Você está na página 1de 10

HEMATO – Coagulograma (29.08.

13)
Prof.ª Cinthya

Transcrito por:

Inércia, Valvulopatia, Shigella, Bolinha e Luluzinha

Nessa aula vamos entender como funciona o processo hemostático e aprender a


interpretar o coagulograma. Nas anemias e leucemias o exame mais importante é o hemograma,
já para avaliar as doenças relacionadas a hemostasia é necessário saber interpretar e solicitar o
coagulograma.

Primeiramente vamos a definição de hemostasia. Hemostasia é a tentativa do organismo


em manter o sangue na forma líquida, pois para o sangue, ou seja, seus constituintes consigam
desempenhar suas funções é necessário que esteja no forma líquida. Se o sangue não estiver na
forma líquida, ou seja, caso ele coagule, as células (leucócitos, hemácias e plaquetas) bem como
as proteínas que encontram-se no plasma não conseguirão desempenhar suas funções.
Resumindo, hemostasia é a tentativa do organismo fazer com que o sangue não sofra uma
estase e forme um trombo, bem como, em caso de dano tecidual, o organismo promova a parada
do sangramento evitando uma hemorragia. Existe portanto, um equilíbrio para que o indivíduo
não tenha nem uma trombose nem uma hemorragia. Toda vez que esse equilíbrio é desfeito gera
uma patologia.

Um dos elementos mais importantes no processo da hemostasia é o vaso sanguíneo


porque todo o processo começa com uma lesão vascular. Se não houver lesão vascular não
haverá o estímulo para que o processo hemostático se inicie. Devemos entender que lesão
vascular não é apenas cortar o vaso, na verdade qualquer evento estranho ao endotélio vascular
é considerado uma lesão, por exemplo, uma placa de ateroma, uma septicemia que leve a uma
inflamação no vaso são lesões vasculares. Caso não ocorra uma interferência no evento da lesão
vascular o paciente pode evoluir com uma coagulação vascular disseminada que é bastante
comum em pacientes com septicemia.

Didaticamente se divide a hemostasia em primária e secundária. Na prática, ou seja,


dentro do organismo os eventos ocorrem simultaneamente. Os distúrbios da hemostasia primária
são os relacionados ao vaso e /ou plaquetas, que também são chamadas de púrpuras. Existem
púrpuras vasculares e as trombocitopênicas que são relacionadas as plaquetas. A classificação
de hemostasia primária é porque representa didaticamente a primeira coisa que inicia o processo
de coagulação. Quando há lesão vascular o primeiro evento é uma tentativa de formar o tampão
plaquetário. Se as plaquetas estiverem muito baixa, esse tampão não será formado e
consequentemente haverá sangramento. O que estimula a plaqueta é a lesão vascular. A
plaqueta quando passa por qualquer superfície estranha ela é ativada. Ao mesmo tempo haverá
estímulo das proteínas da coagulação para que no final ocorra a formação do coagulo de fibrina.
O tampão plaquetário não é suficiente para parar o sangramento porque ele é friável a ponto da
própria força da circulação desfazer esse tampão, portanto, é o coagulo de fibrina que irá
estabilizar o sangramento. Revisando, para que ocorra o coagulo de fibrina, é preciso da
plaqueta, da contração vascular e das proteínas da coagulação. Se faltar algum desses fatores a
hemostasia não ocorre adequadamente, como ocorre por exemplo no hemofílico, em que ele
possui as plaquetas normais mas pela falta do fator VIII, ele produz o tampão plaquetário mas
não consegue estabilizá-lo com a fibrina e assim a própria circulação acaba desfazendo esse
tampão e ele sangra. Por isso, nestes pacientes hemofílicos, se houver uma lesão importante no
início ele até para o sangramento mas depois de um tempo volta a sangrar. Os distúrbios irão
depender do grau de deficiência. Atualmente é feito mais concentrado de plaquetas do que o
paciente realmente precisa, pois apesar da nossa contagem de plaquetas se no mínimo de 150
mil, a partir de 50mil esse processo hemostático ocorre sem nenhum problema, então na
realidade o organismo fornece uma margem de segurança grande. Infelizmente por falta de
conhecimento da própria classe médica, quando baixa um pouco e o indivíduo será submetido a
uma cirurgia o médico já quer fazer concentrado de plaquetas, que muitas vezes não tem
necessidade a depender do tempo cirúrgico.

Os sangramentos dependem da patologia e da idade. Por exemplo, os recém-nascidos tem


uma resistência maior a sangramento que os adultos, por isso, os valores de indicação de
transfusão variam de acordo com a idade. Mas a patologia também é muito importante, por
exemplo, um paciente com púrpura tende a sangrar mais facilmente que um paciente com
esquistossomose que tenha plaquetopenia, dificilmente veremos um paciente com
esquistossomose sangrar por plaquetopoenia mesmo estando muito baixa. Portanto, na
hemoterapia, cada caso é uma caso e principalmente em relação as plaquetas o que o médico
deve considerar é o sangramento e não a contagem de plaquetas. Por exemplo, um paciente com
púrpura trombocitopênica que esteja com 5mil de plaquetas e sem sangramento ou apenas com
petéquias, não há indicação de transfundir. Por outro lado, se for uma leucemia aguda em
quimioterapia, abaixo de 20mil já se transfunde mesmo que não esteja sangrando. É muito
importante saber tratar essas particularidades e saber tratar esses pacientes porque a maior parte
das urgências é por sangramento.

Quando a plaqueta passa pelo vaso e encontra uma diferença no endotélio ela será
ativada. Quando ela é ativada a primeira coisa que ocorre é uma mudança na sua morfologia. A
plaqueta é a menor célula que temos no sangue periférico ela tem em torno de 7µ e são
derivadas de fragmentos do citoplasma do megacariócito, por isso, ela é anucleada assim como a
hemácia, mas ela tem organelas no seu citoplasma que desempenham funções de grande
importância. Por essas características, alguns autores nem as consideram células e sim apenas
restos de citoplasma. Então quando a plaqueta se ativa ela muda sua forma, aumentando de
tamanho, numa tentativa de bloquear aquela lesão. Ela possui um fosfolipídio localizado na parte
interna da sua membrana quando ela não está ativada, quando ela se ativa ela expõe esse
fosfolipídio que é chamado de fator plaquetário 3 (FP3). Este FP3 é importante porque será o
local de encontro das proteínas da coagulação. Veremos na cascata da coagulação que a
plaqueta é um elemento importante principalmente na via intrínseca da coagulação, justamente
por expor o PF3 onde alguns fatores da coagulação irão se acoplar. A partir da exposição do FP3
consideramos que a plaqueta está ativada e foi deflagrado o processo da coagulação. Em relação
ao calibre do vaso a única diferença é na vasoconstricção do vaso, por exemplo, em uma artéria
de grosso calibre, que possui mais fibras elásticas, a vasoconstricção será mais efetiva. Os vasos
do couro cabeludo sangram muito porque não possuem válvula então a vasoconstricção não é
muito efetiva, então em relação ao vaso o importante é a vasoconstricção.

Os passos da plaqueta até formar o tampão: a plaqueta entra em contato com o vaso
lesado, adere ao vaso, muda de forma, ela se agrega uma as outras ( evento mais importante na
formação do tampão plaquetário) e grudam no endotélio vascular lesado. Se não existir o
processo de agregação plaquetária não forma o tampão. Existe um teste laboratorial que é o teste
de agregação plaquetária, que é para avaliar se a plaqueta está funcionando bem, pois para
funcionar bem ela precisa agregar, quando ela não agrega bem dizemos que é hipoagregante,
neste caso não haverá formação do tampão e consequentemente o paciente terá um
sangramento. Esses casos de plaquetas hipoagregantes são as chamadas púrpuras funcionais
ou tromboastenias, que são purpuras por alteração da função, ou seja, da agregação, onde se
tem o número normal mas o funcionamento anormal.

Não devemos esquecer que as púrpuras podem ser quantitativas, ou seja, por número, que
são as trobocitopenicas ou qualitativas que são as púrpuras funcionais. Geralmente as
quantitativas são mais graves, nesses casos os sangramentos são mais acentuados. É
importante a gente saber dessa classificação porque o paciente pode chegar sangrando mas com
o número de plaqueta na faixa normal, então nestes casos, o hemograma estará normal, o
coagulograma poderá ter uma leve alteração e então será importante fazer o teste de agregação
que seria o mais efetivo para mostra a função. Uma das coisas importantes quando estamos
diante de um paciente com sangramento que pode nos indicar se trata-se de um distúrbio da
hemostasia primária ou secundária é o tipo de sangramento. Por exemplo, um hemofílico que é
um típico paciente com distúrbio da hemostasia primária o tipo de sangramento mais comum é o
articular, que é a hemoartrose, jamais veremos uma hemoartrose num paciente com púrpura.
Assim como dificilmente veremos um hemofílico com petéquias e gengivorragias. De modo geral,
sangramentos de pele e mucosa são característicos de distúrbios da hemostasia primária que são
as púrpuras. Então a depender do tipo de sangramento já temos como direcionar nosso raciocínio
clínico e conduzir o tratamento.

É importante saber que para a plaqueta agregar ela precisa liberar ADP. A plaqueta no
seu citoplasma, principalmente nos grânulos densos ela possui uma prostaglandina que é
chamada de tromboxane A2 (TXA2) que estimula, aumentando a síntese e liberação desse ADP,
estimulando a agregação. Toda vez que a plaqueta é ativada ela aumenta a liberação de
tromboxane, aumentando a liberação de ADP e promove sua agregação. Ao mesmo, tempo a
própria plaqueta após a formação do tampão, libera uma prostaciclina, que é a chamada PGI que
irá bloquear a liberação do ADP, bloqueando assim a agregação. Então, a própria plaqueta a
depender do estímulo irá aumentar a agregação ou diminuir. Existe uma medicação que é
mundialmente conhecida como antiagregante que é o ácido acetil salicílico (AAS), que atua
bloqueando a liberação do TXA2, impedindo a liberação de ADP e consequentemente a
agregação. É importante saber que quando o AAS tem efeito sobre a plaqueta é irreversível,
assim a plaqueta não volta a ter sua função normal. A plaqueta levará de 7 a 10 dias para ser
retirada da circulação, então nesse período ela fica circulando sem agregar, por isso, pacientes
em uso de ASS que será submetido a procedimento cirúrgico tem que suspender o uso no
mínimo 7 dias antes da cirurgia. Se for uma urgência deve ser feito uma transfusão de plaquetas.
Lembrem-se que qualquer antiagregante tem ação irreversível sobre a plaqueta, inclusive o
Clopidogrel, por isso quem faz uso contínuo e não pode ficar sem medicamento, como os
portadores de válvulas cardíacas metálicas, suspende o antiagregante e faz a heparina de baixo
peso molecular (Clexane). Atenção que principalmente as doses pequenas de ASS tem função de
antiagregar, portanto, mesmo que o paciente use pequenas doses de ASS ele deve ser suspenso
antes de cirurgias.

Não precisa decorar a SEQUÊNCIA DA CASCATA DE COAGULAÇÃO, isso NÃO SERÁ


COBRADO EM PROVA! Entretanto é importante entender a cascata para conhecer os testes e os
distúrbios as hemostasia secundária. É importante saber alguns fatores de coagulação que
possuem relação direta com algumas doenças, como na hemofilia A que há deficiência do fator
VIII e a hemofilia B que há deficiência do fator XIX. Portanto, existem alguns fatores que na
prática clínica iremos automaticamente relacionar sem precisar decorar devido a sua importância
clínica.

Os fatores de coagulação são proteína, chamadas de serinoproteases, em que a maioria


circula no plasma na forma inativa. Exceto os fatores V e VIII que geralmente já estão ativados no
plasma. Os fatores inativados de forma semelhante as plaquetas necessitam de um estímulo para
serem ativados. A coagulação é chamada de cascata porque ao ser estimulado um fator, este
estimular o fator subsequente. O estimulo para a ativação desses fatores também é a lesão
vascular. O objetivo das plaquetas é formar o tampão plaquetário, já o objetivo dos fatores de
coagulação é formar o coagulo de fibrina. Assim, caso não se forme a fibrina em quantidade
suficiente o paciente irá sangrar. Por outro lado, se formar fibrina em grande quantidade o
paciente irá trombosar. Então mais uma vez vejam a importância desse equilíbrio. É importante
saber que na cascata de coagulação há participação das plaquetas em três locais.

Cascata da Coagulação

Existem as vias intrínseca, extrínseca e a via comum. Lembrem que a cascata é como a
letra Y, sendo a via comum a perna do Y.

As duas vias tem em comum estimular o fator X e a partir desse fator inicia-se a via
comum.

Embora a via intrínseca envolva maior números de fatores de coagulação e tenha a


presença de plaqueta, a via extrínseca que não tem presença de plaqueta é a mais importante.

A via extrínseca para ocorrer precisa do fator tecidual (FT) que encontra-se fora do vaso
para que o processo se inicie. Esse fator tecidual é um fosfolipídio produzido pelas células
endoteliais, que fica no subendotélio, por isso, é necessária a lesão tecidual pois através dela
haverá a entrada no vaso do fator tecidual. Essa via extrínseca é a mais importante porque ela é
mais curta e mais rapidamente consegue ativar o fator X, além disso, atualmente já se sabe que
essa via também ativa o fator XIX. Essas vias se inter-relacionam.

Fator tecidual é fosfolipídeo produzido pelas células endoteliais. Eu preciso dele e do cálcio
para que o fator VII seja ativado. Toda vez que tem fator tecidual ou plaqueta existirá o cálcio
(grande importância na união e na formação do complexo).

Os complexos podem ser:

 Fator tecidual+ fator de coagulação+ cálcio


 plaqueta+ fator de coagulação+ cálcio

Porque o cálcio é importante? As proteínas da coagulação normalmente têm carga negativa


na sua superfície e para que ocorra a união dos fatores com o fosfolipídeo plaquetário ou o fator
tecidual, é preciso que (cargas opostas se atraem e cargas iguais se repelem) exista cálcio para
ocorrer uma união já que ele possui 2 cargas positivas.

Quando uso um anticoagulante, por exemplo, para qualquer teste de coagulação de


laboratório eu uso citrato de sódio, na bolsa de sangue no banco de sangue também utiliza
citrato de sódio para o sangue não coagular. O anticoagulante quebra e bloqueia a função do
cálcio, consequentemente não há a formação de coágulo de fibrina.

Toda vez que faz muita transfusão no paciente, por exemplo, paciente chegou com um tiro ou
uma facada no HGE e precisa de cirurgia de urgência e foi infundido 5,6,7 ou 8 unidades de
concentrado, também está infundindo uma quantidade grande de citrato. Como consequência o
paciente pode ter coagulopatia dilucional, primeiro ele está cheio de anticoagulante e pode
começar a não formar fibrina, segundo ele pode desenvolver hipocalcemia. E uma das causas de
sangramento é hipocalcemia porque não vai conseguir fazer a união de fatores. Então todo
paciente que é politransfundido precisa que a gente reponha plasma e administre gliconato de
cálcio. Muitas vezes evita o choque hipovolêmico mas desenvolve uma coagulopatia. Por
exemplo, a associação de banco de sangue dos EUA preconiza o seguinte: chegou na urgência
um politraumatizado, sangrando, administra o pacote transfusional (1 unidade de hemácia+ 1
unidade de plaqueta+ 1 unidade de plasma fresco), hoje é considerada a conduta correta e dessa
forma, morre muito menos pacientes.

Nós preconizamos a partir da 5 unidade de hemácia, já fazer plasma fresco.

Na via extrínseca, o fator de coagulação mais importante é o VII, mas também possui o cálcio
e o fator tecidual.

A via intrínseca, o fator de coagulação mais importante que inicia é o XII, mas hoje já existem
as precalicreínas, proteína S e proteína C.

O fator XII é chamado de fator contato já que ele é estimulado quando entra em contato com
uma lesão vascular.

O teste de coagulação (TC) é feito colocando o sangue no tubo, pega o tubinho e fica
invertendo. Dessa forma, está estimulando o fator contato que entrando em contato com o vidro
do tubo, já que o vidro é diferente do endotélio vascular. Esse teste avalia a via intrínseca da
coagulação de forma bem grosseira (olho do observador).

Na via intrínseca, tudo ocorre dentro do vaso, só precisa da lesão vascular.

Para que tenha a formação de coágulo de fibrina precisa que as duas vias estejam
funcionando bem e que tenha uma quantidade de fator suficiente.

Via intrínseca (XII) XI IX forma o complexo. O IX se une com o fosfolipídeo
plaquetário (III) + VIII (já está ativado)+ cálcio+ plaqueta complexo ativa fator
Xcomplexo+ fator V+ cálcio ativa fator II.

O fator II é a protrombina que é estimulada juntamente com o cálcio, o fator I é o


fibrinogênio que juntos irão formar o coágulo de fibrina que irá estabilizar o tampão.

Existem alguns fatores que têm importância melhor para os hepatopatas (principais causas-
álcool, esquistossomose e vírus), são os chamados fatores k dependentes: II ligado às plaquetas,
fator VII ligado ao fator tecidual, fator IX e fator X ligado à plaqueta. A vitamina k tem produção
hepática.

PERGUNTA DE PROVA: Porque os fatores II, VII, IX e X são mais importantes para o
hepatopata e são chamados de K dependentes?
RESPOSTA: Lembrem que as proteínas têm dupla carga negativa e precisam do cálcio que
possui dupla carga positiva para formar o complexo, porém existem algumas proteínas da
cascata de coagulação que só possuem uma carga negativa, ou seja, tem poder de ligação mais
fraco. Essas proteínas são justamente as K dependentes ( II, VII, IX e X). A vitamina K libera um
grupo carboxila e fazem com que as proteínas k dependentes fiquem com a carga dupla negativa
e consigam fazer essa união. Por exemplo, se fosse o fator XI não teria tanta importância porque
ele diretamente já ativa outro fator, não precisa se juntar nem ao fasfolipidio plaquetário e nem ao
fator tecidual. O paciente hepatopata além de não ter os fatores, também não possui
vitamina K, então os fatores que terão a sua função mais comprometida serão os II, VII, IX e X.

PRECISAMOS SABER QUAL TESTE IRÁ AVALIAR: TAP- tempo de protrombina que melhor
avalia os K dependentes porque é o melhor teste para avaliar a via extrínseca da coagulação e
comum ( VII, X e II), só não avalia bem o fator IX. (PROVA DE RESEDÊNCIA)

- porque o hepatopata tem maior tendência de sangrar? Porque é no fígado onde a maioria dos
fatores de coagulação é produzido.

Quando forma fibrina, é necessário que ela seja destruída para não ocorrer trombose. O
sistema fibrinolítico é bem mais simples porque ele é dependente praticamente de uma proteína
PLASMINOGÊNIO que se transforma em plasmina para fazer a lise do coágulo. IMPORTANTE: A
lesão vascular tanto estimula as vias de coagulação como o sistema fibrinolítico porque está
formando e destruindo com um certo tempo, porque se fosse imediatamente não existiria controle
do sangramento.

PlASMINOGÊNIO PLASMINA LISE DO COÁGULO

O coágulo que é destruído produz os produtos de degradação da fibrina ou da degradação


do fluxo de fibrinogênio que é conhecido na literatura como PDF. Existem testes D- dímero que
avalia esses produtos da degradação.

Se o processo não para, se eu estou formando muito coágulo, eu vou ter aumento da
destruição e aumento do PDF. Se eu quero avaliar se o paciente esta melhorando de um
processo trombótico, o PDF tem que estar diminuindo porque esta formando e destruindo menos
fibrina.

Antigamente se falava em coagulograma 1 e 2, hoje não tem mais essa terminologia. Do


ponto de vista de convênio a gente tem que especificar e o que a gente chamava antigamente de
coagulograma 1 era o tempo de sangramento(TS), o tempo de coagulação (TC), a retração do
coágulo, a prova do laço e a contagem de plaquetas. Lembrando que com a automatização a
contagem de plaquetas já sai no hemograma. Existem mais dois testes de grande importância
para avaliar a hemostasia secundária que é o tempo de protrombina (TAP) e o tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPA). O TC apesar de avaliar a hemostasia secundária é um
exame grosseiro, então um hemofílico leve vai ter um TC normal. Para avaliar verdadeiramente a
hemostasia secundária é preciso pedir TAP e TTPA. Cirurgia de médio e grande porte tem que
pedir coagulograma 1, TAP e TTPA.

Tempo de sangramento:

Existem dois métodos para avaliar o TS, a maioria dos laboratórios usam o método
realizado no lobo da orelha, que é menos doloroso, mas pode ser feito também o método de Yvi
na face anterior do antebraço. Então o TS vai avaliar hemostasia primária, avaliar vaso e
plaqueta. Paciente com PTI vai ter TS alargado, porque o que ele avalia é a formação do tampão
plaquetário. Então no exame é feita uma lesão na microcirculação e aguardamos pra saber
quando tempo vai demorar para formar o tampão. Esse tempo vai ser de 1 a 3 min, caso o tempo
seja maior que isso diremos que o TS está alagardo, então o paciente terá uma tendência maior
a sangramento. É preciso ter cuidado na coleta, pois se pegarmos um vaso de maior calibre, vai
sangrar mais e falsamente podemos achar que o TS está alagardo.

Prova do Laço:

A prova do laço pra ser realizada é preciso aferir a pressão do paciente e deixar o tensiômetro
insuflado na média, por exemplo se a pressão for 120/ 80mmHg, a média será 100mmHg e deixa
cinco minutos. A maioria dos laboratórios não usa o tensiômetro e sim o garrote, mas tem que ter
cuidado com a pressão, não pode colocá-lo nem muito folgado, nem muito apertado e ter cuidado
também pra não traumatizar, por isso é preferível utilizar aqueles garrotes mais largos. Após os
cinco minutos, olha as petéquias que aparecem na face anterior do antebraço. É importante olhar
antes de colocar o garrote, pois às vezes o paciente já tem petéquia e não será preciso fazer o
exame, às vezes já existem marcas de picadas de mosquito que são muito parecidas com
petéquias. A diferença é que a petéquia não desaparece à digitopressão e vitropressão e a
picada de mosquito desaparece e volta. O normal é até 12 em adultos e até 20 em crianças. Se
houver mais que isso, dizemos que a prova do laço é positiva e assim existe ou uma fragilidade
capilar ou uma deficiência nas plaquetas, seja na quantidade ou qualidade. No paciente com
dengue hemorrágica ou púrpura, a prova do laço vai ser positiva e no hemofílico ela será normal,
já que a hemofilia é distúrbio da hemostasia secundária.

Após os cinco minutos, espera cerca de um minuto para que retome a circulação e então faz a
contagem. O normal é até 12 em adulto e 20 em criança. É normal também ter a sensação ruim
de dormência , mas isso não será prejudicial, desde que se faça da maneira correta com a
pressão média no tensiômetro ou não apertando muito o garrote. Tem pacientes com púrpura que
até no local onde se coloca o garrote já aparecem as petéquias, então caso assim que comece o
exame você já perceba que encheu de petéquias não é preciso esperar os cinco minutos.

Retração do coágulo:

Na retração do coágulo faz uma punção venosa e coloca o sangue nos tubos e espera até duas
horas, geralmente em banho maria à 37° para que se assemelhe a temperatura da superfície
corporal. Observa-se uma separação do conteúdo, formando uma massa no fundo. Já que não
usamos anticoagulante teremos a formação da fibrina e o líquido que sobra é o soro. Lembrem
que o plasma contém os fatores de coagulação que nesse caso foram consumidos, o soro não
contém as proteínas da coagulação. Por isso que nos bancos de sangue não fazemos
soroterapia, não usamos soro fresco e sim plasma. Com o tempo haverá um desprendimento do
coágulo da parede do tubo. Quando isso ocorre dizemos que o exame está normal, pois formou o
tampão, formou fibrina e retraiu, por isso se solta. Se após duas horas não houver a retração
dizemos que ele não é retrátil ou parcial. Se houver um distúrbio plaquetário por plaquetopenia
ou de função nós teremos uma retração incompleta ou parcial. Não há plaqueta suficiente para
forma o tampão retraído. Então tanto a prova do laço quanto a retração do coágulo avalia
hemostasia primária, muito relacionada com a função plaquetária. Tem que haver também os
cuidados com a coleta, por exemplo o fato de apertar muito o garrote pode levar a um falso
positivo.

Teste de coagulação:
O teste de coagulação é o único exame do coagulograma 1, o mais simples, que avalia
hemostasia secundária. Então quando fazemos o coagulograma, faço o TS na orelha, depois
vou pra prova do laço e depois faço a punção pra fazer a contagem plaquetária, que será em
equipamento automatizado, então temos que realizar a coleta de sangue total e enchemos dois
tubos, um que vai pra o equipamento automatizado que tem ser com anticoagulante, pois se não
usá-lo a plaqueta vai coagular e não teremos como fazer a contagem, que é o tubo EDTA, o
mesmo tubo usado pro hemograma. O outro tubo, sem anticoagulante é usado para o tempo de
coagulação que é o mesmo tubo usado para a retração do coágulo. Então, faço a punção venosa,
coloco nos tubos e já marco o cronômetro pra ver quanto tempo vai demorar para o sangue
coagular, passar da forma líquida para a forma sólida. Esse teste é feito por inversão. Hoje é
praticamente consenso que esse tempo é de 5 a 10 min. Então ele é deixado em repouso, pode
ser até em banho maria e após cinco minutos vamos invertendo de 30 em 30 segundos. Quando
percebermos que inverteu e o sangue não correu, ou seja, já está sólido, este será o tempo de
coagulação. Então pode ser seis, seis e trinta, sete, até dez é normal. Ele avalia hemostasia
secundária porque há contato e estimulo a via intrínseca da coagulação. Na hemofilia, o TC
estará alargado, então este exame já nos dá uma ideia de que há algum distúrbio da hemostasia
secundária, apesar de ser um teste grosseiro. Os maiores erros laboratoriais são humanos, até
em relação ao equipamento por não ser calibrado adequadamente, você pode estar pegando um
resultado, e este pode estar errado. Quanto menos interferência do ser humano nos testes
laboratoriais, melhor. Isso diferencia um teste grosseiro e um não-grosseiro . As vezes você se
distrai, as vezes já coagulou e você não percebeu. Outra coisa, não adianta você liberar, não tem
importância clínica você liberar encurtado. Por exemplo, só adianta você começar a ler aqui com
5 minutos. Aí querem fazer isso com 3 minutos, e isso não existe. O certo é de 5 a 10 minutos. Se
você olhou com 5 minutos e já está coagulado, tudo certo. Já aqui não. Aqui existe uma forma
anual de se fazer, mas hoje em dia a maioria dos laboratórios utiliza equipamentos semi-
automatizados que a gente utiliza como esse daqui, ou equipamentos totalmente automatizados.
Aqui nesse equipamento a única coisa que você faz é colocar o plasma do paciente e uma
substância comercial que substitui o fator tecidual. Para avaliar a ativação do fator X pela via
extrínseca, eu preciso do Cálcio, do fator VII e do fator tecidual. O que é que esses testes fazem?
Então eu colho lá no paciente com citrato e anticoagulante, retira a hemácia e uso o plasma
(parte amarela), que é onde estão os fatores de coagulação. No plasma, eu espero que tenha o
fator VII, aí coloco o Cálcio e alguma coisa que substitua o fator tecidual, que tem como nome
comercial Tromboplastina, e que é feito com células de carneiro que tem o fator tecidual. Ai eu
coloco no tubinho a Tromboplastina, o Cálcio e o plasma do paciente, e ponho tudo no
equipamento para ver em quanto tempo vai passar para formar. É amarelinho assim porque não
tem hemácia. Então o equipamento vai e dar um tempo. Vai me dizer que em 11 segundos
coagulou. Vou saber se isso é normal através da comparação com o Pool, que é o valor de
referencia do laboratório. Eu posso pegar 10 doadores de sangue ou 10 pacientes hígidos que
foram lá fazer o controle, aí pego o plasma deles e faço o meu Pool, que vai ser o meu valor
normal. Se eu faço o TAP, sendo o meu Pool de 11 segundos, e o do paciente também deu 11,
então está ideal. Cada laboratório deve fazer o seu Pool, e este Pool deve ser diário,
principalmente para os que tem uma rotina grande. O Pool geralmente é uma constante.

Pergunta: E se a relação for pequena entre os valores do paciente e do Pool?

Resposta: Mas aí eu já coloco os valores, e ele me dá a relação e a atividade. O


equipamento mesmo calcula e me libera.
Quando você recebe o resultado do TAP, você recebe 3 informações: o tempo, a atividade
enzimática ou atividade protrombínica e o RNI ou INR. O tempo vai avaliar o seu tempo em
relação ao seu Pool. Por exemplo, o Pool é 11 segundos, e o do paciente deu 11 segundos.
Então a atividade enzimática desse paciente está 100%. Se o do paciente tivesse dado 12, a
atividade estaria mais baixa (90%), pois está mais alargada em relação ao Pool, ou seja, a
proteína não está funcionando tão bem quanto deveria. Quando dá menor que o Pool,
teoricamente minha atividade estaria maior que 100%, muito boa. O valor considerado normal
seria de 70 a 100%. Nos hepatopatas, você vai encontrar valores menores que 70%, indicando
que aquelas proteínas não estão funcionando bem. O RNI é uma cálculo onde se faz uma média
para diferentes lugares, pois o Pool difere nestes lugares. Isso foi criado quando você
anticoagulava o paciente, pois o TAP é um teste muito importante para avaliar o anticoagulante
oral. E a gente não avalia nem pelo tempo, nem pela atividade, eu avalio pelo RNI. Então para
avaliar se vou aumentar ou diminuir a dose, ou suspender o anticoagulante, eu avalio isso pelo o
RNI. No HEMOAL, sempre chega variação de anticoagulação. No laudo já tem isso. Por exemplo,
a trombose venosa profunda, o RNI tem que estar entre 2,5 a 3. Então eu quero um
anticoagulante em que a atividade caia e o RNI aumente. Então, se eu uso um anticoagulante e
meu RNI cair 1, é porque deu 11/11, 100%, ou seja, não tem nada anticoagulado. Então, tenho
que aumentar a dose. Se eu uso um anticoagulante e a atividade está 1% ou nada, o meu
controle é 11 e o meu teste deu 70 segundos, aí o meu RNI vai dar alto(5,6,7, por exemplo) . Aí
corre o risco de o paciente sangrar. Então uso o anticoagulante. Ele é importante para avaliar a
anticoagulação. Todos usam o RNI para avaliar a coagulação. No laudo vem dizendo se é
trombose venosa, trombose arterial, paciente tem valva metálica. O RNI é calculado pelo
equipamento.

O RNI é mais o menos uma relação. Ele tem um índice, um fator de correção. Ele faz uma
relação entre o plasma do paciente e o normal, que é o Pool. Cada kit tem sua relação. Então eu
tenho q fazer o Pool todo dia, porque eu mudo de kit e a relação também muda.

A atividade é inversamente proporcional ao tempo. Quanto maior o meu tempo (Ex.: 15


segundos e o Pool é 11) em relação ao controle, menor é a atividade. Ou seja, estou demorando
a coagular. O RNI é diretamente proporcional. Quanto maior o meu tempo em relação ao
controle, maior o RNI. Por isso que para o paciente que está anticoagulado, ele não pode ser
nulo, ele tem que ser maior, ou seja, o tempo do paciente tem que ser maior que o controle. Mas
isso aqui a gente tem que calcular. No laudo, já sai uma tabelinha mostrando em quanto o RNI
tem que ficar.

Um gastroenterologista dará muito mais importância à atividade, para avaliar o risco de


sangramento. Por exemplo, para realizar uma paracentese, a atividade tem que estar em, pelo
menos, 50%. Para aumentar, eles podem utilizar vitamina K.

TAP avalia via extrínseca. TTPA avalia via intrínseca, e é o teste mais importante para
hemofilia. Se uma criança chega no HEMOAL com hemoartrose e não sabe se é hemofílica, faz o
coagulograma, o TAP e o TTPA. No coagulograna, vai estar alterado o TC e o TTPA. Se for
hemofilia B (fator IX), você pode ter o TAP alterado, mas bem mais o TTPA. O TTPA é só o
tempo e a relação. Então, por exemplo, um tempo-controle de 20 segundos e o do meu paciente
deu 80. A relação é a divisão do plasma do paciente pelo total. Então se tenho 80/20 vai ser
maior que 1. Então quanto mais alargado o TTPA, a relação vai ser maior. Nas hemofilias, você
encontra isso. Qualquer distúrbio da via intrínseca há isso. Esse também é o melhor teste para se
avaliar o uso de heparina. Hoje como a gente utiliza muita heparina de baixo peso(Clexane), a
gente não precisa nem pedir o teste, porque não vai ter risco de sangramento, mas as heparinas
agem principalmente como antitrombina, aquele fator II que é via comum, principalmente. O fator
II está na última parte da plaqueta, mas elas agem principalmente na via intrínseca. Mas elas não
precisam pela própria ação da medicação, o paciente não apresenta sangramentos e a gente não
precisa anticoagular. Existem alguns anticoagulantes orais que atem como vantagem não
necessitarem de controle laboratorial.

Pergunta: em relação à heparina de baixo peso molecular não ter risco de sangrar.

Na verdade, ela age em menor intensidade e em mais pontos da cascata. Já a heparina


convencional age como antitrombina de uma maneira bem efetiva. Ai o paciente te risco de fazer
sangramento, ai você tem que fazer o TTPA. O problema é o custo, pois as heparinas de baixo
peso são bem mais caras, e o paciente não tem como fazer em casa.

O principal sangramento na hemofilia são as hemoartroses. Se chegar para o ortopedista e


ele puncionar, vai sangrar ainda mais e ainda vai ter o risco de infeccionar, pois o sangue é meio
de cultura.

Aqui só mostrando a relação normal. Aqui as dosagens séricas. Se der alterado, você vai
dosar o fator que você acha que está acometido. Por exemplo: hemofilia, ai você dosa o fator VIII
ou o IX.