Distúrbios de coagulação Hemato

Profª Juliana

⮚ A hemostasia trata-se de um processo natural do corpo para interromper sangramentos.

o Todas elas ocorrem de forma simultânea.
o Hemostasia primária (tampão plaquetário): Em um vaso íntegro, as plaquetas não se
aderem à parede dele.
▪ Quando ocorre injúria vascular, temos exposição de colágeno e fatores
subendoteliais que atraem as plaquetas (junto com o fator de von Willebrand).
▪ Responsável por estancar o sangramento.

▪ Dependente do fator de Von Willebrand (funciona como um cimento que facilita a

agregação plaquetária), junto com as plaquetas.
● Não dura para sempre, por isso, precisamos dos fatores de coagulação.

▪ Quando temos um distúrbio plaquetário (disfunção plaquetária), temos um problema

de sangramento precoce (logo após o início dele).
● Conseguimos perceber isso logo após o paciente se cortar.

● Isso é visto através do tempo de sangramento (se alterado, temos ou uma

disfunção plaquetária ou uma plaquetopenia).
● A mesma coisa ocorre na doença de Von Willebrand.

● Tempo de sangramento aumentado = Alteração numérica ou disfunção

plaquetária.
● O tratamento pode ser feito através de transfusão plaquetária.
o Hemostasia secundária (coágulo de fibrina): Ocorre quando o tampão não consegue
estancar a hemorragia.
▪ Evita o ressangramento.

▪ O coágulo é ativado através das vias intrínseca e extrínseca.

▪ Se os fatores não pararem, pode ocorrer trombose do vaso.

● Por isso, deve haver a hemostasia terciária, que ajusta a cascata da

coagulação.
o Hemostasia terciária (ação fibrinolítica): Consiste na dissolução do coágulo, para evitar a
formação de um grande trombo.
▪ Ocorre pela ação de fatores fibrinolíticos (PTN C e antitrombina III).

▪ Modula o coágulo, através de fibrinolíticos.

⮚ Temos um tecido íntegro que sofre lesão, liberando colágeno, que favorece a agregação
plaquetária.
o Depois disso, temos a ativação das vias intrínseca e extrínseca.
▪ Intrínseca: Depende da ativação por alteração de carga elétrica.
 ● O exame que a avalia é o PTT (Tempo de Tromboplastia Parcial Ativada),
logo, se ele está alterado, temos problema nela
● Se o paciente é hemofílico com deficiência de fator 8, por exemplo, ele terá
alteração no PTT.
▪ Extrínseca: Depende do contato dos fatores de coagulação com o colágeno (fator
tecidual, sendo extrínseco a via).
● O exame que a avalia é o TAP (Tempo de Protrombina Ativada), logo, se
temos alteração nele, temos alteração no fator VII.

● Toda vez que o problema for na via extrínseca, temos um problema no fator
VII.
● Via comum é composta pelos fatores II, V, X.

● O resto dos fatores fazem parte da via intrínseca.

● Apresenta um pico de ação, que, após ação dos agentes que inibem a
cascata, começa a enfraquecer.
❖ Se isso começar antes do sangramento estabilizar/tecido for
reparado, ocorrerá um novo sangramento.
❖ Para evitar isso, temos o fator 13.

▪ O fator 13 é de suma importância, pois estabiliza o coágulo.

● O coagulograma não abrange esse fator, logo, se houver deficiência apenas

nele, o coagulograma virá normal.
⮚ A avaliação da hemostasia do paciente deve ser composta de anamnese (história de sangramento,
extração dentária, cirurgia prévia) e exame físico.
o O exame físico deve conter:
▪ Sinais de sangramento em mucosa ou pele, que se iniciam rapidamente (como
petéquias e equimoses).
● Indica problema da hemostasia primária (distúrbio plaquetário).

▪ Sinais de sangramento em tecidos profundos como articulação ou músculo (como

hemofilia).
● Indica problema da hemostasia secundária (distúrbio de fator de
coagulação).
 ● Ou repomos fator de coagulação ou repomos plasma.
o Temos que perguntar se houve necessidade de transfusão após alguma cirurgia,
independente da normalidade do coagulograma.
⮚ Um ponto muito importante, são os exames laboratoriais.
o Contagem de plaquetas: Deve ficar entre 150/450 mil células/mm³.
▪ A leitura deve ser feita logo após a coleta, para evitar uma pseudoplaquetopenia
(ocorre quando há uso de heparina, citrato).
▪ Acima de 100 mil não há sangramento.
o Tempo de sangramento: Avalia a função plaquetária (hemostasia primária), devendo ser
de 3 a 7 minutos.
▪ Trata-se do tempo necessário para que um pequeno corte superficial pare de
sangrar.
▪ Se há número normal de plaquetas, mas com tempo de sangramento aumentado,
significa disfunção plaquetária.
▪ Pode ser feito pelos métodos de Duke (lobo auricular) e Ivy (antebraço).

● Infelizmente, nenhum desses métodos é muito fidedigno e sofre variação

interexaminador.
▪ Não é garantia de que a plaqueta esteja normal, já que, por exemplo, pode estar
normal na PTI, mas o paciente apresenta plaquetopenia.
● Isso ocorre, pois as plaquetas logo são produzidas e destruídas, mas,
enquanto vivas, possuem um maior poder de adesão.
o Tempo de coagulação: Consiste no tempo que o sangue, fora do corpo, leva para
formação de um coágulo.
▪ O contato dele com o vidro do tubo que ele fica ativa a via intrínseca.

▪ A normalidade fica entre 5-10 minutos.

▪ Deficiência grave nas vias intrínseca e comum resulta em aumento do tempo de

coagulação.
▪ Deficiências leve a moderada não alteram os exames necessariamente.
o Tempo de tromboplastina parcial ativada (PTT): Avalia a via intrínseca e a comum.
▪ São exemplos de situações com aumento do PTT: Defeito com diminuição ou
disfunção de qualquer fator da via intrínseca/comum; Uso de heparina; Presença de
alguns inibidores (anticorpo contra determinado fator); Aumento de anticoagulantes
naturais (Ptn C, Ptn S, antitrombina III).
● A doença de Von Willebrand abrange a hemostasia primária (tempo de
sangramento), mas, em forma grave, podemos ter aumento do PTT, através
de uma deficiência moderada do fator VIII.
❖ O fator VW se liga ao fator VIII (extrínseca), protegendo-o de ser
depurado da circulação.
❖ Se a proteção do fator de VW, o VIII é retirado mais facilmente da
circulação, reduzindo o fato 8.
▪ Deficiências leve a moderada não alteram os exames necessariamente.

▪ Deficiências graves geram alterações nas vias intrínsecas e comum.

 ▪ Deve ter tempo de 25-36 segundos.
o Tempo de protrombina (TAP): Avalia a via extrínseca (fator 7), devendo ser de 10-13
segundos.
▪ Situações que levam ao aumento do TAP: Qualquer alteração quantitativa ou
qualitativa do fator 7.
● O marevan, que é antagonista da vitamina K, influencia nele, pois o fator VII
é o mais sensível à redução dela.
● Com a alteração dele, temos mudança na via extrínseca.

▪ Como há uma grande variação entre os diversos kits usados, criou-se um índice de
correção (INR: International Normalized Ratio).
● O INR deve ficar entre 1 e 2.

● Se acima de 2, o paciente se encontra anticoagulado.

▪ Pode ser substituído por atividade de protrombina (normalidade = >70%).

o Tempo de trombina (TT): Avalia o fibrinogênio (fator 1), mas é pouco usado hoje em dia.
▪ A diminuição de fibrinogênio é observada em CIVD, uso de heparina, sepse e
veneno botrópico.
▪ Atualmente, em seu lugar, dosamos o fibrinogênio diretamente.

⮚ Antagonistas de vitamina K (Marevan/varfarina) são anticoagulantes.

o Causam diminuição dos fatores 2,7,9 e 10, sendo o fator 7, o primeiro a sofrer a ação (mais
sensível)
o Nas primeiras 48 horas, o Marevan aumenta o risco de trombose, pois, antes de diminuir o
fator 7, há a diminuição da proteína C e S (fibrinolíticos naturais) e, com isso, teremos risco
de eventos trombóticos aumentados.
o Por esse motivo, até que o fator 7 diminua a ponto de não termos mais proteínas C e S,
precisamos ficar atentos com os possíveis eventos trombóticos.

Doença de Von Willebrand

⮚ A deficiência do fator de von Willebrand causa alteração na hemostasia primária e alteração no

PTT (já que diminui o fator 8).
⮚ É um distúrbio hereditário, autossômico dominante ou recessivo.
o Ocorre redução da produção ou alteração funcional do FVW.
⮚ Apresenta 3 tipos:
o Tipo 1: Redução leve a moderada nos níveis plasmáticos do FVW (deficiência
quantitativa parcial do fator).
▪ Não há sangramento espontâneo, e se houver, não é grave.

▪ Sangramento de mucosa, petéquia e sangramento mais extenso no caso de cortes

ou extrações dentárias.
▪ É mais fácil suspeitar quando a menina entra na menarca, pois o sangramento é
excessivo.
o Tipo 2: O nível plasmático é normal, porém há um defeito qualitativo do fator (parcial).
▪ Além de não funcionar, há formação de um agregado plaquetário, causando
depuração dessas plaquetas, agravando o sangramento.
 ● Ocorre, pois, além de deficiência do fator, terá diminuição das plaquetas.

▪ Vemos aumento no tempo de sangramento e plaquetopenia.

o Tipo 3: Ausência quase total do FVW (deficiência praticamente completa do FVW).
▪ Cursa com atividade muito diminuída do F8.

▪ Com isso, temos a alteração, não só nos exames da hemostasia primária (tempo de
sangramento), como também no exame que avalia a via intrínseca (PTT).
▪ O quadro clínico é mais intenso, com sangramentos articulares e musculares, além
da presença de hemartroses.
⮚ Clínica e laboratório: É um quadro brando, quase assintomático.
o A maioria vai apresentar a forma leve, sem sangramentos espontâneos.
▪ O sangramento ocorre após extrações dentárias e cirurgias (procedimentos ou
trauma).
▪ Também podemos ter sangramento mucocutâneo (epistaxe, gengivorragia,
equimoses, petéquias, metrorragia, hemorragia digestiva).
o Na forma moderada, podem ocorrer equimoses, sangramentos em mucosas ou no TGI.
o Principais alterações: Aumento do tempo de sangramento; PTT alargado (pela deficiência
do fator 8).
▪ As outras provas se encontram normais.

▪ O tempo de sangramento pode estar no limite da normalidade, então fazemos uso

da ristocetina (ATB que induz a agregação plaquetária na presença do FVW).
▪ Medida do antígeno de FVW por métodos sorológicos.

⮚ Tratamento: Não se deve usar antiplaquetários.

o Feito com reposição de FVW crioprecipitado.
▪ É um hemocomponente que contém FVW.
o Ou podemos usar desmopressina (em casos leves ou moderados).
▪ Induz a produção endotelial do FVW, logo, para pacientes com ausência total do
fator, ela não adianta.
o Normalmente, é feita de forma venosa ou subcutânea na dose de 0,3ug/kg IV.
Hemofilia
⮚ Distúrbio hereditário ligado ao cromossomo X.

⮚ Pode ser do tipo A (deficiência do F8) ou B (deficiência do F9).

o Ambos se encontram na via intrínseca, causando alteração do PTT.
⮚ A gravidade dos sangramentos, será muito maior do que a dos pacientes que possuem alteração
apenas na hemostasia primária.
o Podemos ter: Hemartrose; Sangramento intramuscular; Hematomas; Sangramento do TGI;
Hemorragia intracraniana; Sangramento orofaríngeo.
⮚ A gravidade depende da quantidade de fator que o paciente tem disponível.
o Leve: Atividade do fator entre 5-30%;
o Moderada: Atividade do fator entre 1-5%;
o Grave: Atividade do fator < 1%.
⮚ Sinais e sintomas: Depende da gravidade da doença; História de hemorragia desde a infância;
Hemartroses; Hematomas (podem ser espontâneos); Sangramentos orofaríngeos; Sangramentos
gastrointestinais; Hematúria; Sangramentos SNC.
 ⮚ No laboratório, temos presença de PTT aumentado e confirmação via dosagem específica dos
fatores 8 e 9.
⮚ Tratamento: Em casos graves/moderados ou que já tenham uma história de sangramentos de
repetição, devemos fazer a profilaxia, com reposição do fator.
o Hemofilia A: Concentrado de fator 8.
▪ Peso do paciente x Quantidade de fator desejado/2 a cada 24 horas.

● Ex: Paciente de 70kg com epistaxe e hemofilia (70x50/2).

o Hemofilia B: Concentrado de fator 9.
▪ Peso do paciente x Quantidade de fator desejado a cada 24 horas.
o Basicamente temos reposição do fator deficiente; Educação preventiva; Tratamento de
complicações.

Outros distúrbios
⮚ 1. Deficiência de vitamina K: Interfere nos fatores 2, 7, 9, 10.
o Nas primeiras 48h, há diminuição de PTNs C e S, prejudicando os anticoagulantes naturais.
o Em casos leves, repor a vitamina K.
⮚ 2. Trombofilia: Nem todo distúrbio de coagulação leva a sangramento, temos também as
trombofilias (risco aumentado de eventos tromboembólicos).
o Pode ser em decorrência da diminuição dos anticoagulantes naturais (PTNs C, S e
antitrombina III), mas existem outras causas.
o Fatores de risco: História prévia ou familiar (1º grau) de tromboembolismo;
▪ Casos de TVP proximal ou EAP aumentam o risco em 5x;

▪ Risco de recorrência é o dobro em casos de trombose espontânea.

⮚ 3. Presença de fator V de Leiden: Em condições basais, o fator 5 é inativado pela PTN C ativada.
o Contudo, pode haver uma mutação nele, transformando-o em fator 5 de Leiden, sendo que
ele é resistente a PTN C ativada.
▪ Mesmo na presença dela, esse fator continua estimulando a formação de trombos e
aumentando o risco de trombose.
o Fator V de Leiden homozigoto (aa) + ACO Aumenta em 80% o risco de tromboembolismo.
o Fator V de Leiden heterozigoto (Aa) + ACO Aumenta em 35% o risco de tromboembolismo.
⮚ 4. Mutação da Protrombina: Outra situação genética que aumenta o risco de trombose.
o Leva a uma hiperprodução de fibrinogênio.
⮚ 5. Hiper-homocisteinemia: É a elevação anormal do aminoácido homocisteína.
o Pode ser elevada por: Mutação genética; Causa adquirida.
o Usualmente, é diagnosticada por dosagem plasmática basal e após sobrecarga com
metionina.
⮚ 6. SAAF: Síndrome do anticorpo antifosfolípide.
o Os pacientes a apresentarem quando: Anticoagulante lúpico; Anticardiolipina; Anti-beta-
glicoproteína I.
▪ Qualquer um desses autoanticorpos aumenta o risco de trombose por lesão
endotelial
▪ Após a detecção de algum desses anticorpos no exame de sangue, devemos
refazer o exame em 12 semanas para confirmação.
▪ Após a confirmação, fechamos o diagnóstico de SAAF e o paciente deve manter a
anticoagulação.
⮚ 7. Outros fatores de risco para trombose: ACO; Gestação; Puerpério; Imobilização; Neoplasia;
Reposição hormonal; Doença mieloproliferativa.