RESUMO – UC16 – SANGRAMENTO – TURMA V

SP1: COMPONENTES SANGUÍNEOS E A COAGULAÇÃO

ALEXANDRE– VERDE o Hemostasia terciária: fatores fibrinolíticos que
ANDRESSA– ROXO dissolvem o trombo
CLAUDIA –ROSA
FLÁVIO-LARANJA
LÍVIA- VERMELHO
MARIA CRISTINA- AZUL

COMPONENTES SANGUÍNEOS

▪ (DESENHO DO ALEXANDRE)

(IMAGEM –AULA – PATO)

▪ Componentes: plasma, soro (é plasma filtrado), eritrócitos,
reticulócitos, leucócitos (granulócitos – neutrófilos, eosinófilos e
basófilos e agranulócitos – linfócitos e monócitos) e plaquetas
▪ Maior parte das células-tronco reside na Medula Óssea (MO),
mas uma pequena parte pode ser encontrado em circulação no
sangue
▪ Hemácias: 120 dias de duração, produção diária de 2,6 bilhões
de células por Kg por dia, com concentração diferente de
mulheres e homens.
▪ Plaquetas; 7-10 dias de duração. Lembrar que fragmentos têm
organelas
▪ HEMATOPOESE: 6 bilhões de células por dia/kg  ênfase na
característica de autorrenovação de células que começa
com a célula-tronco pluripotente/totipotente

➔ EMPREGABILIDADE CLÍNICA: sangria terapêutica e

quantidade de sangue que pode ser doado

CASCATA DE COAGULAÇÃO
▪ A ativação plaquetária é por mudança de carga, sendo que
o primeiro coágulo é INSTÁVEL e o segundo é ESTÁVEL
▪ Lembrar dos fatores dependentes de VITAMINA K: II, VII, IX,
X(que estão nas 3 vias de coagulação)
EXAMES
➔ Inibidores de fatores de coagulação: antitrombina, TFPI
▪ Provas laboratoriais da hemostasia: + importante é TAP,
(inibidor do fator tecidual), proteína C ativada, proteína S (tem
KTTP, plaquetometria e TS
como resultado final a inibição do fator X – na via intrínseca)
▪ Tempo de tromboplastina ativada –KPTT/TTP/ – AVALIA A
HEPARINA (principalmente a não fracionada) e para
▪ Hemostasia ocorre em 3 etapas:
screnning de ANTICOAGULANTE LÚPICO – AVALIA A VIA
o Hemostasia primária: vasos fazem vasoconstrição +
INTRINSECA E COMUM
formação do tampão por plaquetas
▪ Tempo de Protrombina – TP ou TAP – AVALIA USO DE
• Adesão plaquetária: fator de Von Willebrand –
CUMARÍNICOS (VARFARINA) – VIA EXTRINSECA E COMUM
também transporta o fator VIII.
o Varfarina pede RNI
• Agregação plaquetária: fibrinogênio
o  RNI  COAGULA POUCO
o Hemostasia secundária: fatores de coagulação e
o  RNI  COAGULA MUITO
formação do trombo
▪ Tempo de sangramento (TS) - avalia HEMOSTASIA
PRIMÁRIA – alterado na doença de VWF
 o Avalia a qualidade e função das plaquetas
▪ No hemograma completo: contagem de plaquetas – pode vir
errado por causa do transporte
▪ Resistência capilar ou prova do laço – insufla o manguito na
PAM e avalia o quadrado – INDICA POSSIBILIDADE DE
SANGRAMENTO
▪ Para avaliar a FUNÇÃO HEPÁTICA também pede TP, INR,
TTP e TT  avaliam os fatores de coagulação produzidos
no fígado
AAS
▪ MECANIMOS DE AÇÃO: bloqueia TxA2 por acetilação próximo
ao local ativo da COX-1
▪ USO: tratamento profilático da isquemia cerebral transitória,
redução de incidência de IAM recorrente e diminuição de
mortalidade em prevenção de IAM primário e secundário.
▪ CONTRAINDICAÇÃO: não usar no ultimo trimestre da gravidez
▪ SUPERDOSAGEM: carvão ativados e compostos alcalinos
▪ EXAMES QUE MONITORIZAM: contagem plaquetária e
tempo de sangramento
HEPARINA
▪ Derivados: importante saber os fatores alvos de cada tipo de
heparina:
o Baixo peso molecular
• Menor risco de trombocitopenia induzida por heparina
o Heparina não fracionada
o Alto peso molecular
o Fondaparinux
▪ MECANISMO DE AÇÃO: ligam-se a antitrombina IIa e aceleram
a taxa com a qual ela inibe várias proteases da coagulação. Na
SP2: ANEMIA FERROPRIVA E DE DOENÇA CRÔNICA
▪ Os eritroblastos não estão presentes no sangue periférico
normal. Eles aparecem no sangue se houver eritropoese
fora da medula óssea (eritropoese extramedular) e também
em algumas doenças da medula óssea.
o Importante: saber a diferença de reticulócitos para eritrócitos
o Contagem de reticulócitos: aumentada  medula em
sobrecarga. Fases muitos iniciais de todas as anemias pode
ter presença de reticulócitos (LEVEMENTE) aumentados
▪ Condições que causam hemodiluição (gestante) e
hemoconcetração (desidratados, grandes queimados)
▪ Anemia é definida como a condição na qual a concentração de
HEMOGLOBINA no sangue está abaixo do normal. A OMS
define a anemia como:
o Hemoglobina <130 g/L (13 g/dL) em homens com mais de
15 anos,
o <120 g/L (12 g/dL) em não gestantes
o <110 g/L (11 g/dL) em gestantes
HB → dosagem → VALOR ABSOLUTO
Hct e Hematimetriai→ VALOR RELATIVO
▪ Classificação
o Microcítica, hipocrômica (VCM < 80): deficiência de ferro,
talassemias, anemia de doença crônica (alguns casos),
anemia sideroblástica
o Normocítica, normocrômica (VCM=80-95): anemias
hemolíticas, anemias de doença crônica (alguns casos)
o Macrocítica (VCM>95): megaloblásticas (deficiência de
vitamina B12 e folato) e não megaloblásticas (abuso de álcool,
hepatopatias, mielodisplasias e anemia aplasica)
o Hiperproliferativa – contagem de reticulócitos>2% -
sangramento/hemorragia agudo ou hemolíticas
o Hipoproliferativa– contagem de reticulócitos<2% - carências
e distúrbios medulares
• Falta matéria prima (“combustível”). Ex: ferropriva,
sideroblástica, perniciosa, IRC
▪ Se for macrocítica e hipercrômica é a hereditária e rara
▪ Hipocrômica: lembrar da talassemia
maioria, ligam-se a trombina e aumentam a inativação do fator
Xa.
▪ Diabetes: não se dá heparina, pois pode dar reação
anafilática
▪ ANTÍTODO: SULFATO DE PROTAMINA (em casos de longo
sangramento): é antídoto das três  HNF, HBPM e
FONDAPARINUX  funciona melhor para a HNF do que
para a HBPM
▪ Reação adversa: TROMBOCITOPENIA induzida por
heparina
➔ PERGUNTAS E ANOTAÇÕES DA PROF ANDRESSA:
o Para que se usa mais o TAP? Anticoagulação
o ÚNICO fator que não é produzido no fígado? Fator VIII (vem
do endotélio)
o Qual exame para controlar a coagulação em paciente com uso
de trombolítico? Dosagem de fibrinogênio e dímero D
o Faz leucocitose – bactéria GRAM negativa
o Hipoparatireoidismo: faz deficiência de Ca2+  descompensa
hemodinamicamente
o Lembrar da vitamina K em recém-nascidos: caso não tenha
tomado pode fazer hemorragia  se der vitamina K 
consegue compensar
o Lembrar que vitamina K é pro-coagulante – tem que cuidar
com alimentos com folhas escuras
o Cuidar com antifúngicos, anti-inflamatórios, Ginko-Biloba,
Ômega 3 e anticoncepcional
o Não dar anticoagulante: em gestante, hemofílico, dengue e
pacientes com risco de sangramento, úlceras, pólipos,
diverticulite, AVC hemorrágico.
o Os AINE também inibem a COX, por isso tem que suspender
antes de cirurgia
▪ Microcitose sem megaloblasto: doenças hepáticas e
hemolíticas
ERITROGRAMA – ORDEM DE AVALIAÇÃO
▪ 1° parâmetro: dosagem de Hb – anemia ou não
▪ 2º parâmetro: VCM – macro, micro ou normocítica; RDW
▪ 3º parâmetro: HCM – hipo ou normocrômico
▪ 4º parâmetro: reticulócito (não faz parte do hemograma normal
– pedir a parte) – hipo ou hiperregenerativa (junto com a
contagem de eritrócitos)
▪ CHCM – utilidade baixa porque demora muito para ser
modificado
▪ PRIMEIRO PARÂMETRO QUE ALTERA: RDW; depois altera
o Hb, VCM
o RDW primeiro parâmetro do hemograma que altera
depois da hemoglobina.
o Saber hemograma: 1° ver hemoglobina, depois VCM,
CHCM e RDW. (Na ordem). Após isso, ver a descrição
do esfregaço.
FERRO
▪ Ferro 2+ (ferroso) é o ferro ‘vegetal’
▪ Ferro 3+ (férrico) é o ferro animal (da hb dos animais).
▪ A vitamina C que faz a conversão do ferro 3+ para ferro 2+; logo,
o mais absorvível é o FERROSO.
▪ Fe3+ ingerido – precisa do pH ácido do estomago para
transformar em Fe2+, que é melhor absorvido
o Absorção do ferro é no duodeno
▪ Ingerimos de ferro na alimentação 4 mg, mas absorvemos
cerca de 50% do ferro que fica armazenado nos enterócitos, por
ação da hepcidina. Só é liberado para o plasma quando há
necessidade. Pode ficar armazenado com a ferritina no fígado
também.
o Dieta ocidental tem 5-15 mg de ferro por dia e absorve
metade disso, então é difícil fazer tto só com a dieta
o O que impede a absorção de ferro é minerais, CAFÉ,
CHÁ, fibras/farinha, leite, ovos, cálcio, refrigerante
 o Quanto tempo de estoque de ferro nos macrófago
depois de perda crônica sanguínea? 3 meses, depois
disso começa os sintomas
o Na gestação tem que fazer profilaxia primária (4mg de
ferro por dia)
▪ Hepcidina é controlada pela hipóxia; hipóxia inibe hepcidina
liberação do ferro para o plasma
o Hepcidina: é um hormônio hepático que controla
absorção de ferro. Quando liberado pelo fígado ela se
liga a ferroportina e interioriza o ferro dentro da células
o Paciente com adenoma hepático fazem hipersecreção
de hepcidina. Por isso quando o tratamento da anemia
é refratário, é importante investigar o adenoma, ou
problemas hepáticos.
▪ Transferrina: transporte
o Transferrina carrega 2 moléculas de ferro
o Capacidade total de ligação do ferro – TIBC quando 
 significa que  a quantidade de transferrina   do
número de receptores para o ferro
▪ Ferritina: depósito
▪ Hemossiderina: ferro insolúvel; serve para depósito
▪ Hemocaterese: perda fisiológica de eritrócitos no baço
▪ Hemólise: perda patológica de eritrócitos
▪ O que acontece nas plaquetas na anemia ferropriva? Pode
ter Trombocitose para plaqueta tem substrato, mas pro
eritrócito não
▪ Capacidade de fixação latente do ferro  quantidade de
receptores vazios disponíveis para serem ligados ao ferro
ANEMIA FERROPRIVA
▪ ANEMIA MICROCÍTICA E HIPOCRÔMICA, mas na fase inicial
pode ser normocítica e normocrônica
▪ Causas da anemia ferropriva: PERDA CRÔNICA DE SANGUE
(hiperpolimenorreia – MULHER EM IDADE FÉRTIL, negra-
,hemorragia digestiva, ulceras – uso de AINE, hemorroidas- em
homens),  da ingestão de ferro (dieta inadequada), absorção
comprometida, exigências elevadas de ferro (infância e
gravidez) ancilostomose, esquitossomose, causa desconhecida
o Ingestão de ferro insuficiente
o Má absorção de ferro
o Perda aumentada de ferro
o Perda renal de hemossiderina
o Sequestro de ferro em sítio inacessível
o Combinação desses fatores
▪ Eritropoiese deficiente  não tem ferro
▪ Hipoproliferativa
▪ ESTÁGIOS:
1. Depleção de ferro
2. Eritropoese deficiente e ferro (ferritina e ferro baixos,
hemograma normal)
3. Anemia Ferropriva
▪ QUADRO CLÍNICO: cefaleia, fraqueza, irritabilidade, PICA
(apetite por barro, terra), COILONÍQUIA (unha em colher),
unhas frágeis, queilite angular, GLOSSITE, Síndrome de
Plummer-Vinson (disfagia – mulheres idosas), sopro,FC
(paciente tem taquicardia, pois o coração tenta compensar
a função de bomba, porque percebe alteração de hipóxia
tecidual), angina.
o Síndrome anêmica: fadiga, baixa energia, palidez,
dispneia ao esforço
CARACTERÍSTICA DO PACIENTE
Mulher, idade fértil, queixa de cansaço, alteração no exame de
sangue. Começou quando? Quando e como sente? Como é a
alimentação? Muita perda de sangue na menstruação? Alguma
gestação ou chance de estar grávida? Possui alguma doença
intestinal? Usa estrógeno ou AINE? Possui hepatopatia,
hipotireoidismo, insuficiencia renal? Usou vermífugo? Observar CHV.
Etilista? Teve grande sangramento? Cirurgia previa? Histórico de
anemia na família, ou ca gastroinstestinal? História de anemia já na
vida? Depois dos 50: Causa intestinal? Alteração de urina e fezes?
Exame físico: Palidez de pele ou mucosas, perda de cabelo,
alterações nas unhas, glossite, petéquia. Taquicardica, taquipneica,
febril. Pode ter sopro. Pode ter hepatoesplenomegalia (Doenças
linfoproliferativas). Verificar cadeias linfonodais, gengivorragia. Em
idosos, realizar toque retal.
▪ DIAGNÓSTICO: hemograma completo, esfregaço do sangue
periférico (parte visual do hemograma), contagem de
reticulócitos e perfil de ferro
o Hb: Adulto: abaixo de 12 na mulher e abaixo de 13 no
homem.
o Baixo VCM (microcítica) e hipocrômica (esfregaço de sangue)
o  RDW, reticulócitos normais ou diminuídos
o Baixa contagem de reticulócitos: tem pouco porque não
consegue produzir, falta a “matéria-prima” – o ferro
o Ferro sérico – baixo
o Capacidade total de ligação do ferro (TIBC) – elevada –
organismo tenta “compensar”
o Saturação da transferrina – menor que 16%
o Ferritina sérica (plasma) – baixo. Patognomônico  menor
que 12 nanogramas/mL
• Na anemia ferropriva, a FERRITINA “acaba” primeiro
o Anemia ferropriva: ferritina,  do RDW (ANISOCITOSE)
o Esfregaço de sangue periférico: eritrócitos em lápis
microcíticos, hipocrômicos
o Acima de 50 anos: sempre pedir exame para TGI colono
+ endoscopia
o Dx diferencial: talassemia (eletroforese de hemoglobina,
ferro sérico normal e RDW) e anemia por doença crônica
▪ TRATAMENTO: não medicamentoso ( fonte de ferro heme –
carnes vermelhas – fígado e miúdo, peixe, aves, suínos,  de
ferro não heme – hortaliças folhosas verde-escuras, feijão e
lentilha, e consumo concomitante de suco de fruta com vitamina
C) e medicamentoso (sulfato ferroso)
o Não consegue tratar só com dieta
o Saber prescrição do SULFATO FERROSO
o No início do tratamento pode ter crise reticulocitária
o Pedir hemograma em 60 dias hemograma já deve estar
NORMAL
o PRIMEIRO PARÂMETRO QUE ALTERA QUANDO
COMEÇA TRATAMENTO: RETICULÓCITOS (em uns 5 dias
já tem reticulocitose). Então, em 1 semana já dá para pedir
reticulócitos.
o Hematócrito e hemoglobina muda de 2 a 3 semanas
• Anemia ferropriva: ferritina  RDW  VCM 
hemoglobina (evolução para o TTO adequado)
o TTO por 2 meses (60 dias)  normalização da
hemoglobina  se não normalizar  INVESTIGAR
OUTRAS CAUSAS
• Duração do TTO inicial: 60 dias. Avalia novamente 
até a melhora da ferritina
o Mantém TTO por + 4 ou 6 meses  refazer o estoque de
ferritina
o Paciente bariátrico  reposição contínua  não responde
ao tto oral  faz por VIA PARENTERAL
➔ Na anemia ferropriva a MICROCITOSE aparece antes da
hipocromia. Na anemia de doença crônica é o INVERSO, a
HIPOCROMIA aparece antes da microcitose.
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
▪ A que + ocorre em HOSPITAL, 2° + comum depois da
ferropriva
▪ Causas: doença real crônica, infecções subagudas ou crônicas
(infecciosas e não infecciosas), doenças
inflamatórias/imunitário, neoplasias malignas e idiopática.
Não são todas as doenças crônica.
o Doenças endócrinas como Hipo e Hipertireoidismo
podem cursar com anemia de doença crônica
o Tireoidite de Hashimoto  hiper depois evolui com hipo
 investigar anemia perniciosa  mediada por
anticorpos
▪ Ocorre  da hepcidina que leva à retenção de ferro nos
macrófagos, hepatócitos e enterócitos duodenais, impedindo o
 normal efluxo de ferro para o plasma. Também,  a absorção
do ferro da dieta (bloqueia a ação da ferroportina), tem
retenção de ferro por macrófagos e enterócitos.
▪  da apoptose, encurtamento da sobrevida eritrocitária (de
120 para 80 dias), defeito no mecanismo de ferro e EPO
o Citocinas  apoptose,  receptor de EPO e síntese de
EPO
▪ Inflamação crônica estimula a produção de ferritina
▪ QUADRO CLÍNICO: principalmente fadiga, mas está
associadas a história do distúrbio autoimune, malignidade ou
infecção subjacente ou de cirurgia de grande porte, trauma
maior ou enfermidade crítica.
▪ DIAGNÓSTICO: hemograma completo, esfregaço de sangue
periférico, contagem de reticulócitos, ferritina e ferro sérico,
capacidade total de ligação do ferro (TIBC), saturação de
transferrina
SP3: ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
FLÁVIO FALTOU!!!
ANEMIA MEGALOBÁSTICA
▪ Anemia macrocítica é diferente de anemia megaloblástica (+
comum deficiência de B12 e folato).
▪  B12/folato  VCM com assincronia núcleo X 
citoplasma
▪ Alteração na medula:  de precursores
▪ +Mulheres caucasianas
▪ +Pacientes alcoólatras, lesão gástrica, história familiar,
medicamentos que interferem na síntese do ácido fólico (ex.
metotrexato)
▪ ERITROPOIESE INEFICAZ: nessa anemia as células são tão
má formadas que não chegam a ir para o sangue,(mas também
não é hemólise, que é a morte periférica).→ não chega a ser
uma hemolítica, apesar da BI (pelo protoporfirina) e DHL→
por isso tem que fazer diagnóstico diferencial através dos
reticulócitos (tem que pedir separado), que pode ser a partir de
7 dias. Quando reticulócitos estão normais é
megaloblástica.
o Megaloblástica:  VCM e  síntese de DNA
o Não megaloblástica: VCM e tem síntese de DNA
DEFICIÊNCIA DE B12-COBALAMINA
▪ Vitamina B12: exclusivamente em alimentos de origem
animal (fígado, carne), funções – atua na síntese de DNA
(indireta), formação do Succinil-CoA, formação de bainha de
mielina
▪ + Pacientes com Idade avançada, veganos, vegetarianos,
cirurgia gástrica, H.pylori
▪ QUADRO CLÍNICO: tríade – fraqueza + glossite (dor na língua)
+ parestesia (bainha)
o Icterícia leve (BI)+ palidez  limão
o Queilite angular, diarreia ( peso), desequilíbrio, perda de
sensibilidade,
o  Cognição, Babinski positivo, depressão e demência
o Paciente pode ter hepatoesplenomegalia
▪ DIAGNÓSTICO: hemograma, B12 sérica, homocisteína
o Hemograma: VCM, RDW, HCM, Ht, trombocitopenia,
neutropenia
o Esfregaço: eritrócitos grandes, ovais com anisocitose
o ELISA
o Como medir falta de B12? Falta de Succinil-CoA e
Aumento de Metilmalonil-coenzima A
o Homocisteína é mais elevada na deficiência de B12 do que
no folato
•  de homocisteina   risco de doenças
psiquiátricas
o Teste de Schilling – indireto – medida da B12
radiomarcada na urina em 24 horas
▪ TRATAMENTO: reposição PARENTERAL de
cobalamina(preferível intramuscular, cuidar com
hipopotassemia -hipocalemia), fazer ácido fólico junto (nunca
o Anemia leve a moderada (Hb), sendo normocítica e
normocrômica ou microcítica e hipocrômica
o RDW NORMAL é o que faz a diferença no momento
o Ferro sérico e TIBC diminuídos
o Ferritina sérica normal ou aumentada. Se for menor do
que 30 pensar na doença crônica associada com a
ferropriva, sendo comum em idosos.
• Atentar para a ferritina para diferenciar da ferropriva
o Saturação de transferrina<15%
▪ TRATAMENTO: tratar a doença de base, mas pode ser
utilizados agentes eritropoiéticos (uso de eritropoetina
recombinante)
o Agentes estimuladores da eritropoese (alfaepoetina 400U
por via subcutânea 1x/semana) →pct renal crônico
repor só folato  piora dos sintomas neurológicos por falta
de B12 mascara os sintomas)
Uso externo - Via parenteral
Cianocobalamina 1000UI ------------ 8 ampolas (3 vezes por semana
por 1 semana, 1 vez por semana por 3 semanas, e 1 vez por mês pra
sempre - O paciente volta em 8 semanas com novo hemograma)
o Em pacientes pós-bariátrica com pouca resposta aos
tratamento de reposição, usa-se metronidazol para melhorar
a absorção de B12 e melhorar a anemia
o Teste terapêutico é usado em pacientes subclínicos.
Inicia-se com B12, para proteger o neurológico. Não é
muito usado.
o Há limite de tempo para reversão do quadro neurológico
por deficiência de B12  por isso reposição precoce
➔ ANEMIA PERNICIOSA: ausência do fator intrínseco
(autoimune, atrofia gástrica – acloridria), fator risco de
adenocarcionoma gástrico.
o + Mulheres nórdicas e idosas, está associada à
Hashimoto, vitiligo, doença de Addison,
hipoparatireoidismo e doença de Graves. Uso de IBP
crônico
o Causa + comum de deficiência de Cobalamina descrita
na literatura
o Quadro clínico igual da deficiência de B12: dor ou
desconforto gástrico, apresenta gastrite e associação com
alguma doença autoimune (lembrar de artrite
reumatóide - metotrexato + IBP)
o Diagnóstico: hemograma ( VCM), gastrina, Dosagem
de autoanticorpos FI (mais específico e menos sensível)
e anti-célula parietal (mais sensível e menos específico)
o TTO: repor B12, fazer rastreamento de CA gástrico
• Acompanhamento: endoscopia e contagem de
reticulócitos (a partir de 7 dias retorna a eritropoese
eficaz).
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
▪ Ácido fólico: fonte (fígado, espinafre, nozes, verduras), CUIDAR
com o cozimento dos alimentos - absorção. Tem ciclo
enterohepático, função - síntese DNA e hematopoiese
▪ Carencial,por demanda (ex. gestantes), ALCOOLISMO, uso
de metotrexato
▪ 25% dos pacientes tem deficiência de folato + B12
▪ Supõe-se que a deficiência de folato provoque anemia
megaloblástica por inibir a síntese de timidilato
▪ Uma ingestão de folato inferior à quantidade adequada
também pode resultar em  dos níveis plasmáticos de
homocisteína
▪ Síntese de DNA prejudicada, mas de RNA não é prejudicada.
Por isso célula cresce, mas não se divide. Neutrófilos
polilobulados
▪ QUADRO CLÍNICO: NÃO tem disfunção neurológica (MAS
crianças e diabetes podem ter alterações neurológicas,
desnutrição, acomete + o TGI (glossite atrófica)
 o Quadro clássico: Homem, alcoolista, 60 anos. Queixa de
cansaço, desnutrição, diarreia crônica, perda de apetite
▪ DIAGNÓSTICO: Hemograma: VCM >100fL, CHCM normal
(ajuda no diagnóstico diferencial), anisocitose com aumento de
RDW, trombocitopenia
o Cuidar com o VCM quando há deficiência multicarencial
(B12+Ferro), pois há mascaração dos exames.
o LDH (desidrogenase láctica/indica morte celular) e BI
elevada com reticulócitos normais
o AMM elevado
SP4: HEMOFILIAS E DOENÇA DE VON WILLEBRAND
MARIA CRISTINA FALTOU!!!
Mas coloquei comentários do EnC
➔ Se o defeito for na HEMOSTASIA PRIMÁRIA  será
predominantemente em mucosas e pele
➔ Se o defeito for na HEMOSTASIA SECUNDÁRIA  será +
articular e SNC.
HEMOFILIAS
▪ Herança autossômica recessiva ligada ao sexo (cromossomo
X), distúrbio de coagulação secundário, a via afetada é a
intrínseca e a comum
▪ Pode ser por mutação ou adquirida (rara)
▪ Hemofilia A – deficiência do fator VIII –CASOS + GRAVES
▪ Hemofilia B- deficiência de fator IX
▪ Fatores de risco: história familiar de hemofilia, SEXO
MASCULINO
▪ CLASSIFICAÇÃO:
o LEVE: 5% a <40%  sangramentos raros ou associados a
traumas maiores ou procedimentos
o MODERADA:1 a 5% do normal  sangramentos
normalmente relacionados a traumas, apenas
ocasionalmente espontâneos. Sangramento prolongado
após pequenos traumas ou procedimentos
o GRAVE:<1% do normal  sangramentos articulares
(hemartrose) ou musculares (hematomas) relacionados a
trauma ou frequentemente sem causa aparente (espontâneo)
Sangramentos espontâneos diagnosticados no 1° ano de
vida.
▪ QUADRO CLÍNICO: HEMARTROSES DOLOROSAS com
monoartrite + dor de grandes articulações (JOELHO- chama
+ atenção, cotovelo, tornozelo e quadril), hematomas
intramusculares que podem comprimir nervos periféricos
(neuropatia ou necrose isquêmica), Hematomas do PSOAS
(confunde com uma crise de apendicite), hemorragia
intracranina espontânea, sangramento gastrointestinal,
geniturinário, menorragia, pseudotumores hemofílicos
o Hemartrose: pedir para o ortopedista não puncionar, pois
há alto risco de sangramento e infecção. Pode causar
síndrome compartimental
o Marcha do íleo psoas: quadril flexionado e rotação interna
oFaz teste terapêutico pra não piorar o quadro
neurológico
▪ TRATAMENTO: reposição de folato
Uso interno - Via oral
Ácido fólico 5mg-------------- 120 comprimidos (Tomar 1 comprimido
por dia durante 4 meses)
o Paciente HIV que faz uso de BACTRIM crônico, tem que
repor ácido fólico
o Quem usa metotrexato faz prevenção com uso de ácido
folínico
o Crianças: hemorragias intracranianas e sangramentos
espontâneos ou pós-traumáticos na língua, musculatura ou
partes moles de pescoço e garganta que podem a obstrução
das vias aéreas superiores (morte por asfixia – HEMATOMA
OROFARÍNGEO - + RARO)
o Aumento da mortalidade: Hematoma orofaríngeo,
sangramento intracraniano, principalmente HIV e HCV.
o Complicações: desenvolvimento de anticorpos contra o
fator VIII transfundido, o que ocorre em 30 a 40% dos
pacientes de hemofilia grave.
▪ DIAGNÓSTICO:Anamnese + Exame físico + Hemograma
(contagem de plaquetas normal), coagulograma
➔ ALARGAMENTO do tempo de tromboplastina parcial
ativada (TTPA ou KTTP) e hemograma geralmente normal.
o HEMOFILIA A: dosagem coagulamétrica do fator VIII
o HEMOFILIA B: dosagem coagulométrica do fator IX
o O diagnóstico diferencial entre a hemofilia A e a doença
de Von Willebrand (VW) é feito através da atividade
antigênica e funcional do VW. Lembrar que VW também
faz DEFICIÊNCIA de fator VIII
▪ TRATAMENTO: análogos - uso endovenoso
o HEMOFILIA A: reposição de fator VIII
• Desmopressina: casos leves de hemofilia A → libera
os estoques de fator VIII
• Crioprecipitado → resfria o plasma fresco até 4°C e deixa
precipitar → fator VIII e FVW
• TTO ideal → concentrado de fator apenas do VIII
• Entre crioprecipitado e transfusão sanguínea → preferir
crioprecipitado→ por ser só plasma, mas NÃO É USADO
o HEMOFILIA B: reposição de fator IX recombinante
• Plasma fresco
• Fator IX não precipita no crioprecipitado
➔ Não se usa mais crioprecipitado, nem plasma, no Brasil
(só se usa em situações de emergência).
➔ Meta: manter a atividade do fator entre 15 a 20% em situações
de sangramento leve; 25 a 50% em casos de hemartrose
(moderado); em sangramentos graves e preparo cirurgico,
pelo menos 50%.
➔ Além da reposição do fator, pode-se usar complexo pró-
trombínico ativado, que estimula a via comum,
imunossupresores
➔ TTO para pessoas com inibidores de fator  agentes
bypass
➔ Tem tratamento invasivo? Sim, ARTROPLASIAS
DOENÇA DE VON WILLEBRAND (VWF)
▪ Distúrbio de HEMOSTASIA PRIMÁRIA não é uma
coagulopatia, sendo uma doença hereditária autossômica
dominante (incompleta)
o Tipos 1, 2A e 2B: autossômico dominante
• No tipo 1, o fator de VWF fica aumentado na gravidez
e em casos de estresse
o Tipo 2N e 3: autossômico recessivo
▪ É uma desordem hemorrágica hereditária + comum, sendo
+ comum que a hemofilia
▪ Descoberta é já é + na IDADE ADULTA
▪ O fator de VWF é produzido no endotélio e nos
megacariócitos, sendo é importante para a adesão e
 estabilização plaquetária. Pode ser adquirida com doenças
autoimunes e linfadenopatias
▪ Acomete ambos os sexos, mas as MULHERES são +
diagnosticadas, sobretudo, por causa da menstruação.
▪ CLASSIFICAÇÃO: pode ser por defeitos
QUALITATIVOS(TIPO 2) ou QUANTITATIVOS (TIPO 1 e 3)
o Tipo 1: sangramentos autolimitados – quantitativa, +
comum
o Tipo 2: perda de função – qualitativa, + raro, + grave, e
recesivo
▪ QUADRO CLÍNICO: sangramento MUCO-CUTÂNEO,
epistaxe, menorragia, hemorragia pós-traumática e pós-
operatória, perda sanguínea excessiva depois de cortes e
escoriações superficiais, hemartrose (são raros, exceto na
doença tipo 3)
o DICA DA TUTORA: EPISTAXE, SANGRAMENTO PÓS
PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. + de 30 min ou auxílio
médico para parar. Se atentar para transfusões sanguíneas
durante procedimentos cirúrgicos (principalmente em
eletivas). Nesses pacientes, os sangramentos são mais
superficiais (pele, mucosas e TGI)
▪ DIAGNÓSTICO: se baseia na presença de 3 condições: a)
história pessoal de sangramentos cutâneos e mucosas; b)
história familiar de manifestações hemorrágicas; e c)
exames laboratoriais que demonstrem um defeito
quantitativo e/ou qualitativo do FVW.
SP5: ANEMIA FALCIFORME E TALASSEMIAS
▪ QUAIS ANEMIAS QUE CURSAM COM ERITROPOIESE
INEFICAZ? MEGALOBLÁSTICA E TALASSEMIA
▪ Os eritroblastos que produzem as HEMOGLOBINAS
▪ A molécula da Hb é formada por 4 cadeias de globinas, cada
uma combinada a uma porção heme (átomo de Fe2+ no seu
centro).
o A síntese do heme inicia dentro da mitocôndria  prossegue
no citoplasma  termina na mitocôndria
o A ação da Hb é modulada por 2,3 DPG que se liga a
cavidade central da Hb e  sua afinidade com O2 (o
aumento dessa ocorre nas anemias como forma
compensatória para  a capacidade de liberar O2 para os
tecidos)
▪ No adulto normal, 97% da Hb circulante possui 2 cadeias
alfa e 2 cadeias beta, sendo chamada hemoglobina A ou Hb
A1.
▪ Cerca de 2% da Hb circulante possui 2 cadeias alfa e 2
cadeias delta, chamada hemoglobina A2
▪ 1% possui 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama, sendo a Hb F
(fetal).
▪ Tríade da Hemólise:LDH, BI,  HAPTOGLOBINAS
ANEMIA FALCIFORME
▪ Alteração QUALITATIVA da cadeia de globina
▪ Anemia hemolítica crônica, + negros (associada a malária)
▪ 300X + propenso a adquirir infecções
▪ Defeito genético autossômico recessivo (estado
homozigoto) único na cadeia beta da HbA produz HbS
o Substituição da adenina por timina (GAGGTG), provocando
troca do aminoácido glutâmico por valina na 6°posição do
gene da cadeia beta da hemoglobina (cromossomo 11)
forma HbS (perde a estrutura quaternária → estrutura
primária) → com capacidade de se polimerizar ao ser
desoxigenada → viscosidade, afoiçamento da hemácia
o Anamnese (*Sempre investigar usos de medicamentos*) +
Exame físico + Hemograma + coagulograma
o PFA-100 – TEMPO DE SANGRAMENTO (TS): ALARGADO.
Mostra se é uma hemostasia primária ou secundária
• TS - avalia hemostasia primária – alterado na doença
de VWF
• Plaqueta normal + Tempo de sangramento
aumentado: doença de Von Willebrand
(Patognomônico)
o Agregação de plaquetas induzida por RISTOCETINA:
DIMINUIDA
o Testes específicos: FVW Ag, FVW CoR, FVIII (caso venha
normal: procurar a função)
➔ A doença de Bernard Soulier é diferente!! Tem alteração nos
receptores de Von Willembrand, e não no fator
▪ TRATAMENTO: antifibrinolíticos (ácido tranexamico),
desmopressina e concentrado de VWF (para pacientes com
níveis muito baixos de VWF)
o Estrogênio: concentrações plasmáticas do fator de Von
Willebrand. Uso na menorragia
(DREPANÓCITOS), aderência ao endotélio →
captação de ferro (O2) → sofre hemólise ( duração – 20
dias) – 75% sofre hemólise extravascular→ mas pode se
depositar em órgãos → ocluir vasos e formar microtrombos→
quadro clínico
o HbS → tem solubilidade → por isso é menos flexível, e
se torna difícil de transporta O2.
o ISC (irreversível sicon cells) → as vezes é o que aparece no
esfregaço
➔ Inicialmente, a polimerização PODE SER REVERSÍVEL com
a reoxigenação da Hb. Porém, se a membrana celular for
lesada, o eritrócito se torna uma célula irreversivelmente
afoiçado se tornando rígido, sendo fagocitado pelos
macrófagos esplênicos.
➔ A doença falciforme é considerada um ESTADO
INFLAMATÓRIO CRÔNICO com ativação anormal de
monócitos e granulócitos
▪ Traço falciforme → assintomático (hematúria indolor) – estado
heterozigoto, é uma SÍNDROME falciforme, e não DOENÇA
falciforme. Pode doar sangue
▪ QUADRO CLÍNICO: crises anêmicas, crise vaso-oclusivas,
síndrome mão-pé-dactilite falcêmica, crise álgica, priapismo,
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA, AVE, disfunção esplênica,
ICTERÍCIA, ÚLCERA NA PERNA e osteonecrose, litíase biliar
o Oclusão microvasculatura  isquemia
• Crise vasoclusiva → + em membros, cabeça do fêmur
o Hepatite isquêmica aguda,  transaminases
o Síndrome Torácica aguda → clínica igual da pneumonia →
febre alta, taquipneia, dor, leucocitose e infiltrado pulmonar.
Pode ter derrame pleural, embolia gordurosa secundária
(pelo infarto ósseo)
• Profilaxia com vacina antipneumocócica e penicilina
V em crianças
 • Pode ter hipertensão pulmonar por  do óxido nítrico
→ ecocardio → usa sildenafil (não resolve)
• Hiperplasia de medula óssea
• Principal causa de morte no adulto
o AVE: isquêmicos (+dos 2 a 15 anos - + CRIANÇAS) e AVE
hemorrágico
o Disfunção esplênica: do baço devido à intensa hemólise
• Função decai devido à obstrução dos sinusoides
esplênicos pelas hemácias afoiçadas e pelo acúmulo de
múltiplos infartos no parênquima do órgão
• O baço tem consistência endurecida, pela extensa fibrose
(autoesplenectomia), tornando-se pequeno
impalpável.
• IMPORTANTE: a destruição de muitas bactérias
encapsuladas depende da função esplênica  sobretudo
crianças < 5 anos com hipoesplenismo são + suscetíveis
a sepse pneumocócica (causa de óbito + comum nas
crianças falcêmicas) e meningite bacteriana por
pneumococo.
o Crise do seqüestro esplênico: faz com que o baço  muito
de tamanho, provocando hipovolemia e anemia grave com
reticulocitose
o Complicações crônicas: anemia hemolítica crônica, atraso no
crescimento e desenvolvimento, envolvimento articular,
envolvimento renal (Necrose de papila  hematúria)
o Infecções  principal causa de mortalidade da anemia na
criança (80% morrem sem TTO até 5 anos). Ex: meningite
o Infecções, trombose, embolia pulmonar  multifatorial 
 mortalidade dos adultos
o Exame físico: sinais vitais (temperatura – pode ter febre),
Inspeção (icterícia, ÚLCERA NOS MEMBROS
INFERIORES), fígado, baço
▪ DIAGNÓSTICO: pré-natal (faz teste do pezinho, análise da
vilosidade coriônica)
o Marcadores importantes:  BI,  PCR,  LDH,  VHS
• Hiperbilirrubinemia indireta
o Esfregaço de sangue: DREPANÓCITOS E CORPUSCULOS
de Howell-Jolly (hipoplasia do baço)
o Hemograma: anemia leve a moderada, normocrômica, 
plaquetas e neutrófilos
• Reticulocitose, trombocitose, leucocitose neutrofílica
• Quando tiver apenas leucocitose, SEM sinais de
infecção → NÃO iniciar ATB
o ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA – confirma
diagnóstico: HbS >85 a 90%
• Cromatografia se ainda tiver dúvida com a
eletroforese
o Na Síndrome Torácica aguda  faz RX de tórax, oximetria,
hemograma e gasometrial
▪ NEONATOS; teste do pezinho  apenas rastreio  positivo
já inicia o tratamento mesmo sem diagnóstico
o São realizados exames adicionais entre 6 e 12 meses para
ajudar na diferenciação entre doença da HbSS,
talassemia, HbSA0 e talassemia HbsB+
o Pai e mãe chegam com teste de pezinho alterado, como
aceitar a terapêutica sem sintomas clínios?  atenuar as
ansiedade  investigar os pais e a família (pede exames
dos pais)
▪ Diagnóstico diferencial: anemia ferropriva, talassemia
intermediária e abdome agudo
▪ TRATAMENTO: trata o quadro clínico
o Dor → escala dos opiodes → diretrizes do Ministério da Saúde
• Opioides no PA depois de fazer codeína já faz morfina
• Morfina para dor intensa: 0,1 mg/Kg EV, reavalia a dor
em 30 minutos, se não melhorar → repete e depois
reavalia de 4/4horas
• Dor óssea – cetorolaco
• Inalação de NO pode aliviar dor a curto prazo – cuidar com
hipóxia e depressão respiratória
• Muitas crises → podem ser controladas em casa →
analgesia oral e hidratação
o Priapismo → analgesia e hidratação venosa
o Síndrome torácica aguda: analgesia, ATB (CEFUROXIMA,
se atípico acrescenta Eritromicina ou Claritromicina),
oxigenação, broncodilatadores e corticoides nos
asmáticos, suporte, transfusão e fisioterapia respiratória
o Crise oclusiva: hidratação + analgesia + O2
o Ácido Fólico – 1 a 2 mg/dia
o Penicilina profilática (inicio aos 1 mês até os 5 anos)
o Hidratação: soro fisiológico ou melhor ainda → soro glicosado
5%, fazer de 3-5 L divididos em 24 horas. Importante fazer
destro no paciente (excluir diabetes)
e o Associar Bicarbonato de sódio se paciente com acidose
ou nefropatia
o Hidroxiureia (Hydrea):ativa a síntese de HbF → protege a
hemácia do afoiçamento →porque inibe a polimerização de
HbS
• Transfusão sanguinea: com concentrados de hemácias
filtradas e fenotipadas – casos de crises refratárias –
síndrome torácica aguda
• Reservada para casos extremos → não diminui duração
da crise
o Transplante → curativo → mas pouco disponível
• No Brasil, o TMO é feito apenas com irmãos com
compatibilidade 100% fora do pais é feito com pouco
menos de compatibilidade (maior gravidade de
pacientes do Brasil)
o Vacinação → 13 valente e 23 valente
o Quelante de ferro → quando a ferritina e o ferro estão + que
2 mil
o Acompanhamento com o Oftalmo
TALASSEMIA BETA
(ESQUEMA ALEXANDRE)
▪ As talassemias são alterações QUANTITATIVAS da cadeia de
globina. Defeitos hereditários da hemoglobina + comuns,
sendo a doença genética + comum do mundo
▪ Anemia MICROCÍTICA HEMOLÍTICA HIPOCRÔMICA e
Hemácias em alvo
▪ Eritropoiese ineficaz → pela na síntese da cadeia beta
▪ Mutação do cromossomo 16, alteração genética está no gene
da cadeia beta, + povos do mediterrâneo – italianos e
gregos
▪ Classificação
o Maior (Cooley) → ausência total da hemoglobina A →
HEPATOESPLENOMEGALIA → anemia + grave que a
falciforme
• Diagnóstico diferencial com linfoma
o Intermediária
• Sintomatologia após 30 anos → anemia menos grave,
mas descompensa no processo infeccioso
o Menor
• Não descompensa, sem sintomatologia clínica
o Portador silencioso
▪ QUADRO CLÍNICO: cansaço, palidez
o Maior → hepatoesplenomegalia, icterícia, disfunção endócrina
(atraso estatura), fácies em esquilo, osteoporose
• Deformidades ósseas devido á marca da hipertrofia da
MO
 o Intermédia → + tarde → hepatoesplenomegaia, + trombose.
Hipercoagulabilidade
o Menor → anemia leve, assintomática → principais indícios
para o diagnóstico → MICROCITOSE ACENTUADA
o Pode levar à hematopoiese extramedular no fígado e baço
→ resultando em  desses órgãos
▪ DIAGNÓSTICO: hemograma MICROCÍTICA HIPOCROMICA
(VCM, HCM, Hb), contagem de reticulócitos
(reticulocitose),
o RDW normal ou diminuído
o Ferro sérico normal a alto, TIBC normal, saturação da
transferrina normal a alta, ferritina normal a alta
o Esfregaço sanguíneo → forma de lágrima (DACRIÓCITOS) e
hemácias em alvo
o Eletroforese da hemoglobina → PADRÃO-OURO
• A análise da hemoglobina revela níveis de Hb A
mínimos a ausentes e de HbF e HbA2 elevados
o Biologia molecular
▪ TRATAMENTO: intermédio e menor só trata se for sintomático
o Maior → faz transfusões  a cada 4 semanas 
hemocromatose (com ou sem transfusão) → quelação
acima de 1000 de ferritina, controle com RM cardíaca e
hepática. → criança é mais difícil convencer os pais por
não ter sintomas clínicas (quando o dx é precoce).
o Quelante
o Ácido Fólico
o Esplenectomia → últimos casos
o TMO  realizado quando o paciente evolui mal
TALASSEMIA ALFA
▪ + Negro
▪  da produção cadeia α → cromossomo 16
▪ Não vai ter eritropoiese ineficaz
▪ Classificação
o Portador → 1 deleção
• Só é visível no teste do pezinho (cadeias gamas)→
sem sintomatologia e sem alteração de hemograma
o Menor → 2 deleções
• Paciente com traço →leve anemia assintomática e são
diagnosticados como anemia ferropriva
o Doença da hemoglobina H → 3 deleções
o Hidropsia fetal → 4 deleções → óbito
SP6: ANEMIAS HEMOLÍTICAS E PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA
LÍVIA FALTOU!!!!!
▪ Hemólise: sinalização  ligação cruzada com macrófagos 
lise das hemácias
o Extravascularmente (maioria): hemácias são destruídas no
tecido reticuloendotelial – macrófagos do baço, fígado, MO.
• Esfregaço → esferócitos
o Intravascularmente: hemácias são destruídas na própria
circulação  conteúdo é liberado no plasma
• Esfregaço → esquistócitos
• + de situações patológicas
• Tende a ser + grave do que a extravascular
▪ Haptoglobinas: proteínas presentes no plasma  ligam a
hemoglobina  forma complexo hemoglobina-haptoglobina
removido pelo sistema RE.
▪ Consequências da Hemólise: hiperplasia eritroide,  bilirrubina
indireta, predisposição a formação de cálculo biliares (Rx de
abdome- radiopacos), icterícia acentuada, shift
cells/reticulocitose (aparece no esfregaço como
policromasia), hiperplasia de medula óssea.
▪ HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA NOTURNA  anemia
hemolítica crônica adquirida rara. Surge em associação com
outras doenças hematológicas, como anemia aplásica e
síndromes mielodisplásicas. Apesar do nome, a hemólise
acontece durante todo o dia, mas a hemoglobinúria ocorre pela
manhã  devido ao  da concentração urinária durante a noite.
• Sem nenhuma cadeia alfa → cadeias gamas se juntam →
forma a hemoglobina de BART → tem muita afinidade
com o O2 → não libera para os tecidos → hipóxia tecidual
severa → óbito
• Hb de Bart → teste de pezinho → acompanha a criança
até 6 meses para saber se é portador silencioso, traço
talassêmico
(ESQUEMA MARIA CRISTINA)
▪ Traço alfa-talassêmico → perda de 1 ou 2 genes
▪ QUADRO CLÍNICO: + de 3 deleções (doença da HbH ou
hidropsia fetal) → sintomática
o Icterícia, cálculos biliares, dismorfismo (fácies),
hipertrofia maxilar, síndrome anêmica, protuberância
óssea, palidez, esplenomegalia
o “Fácies talassêmica”e ao adelgaçamento do córtex de
muitos ossos, com tendência a fraturas e à formação de
bossas no crânio, com aspecto radiológico de “fios de
escova”
o Na criança são comuns retardos de crescimento e da
puberdade
▪ DIAGNÓSTICO: hemograma (microcitose, anemia - VCM,
HCM, Hb), perfil de ferro normais, contagem de reticulócitos
( de reticulócitos)
o Difere da anemia ferropênica por conter →
RETICULOCITOSE + ICTERÍCIA
o Diferencia da anemia ferropriva – RDW diminuído e perfil
de ferro normal
o Eletroforese de hemoglobina → HbH e BART → ANORMAIS
o Esfregaço sanguíneo
o Teste genético em DNA
▪ TRATAMENTO: suplementação com ácido fólico,
transfusão de eritrócitos (de acordo com a demanda) e
transplante de células tronco
DEFINIÇÕES SEMIOLÓGICAS
▪ Púrpura: mancha por extravasamento de hemácias. Pode ser:
o Petéquia: até 1 cm, em geral, múltiplas.
• Hemostasia primária
o Equimose: + de 1 cm, lesão em lençol
▪ Hematoma:derrame de sangue na pele ou tecidos subjacentes
o Hemostasia secundária
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
▪ É uma forma ADQUIRIDA, pode se manifestar isolada ou ser
parte de uma doença autoimune + geral. Deve fazer triagem
para LES.
▪ É causada por um anticorpo direcionado contra um antígeno
eritrocitário (geralmente o anticorpo é IgM, sendo capaz de
ativar o complemento) → macrófago reconhece o anticorpo e
fagocita o eritrócito (sistema reticuloendotelial). Em casos +
graves, ocorre destruição dos eritrócitos por monócitos na
corrente sanguínea.
CLASSIFICAÇÃO
▪ Quente: + comum, mulheres. Faz hemólise extravascular (T
37°), anticorpo IgG – opsonização → destruição pelo sistema
reticuloendotelial (no baço)
o Age geralmente contra os antígenos Rh
o Anemia moderada a grave.
 o Inicio insidioso, esplenomegalia, relacionada a doenças
autoimunes LES, artrite reumatóide, lesões dérmicas,
medicamentos
o Na mulher gestante a clínica pode ser + acentuada por
causa do estrogênio
o Anemia hemolítca + plaquetopenia (púrpura
trombocitopênica autoimune) = Síndrome de Evans
o Solicita Coombs direto, hemograma (Hb), BI
• Esferocitose,  Hb,  BI, haptoglobina
▪ Frio: faz hemólise intravascular, com aglutinação
(Temperatura de 4 a 18º), IgM (ativa + o complemento),
hemólise ocorre nas células de Kuppfer no fígado (SRE),
age principalmente contra o antígeno I (tipo sanguíneo),
fator ABO
o Acompanhada por infecções e neoplasias
o Início + brando e + crônico
o Sintomas + graves nas extremidades: cianose, Fenômeno de
Raynoud, acrocianose
▪ QUADRO CLÍNICO: quadro de anemia (palidez, fadiga),
ICTERÍCIA, HEPATOESPLENOMEGALIA
o Grande esplenomegalia → hemolítica associada com
talassemia
o TRIADE: anemia (agudaN/N, icterícia e baço palpável)
▪ DIAGNÓSTICO: teste de antiglobulina - Coombs (direto –
positivo- pode ser encontrado IgG – quente- ou detecta o
complemento C3 e assim indiretamente prova a presença
de IgM), hemograma (Hb),  contagem de reticulócitos, BI,
DHL, urina (hemoglobinúria)
o Hemograma: anemia normo-nomo (pode ser macro por
causa das shift)
o Esfregaço: microesferócitos (fagocitose parcial no baço)
o Marcadores alterados na anemia hemolítica no geral: LDH,
urobilinogênio, haptoglobinas, perfil hepático, função
renal
➔ Teste de Coombs NEGATIVO → não exclui o diagnóstico
→ pode ser inicialmente negativo, pelos níveis baixos de
IgG
o Diagnóstico diferencial: Hemoglobinúria paroxística
noturna- é uma anemia hemolítica NÃO imune adquirida, com
hemólise intravascular (com hemoglobinúria),
peridiocidade (acomete + a NOITE)
▪ TRATAMENTO: suplementação com ácido fólico, corticóide e
tto da doença secundária
o Quente: prednisona 1 mg/Kg/dia para remissão imediata
• Objetivo do corticóide →  produção de anticorpos
• Para tratamento crônico para evitar recidivas – 15 mg/dia
de prednisona →monitorização
o AHAI Frio: evitar o frio
o Hemotransfusão → faz quando é permitida mesmo com
prova cruzada mostrando aglutinação. Geralmente não se faz,
só em casos de risco de vida com observação constante,
transfusão aliquotado.
o Último caso esplenectomia (quando paciente não tem
resposta)
ANEMIA HEMOLÍTICA INDUZIDA POR FÁRMACOS
▪ Ocorre por medicamentos que induzem a formação de
anticorpos dirigidos contra a própria droga ou contra antígenos
intrínsecos as hemácias
▪ Pode ser por reações de hipersensibilidade tipo II (sistema
complemento- C3) ou tipo III (formação
imunocomplexos)
(QUADRO DA PROF DO RESUMO DO FLÁVIO)
▪ MECANISMOS PARA OCORRER A HEMÓLISE
o Adsorção (hapteno) → penicilina, quinidina. Quando ocorre
a hemólise é extravascular → anemia + branda
o Formação de anticorpos/indução de autoimunidade →
alfa-meildopa → induz a formação de autoanticorpos que
reagem com antígenos eritrocitários, em geral, relacionados
ao grupo Rh. A droga interfere na função do linfócito T
supressores, permitindo que linfócito B formem autoanticorpos
eritrocitário.
o Neoantígeno/adsorção de imunocomplexos → ocorre
deposição de complemento via complexo fármaco-proteína/
antígeno-anticorpo, Intravascular → ANEMIA + SÉRIA →
insuficiência renal (hemoglobinúria- molécula grande)
▪ QUADRO CLÍNICO: anemia aguda
▪ DIAGNÓSTICO: história de uso de medicamentos os
principais  penicilina (ATB), quinidina (antiarritmico), α
metildopa (anti-hipertensivo), levodopa (Parkinson),
cefalotina
o Hemograma, teste de Coombs (positivo), DHL, bilirrubina
indireta
▪ TRATAMENTO: retirada do medicamento
o Os corticosteróides podem ser usados se a suspensão do
medicamento desencadeante não resultar em resolução
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA
▪ Classificada, de acordo com a faixa etária acometida, como
infantil ou adulta e, quanto ao tempo de evolução, como aguda
com
ou crônica, é adquirido,
▪ Apesar da etiologia desconhecida, reconhecem-se
autoanticorpos, geralmente da classe IgG, direcionados a
antígenos da membrana plaquetária.
Plaqueta apresenta um anticorpo aderido à sua membrana →
reconhecida por macrófagos localizados no baço e em outras áreas
de tecido reticuloendotelial →são destruídas, ↓ tempo de vida médio
plaquetário e ↓contagens de plaquetas circulantes
▪ Agudo → há história de processo infeccioso viral nas semanas
anteriores ao início do quadro, ou vacinação → + em crianças
▪ Crônico → + em adultos → sendo recorrente, e não associada
a infecções
▪ Causas não imunológicas → radio, quimio, síndrome
trombolítica urêmica, prótese, coagulação intravascular
disseminada
▪ Afeta a hemostasia primária
▪ QUADRO CLÍNICO: NÃO TEM ESPLENOMEGALIA
o Crianças (+agudo) 5-6 anos: Frequentemente, há história de
processo infeccioso viral nas semanas anteriores ao início do
quadro. Os sangramentos incluem petéquias, equimoses,
sangramento mucoso (gengival, nasal, do trato urinário e
de digestivo) e dependem das contagens de plaquetas;
Sangramento intracraniano, complicação grave e
potencialmente fatal, é raro em crianças. É limitada, 5%
cronifica
o Adulto (-agudo): sangramento na presença de plaquetopenia,
sendo as mais comuns petéquias, equimoses, epistaxe,
gengivorragia e menorragia. Sangramentos do trato
gastrointestinal e geniturinário são pouco frequentes;
sangramento intracraniano é raro. Crises flutuantes, 10%
tem remissão espontânea
o Seco → apenas manifestações de pele
 o Úmido → outros tipos de sangramento
▪ DIAGNÓSTICO: diagnóstico de PTI é de exclusão (com
TROMBOCITOPENIA ISOLADA), sendo realizado com base na
história clínica e no exame físico, além de hemograma completo
e esfregaço de sangue periférico
o Confirmada a trombocitopena (abaixo de 100) com volume
plaquetário médio aumentado (megacariócitos/
megatrombócito)
• <50.000/30.000 plaquetas → sangramento ativo (grave)
• <5.000 → sangramento muito grave como no SNC
• Sempre comparar com exames anteriores do paciente
com o atual
▪ TRATAMENTO: Corticoide – prednisona, imunoglobulina
humana intravenosa e esplenectomia (ultimo caso)
o 30k de plaquetas pra baixo faz tto, menos disso só orienta
o Protocolo de sangramento  só tratar se sangrar além do
sangramento da pele
• O sangramento é + grave no início do processo
Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) X Von Willebrand (VW)
• PTI: início abrupto, sintomas não são desde cedo,
geralmente após infecção
• VW: genético, desde cedo já apresenta manifestações
➔ COMENTÁRIOS CLAÚDIA: saber fazer o diagnóstico de
FALCIFORME, PRESCRIÇAO DE ANEMIA FERROPRIVA,
B12 E ÁCIDO FÓLICO. OSCE  SABER A CLÍNICA –
ANAMNESE, EXAME FÍSICO (AUSCULTA, PALPAÇÃO) –
DESCREVER O QUE ESPERA ENCONTRAR

SP7: ANEMIA APLÁSICA E REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

HEMOCOMPONENTES X HEMODERIVADOS
▪ Hemocomponentes: componentes do sangue total (hemácias,
plaquetas e plasma) – separados por centrifugação. Retirados
por meios físicos.
o Concentrado de hemácias, plasma fresco congelado,
concentrado de plaquetas, crioprecipitado
• Concentrado de hemácias  principal indicação:
perda volêmica, volume de transfusão de concentrado
o Volume transfundido: VOLEMIA X PESO X (Hb
desejada – Hb observada)
o Resultado: volume em litros que preciso repor
o Indicação em hígidos: com menos de Hb de 7
e Ht de 21 e com perda maior que 30%
o Hemorragia classe III e IV. Sinais de choque:
• FC>100-120 BPM
• Hipotensão arterial
•  Débito urinário
•  FR
• Enchimento capilar > 2s
• Alteração do nível de consciência
o Cada pacote aumenta 1 Hb do paciente
• Concentrado de plaquetas  indicação 
plaquetopenias desencadeadas por falência medular
• Saber a diferença entre plasma fresco e
crioprecipitado
o Plasma fresco NÃO é expansor volêmico 
NÃO tem celularidades, só proteínas
▪ Hemoderivados: são obtidos por meio do fracionamento do
plasma
o Albumina, imunoglobulinas, fatores de coagulação (fator VII,
VIII, IX, além dos complexos protrombínicos)

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
▪ Toda e qualquer intercorrência que ocorra como consequência
da transfusão sanguínea, durante ou após a sua administração.
Podem ser:
o Imediatas: até 24 horas da transfusão
o Tardias: após 24 horas da transfusão
o ABO – INTRAVASCULARMENTE – IgM – RÁPIDA
o RH+ - EXTRAVASCULARMENTE – IgG - TARDIA

(IMAGEM CLAUDIA)

REAÇÕES IMEDIATAS
▪ Reação febril não hemolítica:
o Anticorpos contra antígenos leucocitários humanos
o Sintomas minimizados: administração de concentrados
de hemácias depletados de leucócitos (filtrados)
▪ Reação transfusional hemolítica aloimune
o Incompatibilidade do sistema ABO
▪ Sepse bacteriana
▪ Hemotransfusão maciça (sobrecarga circulatória) 
sintomas melhoras com suspensão da transfusão e paciente Gravidade
deitado AA moderada – terapia Celularidade da MO < 30%.
o Edema pulmonar  ausculta tem ESTERTORES de suporte + Níveis de pelo menos 2 de 3 elementos
BULHOSOS monitorização celulares (hemácias, leucócitos,
▪ Injuria pulmonar aguda relacionada á transfusão (TRALI) plaquetas) abaixo do normal.
o Qualquer insuficiência respiratória aguda relacionada à Ausência de pancitopenia grave.
transfusão (até 6h)  anticorpos leucocitários do doador AA grave – transplante Celularidade da MO < 25%.
interagem com antígenos leucocitários do receptor  ou imunossupresores Celularidade da MO < 50%, com menos
microtrombos de 30% das células correspondendo à
▪ Reação alérgica ou anafilática ao plasma linhagem hematopoiética + pelo menos
o Hipersensibilidade a proteínas do plasma do doador 2 critérios a seguir: (1) reticulócitos <
o TTO: anti-histamínicos, hidrocortisona e adrenalina 40.000/mm3; (2) neutrófilos < 500/mm3;
o Podem ser necessárias hemácias lavadas ou congeladas (3) plaquetas < 20.000/mm3.
AA muito grave Critérios para AA grave com neutrófilos
REAÇÕES TARDIAS < 200/mm3.
▪ Aloimunização eritrocitária ▪ Prognóstico: ruim – MUITO GRAVE – apenas 10% tem
▪ Aloimunização plaquetária evolução favorável
▪ Doença do enxerto contra o hospedeiro: reação grave ▪ DIAGNÓSTICO: hemograma, plaquetas.
o Como evitar? Irradiação prévia do produto sanguíneo a ser o Anemia normocítica normocrômica (pode ser
transfundido em receptor suscetível – 2500 cGy OU preparos macrocítica). Sempre testar junto B12 e folato
específicos leucoreduzidos. o Hb < 10
o Leucócitos diminuídos
ANEMIA APLÁSICA o Reticulócitos diminuídos  RETICULOCITOPENIA
**DOENÇAS DE MUCOSA E PELE → APLÁSICA E VON o Trombocitopenia
WILLEBRAND → doenças de hemostasia primária o Pancitopenia é comum, mas pode haver só bicitopenia
▪ Substituição do tecido hematopoiético por tecido de o BIÓPSIA DE MEDULA – hipoplasia (substituição por
gordura, então tem uma medula hipofuncionante, mas não gordura). Não pode ter fibrose, nem blasto – não pode ter
ligada a malignidade, não a tumor, sem nenhuma células com anomalias.
deformidade • Mieloblastos – NÃO estão aumentados na anemia
▪ Dano intrínseco da célula progenitora aplásica
▪ Danos causados pelo sistema imune  destruição do CD34
(principal causa) por ação do linfócito T
o Células CD34 são células presentes na medula óssea, na
célula tronco hematopoiética
▪ ↓ de 2 ou + linhagens → PANCITOPENIA
▪ Pode ser primária (congênitas ou adquiridas) ou secundárias
(radiação, agentes químicos- BENZENO e CLORANFENICOL,
fármacos- dipirona, vírus)
o Fatores de risco: doença autoimune, gestantes, hepatites,
história familiar e HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA
NOTURNA
▪ Substituição por tecido gorduroso
▪ + Típico é na primeira infância
▪ Formas Congênitas:
o ANEMIA DE FANCONI: Doença autossômica recessiva o Sorologia para outros vírus – também pode fazer pancitopenia
ligada ao X, que quase sempre se associa a retardo de
crescimento e defeitos congênitos do esqueleto
(microcefalia, ausência do rádio ou de polegares), do trato
renal (rim pélvico ou em ferradura), e da pele (hiper e
hipopigmentação).
• Forte “instabilidade genômica”, ou seja, o DNA das células
é suscetível a quebras e translocações.
• Inicia com trombocitopenia apenas no QC
• 20% não tem manifestação clínica
o Disceratose congênita: ligada ao X, unha pequena
o Scwhachman-Diamond: erupção cutânea, lesão pancreática
e neutropenia bem evidente
▪ QUADRO CLÍNICO: palidez, dispneia, fraqueza, astenia,
Síndrome febril, propensão a infecções.
o Pancitopenia  sintomas restritos ao sistema
hematopoiético
o NEUTROPENIA FEBRIL (IMAGEM DO RESUMO DA CLAUDIA)
o ASTENIA (anemia) + HEMORRAGIA (plaquetas) + FEBRE ▪ TRATAMENTO: Transplante de MO ou imunossupressor,
(leucócitos) Prevenção com ATB, eliminar as causas, suporte, corticóide
o Exame físico: leucoplasia (disceratose), NÃO TEM o Suspender exposição
ESPLENOMEGALIA, HEPATOMEGALIA E o Orientar para prevenção de infecções → febre
LINFADENOPATIA (se tiver, pensar em Leucemias), o Resposta ao tto: 2 hemogramas com plaquetas a cada 4
verruga, livedo, manchas café com leite e alterações semanas de intervalo
esqueléticas (Fanconi), alterações na mucosa
SP8: TROMBOFILIAS
LÍVIA FALTOU!!!!!
TRÍADE DE VIRCHOW
1. Lentidão do fluxo sanguíneo/estase – principal causa de
formação de trombos venosos.
2. Hipercoagulabilidade sanguínea/hiperinose – CIVD (consumo
de plaquetas gerando púrpuras)
3. Dano à parede vascular
▪ Na trombose venosa, o  da coagulabilidade do sangue e
estase são + importantes
TROMBOFILIA
▪ Estado pró-trombótico ou hipercoagulável
o Desequilíbrio nos sistemas anticoagulante e pró-
coagulante naturais e fibrinólise prejudicada causam
hipercoagulabilidade.
▪ Quadro Clínico: trombose venosa profunda (TVP) de MI e
embolia pulmonar TEP
▪ Anamnese e exame físico:
o Idade do paciente (antes dos 45 anos e jovens)
o Tabagismo
o Já teve eventos trombóticos recorrentes?
o Perda fetal recorrente?
o Trombose em locais não usuais?
o Histórico familiar
o Viagem longa?
o Uso de medicamentos? ACO?
o Exame físico: não se esquecer de palpar a panturrilha
▪ Exames complementares: hemograma completo, esfregaço de
sangue periférico, tempo de tromboplastina parcial ativada,
fibrinogênio, tempo de protrombina, dímero D, albumina sérica,
creatinina sérica, colesterol sérico, triglicerídeos séricos
➔ No esfregaço de sangue periférico  investigação de doença
falciforme (considerada como TROMBOFILIA pelo
mecanismo de lesão endotelial) que causa  fatores de
trombima, ativação plaquetária e de fatores teciduais  faz
microtrombos em extremidades  mas não  risco de TVP 
o que é controverso  não vai cair na prova, mas perguntam na
residência!
➔ Sinais de alerta: evento antes dos 40 anos, HF positiva,
masculino, embolia pulmonar massiva ou submassiva,
trombose espontânea em local não comum (intra-
abdominal ou cerebral)
➔ Sintomas: taquipneia, hemoptise, hipotensão, taquicardia,
síndrome eletro S1, T3, Q3 (patognomônica de TEP)
➔ Sinal de Bancroft (dor a palpação), Bandeira e Homans 
fazer exame físico da TVP
➔ Manifestações de TEV: edema assimétrico e dor (piora ao
andar)
➔ Dímero –D elevado → marcador de fibrinólise → indica que
vários trombos foram quebrados
➔ Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTP), Tempo de
Protrobina e Fibrinogênio – deve ser avaliada em casos de
suspeita de estado hipercoagulável
o Fator de Leiden NÃO alarga o TTPa
o  do TTPa reflete níveis elevados de fatores VIII, IX, XI
▪ Rastreamento da Trombofilia: TEV <50 anos (evento
trombótico precoce), sem fator de risco conhecido,
recorrente, trombose em locais não usuais, gestação difícil
o Proteína C, atividade de antitrombina, proteína S livre, e
resistência a proteína C ativada
▪ Medidas preventivas: evitar terapia hormonal com ACO com
estrogênio, controle de lipídeos, cessar o tabagismo.
o Uso de meia compressivas, bota pneumática exercícios
para panturrilha
▪ Tratamento: evento agudo  heparina de baixo peso molecular
(via subcutâneo) + varfarina por 3 até 12 meses
TROMBOFILIA ADQUIRIDAS
▪ Causas da Trombofilia Adquiridas:
o Obesidade:  VII
o Idosos:  D-dimero (fator da fibrinólise)
o TTO com estrogênios:
o Gestação:  fibrinogênio, fator VIII e FVW
o Tabagismo:  fator VII, IX, X e fibrinogênio
o Neoplasias
o Anticorpos antifosfolípideos
o CIVD:  fator tecidual,  trombina
o Hemoglobinúria paroxística noturna: hemólise – ativa
plaquetas e complemento
o Trombocitopenia induzida por heparina:
o Voos longos (>4horas)
COMENTÁRIOS CLAUDIA LIDOS DO RESUMO DO FLAVIO
▪  Níveis do fator VIII (acima de 150 U/L)   5 vezes o risco
de coagulação
▪  Fibrinogênio   2x o risco de tromboembolismo venoso
▪ Risco de tromboembolismo venoso  em 10% a cada 10U/L
▪  IX e XI   de 2 a 3x o risco de trombose
▪ Fator IX   com idade e ACO combinado
▪ Trombose em jovem  pode ser câncer (síndrome
paraneoplásica)
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
▪ Desequilíbrio entre fatores de coagulação e anti-coagulação
▪ Complicações: TVP e TEP
▪ Desenvolvem trombos em locais NÃO muito comuns
▪ Classificação de Trombofilia hereditária:
o Grupo 1: níveis reduzidos de inibidores da cascata de
coagulação
• Deficiência de antitrombina III
• Deficiência de proteína C
• Deficiência de proteína S
• Deficiência de plasminogênio
• Desfibrinólise
o Grupo 2: níveis ou funções elevados dos fatores de
coagulação (5 vezes + comum)
• Fator V de Leiden
• Mutação do gene da protrombina
• Doença falciforme
o Grupo 3: misto ou desconhecida
• Níveis elevados de fibrinogênio, fatores VIII, IX, XI e
hiperhomocisteinemia
Ordem de prevalência: Fator V de Leiden > proteína C > proteína
S > Antitrombina
GRUPO 1 – MAIOR GRAVIDADE
Deficiência de antitrombina (+ grave)
▪ Deficiência de antitrombina: deficiência de fatores II, IX, X, XI,
XII. Pode ser quantitativo ou qualitativo
o Homozigotos – morte intrauterina
o Heterozigoto é compatível com a vida
▪ Deficiência antitrombina I: quantitativa, função normal
▪ Deficiência II: qualitativa e níveis normais
▪ Deficiência III: quanti ou quali e com acúmulo de fibrina
▪ Exame atividade da trombina
Deficiência de proteína C
▪ Proteína C é dependente de vitamina K e inativa os fatores V e
VIII
▪ Tem caráter autossômico dominante
o Pode ser tipo I (+ frequente) ou II
o Homozigóticos  podem apresentar “Síndrome da Púrpura
fulminante fetal”
▪ Exame: proteína C funcional e antigênica
▪ Tratamento: vitamina K, plasma fresco congelado, heparina e a
própria proteína C concentrada
Deficiência de proteína S
▪ Proteína S  cofator que  a afinidade da proteína C a
fosfolipídeos  forma complexo com a proteína C ativada na
membrana  fator Va e VIIIa se tornam + acessíveis a clivagem
pela proteína C ativada
SP9: LEUCEMIAS
CONCEITOS
▪ Síndrome Mielodisplásica: insuficiência progressiva da
Medula Óssea, com alterações displásicas em 1 ou +
linhagens. Ocorre hematopoiese ineficaz  medula óssea
hiperproliferativa (HIPERCELULAR), mas com baixa
contagem de células (pancitopenia) no sangue periférico.
o O sangue periférico pode estar parecido com a anemia
aplásica  por isso pede Biópsia.
o Tendência a progressão para LMA  prognóstico ruim
o Tríade de síndrome mielodisplásica: medula
hipercelular, displasia de pelo menos uma série, blastos
<20%
o Na criança, 50% dos casos a medula é HIPOCELULAR
 DIFICULTANDO o diagnóstico
▪ Leucemia Aguda: células + jovens (só progenitores, havendo
bloqueio de maturação), +agressivo, + de 12 tipos, sendo a
LMA a + comum.
o É a proliferação anormal de células imaturas (BLASTOS) →
tornado a medula óssea incapaz de produzir células
saudáveis
o Não aparece em sangue periférico só na medula 
leucemia aleucêmica  depois progride
▪ Leucemia Crônica: aumento anormal de células + maduras
(leucócitos), não está ligada a cronicidade. As células
apresentam a mesma morfologia, mas com função diminuída
(nem sempre é possível diagnosticar), o diagnóstico é, na
maioria, acidental!
o Acontece em todas as linhagens, inclusive as+
maduras, não há bloqueio na maturação
o Em algum momento pode agudizar → progressão rápida →
crise blástica → tendo as mesmas características de uma
aguda.
LEUCEMIAS
▪ Saber as faixas etárias + comuns
▪ OSCE: fazer exame físico no paciente
o Palpação do fígado e baço
• Baço: espaço de TRAUBE e SCHUSTER
o Ver a temperatura = NEUTROPENIA FEBRIL
▪ No hemograma, saber quando desconfiar
▪ Tratamento das leucemias – só o que for comentado na AA
de FAB
▪ Linhagem mieloide → raramente a mutação afeta a série
eritrocítica e megacariocítica
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
▪ + Comum em adultos (80-%), sendo a forma de leucemia +
comum
o Tipo 1: quanti (90%)-  da quantidade de proteína S livre
o Tipo 2: qualitativo   da função da proteína S
▪ Exame: proteína S
▪ + Tendência a NECROSE que a proteína C quando tratada com
varfarina
GRUPO 2 - + COMUNS
Fator V de Leiden
▪ É a trombofilia genética + frequente (mais comum que
alteração da proteína S ou C), 20% das pessoas com
tromboembolismo tem deficiência no fator V de Leiden
▪ 75% dos portadores NUNCA vai ter tromboembolismo
o Pessoas heterozigóticas tem risco de 5-8 vezes maior de
trombose venosa se comparada com a população geral
o Pessoas homozigóticas tem risco 80 vezes maior
▪ Exames: primeiro investiga a proteína C e S  faz teste de
resistência à proteína C ativada  se positivo  faz o do Fator
V Leiden.
▪ Há translocação do 8 e 21 ou do 15 e 17 → proliferação de
células neoplásicas (clones) → infiltra órgãos → linfonodos,
testículos, pele, baço.
▪ Fatores de risco: exposição a radiação, benzeno, tratamento
com quimioterápicos (doxorrubicina), doenças genéticas
(anemia de Fanconi, síndrome de Li Fraumeni), síndrome de
Down
▪ QUADRO CLÍNICO: FEBRE, ASTENIA E HEMORRAGIA -
TRÍADE
o *Presença de febre → desconfia de Neutropenia febril →
predispõe a infecções recorrentes → bacterianas e fúngicas.
• NEUTROPENIA FEBRIL (AULA DE PATO*) →
considera temperatura >38,3°C, uma única aferição,
com menos de 500 neutrófilos→ importante INTERNAR
O PACIENTE → faz ATB PARENTERAL
(ENDOVENOSO) de amplo espectro
• TUTS Lívia: neutropenia febril - + comum durante o
tratamento– neutrófilos<1500 + febre de 37,8°C
o Sintomas associados a anemia, trombocitopenia → fraqueza,
palidez, fadiga, sangramento MUCOCUTÂNEOS, petéquias,
equimoses,
o Hepatoesplenomegalia, sarcoma, dores ósseas → são
sinais de infiltração da leucemia.
o Infiltração das células tumorais em tecidos: hipertrofia de
gengiva, infiltração na pele (síndrome de Sweet), massa
testicular ou cutânea, dor óssea e abdominal, acometimento
do SNC. Há células tumorais em órgãos não hematopoiéticos
o Leucostase: valor dos leucócitos>50.000, paciente apresenta
cefaleia, borramento visual e genito-urinários, dispneia → da
viscosidade sanguínea – faz pequenos infartos – pulmonares,
AVC, ira
o Exame físico: febre e hepatoesplenomegalia (pior
prognóstico)
▪ COMPLICAÇÕES: síndrome da lise tumoral, decorrentes da
quimioterapia, CIVD, síndrome da diferenciação da LPA,
insuficiência cardíaca e renal.
▪ DIAGNÓSTICO: hemograma (pancitopenia), biópsia de medula
(hipercelularidade, de origem mieloide), coagulograma
(alargado), esfregaço sanguíneo (BASTÃO/BASTONETES DE
AUER – patognomônico) e IMUNOFENOTIPAGEM (diferenciar
leucemias)
o Prestar atenção no HEMOGRAMA → presença de
NEUTROPENIA
• Anemia normo/normo, trombocitopenia, leucocitose
com BLASTOS
▪ TRATAMENTO: quimioterapia + cuidados de suporte
o REMISSÃO DURADOURA (>5 ANOS) → presença de menos
de 5% de blastos sem bastões de Auer, contagem de
neutrófilos > que 1000, plaquetas > que 100 mil, fim da
 necessidade de reposição transfusional e ausência de sinais
de doença extramedular.
o Terapia de indução: administração semanal de vincristina
por três a quatro semanas, corticosteroides diários
(prednisona, prednisolona ou dexametasona) e o
asparaginase – (AA DE FAB)
o Consolidação – tto de 4 a 8 meses: combinação de
Citarabina, Metotrexato, Antraciclinas (daunorrubicina,
doxorrubicina), Agentes alquilantes (ciclofosfamida,
ifosfamida), Epipodofilotoxinas(etopósido)
o Manutenção: 6-mercaptopurina VO diária (6MP),
metotrexato semanal com vincristina periódica,
prednisona.
▪ PROGNÓSTICO: depende do quadro clínico e anormalidades
genéticas associadas
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA
▪ Idade média de 40-60 anos, + homens
▪ Fatores de risco: exposição a raios ionizantes
▪ Translocação entre o cromossomo 9 e 22 (cromossomo
filadélfia) → gene quimérico BCR-ABL1 → codifica uma
proteína com atividade de tirosinaquinase excessiva em
relação ao normal → ativando quinases a jusante que
impedem apoptose
▪ Pode haver 3 fases da doença:
o Fase crônica: “fase compensada”, assintomática
o Fase acelerada: dura poucos meses, começa a agudizar aos
poucos
o Crise blástica: se assemelha a leucemia aguda, apresenta dor
óssea
▪ QUADRO CLÍNICO: tríade – FEBRE + ASTENIA*** +
HEMORRAGIA
o Sintomas associados a anemia, trombocitopenia → fraqueza,
palidez, fadiga, sangramento MUCOCUTÂNEOS, petéquias,
equimoses, mal-estar, perda de peso e dor óssea
o Fase crônica → esplenomegalia → assintomático. PALPAR
BAÇO E FÍGADO
o Pode haver manifestações leucostáticas → doença
vasoclusiva, AVE, IAM, TVP, priapismo, perturbações visuais
e insuficiência pulmonar
▪ COMPLICAÇÕES: insuficiência renal
▪ DIAGNÓSTICO: hemograma, esfregaço sanguíneo,
citogenético ou FISH(detecção do cromossomo Filadélfia),
biópsia de medula
o Leucocitose com desvio a esquerda não escalonado →
leucocitose neutrofílica
• Eosinofilia, basofilia, plaquetose
o Só biópsia de medula e aspirado NÃO dão diagnóstico →
precisa de CITOGENÉTICA
• MO hipercelular as custas da série granulocítica
o Ácido úrico (se estiver elevado – IR – complicação)
▪ TRATAMENTO: quimioterapia – inibidores da tirosina
quinase – imatinibe (AA DE FAB) + cuidados de suporte
▪ PROGNÓSTICO: fase aguda tem 1,5 de sobrevida, escore de
Sokal
LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA
▪ +Crianças – menores de 12 anos, + raro na população geral,
+ branco
▪ LLA é a maior causa de leucemia em portadores da
SÍNDROME DE DOWN
▪ Fatores de risco: vírus (Epstein Barr), síndrome de Down,
exposição na gestação
▪ É decorrente da linhagem linfóide → maioria da linhagem de
linfócitos B
▪ LLA-B – crianças
▪ LLA-T- cariótipo anormal é encontrado em 50-70% dos
casos - adulto
▪ Subtipos:
SP10: LINFOMAS
o L1: + comum em crianças
• Blastos pequenos sem nucleolos
o L2: + comum em adultos
• + encontrada, maiores e com nucléolos
L3: linfoma de Burkitt
• Vacuolizado, linfoma que leucemizou
▪ QUADRO CLÍNICO: sintomas semelhantes as outras
leucemias, manifestações hemorrágicas
o Anemia, palidez, infecções recorrentes, equimoses, DOR
ÓSSEA (+ COMUM NA LLA), alterações no SNC
o Hepatoesplenomegalia
o Tumefação testicular e sinais de compressão do
mediastino na LLA-T
• Quando acomete TESTÍCULO geralmente é LLA
o Infiltração de órgãos
o Síndrome da lise tumoral  insuficiência renal aguda e
alteração eletrolítica  desidrogenase lática
▪ DIAGNÓSTICO: hemograma, esfregaço sanguíneo, biópsia de
medula, imunofenotipagem
o A contagem de leucócitos pode estar normal, diminuída
ou aumentada devido ao número de blastos
o Pedir CITOGENÉTICO (ajudar a diferenciar) junto com os
outros exames → importante também para o prognóstico
o Pode pedir o aspirado, mas nas leucemias a Biópsia é melhor.
Saber a diferença entre BIÓPSIA X ASPIRADO
▪ TRATAMENTO: quimioterapia (considerar a idade do paciente
– a maioria é criança) + cuidados de suporte
o Remissão → destruição rápida da maioria das células
tumorais → menos de 5% de blastos na MO → contagens
normais no hemograma e nenhum sinal ou sintoma da doença
→ usa-se → dexametasona ou prednisolona+ vincristina+
asparaginase para indução da remissão → deve-se fazer QT
para prevenir recidiva
▪ PROGNÓSTICO: em crianças tem bom prognóstico (80-90% de
remissão), mas em adultos, presença do cromossomo
Filadélfia, acometimento do SNC e idosos → pior prognóstico
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA
▪ + Idosos, + ocidente, + homens
▪ Aumento clonal dos linfócitos B (+ comum, >90%) e T → se
acumulam → no sangue na medula, baço, sangue → são
disfuncionais
▪ Classificação RAI
▪ QUADRO CLÍNICO: anemia, infecções recorrentes, linfonodos
aumentados (ADENOMEGALIA) -  simétrico dos linfonodos
– cervicais, axilares ou inguinais – os linfonodos, em geral,
NÃO se fundem e são insensíveis
o Pode apresentar hepato-esplenomegalia, sendo a
esplenomegalia o + comum
o Na doença avançada, predominam infecções fúngicas e
virais, sobretudo herpes zoster.
▪ COMPLICAÇÕES: tem muita recidivas depois de 2 a 3 anos,
síndrome de Richter, doença autoimune, morte por
complicações
▪ DIAGNÓSTICO: hemograma, esfregaço (manchas de
GUMPRECHT), imunofenotipagem (diferenciar entre B e T),
citometria de fluxo, biópsia de medula (MO com infiltração por
linfócitos)
o Hemograma; LINFOCITOSE crônica persistente – com
contagem absoluta de linfócitos clonais B maior que 5000
• Trombocitopenia
• Anemia normo-normo em fases tardias como
resultado de infiltração medular ou hiperplenismo
▪ TRATAMENTO: não são curativas → quimioterápicos ajudam
na remissão.Não existe um regime de tratamento padrão
único e concordante para LLC – (AA DE FAB)
▪ PROGNÓSTICO: bom, + branda das leucemias, paciente tem
maior sobrevida.
LINFOMA
▪ Neoplasias originárias do tecido linfóide (ou linfático). Pode ser:
o Acumulativo → idosos; crônico
o Proliferativo → crianças: agudo
LINFOMA HODGKIN
▪ Diferente da leucemia, o quadro começa LOCAL e evolui
para a medula
▪ Corresponde a 8% dos linfomas
▪ Multifatorial: predisposição genética, infecções,
o Doenças autoimunes podem aparecer como doença prévia ao
linfoma de Hodgkin
▪ Fisiopatologia: anormalidades citogenéticas e escape de
apoptose
o Presença de marcadores CD15 e CD30 (clássico)
o Faz disseminação por contiguidade. Padrão de
disseminação organizado:
• Doença de LINFONODOS → esplênica e hepática →
medula óssea e outros órgãos
▪ Classificação LH clássica (tem no resumo do flavio)
o Esclerose nodular - + comum (75%), massa mediastinal, +
adulto jovens (mulheres jovem), vírus Epstein Barr (10-40%)
o Mista: infecção por HIV e Epstein Barr(70%), + idosos e
crianças, linfonodomegalia periférica abdominal e cervical
o Rico em linfócitos: melhor prognóstico, linfócitos (rico na
lâmina), difuso e nodular
o Depleção linfocitária: pior prognóstico, + idosos, infecção de
Epstein Barr (75%), infecção por HIV. Diagnosticado em
estados avançados com prognóstico ruim
▪ QUADRO CLÍNICO: linfanodenopatia (firmes, indolores, não
é elástico, está aderido, >2 cm). DOR LINFONADAL DEPOIS
DE INGESTÃO DE BEBIDA ALCOOLICA, ADENOMEGALIA
INDOLOR (+ cervical → supraclavicular → axilar → menos
inguinal). MASSA MEDIASTINAL – SÍNDROME DA
COMPRESÃO DA VEIA CAVA (dispneia, tosse, ortopneia,
edema facial, edema de membros superiores),
hepatoesplenomegalia (15% dos pacientes)
o Acomete baço, MO, ossos, pele
• Se acomete MO: pancitopenia
o Sintomas B: febre diurna alta, com períodos sem febre,
perda de peso, sudorese noturna (mesmo quando não
tem a febre), astenia
• Prurido e dor NÃO são sintomas B, pois NÃO alteram
o prognóstico
• Quando tem infecção por EBV → paciente tem dias
com febre, e dias sem febre → alterna
o Suspeita: mulher jovem com linfondos supraclaviculares,
febre + linfonodomegalia indolor, aumento de mediastino,
idoso com aumento do diafragma
o Exame Físico: anel de Waldeyer(adenoides, amígdalas),
fígado, baço e linfonodos.
o Pode ter comprometimento extranodal → diagnóstico
diferencial → com não-hodgkin, eritema nodoso, psoríase e
leucemia
o Estadiamento anatômico
o Estadiamento de LUGANO é baseado no antigo sistema de
Ann Arbor.
Estágio I. A doença é estágio I, se:
• O linfoma está localizado em apenas uma área do linfonodo ou
órgão linfoide, como o timo (I).
• O câncer é encontrado em apenas uma área de um único
órgão fora do sistema linfático (IE).
Estágio II. A doença é estágio II, se:
• O linfoma está localizado em 2 ou mais grupos de linfonodos
do mesmo lado (acima ou abaixo) do diafragma, músculo que
separa o tórax e do abdome (II).
• O linfoma se estende a partir de um único grupo de linfonodos
para um órgão próximo (IIE).
Estágio III. A doença é estágio III, se:
• O linfoma está localizado nas áreas dos linfonodos em ambos
os lados (acima e abaixo) do diafragma (III).
• O linfoma pode está localizado nos linfonodos acima do
diafragma, assim como no baço (III).
Estágio IV. O linfoma se disseminou amplamente em pelo menos
um órgão para fora do sistema linfático, como fígado, medula óssea
ou pulmões
▪ DIAGNÓSTICO: na prática é fechado + pela clínica, fazer
biópsia linfonodal, biópsia de medula (ver se teve
infiltração) e TC/RM/PET para estadiamento
o Hemograma → anemia normo/normo leve → evolui para
crônica
• Leucopenia ou leucocitose, pancitopena,VHS,
neutrofilia, eosinofilia e plaquetopenia em casos
graves
• Diagnóstico diferencial: eosinofilia + anemia → pode
ser mononucleose, asma, vermes, anemia ferropriva.
o  PCR, LDH,
o Pede função hepática e renal
o Raio-x de Tórax, PET-SCAN (caso não tenha, faz TC com
contraste)
o Sorologia: EVC, CMV, HIV
o Marcador: beta 2 microglobulina, IHQ, CD68 (pior
prognóstico), CD15, CD30.
o Biópsia de linfonodos (DIAGNÓSTICO):
• Células de Reed-Stenberg -RS (mas não é
patognomônico – pode ter na mononucleose, ca de
pulmão, linfoma não-hodgkin, sarcomas e linfomas):
linfócito B maior e + maduro. É um tipo de célula de
Hodgkin, secretando IL-6, IL-1, TNF
o As células RS são cercada de linfócitos,
plasmócitos, histiócitos e eosinófilos
▪ PIOR PROGNÓSTICO: Masculino, >45 anos, estádio IV,
albumina sérica inferior a 4 , VHS e LDH , depressão
linfocitária, pancitopenia, leucocitose acima de 15.000, linfócitos
menos que 8%
▪ TRATAMENTO: quimioterapia e radioterapia → esquema
ABVD- doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina
(AA DE FAB)
o Pode fazer transfusão
o Tem 85% de cura e 25% de recidiva
o Pode acontecer complicações do tratamento – evoluir para
leucemia, neoplasias secundárias, (desenvolve
aproximadamente 1% - principal causa de morte – ca de
mama e pulmão) e doença cardiovascular (2° causa de
morte), alterações valvares, angina e infarto, hipotireoidismo
(50% dos pacientes tratados com radio), função pulmonar,
fadiga , esterilidade, neuropatia→ ESTAVA NO RESUMO DO
FLAVIO
LINFOMA NÃO HODGKIN
▪ A incidência está aumentando, principalmente com
pacientes HIV positivos e transplantes de órgãos sólidos.
▪ 60% dos linfomas (mais prevalente).
▪ 85% de células B, o resto é de células T e NK
▪ Tem menos processo inflamatório e células Reed-Sternberg
do que o Hodkin.
▪ Alterações citogenéticas são as causadoras (mais
transloção).
o Tem associação grande a doenças autoimunes (Sjögren,
Doença celíaca.), H. Pylori (MALT), EBV, HIV, Herpes,
Hepatite
o Principal causa são as IMUNODEFICIÊNCIAS.
• Pacientes transplantados  frequentes devido a
imunossupressão   30% de chance
o Tendem a acometer cadeias de ambos os lados, mas não
necessariamente a mesma  ex. cadeias cervicais e
supraclavicular
▪ DIFERENÇA ENTRE INDOLENTES X AGRESSIVOS
▪ Agressivos: Alto grau de Células B e Burkitt (classificado como
muito agressivo, → é raro, crescimento rápido, + crianças,
 padrão em células estrelados).Pior prognóstico (tem +
sintomas), mas pode ter tratamento
▪ Indolentes: de células B FOLICULAR (+ comum, curso insidioso,
tto paliativo), linfoma MALT (associado a H pylori). É menos
agressivo (melhor prognostico), mas não cura – PARADOXO
o LINFADENOPATIA  pode regredir quando for indolente 
paciente não procura consulta médica e tratamento
o ACOMETIMENTO EXTRANODAL é + comum do que no
Hodgkin
▪ ORDEM DE + COMUM:
o 1° Grandes Células B → 2° Folicular → 3° MALT
o CRIANÇAS: 1° Burkitt → 2° Linfoblástico de células pré-T
▪ QUADRO CLÍNICO: assintomático → ocorre por erro na
apoptose → crescimento lento. Pode só observar e não tratar
imediatamente
o Presença dos sintomas B (mas menos que o Hodgkin)–
febre, emagrecimento10% do peso em 6 meses, sudorese
noturna
o Linfadenopatia simétrica de linfonodos profundos, indolores e
firmes
• Linfonodos retroperitoneais e mesentéricos
o Pode ter dor de garganta, alterações no anel de Waldeyer
(amígdalas palatinas, faríngea, lingual, adenóide)
o Característica do MALT – pulmão, intestino, - pode evoluir
para grandes células B
o Linfomas não Hodgkin de linfócitos B → faz parte do quadro
de expressão de imunoglobulinas como → paraproteinas
COMENTÁRIOS TUTORA
O QUE VAI CAIR NA OSCE? 4 ESTAÇÕES: 3 DO
MÓDULO + ATLS
o ANEMIA FERROPRIVA
• Fazer prescrição de receita
OSCE T4: ler o caso clínico  falar hipótese diagnóstica  ANEMIA
 vinha um Hemograma  tinha que falar as características da
anemia  pedir os exames que confirmariam ou não sua hipótese 
várias na folha  escolhia 3  fazer a receita para tratamento de
anemia ferropriva
o ANEMIA FALCIFORME: Criança – com crise álgica
• Ver úlcera, icterícia
• Andressa perguntou se sabíamos fazer exame de
abdome? Lembrar da Inspeção, ausculta, percussão e
palpação
• Examinar baço (TRAUBE E SCHUSTER). Na fase inicial, baço
pode estar AUMENTADO E DOLORIDO → depois → faz um
autoesplenectomia → tornando-se PEQUENO E FATOR
IMPALPÁVEL
o LEUCEMIA
• Neutropenia febril – ver no HEMOGRAMA. É grave- tem que
internar e faz ATB de amplo espectro
o ATLS: Dica do Newton  Seguir os passos: ABCDE** - NÃO
se esquecer a paramentação, perguntar se os materiais estão
testados? Sala está aquecida? Só será cobrado o que foi dado
– ele falou 2 vezes: HEMOTÓRAX E PNEUMOTÓRAX.
PROVA TEÓRICA
▪ São 50 questões, umas 10 de ATLS
o Linhagem da medula, saber TODOS os fatores (cai em várias
questões) e onde age cada medicamento
o Saber os componentes celulares
• Desvio a esquerda – o que está presente ou não no sangue
periférico
o Saber que a EPO é produzida no rim
o Fator de VW – (já teve prova que caíram 4 questões) – faz
HEMOSTASIA PRIMÁRIA – altera o TEMPO de
SANGRAMENTO
o Linfomas T: produzem + gamaglobulinas → gamopatias
o Como os linfonodos são profundos, precisa realizar exame
físico COMPLETO de todos os sistemas
▪ DIAGNÓSTICO: hemograma, BIÓPSIA de linfonodos – vê se
tem infiltrado.
o Hemograma: pancitopenia, trombocitopenia, linfocitose
o LDH, VHS, Beta 2- microglobulina, função hepática e função
renaç
o QUANDO BIOPSIAR LINFONDOS? >2cm , firmes,
indolores, aderidos, persistentes, endurecidos,
supraclavicular
o Investigar: HIV, tuberculose (diagnóstico diferencial),
mononucleose, hepatite (alto risco de reativação de hepatite)
o Em caso de suspeita → faz endoscopia digestiva alta → MALT
o TC de abdome, pelve, tórax → preferível a TC ao RX devido a
profundidade
o Biópsia linfonodal e de MO+ TC/RM/PET → estadiamento e
diferenciar do Hodgkin
o Prognóstico pior: >idade
▪ TRATAMENTO: sobrevida de 6 anos, mesmo com tratamento
o Radioterapia e quimioterapia → definido pelo estadiamento →
faz R-CHOP a cada 21 dias
• R- CHOP-21: Rituximabe, ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina e prednisolona (AA DE
FAB)
o Cirurgia: obstrução
• Só saber classificação do FVW qual é qualitativa e quem é
quantitativa
o Tabelas dos exames – NÃO precisa saber os valores de
referência – vai estar descrito
o RNI – importante para ver se o paciente está anticoagulado
o Tem vários HEMOGRAMAS – descrever o tipo de anemia, tem
história clínica. No hemograma – PRESTAR ANTENÇÃO NO
DESCRITIVO – as vezes a RESPOSTA está lá.
o Anemia microcítica e hipocrômica – saber cada causa
o O que significa reticulócitos aumentados? O problema NÃO é na
produção
o O que acontece se NÃO houve AUMENTO da reticulócitos
depois do tratamento de anemia ferropriva? Investigar OUTRAS
CAUSAS, tem outro problema associado
o Saber as INDICAÇÕES de transfusão e TIPO de reações
transfusionais
o Quando faz PLASMA FRESCO? Quando tem deficiência de
todos os fatores e tem HEPATOPATIA associada.
o NÃO usa + crioprecipitado em HEMOFÍLICOS, prefere-se o
o Na anemia ferropriva, a FERRITINA “acaba” primeiro
o Saber o que é ERITROPOIESE INEFICAZ
o Hemólise Intravascular X extravascular =  de hemoglobinúria
e BILIRRUBINA INDIRETA
o Metabolismo da Vitamina B12 e Folato
o Das megaloblásticas qual causa alteração neurológica e
tratamento
o Saber a anemia perniciosa
o Pacientes pós-bariátrica – pode ter deficiência de B12 e
anemia ferropriva – tem anemia com RDW aumentado -
ANISIOCITOSE
o Saber Classificação das HEMOFILIAS
o Formação do grupo heme
o Saber hemolítica quente X frio
o Quando desconfiar de uma ANEMIA HEMOLÍTICA? Presença
de anemia NORMO-NORMO, com icterícia e esplenomegalia
o Tratamento: saber o que causa a hemólise e tratar
o Púrpura trombocitopênica idiopática
o Anemia aplásica – pancitopenia.