro e do fluxo sanguíneo local, então as
plaquetas tendem a se aproximar mais. Conforme vão se agregando, passam a liberar
ainda mais substâncias com diversas funções (como exemplos dessas substâncias
temos o tromboxano citado acima, as prostaglandinas, tromboquinase, entre outras).
Após esses acontecimentos, por didática são separadas as vias que compõe a cascata
da coagulação. Neste modelo antigo, se divide em três:
• Via Intrínseca
• Via Extrínseca
• Via Comum
Falaremos mais sobre essas etapas. Mas, segue abaixo um resumo desse modelo da
cascata da coagulação:
(Fonte: Adaptado de Bioneogenios)

4. Como a cascata de coagulação é ativada?

A cascata da coagulação é ativada a partir de uma lesão no endotélio vascular. Ocorre a
ativação de zimogênios (enzimas) e clivagem dos mesmos por proteínas do plasma
sanguíneo para assim transformar o fibrinogênio em fibrina e formar o coágulo,
passando pelas vias intrínseca, extrínseca e comum.

5.Como funciona a via intrínseca da cascata de coagulação?

A via intrínseca da cascata da coagulação compreende a classe das proteínas pró-
coagulantes, inativas que estão “viajando” pelo plasma sanguíneo: os zimogênios. São
compostas por dois grupos: enzimas e cofatores.
As enzimas são: fatores XII, XI, X, IX, VII, II, XIII.
Os cofatores são: V, VIII, cininogênio de alto peso molecular (HMWK).
A via intrínseca inicia quando há exposição do colágeno subendotelial, o contato do fator
XII com esse colágeno ou algo estranho que não é encontrado dentro do vaso
(componente estranho), superfícies carregadas negativamente. Seguindo com a
cascata, o fator XII ativa o fator XI e este fator ativado ativa o fator IX, ativando o fator
VIII, X. Depois da ativação do fator X, entramos na via comum e assim se inicia a
formação de trombina e posteriormente de fibrina.
6.Como é a via extrínseca da coagulação?
A via extrínseca da coagulação é ativada a partir da exposição da tromboplastina
presente no tecido do endotélio lesado. O fator VII (proconvertina) é ativado (tornando-
se VIIa) quando entra em contato com a tromboplastina e então, juntamente com íons
cálcio ativam o fator X (Xa).
A ativação do fator X em Xa faz com que a ativação da via comum seja desencadeada.
A ativação da via comum faz com que ocorra a geração de trombina e, por fim, a
formação de fibrina que será utilizada para a formação do coágulo.

7.Quais os fatores da cascata de coagulação

Primeiramente, os fatores de coagulação são proteínas que estão em circulação no
sangue. Normalmente elas estão inativas e quando são recrutadas se ativam para
desempenhar sua função. A sequência abordada na listagem é somente para fins
didáticos, mas na realidade não ocorre na sequência crescente. Os fatores da cascata
da coagulação são denominados em numeral romano, segue abaixo a listagem:
• Fator I (Fibrinogênio)
• Fator Ia (Fibrina)
• Fator II (Protrombina)
• Fator IIa (Trombina)
• Fator III ou Fator Tecidual (Tromboplastina)
• Fator IV (Cálcio)
• Fator V
• Fator VI
• Fator VII (Proconvertina)
• Fator VIII (Fator Antihemofílico A)
• Fator IX (Fator Antihemofílico B)
• Fator X
• Fator XI
• Fator XII
• Fator XIII
• Pré-calicreína
• Cininogênio de alto peso molecular