HEMOSTASIA Como, então, definir um problema na qualidade das
plaquetas?
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
ADESÃO
- Lesão endotelial -> exposição de colágeno ->
adesão -> tampão plaquetário.
- Glicoproteínas (“ganchos”) na superficie de
plaquetas: gp vi e gp 1b
- Gp vi se liga ao colágeno (ligação frágil)
- O endotélio produz o fator de von willebrand
(“cimento”), onde se liga a gp 1b
- Esse fvwb tem um tamanho exato ao tamanho da
lesão. (tem uma “tesoura moduladora”).
ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
Chamar novas plaquetas
- plaqueta muda sua conformação e realiza a
degranulação, liberando tromboxano A2 e ADP.
AAS CLOPIDOGREL
### lembre que hemostasia primária e secundária
acontecem concomitante e são processos
interdependentes!!
- Trombina (fator de coagulação): “prepara” as
plaquetas, muda a conformação dessas plaquetas
preparando para a agregação das demais.
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
Obs: a lesão está coberta de plaquetas, não tem mais
aonde as glicoproteinas e o fator de von willebrand se
ligar.
- entra em ação o teceiro “gancho”: gpiib iiia
- a ligação entre as gp11b iiia ocorre através de
uma “corda” chamada fibrinogênio (que também
é um fator de coagulação).
PROBLEMAS DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA
• Problema na QUANTIDADE de plaquetas
(trombocitopenia);
- normal entre 150 mil e 450 mil.
• problema na QUALIDADE/função de plaquetas
(disfunção plaquetária);
- Tempo de sangramento (ts) aumentado (3 – 7
minutos).
## ATENÇÃO ##
Se tem plaquetopenia -> demora parar de sangrar ->
também aumenta o tempo de sangramento!!!
O tempo de sangramento alargado com contagem
plaquetária normal, o problema, de fato, é na
qualidade dessas plaquetas!!
CAUSAS DE PLAQUETOPENIA.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE (PTI):
idiopática, secundária a drogas (heparinas), etc.
• Principal causa de plaquetopenia isolada!
FISIOPATOLOGIA:
- Liberação de anticorpos que se aderem
(opsonização) a superfície de plaquetas (com
anticorpos quentes igg) -> passa devagar pelo
baço -> destruição!
QUADRO CLÍNICO:
- Aguda;
- auto-limitada;
- assintomática;
- geralmente ocorre 1 mês após um quadro infeccioso
ou vacinação.
- pode ter uma epistaxe, gengivorragia e mais nada!!
TRATAMENTO:
- Na maioria das vezes: apenas observação e
limitar o trauma.
- Em poucos casos, com sangramento mais
vultuoso, com plaquetopenia: prednisona +
imunoglobulina iv.
- pode-se utilizar trombopoietina
- esplenectomia (casos extremos)
- plaquetas? Casos com sangramentos muito
graves + uso de corticoides e imunoglobulinas
para reduzir a destruição dessas novas plaquetas.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA;
FISIOPATOLOGIA:
- Redução do ADAMTS 13 (“tesoura do FVWB) por
um motivo desconhecido.
- sobra FVWB no entorno da lesão (fvwb em
tamanho aumentado);
- começa ativação e consumo de plaquetas ->
trombose e plaquetopenia.
- anemia hemolítica microangiopática com
esquizócitos -> pois o capilar está doente, a
hemácia se deforma (esquizócitos).
- microtrombos no sistema nervoso central.
CLÍNICA: Mulheres 20-40 anos.
PÊNTADE:
# febre;
# plaquetopenia;
# anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos);
# redução do nível de consciência;
# azotemia leve;
DIAGNÓSTICO:
- ATIVIDADE DO ADAMTS 13;
TRATAMENTO:
- Plasmaférese (retirar quem está reduzindo o
adamts 13 e retirar o fvwb grandão)
- Corticoide / rituximab
- plaquetas? Nããããão!!! -> piora a trombose
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
• As vias intrínsecas e extrínsecas, atuando juntas,
ativam a via comum!
• Fazem a rede de fibrina para proteger o tampão
plaquetário!
• Servem, também, para “dar defeito” e causar
doenças...
 Quem “enxerga” a via intrínseca é o PTT
 Quem “enxerga” a via extrínseca é o TAP (INR)
 Quem “enxerga” a via comum???? Os dois!
VIA INTRÍNSECA
• FATORES VIII, IX E XI: fatores da hemofilia A, B e
C!
• Então um ptt alargado deve ser um problema no
VIII, IX OU XI.]
• TAP (INR): “lado” mais importante
• FATOR TECIDUAL - parecido com colágeno!!
Gatilho!!!
• ATIVAÇÃO: mais rápida!
• Se temos um TAP (INR) alargado o problema está
no VII.
VIA COMUM (PTT + TAP/INR)
• O FATOR XIII é o “prego” da rede de fibrina no
endotélio/vaso!
• O FATOR XIII só funciona no vivo!! Portanto ele
não é enxergado no exame!
• In vitro só tem a rede, não tem o vaso!
• Portanto na falta de XIII o paciente sangra com
exames normais!
Obs: por que o fibrinogênio é um fator tão
consumido na coagulação??
Está presente na hemostasia primária para ligar
plaqueta com plaqueta e na hemostasia secundária
ele é enfileirado para fazer a trave de fibrina!!!
O QUE É O INR? É UM “FATOR DE CORREÇÃO”
O gatilho da via intrínseca é carga negativa!
O gatilho da via extrinseca é fator tecidual
(colágeno) -> extrato de cérebro de bicho.
Ou seja, temos “potências” diferentes de acordo
com o colágeno utilizado.
O INR é um “fator tecidual padrão” / fator de
correção, mesmo utilizando colagenos de
potências diferentes...
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA PRÁTICA
PROBLEMA NA VIA INTRÍNSECA: VII, IX, XI
PTT ALARGADO + TAP(INR) NORMAL
# CAUSAS:
1) HEMOFILIAS A (VIII), B (IX) OU C (XI);
OBS: GUARDAR: HEMARTROSES E HEMATOMA PÓS-
VACINA!!
2) HEPARINAS NÃO FRACIONADA (HNF): ALARGA O
PTT
- COMO SABER SE HBPM ESTÁ ANTICOAGULANDO O
PACIENTE?
***E A HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR NÃO
ALTERA NEM TAP NEM PTT!! ENOXAPARINA
FAZ A DOSE PLENA DE HBPM QUE O PACIENTE
ESTARÁ ANTICOAGULADO
3) ANTICORPOS CONTRA OS FATORES (“HEMOFILIA
ADQUIRIDA”):
- O INDIVÍDUO DESENVOLVE ANTICORPOS
CONTRA OS FATORES
- P.EX: PUÉRPERA DESENVOLVENDO
ANTICORPOS CONTRA FATOR VIII.
HEMOFILIAS A E B
• São distúrbios da coagulação de caráter
hereditário, com herança ligada ao sexo
(cromossoma x)
• quase exclusivos do sexo masculino.
• atividade muito baixa do fator viii (hemofilia a) ou
do fator ix (hemofilia b).
QUADRO CLÍNICO:
- hemartroses em crianças 2-4 anos.
- monoartrite em grande articulação (joelho,
cotovelo, tornozelo quadril);
- dano articular permanente em paciente com
quadros recorrentes;
-> Hematomas intramusculares comprimindo nervos
periféricos;
-> hematoma de psoas; 4) COLESTASE:
-> hematoma retroperitoneal; - Reduz absorção de vitamina k (necessita de bile para
-> sangramento gastrointestinal; melhor absorção).
LABORATÓRIO: - 3) HEPATOPATIA (DIMINUI FATORES)
- PTT ALARGADO! - 4) COLESTASE (DIMINUI VITAMINA K)
- TESTAGEM ESPECÍFICA PARA OS FATORES VIII DAR VITAMINA K PARENTERAL POR 3 DIAS:
E IX. Normalizou inr? -> colestase.
TRATAMENTO HEMOFILIA A: Não normalizou inr? -> hepatopatia.
- Antigamente usava-se criopreciptado; PROBLEMAS NA VIA COMUM: V, II, X, I.
- fator viii purificado / recombinante. - PTT + TAP(INR): alargados
- quando repor? Quando houver sangramento no - Pedir fibrinogênio!! -> pode ser problema na
perioperatório, por até 14 dias dependendo da quantidade ou na qualidade!!
gravidade do quadro. Tempo de trombina só avalia a função se
- sangramento leve: manter atividade do fator em fibrinogênio estiver normal
15-20%. # CAUSAS:
- sangramento moderado e hemartroses: 25-50%. - COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
- preparo cirúrgico e hemorragia intracraniana: > (CIVD).
50% COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
TRATAMENTO ADJUVANTE HEMOFILIA A: • Sepse, sepse gram-negativo, leucemia...
- DESMOPRESSINA (DDAVP): aumenta FISIOPATOLOGIA: liberação de fator tecidual.
avididade do fator viii - vai consumir plaquetas e fatores de coagulação!
- transamin (anti-fibrinolítico): utilizar antes de - liberação de fator tecidual -> lesão capilar
procedimentos na cavidade oral, pois a (microangiopatia) -> hemólise + esquizócitos
atividade fibrinolítica é maior nas mucosas. - consumo plaquetário (se aderem ao fator
TRATAMENTO HEMOFILIA B tecidual e são consumidas): aumento do tempo
- Antigamente utilizava plasma fresco de sangramento
congelado (pfc) -> crioprecipitado não tem - consome fator de coagulação: alarga ptt + tap
fator ix. - CONSOME FIBRINOGÊNIO: aumenta tempo de
- fator ix purificado / recombinante. trombina.
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA NA PRÁTICA - MICROTROMBOS DE FIBRINA: a rede de fibrina
PROBLEMA NA VIA EXTRISECA formada não tem onde se aderir, pois não tem
PTT NORMAL + TAP(INR) ALARGADO lesão endotelial -> isquemia sistêmica!!!
# CAUSAS: - o corpo tenta combater esse processo e entra em
1) REDUÇÃO HEREDITÁRIA DO FATOR VII: MUITO um estado de fibrinólise!
RARO!!! PENSAR SEMPRE EM CAUSA - o produto da degradação de fibrina é? Aumento
ADQUIRIDA!! do d-dímero!
2) DROGA: CUMARÍNICOS (MAREVAN, WARFARIN) TRATAMENTO DA CIVD:
-> SÃO ANTI-VITAMINA K - tratar a causa.
PARA PRA PENSAR: SE CUMARÍNICO É ANTI-VITAMINA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA NA PRÁTICA
K, QUEM DEPENDE DE VITAMINA K (II, VII, IX, X): MALDADE/PROBLEMA NA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA:
REDUZ ESSES FATORES - Sangramento secundário, porém:
POR QUE SÓ ALARGA O TAP??? - ptt e tap normais!
Por que o cumarínico só mostra a queda do fator vii?? - problema no fator xiii!!! -> só “funciona” no
Pois o fator vii tem a meia-vida mais curta! vivo
3) HEPATOPATIA: - ou seja, ptt e tap não “enxergam” o fator xiii
- Diminui a produção de fatores de coagulação DIAGNÓSTICO: TESTE DA SOLUBILIDADE DA URÉIA
(todos menos o fator viii) POSITIVO
# OBS: CHILD! TRATAMENTO DA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
- BILIRRUBINA • Plasma: todos os fatores
- ENCEFALOPATIA • crioprecipitado: fibrinogênio, fator viii, fvwb
- ASCITE • complexo protrombínico: ii, vii, ix, x
- ******TAP • maldade: coagulopatia não melhorou com a
- ALBUMINA reposição acima?
- presença de anticorpo contra o fator! -> hemofilia
adquirida (fator viii – via extrínseca).
# o que fazer?
- ativa a via “por baixo”: fator x, fator ii, fator vii
- ou seja, dar complexo protrombínico!!!
PROBLEMAS COM CUMARÍNICOS
• INR 9-10 E/OU sangramento leve:
Suspender cumarínico (que é um anti-vitamina K)
+ VITAMINA K VO
• Sangramento grave ou precisar fazer
reversão imediata do cumarínico (cirurgia de
urgência):
- Suspender cumarínico + complexo PROTROMBÍNICO
(II, VII, IX e X) OU PLASMA + VITAMINA K IV
PROBLEMAS COM HEPARINAS
• Principalmente em uso de heparina endovenosa:
- meia-vida da heparina ev é curta:
• Sangramento leve:
- reduz ou suspende infusão (existe uma tabela
para isso)
• Sangramento grave:
- suspende e inicia sulfato de protamina (antídoto).