Coagulação - Hemostasia

Sistema hemostático: composto por sequência de eventos integrados que

envolvem:
- Vasos sanguíneos
- Plaquetas
- Fatores de coagulação
- Anticoagulantes naturais
- Proteínas da fibrinólise

Após lesão vascular (envolvendo endotélio e plaquetas) → trombo

plaquetário → efeito hemostático transitório → formação de rede de fibrina -
reforça o trombo → fatores de coagulação ativados.

Controle da formação da fibrina e fibrinólise

- Anticoagulantes naturais: controlam a ação dos fatores coagulantes →
impedem excesso de geração de fibrina.
- Sistema fibrinolítico: dissolve gradualmente o trombo → garante fluxo
sanguíneo normal ao longo do leito vascular
- Desequilíbrio da hemostasia (alteração de seus componentes) →
doença hemorrágica ou trombótica.

Estrutura plaquetária: célula anucleada (2-3 um)

- Glicoproteínas de membrana plaquetária
 ● GP Ib/IX/V: receptor de fator von Willebrand
● GP Ia/IIa: receptor de colágeno
● GP Ic/IIa: receptor de fibronectina
● GP Ic/IIa: receptor de laminina
● GP IIb/IIIa (receptor para agregação): receptor de fibrinogênio

Plaquetas na coagulação:
- Plaquetas promovem a coagulação através de 4 mecanismos:
adesão, liberação de secreção plaquetária, agregação e ação
pró-coagulante
- O subendotélio é composto por matriz protéica extracelular
constituída por: fator de von Willebrand, colágeno, laminina,
trombospondina, fibronectina → todos ligam-se aos receptores da
membrana plaquetária.
- Papel fundamental das plaquetas ativadas na fisiologia da
coagulação → formação do trombo (tampão) plaquetário - membrana
rica em fosfolipídios carregados negativamente, promove reações
envolvendo fatores dependentes de vitamina K: II, VII, IX, X; cofatores
V e VIII.
Cascata da coagulação in vivo:
- Complexo formado entre o fator tecidual + fator VIIa: ativa tanto o
fator IX como o fator X que atua nas duas vias.
- In vivo: esta divisão entre sistemas intrínseco e extrínseco não é válida
- A divisão entre sistemas é útil na interpretação dos testes de
hemostasia
- Fator XIII ativado pela trombina estabiliza coágulo de fibrina

Principais distúrbios da coagulação (com tendência hemorrágica):

- Hereditários: hemofilias A e B
- Adquiridos: medicamentos, insuficiência hepática, avitaminose K (vit.
K → carbolix. ácido glutâmico → ligação Ca + + → ligação FP3 (fatores II,
VII, IX, X); ação patológica dos inibidores.

Anticoagulantes:
- Heparina: (+AT): potencializa a ligação da antitrombina com os fatores
da coagulação (vias intrínseca e final)
- Cumarínicos (A. Orais): competem com a atuação da vitamina K
(fatores II, VII, IX e X) - via extrínseca
- *Glicosaminoglicano sulfatado: presente em mastócitos (abaixo da
camada endotelial); distúrbios em fígado, pulmão, coração, rins e
intestino.

Coagulograma:
- Exame de triagem: rotina pré-operatória; investigação de doenças
hemorrágicas e trombóticas
 - Tempo de sangramento (TS)
- Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)
- Tempo de protrombina (TP/RNI)
- Tempo de trombina (TT)
Dosagem de fibrinogenio
- Contagem de plaquetas

Coleta do material biológico:

- Sangue total - tubos com citrato de sódio 3,2%
- Perguntar sobre o uso de medicamentos
- 9 partes de sangue: 1 parte de anticoagulante
- Evitar coleta em membro com acesso venoso e/ou com medicação
- Após coleta, homogeneizar tubo 5-10x por inversão

Avaliação da hemostasia:
- Plaquetas e vaso:
● TS (Ivy = 2'- 6'; Duke = 1'- 3');
● Prova do laço (até 5 petéquias)

- Plaquetas:
● Contagem (150.000 - 400.000/mm3)
● Morfologia
● Testes de função plaquetária → agregação plaquetária e fator
de von Willebrand

- Fase de coagulação - Via Intrínseca - material biológico: plasma

citratado; TTPA (30''- 45''; R </= 1,3) (plasma + ativador de contato +
FP3 + Ca)
● Uso de kit comercial
● Plasma citratado a 37ºC, recalcificação com CaCl2 e cefalina
● Resultados: os resultados podem ser expressos: TTPA em
segundos: 30 – 45 segundos; relação (R) do tempo obtido entre
um plasma controle e o plasma do paciente: R = TTPA paciente
/ TTPA controle

- Fase de coagulação - Via Extrínseca - TP (10''- 14''; RNI </= 1,25) (plasma
+ tromboplastina tecidual + Ca)
● *RNI = Risi
● R = TP plasma paciente/TP plasma controle
 - TP/RNI – tempo de protrombina com razão de normatização
internacional
● Exame mais utilizado para controle da anticoagulação oral.
● RNI (INR) – método de calibração do TP, para reduzir variações
de resultados entre diferentes laboratórios
● Valores de referência: TP: 10 - 14 segundos; AP: maior ou igual a
70%; RNI: menor ou igual a 1,25

- Cumarínicos – antagonistas da vitamina K: reduzem níveis dos

fatores de coagulação vitamina K dependentes: II, VII, IX, X; proteínas
CeS
● Warfarin – as doses são ajustadas de acordo com o TP
● Indicação: trombose venosa profunda; síndrome nefrótica;
hipertensão pulmonar tromboembólica; valvopatias; fibrilação
atrial; cardiopatia isquêmica

- Fase de coagulação - Via Final - TT (5''- 10'') (plasma + trombina)

● Fibrinogênio (200 - 450 mg/dl) - pode ser usado para
determinar a gravidade da CIVD
● Deficiência grave de fibrinogênio pode prolongar o TP, TTPa e
TT
● Valores diminuídos: doença hepática avançada
● Valores aumentados: processos inflamatórios/infecciosos
agudos; CIVD precoce; câncer

- Dosagem de fatores: fator II (protrombina); V; VII; VIII; IX; X; XI; XII; XIII

Sistema fibrinolítico - ativação da fibrinólise

- Plasminogênio → plasmina → degradação da fibrina
- Plasminogênio: precursor inativo da plasmina
- Ativadores do plasminogênio: ativador do plasminogênio do tipo
tecidual (t-PA) e ativador do plasminogênio do tipo uro-quinase
(u-PA)
- Na ausência da fibrina, a afinidade do plasminogênio e seus
ativadores é mais baixa.

Exame de urina - Avaliação do trato urinário - Parte integrante da avaliação

renal
Fase pré-analítica:
Coleta de amostras biológicas - urina - urocultura:
- Informações sobre o uso de antimicrobianos nos últimos 7 dias
- Primeira urina da manhã (preferencialmente - amostra mais
concentrada - pH mais baixo - melhor preservação de cilindros e
elementos figurados) ou 4h de concentração (após a última micção).

- Tipos de amostras:
● Amostra utilizada: jato médio
● 1 jato: investigação do TU baixo (uretrites)
● Jato final: útil na investigação de sangramento urinário
● Urina obtida pelo próprio paciente - micção espontanea.
Outros métodos: cateterismo vesical, punção supra-púbica,
sacos coletores pediátricos. Volume mínimo necessário - 12ml
(recomendado 50 ml)
● Informações sobre o uso de medicamentos pelo paciente
podem interferir no resultado da análise. Ex: uso de diuréticos.

- Armazenamento da amostra: tempo decorrido entre coleta e

processamento da amostra - maior obstáculo para exatidão dos
resultados (tempo ideal até 2h).
● Manter sob refrigeração quando isso não for possível
(imediatamente após a coleta) - até 6 -8h. Preservação dos
elementos pesquisados pela tira reagente; evita crescimento
bacteriano (se houver)
● Urina mantida sob refrigeração: precipitação de uratos e
fosfatos (interferem no exame microscópico); leucócitos e
hemácias podem sofrer lise; cilindros podem se dissolver
(reduzindo seu número); urinas refrigeradas devem estar à
temperatura ambiente antes de serem analisadas (se ficarem à
temperatura ambiente por mais de 2h devem ser desprezadas).

- Influências pré-analíticas:
● Jejum prolongado (desidratação, febre, vômitos, diarreia); dieta
pobre em carboidratos e rica em lipídios → cetonúria (presença
de corpos cetônicos na urina)
● Ingestão hídrica → diurese: altera concentração devários
constituintes
● Esforço físico: aumenta filtração glomerular - proteinúria e
hematúria
 ● Gravidez - frequentemente glicosúria devido ao aumento da
taxa de filtração glomerular e diminuição da capacidade de
reabsorção de glicose pelas células tubulares renais.

Exame de urina - Interpretação e significado clínico dos resultados:

Análises realizadas:
- Análise macroscópica (cor e aspecto):
● Cor normal: amarelo
● Aspecto normal: límpida
● Em relação do aspecto ela pode ser límpida ou turva
● Opacidade na urina: por precipitação de urato amorfo ou
fosfato amorfo
● Turvação persistente: leucócitos; hemácia; células epiteliais

- Análise química:
● pH urinário: 5 a 6,5
- pH urinário baixo: acidose metabólica (diarreias graves,
desnutrição, diabetes); acidose respiratória; dieta proteica; urina
matinal
- pH urinário elevado: alcaloses; dieta vegetariana; uso de
diuréticos; infecção urinária por bactérias que desdobram ureia
em amônia (Proteus mirabilis)
- A demora na análise da urina não refrigerada pode modificar o
pH pela ação de bactérias

● Densidade - capacidade de concentração renal

- Densidade normal: 1,005 - 1,030 (ingestão hídrica normal)
- Densidade diminuída: ingestão acentuada de líquidos; uso de
diuréticos
- Densidade aumentada: baixa ingestão de líquido

● Proteínas: sensível para albumina e menos sensível para outras

proteínas: normal até 15mg/dl
- Proteinúria: sugestivo de doença renal
- Aumento da permeabilidade glomerular: glomerulonefrites;
nefropatia diabética
- Desordens tubulares; necrose tubular aguda; pielonefrite
- Outras causas: estado febril, exercícios físicos vigorosos; ICC

● Glicose: filtrada pelos glomérulos e reabsorvida pelos túbulos renais

 - Quando a concentração de glicose no sangue está acima de
180 mg/dl, ultrapassa a capacidade de reabsorção dos túbulos
renais e a glicose aparece na urina (glicosúria)
- Ocorre no diabetes mellitus
- Outras causas: desordens tubulares renais

● Cetona: produto do metabolismo de carboidratos e de lipídeos;

distúrbios no metabolismo provoca aumento na concentração
sanguínea e excreção urinária
- Cetonúria: relacionada com condições metabólicas em que
lipídeos são utilizados como fonte de energia. Ex: diabetes
mellitus não controlado.
- Alcoolismo; jejum prolongado (diarreia, vômitos, desidratação e
febre)

● Urobilinogênio: negativo em condições normais ou até 1,0 mg/dl

- Bilirrubina conjugada → liberada no intestino → desconjugada
por bactérias intestinais → bilirrubina livre → urobilinogênio
(pigmento) → retorno ao sangue (circulação enterohepática) →
removido pelo fígado → pequena porção excretada através da
urina.
- Urobilinogênio presente - causas: produção elevada de
bilirrubina (anemia hemolítica); disfunções e lesões hepáticas:
hepatites, cirrose (fígado torna-se incapaz de remover
urobilinogênio).

● Bilirrubina: negativo em condições normais

- Presença na urina quando há aumento de bilirrubina
conjugada no sangue - indica lesão de hepatócitos e obstrução
de vias biliares.

● Nitrito: negativo
- Útil na detecção de bacteriúria assintomática
- Positivo quando há presença de bactérias capazes de converter
nitrato em nitrito (ação enzimática)
- Bactérias gram-negativas: Proteus, Klebsiella, Citrobacter, E.
coli, Salmonella e algumas cepas de Pseudomonas.
- Nitrito negativo não exclui a bacteriúria.

● Hematúria - hemoglobinúria
 - Hematúria: hemácias íntegras; pacientes com sangramento ao
longo do TU. Ex: infecções do TU; cálculo renal; tumor no TU;
glomerulonefrite
- Hemoglobinúria: presença de hemólise intravascular no TU (se
capacidade de ligação da haptoglobina plasmática estiver
saturada). VR: negativo; confirmação - sedimentoscopia.

● Leucócitos - contém esterase

- Tira reagente: detecta esterases contidas em granulócitos e
monócitos.
- Tira reagente positiva: cor azul (intensidade da cor é
proporcional ao número de neutrófilos presentes)
- VR: até 10 leu/ul; confirmação - sedimentoscopia

Sedimentoscopia: análise microscópica - exame microscópico do

sedimento urinário (após centrifugação). Elementos presentes: células,
leucócitos, hemácias, cilindros, cristais
- Leucócitos - VR: até 10.000/ml
● Leucocitúria: infecção bacteriana ou não bacteriana

- Hemácias: VR: até 5.000/ml

● Hematúria → origem glomerular - (quando acompanhada de
cilindrúria - cilindros hemáticos) e/ou proteinúria significativa;
ausência de cilindros hemáticos não afasta a possibilidade de
doença glomerular
● Hematúria pura: cistite, nefrolitíase, tumores, obstrução -
investigar após anamnese, exame físico através de urografia
excretora.
● Análise da morfologia dos eritrócitos à microscopia de
contraste de fase:
- Hemácias dismórficas: sugere sangramento de origem
glomerular
- Hemácias não dismórficas: patologia extra glomerular
- Casos de hematúria com cilindrúria, proteinúria e
dismorfismos de hemácias em altos índices: indicação de
biópsia renal - exame de tecido por IF.

- Hemoglobinúria: consequente à hemólise intravascular - anemias

hemolíticas. Confirmação - microscopia
- Piúria: presença de leucócitos degenerados na urina; torna a urina
turva e opalescente
● Indica processo infeccioso em curso: cistite, pielonefrite,
abscesso renal ou prostático
● Piúria isolada é raramente indicativa de doença renal primária,
quando excluída a pielonefrite
● Piúria associada a presença de cilindros leucocitários pode
indicar infecção renal
● Piúria - bacteriúria - urocultura.

- Cilindrúria:
● Cilindros: formados pela polimerização de fibrilas de origem
proteica: proteína de Tamm-Horsfall - glicoproteína secretada
somente pelas células tubulares renais. Indícios diagnósticos
de patologias renais
● Cilindros hialinos: precipitação de proteínas (de Tamm-Horsfall)
→ aumentados em situações fisiológicas: febre, desidratação,
exercícios intensos; glomerulonefrite.
● Cilindros epiteliais: compostos de células epiteliais
descamadas, resultando de doença renal parenquimatosa,
com comprometimento tubular.
● Cilindros hemáticos: doença renal (hemácia de origem
glomerular); principalmente se associado ao dismorfismo
eritrocitário. Glomerulonefrite e nefrite (dano tubular).
● Cilindros leucocitários (encontrados apenas na presença de
grande número de leucócitos): infecção ou inflamação renal;
presença de leucócitos no lúmen tubular, associado à redução
de fluxo de urina (para formação do cilindro). Indicação:
pielonefrite.
● Cilindro granuloso: resultam de agregados proteicos. indicam
lesão renal; tem a mesma indicação clínica dos cilindros
epiteliais
● Cilindros céreos - estágio avançado do cilindro epitelial
(possivelmente). Também tem o mesmo significado clínico do
cilindro epitelial

- Cristalúria:
● Cristais: são classificados de acordo com pH urinário
● Urina com pH ácido → oxalato de cálcio; ácido úrico; urato
amorfo
 ● Urina com pH neutro → carbonato de cálcio; oxalato de cálcio;
fosfato triplo
● Urina com pH alcalino: fosfato triplo; carbonato de cálcio;
fosfato amorfo

Coleta de urina de 24 horas - para exames laboratoriais:

Proteinúria:
- Excreção de quantidade anormal de proteína na urina - inicialmente
detectada pela fita reagente
- Clássico sinal de doença renal
- Se detectada em pacientes portadores de patologias extra-renais -
rim pode estar sendo acometido secundariamente
- Faixa de excreção normal: 30 a 130 mg/24h
- Testes qualitativos: detectam concentrações proteicas na urina acima
de 10 - 30 mg/dl
- Causas renais e não renais:
● Doenças glomerulares são as causas mais comuns → síndrome
nefrótica; hipertensão arterial; insuficiência renal. Essas
doenças levam à excreção proteica aumentada, através de
mecanismos que alteram a capacidade do glomérulo de atuar
como barreira a determinadas proteínas (albumina).
● Proteinúria tubular (glomérulos normais):
- Pacientes com alterações tubulares - pielonefrite crônica
→ disfunção tubular → proteínas de baixo peso molecular
são filtradas pelo glomérulo em grande quantidade,
sobrecarregam a capacidade reabsortiva dos túbulos → e
depois são eliminadas na urina.
- Pacientes com produção aumentada de proteína
plasmática de baixo peso molecular → ultrapassa a
capacidade tubular → eliminada na urina. Ex: mieloma
múltiplo - excretam imunoglobulinas de cadeia leve.
- Avaliação laboratorial do paciente com proteinúria: urina I, urina de
24h, ureia e creatinina.
- Indicadores da função renal - pacientes com proteinúria, solicitar:
creatinina, ureia; compostos excretados pelos rins, após filtração
glomerular; medidas destes compostos no soro (ou plasma) são
utilizados como indicadores da função renal e de outras condições.
Função renal - eletrólitos

Ureia - Origem:
- Principal metabólito nitrogenado derivado da degradação de
proteínas
- Os aa. provenientes dessa degradação são desaminados → amônia -
produto tóxico que é convertido em ureia no fígado
- A ureia é transportada para os rins (filtração glomerular) e excretada
na urina
- 40% a 70% é reabsorvida pelos túbulos renais e a outra parte é
excretada
- A ureia representa a maior parte do nitrogênio não proteico no
sangue
- Nível de ureia no plasma é afetada pela função renal (insuficiência
renal eleva os níveis de ureia). O seu nível no plasma também é
afetado pelo conteúdo proteico da dieta; estado de hidratação do
paciente e por distúrbio hepático
- VR: 10 a 40 ml/dl
- Determinação da ureia: pacientes devem evitar a ingestão de carne
vermelha (24h antes da coleta); material biológico - soro ou plasma
livre de hemólise.

Creatinina:
- Produzida a partir da desidratação não enzimática da creatina
muscular
- Síntese da creatina: fígado, rim, pâncreas
- A creatina é transportada através do sangue para células musculares
e cérebro, onde é fosforilada a creatina fosfato (reservatório de
energia)
- Creatina livre no músculo (1-2%) é convertida em creatinina
- A creatinina difunde do músculo para o plasma → removida por
filtração glomerular
- Concentração de creatinina sérica avalia a função renal
- Qualquer condição que reduza a taxa de filtração glomerular,
diminui a excreção urinária e aumenta a concentração plasmática de
creatinina
- VR: 0,6 a 1,2 mg/dl
- Valores aumentados de creatinina → indicação de comprometimento
renal
Hemograma na insuficiencia renal cronica:
- Anemia é a alteração hematológica mais comum na IRC
- A deficiência da EPO é a causa mais importante da anemia
- Outros fatores envolvidos: inibição da eritropoiese - toxina
uremica/uso de drogas; ação das citocinas inflamatórias; menos
sobrevida das hemácias (aumento da fragilidade osmótica); perda
sanguínea crônica; deficiência de ferro, B12 e folato.
- Anemia normocítica normocrômica
- Hipocromia/microcitose: sugere anemia ferropriva - causada pelo
alumínio da diálise que interfere na incorporação do ferro ao HEME;
ou talassemia
- Macrocitose: sugere a associação com deficiência de B12 e/ou ácido
fólico.
- Reticulócitos: normal ou diminuído - anemia hipoproliferativa.
- Na síndrome hemolítica uremica (SHU) - doença aguda caracterizada
por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática e lesão
renal aguda - a lesão vascular, deposição de plaquetas e coagulação
intravascular com excesso de fibrina → alterações morfológicas das
hemácias:
● Hemácias fragmentadas (esquizócitos) - trauma por colisão em
zona de fluxo turbulento, distorcidas ou espiculadas
(equinócitos)
● Elevação do número de reticulócitos, eritroblastos (as vezes);
plaquetopenia

Investigação da insuficiência de ferro na insuficiência renal crônica:

- Parâmetros referentes ao metabolismo do ferro: ferro sérico;
saturação da transferrina; ferritina sérica
- Conteúdo de Hb nos reticulócitos → sua redução é um indicativo
precoce de deficiência de ferro
- Porcentagem elevada de hemácias hipocrômicas também sugere
deficiência de ferro

Eletrólitos
- Na+, K+, Ca+, Mg+ - material biológico: soro
- Funções:
● Manutenção da pressão osmótica
● Distribuição e manutenção de água nos vários
compartimentos do organismo
● Manutenção do pH fisiológico
● Regulação da função apropriada do coração e músculos
Sódio Na+:
- Íon em maior concentração no meio extracelular
- Concentração sérica: 135 - 145 mmol/L
- Mecanismo de transporte do sódio: bomba de sódio
- Função: impedir intumescimento contínuo das células
- Situações nas quais diminui oxigenação celular (ex: choque séptico) →
alteração do metabolismo aeróbico normal (metabolismo
anaeróbico) → redução do ATP → não acionamento da bomba de
sódio → sódio permanece dentro da célula → alteração do potencial de
membrana → entrada de água na célula → edema celular.
- Valores de sódio inferiores a 120 mmol/ L → fraqueza
- Valores entre 90 a 105 mmol/L → sinais e sintomas graves de
comprometimento neurológico: náuseas, cefaleia, confusão, letargia,
coma e insuficiência respiratória.

Potássio - K+:
- Íon em maior concentração no meio intracelular
- ​Concentração sérica: 3,5 – 5,1 mmol/L
- Baixo teor no líquido extracelular: atividade da bomba de sódio na
membrana celular.
- Expulsa o sódio das células e capta ativamente potássio para dentro
da célula
- A acidose metabólica faz aumentar a concentração sérica de
potássio: movimento do potássio intracelular para meio extracelular
HIPERCALEMIA → quando níveis de potássio são maiores que 6,5
mmol/L → arritmia cardíaca (pode ser letal).

Cálcio - Ca+ (extracelular):

- Presente no plasma em três formas:
● Complexado com ânions: fosfato, citrato.
● Ligado a proteínas plasmáticas – albumina.
● Na forma livre e ionizado – forma fisiologicamente ativo
- Funções: processo de coagulação, excitabilidade do músculo
esquelético e cardíaco; permeabilidade da membrana no transporte
de sódio/potássio
- Valores de referência: 1,10 – 1,30 mmol/L (cálcio iônico)
- Valores de referência (cálcio total: 8,4 – 10,2 mmol/L
- Situações em que há diminuição dos níveis de cálcio → impulsos
espontâneos nos nervos periféricos; contração tetânica dos músculos
por todo o corpo - consequência morte por paralisia respiratória.
Magnésio - Mg++ (intracelular):

- Segundo cátion em maior concentração no meio intracelular

- Funções: ativador de enzimas; preservação da estrutura do
DNA/RNA; envolvido na síntese proteica
- Concentração do magnésio extracelular: 1,8 - 2,5 mEq/L
- Sua importância clínica é quando encontra-se diminuído
- Consequência: irritabilidade neuromuscular severa; tetania;
convulsões; vasodilatação periférica e arritmias cardíacas
- Raramente a diminuição do Mg ocorre de forma isolada. É
acompanhada geralmente por desordens de íons potássio, cálcio,
fósforo.

Outros parâmetros laboratoriais: monitorização inespecífica de doenças

sistêmicas

- Resposta inflamatória à lesão tecidual causa mudanças nas

concentrações plasmáticas: proteínas de fase aguda.
● Fibrinogênio; componentes do complemento; proteína C
reativa; haptoglobina; ferritina, etc...
- O aumento dessas proteínas (sintetizadas no fígado), é parte de uma
resposta inflamatória mais ampla, que inclui febre, leucocitose e
aumento da reatividade imunológica.
- Resposta da fase aguda: mediada por citocinas (ex: IL-1. TNF-α)
liberadas por macrófagos
- Pacientes com doenças crônicas podem mostrar aumento periódico
ou contínua de fase aguda.
- Proteínas de fase aguda são indicadores da presença e da
extensão da inflamação e resposta ao tratamento.
- Quando esperado resposta inflamatória a curto prazo (menos de
24 hs), a Proteína C reativa é o exame de escolha - PCR.
- Alterações a longo prazo nas proteínas de fase aguda – VHS
(velocidade de hemossedimentação ou de eritrossedimentação)

Marcadores laboratoriais da sepse/choque séptico:

- Proteína C reativa: proteína de fase aguda produzida pelos
hepatócitos, após estímulo de mediadores inflamatórios (IL-6; IL-8)
- Os seus níveis aumentam mais rapidamente (6-10h) e normalizam
mais precocemente com sucesso da terapia
- Níveis plasmáticos atingem pico após 24-36h do quadro infeccioso
 - VR: 8 mg/L (0,8 mg/dl) - material biológico: soro

Outros parâmetros laboratoriais utilizados em situações clínicas

diversas:
- VHS: velocidade de hemossedimentação; velocidade e sedimentação
globular
- Exame de uso comum, mas inespecífico. Mede a velocidade de
sedimentação dos eritrócitos no plasma - período de 1h (atualmente
é feita em instrumentos que centrifugam o sangue; a leitura é
automatizada e o término da medição ocorre após 20 minutos)
- Resultado depende da concentração plasmática de moléculas
grandes. Ex: fibrinogênio, imunoglobulinas.
- Material biológico utilizado: sangue venoso total.

Abordagem laboratorial na função/lesão hepática e vias biliares

- Alterações bioquímicas em doenças hepáticas

- Métodos de análise e interpretação

Exames laboratoriais para avaliação:

- Testes para avaliação de lesão hepatocelular (destruição de
hepatócitos) → Aminotransferases ou transaminases (AST/ALT ou
TGO/TGP); LDH
- Testes para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares → FA
(fosfatase alcalina); GGT (gama glutamiltransferase); bilirrubinas
(excesso de bilirrubinas)
- Testes para avaliação da função de síntese do fígado. Ex: insuficiência
hepática - perda dessa capacidade de síntese pelo fígado → fatores
de coagulação/atividade de protrombina; albumina (redução da
albumina).

Testes para avaliação de lesão hepatocelular (destruição de

hepatócitos)

Aminotransferases:
- Exercem papel central tanto na síntese como na degradação de
aminoácidos - catalisam a transferência de um grupo amino de um
aa. para um cetoácido
 - Lesões ou destruição das células hepáticas liberam essas enzimas
para a circulação. Ex: hepatites. Já estão presentes no plasma em
uma quantidade mínima, mas na presença de lesão se elevam.

Aspartato aminotransferase (AST) ou transaminase glutâmico

oxalacética (TGO)
- Presentes em grande quantidade no citoplasma e mitocôndrias dos
hepatócitos, músculos esquelético e cardíaco, rins pâncreas e
eritrócitos. Não é presente somente nos hepatócitos.
- Quando qualquer um desses tecidos é danificado, a AST é liberada
no sangue
- VR: até 32 U/L (mulheres); e 40 U/L em homens; RN até 14 dias: 176 a
198 U/L (primeiras semanas de vida aumento da produção de
eritrócitos - aumento dessas enzimas no sangue)

Alanina aminotransferase (ALT) ou transaminase glutâmico pirúvica

(TGP)
- Presentes em grande quantidade no citoplasma dos hepatócitos
- Aumento é específico de lesão hepática
- VR: até 32 U/L (mulheres e 42 U/L em homens

Relação AST/ALT:
- AST e ALT costumam aumentar e diminuir na mesma proporção em
doenças hepáticas (lesão hepatocelular)
- Uma das causas mais comuns de lesão hepática aguda é a hepatite
viral - todas elevam os níveis séricos de AST e ALT acima de 1000 U/L
- Em hepatite crônica © - níveis menos elevados

Desidrogenase lática - LDH - em lesões hepatocelulares

- Enzima do metabolismo de glicídios; catalisa a oxidação do lactato
em piruvato
- Encontrada em vários tecidos: sangue, músculos, fígado, coração, rins
e pâncreas
- Níveis elevados em doenças cardíacas e hepáticas
- VR: 24 - 480 U/L

Testes para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares - FA, GGT,
bilirrubinas
Fosfatase alcalina:
- Amplamente distribuída nos tecidos humanos: mucosa intestinal,
túbulos renais, baço, ossos (osteoblastos) e placenta
- Fígado e ossos - maiores concentrações
- Elevação desta enzima: mais evidente na obstrução biliar (cálculos
nos ductos)
- O acúmulo de sais biliares solubilizam e a obstrução biliar promove
sua regurgitação entre as células hepáticas até o sangue

GGT:
- Apesar da atividade enzimática ser maior no rim, a enzima presente
no soro; e de origem, principalmente, do sistema hepatobiliar
- Função: regula o transporte de aminoácidos através das membranas
celulares, catalisando a transferência de grupo glutamil da glutationa
para um aa. livre
- No fígado a GGT está localizada nos canalículos das células hepáticas
e, particularmente, nas células epiteliais
- Encontrada em: fígado, rins, pâncreas, intestino e próstata
- Marcador sensível de doença hepática - alterado em doença
hepatobiliar - lesão do trato biliar aumenta a GGT e FA
- Alterado também em doença pancreática, uso de álcool e
barbitúricos (não necessariamente na presença de lesão hepática -
tentativa do organismo de restaurar a glutationa que é utilizada no
metabolismo desses fármacos já que a GGT está envolvida no
metabolismo extracelular da glutationa
- Valores normais de acordo com a idade: até 8 a 41 U/L (mulheres) e 12
- 73 U/L em homens

Bilirrubina - metabolismo:
- Bilirrubina indireta/não conjugada quando cai no plasma, originada
principalmente do grupo heme → bilirrubina direta/conjugada →
depois que passa pela conjugação no hepatócito
- Produto de degradação da porção heme da hemoglobina - 85%
hemoproteínas: mioglobina; citocromo
- Primeira bilirrubina a ser produzida: bilirrubina indireta (não
conjugada)
- Após processo de conjugação: bilirrubina direta ou conjugada.
- Aumento da bilirrubina indireta: aumento da degradação de heme
ou deficiência na conjugação do fígado
- Aumento da bilirrubina direta: deficiência na eliminação da
bilirrubina pela bile
 - Aumento de ambas: obstrução do fluxo da bile (mas com aumento
predominante da BD); lesão mais intensa dos hepatócitos.
- A bilirrubina é removida da albumina já no hepatócito
- Ocorre no REL do hepatócito catalisada pela enzima UDP
glicuronil-trasnferase, formando primeiro monogluconato, depois
diglicuronato, que é a forma predominante; a quantidade
insuficiente desta enzima no recém-nascido causa a icterícia
fisiológica do 2 ao 5 dia após o nascimento
- Excretada nos canalículos e TGI → ação das bactérias intestinais -
urobilinogênio e urobilina.

Causas de elevação dos níveis séricos de bilirrubina (mecanismos

responsáveis pela hiperbilirrubinemia):
- Bilirrubina não conjugada:
● Hemólise; eritropoese ineficaz. Ex: talassemia, anemia
megaloblástica
● Imaturidade do sistema enzimáticos
● Síndrome de Gilbert (deficiência de conjugação no fígado:
redução de enzima) - doença hereditária

- Bilirrubina conjugada:
● Lesão dos hepatócitos - expele o que está lá dentro que já foi
conjugada e provoca perda da conjugação da bilirrubina
transportada e portanto aumenta também a BI
● Obstrução de ducto biliar (cálculos biliares)

- Aumento de ambas:
● Obstrução do fluxo biliar - com predominância do aumento da
BD
● Lesão mais intensa dos hepatócitos - deficiência na
conjugação e refluxo da BD para o sangue

- A dosagem das bilirrubinas pode avaliar: lesão hepatocelular, fluxo

biliar, função de síntese do fígado
- Determinação laboratorial da hiperbilirrubinemia: hemograma
(eritrograma); aminotransferases (AST, ALT); exames sorológicos para
hepatite B, C; dosagem da bilirrubina (BD e BT); gama glutamil
transpeptidase (gama GT); para determinação da bilirrubina e
demais exames: paciente em jejum (8 horas) - amostra: soro (isento
de hemólise) - sem anticoagulante.
Testes para avaliação da função de síntese do fígado

Albumina:
- Principal proteína circulante no organismo humano
- Fígado é o único órgão responsável pela produção de albumina
- Redução dos níveis de albumina - doenças do fígado (redução de
síntese); desnutrição proteica.

Fatores de coagulação e atividade da protrombina:

- Fígado sintetiza fatores e inibidores de coagulação e também
proteínas do sistema fibrinolítico
- Deficiência de fatores da coagulação podem indicar perda da função
do hepatócito ou deficiência de vitamina K
- Na insuficiência hepática ou a deficiência de vitamina K o primeiro
fator a diminuir [e o fator VII
- Parametro laboratorial para avaliar síntese hepática: tempo de
protrombina (TP/AP)

Hemograma na doença hepática

- Série vermelha:
● Anemia moderada - macrocítica; hemácias em alvo - alterações
lipídicas na membrana das hemácias; acantócitos (acúmulo de
colesterol livre na membrana da hemácia)
● Cirrose mais avançada → pode aparecer hemácias em alvo ou
acantócitos (com projeções citoplasmáticas)
- Plaquetas
● Trombocitopenia - leve a moderada
● Causas: redução dos níveis de trombopoetina; sequestramento
pelo baço; redução da trombocitopoiese
● Trombocitopenia - agravamento dos distúrbios da coagulação
- Leucócitos:
● Na hepatite fulminante - leucocitose
● Hepatite viral pode cursar com anemia aplástica, neutropenia e
linfocitose
Marcadores bioquímicos de lesão cardíaca

IAM: necrose isquêmica irreversível de uma parte do miocárdio →

extravasamento de enzimas e proteínas para a CS → AST; CK-MB; DHL;
troponinas I e T; mioglobina.
- Tríade clássica para confirmação diagnóstica (OMS): dor precordial +
alterações no ECG + elevação de marcadores bioquímicos cardio
específicos (liberados após lesão) - CKMB (creatinoquinase fração
MB); LDH (lactato desidrogenase); TGO/AST (transaminase
oxalacética/aspartato aminotransferase); troponinas I e T e
mioglobina → testes não enzimáticos.

Marcadores bioquímicos da lesão miocárdica:

Creatino quinase - CK:
- Composta pela união de duas subunidades: B e/ou M, em tres
combinações possíveis, que correspondem às isoenzimas:
● CK-BB: próstata, útero, placenta, tireoide, cérebro e
musculatura lisa
● CK-MM: 99% da CK total em músculo esquelético
● CK-MB: predominantemente em músculo cardíaco
- A determinação da CK total não é específica para o diagnóstico de
IAM por conta de sua ampla distribuição nos tecidos → baixa
especificidade.
- A fração MB é a opção mais adequada: elevadas sensibilidade e
especificidade para o diagnóstico de lesão do músculo cardíaco
- A atividade da CK no soro é influenciada por fatores como exercício
físico, quantidade de massa muscular
- Sua dosagem é útil nas doenças musculares (distrofia muscular);
doenças do SNC (isquemia cerebral);
- Seu principal uso é no diagnóstico do IAM
- A [CK-MB] se eleva em 4 a 8 horas após a lesão
- O pico é entre 12 e 24h
- Sua concentração se normaliza em 48-72h
- A intensidade da elevação se correlaciona com o volume do tecido
lesado
- VR (soro):
● CK (homens): inferior a 190 U/L
● CK (mulheres): inferior a 170 U/L
● CK-MB = 7 a 25 U/L
- A elevação da atividade sérica da CK-MB pode ocorrer em:
cardiopatias, cirurgia cardíaca; colocação de marca passo;
 insuficiência coronariana (provavelmente devido algum grau de
isquemia cardíaca).

Troponina I e Troponina T
- Troponinas (Tn) são proteínas estruturais envolvidas no processo de
contração das fibras musculares esqueléticas e cardíacas. O
complexo troponina contém 3 subunidades: T, C e I.
● Troponina T (cTnT) - ligada à miosina → tropomiosina
● Troponina C (cTnC) - ligada ao cálcio e regula a contração
muscular
● Troponina I (cTnI) - liga-se à actina e inibe a interação
actina-miosina. É altamente específica para o tecido
miocárdico
- São os marcadores bioquímicos mais específicos e sensíveis para
lesão isquêmica do miocárdio
- São marcadores precoces do IAM; são liberadas quase ao mesmo
tempo que a CK-MB
- Permanecem elevadas por mais de uma semana após o infarto
- Troponina I: elevação no soro ocorre entre 4 a 6 horas após a dor
precordial; pico é atingido em 12h e permanece elevado por 3 a 10
dias
- Troponina T: elevação no soro é semelhante à troponina I.
- Método laboratorial para dosagem de troponina T no soro: após 4 a 6
horas após o início da dor torácica (eletroquimioluminescência)
- VR troponina T: inferior a 0,013 ng/ml; lesão do miocárdio: superior a
0,1 ng/ml.

Níveis de troponina no IAM

- Troponinas - marcadores precoces do IAM
- Liberadas juntamente com a CK-MB
- Aumenta seus níveis plasmáticos 4-7h após o IAM
- Permanece elevada por 10-12 dias após infarto
- Vantagens em relação à CKMB:
● Maior especificidade para lesão miocárdica (CK-MB presente
em tecidos não cardíacos)
● Níveis plasmáticos permanecem elevados durante mais tempo
- permite acompanhamento da evolução do infarto. Enquanto
a CK-MB retorna aos níveis normais em 48-72h
Mioglobina
- Heme proteína ligada ao oxigênio
- Presente no músculo esquelético e cardíaco
- Lesões celulares durante o IAM liberam mioglobina na circulação
sanguínea
- A elevação dos níveis de mioglobina no paciente com IAM é em torno
de 2h após a dor precordial
- Os picos são atingidos dentro de 5-12h, retornando ao normal em
24-36h após o infarto
- Não é específica para o músculo cardíaco e pode ser liberada em
diversas condições patológicas:
● Traumas musculares
● Após cirurgia
● Exercício intenso
● Lesão muscular esquelética
- VR: inferior a 0,09 ug/ml
- No IAM: 0,15 - 0,5 mg/ml
- Eleva-se antes da CK

Lactato desidrogenase (LDH)

- Encontra-se amplamente distribuída em todas as células do
organismo
- Não é mais recomendada para diagnóstico ou acompanhamento do
paciente com lesão cardíaca
- Aumenta 8-12h após dor precordial
- Principais
- Principais causas de elevação da LDH:
● IAM
● Anemia megaloblástica
● Anemia hemolítica (anemia falciforme)
● Hepatite

Aspartato aminotransferase - AST (TGO)

- Tecidos onde a AST está presente: coração (fibras musculares
cardíacas); parênquima hepático; pâncreas; rins; músculo
esquelético; eritrócitos
- Quando ocorre uma lesão tecidual estas enzimas que são
intracelulares são liberadas na CS
- Aumenta 6-8h após dor precordial
- Atinge o pico em 18-24h após
- Retorna aos níveis normais em 4-5 dias
- VR = 5-34 U/L
- Não é específica para tecido cardíaco; por isso não é mais utilizada
como marcador bioquímico do IAM

- A coleta seriada das amostras em pacientes infartados é importante

devido à variação de tempo para elevação plasmática dos
marcadores, sendo que os pacientes são atendidos em tempos
variados após o início do evento isquêmico. As coletas devem ser
realizadas, em geral, na admissão do paciente e nas 3, 6 e 9 horas
posteriores.
- O VHS encontra-se elevado durante vários dias após o infarto e o
hemograma mostra-se com leucocitose com desvio à esquerda.
Testes rápidos
- Desde 2005
- Investigação de doenças infectocontagiosas: HIV; hepatite B e C;
sífilis
- Amostras utilizadas: sangue total (punção venosa ou polpa digital);
fluido oral (fluido crevicular gengival); soro ou plasma. *Líquido de
sulco gengival - contém proteínas plasmáticas e anticorpos
- Metodologias: podem pesquisar antígenos (Ag) ou anticorpos (Ac),
contra os agentes infecciosos para os quais foram projetados
- Para pesquisa de Ac: haverá Ag (proteínas sintéticas) imobilizadas em
uma membrana (nitrocelulose) para captura dos Ac presentes na
amostra
- Para pesquisa de Ag: haverá Ac imobilizados para captura dos Ags
presentes na amostra
● Imunocromatografia de fluxo lateral (mais utilizado) →
membrana subdividida em 4 áreas
● Imunocromatografia de dupla migração
● Imunoconcentração (flow through)
● Aglutinação
● Fase sólida