URGÊNCIAS EM PEDIATRIA- COMO PERCEBER

COMO PERCEBER UMA URGÊNCIA?

1. Aparência (neurológico)
2. Circulação (pálido, cianótico, rendilhado...?)
3. Esforço respiratório (respiratório)

1. IMPRESSÃO INICIAL
 Inspeção rápida
 Problema potencialmente fatal
 Identificação geral do tipo de problema (circulatório, respiratório, neurológico)
 Ajuda a identificar: urgência de tratamento e urgência de transporte
 O que observar?
 Aparência: impressão do nível de consciência
* Tônus
* Interação da criança
* Fala
* Choro
* Consolabilidade
* Olhar
 Respiração: presença de sinais de esforço respiratório
* Esforço visível (batimento de asas nasais, retração de fúrcula, balancin...)
* Sons ouvidos sem auxílio do estetoscópio (estridor, sibilância, gemência...)
* Alguma posição específica assumida pelo paciente (sentado, em posição de tripé...)
* Taquipneia ou bradpneia aparentes
* Ritmo respiratório patológico
* Expansibilidade (reduzida, assimétrica)

 Circulação: inspeção rápida para avaliar cor e aspecto da pele + sinais de hemorragia
aparente
* Palidez e cianose  má perfusão e oxigenação dos tecidos
* Pele ruborizada  pode indicar desde febre até “choque quente”
Obs.: Choque quente: choque distributivo, com padrão de vasodilatação e baixa resistência
vascular periférica
* Rendilhado  perfusão inadequada e/ou oxigenação inadequada
* Sangramentos visíveis; petéquias; púrpuras; sufusões hemorrágicas

NÃO é igual a estado geral (BEG, MEG, REG)

Mãe adentra o PS infantil trazendo ao colo lactente de 3 meses e referindo tê-lo encontrado
“desacordado” no berço. Em sua impressão inicial você nota criança com cianose central,
hipotônica, sem movimentação e aparentemente sem movimentos respiratórios.
Obs.: Suspeita de parada  resposta, pulso e presença ou não de movimentos respiratórios
Resposta  ausente
Pulso  ausente
 Respiração  ausente
PCR  RCP

 Identificou problema potencialmente fatal?

 SIM  Intervenções de salvamento
 NÃO  Segue avaliação sistemática

 Antes da avaliação primaria é importante:

 Chamar ajuda
 Transferir a criança para sala de emergência
 M(onitor): monitorar sinais vitais e ritmo cardíaco
 O(xigênio)
 V(eia): garantir acesso venoso periférico

2. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A. VIA AÉREA: avaliar a patência da via aérea
 Observar
 Movimentação tórax/ abdome
 Sons respiratórios (roncos, estridor)
 Esforço respiratório, retrações
 Entrada de ar

 Classificação
 Pérvia: vias abertas e desobstruídas à respiração normal
 Presenváveis: obstruídas, mas podem ser preservadas por medidas simples
(posicionamento da cabeça, elevação do queixo, etc)
 Não preserváveis: vias aéreas obstruídas que não podem ser preservadas sem
intervenções avançadas (IOT, crico, máscara laríngea, etc)
Obs.: Se identificarmos a necessidade de alguma conduta nesse momento (posicionamento,
Guedel, intubação, ...) devemos primeiro intervir para depois prosseguir com a avalição.

B. RESPIRAÇÃO
 Frequência Respiratória

 Ritmo Respiratório: padrões irregulares, ritmos patológicos (Ex.: Kusmaul)

 Esforço respiratório
 Batimento de asas nasais
 Retrações leves/moderadas (subcostais, intercostais, subesternal)
 Retrações graves (fúrcula, esternal, supraclaviculares)
 Meneios da cabeça (indica uso da musculatura cervical)
 Elevação da cintura escapular
  Respiração paradoxal (indica esgotamento muscular)
 Expansibilidade: deve estar visível e simétrica
 Movimento do ar: analisar a entrada de ar e sua intensidade (MV) e sons gerados por este
movimento

 Saturação: oximetria de pulso

 Avaliação da hipoxemia
 Crianças  ≥ 94%
Obs.: indica a quantidade de hemoglobina saturada. Não avalia o quanto de O2 está realmente
sendo liberado aos tecidos e nem a ventilação (pCO2)

C. CIRCULAÇÃO
 Frequência Cardíaca e Ritmo Cardíaco: ausculta, ECG (monitor) ou ondas de pulso
(oxímetro)

Obs.: FC ≥ 180 bpm em lactentes e ≥ 160 bpm em crianças acima de dois anos deve ser
interpretada como sinal de gravidade

 Pulsos centrais e periféricos: presença, simetria e amplitude

  Tempo de Enchimento Capilar (TEC): normal  ≤ 2 seg
 Pele (cor e temperatura): devem ser uniformes em tronco e extremidades
 Pressão arterial

 Fígado (palpação hepática)

D. DISFUNÇÃO: avaliação rápida da função neurológica por meio de sinais que reflitam a
perfusão cerebral
 Escala AVDI ou Glasgow

Obs.: Na faixa etária pediátrica, a hipoglicemia é um importante fator de disfunção neurológica

 Glicemia capilar
 Neonatos: ≥ 45 mg/dL
 Crianças: ≥ 60 mg/dL

 Pupilas: tamanho, simetria e reação quando expostas à luz

E. EXPOSIÇÃO
 Hemorragias ativas
 Petéquias, púrpuras, sufusões hemorrágicas (meningococcemia)
 Outras lesões de pele
 Evidências de trauma (contusões, fraturas, hematomas, ferimentos...)
 Evidências de maus tratos
 TEMPERATURA CENTRAL
3. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
 Exame físico mais detalhado (desde o começo)
 Anamnese dirigida

 Exames subsidiários (Ex.: gasometria arterial, venosa, dosagem de lactato, concentação

de hb, enzimas...)

RESUMINDO
 FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS
 Ocorre de forma aguda, com duração média de 2 a 3 dias (sempre < 7 dias)
 História detalhada + Exame físico  não consegue determinar a causa

 Etiologia
 Viral é a mais comum
 Bacteriana: risco de bacteremia oculta (hemocultura positiva, presença de FSSL e criança
mantém estado geral preservado inicialmente)

1. MENORES DE 90 DIAS: temperatura retal ≥ 38ºC (pode ser o único sinal de infecção)

 Maior incidência de infecção bacteriana invasiva (bacteremia, meningite), principalmente,

menores de 28 dias.

A. FATORES DE RISCO
a.1) Idade: quanto mais novo, maior o risco
a.2) Sinais de Toxemia  neonato tem sinais limitados de infecção
o Sinais negligenciados: hipoglicemia, hipotermia e inapetência
o Outros sinais
 Sucção débil
 Letargia
 Choro fácil
 Choro fraco
 Dispneia
 Dificuldade respiratória (taquipneia, retrações torácicas, batimento de asas nasais)
 Apneia
 Hipotonia e convulsões
 Irritabilidade
 Sintomas gastrointestinais (vômitos e diarreias)
 Icterícia idiopática
 Palidez cutânea
 Sinais de sangramento (petéquias, abscessos)
a.3) Prematuridade: <37 sem  10-12x maior incidência de sepse
a.4) Infecção materna: Strepto grupo B+; febre; corioamnionite
a.5) Intensidade da febre (apenas entre 22-60 dias): T>38,5ºC
a.6) Foco ao exame físico
a.7) Risco social
a.8) Outros: imunossupressão, imunodeficiência, imunização atrasada e comorbidades
B. MANEJO
b.1) Neonatos (≤ 28 dias)
o Internação
o ATB endovenosa até resultado das culturas  SEMPRE
o Triagem infecciosa  TUDO!
 Hemograma: leucócitos totais, índice neutrofílico, plaquetopenia
  Marcadores inflamatórios: PCR, VHS e procalcitonina
 Urina 1
 LCR: citologia, bioquímica e bacterioscopia
 RX tórax
 Culturas: hemocultura, uricultura, cultura do LCR

o Principais causas: meningite, PNM, ITU, bacteremia oculta, enterite, osteomielite

o Principais agentes: Strepcoccus H-lactae, E. coli e Lysteria

b.2) 1 a 3 meses (maior incidência de FSSL)
o Triagem- critérios
 Fatores de risco para doença invasiva
 Febre>3dias
o Triagem- como
 Hemograma
 Urina 1 + bacterioscopia + urocultura
 RX tórax
 LCR  abaixo de 60 dias COM CERTEZA

o Principais causas: cistite, pielonefrite, OMA, PNM e onfalite

o Principais agentes: Clamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, Pneumococo,

Meningococo
C. TRATAMENTO  Determinar o risco
c.1) Baixo risco
o Não preenche fatores de risco Sem ATB
o Exame físico normal
o Exames laboratoriais normais Reavaliação em 24h (ou antes, se piora)

c.2) Não Baixo risco

o Internação
o Tratamento empírico  até fechamento das culturas ou diagnóstico definitivo

2. 90 DIAS A 36 MESES: temperatura retal ≥ 39ºC

 50-60% terão foco infeccioso

 Principal causa: OMA

 Principais agentes: Pneumococo, Meningococo, Salmonela, Haemophylus influenza

 Não-imunizados  risco de bacteremia oculta

 Maioria viral

 Febre 38-39ºC  provavelmente é viral

 Observar e orientar sinais de gravidade (desconforto respiratório, inapetência)
  Retorno: febre>3dias; febre>39ºC; piora clínica

 Febre ≥ 39ºC  avaliar imunização

 Vacinação completa= avaliar risco para ITU

 Vacinação atrasada= internação + triagem infecciosa

 Hemograma
 Urina 1 + bacterioscopia + urocultura
 RX tórax  se sintomas respiratórios e/ou leuco > 20.000
 LCR  se sinais e/ou sintomas neurológicos e/ou piora clínica (agitação,
rebaixamento, alteração de fontanela)

 Tratamento
 Foco encontrado
 Urina com nitrito positivo
 Leucocitúria
 Bacterioscopia urina positiva
 Leucocitose > 20.000 em não vacinados
 Marcadores inflamatórios positivos
 CHOQUE
Insuficiência cardiovascular aguda que compromete a entrega de O2 e nutrientes
necessários para sustentar as necessidades metabólicas teciduais

Fisiopatologia

 DO2  oxygen delivery

 CaO2  conteúdo arterial de oxigênio

Através desta fórmula e do desdobramento de seus vários componentes,

fica fácil identificar todos os fatores que podem contribuir para instalação
do choque, os mecanismos que podem ser utilizados pelo organismo
para compensação do quadro e onde podemos intervir para
estabilização do mesmo.

Estágios
1. Compensado ou normotenso: mecanismos compensatórios conseguem manter a
perfusão tecidual nos órgãos nobres
 Aumento da RVS
 Aumento da FC
 Redirecionamento do fluxo sanguíneo para órgãos vitais
 Sinais precoces: pulsos finos (primeiro os periféricos e depois os centrais), FC alta, TEC
lentificado (extremidades frias) e redução do nível de consciência

2. Descompensado: o choque excede a capacidade de o corpo compensar as alterações e

a perfusão tecidual fica comprometida
 Queda da FC (hipotensão)
 Deterioração celular
 Acometimento de múltiplos órgãos e sistemas

3. Irreversível: comprometimento da perfusão tecidual resultou em lesão celular orgânica tão

grave e extensa que a evolução ao óbito se torna irreversível, mesmo que haja
restabelecimento da função cardiovascular.

1. CHOQUE HIPOVOLÊMICO/ HEMORRÁGICO

 Comprometimento do volume sistólico (pré-carga)
 Causas
 Gastroenterocolite aguda
 Hemorragias
 Tratamento: reposição de volume com solução cristaloide

2. CHOQUE CARDIOGÊNICO
 Alteração no débito cardíaco  problema pode estar na pré carga, pós carga, contratilidade
miocárdica, relaxamento diastólico, FC, etc.
 Causas
 IC sistólica
 IC diastólica
  Distúrbio eletrolítico
 Miocardiopatias

3. CHOQUE OBSTRUTIVO: interrupção do fluxo sanguíneo

 Redução do DC devido a um inadequado enchimento ventricular
 Causas
 Tamponamento pericárdico
 Embolia pulmonar maciça
 Pneumotórax hipertensivo

4. CHOQUE DISTRIBUTIVO: interfere na distribuição da volemia no organismo

 Má distribuição do fluxo sanguíneo relacionado a uma inadequação entre demanda tecidual e
oferta de O2

A. ANAFILÁTICO
 Mediadores inflamatórios desencadeiam vasodilatação
 Vasodilatação  perda de tônus
 Tratamento: adrenalina (vasopressor) e anti-inflamatórios

B. NEUROGÊNICO
 Perda do tônus simpático + vasoplegia  vasodilatação  choque quente
 Causas
 Trauma raquimedular
 Anestesia epidural
 Tratamento: adrenalina

C. SÉPTICO
 Deve-se suspeitar em qualquer criança com quadro infeccioso
 Atenção especial em sinais de infecção grave: alteração do nível de consciência (choro
inconsolável, irritabilidade ou baixa interação) e/ou alteração na perfusão tecidual

 Critérios (2020)
 SEPSE: presença de infecção (suspeita ou comprovada) e SIRS, sendo essa definida
pela presença de critérios clínicos e laboratoriais (Tabela 1)
 SEPSE ASSOCIADA A DISFUNÇÃO ORGÂNICA: presença de infecção associada a
disfunção orgânica (Tabela 2)
 CHOQUE SÉPTICO: sepse acompanhada de Disfunção Cardiovascular, sendo essa
definida por:
 Hipotensão; OU
 Necessidade de droga vasoativa; OU
 Sinais de comprometimento da perfusão
 RESUMINDO

 Critérios para diagnóstico de

disfunção orgânica: envolvem
alterações clínicas, tais como alteração
da Escala de coma de Glasgow,
hipoxemia e necessidade de suporte
ventilatório.
 Critérios para diagnóstico alterações
cardiovasculares: falha de resposta a
fluidoterapia e resultados laboratoriais.

 Choque frio: baixo DC e vasoconstrição

 Enchimento capilar prolongado (> 2 seg)
 Pulsos periféricos finos/reduzidos
 Extremidades frias e mosqueadas
 RVS normal, elevada ou baixa.

 Choque quente: alto DC e vasodilatação

 Enchimento capilar rápido
 Pulsos periféricos amplos
 Extremidades quentes
 RVS baixa
Obs.: Na faixa etária pediátrica, comumente, o quadro clínico abre-se com choque frio e evolui para
choque quente
 Sinais de alerta: prostração, hiporreatividade, ↑FC, ↑FR, pulsos finos, TEC prolongado,
normotensão ou hipotensão

 Mecanismos compensatórios: taquicardia e vasoconstrição periférica

 TRAUMA NA INFÂNCIA

1. Avaliação primária e restabelecimento das funções vitais: MOV;

2. Intervenção → reavaliação → intervenção → reavaliação;

3. Avaliação secundária;

4. Reavaliação → reavaliação;

5. Tratamento definitivo: cirúrgico ou conservador

 Proteção da coluna cervical com discreta hiperextensão da cabeça

 Utilizar um coxim porque o occipício da criança é muito mais proeminente e, sem ele,
haverá fechamento da via aérea
 Suspeita de trauma raquimedular  não é feito o coxim  faz-se a elevação do mento +
anteriorização mandibular

 Perviedade da via aérea

 Cânula de Guedel: deve ser apontada para a lateral (bochecha) e, depois, rotacionada
para baixo ou deve ser apontada diretamente para baixo com o auxílio de um abaixador
de língua;
Obs.: Nos adultos a cânula é direcionada para o palato e rotacionada  NÃO fazer isso em
crianças em função do risco de lesão do palato
 Via Aérea Definitiva (IOT  crico por punção  TQT)
1) PCR caso não se consiga ventilar o paciente,
2) Insuficiência respiratória apesar da suplementação de oxigênio,
3) Obstrução de vias aéreas,
4) Coma com Glasgow ≤ 8,
5) Trauma de face,
6) Necessidade de suporte ventilatório prolongado,
7) Estudos radiológicos prolongados

 A ventilação deve manter boa pressão  boa saturimetria  elevação visível do tórax
 Lesões traumáticas que mais alteram a ventilação
 Pneumotórax hipertensivo  toracocentese de alívio (2º EIC com abocath 16 ou 18)
* MV abolido, tríade de Beck, sinais de choque obstrutivo, desvio de traqueia e
hipertimpanismo à percussão
Obs.: Tríade de Beck= hipotensão, hipofonese de bulhas e estase jugular)
  Pneumotórax aberto  curativo oclusivo de 3 pontas
 Hemotórax  drenagem
* MV abolido, bulhas abafadas, estase jugular, sinais de choque obstrutivo e macicez
à percussão
Obs.: Em alguns casos, pode ser necessária uma toracocentese antes da drenagem para
descomprimir um pouco

 Acesso venoso periférico

 Caso o acesso por vaso torne-se difícil  Acesso intraósseo
 Pode receber as mesmas drogas que o acesso endovenoso recebe
 Contraindicações: fratura de membros infecção local ou próxima da região do acesso e
interrupção vascular prévia
 Sítios comuns: fêmur distal, abaixo da tuberosidade proximal da tíbia, maléolo, crista
ilíaca ou úmero.
Obs.: Não utilizar o esterno

 Caso acesso intraósseo não seja possível  Acesso endotraqueal ou flebotomia

 Endotraqueal (na parada): aceita atropina, adrenalina e lidocaína
 Flebotomia: safena, basílica, cefálica, axilar, jugular externa.

 Procurar sinais de choque: taquicardia, extremidades frias, perfusão lentificada,

rendilhado cutâneo, sonolência, agitação, oligúria, pulsos centrais fracos, pulsos periféricos
ausentes
 Bradicardia, hipotensão, respiração irregular são sinais tardios  PCR iminente!
 Choque presente: realizar expansão volêmica
* SF 0,9% 20ml/kg ou
* Ringer lactato (cristaloide)
 Metas: melhora da FC, PA, nível de consciência e diurese (DU > 1 ml/kg/hora)

 Escala de coma de Glasgow

 Classificação da gravidade
* Leve  Glasgow 13-15
* Moderado  Glasgow 9-10
* Grave  Glasgow ≤ 8
Obs.: abaixo dos 4 anos a escala de Glasgow é a modificada

 Procurar
(1) fraturas abertas ou fechadas
(2) sinais de sangramento ativo
 (3) hematomas
(4) ferimentos corto contusos ou lacerações.
Obs.: Além disso, é importante prevenir a hipotermia, pois a presença dela piora a acidose no
organismo e atrapalha a entrega de oxigênio nos tecidos.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 Exame mais minucioso

 Ausência de sinais externos, principalmente em tórax e abdome, não excluem lesões
internas
 Exames laboratoriais
 Hb/Ht seriado
 Amilase
 Urina 1
 Eletrólitos
 Glicemia
 Coagulograma;
 Exames de imagem
 RX tórax
 RX pelve,
 RX coluna cervical (AP + P);
Obs.: ⅔ dos traumas cervicais possuem RX normal, mas se tiver suspeita = TOMOGRAFIA!!!
Obs.: Se o paciente não estiver estável, pode-se fazer o FAST (Focused Assessment Sonography
for Trauma) → US de abdome, pericárdio e pelve
 PCR

 Cessação da circulação sanguínea em consequência da ausência ou ineficácia da atividade

mecânica cardíaca
 Pode ser
1) PCR Súbita  “do nada”
 5 a 15% dos casos de PCR pediátrica
 Geralmente se apresenta como Arritmia ventricular (ritmo chocável- FV e TV)

2) PCR Hipóxica/ por Asfixia

Insuficiência Respiratória
Choque

Insuficiência Cardiopulmonar

Hipóxia Tecidual e Acidose

 IR pode ocorrer por: obstrução das vias aéreas superiores, broncoespasmo,
pneumonia, distúrbios do centro de controle respiratório, afogamento e trauma
 Hipotensão pode ocorrer por: hipovolemia, choque, distúrbios metabólicos, distúrbios
eletrolíticos, intoxicações e trauma

 Principais causas de PCR  Potencialmente reversíveis

 AVALIAÇÃO DA CRIANÇA RESPONSIVA

 Sinais de evolução para PCR  Impressão Inicial

 Pálido/ Cianótico
 Sem movimentação
 Olhos fechados
 Aparentemente sem movimentos respiratórios
Parece responsivo??
Pode estar em PCR??
 Identificação da PCR
 SUPORTE BÁSICO DE VIDA

 COMPRESSÕES
 1/3 do AP do tórax (4 cm RN / 5 cm criança / 6 cm adolescente)
 Frequência 100 a 120/min
 Permitir retorno total do tórax
 Alternar socorrista (2 minutos)
 Minimizar as interrupções (limitar a 10 segundos)

 VIA AÉREA
 Discreta hiperextensão
 Inclinação da cabeça com elevação do queixo
 No trauma: fazer a anteriorização da mandíbula

 RESPIRAÇÃO
 Via aérea não avançada: 30:2 (1 socorrista) e 15:2 (2 socorristas).
 Paciente intubado
* 1 ventilação a cada 2-3 segundos (20-30 ventilações/min)
* Assincrônicas com as compressões
* Elevação do tórax
 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

Obs.: Monitorização do ritmo cardíaco (apenas!) - avaliar ritmo (monitorização + gel condutor o mais
rápido possível)
 VIA AÉREA AVANÇADA
 Pode ser necessária, principalmente se for de causa hipóxica
 IOT; dispositivos supraglóticos; cricotireoidostomia

 ACESSO VENOSO
 Endovenosa (periférico, administração em bolus e sem interromper as compressões)
 Intra-óssea (tibial anterior, fêmur distal, crista ilíaca ou maléolos)
 Endotraqueal (vasopressina, atropina, naloxone, epinefrina e lidocaína)
 AVALIAÇÃO DO RITMO E
DESFIBRILAÇÃO

Cada ciclo de reanimação dura 2 minutos - Após 1 ciclo devemos checar o

RITMO e PULSO
 RITMOS

 Sinusal: presença de onda P,

complexo QRS, onda T e FC varia
conforme condição clínica

 Assistolia  administrar drogas

 Atividade elétrica sem pulso

(AESP): o paciente apresenta o
traçado, mas o pulso é ausente 
administrar drogas

 Fibrilação ventricular (chocável):

atividade elétrica caótica, totalmente
irregular  exige desfibrilação

 Taquicardia ventricular monomórfica

(chocável): complexo QRS largo de mesmo
padrão nessa situação o paciente pode ou
não apresentar pulso.
* Se o paciente não tem pulso  desfibrilação
* Se o paciente apresentar pulso  cardioversão

 Taquicardia ventricular pololimórfica = Torsades

de pointes (chocável): complexo QRS largo, porém
com mudança de morfologia
* Conduta: desfibrilação + reposição de magnésio
(está muito associado a hipomagnesemia, QT
longo e intoxicações)
  DESFIBRILAÇÃO

 O retorno do ritmo nem sempre vem acompanhado de

retorno do pulso, assim após a desfibrilação deve-se
retornar a fazer as compressões por mais 2 minutos
 Após esse tempo, interrompe-se as compressões e
avalia-se o ritmo e pulso, a não ser que o paciente
apresente sinais claros de retorno!!!!

 MEDICAÇÕES
 Adrenalina: vasoconstricção/aumenta PAD Ao/ aumenta a pressão de perfusão
coronárias e cérebro -> 0,01 mg/kg a cada 3-5 min “ciclo sim - ciclo não” usada em
ritmos chocáveis e em não chocáveis (refratária ao 1º choque - quando o choque
não funcionou, assim = desfibrilação de novo, compressões pelos próximos 2 min
+ administração)
 Outros medicamentos
* Anti-arrítmicos: em ritmos chocáveis
 Amiodarona (podemos utilizar até 3x): arritimias refratárias a desfibrilação (após 3
choques)
 Lidocaína: arritmias refratárias a desfibrilação
 Sulfato de magnésio: TV polimórfica - Torsades de Pointes
* Outros agentes: glicose (hipoglicemia), cálcio (hipercalemia) e bicarbonato de sódio
(Acidose)

RESUMO
O suporte avançado de vida é composto por 5 passos principais: (1) estabelecimento de via
aérea avançada, se necessário (2) acesso venoso periférico ou intraósseo ou endotraqueal, (3)
separação e administração de drogas, (4) avaliação do ritmo em chocável ou não chocável e
(5) desfibrilação caso haja necessidade.
Retorno da circulação espontânea (RCE)  verifica-se a o ritmo, pulso e a frequência
cardíaca do paciente;
Ritmo ideal = ritmo sinusal;
Presença de pulso;
Frequência cardíaca > 60 bpm
 BRONQUIOLITE
 Infecção viral aguda do trato respiratório inferior que afeta < 24 meses
 PRIMEIRO episódio de sibilância, associado a infecção viral, em crianças menores de 2 anos
de idade

 Agentes etiológicos
 VSR (principal- 70-80%)
 Parainfluenza 1, 2 e 3
 Influenza A e B
 Rinovírus
 Adenovírus

 Fisiopatologia: Inflamação e obstrução bronquiolar distal

 Redução do fluxo de ar nas pequenas vias aéreas
 Alteração na capacidade de expiração, o que leva a:
* Hiperexpansão pulmonar
* Alterações da função pulmonar
* Aumento da produção de muco
* Atelectasia e sibilos

 Patogênese: necrose e destruição das células do epitélio ciliado

 NÃO há bronquíolo espasmo (doença é do bronquíolo respiratório  não tem músculo)

 Imunopatologia
 Expressão de citocinas pró-inflamatórias com posterior infiltração perivascular ou
peribrônquica por células mononucleares (neutrófilos e linfócitos)
 Resposta desequilibrada entre Th1 e Th2
Obs.: As manifestações extrapulmonares podem incluir encefalite, cardiomiopatia e hepatite
 Diagnóstico é clínico!  História + Exame físico típicos
  Pródromo de sintomas de uma infecção viral aguda do trato respiratório superior com:
* Rinorreia com ou sem febre por até 2 dias
* Seguido por progressão para o trato respiratório inferior com um ou mais sintomas
incluindo tosse persistente, taquipneia e aumento do trabalho respiratório demonstrado
por:
 Escalenos ou retrações intercostais
 Gemido ou batimento de asas nasais
 Sibilos ou estertores na ausculta

 Apresentação clínica pode variar com a idade

 Lactentes jovens: apnéia e estertores finos na ausculta
 Lactentes mais velhos: sibilos na ausculta
Obs.: Médicos devem estar cientes da variação minuto a minuto nos achados clínicos que podem
ocorrer em pacientes. Essa variação é secundária à alternância de obstrução e limpeza das vias
aéreas de muco e detritos. Assim, é necessário observar para confirmar tendência de estabilidade
clínica ou deterioração
 Diagnóstico diferencial
 Cardiopatia congênita
 Anormalidades congênitas das vias aéreas
 Aspiração de corpo estranho
 Pneumonia
 Pertussis

 Investigações diagnósticas
 Gasometria
 Hemograma completo  é inespecífico
 Eletrólitos séricos
 Urinálise ou urocultura
 Medições de gases sanguíneos, quando sinais de desconforto respiratório grave ou
insuficiência iminente
 Raio X: hiperinsuflação alveolar

 Tratamento
 Não existem terapêuticas, como antivirais específicos, para uso rotineiro.
 A abordagem profilática assume papel relevante na prevenção da BAV  proteger o bebê
de exposição viral aleatória
 Critérios de internação
* Bebês<3m (atenção especial para<6sem)
* Comorbidades (Ex.: cardiopatias)
* Imunodeficiência já conhecida
* Saturação de O2<92% (manter entre 92-94%)
* Prematuros
* Anomalias congênitas de vias aéreas
* Social

 Critérios de alta
* Clinicamente estável
* Aceitando líquidos adequadamente
* Mantendo saturação de O2>92% por 4 horas incluindo período de sono

 Efeitos a longo prazo

 Função pulmonar prejudicada
 Sibilos recorrentes (Hiperrreatividade brônquica pós-viral)
 Asma
 Bronquiolite obliterante  é uma complicação de uma bronqueolite aguda viral  destrói
toda a via respiratória (paciente sai com uma tomografia com aprisionamento aéreo)
 CEFALEIAS
1. CEFALEIA PRIMÁRIA
 Não é decorrente de doenças orgânicas específicas de origem intracraniana ou sistêmica

A. MIGRÂNEA (ENXAQUECA)
 Causa mais comum de cefaleia crônica em crianças

 Fatores desencadeantes
 Alimentos (queijo, chocolate, embutidos, fritura, cítricos, shoyu)
 Bebidas (vinho tinto, destilados)
 Odores (perfume, combustível, desinfetante, tinta)
 Alteração do ritmo de sono e estresse

 Diagnóstico  É CLÍNICO!
a.1) Migrânea sem aura
 Cefaleia recorrente manifestando-se em crises que duram de 4 a 72 horas.
 Características típicas: localização unilateral; caráter pulsátil; intensidade moderada
ou forte; exacerbação por atividade física rotineira e associação com náusea e/ou
fotofobia e fonofobia.

a.2) Migrânea com aura

 Crises recorrentes, com duração de minutos
 Sintomas completamente reversíveis unilaterais visuais, sensoriais ou outros sintomas
oriundos do sistema nervoso central, que geralmente se desenvolvem gradualmente e
são habitualmente seguidos por cefaleia e sintomas migranosos associados.

 Fenômenos visuais (flashes de luz, pontos coloridos, linhas

interrompidas, redução de campo visual, macro ou
micropsia)
 Sensitivos (parestesia boca, língua, hemicorpo)
 Disfasia/disartria
  Síndromes periódicas: sintomas precursores de migrênea, especialmente, em lactentes e
pré-escolares
 Vômitos cíclicos
 Dores abdominais periumbilicais
 Dores nos MMII (especialmente noturnas)
 Vertigem paroxística (perda de equilíbrio, palidez facial, olhar assustado, nistagmo,
vômitos)
 Cinetose (desconforto causado por movimento de veículo -palidez, náusea e vômito)
 Torcicolo paroxístico (súbita queda da cabeça para o lado)

 Tratamento
 Sintomático
o Paracetamol 10 a 15mg/kg/dose 4/4h
o Dipirona 6 a 10mg/kg/dose 4/4h
o Ibuprofeno 10 a 20mg/kg/dose 6/6h
o Naproxeno 2,5 a 5mg/kg/dose 6/6h
o Clorpromazina 0,25-0,5mg/dose 6/6h
 Preventivo
Critérios
2-3 crises/mês
Interferência nas atividades diárias
Alterações sensitivas e motoras
Preenchimento de diário (freq., intensidade, duração e limitações)

o BCC (flunarizina 5 a 10mg/dia)

o BB (propranolol 1 a 2 mg/kg/dia)
o Anti-histamínicos
o Antidepressivos tricíclicos
o Anticonvulsivantes

B. CEFALEIA TENSIONAL
 Características
 Localização bilateral;
 Frontotemporal;
 Mais raramente acomete ombro ou pescoço;
 É em pressão ou aperto;
 Não impedem as crianças de estudar ou brincar;
 Minoria apresenta fotofobia ou fonofobia;
 Não ocorrem vômitos ou vômitos associados.

 Diagnóstico é de exclusão!
 Criança com quadro clínico não sugestivo de enxaqueca ou de outras enfermidades
  Tratamento
 Sintomático
o Evitar métodos farmacológicos
o Se necessário: analgésicos comuns ou AINEs

 Profilático
o Antidepressivos tricíclicos
o Tratamento comportamental
o Fisioterapia, se comprometimento muscular
o Uso de toxina botulínica (ainda é uma dúvida)

Obs.: Casos crônicos, emprega-se os antidepressivos tricíclicos, sendo a droga de primeira

escolha é a Amitriptilina, associada ou não a relaxantes musculares

C. CEFALEIA EM SALVAS
 Pertence ao grupo das cefaleias trigeminoautonômicas (CTAs)
 Crises de dor estritamente unilateral, forte, a qual é orbital, supraorbital, temporal ou ocorre
em qualquer combinação dessas áreas
 Duração 15-180 minutos
 Ocorre desde em dias alternados até 8x/dia
 Dor está associada a injeção conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia,
sudorese frontal e facial, miose, ptose e/ ou edema palpebral, ipsilaterais à dor, e/ou a
inquietude ou agitação.
 Diagnóstico

 Tratamento
 Crise: sumatriptano subcutâneo e inalação de O2 em máscara sem recirculação.
 Analgésicos comuns e opióides são ineficazes e não devem ser utilizados.
 Profilaxia de longo prazo: verapamil, lítio, topiramato, divalproex.

Obs.: O médico da urgência deve encaminhar o paciente para avaliação pelo neurologista em nível
secundário

2. CEFALEIA SECUNDÁRIA
 Associada a diversos quadros clínicos
 Critérios diagnósticos
  Causas mais frequentes
 Doenças infecciosas
 Hemorragia intracraniana
 Trauma craniano
 Processos inflamatórios

 Anamnese
 Características da dor
* Instalação;
* Localização;
* Tipo: pulsátil, em pressão, em pontada;
* Duração dos episódios;
* Frequência
 Intensidade da dor
* Leve  criança continua brincando
* Moderada  criança mantém suas atividades, mas reclama
* Forte  criança para de brincar e se deita
Obs.: Escalas analógico-visuais podem ser aplicadas a partir dos 2 anos
 Fatores de melhora ou piora
 Fatores desencadeantes
* Ingestão de determinados alimentos
* Jejum prolongado
* Sono excessivo, sono não reparador
* Esforço físico
* Abstinência à cafeína
* Comorbidades psiquiátricas

 RED FLAGS: são sinais de alerta para um evento potencialmente grave e, neste caso,
indicam a maior probabilidade de cefaleia secundária.
 As três questões iniciais de pesquisa são:
1) Existem características de cefaleia secundária na dor do paciente?
2) Existem características de cefaleia secundária no exame físico do paciente?
3) Existem características no paciente que aumentam a chance de cefaleia secundária?
 Grupo 1- Características da dor

Grupo 2- Características do exame físico

Grupo 3- Características do paciente

Mnemônico  SNOOP
 Dor abdominal recorrente em consultório

Constipação intestinal funcional

Definição: condição clínica debilitante caracterizada por evacuações dolorosas, pouco
frequentes, escape fecal e dor abdominal
Epidemiologia: 30% dos pacientes com dor abdominal
Causa: comportamento de retenção com produção prévia de fezes de grosso calibre e
endurecidas com dor para evacuar, fissura anal e resistencia ao uso de vaos sanitários fora
da moradia
Diagnóstico: clínico com os critérios de Roma III
● <= 2 evacuações por semana
● pelo menos um episódio de escape fecal por semana
● história de retenção fecal ou dor para evacuar
● presença de bolo fecal no reto
● história de fezes de grande calibre que entopem o vaso
Tratamento: educação com informações dieta com fibras, atividade física diária, evacuar 5
a 10 minutos depois de cada refeição, laxantes via oral, terapias comportamentais para
reduzir nível de estresse

Dor de parede abdominal

Epidemiologia:
● 1:30 crianças com dor abdominal apresentam dor em parede
● frequentemente confundida com dor visceral
Quadro Clínico: dor a movimentação, alongamento, exercício específico e não relacionada
com alimentação e defecação
Diagnóstico:
● procurar por locais específicos na pele que são sensíveis ao toque
● dor em pontada somente em um local que piora com a pressão
● teste de Carnett positivo em que a dor abdominal aumenta com o estiramento da
musculatura da parede abdominal ou não se altera (dor visceral)
Tratamento: injeção nos pontos de gatilho, neurólise química, frequencia de radio pulsada
e neurectomia
Tipo específico: síndrome do encarceramento do nervo cutâneo abdominal

Dor abdominal funcional

Definição: dor abdominal crônica, contínua, recorrente, por 6 meses, que integra os
distúrbios gastrointestinais funcionais e não é explicada por alteração bioquímica ou
estrutural.
Epidemiologia: prevalência baixa, de 0,5 a 2%, mais presente em mulheres, tem pico na
terceira década de vida
Fisiopatologia: nociceptiva quando em resposta a uma lesão, inflamatória em resposta à
inflamação de tecidos e neuropática quando relacionada ao SNC ou SNP.
Diagnóstico: Critérios de Roma III
● dor contínua ou quase contínua
● sem relação com eventos fisiológicos
● perda de funcionamento diário
 ● a dor não é dissimulada
● sintomas insuficientes para classificar outro distúrbio gastrointestinal
Tratamento: antidepressivos tricíclicos, analgésicos e anticonvulsivantes.

Doença Celíaca
Definição: enteropatia crônica e permanente desencadeada pelo glúten, causada por
atrofia da mucosa do intestino delgado causando má absorção
Epidemiologia: 1/400 brasileiros, mal diagnosticada (1 a cada 8)
Formas clínicas:
● forma clássica: primeiros anos de vida, com diarreia crônica, anorexia, déficit de
crescimento, distensão abdominal, atrofia da musculatura glútea
● forma atípica: manifestações digestivas ausentes ou em segundo plano, principais
queixas: baixa estatura, anemia, osteoporose, artralgia, elevação das enzimas
hepáticas, perda de peso
● forma assintomática: alterações sorológicas e histológicas da mucosa do intestino
delgado
● forma potencial: alterações sorológicas com mucosa intestinal normal
Diagnóstico: suspeita clínica - teste sorológico - biópsia intestinal (endoscopia)
Tratamento: retirada do glúten da dieta, cuidado com panos de prato e utensílios na
cozinha pois podem causar contaminação cruzada

Sensibilidade ao glúten não celíaca

Definição: combinação de sintomas intestinais e extraintestinais que ocorrem horas ou dias
após a ingestão de glúten, quando a doença celíaca e alergia ao trigo foram descartadas.
Epidemiologia: 6% da população, acomete principalmente mulheres
Fisiopatologia: peptídeos não digeridos gerados pela degradação do glúten atravessam a
barreira epitelial e alcançam a mucosa, ativando celulas dendriticas e macrofagos, gerando
efeitos sistemicos
Quadro Clínico: dor, distensão abdominal, diarréia, dor epigástrica, náuseas, constipação,
cefaleia, fadiga e dificuldade de concentração
Tratamento: dieta isenta de glúten, alimentos ricos em sorbitol e frutose.

Migrânea abdominal
Definição: Variante da enxaqueca caracterizada por episódios recorrentes de dor
periumbilical, de forte intensidade, em que nenhuma causa organica é encontrada
Clínica: dor abdominal com fatores desencadeantes como chocolate, queijo, frutas cítricas,
que ocorrem juntamente com mudança de comportamento e humor, fotofobia, sintomas
vasomotores
Epidemiologia: 0,5 a 4%, mais comum em crianças do sexo feminino, história familiar de
enxaqueca
Diagnóstico:
● episódios paroxísticos
● intervalos de semanas a meses,
● dor incapacitante
● padrão específico para cada paciente
● associada a anorexia, vômito, cefaleia, fotofobia, palidez
● os sintomas não são explicados por outra condição médica
Tratamento: narcóticos, antidepressivos e anticonvulsivantes

Fobia Escolar
Definição: recusa prolongada de ir a escola devido a distúrbio emocional ou medo
relacionado à situação escolar
Epidemiologia: prevalência de transtornos de ansiedade na infância varia de 10 a 20%, a
frequência relacionada a ansiedade de separação é de 50-75% nos 2 anos
Quadro clínico: Dificuldades de sono, dores de cabeça, unhas roídas, medo, dor de
barriga, agitação, alterações do apetite. Os sintomas predominantes nas manhãs e
melhoram à medida que o dia avança, aumento dos sintomas quando há separação do
cuidador
Tratamento: psicoeducação e psicoterapia

Cefaleia
Cefaleia Primária
Definição: dor de cabeça é o principal ou único sintoma e não são decorrentes de doenças
orgânicas específicas .

● Migrânea
Epidemiologia: causa mais comum de cefaleia crônica em crianças. Incidência de
3-4% no pre escolar, 10% no escolar e 25% no adolescente
Fatores desencadeantes: alimentos, bebidas, odores e alteração do ritmo do sono e
estresse
Diagnóstico: clínico, com 4 a 5 crises no mês, duração de 1 a 48h, dor uni ou
bilateral pulsátil, de intensidade moderada a forte, acentuada pelo esforço físico,
náuseas
● migrânea com aura: fenômenos visuais e sensitivos
Tratamento: sintomáticos e preventivo com BCC, BB, anti histamínicos,
antidepressivos tricíclicos

● Cefaleia tensional
Localização bilateral, frontotemporal, dor em pressão ou aperto, mais raramente
acomete ombro ou pescoço,
Diagnóstico de exclusão não sugestivo de enxaqueca ou outras enfermidades
Tratamento: sintomáticos e profiláticos com antidepressivos tricíclicos

● Cefaleia em salvas
Ataques de dor muito intensa, localizada próximo ao território de distribuição do
nervo trigêmeo, unilateral afetando regiões supra orbital e temporal. Associada com
lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese facial, miose, ptose ou edema,
inquietação e agitação. Dor dura de 15 a 180 minutos podendo ocorrer 1x em dias
alternados ou até 8x em um dia.
Tratamento: sumatriptano subcutâneo e inalação de oxigênio. Para longo prazo:
verapamil, lítio, topiramato e divalproex.
Cefaleia Secundária
Causas principais: Doenças infecciosas, hemorragia intracraniana, trauma craniano e
processos inflamatórios.
Outras causas: hipoglicemia, dietas, mudanças do hábito de sono e estado pós convulsivo,
Sinais de alerta: SNOOP
● S: sintomas sistêmicos - febre, perda de peso, anticoagulação, gestação, câncer,
infecção por HIV
● N: sintomas neurológicos - papiledema, alteração do nível de consciência,
meningismo, assimetria na função dos nervos cranianos
● O: pacientes acima de 50 anos sem histórico
● O: outras condições associadas: TCE, uso de drogas, cefaleia desperta o sono,
manobras de valsalva
● P: história da dor é diferente ou progressiva