COMO ORIENTAR UM PACIENTE QUE

ENTRA COM CONVULSÃO NO PS?

Luís Otávio Caboclo locaboclo@einstein.br
O palestrante não tem conflitos de interesse a

declarar.

2
AGENDA

reconhecendo uma crise epiléptica no PS

o paciente com a primeira crise

• tratamento da crise

• tratamento de manutenção

crise prolongada – estado de mal epiléptico

resumo
3
 Paciente com
perda da
consciência

Distúrbio Distúrbio da
circulatório função cerebral

Síncope Evento
Outras causas
cardiogênica ou Crise epiléptica psicogênico não
raras
não cardiogênica epiléptico

Epilepsia Epilepsia
Epilepsia focal
generalizada indeterminada

4
 Paciente com
perda da
consciência

Distúrbio Distúrbio da
circulatório função cerebral

Síncope Evento
Outras causas
cardiogênica ou Crise epiléptica psicogênico não
raras
não cardiogênica epiléptico

Epilepsia Epilepsia
Epilepsia focal
generalizada indeterminada

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 Paciente com
perda da
consciência

Distúrbio Distúrbio da
circulatório função cerebral

Síncope Evento
Outras causas
cardiogênica ou Crise epiléptica psicogênico não
raras
não cardiogênica epiléptico

Epilepsia Epilepsia
Epilepsia focal
generalizada indeterminada

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 Síncopes Crises TCG
Ocorrência circunstanciais espontâneas
Duração < 30 seg. 1- 2 min.
Evento precipitante 50% nenhum
Queda flácida ou rígida rígida
Convulsões 80% breves, arrítmicas, 2-3 min., rítmicos, generalizados
multifocais ou generalizadas
Olhos abertos, desvio para cima ou abertos, desvio mantido
para o lado transitório
Alucinações tardia pode preceder TCG (aura odor e
gosto)
Cor da face pálida cianótica
Hipersalivação, sialorréia ausente comum
Incontinência comum comum
Mordedura de língua rara comum
Tempo para recuperação < 30 seg. 1- 2 min.

7
Homem de 75 anos com episódios de perda de consciência
ECG normal; holter normal

8
 Paciente com
perda da
consciência

Distúrbio Distúrbio da
circulatório função cerebral

Síncope Evento
Outras causas
cardiogênica ou Crise epiléptica psicogênico não
raras
não cardiogênica epiléptico

Epilepsia Epilepsia
Epilepsia focal
generalizada indeterminada

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10
11
 Paciente com
perda da
consciência

Distúrbio Distúrbio da
circulatório função cerebral

Síncope Evento
Outras causas
cardiogênica ou Crise epiléptica psicogênico não
raras
não cardiogênica epiléptico

Epilepsia Epilepsia
Epilepsia focal
generalizada indeterminada

12
Crise epiléptica: expressão clínica da
descarga anormal e excessiva de um grupo
de neurônios

13
Crise epiléptica: expressão clínica da
descarga anormal e excessiva de um grupo
de neurônios

Crise sintomática aguda: causa imediata

identificada
Crise única: 5-10% da população
Epilepsia: recorrência de crises epilépticas não
provocadas  1% da população

14
Crise epiléptica:

1.crise sintomática aguda

2.crise não provocada única
3.primeira crise de paciente com epilepsia

15
Crise epiléptica:

1.crise sintomática aguda

2.crise não provocada única
3.primeira crise de paciente com epilepsia

16
Crise sintomática aguda

Epilepsia 2010; 51: 671-675 17

Crise sintomática aguda

 relação temporal evidente com insulto ao SNC

 metabólico, tóxico, infeccioso ou inflamatório
 o intervalo entre o insulto e a crise é variável

Epilepsia 2010; 51: 671-675 18

Crise sintomática aguda

Causas clínicas:
• hiper/hipo glicemia
• distúrbios de osmolaridade
• distúrbios hidroeletrolíticos
• hipóxia/hipercarbia
• intoxicação exógena
• abstinência de drogas

Epilepsia 2010; 51: 671-675 19

Crise sintomática aguda

Parâmetro Valor
bioquímico
glicemia <36 mg/dL ou >450 mg/dL
(associado a cetoacidose)

sódio <115 mEq/L (<5 mM)

cálcio <5 mg/dL (<1,2 mM)

magnésio <0,8 mg/dL (<0,3 mM)

creatinina >10 mg/dL

20
Crise sintomática aguda

Causas neurológicas:
• hemorragia subaracnóide
• hemorragia intraparenquimatosa
• AVC isquêmico
• infecções do SNC
• tumores de SNC
• TCE

Epilepsia 2010; 51: 671-675 21

Crise sintomática aguda

22
Crise sintomática aguda: investigação inicial

 exame clínico: sinais vitais, dextro

 exame neurológico – nível de consciência,
rigidez de nuca, FO, sinais focais
 história de uso de medicamentos, drogas
ilícitas, sedativos, álcool
 doenças pregressas
 hemograma, eletrólitos (Na, Ca, Mg, P),
glicemia, U/C, gaso, CK, ECG 23
Crise sintomática aguda: investigação inicial

 triagem para tóxicos

 dosagem de drogas antiepilépticas
 neuroimagem: TC ou RM
 LCR

EEG

24
Crise epiléptica:

1.crise sintomática aguda

2.crise não provocada única
3.primeira crise de paciente com epilepsia

25
Crise epiléptica:

1.crise sintomática aguda

2.crise não provocada única
3.primeira crise de paciente com epilepsia

26
Crise epiléptica: tratamento inicial

 droga antiepiléptica (DAE) de ação rápida

 Diazepam
 Midazolam

 tratamento de manutenção?

27
Crise epiléptica não provocada

TRATAMENTO  risco de recorrência

28
Crise epiléptica não provocada

TRATAMENTO  risco de recorrência

Hauser WA et al.
Seizure recurrence after a first unprovoked seizure.
N Engl J Med 1982; 307: 522-528
 maior chance de recorrência: etiologia, EEG
 EEG + neuroimagem normal: 30%

29
Crise epiléptica não provocada

TRATAMENTO  risco de recorrência

60 60
51 51 52
50 50 46
41 42
39
40 40
TRATADOS 32
30 28 30 26
TRATADOS
25 NÃO
NÃO TRATADOS
20 18 17
TRATADOS 20 18

10 7 8 10

0 0
3 6 12 24 6 meses 2 anos 5 anos 8 anos

FIR.S.T., 1993 MESS, 2005

(First seizure trial) (Multicenter Epilepsy and Single
204 tratados, Seizure Study)
193 não tratados 404 tratados,
30
408 não tratados
Crise epiléptica não provocada

TRATAMENTO  risco de recorrência

 causa neurológica
 EEG alterado
 alteração de neuroimagem
 opção do paciente

31
EEG

32
EEG

33
NEUROIMAGEM
(RM)

34
Crise epiléptica não provocada

TRATAMENTO  risco de recorrência!

Escolha da droga antiepiléptica

tipo de crise e síndrome epiléptica
idade e sexo do paciente
comorbidades
perfil de efeitos colaterais

Risco de recorrência alto  dose de ataque?

35
 Como “hidantalizar?”
 IV
 dose: 20 mg/kg
 infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos)
 puro ou diluído em SF
 soro glicosado: nunca!
 veia calibrosa
 evitar extremidades

36
 Como “hidantalizar?”
 IV
 dose: 20 mg/kg
 infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos)
 puro ou diluído em SF
 soro glicosado: nunca!
 veia calibrosa
 evitar extremidades

37
 Como “hidantalizar?”
 IV
 dose: 20 mg/kg
 infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos)
 puro ou diluído em SF
 soro glicosado: nunca!
 veia calibrosa
 evitar extremidades

38
 Como “hidantalizar?”
 IV
 dose: 20 mg/kg
 infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos)
 puro ou diluído em SF
 soro glicosado: nunca!
 veia calibrosa
 evitar extremidades

39
PURO com SG 40
 Como “hidantalizar?”
 IV
 dose: 20 mg/kg
 infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos)
 puro ou diluído em SF
 soro glicosado: nunca!
 veia calibrosa
 evitar extremidades

41
42
Purple glove syndrome

43
Crise convulsiva prolongada

➪ Crise prolongada e estado de mal epiléptico

ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

 Crise com duração > 30 minutos
 Crises recorrentes, sem recuperação da consciência
entre essas crises, por > 30 minutos
 Definição operacional (status iminente): 5 minutos

EMERGÊNCIA
MÉDICA 44
Estado de mal epiléptico
IMINENTE ESTABELECIDO REFRATÁRIO

5 min 30 min 60-90 min

PRÉ-HOSPITALAR EMERGÊNCIA UTI

Diazepam IV Fenitoína IV Fosfenitoína Midazolam IV Isoflurano

Midazolam
10-20 mg 20-30 mg Levetiracetam 0,1-0,3 mg/kg Lidocaína
VO ou IN
0,05-0,4 mg/kg/h Etomidato
10-20 mg OU 50 mg/min Lacosamida
OU OU Ketamina
OU Midazolam IV
Valproato IV Propofol IV Hipotermia
Diazepam VR 5-15 mg
2 mg/kg Dieta
10-20 mg 25 mg/kg
Lorazepam 5-10 mg/kg/h cetogênica
3-6 mg/kg/min
OU ECT
Tiopental IV TMS
100-250 mg VNS
3-5 mg/kg/h
Cirurgia

EEG contínuo

via aérea, PA, T, acesso venoso, ECG, HMG, Dx, eletrólitos, TC, toxicológico45
RESUMO

 diagnóstico diferencial: crise x síncope x CPNE

 primeira crise:

• crise sintomática aguda

• epilepsia

 tratamento: risco de recorrência

crise prolongada = estado de mal epiléptico iminente

46
OBRIGADO !

47