Thais Alves Fagundes

CASCATA DE COAGULAÇÃO
HEMOSTASIA Processos responsáveis por manter da fluidez do sangue e prevenir perda em caso de ruptura de vasos.

AVALIAÇÃO DAS História clínica:

DOENÇAS Sangramentos:
HEMORRÁGICAS • Mucosa: epistaxe, gengivorragia
• Sangramentos traumático e pós-cirúrgico, menstruais, articulares, musculares

Doenças associadas e uso de medicamentos:

• Insuficiência hepática: fígado é responsável pela síntese de fatores da coagulação.
• Doença renal crônica
• Hipotireoidismo
• Infiltração medular
• Transfusão maciça
• Corticoterapia prolongada

História familiar:
• Hemofilia: doença hemorrágica

Exame físico:
Primária (fase vascular e plaquetária):
Defeito na cascata de coagulação relacionado com plaquetas ou às células do baço.
• Petéquias/equimoses
• Sangramento imediatamente após trauma
• Sangramento de mucosas
• Compressão local diminui sangramento

Secundária (fase plasmática ou proteica):

Defeito na cascata de coagulação relacionado com fatores e proteínas produzidas pelo fígado, que formam o
coágulo.
• Hemartrose: derrame de sangue no interior de uma articulação.
• Sangramento intra-muscular
• Sangramento tardio e prolongado

Solicitação e interpretação de exames laboratoriais:

Primária (fase vascular-plaquetária):
• Endotélio
• Plaquetas
Secundária (fase plasmática ou proteica):
• Fatores pró-coagulantes
Terciária (fibrinólise)

Diagnóstico

FASES DA CASCATA DE Fase vásculo-plaquetária (fase primária)

COAGULAÇÃO
Vasoconstrição:
Contração da musculatura lisa da parede vascular, diminui o fluxo e pressão no vaso.
Mecanismos:
• Contração miogênica local pela lesão direta da parede
• Liberação de autacoides plaquetários (tromboxano A2) e do tecido lesado
• Reflexo nervoso desencadeado por impulsos sensoriais

Formação do tampão plaquetário:

Hemostasia: • Colágeno exposto na parede do vaso sanguíneo danificado, liga-se às plaquetas e as ativa.
Vasoconstrição • Fatores plaquetários são liberados, pelas plaquetas ativadas.
Atividade plaquetária • Fatores plaquetários atraem mais plaquetas.
Coagulação sanguínea • Plaquetas agregam-se formando o tampão plaquetário.
Fibrinólise
 Thais Alves Fagundes

Adesão, secreção e agregação:

Adesão plaquetária ao colágeno: 1ª etapa da hemostasia. Ocorre 1-3 segundos após a lesão vascular.
Adesão de proteínas de superfície das plaquetas ao colágeno.
Receptores de adesão são integrinas, que se ligam ao citoesqueleto das plaquetas.
Participa o fator de von Willebrand (FvW), produzido por células endoteliais e megacariócitos.
Função do FvW:
• Mediar a adesão das plaquetas ao subendotélio lesado:
Ponte entre receptores da plaqueta (glicoproteína Ib e IIb/IIIa) e subendotélio lesado.
• Manter os níveis plasmáticos do fator VIII:
FvW liga-se a fator VIII (proteína procoagulante) retardando a sua degradação.
o Ausência do FvW:
▪ Alteração na adesão plaquetária (fase primária da cascata de coagulação)
▪ Degradação precoce do fator VIII (fase secundária da cascata de coagulação)

Secreção plaquetária:
Proteínas contráteis alteram a forma das plaquetas após liberação do conteúdo dos grânulos:
• ADP
• PAF (fator de ativação plaquetário)
• Serotonina (vasoconstritores)
Produção de tromboxano A2 (vasoconstritor) dos fosfolípides de membrana das plaquetas.

Agregação plaquetária:
Formação do tampão plaquetário provisório, suficiente para pequenos vasos.
Agregação das plaquetas é evento de retroalimentação positiva. Mas só ocorre onde há colágeno exposto.

Plaquetas Célula-tronco mieloide origina o megacariócito

Megacariócito sofre desfragmentação, originando plaquetas, que são pequenos fragmentos do megacariócito.
Megacariócito é responsável pela produção de grânulos proteicos, que passam a fazer parte das plaquetas.
• Plaquetas inativas: forma de disco
• Plaquetas ativadas: adquirem forma ampliada, liberação de grânulos, que atraem mais plaquetas.

Avaliação laboratorial Fase vásculo-plaquetária (fase primária)

da fase
vásculo-plaquetária Variáveis pré-analíticas:
• Anticoagulante: EDTA (pseudo trombopenia induzida pelo EDTA) ou citrato de sódio (mais indicado)
Plaquetograma • Uso do garrote: não pode ultrapassar o tempo de uso do garrote, para não haver ativação dessa cascata
• Homogeneização: para evitar excesso de anticoagulante em contato com alguma célula
Esfregaço sanguíneo
(hematocospia) Plaquetograma / hemograma: citômetro fluxo ou contagem em câmara
• Número
Tempo de • Volume
sangramento • Maturidade (conteúdo de RNA): quanto mais RNA, mais imatura a plaqueta, o que afeta sua ativação.

Curva de agregação Avaliação do esfregaço de sangue periférico:

plaquetária • Grumos plaquetas: falta de homogeneização ou agregação devido ao EDTA.
• Plaqueta gigante: doenças autoimunes com anticorpos anti-plaquetas.
Prova do Laço • Plaquetose: excesso de plaquetas e propensão a formar coágulos.
 Thais Alves Fagundes

Tempo de sangramento (tempo de sangria):

Teste específico para homeostasia primária.
Medida da função plaquetária in vivo.
Duração de uma pequena hemorragia provocada artificialmente por incisão de dimensões padronizadas na pele.
• Usado durante muito tempo como teste “global” para avaliar hemostasia primária.
• Em desuso, por padronização precária (baixa sensibilidade/especificidade, pouca reprodutibilidade).
• Não diferencia alterações da fase primária, plaquetárias das vasculares.
• Indicado no pré-operatório, na pesquisa de púrpura ou coagulopatia (doença de Von Willebrand)

Técnica de Ivy:
• Insuflar uma pressão constante de 40 mmHg com o esfigmomanômetro durante o teste.
• Escolher uma região abaixo da dobra do cotovelo.
• Realizar assepsia do local e fazer três incisões, padronizadas para 1 mm.
• Acionar o cronômetro. A cada 30 segundos, absorver o sangue com um papel de filtro.

 TS: drogas (AAS), doença von Willebrand, doenças congênitas ou adquiridas que alterem a função plaquetária.

Curva de agregação plaquetária:

Tempo que as plaquetas levam para agregarem-se entre si no plasma recalcificado in vitro.
• Plasma recalcificado, isto é, coloca-se um fator agregante (colágeno, ristocetina, adrenalina e ADP).
• Medida da agregação plaquetária por meio da avaliação da passagem de um feixe de luz pelo tubo.

↑: alteração da função plaquetária (doença de Von Willebrand)

Prova do laço:
Avaliação da fragilidade capilar.
• Indicado na dengue atualmente.

Técnica:
• Avaliação da pressão arterial máxima e mínima e insuflar o esfigmomanômetro até o valor médio.
• Retirar depois de 5 min em adultos e 3 min em crianças.
• Desenhar um quadrado (2,5 cm x 2,5 cm).
• Avaliar a quantidade de pontos vermelhos presentes.
• Positivo se ≥ 20 em adultos e ≥ 10 em crianças.
 Thais Alves Fagundes

FASES DA CASCATA DE Fase plasmática ou proteica (fase secundária)

COAGULAÇÃO
Consolidação do tampão plaquetário pelo acréscimo da “rede” de fibrina
Necessário para estancar sangramentos em vasos maiores.
• Fase primária: colágeno exposto, agregação plaquetária e vasoconstrição, formando o tampão frouxo.
• Fase secundária: trombina ativa fibrinogênio, que quebra a fibrina, ativada pelo fator XIII, formando o
tampão reforçado.
o Fator tecidual exposto.
o Reforça a agregação plaquetária. Forma trombina, que converte o fibrinogênio em fibrina.
▪ Coágulo: tampão plaquetário reforçado.
• Fase terciária:
o Crescimento celular e reparo do tecido.
o Fibrina lentamente dissolvida pela plasmina, dissolvendo o coágulo.
▪ Parede do vaso sanguíneo íntegra

Fibrina:
• Formação de fibras de fibrina.
• Formadas a partir do fibrinogênio (presente inativado no plasma, síntese hepática) pela ação da trombina.

Trombina:
• Formação de trombina.
• Formada a partir da quebra da protrombina (presente no plasma), pelo complexo de protrombinase.
o Trombina e complexo de protrombinase: síntese hepática, vitamina K atua como cofator.
o Deficiência de vitamina K (desnutrição, diarreia, úlcera) interferem na cascata de coagulação.

Avaliação laboratorial Fase plasmática ou proteica (fase secundária)

da fase secundária
Variáveis pré-analíticas:
Coagulação
• Cuidados na colheita do sangue
• Anticoagulante citrato de sódio (proporção correta)
• Centrifugação
• Tempo de execução do teste

TTPa (ou PTTa) e TP (ou PT):

Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa):
Medida da integridade da via intrínseca e via comum da cascata da coagulação:
• Via intrínseca (fatores VIII, IX, XI e XII)
• Via comum (fibrinogênio – fator I, protrombina – fator II, fatores V e X)
o Relativamente mais sensível às deficiências dos fatores VIII e IX (hemofilia A e B, respectivamente)

Técnica:
• Amostra é colocada no túbulo, com cálcio, cefalina (tromboplastina parcial) e ativador de sílica.
• Medida do tempo para formação do coágulo.
• Comparar o tempo do paciente com o tempo de referência (25-35 segundos).
 Thais Alves Fagundes

Tempo de protrombina (TP):

Medida da integridade da via extrínseca e via comum da cascata da coagulação:
• Via extrínseca (fatores VII)
• Via comum (fibrinogênio – fator I, protrombina – fator II, fatores V e X)

Técnica:
• Amostra é colocada no túbulo, com cálcio e tromboplastina.
• Medida do tempo para formação do coágulo.
• Comparar o tempo do paciente com o tempo de referência (11-13 segundos).
o Pacientes que não usam anticoagulante oral devem ser monitorados pelo valor de referência.
o Resultado expresso em segundos, juntamente com o valor do controle normal.

RNI (razão de normatização internacional):

• Método de calibração do tempo de protrombina.
• Com o objetivo de reduzir a variação no resultado de TP, entre os diferentes laboratórios clínicos.
o Pacientes que usam anticoagulante oral devem ser monitorados pelo valor do RNI.
o Quanto maior o valor do RNI mais anticoagulado o paciente está.

Causas de prolongamento isolado do TTPa

Quadros hereditários: Quadros adquiridos:

• Com manifestação hemorrágica: • Uso de heparina
o Hemofilias A e B • Inibidor adquirido do fator VIII, IX ou XI
o Deficiência de fator XI
• Sem manifestação hemorrágica:
o Deficiência de fator XII
o Deficiência de pré-calicreína
o Deficiência de cininogênio (↑ PM)

Causas de prolongamento isolado do TP

Quadro hereditário: Quadros adquiridos:

• Deficiência de fator VII • Doença hepática
• Deficiência de vitamina K
• Inibidor adquirido de fator VII

Causas de prolongamento combinado do TP e TTPa

Quadros hereditários: Quadros adquiridos:

• Deficiência de fator V • Doença hepática
• Deficiência de fator X • Deficiência de vitamina K
• Deficiência de fator II • Uso de anticoagulante oral
• Hipofibrinogenemia • Uso de heparina
• Afibrinogenemia • Inibidor adquirido de fator II, V ou X
• Disfibrinogenemia
 Thais Alves Fagundes

FASES DA CASCATA DE Fibrinólise (fase terciária da hemostasia)

COAGULAÇÃO
Conserva a patência (capacidade de manter uma via desobstruída) do vaso no local da lesão.
• Crescimento celular e reparo do tecido.
• Fibrina lentamente dissolvida pela plasmina, dissolvendo o coágulo.
• Dissolução do coágulo pela plasmina.
o Plasminogênio no plasma é retido no coágulo.
o Liberação lenta (dias) de ativador de plasminogênio tecidual (AP-t) pelo tecido lesado.
• Parede do vaso sanguíneo íntegra

Avaliação laboratorial Ativador do plasminogênio tecidual (tPA)

da fase terciária - Ativador do plasminogênio uroquinase-like (uPA)
fibrinólise Plasminogênio ativado e quebrado em plasmina (degrada fibrina e fibrinogênio intacto)
Produtos de degradação da fibrina (PDFs), que interferem com a polimerização da fibrina e função plaquetária