TROMBOFILIA

Prof. Dr. Jos Edson Paz da Silva

Departamento de Anlises Clnicas e Toxicolgicas - Centro de Cincias da Sade

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

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Hipercoagulabilidade:

O estado de hipercoagulabilidade refere-se s condies congnitas ou adquiridas, na qual se detecta a hiperatividade do sistema de coagulao.
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Fatores de risco da hipercoagulabilidade:

Genticos (constitucionais) Adquiridos

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Fatores de risco constitucionais

Deficincia de Anti-trombina III (EGEBERG, 1965). Deficincia de Protena C (1981). Deficincia de protena S (1984). Fator V de Leiden (DAHLBCK e cols., 1993 e Ronde & BERTINA,
1994).

Mutao20210 G da Protrombina (POORT et al., 1996). Cofator II da heparina. Deficincia do ativador do plasminognio tecidual. Desproteinemias.

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Fatores de risco adquiridos

Anticoagulante lpico. Anticorpos anticardiolipina. Trauma. Imobilidade. Gravidez. Puerprio. Uso de anticoncepcional. Deficincia de Antitrombina III

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Trombofilias hereditrias
o estudo dos fatores de risco hereditrios da hemostasia, que favorecem a trombose arterial ou venosa, ou: Qualquer distrbio hipercoagulvel ou prtrombtico causado por uma anomalia congnita.

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Trombose venosa profunda (TVP)

de longe a principal complicao dessas trombofilias. A incidncia das TVPs nos EUA de 159 casos para cada 100.000 habitantes, ou 398.000 casos por ano. A complicao mais sria da TVP a embolia pulmonar (EP), que afeta 139 pessoas para cada 100.000 hab., com fatalidade de 94 para cada 100.000 hab. Totalizando 346.000 casos com 235.000 mortes/ano.
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Diagnstico
A associando-se a investigao laboratorial avaliao clnica cuidadosa dos pacientes, de 80 a 90% dos casos de trombofilia tm uma causa definida.

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Fatores de risco para as trombofilias hereditrias:

Cofator II da heparina (BRIGINSHAW & SHANBERGE, 1974). Deficincia de Anti-trombina III (EGEBERG, 1965). Deficincia de Protena C (1981). Deficincia de protena S (1984). Fator V de Leiden (DAHLBCK e cols., 1993 e Ronde & Mutao G 20210 da Protrombina (POORT et al.,
1996). BERTINA, 1994).

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Deficincia de antitrombina III

uma alfa 2 globulina formada por 432 aminocidos, com peso molecular de 58.000 daltons. sintetizada no fgado e nas clulas endoteliais (BRINKHOUS, 1939). Egeberg, 1965, relatou esta deficincia em uma famlia norueguesa. A prevalncia desta deficincia varia de 1 para 2.000 a 1 para 5.000 habitantes, representando de 3 a 8% dos fenmenos trombticos na populao em geral. Aos 35 anos, dois teros dos portadores j apresentaram, pelo menos um, evento trombtico. As veias profundas dos membros inferiores so os principais stios atingidos.
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Deficincia de antitrombina III

O mecanismo de ao na inativao da trombina e de outras proteases sricas de forma progressiva. Outros fatores j ativados como, Xa, IXa, XIa e XIIa tambm podem ser inativados, porm em menor grau.

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Concentrao plasmtica da antitrombina III

150 ug/mL no adulto e 50% desse valor nos lactentes. Aproximadamente 70 % dos pacientes com TVP ou embolia pulmonar (EP) tem nveis reduzidos de AT III, provavelmente devido ao consumo, pois iniciada a anticoaguloterapia os nveis voltam aos padres em 24 horas.
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Triagem da deficincia
Os mtodos preferidos na triagem dessa deficincia so os funcionais, j que existem dois tipos de deficincia de AT III. No tipo I, h reduo da sntese molecular de antitrombina, enquanto no tipo II a forma agnica e disfunconal, caracterizada por nveis sricos normais.

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Protena C
Descrita por MAMMEN et al., 1960. sintetizada no hepatcito, vitamina K dependente e tem peso molecular de 56.000 daltons.

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Protena C ativada:
A protena C precisa ser ativada pela trombina para passar a protena C ativada. E para exercer esta funo, a trombina precisa se ligar a trombomodulina. Primariamente a protena C ativada inativa os fatores Va e VIIIa, que atuam como cofatores necessrios atividade da trombina e do fator Xa.
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Protena C ativada:
uma protena srica anticoagulante, que regula in vivo a formao da trombina, por meio da limitao da protelise.

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Deficincia da protena C
Indivduos heterozigticos tm 30 a 60% abaixo do normal. Apresenta duas formas, a tipo I, mais freqente, tem reduo da funo imunolgica e biolgica da protena. No tipo II h reduo s da atividade funcional. As principais complicaes so: Trombose venosa profunda, tromboflebite superficial e embolia pulmonar.
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Tratamento
A deficincia de protena S tratada com heparina na fase aguda e warfarin a longo prazo.

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Resistncia Protena C ativada

Em 1993 Dahlbck et al. descreveram uma nova anomalia hereditria para a protena C ativada. E esta anomalia estava associada com o aumento do risco para uma trombose venosa profunda. Esta anomalia foi chamada de resistncia da protena C ativada. causada por uma simples base de mutao (G1691-A) no gene do fator V, como resultado da substituio da glutamina pela arginina (Arg506-Gln506) denominada de Fator V de Leiden.
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Importncia do Fator Va

A mdia de converso da protrombina em trombina pode ser aumenta em torno de 1.000 vezes pela ao do Fator Va.

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Importncia do Fator Va
O Fator Va uma protena multifuncional que acelera a converso da ativao da protrombina por:
A - aumento da atividade cataltica do Fator Xa. B - age como receptor que promove a ligao do fator Xa na membrana procoagulante. C - promove a interao da protrombina com o complexo protrombinase. D - Tem forte afinidade por cargas negativas de fosfolpides.
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Freqncia da resistncia ao Fator V de Leiden

Est presente em 5% dos caucasianos europeus e norte americanos. a possvel causa em 20% dos pacientes que apresentaram um episdio de trombose e em 50% dos casos de recorrncia.

Esta alterao gentica a mais importante descrita at o momento envolvida com o processo trombtico.

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Fator V de Leiden
Risco de trombose em mulheres sem a mutao, mas com uso de anticoncepcional = 2,2 em 10.000 Risco de trombose em mulheres com a mutao, mas sem uso de anticoncepcional = 4,9 em 10.000 Risco de trombose em mulheres com a mutao, e com uso de anticoncepcional = 27 em 10.000.
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Mutao G 20210 da Protrombina

Uma alterao no nucleotdeo 20.210 do gene da protrombina foi descrita por POORT et al., em 1996. Esta alterao foi associada com o aumento do risco de trombose venosa em trs vezes, independente do sexo e da idade do paciente.

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Mutao G 20210 da Protrombina

Ocorre em 1% dos indivduos sadios. Ocorre em 18% dos indivduos com trombose sem outras causas.

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Que pacientes investigar ?

Pacientes com tromboses anteriores. Pacientes jovens. Pacientes com recidivas. Familiares dos trombosados.

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Quando investigar ?
Longe dos episdios de trombose. Fora da gestao. Sem uso de anticoncepcionais. Sem uso de anticoagulantes.

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Trombose Arterial (TA)

Praticamente no se descobriu nada que possa associar alguma mutao gentica com trombose arterial.

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Fibrinognio
Encontra-se elevado na maioria dos casos de trombose arterial.

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Fator VII
Em um estudo de 1.300 casos (Lancet, 1996), foi demonstrado como valor preditivo para a evoluo fatal, porm esse estudo no foi confirmado por outros trabalhos.

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Fator XIII
Foi descrita uma mutao para esse fator (mutao Val 34 leu) que parece tornar a fibrina mais fraca, embora essa mutao a deixe mais rpida na sua formao, o que causou enganos logo no incio.

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Trombomodulina
Um estudo em 14.170 indivduos (Saloma et al, Lancet, 352: 1729, 1999) foi descrito um relao inversa entre trombomodulina e risco de DAC.

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Anticorpos anti-fosfolpide
Vrios trabalhos mostram que eles esto presentes entre 30 e 50% dos casos de trombose arterial.

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