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Caso Clínico 1
FCA, 18 anos, masculino, pardo, estudante do 1º ano de administração;
QD: forte dor de cabeça a vômitos há 24h;
HPMA: há um dia iniciou com cefaléia holocraniana pulsátil, muito intensa (EVA 9/10), acompanhada
de vômitos, febre (39,5ºC – axilar). Nas ultimas horas está mais sonolento e apático;
ISDA: hiporexia há 3 dias, tontura quando se levanta rápido há um dia;
AP: nada
Exame físico:
Sinais vitais: PA 90x50 mmHg; P: 115 R; Taxilar 39ºC; FR 18;
Geral: REG, febril, sonolento, confuso, desidratado +/4+, corado, eupneico, anictérico, acianótico;
Respiratório: MV presente, sem ruídos adventícios
Cardiovascular: BRNF s/s em 2T, pulsos 4/4+
Abdome: plano, normotenso, indolor, RHA (+), sem visceromegalias
Membros/Pele: manchas avermelhadas puntiformes em MMSS e tronco
Exame neurológico:
Consciência: confuso, desorientado no tempo e no espaço, torporoso
Marcha e equilíbrio: não colabora para ficar em pé
Motricidade: força motora aparentemente grau 5 (colabora pouco), reflexos tendinosos vivos nos 4
membros (B/ER/T/P/Aq), CP em flexão bilateral, tônus e trofismo normais .
Sensibilidade: não colabora
Cerebelo: não colabora
Pares cranianos: aparentemente normais, pupilas isso e fotoreagentes (+) 4 mm
Rigidez de nuca ++/4+, kerning + e Brudzinski +.

Exames Laboratoriais:
Hemograma: Hb 12,8; Htc 41; Leuco 23000 (3% bast, 90% polimorfonucleares), plaquetas 16000
Ureia 32; creatinina 0,6; Na 146; TGO e TGO normais; glicemia: 135
PCR 150
Sorologias: HIV, hepatie B e C, sífilis (-)
UI: normal

Liquor:
Turvo, amarelo
Células 1100 (90% PMN); hemácias 30; glicose 15; proteínas 500 mg
Bacterioscopia: diplococos gram (-)
Látex: meningo C
Cultura: N. meningitidis (3 dias)

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Diagnóstico

Síndrome da cefaleia sintomática

Síndrome febril (infecciosa)
Síndrome do rebaixamento do nível de consciência
Síndrome da irritação meníngea
Síndrome hipertensão intracraniana (cefaleia, vômitos e rebaixamento do nível de consciência)

Sistema nervoso central

Meninges

Meningite bacteriana (tríade: síndrome toxêmica, síndrome da hipertensão intracraniana e síndrome da

irritação meníngea)

Fisiopatologia
Pode ocorrer por:
• Colonização da mucosa faríngea: extensão direta através de veias emissárias de uma infecção
localizada na vizinhança do espaço subaracnóideo (sinusite; otite média; mastoidite)
• Bacteremia de uma infecção sistêmica
• Infecção direta.

Quadro clinico

à Algumas meningites bacterianas apresentam lesões exantemáticas petequiais durante as fases iniciais
da doença. Essas lesões de pele são extremamente frequentes e características da meningite meningocócica.

Posição de gatilho de espingarda:

A síndrome de comprometimento meníngeo se completa com uma postura antálgica adotada pelo
paciente em decúbito lateral, com flexão das coxas sobre o abdome e as pernas flexionadas (posição de “gatilho
de espingarda”); a coluna, o pescoço e a cabeça são mantidos rigidamente estendidos.

Tríade clássica: febre, confusão mental e rigidez na nuca

Mas quase todos terão pelo menos duas das seguintes síndrome:
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• Febre alta (>39ºC)

• Delirium
• Mal estar
• Prostração
• Anorexia
• Mialgia
• Dissociação entre pulso (se altera pouco) e temperatura (atinge níveis elevados)

• Cefaleia intensa
• Náuseas
• Vômitos em jato (vomito súbito, inesperado, não precedido por náusea)
• Confusão mental (obnubilação e coma superficial, são as formas mais frequentes)
• Edema de papila (em 80% observa-se escotomas cintilantes, fotofobia e/ou redução da acuidade
visual)
• Convulsão (quando surgem tardiamente podem denunciar complicação supurativa ou
neurológica)
• Sinais neurológicos focais (indica mau prognóstico, ex: anisocoria, paralisia espástica com
hiperreflexia osteotendinosa assimétrica, paresia).

Rigidez da nuca:
O flexionamento da cabeça é dificultado ou mesmo impossível. A contratura extensora máxima da
musculatura dorsal constitui o opistótono (grau máximo de rigidez de nuca).
à O meningismo (dor à flexão do pescoço, sem comprometimento supurativo das meningites) pode se
confundir com a rigidez de nuca e está presente em várias clínicas, como septicemias, processos inflamatórios
localizados no segmento cervical, mastoidite, desidratação hipertânica, convulsões febris da infância, contraturas
voluntárias de origem psicossomática.

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Sinal de Brudzinski:
Ao se fazer a pesquisa de rigidez da nuca, o examinador deve observar também os joelhos do paciente.
Ao se proceder à flexão anterior da cabeça, o paciente flete ligeiramente ambos os joelhos.

Sinal de Kernig:
Limitação dolorosa da extensão da perna, quando se traciona positivamente a coxa sobre a bacia
(mantendo o joelho articulado). A perna oposta, mantida estendida, tende a se flexionar, simultaneamente.
Caracterizando um estado de “contratura das extremidades

Sinal do “tripé”:
Observado quando, ao se flexionar passivamente o tronco, no sentido de manter sentado o paciente,
este adota uma posição característica, com a cabeça rígida, joelhos articulados e braços para trás, obrigando-
se a se sustentar em três pontos de apoio: as mãos, a bacia e os pés.

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Terapia empírica

< 1 mês: S. galactiae; E.coli; L.monocytogenes;

1 – 3 meses: S. galactie; S.pneumoniae; N. meningitidis;
> 3 meses: N. meningitidis; S. pneumoniae
16 – 50 anos: N.meningitidis; Streptococcus pneumoniae
> 50 anos: S. pneumoniae; N. meningitidis; Listeria monocytogenes; bacilos aeróbicos gram -;

Neisseria meningitidis: IVAS;

S. pneumoniae: IVAS; extensão direta por fratura de crânio; contiguidade; local distante de infecção
Listeria monocytogenes: TGI, placenta
Staphylococcus aureus: bacteremia; corpo estranho; pele
Haemophilus influenzae: IVAS; progressão continua pelo local acometido

Meningites não bacterianas

Meningite Viral: mesmos sinais da bacteriana, mas o paciente vem com um bom estado geral; sintomas
mais amenos; quadro mais beningno e limitado
Etiologia: enterovirus, vírus da caxumba, herpes simples, varicela-zoster; Epstein bar

Meningoencefalite herpética tipo 1: distúrbio de comportamento – agitação; Rebaixamento do nível

de consciência – alterações do EEG, atividade irritativa temporal; TC e RM com alterações tipo vasculíticas
fronto-temporal; LCR – com padrão viral + PCR positivo para herpes simples, aumento de ADA

Indicações
A punção lombar pode ser indicada por razoes diagnósticas e terapêuticas
• Administração de anestesia espinhal e epidural
• Analise diagnóstica do liquido cefalorraquidiano em processos infecciosos
• Doenças inflamatórias, como esclerose múltipla
• Câncer (leucemia)
• Doenças metabólicas

à permite a administração intratecal de agentes quimioterápicos e antibióticos

Contraindicações
• Paciente com comprometimento cardiorrespiratório

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• Coagulopatia ou uso de medicação anticoagulante à aumenta o risco de hematoma

• Cirurgia de coluna no passado à referenciados a radiologista intervencionista

à Realizar tomografia computadorizada de crânio antes da punção:

• Sinais de herniação
• Pressão intracraniana elevada (papiledema)
• Sinais neurológicos focais

Equipamentos
Preparo do material antes do inicio da punção lombar:
• Luvas estéreis
• Agulha espinal (20 a 22 gauge) com mandril
• Material para degermação
• Campo estéril
• 4 tubos para coleta de material
o Tubo 1: testes químicos e sorológicos
o Tubo 2: microbiologia
o Tubo 3: hematologia
o Tubo 4: testes adicionais
• Manômetro
• Agulha com seringa de lidocaína

Preparação
1. Explicar ao paciente sobre o procedimento, seus riscos e benefícios potenciais
2. Obter consentimento informado do paciente ou de seus responsáveis
3. O paciente deve ser posicionado em decúbito lateral, com a coluna lombar paralela ao leito e assumir
posição fetal, curvando-se de forma a ficar com as costas fletidas
à essa posição aumenta o espaço entre os processos espinhosos e ajudam a manter a agulha na
linha média
4. Uma linha média é traçada pelas bordas superiores das cristas ilíacas, interceptando na linha média
o processo espinhoso de L4
5. A agulha deve ser inserida no espaço intervertebral de L3 e L4 ou L4 e L5
à esses locais estão abaixo do término da medula espinal
6. Palpe os pontos de referencia antes de preparar a pele e administrar a anestesia local
7. Use uma caneta para marcar na pele o local de inserção da agulha

8. Usando luvas estéreis

9. Limpe uma área considerável da pele sobrejacente com um agente desmergente como clorexidina
ou PVPI, usando um padrão espiralado de dentro para fora.
10. Isole a área com campos estéreis
11. Organize os tubos de coleta na ordem de prioridade para a indicação diagnóstica
12. Com a agulha a 15º, realizar o botão anestésico com lidocaína

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Procedimento
1. Identifique novamente os pontos de referencia anatômicos
2. Insira a agulha com mandril, posicionada com o bizel para cima no plano sagital, firmemente no
local, direcionando-a a um ângulo de aproximadamente 15º em direção ao umbigo do paciente
à bizel em plano sagital para separar (e não cortar), as fibras do saco dural; reduz o vazamento de
liquido cefalorraquidiano.
3. A agulha passará pela:
• Pele
• Tecido subcutâneo
• Ligamento supraespinhal
• Ligamento interespinhal (entre os
espaços espinhosos)
• Ligamento amarelo
• Espaço epidural
• Duramater
• Aracnoide
• Espaço subaracnoide
• Entre as raízes nervosas da cauda equina
4. Conforme a agulha atravessa o ligamento amarelo, é possível ter uma sensação de estalo
5. Ao atingir esse ponto, a agulha deve ser movida de 2 mm em 2 mm
6. Retirar o mandril a cada 2 mm para checar se há fluxo de LCR
à se não for detectado e tocar no osso, retraia a agulha até o tecido subcutâneo, sem tirá-la da pele,
e redirecione a agulha
7. O liquor fluirá assim que a agulha atingir o espaço subaracnóide
8. Se houver acidente de punção, o líquor pode estar tinto de sangue, conforme mais liquor se acumular
no canhão, ele se tornará translúcido, a menos que o sangue seja originado de uma hemorragia
subaracnoide
Se o fluxo de liquido for lento, uma raiz nervosa pode estar obstruindo a agulha , e a agulha deve
ser girada a 90º
Se o sangue entrar pela agulha ela pode entupir, nesse caso troque agulha e aborde novamente, por
outro espaço intervertebral

Pressão de abertura:
1. Use um conector flexível e acople um manômetro à agulha espinhal
2. Após aguardar subida da coluna de fluido e possivelmente observando pulsação por movimento
cardíaco ou respiratório, você deve fazer a leitura
Se a pressão do liquor ultrapassar 25 cm H2O, deve-se monitorar cuidadosamente o paciente para sinais de
herniação e determinar a causa da elevação da PIC que o paciente apresenta.

Coleta da Amostra :
Você deve permitir que o líquor pingue para dentro dos tubos de coleta
à nunca aspire, uma pequena pressão negativa já pode precipitar hemorragia

A quantidade de liquor coletada deve ser a mínima necessária para análise, tipicamente de 3 a 4 mL

Retirar a agulha ao final do procedimento:

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1. Após ter coletado a amostra necessária, reinsira o mandril e remova a agulha

2. Realizar curativo e descartar material

Análise

Meningites Agudas Bacteriana Viral

Células > 500 leucócitos (neutrófilos) < 100 leucócitos (linfomonocitários)
Proteínas Muito elevada Normal ou pouco elevada
Glicose Muito baixa normal
Gram Positivo: penumococo, stafilo Ausência
Negativo: meningococo
Culturas Positivas após 3-4 dias negativa
Imunologia látex PCR e ELISA; enterococos, herpes,
CMV, EB

Meningites Sub-agudas Tuberculose Criptococose

Células > 500 leucócitos (linfomonocitários) Normal ou < 500 leucócitos
hemácias (linfomonocitários)
Proteínas Muito elevada Muito elevada
Glicose Muito baixa Muito baixa
Gram Negativa Negativa
Culturas Positivas após 2 semanas Positivas após 2 semanas
Imunologia ELISA, PCR, ADA PCR, ELISA, látex, tinta da
china

Meningoencefalite herpética tipo 1

Células Discreto aumento até 200 leucócitos
(linfomonocitários)
Hemácias
Proteína Normal ou pouco baixa
Glicose Normal ou baixa
Imunologia ELISA
PCR

Dificuldade
• Pacientes obesos (dificuldade para identificar o ponto de referência)
• Osteoartrite, espondilite anquilosante, cifoescoliose
• Cirurgia previa com alteração de pontos de referência e espaços intervertebrais
• Doença discal degenerativa

Complicações
• Herniação cerebelar
• Dor referida
• Cefaleia pós punção lombar
• Sangramento
• Infecção
• Formação de cisto epidermal subaracnoide
• Vazamento do liquor
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