Boletim Tcnico

ano 2 | nmero 11 | Abril 2011

Chlamydia trachomatis - Diagnstico Laboratorial das Infeces Genitais

Introduo A infeco por Chlamydia trachomatis representa uma das principais etiologias de doenas sexualmente transmissveis. A clamdia um patgeno exclusivamente humano, apresentando um ciclo de vida bifsico, em que h uma forma infectante, denominada de corpo elementar e outra, que representa a forma replicativa intracelular, denominada de corpo reticular. As apresentaes clnicas mais frequentes so a cervicite e a uretrite, estando relacionadas s sorovares B e de D a K. At dois teros das infeces genitais podem cursar sem manifestaes clnicas ou com sintomatologia leve, a ponto de no estimular a procura pela avaliao mdica. Infelizmente, essas infeces indolentes podem manter-se persistentes por meses ou anos, contribuindo para a perpetuao da cadeia de transmisso da doena e levando ao desenvolvimento de complicaes, principalmente nas mulheres. Exames laboratoriais Os exames comumente empregados para o diagnstico de infeces por clamdia so os testes sorolgicos, os testes de biologia molecular e o exame de cultura microbiolgica. A pesquisa direta por coloraes citoqumicas, como o Giemsa, no deve ser utilizada para leses genitais.

Testes imunolgicos Como para outros agentes infecciosos, h dois tipos bsicos de testes sorolgicos: pesquisa de anticorpos e pesquisa de antgenos. Pesquisa de anticorpos Os testes de pesquisa de anticorpos possuem grandes limitaes para o diagnstico laboratorial das infeces por clamdia. Apesar de uma razovel sensibilidade, apresentam reaes cruzadas com outras espcies de clamdia e pouco poder discriminatrio entre infeces ativas e pregressas. Ainda assim, podem ser teis em infeces com maior comprometimento sistmico, como o linfogranuloma venreo, a pneumonia neonatal por clamdia e a doena inflamatria plvica, quando observada forte reatividade no teste IgM, juntamente com altos nveis de IgG. Existem inmeras metodologias de testes sorolgicos, algumas com valor apenas histrico, sendo que as mais utilizadas na atualidade so a imunofluorescncia indireta (IFI) e os imunoensaios enzimticos (EIA). Em decorrncia dos diferentes substratos utilizados na confeco desses testes, os kits disponibilizados no mercado podem apresentar pouca reprodutibilidade entre si. Os EIA so muitas vezes preferidos pelos laboratrios, por permitirem a automao do processo de anlise. Portanto, o teste sorolgico no constitui um exame satisfatrio para diagnstico, triagem ou acompanhamento das infeces genitais no complicadas por clamdia. Como aplicao de primeira linha, encontra-se limitado, na atualidade, aos propsitos epidemiolgicos. Pesquisa de Antgenos As metodologias mais empregadas para a pesquisa de antgenos so a imunofluorescncia direta (pesquisa por anticorpos fluorescentes - DFA) e os imunoensaios enzimticos. Ao contrrio da IFI, a imunofluorescncia direta, utilizando anticorpo monoclonal, representa uma tcnica aceitvel para o diagnstico de clamdia em infeces uretral ou endocervical. Uma vantagem agregada da tcnica que a observao ao microscpio permite a avaliao paralela da qualidade da amostra.

Os imunoensaios enzimticos para pesquisa de antgenos esto disponveis no formato ELISA e como dispositivos de teste rpido. Esses testes podem apresentar reatividade cruzada com outras bactrias gram-negativas presentes na amostra, o que ocasiona perda de especificidade. Porm, apresentam a vantagem de permitir uma abordagem teraputica imediata nos casos sintomticos. Ainda assim, nenhum teste rpido apresenta sensibilidade, at o momento, para ser indicado na rotina de triagem para clamdia. Cultura O isolamento da clamdia na rotina laboratorial realizado por cultivo celular, de forma similar a algumas tcnicas utilizadas para isolamento viral. A clamdia no pode ser isolada por meios convencionais de cultivo, por ser um parasita intracelular obrigatrio. A principal tcnica de isolamento utilizada a cultura em monocamada de clulas da linhagem McCoy. As incluses clamidiais podem ser observadas aps 48 a 72 horas de incubao, sendo reveladas, ao microscpio, pela tcnica de DFA. O teste apresenta especificidade prxima a 100%, embora seja menos sensvel que as tcnicas de amplificao de cidos nuclicos, por encontrar-se sujeito a vrias interferncias pranalticas. Tambm, apresenta limitaes em relao diversidade de amostras, no sendo aplicvel urina e com reduo significativa da sensibilidade quando aplicada em material vaginal, justamente os materiais mais recomendados para rastreio na atualidade. Testes de Biologia Molecular Os testes de amplificao de cidos nuclicos (NAAT) para pesquisa de clamdia constituem a ferramenta mais importante para diagnstico e triagem da infeco genital pelo agente, na atualidade. As vantagens dessa metodologia no se restringem s suas altas especificidade e sensibilidade, mas tambm sua aplicabilidade a uma maior diversidade de amostras. A sua desvantagem, ainda, o seu maior custo, que vem se reduzindo progressivamente, j constituindo o teste de eleio para rastreio da doena nos pases desenvolvidos. As amostras endocervicais propiciam a maior sensibilidade para os NAAT para clamdia. Porm, amostras vaginais, autocoletadas ou colhidas por profissional de sade, aliam desempenho quase semelhante e com maior comodidade. As amostras urinrias de primeiro jato so tambm apropriadas, sendo que, em homens, so to ou mais sensveis quanto s amostras uretrais. Em mulheres, o material urinrio apresenta sensibilidade pouco inferior s amostras cervicais ou vaginais, sendo reservado como opo alternativa, na impossibilidade da coleta vaginal. As amostras de citologia em meio lquido (CML) so tambm apropriadas para o processamento dos NAAT, embora possam

propiciar sensibilidade algo menor que as amostras endocervicais acondicionadas diretamente no meio especfico do teste que ser utilizado. Faz-se a observao que alguns testes biomoleculares, assim como alguns testes rpidos de pesquisa de antgeno, apresentam-se combinados com testes para N. gonorrhoeae, em decorrncia da associao clnica e epidemiolgica entre os dois agentes. Sumrio Os testes de amplificao de cidos nuclicos constituem o exame mais apropriado para diagnstico e triagem das infeces genitais por clamdia, estando as tcnicas de PCR disponveis no Brasil. Na impossibilidade de sua utilizao, a pesquisa de antgeno por DFA, a cultura e os testes moleculares no amplificados, como a captura hbrida, so opes, embora com desempenho inferior aos NAAT. Os testes rpidos de pesquisa de antgeno ainda necessitam de melhoria de desempenho, tanto na sensibilidade quanto na especificidade, para serem indicados como primeira linha, embora possam constituir opo de triagem em locais de poucos recursos. As recomendaes norte-americanas orientam a triagem anual para clamdia em jovens sexualmente ativas, at os 25 anos de idade e durante a gestao, em qualquer idade. Homens com comportamento de risco para doenas sexualmente transmissveis ou, mesmo, mulheres acima dos 25 anos com perfil de risco aumentado para infeces por clamdia, podem, eletivamente, ser submetidos triagem peridica. A amostra de escolha para mulheres a vaginal, por autocoleta ou por coleta assistida por profissional de sade. Caso a mulher seja submetida ao exame especular para coleta citolgica, sugere-se utilizar material endocervical, acondicionado em meio de transporte especfico para o teste molecular. Se compatvel com a metodologia, o meio destinado citologia (CML) poder ser empregado. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. CDC MMWR Vol. 59, RR-12. December 17, 2010. 2. Chlamydia trachomatis: UK Testing Guidelines 2010. Clinical Effectiveness Group British Association for Sexual Health and HIV. 3. Laboratory Diagnostic Testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Expert Consultation Meeting Summary Report. January 13-15, 2009 Atlanta, GA.

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