Tempo de coagulação (TC),

Tempo de sangramento (TS)

Prova do laço (PL)
Retração do coágulo (RC)

Coagulograma

Tempo de protrombina (TP)

Tempo de tromboplastina parcial (TTP)
Tempo de trombina (TT)
Avaliação Plaquetária
Erros de exame

fase pré-analítica => 46 – 68%

Fase analítica => 7 – 13%

Fase pós analítica => 19 – 47%

Jejum 4 horas=> lipemia
Coleta traumática => descartada => liberação do FT
Garroteamento => max 1 min
Correta relação sangue/anticoagulante (corrigir quando VG alterado)
Concentração do citrato exata (o preconizado é 3,2% usual é 3,8%)
Após a coleta centrifugar em no máximo 1 hora
– Teste: passar o plasma no aparelho precisa dar menos de
10.000 plt
Velocidade de centrifugação 1500 rpm / 15 min
TP estabilidade de 24h centrifugado ou não à temp. ambiente

TTP estabilidade 4 horas temp. ambiente ou geladeira 2 – 8 ͦ C

Proteina S/C dosar em ate 4 horas -estável somente por congelamento

Fazer somente as coletas em tubo de plástico (vidro ativa fator XII)

Descartar 3 ml iniciais de sangue da coleta ou preferir outro tubo

inicial
Tempo de Coagulação
 Ref: 6 a 12 minutos
Avalia a ativação por
contato (XII, XI e via
comum)
Tempo de Coagulação -
comentários
Não tem valor para controle de
anticogulantes orais.
A sensibilidade do TC é baixa,
hemofílicos leves e moderados
podem apresentar TC dentro
dos valores de referência.
Interferentes:
O diâmetro e o comprimento do
tubo interferem no TC
temperatura do BM
A inclinação que é dada ao tubo
Coletas traumáticas e
garroteamento prolongado
O TC não tem valor clínico e não deve ser
utilizado em exames pré-operatórios e nem
para diagnóstico de coagulopatias.
O TC não deve ser realizado na prática
laboratorial e deve ser substituído pelo TP e
TTP
Após o término do TC deixar os tubos em banho-maria a
37C, tendo certeza de que o nível de água do BM por 2
horas esteja acima do nível do sangue e fazer a análise

O teste mede a capacidade de retração das plaquetas,

portanto, hemostasia primária. É um exame sem significado
clínico.
FRAGILIDADE CAPILAR
 Técnica:
Pressão de 80 mmHg no antebraço
(esfigmomanômetro) por 5 minutos
Retirar o esfigmomanômetro e observar a presença ou
não de petéquias em uma área de 5 cm2 abaixo da
prega do cotovelo.

O teste é considerado negativo se

houver o aparecimento de até 5
petéquias. A partir deste número o teste
passa a ser positivo
Comentários:
O teste de fragilidade capilar mede a hemostasia
primária.
Verificar a presença de petequias e manchas antes da
realização do teste.
Este teste NÃO TEM VALOR CLÍNICO porque em
púrpuras plaquetárias ou vasculares pode se mostrar
negativo.

Pacientes com problemas circulatórios e pacientes em

uso de AINES podem ter o teste positivo.
 Tempo de Sangramento

Técnica de Ivy

Esfigmomanômetro a 40 mmHg Absorver o sangue com papel filtro a

no antebraço cada 30 segundos
Assepsia e 3 incisões com lanceta Quando o sangramento cessar tem-se
em local sem veia visível o valor do TS.
Manter uma distância de Ref: 1 à 7 minutos
aproximadamente um
centímetro entre cada incisão.
Acionar o cronômetro
TS avalia agregação plaquetária in vivo => não fazer em pacientes com
menos de 100.000 plaquetas

Necessário rigor técnico para valor clínico => padronizações

O TS deve ser feito no pré-operatório e na pesquisa de púrpura ou

coagulopatia

Descartar tempo de veia perfurada

O TS realizado em polpa digital ou lobo da orelha não tem valor

diagnóstico.

Pacientes com púrpuras, ou em uso de antiagregantes plaquetários não

devem ser submetidos ao TS
Avaliação dos Fatores da Coagulação
TEMPO DE PROTROMBINA (TP)
O TAP é menos sensivel a deficiencia de fator II e as formas leves
de deficiência de fibrinogenio.
A composição e a origem da tromboplastina interferem na sua
sensibilidade, por isso os resultados de um TAP do mesmo paciente
na mesma amostra podem variar de um laboratório para outro =>
necessidade do RNI

Padronização das condições de trabalho:

- Temperatura, tempo de preparo, etc
- Trabalhar sempre com o mesmo reativo.

Maneiras de liberação
– Atividade em %
– Atividade em segundos
– RNI – Modo de internacionalizar o TAP
A cada mudança de lote ou marca do reagente e necessário
realizar a curva de calibração. Para o calculo da atividade
enzimática da protrombina são realizadas quatro diluições
seriadas de plasma calibrador comercial ou PPN, em tubos
plásticos com tampão ou solução fisiológica.
ISI – Indice de Sensibilidade da Tromboplastina

Indica a qualidade do reagente. OMS ISI=1,00

ISI próximo a 1,00 indica boa qualidade da

tromboplastina
Padronizar condições de realização do teste

Fazer a sua própria curva de calibração

RNI somente para controle de terapia anticoagulante

Pacientes de rotina liberar o tempo em segundos e o R

(R=tempo do paciente/tempo do controle normal)

Controle normal => pool de plasma de 20 pacientes

normais
Resultado do TP

Quanto maior o RNI mais anticoagulado o paciente está.

O TP não tem valor para monitorar a heparinoterapia,

podendo inclusive estar alterado.

Em pacientes monitorados, padronizar o horário da coleta

=> pico de inibição da vitamina K e aumento do TP se dá
entre 04:00 e 08:00 horas e o ponto mais baixo de inibição
ocorre entre 18:00 e 24:00 horas.
TEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL (TTP)
kTTP => tempo parcial de tromboplastina ativada pelo
Kaolin ou TTPa => tempo parcial de tromboplastina
ativada pelo ácido elágico – mais usual

Manter os mesmos cuidados pré-analíticos e analíticos

do TP

O kaolin foi substituído pelo ácido elágico, um ativador

melhor porque não sedimenta e pode ser adicionado ao
reativo.
A tromboplastina parcial (cefalina) utilizada no TTPA e incapaz de
ativar a via extrínseca, que requer tromboplastina completa, isto
e, o fator tecidual. Por consequência, este teste não e afetado
pela deficiência de fator VII. A cefalina, também denominada de
substituta de plaqueta, e composta por fosfolípides de origem
animal ou vegetal e ativador com carga negativa (sílica, acido
elagico ou caulim).

A sua sensibilidade depende principalmente da composição de

fosfolipides e menos do ativador utilizado. Porém, na deficiência
de pre-calicreína ou de cininogênio de alto peso molecular, o TTP
apresenta-se normal se o reagente for ativado por acido elágico.
Os valores de referencia do laboratorio e do tempo de
coagulacao do R devem ser calculados utilizando a media
geométrica de pelo menos 20 plasmas de doadores normais.
Devem ser realizados a cada mudanca de lote do reagente do
TTPA.

TTP prolongado (TAP normal):

Com sangramento: Def. IX, VIII, XI (mais raro)
Sem sangramento: Def. XII, PK e CAM (XI em alguns casos)
ou inibidor (Ac. Lúpico)
Níveis elevados de um fator podem compensar níveis
diminuídos de outros. Por exemplo, nível elevado de fator VIII
pode levar a um TTPA normal na presença de deficiências leves
de fatores IX ou XI. Assim, recomenda-se a determinação dos
fatores da via intrínseca sempre que o paciente apresentar
historia pessoal ou familiar sugestiva de coagulopatia, mesmo
que o TTP seja normal.
 Considerações

O resultado do TTP deve sempre ser comparado ao controle

normal

O valor de referência é o controle normal  10 segundos.

O TTP é utilizado no pré-operatório, investigação de

coagulopatias e monitoramento da heparinoterapia quando
se utiliza heparina de alto peso molecular.
Dependendo da sensibilidade do reagente, o TTPA pode ser mais sensível as
deficiências de fator VIII e IX e menos sensível as deficiências dos fatores XI e
XII ou dos fatores envolvidos na via comum.
O “pool” de plasma caseiro pode ser utilizado como
controle de qualidade do TTP.
Pool com 5 amostras = pool com 20 amostras = pool comercial

Para tanto, devem ser coletados em banho de gelo,

centrifugados em centrífuga refrigerada e congelados
rapidamente e mantidos a -80C (Fator V e VIII são
lábeis)

Quando forem usados para a realização do TTP devem

ser descongelados a 37C e logo feito o TTP
 FATORES DE COAGULAÇÃO MEDIDOS PELO TP E TTP

VIA EXTRÍNSICA VIA INTRÍNSICA

CAM
Fator VII PK
Fator X Fator XII
Fator V Fator XI
Fator II (protrombina) Fator IX
Fator I (fibrinogênio) Fator VIII
Quando o TP e TTP estão alterados,Fator X em
pensa-se
deficiência de fatores de via comum ouFator V
def. Vitamina K
X, V, protrombina,Fator II (protrombina)
fibrinogenio
Fator I (fibrinogênio)
 Consiste em misturar o plasma que contém um TTP alterado com um
plasma com TTP normal e repetir o TTP.
Se houver correção do TTP o paciente tem deficiência de um determinado
fator
se não houver a correção do TTP, o paciente possui um inibidor ou
anticorpo contra tal fator

A confirmação de qual fator está deficiente pode ser feita laboratorialmente

pela dosagem dos fatores da coagulação.

Fazer o TTP do mix na hora da mistura, deixar 2 horas em BM e repetir

novamente
TEMPO DE TROMBINA (TT)
O tempo de formação do coágulo é rápido (10 – 15s).
O TT avalia diretamente o fibrinogênio e as
antitrombinas.
O TT também pode estar prolongado quando há
ativação do sistema fibrinolítico.
O teste e prolongado na presença de heparina, altas
concentrações de imunoglobulinas (por exemplo, na
macroglobulinemia de Waldenstrom), nas disfibrinogenemias,
afibrinogenemia, na presenca de produtos de degradação de
fibrina e fibrinogenio e incoagulavel na afibrinogenemia.

O TT e utilizado para detecção de heparina não fracionada

contaminante de amostras colhidas de cateter de longa
permanência, mantidos com heparina. Neste caso, o TT e
incoagulável e o TTPA prolongado, devendo ser feita nova
coleta, de preferencia em sitio distante do vaso cateterizado.
Todos os exames da Coagulação (TP, TTP, TT) quando
realizados de forma manual

Muito rigor técnico e padronização entre os analistas

É recomendado que periodicamente os profissionais

façam os testes a partir de uma mesma amostra e
comparem os resultados.
DOSAGEM DO FIBRINOGÊNIO
Métodos
Coagulométricos: Mais frequentes. Variações do TT ou TAP
mais sensíveis. Usa o tempo de formação de fibrina para
relacionar a concentração de fibrinogênio

Imunológicos: Aferição do FBR por atividade antigênica,

através de AC específicos através de turbidimetria,
nefelometria e ELISA

É possível discrepância entre os dois métodos, pois o

imunológico avalia parte do fibrinogênio não disponível na
presença de inibidores ou de disfibrinogenemias.
Um coágulo firme, bem formado e que ocupa quase
todo o volume da mistura plasma reagente fala a favor
de uma concentração normal de fibrinogênio (TP e TTP)

A dosagem de FBR é importante em casos de consumo

de fatores como CIVD e ativação de fibrinólise

O fibrinogênio é uma proteína de fase aguda, e pode

aumentar em situações inflamatórias e na gestação.
(chega a aumentar em até 8 vezes no terceiro trimestre da gestação)

Quando aumentado induz o rouleaux, e também eleva o

VHS
Pode ser medido de modo manual ou automatizado,
com preferência para o último.

Um método bastante utilizado é o de Clauss (1957) que

consiste em diluir o plasma em um tampão e
acrescentar uma solução de trombina, que promoverá a
formação do coágulo de fibrina com turvação da
solução, que é lida em espectrofotômetro.
Este método não distingue afibrinogenemia de
disfibrinogenemia, portanto não é um teste muito
informativo.

O valor de referência varia de 150 a 450 mg/dL.

DOSAGEM DOS FATORES DA
COAGULAÇÃO
O plasma do paciente é misturado a um plasma
comercial deficiente do fator a ser dosado.
Considerando um plasma deficiente de fator VIII,
quando ele for misturado ao plasma do paciente, a
concentração de fator VIII na mistura é dependente da
concentração de fator VIII no plasma do paciente.
Uma curva de concentração de fator VIII é feita a partir
de um plasma comercial e mede-se a concentração de
fator VIII no plasma do paciente a partir da realização
do TTP.
A dosagem específica de fatores da coagulação podem
ser feitas de modo manual ou automatizado.
AVALIAÇÃO DAS PLAQUETAS
Avaliação quantitativa, morfológica e funcional
Quantitativa => contagem de plaquetas
Automatizado => variação 2%
Manual (câmara de Neubauer) => variação de 22%

Contagem manual deve ser feita com muito rigor

técnico e utilizada somente para confirmação de
resultado.
Filtrar o líquido diluente para evitar interferentes
A avaliação numérica não define a funcionalidade da
plaqueta
Avaliação funcional => agregômetro ou TS
classificadas de acordo como o número de
plaquetas circulantes:
- Leve: acima de 50.000
- Moderada: entre 20.000 e 50.000
- Grave: abaixo de 20.000
As plaquetas são contadas na hematoscopia e relacionadas
com o número de hemácias. Além de quantificar o número,
possibilita a avaliação da morfologia da plaqueta. Entretanto,
este não e o método com boa exatidão.

Contar as plaquetas existentes em, no mínimo, 10 campos com

200 eritrócitos por campo.

Determinar o numero de plaquetas considerando o numero

absoluto de eritrócitos por milímetro cubico.
Avaliação morfológica
A morfologia da plaqueta muitas vezes reflete um estado de
ativação plaquetária – considerar presença de macroplaquetas
se estas estiverem em um número maior do que 5%.
PLT => contagem de plaquetas

VPM => Volume plaquetário médio

PDW => Distribuição do volume plaquetário médio

PCT => Plaquetócrito

P-LCR => Relação de macroplaquetas

IPF => Fração de plaquetas reticuladas

VCM das plaquetas
Pode aumentar em trombocitopenias e diminuir em trombocitoses
Trombocitopenia de origem medular => VPM diminuído
Trombocitopenia por destruição => VPM aumentado (liberação de plaquetas mais
jovens)
VPM aumentado em paciente com DAC => risco de IAM

PDW Marca a “anisocitose” plaquetária, sugerindo ativação

Pode aumentar em paciente com DM2, assim como PCT e VPM

Varia com a conservação do sangue

PCT - Atualmente ainda sem utilidade clínica, mas se sabe que
ele aumenta em algumas doenças como DM2

P-LCR - Porcentagem de macroplaquetas

OBS: plt gigante => tamanho de uma hemácia
macroplaqueta => menor que a hemácia e maior que a
plt normal
Plaquetas reticuladas: Plaquetas que contem fragmentos
ribossomais

Avaliacao do IPF: Alto: megacariócitos produzindo plaquetas

(destruição) / Baixo: Megacariócitos em dificuldade de produção
de plaquetas (Produção)

Pode-se monitorar a produção das plaquetas em um paciente

transplantado
Parâmetro excelente, mas restrito a alguns laboratórios.