HE M OST ASIA

■ A hemostasia é um processo fisiológico que tem como objetivo manter o

sangue em estado fluido dentro dos vasos sanguíneos, sem que haja
hemorragia ou trombose;
■ A hemostasia é mediada principalmente pelas paredes dos vasos
sanguíneos, plaquetas e fatores de coagulação diretamente envolvidos
na formação do coágulo, em fatores fibrinolíticos destinados a remover o
coagulo e em inibidores naturais da coagulação;
■ O mecanismo hemostático pode ser dividido em hemostasia primária,
hemostasia secundária (coagulação) e fibrinólise;
 Hemostasia Primária
■ Depende inicialmente dos vasos sanguíneos e das plaquetas ;
■ É o processo inicial de formação do tampão plaquetário nos locais de
lesão e que resulta na coagulação desencadeada pela lesão vascular;
■ Vasos sanguíneos: Imediatamente após a lesão vascular,
mecanismos locais produzem vasoconstrição, alteração da
permeabilidade vascular com produção de edema, vasodilatação dos
vasos tributários da região em que ocorreu a lesão e adesão das
plaquetas;
■ A vasoconstrição diminui o fluxo de sangue no sítio de sangramento,
tornando preferencial o fluxo pelos ramos colaterais dilatados;
■ Simultaneamente, a formação de edema intersticial diminui o
gradiente de pressão entre o interior do vaso lesado e a região
adjacente, produzindo um tamponamento natural e auxiliando a
hemostasia;
■ A remoção do endotélio expõ e o sangue ao contato com o
colágeno da região subendotelial e promove a adesão das
plaquetas na presença do fator von W illebrand (vW F );
■ Plaquetas: São responsáveis pela adesão , secreção e
agregação. A partir da adesão, as plaquetas tornam-se
ativadas e liberam o conteú do dos grâ nulos citoplasmáticos.
E ntre outras substâ ncias, estes grâ nulos contêm adenosina-
difosfato (ADP), serotonina e tromboxana A2 (T X A2 );
■ O ADP é responsável pela ativação de outras plaquetas e
estas plaquetas ativadas vão se agregar umas à s outras
formando um tampão que fornecerá a superfície adequada
ao processo de coagulação do sangue, produzindo um
coágulo resistente;
Hemostasia Secundária/ C oagulação
■ Dependente dos fatores de coagulação;
■ C onsiste na conversão de fibrinogênio em fibrina,
pela ação da trombina;
■ A fibrina forma uma rede de fibras elásticas que
consolida o tampão plaquetário e o transforma em
tampão hemostático;
■ C ascata de coagulação
■ M odelo proposto em 1 9 6 4 , divide a coagulação em uma via
extrínseca e outra intrínseca;
■ Via extrínseca- E nvolve componentes do sangue mas
também elementos que usualmente não estão presentes no
espaço intravascular - Fator tecidual + F VII = Ativam o Fator
X;
■ Via intrínseca – C omponentes intravasculares;
Lesão vascular - Ativação do Fator X II;
- N esse modelo, a sequência de ativação dos fatores é
numerada de I a X III de acordo com a ordem de descoberta,
C ascata de C oagulação
■ M odelo de Superfícies:

■ O modelo da coagulação baseado em

superfícies celulares substitui a tradicional
hipótese da "cascata" e propõ e a ativação do
processo de coagulação sobre diferentes
superfícies celulares em quatro fases que se
sobrepõ em: iniciação, amplificação, propagação
e finalização;
■ IN IC IAÇ Ã O: O processo de coagulação sanguínea se inicia
com a exposição do fluxo sanguíneo a células que
expressam fator tecidual;
■ A expressão de F T é iniciada por lesão vascular ou
alteraçõ es bioquímicas (por exemplo, liberação de citocinas);
■ U ma vez combinado com o F T, o fator VII é ativado (F VIIa). O
complexo F T /F VIIa ativa o fator X e fator IX , tornando-os
fator X a e fator IX a. O Fator X a pode ativar fator V;
■ Se o fator X a dissociar-se da superfície celular, ele é
inativado pela antitrombina III e pelo inibidor da via do fator
tecidual (T F PI). O fator X a, permanecendo na superfície
celular juntamente com o fator V convertem uma pequena
quantidade de protrombina em trombina, que participa
fundamentalmente da fase de amplificação;
■ AM PLIF IC AÇ Ã O:
■ A pequena quantidade de trombina gerada na fase de
iniciação amplifica o processo da coagulação
proporcionando ativação de mais plaquetas, aumentando a
adesão das plaquetas e ativando os fatores V, VIII e X I;
■ A ação da trombina sobre o fator VIII ativa-o e promove sua
dissociação do fator de von W illebrand (FvW ) . As plaquetas
ativadas têm agora fatores ativados Va, VIIIa e IX a em sua
superfície;
‘
■ PR OPAG AÇ Ã O:
■ É caracterizada pelo recrutamento de um grande nú mero de
plaquetas para o sítio da lesão e pela produção dos
complexos tenase (F VIIIa + IX a) e protrombinase (F X a+ Va)
na superfície das plaquetas ativadas e este converte grande
quantidade de protrombina em trombina que é responsável
pela clivagem do fibrinogênio em monô meros de fibrina,
tornando estável o tampão plaquetário inicial .
■ FASE DE F IN ALIZ AÇ Ã O:
■ U ma vez formado o coágulo de fibrina sobre a área
lesada, o processo de coagulação deve limitar-se ao sítio
da lesão para se evitar a oclusão trombótica do vaso.
Para controlar a disseminação da ativação da
coagulação, intervêm quatro anticoagulantes naturais: o
inibidor da via do fator tecidual (T F PI), a proteína C (PC ),
a proteína S (PS), e a antitrombina (AT );
 F ibrinólise
■ A fibrinólise é a terceira etapa da hemostasia e consiste no
processo de destruição do tampão hemostático, de forma
gradual, para restaurar o fluxo sanguíneo normal;
■ E sse processo é mediado pela plasmina, que é uma proteína
proveniente do plasminogênio e que tem como função
degradar a fibrina. E m condiçõ es normais, coagulação e
fibrinólise encontram-se em equilíbrio dinâ mico e ocorrendo
simultaneamente;
■ E nquanto a primeira interrompe a perda sanguínea, a ú ltima
remove a fibrina formada em excesso e o sangue volta a fluir
normalmente no interior do vaso restaurado.
 Avaliação da Hemostasia
■ O objetivo da avaliação laboratorial sanguínea é identificar a causa e
definir a intensidade do defeito da hemostasia, responsável tanto por
doenças hemorrágicas como trombóticas;
• Avaliação da Hemostasia primária: E nvolve interação entre
plaquetas com componentes do endotélio vascular e com
proteínas plasmáticas como o Fator de von W illebrand;
■ C ontagem de plaquetas: Avaliação quantitativa . R ealizado
com E DT A ou Heparina (ou C itrato); C ontagem normal entre
1 5 0 .0 0 0 e 4 5 0 .0 0 0 ;
■ ** Hematoscopia: Avalia a presença de grumos plaquetários
ou macroplaquetas;
■ T empo de Sangramento:
■ É a medida da função plaquetária in vivo;
■ É um método utilizado para avaliar as alteraçõ es quantitativas e
qualitativas das plaquetas e a interação destas com a parede
vascular;
■ T empo de sangramento prolongado ocorre nas plaquetopenias (<
5 0 .0 0 0 /mm3 ), defeitos qualitativos hereditários e adquiridos das
plaquetas e pelo uso de inibidores da função plaquetária;
■ C onsiste na realização da perfuração com cerca de 1 mm de
profundidade (Duke- lobo da orelha) e Ivy (antebraço, com
manguito insuflado e um corte com lamina padronizada);
■ Valores normais :M ÉT ODO DE DU K E : - 1 a 3 minutos
- M ÉT ODO DE IVY : • C rianças: 2 a 7 minutos
• Adultos: 3 a 9 minutos
■ T este de Agregação Plaquetária

■ Avaliação qualitativa das plaquetas. É a medida da formação de

agregados de plaquetas após exposição a um agente agregante : ADP,
Adrenalina, ácido aracdô nico, trombina e ristocetina;
■ R istocetina hipoagregante: Doença de von W illebrand , Sd. B ernard Soulier
(Anormalidade da glicoproteína Ia);
■ ADP, Á cido Aracdô nico , trombina e adrenalina hipoagregantes: Pensar em
doenças hereditárias como T rombastenia de G lanzmann (confirmação
através de imunofenotipagem plaquetária);
■ Algumas drogas podem afetar os testes de agregação plaquetária
(aspirina, dipiridamol, anti-inflamatório não-hormonal, etc). O paciente
deve ser questionado sobre o seu uso nos ú ltimos 7 dias.
■ Dosagem de Fator de von W illebrand
■ Os níveis plasmáticos de VW F são influenciados por
vários parâ metros fisiológicos, incluindo idade, grupo
étnico, hormô nios e grupo sanguíneo AB O;
■ Sabe-se que o grupo sanguíneo O pode apresentar, em
média, 2 5 % a menos de VW F circulante em relação aos
outros grupos;
■ Desta forma, os valores de VW F considerados normais
ocupam uma extensa faixa (4 0 a 2 4 0 U I/dl);
Avaliação da C oagulação sanguínea
■ Para o estudo dos componentes plasmáticos, utiliza-se o
plasma livre de hemácias, glóbulos brancos e plaquetas;
■ T empo de Protrombina: Permite avaliação do tempo de
coagulação do plasma, a partir da ativação do fator VII;
■ Determina o tempo de formação do coágulo de fibrina
após a adição de tromboplastina tecidual e de cálcio;
■ Valores normais: 1 0 a 1 2 ,5 seg ou 7 0 a 1 0 0 % ;
■ E stá prolongado na deficiência de fatores VII, V, X ,
Protrombina, na presença de anticoagulantes cumarínicos
e na deficiência de vitamina K ;
■ O T P avalia as vias extrínseca e comum da coagulação, prolongando-
se nas deficiências seletivas ou conjuntas dos fatores II, V, VII, X e
fibrinogênio;
■ C omo dos cinco fatores sintetizados pelo fígado ( II, V, VII, X e
F ibrinogenio), quatro são vitamina K dependentes (II, VII, X e
fibrinogênio), o T P é utilizado mais comumente no monitoramento da
terapia anticoagulante oral (w arfarina), em doenças hepáticas,
deficiência de vitamina K , coagulação intravascular disseminada e
deficiência dos fatores II, VII, V, X ;
■ O R N I (R elação N ormatizada Internacional) é a relação do valor do
tempo de protrombina (T P) do paciente e a média dos valores do T P
de plasmas frescos normais, elevado ao ISI (International Sensitivity
Index);
■ A principal utilidade do R N I é a monitorização da terapia
anticoagulante oral.
■ T empo de tromboplastina parcial ativada (PT T ):
■ O T empo de T romboplastina Parcial ativado (PT Ta) mede
o tempo de coagulação a partir da ativação do fator X II até
a formação do coágulo de fibrina, avaliando as vias
intrínseca e comum da coagulação;
■ É indicado nos casos onde há tendência à hemorragia,
antes de intervençõ es cirú rgicas e no controle de
terapêutica anticoagulante pela heparina;
■ As causas mais comuns de PT Ta prolongado são:
coagulação intravascular disseminada, doença hepática,
terapia com heparina e hemofilias A e B .
■ Q uando somente o PT Ta está prolongado, há
deficiência nas etapas iniciais da via intrínseca:
fatores X II, X I, IX ou VIII , no uso de heparina ou na
deficiência do Fator de von W illebrand;

■ Valores normais: 2 0 a 4 0 seg;

■ T este da M istura: Detectar se a etiologia de um distú rbio de
coagulação é a deficiência de um fator ou a presença de
inibidores;
■ R ealizar análise de T AP e/ou T T PA com a amostra do
paciente a ser testado;
■ Fazer a mistura (pool) de plasmas com resultados normais;
■ Se o paciente apresentar deficiência de um fator da
coagulação, o resultado pós mistura resultará normal; Se um
inibidor estiver presente (em geral anticorpos), o resultado
pós mistura ainda estará prolongado.
■ F ibrinogênio
■ O fibrinogênio é uma glicoproteína sintetizada no fígado. Pela ação da
trombina a molécula de fibrinogênio é convertida em monô meros de
fibrina, que sofre polimerização formando a malha do coágulo;
■ A avaliação dos níveis de fibrinogênio é realizada como parte da
investigação de pacientes com sangramento inexplicado, tempo de
protrombina e/ou tempo de tromboplastina parcial ativada prolongados,
ou na avaliação da coagulação intravascular disseminada (C IVD);
■ N íveis menores que 1 0 0 mg/dL podem estar associados com
sangramentos;
■ N íveis elevados de fibrinogênio também são considerados preditivos de
trombose arterial;
■ Valores de referência: 2 0 0 a 4 0 0 mg/dL em adultos e 1 5 0 a 3 0 0 mg/dL em
crianças;
■ T empo de T rombina:
■ M ede o tempo de coagulação após adição de trombina
ao plasma;
■ Avalia a ú ltima etapa da cascata da coagulação, que é a
conversão do fibrinogênio em fibrina;
■ Anormalidades que afetam essa etapa da coagulação
incluem alteraçõ es quantitativas e qualitativas do
fibrinogênio ou aumento da atividade fibrinolítica;
■ Valores normais: 1 5 a 1 8 seg. Deve ser feito quando há
prolongamento do T AP e PT T, com suspeita de defeito
dos fatores X , V, Protrombina e F ibrinogênio;
■ D Dimero: Produto da degradação da fibrina;
■ Deriva da ação da trombina, Fator X IIIa (estabiliza a
fibrina) e plasmina;
■ U sado na pesquisa de trombose – valor preditivo
negativo;
■ Valores normais: até 5 0 0 ng/mL;
■ Pode estar elevado nos quadros infecciosos graves, em
algumas neoplasias, coagulação intravascular
disseminada, trombose, C OVID;
■ U sado para avaliação de risco para C OVID,
 Defeitos da Hemostasia Primária
■ A hemostasia primária é aquela que depende do bom
funcionamento das plaquetas e suas relaçõ es com o
subendotélio e com fatores plasmáticos como o Fator de
von W illebrand;
■ As doenças causadas pelos distú rbios da hemostasia
primária são as pú rpuras, caracterizadas por sangramento
em pele, gerando aparecimento de petéquias ou equimoses
e em mucosas, causando gengivorragia, epistaxe, hematú ria;
■ As purpuras podem ser trombocitopênicas Imunológicas
(PT I) ou não imunológicas (PT T );
■ Purpuras vasculares: O defeito reside na parede
vascular, sem que exista alteração no numero de
plaquetas;
■ E x: Pú rpura de Henoch- Schö nlein: É uma vasculite
associada a imunocomplexos, ou quando pode ser
acompanhado de artralgias. O hemograma é normal;
Purpura T rombocitopênica Imune
■ Se caracteriza pela produção de auto anticorpos contra a
membrana plaquetária;
■ Q uase sempre é precedida de uma infecção viral ou
vacinação; Pode ter associação com doenças
linfoproliferativas, doenças auto imunes de tireóide,
Infecção pelo HIV;
■ Diagnóstico: C ontagem de plaquetas abaixo de 1 5 0 .0 0 0 ,
sem demais citopenias;
■ Hematoscopia: Presença de macroplaquetas. Descartar
atipias;
■ T ratamento: C orticóides ( Prednisona 1 mg/K g /dia, até
plaquetometria acima de 1 0 0 .0 0 0 );
 Purpura T rombocitopênica
T rombótica
■ C aracteriza-se pela presença de microangiopatia trombótica e hemólise
microangiopática;
■ Os coágulos ocluem pequenos vasos, especialmente no cérebro, coração e
rins;
■ Os coágulos significam que um numero anormal de plaquetas está sendo
consumido;
■ Os sintomas estão relacionados ao local onde os trombos se formam;
■ A causa é desconhecida mas pode ocorrer após uso de alguns
medicamentos (quinidina, ciclosporina e alguns quimioterápicos);
■ Diagnóstico através da plaquetometria e teste de ADAM T S 1 3 (auto
anticorpos);
■ T ratamento: Plasmaférese.
 Defeitos Funcionais das Plaquetas

Pode ser hereditária

- Doença de v. W illebrand- Deficiência ou anomalia
hereditária do Fator de von W illebrand;
- Sd W iskott- Aldrich- Imunodeficiência primária ligada ao
cromossomo X com presença de plaquetas pequenas e
mal formadas;
- Adquirida - U so de medicação : AAS ou Doenças :
cirrose;
 Doença de von W illebrand
■ Doença hemorrágica causada por defeitos hereditários na
concentração, estrutura ou função do fator de von W illebrand;
■ O FvW é encontrado no plasma, nas plaquetas e nas paredes dos
vasos;
■ Diagnóstico: Histórico de sangramento, história familiar. Dosar Fator
de vW , Fator VIII, atividade do cofator da R istocetina (teste de
agregação plaquetária); O hemograma e T AP são normais. PT T
alargado;
■ Há 3 subtipos que diferem quanto ao grau de deficiência do fator;
■ Subtipo I: Forma mais comum, correspondendo 7 0 a 8 0 % dos
casos. Associada a deficiência plasmática quantitativa parcial do
FvW e funcionalmente normal;
■ Subtipo II: É transmitido como traço autossô mico dominante ou
recessivo e é subdividido nos subtipos 2 A, 2 B , 2 M e 2 N . O tipo 2
corresponde a 1 0 -3 0 % dos casos de DVW ; Apresenta defeitos
qualitativos do FvW ;
■ Subtipo III: É a forma mais grave, caracterizada por uma patologia
hemorrágica associada a ausência quase total ou total do FvW no
plasma;
■ T ratamento: O tratamento baseia-se em 3 estratégias: 1 ) aumentar as
concentraçõ es plasmáticas do FvW , 2 ) R eposição do FvW , 3 ) U so de
agentes que promovam a hemostasia e a cicatrização tecidual, sem
alterar as concentraçõ es plasmáticas do FvW ;
■ Desmopressina (DDAVP): Aumenta os níveis plasmáticos do FvW ;
■ Fator vW / concentrado de Fator VIII: Q uando não há resposta à DDAVP;
Hemofilias
■ A hemofilia A (hemofilia clássica) e a hemofilia B ( doença de
C hristmas) são doenças hemorrágicas resultantes da
deficiência do fator VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B ) da
coagulação. R epresentam um grupo de doenças genéticas de
herança recessiva ligada ao cromossomo X , decorrente de
mutaçõ es nos genes que codificam os fatores VIII e IX da
coagulação;
■ Sua transmissão ocorre quase que exclusivamente em
indivíduos do sexo masculino por mãe portadora (cerca de
7 0 % dos casos);
■ Apesar de muito raro, a hemofilia pode acontecer em mulher,
decorrente da união de homem com hemofilia e mulher
portadora;
■ Diagnóstico: B aseia-se na quantificação dos fatores VIII
(hemofilia A) e IX (hemofilia B ). *PT T prolongado ;
■ M anifestaçõ es clínicas: Sangramentos prolongados após
traumatismos, hemartroses, hematú ria, hematomas
espontâ neos, sangramento em SN C ;
■ N o período neonatal somente surgem sangramentos
se o recém nascido for submetido a traumatismos ou
cirurgias . As manifestaçõ es hemorrágicas começam
quando a criança começa a engatinhar;
■ T ratamento: T erapia de reposição do fator deficiente
– Q uando houver sangramento ativo ou
preventivamente antes de procedimento invasivo;
■ * E micizumabe- L iga o fator IX ativado ao fator X ,
restaurando a função faltante do fator VIII ativado.
 T rombofilias

■ O termo trombofilia refere-se à tendência ao desenvolvimento de

trombose, que pode ser de causa adquirida ou herdada;
■ A trombofilia é classificada como hereditária quando se demonstra a
presença de uma anormalidade hereditária que predispõ e à oclusão
vascular, mas que requer a interação com outro componente, hereditário
ou adquirido;
■ N íveis plasmáticos moderadamente elevados de homocisteina também
podem ser responsáveis por episódios vaso-oclusivos;
■ C linicamente, as trombofilias hereditárias geralmente manifestam-se
como tromboembolismos venosos, mas com algumas características
próprias: a) ocorrência em indivíduos jovens (< 4 5 anos); b) recorrência
frequente; c) história familiar de eventos trombóticos; d) trombose em
local pouco comum;
Investigação:
■ Solicitar: Pesquisa da mutação do Fator V de Leiden,
Pesquisa da M utação do gen da Protrombina, Antitrombina
III, Proteina C funcional, Proteina S funcional;
■ Homocisteina (Hiper homocisteinemia);
■ Anticoagulante Lú pico, Anticardiolipina IgM e IgG e B eta2
G licoproteina 1 ;
■ Investigar trombofilia em pacientes com T VP em locais
atípicos, sem causa aparente que pudesse ter desencadeado;
■ História familiar de T VP ou E mbolia pulmonar, ou em
pacientes com histórico de mais de 1 evento de trombose
venosa ou embolia pulmonar;
■ Os defeitos trombofílicos podem também
causar várias complicaçõ es obstétricas, como
dificuldade para engravidar, gestaçõ es
complicadas, retardo do crescimento fetal e
abortamentos ;
■ A investigação laboratorial deve ser realizada
em todas as situaçõ es mencionadas;
 Sindrome do Anticorpo Anti Fosfolipídeo (SAAF ) -
caracteriza-se por uma combinação de
tromboembolismo, complicaçõ es obstétricas e
presença de um ou mais anticorpos antifosfolípides
circulantes
Descartar (SAAF ) em mulheres com histórico de :
■ M ais de 3 abortamentos com menos de 1 0 semanas de gestação
(afastada a possibilidade de mal formação) ou ;
■ 1 abortamento com mais de 1 0 semanas de gestação com feto
normo formado ou;
■ parto pré maturo (<3 4 semanas) com eclampsia ou pré eclampsia
ou;
■ histórico de trombose;
■ T ratamento de tromboses: U so de anticoagulantes :
W arfarina, N OAC S (R ivaroxabana, Apixabana – Inibidor do
Fator X a, Dabigatrana- inibidor da trombina), Heparina não
fracionada ou de baixo peso molecular (E noxiparina);
■ T ratamento para a hiper-homocisteinemia : suplementação
das vitaminas B 6 , B 1 2 e folato;
■ G estantes só poderão fazer uso de heparina (a w arfarina é
teratogênica);
B ibliografia

■ 1 ) T ratado de Hematologia – Z ago, M arco Antonio, Falcão- 2 ª edição- E d

Atheneu;
■ 2 ) M anual de Hematologia- N elson Hammerschlak- E d M anole;
■ 3 ) Protocolos de T ratamento – Hematologia e Hemoterapia – Hemorio- 2 0 1 4 ;
■ 4 ) Protocolo clinico e diretrizes terapêuticas para prevenção de
tromboembolismo venoso em gestantes com trombofiiia no â mbito do SU S-
2 0 2 0 - M in Saú de;
■ 5 ) M anual de diagnóstico e tratamento da doença de von W illebrand- M inistério
da Saú de – 1 ª edição;