Professor autor/conteudista

THOMPSON EUSÉBIO PAVAN TORRES

É vedada, terminantemente, a cópia do material didático sob qualquer
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SUMÁRIO
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1. Avaliação da função renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.1. Provas de função glomerular e/ou tubular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
1.1.1. Ureia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
1.1.2. Creatinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.3. Ácido úrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
1.1.4.Cistatina C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2. Provas que avaliam a filtração glomerular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.2.1. Teste de depuração da creatinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
1.3. Principais provas que avaliam a função tubular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.3.1. Densidade urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.3.2. Osmolalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
1.3.3. Pielograma intravenoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
1.3.4. Excreção de eletrólitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
1.3.5. Prova de depuração de água livre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
1.3.6. Proteínúria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
1.3.7. Microalbuminúria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

2. Avaliação do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2.1. Sódio (Na+) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.1.1. Bomba de sódio e potássio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.2. Potássio (K+) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.3. Cloreto (Cl-) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.4. Gases sanguíneos e distúrbios ácido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

3. Avaliação da função hepatobiliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.1. Aminotransferases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.2. Gama-glutamil transferase (γ-GT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.3. Fosfatase alcalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.4. Bilirrubina (conjugada e não conjugada) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4. Investigação laboratorial das proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4.1. Proteínas totais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.2. Albumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.3. Eletroforese de proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.3.1. Alfa-1 globulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.3.2. Alfa–2 globulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.3.3. Betaglobulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.3.4. Gamaglobulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

5. Avaliação laboratorial do ferro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

5.1. Ferro sérico (FS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
5.2. Transferrina (capacidade total de combinação do ferro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.3. Ferritina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.4. Índice de saturação da transferrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

6. Marcadores de lesão pancreática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

6.1. Amilase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6.2. Lipase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

7. Distúrbios do metabolismo dos carboidratos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

7.1. Diabetes mellitus (DM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
7.1.1. Diabetes tipo 1 (DM1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
7.1.2. Diabetes tipo 2 (DM2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
7.1.3. Diabetes gestacional (DMG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
7.2. Diagnóstico laboratorial do diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
7.3. Exames laboratoriais para acompanhamento clínico do diabetes . . . . . . . . . . . . 49

8. Distúrbios no metabolismo dos lipídeos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

8.1. Lipoproteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
8.2. Classificação bioquímica das dislipidemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

8.2.1. Dislipidemias secundárias a hábitos de vida inadequados . . . . . . . . 53

8.3. Fatores de risco para as doenças cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
8.4. Aterosclerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
8.5. Investigação laboratorial do metabolismo dos lipídeos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

9. Marcadores de lesão cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

9.1. CK-MB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
9.1.1. Causas de elevação da atividade da CK-MB no plasma . . . . . . . . . . . 57
9.2. LD1/LD2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
9.2.1. Causas do aumento da relação LD1/LD2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
9.3. TGO (AST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
9.4. Mioglobina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
9.4.1. Causas de elevação da mioglobina no plasma . . . . . . . . . . . . . . . . 60
9.5. Troponinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

10. Avaliação bioquímica do LCR e dos líquidos serosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

10.1. LCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
10.1.1. Estabilidade e armazenamento das amostras de LCR . . . . . . . . . . . 63
10.1.2. Aspecto/cor (antes e após centrifugação) . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
10.2. Exames bioquímicos do LCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
10.2.1. Líquido sinovial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
10.3. Exame físico (cor, aspecto, viscosidade) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
10.3.1. Pesquisa a fresco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
10.3.2. Contagem total e diferencial de leucócitos . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
10.3.3. Bacteriologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
10.3.4. Dosagens bioquímicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
10.4. Líquido peritoneal (ou ascítico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
10.4.1. Exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
 10.4.2. Contagem total e diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
10.4.3. Bacteriologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
10.4.4. Dosagens bioquímicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
10.5. Líquido pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
10.5.1. Exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
10.5.2. Citologia diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
10.5.3. Bacteriologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
10.5.4. Dosagens bioquímicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

11. Investigação laboratorial de marcadores tumorais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

11.1. AFP (alfafetoproteína) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
11.2. BTA (antígeno tumoral da bexiga) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
11.3. PAP (fosfatase ácida prostática) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
11.4. ß-HCG (gonadotrofina coriônica humana) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
11.5. Calcitonina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
11.6. CA 125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
11.7. CA 15.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
11.8. CA 19.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
11.9. CA 27.29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
11.10. CA 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
11.11. CEA (antígeno carcinoembrionário) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
11.12. NSE (enolase neurônio-específica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
11.13. PSA (antígeno prostático específico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
11.14. β2-Microglobulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

12. Principais interferentes nos exames bioquímicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Glossário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
 INTRODUÇÃO

A bioquímica é a ciência que estuda as reações químicas que acontecem dentro dos seres vivos,
ao nível intracelular, desde seres unicelulares mais simples, como exemplo as bactérias, até seres
pluricelulares mais complexos, como os seres humanos. Essas reações químicas estão relacionadas
com todos os processos biológicos que os seres vivos praticam (metabolismo, crescimento celular,
reprodução, etc.).

Veremos aqui o estudo da aplicação e da interpretação dos principais ensaios bioquímicos, por
meio de amostras biológicas, utilizados para avaliar as alterações funcionais do indivíduo. Esses
exames, além de auxiliarem no diagnóstico de diversas patologias, são bastante úteis na adequação
da conduta do tratamento e na previsão do prognóstico.

Os testes bioquímicos compreendem um terço de todas as investigações laboratoriais de um

hospital e podem ser realizados em vários tipos de amostras biológicas, como sangue (soro, plasma),
urina, líquidos cavitários e líquor.

Serão abordados os principais indicadores bioquímicos usados para avaliação renal, equilíbrio
eletrolítico, hepatobiliar, marcadores cardíacos e tumorais.

1. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

FIGURA 1 – O rim humano

Por Magic mine/ Shutterstock

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 Os rins são responsáveis pela filtração do sangue e pela remoção das excreções. O rim é um
órgão retroperitoneal situado na parte dorsal do abdome, logo abaixo do diafragma, um de cada
lado da coluna. É é formado de tecido conjuntivo, que sustenta e dá forma ao órgão (que lembra
um grão de feijão gigante), e por milhões de unidades filtradoras, os néfrons.

FIGURA 2 – Néfrons
100% glicose, aminoácidos,
vitaminas H2O H2O

Túbulo proximal Túbulo distal

Parte
_ do Na
+,
K+ H2O
CI a da água
Na+ K+
_
CI
Na+ H2O
_

Duto coletor
CI
Córtex do rim

H2O
Na+ H2O
H2O
_
H2O CI

Na+
Parte mais externa _
da medula do rim CI

Na+
H2O _
CI H2O

Uréia
Parte mais interna Uréia
da medula do rim

Fonte: Lopes (2002).

O volume de urina formado durante a noite é menor que durante o dia (proporção de aproximadamente
1:3). Em condições patológicas, a eliminação noturna pode aumentar, tornando-se maior que a diurna,
o que chamamos de nictúria.

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 A sensação de sede é estimulada ou suprimida pela osmolalidade do plasma. A excreção de água
é efetuada por meio do estímulo do hormônio antidiurético (ADH), liberado pela neuro-hipófise em
resposta tanto ao volume como à osmolalidade do sangue. A aldosterona, um hormônio produzido
pelas glândulas suprarrenais, também participa do equilíbrio hidroiônico do organismo, aumentando
a reabsorção ativa de sódio nos túbulos renais, o que gera maior retenção de água. A produção de
aldosterona é regulada de acordo com a concentração de sódio dentro do túbulo renal.

FIGURA 3 – Sistema renina-angiotesina-aldosterona

AUMENTO
DA PRESSÃO
ARTERIAL

RETENÇÃO DE
SÓDIO

4
ALDOSTERONA

3
ANGIOTENSINA

2
RENINA

1
DIMINUIÇÃO
DA PRESSÃO
ARTERIAL

Fonte: http://2.bp.blogspot.com/-G-FG1AeF_mM/UHNycSU9dtI/AAAAAAAAALI/12nQil0r7Ms/
s400/Sistema+renina-angiotensina-aldosterona%5B4%5D.png.

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 O paciente com doença renal pode apresentar uma diversidade de sintomas, pois existem
inúmeras etiologias de disfunção renal. Os exames de laboratório são de extrema importância para
estabelecer o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico dessas enfermidades. A avaliação inicial
deve enfatizar a identificação de causas reversíveis da disfunção renal.

Os estudos laboratoriais iniciais devem incluir:

• exame qualitativo de urina (exame de urina tipo 1 ou urina de rotina);

• dosagem dos eletrólitos (sódio, potássio, cloretos, cálcio, magnésio, fosfato);
• dosagem de compostos nitrogenados não proteicos (creatinina, ureia, ácido úrico);
• determinação da velocidade de filtração glomerular (VFG) por meio do teste da depuração
(ou clearance) da creatinina.

É importante ressaltar que, para a interpretação clínica dos exames de um dado paciente, os
resultados da urina tipo 1 devem ser analisados em conjunto com os outros exames que iremos
estudar neste módulo. A dosagem dos eletrólitos será abordada no próximo tópico da nossa apostila.

SAIBA MAIS

A filtração glomerular é a primeira etapa na formação da urina. O sangue arterial é conduzido sob
alta pressão nos capilares do glomérulo. Essa pressão, que normalmente é de 70 mmHg a 80 mmHg,
tem intensidade suficiente para que parte do plasma passe para a cápsula de Bowman, fazendo
as substâncias pequenas - água, sais, vitaminas, açúcares, aminoácidos e excretas - saírem do
glomérulo e entrarem nessa estrutura. Somente as células sanguíneas (não é possível filtrar) e as
proteínas (devido ao seu alto peso molecular e à sua carga, que é igual à da barreira de filtração) não
vão ser filtradas. Esse processo resulta em um líquido que recebe o nome de filtrado glomerular.

Fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/Taxa_de_filtra%C3%A7%C3%A3o_glomerular.

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 FIGURA 4 – Partes do rim

20 11 1
21
22
23
12

13
1
2 14

3 15

4 16
5
17
6 7
8
19
9
18
10

Fonte: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/7f/Anatomia_renal.png.

QUADRO 1 - Descrição das partes do rim

1. Cápsula renal 13. Veia arqueada e artéria arqueada

2. Córtex renal 14. Veia interlobar e artéria interlobar

3. Coluna de Bertin 15. Artéria renal

4. Medula renal 16. Veia renal

5. Pirâmide renal 17. Hilo renal

6. Papila renal 18. Seio renal

7. Pelve renal 19. Veia segmentar e artéria segmentar

8. Cálice maior 20. Arteríola aferente

9. Cálice menor 21. Arteríola eferente

10. Ureter 22. Artéria radial perfurante

11. Corpúsculo renal 23. Veia estrelada

12. Veia interlobular e artéria interlobular

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1.1. Provas de função glomerular e/ou tubular

1.1.1. Ureia

O principal metabólito derivado da degradação de proteínas é a ureia. Cerca de 90% dela é

excretada pelos rins.

Apesar de ser filtrada livremente pelo glomérulo, não ser reabsorvida nem secretada ativamente,
a ureia é um fraco marcador da taxa de filtração glomerular, pois 40% a 70% dela retorna para o
plasma por um processo de difusão passiva, que é dependente do fluxo urinário (quanto menor o
fluxo urinário, maior o retorno da ureia para o plasma) (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007, p. 331).

A uremia (concentração de ureia no sangue) pode fornecer uma estimativa da função renal,
porém níveis elevados não significam especificamente doença dos rins. Quando há disfunção renal,
os níveis de ureia elevam-se mais precocemente do que os de creatinina.

Além das doenças renais agudas ou crônicas, o aumento da ureia sérica pode ter causas pré-renais
e pós-renais. Dentre as pré-renais, podemos citar hemorragias (principalmente gastrointestinais),
febre e insuficiência cardíaca congestiva. As causas pós-renais mais comuns são as obstruções
do trato urinário. Já a diminuição da ureia sérica é observada em hepatopatias graves.

O principal fator interferente na dosagem da ureia sérica é a quantidade de proteínas na dieta

e o teor do catabolismo proteico do paciente.

1.1.2. Creatinina

A creatinina é um produto residual da creatina. A transformação acontece no tecido muscular, no

qual 1% a 2% da creatina livre se converte espontânea e irreversivelmente em creatinina diariamente.
Sendo assim, a quantidade desta produzida é dependente da massa muscular e não apresenta
grandes variações diárias (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007, p. 331).

A dosagem da creatinina sérica é mais comumente utilizada para avaliação da função renal, pois
é mais específica e confiável que a dosagem de ureia para essa finalidade. Os níveis plasmáticos
desse produto acompanham a severidade do comprometimento renal. A grande desvantagem
da utilização da creatinina sérica como marcador de função renal é que ela se eleva tardiamente,
quando os rins já estão bastante comprometidos. Para que os níveis ultrapassem os valores de
referência, é necessário que haja um comprometimento de 50% a 70%.

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 Além de indicar lesões glomerulares ou tubulares, um aumento nos níveis de creatinina sérica
pode ter causas pré-renais, como lesões musculares, cetoacidose diabética, uso excessivo de
diuréticos e insuficiência cardíaca congestiva. Como causas pós-renais, podemos citar hipertrofia
da próstata e cálculos renais.

A dosagem de creatinina sérica também é bastante utilizada para monitorar pacientes

transplantados renais. Um pequeno aumento após o transplante pode indicar rejeição ao órgão.

1.1.3. Ácido úrico

FIGURA 5 – Ácido Úrico

Fonte: https://www.remediosnaturalesmujer.com/wp-content/uploads/bfi_thumb/
acido-urico-n31pb3qnixti4yxpc7fk9r09ccqzhd5139ohw429pg.jpg.

O ácido úrico é o metabólito final das purinas. Sua excreção é feita pela via urinária, dessa forma,
o nível sérico depende do equilíbrio entre ingestão, síntese endógena, reabsorção e excreção. Ele
encontra-se aumentado nas calculoses e nas nefropatias úricas, tendo seus níveis elevados antes
mesmo dos de ureia e creatinina.

Porém a elevação do ácido úrico sérico não acontece apenas na presença de patologias renais.
Várias outras condições podem causar hiperuricemias, como neoplasias, leucemias, linfomas,
mieloma, policitemia, psoríase, toxemia da gravidez e glicogenólise do tipo 1. Níveis elevados de
ácido úrico também estão associados com hiperlipidemia, obesidade, diabetes, ingestão de álcool,
acromegalia, sarcoidose e hipertensão.

A artrite gotosa (gota) é uma doença metabólica e inflamatória na qual há hiperuricemia e

deposição de cristais nas articulações. Geralmente, os sintomas iniciam-se com dor intensa e edema

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durante a madrugada, frequentemente em uma única articulação, sendo mais comum na do dedo
grande do pé. As crises duram de cinco a sete dias e desaparecem espontaneamente. Uma nova
crise pode vir a ocorrer dentro de três meses a dois anos e acometer a mesma ou outra articulação,
sendo mais comum o comprometimento das dos membros inferiores.

Apenas o aumento do ácido úrico no sangue não confirma o diagnóstico de gota, pois, como
já vimos, ele pode ocorrer devido a diversas outras condições. Em alguns pacientes, os níveis
sanguíneos podem estar dentro dos valores de referência durante uma crise. Sendo assim, o médico
deve solicitar uma nova dosagem com intervalo de duas semanas. O encontro de cristais de ácido
úrico no líquido aspirado da articulação confirma o diagnóstico de artrite gotosa.

O ácido úrico sérico apresenta-se diminuído na síndrome de Fanconi, na doença de Wilson e

quando há secreção inapropriada de ADH. Além disso, algumas drogas podem interferir na dosagem
de ácido úrico, diminuindo sua concentração, como alopurinol (utilizado para tratamento da gota),
aspirina ou vitamina C em altas doses e contrastes radiológicos.

Não há correlação entre o nível sérico e o urinário desse metabólito.

1.1.4.Cistatina C

A cistatina C é uma proteína inibidora da proteinase da cisteína e apresenta propriedades

interessantes para ser um bom marcador da função glomerular:

• Tem baixo peso molecular (13 kDa com 122 aminoácidos).

• É sintetizada por um gene expresso em todas as células nucleadas e tem ritmo constante de
produção.
• É livremente filtrada.
• Não é excretada na urina nem retorna à corrente circulatória.

Apesar de ser reconhecidamente um avanço da medicina laboratorial, a dosagem de cistatina C

ainda é muito pouco utilizada. O custo do exame e a não inserção do procedimento laboratorial nas
principais tabelas dos planos de assistência suplementar de saúde inviabilizam o seu uso clínico
(SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007, p. 333).

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1.2. Provas que avaliam a filtração glomerular
Para determinar a taxa de filtração glomerular (TFG), utilizamos testes que fazem medição da
depuração de alguma substância pelos rins. Podemos dizer que a depuração renal de uma substância
é a quantidade de sangue completamente livre dela por unidade de tempo.

Dessa forma, a substância analisada nesses testes não deve fazer parte das que são reabsorvidas
ou secretadas pelos túbulos. Para a escolha dela, deve-se levar em consideração sua estabilidade
na urina durante 24 horas, a constância do nível plasmático, a disponibilidade e a facilidade da
análise bioquímica.

O teste considerado como “padrão ouro” é o de depuração da inulina (polímero da frutose, estável,
que não é reabsorvida ou secretada pelos túbulos), porém, como ela é uma substancia exógena
(não é secretada pelo nosso organismo), esse teste tem o inconveniente de ter que ser injetada por
via intravenosa durante o período do exame. Por essa razão, não é utilizado rotineiramente.

O teste de depuração da creatinina é o mais frequentemente utilizado e consiste na dosagem da

creatinina em uma amostra de urina coletada em um intervalo de tempo estabelecido (geralmente
24 horas) e em uma amostra de sangue coletada dentro desse intervalo de tempo de coleta.

1.2.1. Teste de depuração da creatinina

FIGURA 6 – A coleta de urina

Por Alexander Raths / Shutterstock

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 • Orientações ao paciente para coleta de urina

Orientar o paciente a tomar pelo menos 600 ml de água/dia além da ingestão habitual (esse
procedimento assegura um fluxo de urina igual ou maior a 1 ml a 2 ml/minuto) e a não ingerir café,
chá e medicamentos no dia do teste. Fornecer o frasco de coleta de urina de 24 horas ao paciente
e orientá-lo a mantê-la refrigerada durante todo o período de coleta.

• Coleta de sangue

A amostra de sangue pode ser obtida em qualquer momento do período de coleta da urina,
porém o ideal seria que fosse realizada na metade desse tempo. Para que o paciente não precise
ir mais de uma vez ao laboratório, visando seu maior conforto, frequentemente é feita a coleta ao
final do período de coleta de urina.

• Realização do exame

Deve-se medir o volume total da urina e calcular o volume/minuto dividindo o volume pelo número
de minutos em que a amostra foi coletada. Em uma colheita de 24 horas, divide-se por 1.440 (24
horas x 60 minutos). Calcular a depuração por minuto utilizando a seguinte fórmula:

QUADRO 2 – Fórmula da depuração por minuto - urina 24 horas

Fonte: Elaborado pelo autor.

O resultado é expresso em ml/minuto. Porém, para podermos correlacioná-lo com os valores

de referência, é necessário fazer uma correção, multiplicando o valor encontrado por 1,73 (que é a
superfície corporal padrão) e dividindo pela superfície corporal do paciente.

Para o cálculo da superfície corporal do paciente, podemos utilizar um nomograma de superfície

corporal. Em seguida, aplicamos os valores nesta outra fórmula:

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 QUADRO 3 – Continuação do cálculo fórmula da depuração por minuto - urina 24 horas

Fonte: Elaborado pelo autor.

O resultado então é expresso em ml/minuto/1,73 m2.

Para garantir a qualidade do exame, é imprescindível que o paciente seja orientado quanto ao
preparo, à coleta e ao armazenamento adequados das amostras. Além desses fatores inerentes à
coleta, diversos outros podem alterar o clearance de creatinina, por exemplo:

• gravidez;
• massa muscular (quanto maior a massa, maior o clearance);
• hiperglicemia (diminui o clearance);
• proteinúria (aumenta o clearance);
• pacientes com obesidade mórbida e ascite excretam menos creatinina por kg do que o esperado
(deve-se realizar uma correção pela massa corporal sem gordura);
• de maneira geral, podemos encontrar valores aumentados do clearence quando este é realizado
no período da tarde.

A fim de evitar a coleta de urina por 24 horas e a interferência da secreção ativa de creatinina
pelos rins, algumas fórmulas que estimam a taxa de filtração glomerular (TFG) foram desenvolvidas.
A estimativa da TFG pode ser colocada, de forma opcional, ao laudo de creatinina sérica.

SAIBA MAIS

Para saber mais sobre como fazer a taxa de filtração glomerular, leia o artigo de Magacho et al. (2012)
no link: http://www.scielo.br/pdf/jbn/v34n3/v34n3a17.

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 QUADRO 4 – Equações para estimativa da filtração glomerular

1) Cockcroft-Gault

Depuração de creatinina = [(140 - idade) x peso]/ creatina sérica x 72 (x 0,85 para

mulheres)

2) MDRD (Fórmula completa)

RFG = 170 x creatinina sérica- 0.900 x idade - 0.176 x BUN- 0.170 x albumina sérica0.318 x 0,762
(se mulher) x 1,18 (se afro-americano)

3) MDRD (Fórmula simplificada)

RFG = 186 x creatinina sérica-1.154 x idade- 0.203 x 0,742 (se mulher) x 1,212(se afro-
americano)

Fonte: http://www.jbn.org.br/content/imagebank/imagens/v31n1s1a04-quad01.jpg.

1.3. Principais provas que avaliam a função tubular

1.3.1. Densidade urinária

A densidade da urina fornece uma estimativa da concentração de sólidos totais na amostra de

urina. Avalia a capacidade renal de concentrar ou diluir a urina. É um teste auxiliar para detecção
dos distúrbios do trato urinário.

1.3.2. Osmolalidade

O termo osmolalidade refere-se à quantidade de solutos dissolvidos por quilograma de solvente.

Varia inversamente ao fluxo urinário e afeta de igual modo os volumes intra e extracelulares. Como a
densidade, esse teste avalia a capacidade renal de concentrar ou diluir a urina e auxilia na detecção
de patologias do trato urinário.

1.3.3. Pielograma intravenoso

É um exame radiológico dos rins, realizado após injeção de contraste.

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1.3.4. Excreção de eletrólitos

O exame de eletrólitos na urina avalia a capacidade tubular de reabsorver os eletrólitos e auxilia

na diferenciação entre uremia pré-renal e insuficiência renal.

1.3.5. Prova de depuração de água livre

Esse exame avalia a capacidade tubular de reabsorver líquidos e eletrólitos com formação de
água livre. A diminuição da reabsorção de água aumenta essa excreção. É uma das últimas funções
renais a ser perdidas. Constitui a prova de função renal de maior utilidade para diferenciar a uremia
pré-renal da insuficiência renal.

1.3.6. Proteínúria

A pesquisa de proteínas na urina é utilizada para avaliar a reabsorção tubular. Geralmente, é

realizada em urina de 24 horas.

1.3.7. Microalbuminúria

A presença de albumina (proteína de alto peso molecular) na urina indica problemas na filtração
e também de reabsorção tubular.

ACONTECEU

Estudo realizado com população não hospitalar no Hospital Universitário Pedro Ernesto da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), com indivíduos de mais de 20 anos, num período
de análise de 20 anos, teve como objetivo trazer contribuições para melhor entendimento do
comportamento do ácido úrico em relação às variáveis clínicas, metabólicas e de função renal
associadas a maior risco cardiovascular.

Veja o estudo completo clicando em: http://www.scielo.br/pdf/abc/2011nahead/aop00211.

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2. AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO-BASE
Os eletrólitos são substâncias que se dissociam em íons quando em meio líquido, sendo capazes
de conduzir uma corrente elétrica. Os principais eletrólitos do nosso organismo são: Na+, K+, Ca2+,
Mg2+, Cl-2,HCO3-, HPO42-, SO42-, lactato, ácidos orgânicos, proteínas e oligoelementos.

Os eletrólitos participam de praticamente todos os processos metabólicos do organismo,

mantendo a pressão osmótica, a distribuição de água em todo o corpo e o pH fisiológico. Além
disso, regulam a função do coração e dos músculos, participam das reações de oxidorredução e
exercem o papel de cofatores de enzimas.

QUADRO 5 – Concentrações de cátions e ânions no líquido extracelular

Cátions (mmol/L) Ânions (mmol/L)

Na+ 142 Cl-2 103

K+ 4 HCO3 - 27

Ca2+ 5 HPO4 2- 2

Mg2+ 2 SO4 2- 1

Outros (traços) 1 Ácidos orgânicos 5

Proteínas 16

Total 154 154

Fonte: Adaptado de Motta (2009).

Alterações da homeostase da água e de eletrólitos têm como consequência várias síndromes,

as quais necessitam uma cuidadosa avaliação antes da administração da terapia adequada. O
diagnóstico dessas desordens é feito pela observação de achados clínicos e pela realização de testes
laboratoriais, que, além de confirmar a clínica, ainda podem detectar anormalidades específicas.

Neste tópico, vamos estudar o metabolismo e as alterações de Na+, K+, Cl-, HCO3-e pH nos
líquidos biológicos.

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2.1. Sódio (Na+)

O sódio é o principal cátion extracelular e é responsável pela manutenção da pressão osmótica

fora das células. A concentração sanguínea desse eletrólito varia em relação ao volume de plasma,
dessa forma, as alterações nos níveis séricos dele podem decorrer de mudanças da quantidade de
sódio, do volume plasmático, ou ainda de ambas as modificações.

2.1.1. Bomba de sódio e potássio

A concentração de sódio é maior no meio extracelular, enquanto a de potássio é maior no

meio intracelular. A bomba de sódio e potássio é um sistema presente na membrana celular de
praticamente todas as células do nosso organismo. A concentração extracelular de potássio é
mantida menor, com gasto de ATP (transporte ativo), pela ação da bomba de Na+/K+, que é essencial
para manutenção e ajuste dos gradientes iônicos dos quais dependem os impulsos nervosos e a
contratilidade do músculo.

FIGURA 7 – Bomba de sódio-potássio

A BOMBA DE SÓDIO-POTÁSSIO É UM TIPO DE SISTEMA DE TRANSPORTE ATIVO

Fluido [Na+] alto

Extracelular [K+] baixo

Na+ Na+

Na+ Na+

Na+

[Na+] baixo ATP

Na+ P
CITOPLASMA [K+] alto
ADP

1 O Na* citoplasmático liga-se à 2 A ligação do Na+ estimula a

bomba de sódio e potássio fosforilação do ATP

Fonte: http://slideplayer.com.br/slide/10166679/.

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 A redução da concentração de sódio no sangue, ou hiponatremia, está, na maioria das vezes,
associada à redução da osmolalidade do líquido extracelular, ou seja, a quantidade de sódio é menor
que o normal para uma dada quantidade de água.

Na hiponatremia hiposmótica (ou hipotônica), a diminuição sérica de sódio é acompanhada de

osmolalidade reduzida. Esse tipo pode ser resultado da perda excessiva de Na+ ou da diminuição
do volume do fluido extracelular. Pode ocorrer em decorrência de:

• uso de diuréticos tiazídicos (induzem a perda de Na+ e K+ sem a interferência da retenção de

água mediada pelo ADH);
• uso de diuréticos poupadores de potássio, como a espironolactona (bloqueia a reabsorção de
Na+ mediada pela aldosterona);
• deficiência primária ou secundária de aldosterona e outros mineralocorticoides (evita a
absorção de Na+);
• grande perda de líquido (queimaduras, vômitos prolongados, diarreia, drenagens cirúrgicas,
sudorese excessiva);
• acidose metabólica (por exemplo, cetoacidose diabética, na qual os cátions são perdidos por
coexcreção com grandes quantidades de ânions orgânicos);
• acidose tubular renal por defeito na reabsorção ou na troca Na/H;
• alcalose ou qualquer condição associada com urina alcalinizada (a excreção aumentada de
HCO3- é acompanhada por íons Na+).

A hiponatremia hiperosmótica (ou hipertônica) ocorre com quantidade aumentada de outros

solutos no fluido extracelular, o que causa uma alteração intracelular da água ou extracelular do
Na+ a fim de manter o equilíbrio osmótico. A causa mais comum desse tipo é a hiperglicemia grave.

A hiponatremia isosmótica (ou isotônica) é também chamada de pseudo-hiponatremia e ocorre

quando o Na+ é medido por um eletrodo íon seletivo indireto em pacientes com hiperlipidemia grave
ou em estados de hiperproteinemia.

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 FIGURA 8 – Osmolalidade

Osmolalidade
sérica

Normal Diminuída Elevada

Hiponatremia
Hiponatremia isotônica hipotônica
Hiponatremia hipertônica
1) Hiperproteinemia
2) Hiperlipedemia (quilomícrons, 1) Hiperglicemia
triglicerídeos, colesterol raramente) 2) Agentes de contraste
radiológico

Hipovolêmica Normovolêmica
Na+ urinário < 10 mEq/
Perda de sal extrarrenal 1) Secreção inapropriada de ADH
1) Desidratação 2) Hiponatremia pós-operatória
2) Diarreia 3) Hipotireoidismo
3) Vômitos 4) Polidipsia psicogênica
Na+ urinário > 20 mEq/ 5) Reação idiossincrásica a fármacos:
diuréticos tiazídicos, inibidores da ECA
Perda de sal renal 6) Deficiência de ACTH

1) Diuréticos
2) Inibidores da ECA
3) Nefropatias Hiponatremia isotônica
4) Deficiência de Estados edematosos
mineralocorticoides
5) Síndrome cerebral de 1) Insuficiência cardíaca congestiva
perda de Na+ 2) Doença hepática
3) Insuficiência renal avançada
4) Síndrome nefrótica (rara)

Fonte: Elaborado pelo autor.

A hipernatremia é o aumento nos níveis de sódio no sangue. Sempre que há esse estado, existe
hiperosmolalidade. Os sintomas mais comuns são os mesmos da desidratação (sede, mucosas
secas, tremores, irritabilidade, confusão mental e até convulsões). Há também diminuição da diurese,
com aumento da osmolalidade da urina.

A determinação do sódio urinário é útil na avaliação do estado de hidratação do paciente e da

função tubular, particularmente na diferenciação entre insuficiência renal aguda e necrose tubular
aguda.

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2.2. Potássio (K+)
É o principal cátion intracelular (98%). A necessidade diária de K+ é satisfeita com a ingestão
de 50 mmol a 150 mmol/dia. Do potássio que é absorvido no trato gastrointestinal, a maior parte
é eliminada pelos rins.

Os métodos para determinar potássio devem minimizar a hemólise, e qualquer quantia desta
deve ser relatada junto aos valores daquele. Uma hemólise leve (aproximadamente 50 mg/dl de
hemoglobina) pode aumentar a dosagem do potássio em 3%, enquanto que uma intensa pode
aumentá-la em até 30%.

A hipopotassemia ou hipocalemia (redução dos níveis de potássio sérico) é caracterizada

clinicamente por fraqueza muscular extrema, irritabilidade, letargia, anorexia, náuseas, vômitos,
cãibras musculares e efeitos sobre o miocárdio, com arritmias e eventuais paradas cardíacas. A
hipocalemia é tratada pela administração de K+ e pode ocorrer como consequência de:

• déficit na ingestão de potássio (dieta pobre em potássio, alcoolismo e anorexia nervosa);

• perdas gastrintestinais de potássio (perda de líquidos devido a vômitos, diarreia, fístulas
intestinais, sucção nasogástrica, má absorção e abuso de laxantes);
• perdas renais de potássio: algumas condições causam perda renal excessiva de K+ em
virtude do aumento da transferência dele para o túbulo distal em resposta ao aumento na
reabsorção de Na+ (hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing, anticoncepcionais
orais, síndrome adrenogenital, acidose tubular renal, acidose crônica, síndrome de Fanconi,
inibidores da anidrase carbônica);
• alcalose: o déficit de H+ no líquido extracelular na alcalose desloca esse íon intracelular em
troca do K+ extracelular para manter o equilíbrio de cátions, assim como, de modo inverso, a
depleção de potássio pode causar alcalose;
• adrenalina e outros agonistas β-adrenérgicos: estimulam a captação de K+ pelas células, o
que contribui para a hipocalemia em pacientes após infarto do miocárdio;
• terapia diurética: aumenta a excreção renal de K+ pelo aumento na captação de Na+ no túbulo
distal e pelo aumento do fluxo urinário.

A hiperpotassemia ou hipercalemia (elevação dos níveis de potássio sérico) tem como principais
manifestações clínicas irritabilidade do miocárdio, hiper-reflexia, arritmias, confusão mental, fraqueza
dos músculos respiratórios, batimentos cardíacos diminuídos e parada cardíaca. Os sintomas da

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hipercalemia aguda são tratados por infusão de Ca2+, que antagoniza o efeito do K+ no tecido
cardíaco, e por infusão de glicose, que estimula a produção de insulina, o que resulta no sequestro
de glicose e K+ pela célula. A hipercalemia pode ocorrer devido a:

• excesso de ingestão de potássio (dieta rica ou infusão excessiva de potássio e penicilina

potássica em grandes doses);
• diminuição da excreção do potássio: insuficiência renal, acidose tubular renal, hipoaldosteronismo
(insuficiência suprarrenal), diuréticos que bloqueiam a secreção tubular distal de potássio (ex.:
espironolactona, amilorida);
• deficiência de mineralocorticoides: doença de Addison e hipofunção adrenocortical secundária;
• movimento do potássio do espaço intracelular para o extracelular: cetoacidose diabética,
sobredose de digitálicos, deficiência insulínica e hipóxia tecidual.

Pode ocorrer a pseudo-hipercalemia quando há erros no exame, como uso prolongado do

torniquete ou contração da mão na hora da coleta e demora no processamento da amostra. A
pseudo-hipercalemia também ocorre quando o paciente apresenta leucocitose, eritrocitose ou
ainda trombocitose, sendo, portanto, comum em desordens mieloproliferativas agudas e crônicas,
leucemias linfocíticas crônicas e trombocitoses.

2.3. Cloreto (Cl-)

É o principal ânion extracelular e está envolvido de forma significativa em diversos processos,

como manutenção da distribuição da água, controle da pressão osmótica e balanço cátion-ânion
no fluido extracelular. Diuréticos de alça, como a furosemida e o ácido etacrínico, inibem a bomba
Na/K/Cl, que é responsável por promover a absorção ativa de Cl-, com reabsorção passiva de Na+. O
cloreto excedente é eliminado na urina e suor. O suor excessivo estimula a secreção de aldosterona,
que atua sobre as glândulas sudoríparas para reabsorver mais sódio e cloretos.

O cloreto é mais comumente dosado em soro, plasma, urina e suor. Esse eletrólito é muito estável
no soro e no plasma, mesmo com hemólise intensa ou alteração na concentração de proteínas
plasmáticas. A análise do suor para verificar a concentração do cloreto é utilizada para confirmar
o diagnóstico de fibrose cística (doença causada por um defeito em uma proteína reguladora do
transporte de eletrólitos através das membranas epiteliais). Embora existam análises genéticas
mais específicas, o teste quantitativo de cloreto no suor continua sendo o teste de diagnóstico
padrão para essa doença.

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 A hipocloremia (redução dos níveis de cloretos séricos) é observada quando há perda
gastrointestinal, doenças renais com perda de sal, excesso de mineralocorticoides (aldosteronismo),
acidose ou alcalose metabólica, intoxicação por bromo e condições associadas com a expansão do
volume do líquido extracelular. A hipercloremia está, geralmente, associada com a hipernatremia
e suas causas.

2.4. Gases sanguíneos e distúrbios ácido-base

FIGURA 9 - Gases sanguíneos e distúrbios ácido-base

Por JPC-PROD / Shutterstock

A gasometria é um exame que faz a leitura do pH e das pressões parciais de O2 e CO2 em uma
amostra de sangue. Essa leitura é realizada pela comparação desses parâmetros na amostra com
os padrões internos do gasômetro. Essa análise é usada para fornecer valores de parâmetros que
permitam o acompanhamento de gases no sangue, assim como das condições do equilíbrio ácido-
base no organismo. A amostra de sangue pode ser origem arterial ou venosa, porém é imprescindível
que se saiba qual a natureza dela para a interpretação correta dos resultados. Se o objetivo da
análise for apenas avaliar o metabolismo, ela pode ser realizada com sangue venoso, mas, se o
objetivo for avaliar o desempenho pulmonar do paciente, sempre devemos utilizar sangue arterial.

O exame de gasometria é muito importante para avaliar o equilíbrio ácido-base, a oxigenação

pulmonar e a ventilação alveolar em pacientes submetidos a anestesias ou internados na unidade
de terapia intensiva (UTI).

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 O processo de respiração celular consiste na troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o meio
ambiente e as células. O perfeito equilíbrio desse sistema depende do adequado funcionamento
da ventilação, da troca gasosa (no processo de difusão alveolar) entre os pulmões e o sangue, da
ligação do oxigênio à hemoglobina e do débito cardíaco adequado, permitindo uma boa perfusão
tissular.

O pH do sangue varia em uma faixa bem estreita, entre 7,35 e 7,40 para o venoso e 7,40 e 7,45
para o arterial, e essa alcalinidade é mantida por um sistema tampão bastante eficiente. Quando o
pH se encontra abaixo de 7,35, diz-se que existe acidose; quando acima de 7,45, diz-se que existe
alcalose.

FIGURA 10 – pH do sangue

PH DO SANGUE

7,40
6,85 7,95
7,35 7,45

ACIDOSE ALCALOSE

MORTE CELULAR MORTE CELULAR

Venoso Arterial

Fonte: http://www.sergiofranco.com.br/bioinforme/img/figurapHSangue.jpg.

O sangue tem quatro sistemas diferentes de tamponamento. O principal tampão sanguíneo é

composto por bicarbonato de sódio e ácido carbônico. Esse sistema é essencial à regulação do
equilíbrio ácido-base, pois o metabolismo celular gera muitos ácidos orgânicos que circulam no
sangue até serem eliminados pelos rins.

A pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2) reflete o componente respiratório, e o HCO3-,

o componente metabólico. A quantidade de ácido carbônico (existente sob a forma de CO2 e H2O)
é determinada pela pCO2. Valores acima de 45 mmHg ou abaixo de 35 mmHg indicam acidose ou
alcalose, respectivamente. Por outro lado, quando observamos o HCO3- (íon bicarbonato) abaixo
de 22 mEq/L, dizemos que se encontra no lado acidótico; se acima de 26 mEq/L, no lado alcalótico.

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 FIGURA 11 – Acidose e alcalose respiratória ou metabólica

1 2
ACIDOSE RESPIRATÓRIA ALCALOSE METABÓLICA

45mmHg 28mM/L

pCO2 40mmHg BR 25mM/L

35mmHg 22mM/L

ALCALOSE RESPIRATÓRIA ACIDOSE METABÓLICA

Fontes: http://www.sergiofranco.com.br/bioinforme/img/figuraAcidoseRespiratoria.jpg
e http://www.sergiofranco.com.br/bioinforme/img/figuraAlcaloseMetabolica.jpg.

Os distúrbios ácido-base acarretam uma resposta compensatória do organismo. Um paciente

com acidose metabólica apresenta respiração mais profunda e rápida (hiperventilação), o que gera
a diminuição da pCO2. Isso acontece numa tentativa do próprio organismo de corrigir (compensar)
o pH sanguíneo.

Portanto, para sabermos qual dos dois distúrbios é a alteração primária, temos que observar
qual dos componentes tem o mesmo tipo de alteração do pH (alcalótico ou acidótico). Se ambos
tiverem a mesma alteração, trata-se de um distúrbio misto (metabólico e respiratório). O mecanismo
compensatório não é suficiente para normalizar o pH, dessa forma, se encontrarmos em uma
gasometria alterações de HCO3 e de pCO2, porém com pH dentro da faixa de normalidade, estamos
diante de um distúrbio misto.

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 Quadro 6 – Distúrbios ácido-base

Causas mais
Alteração HCO3-/H2CO3 = 20/1 Compensação
comuns

Retenção de Diabete melito, Numerador Relação > 20:1 Pulmonar

ácidos fixos ou uremia, acúmulo (rápida)
perda de bases de ácido o poder de associação do frequência e da
bicarbonatadas láctico, jejum CO2 profundidade
Acidose
prolongado. da respiração.
metabólica
Diarreia, fistulas Renal (Lenta):
do intestino Como na
delgado acidose
respiratória

Perda de Vômitos ou ↑ Numerador Relação > 20:1 Pulmonar(rápida)

ácidos fixos aspiração ↓ da frequência
↑ de bases gástrica com ↑ poder de combinação do e profundidade
bicarbonatadas. obstrução CO2 da respiração
Depleção de K+ pilórica. Ingestão Renal (lenta)
Alcalose
excessiva de como na alcalose
metabólica
bicarbonato, respiratória
diuréticos,
Hipertensão
arterial (hiperal
dosteronismo)

Retenção de Depressão ↑ Denominador Relação <20:1 Renal Retenção

CO2 (ventilação do centro de bicarbonato,
alveolar ↓) respiratório por ↑ poder de associação do CO2 excreção de
intoxicações ou sais ácidos, ↑
Acidose
traumas, lesões da produção de
Respiratória
do SNC, doenças amônia, desvio de
pulmonares cloretos para os
(DPOC, eritrócitos
pneumonia)

Perda Intoxicação por ↓ Denominador Relação Renal Excreção

excessiva de salicilatos, febre >20:1 de bicarbonato,
CO2 (ventilação e infecções retenção de
AL veolar ↑) sistêmicas, ↓ poder de associação do CO2 sais ácidos, ↓
Alcalose emoção, da produção de
respiratória dor severa, amônia
ventilação
assistida,
encefalite, lesão
do SNC

Fonte: http://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/download/2407/pdf.

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3. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPATOBILIAR
O fígado é um órgão multifuncional, com mais de 200 funções diferentes. Dentre as principais, podemos
destacar:

• síntese, armazenamento e metabolismo dos carboidratos;

• síntese do colesterol;
• síntese de triglicerídeos;
• síntese da maioria das proteínas plasmáticas;
• armazenamento de vitaminas lipossolúveis (A,D, E, K) e hidrossolúveis;
• transporte, armazenamento e metabolismo de ferro, cobre e outros metais;
• secreção da bile (que participa do metabolismo dos lipídeos);
• destruição das hemácias;
• metabolização de drogas;
• desintoxicação do organismo.

FIGURA 12 – Fígado

Fonte: http://www.anatomiadocorpo.com/wp-content/uploads/2016/04/figado-sistema-digestorio.jpg.

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 Os exames bioquímicos são úteis na detecção e na determinação do tipo de anormalidade
da função hepática e do local da lesão, bem como no acompanhamento do paciente portador de
enfermidade hepática. Estão disponíveis muitos testes laboratoriais empregados para a avaliação
das funções e das doenças hepáticas. Vamos falar sobre os parâmetros bioquímicos de rotina.

QUADRO 7 – Principais testes de função hepática

Teste Significado

Bilirrubinas séricas (total e direta) Diagnóstico e mecanismo da icterícia.

Aminotransferases (ALT e AST) Lesão hepatocelular em atividade; inflamação.

Fosfatase alcalina (ALP) Colestase; processo infiltrativo.

Gama-glutamil transferase (γGT) Indução enzimática (álcool, drogas); colestase;

processo infiltrativo.

Albumina Capacidade de síntese proteica; índice de

gravidade.

Fonte: Elaborado pelo autor.

3.1. Aminotransferases

As aminotransferases (ou transaminases) catalisam a interconversão dos aminoácidos a

piruvato ou ácidos dicarboxílicos. Dessa forma, atuam como uma ponte entre o metabolismo dos
aminoácidos e carboidratos.

A aspartato aminotransferase (AST), também chamada de transaminase glutâmica-oxalacética

(TGO), e a alanina aminotransferase (ALT), ou transaminase glutâmica-pirúvica (TGP), estão presentes
em grandes quantidades nos hepatócitos, portanto, lesões nas células hepáticas liberam essas
enzimas para a circulação. A ALT (TGP) é encontrada principalmente no citoplasma da célula,
enquanto 80% da AST (TGO) está presente na mitocôndria. Em um dano hepatocelular leve, a forma
predominante no soro é citoplasmática (ALT ou TGP), enquanto que, em lesões graves, há liberação
também da enzima mitocondrial (AST ou TGO), elevando a relação AST/ALT.

Essas enzimas estão amplamente distribuídas nos tecidos, e as atividades mais elevadas de
AST ou TGO ocorrem em miocárdio, fígado e músculo esquelético.

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 QUADRO 8 – Principais condições clínicas e níveis das aminotransferases

Hepáticas

Condição Níveis séricos das enzimas

Hepatite aguda AST e ALT aumentam de uma a duas semanas antes do início
dos sintomas.
Níveis elevados até 100x o limite superior dos valores de
referência.
(Mais frequentemente, eleva-se entre 20x e 50x.)
Atividade da ALT maior que da AST.
Relação AST/ALT < 1.
Cirrose hepática / colestase Níveis elevados até 5x o limite superior dos valores de
extra-hepática referência.
Atividade da AST maior que da ALT.
Relação AST/ALT frequentemente > 1.
Mononucleose infecciosa Níveis elevados até 20x o limite superior dos valores de
referência.
Outras

Condição Níveis séricos das enzimas

Infarto agudo do miocárdio
Distrofia muscular
progressiva e
dermatomiosite
Embolia pulmonar
Pancreatite aguda
Atividade de AST (TGO) começa a aumentar seis a oito horas
após.
(Pico máximo entre 18 e 24 horas.)
Retorno aos níveis normais a partir do quinto dia.
* Obs.: A AST não se altera na angina pectoris, na pericardite
e na enfermidade vascular miocárdica.
Elevação de 4x a 8x dos níveis da AST (TGO) e,
ocasionalmente, da ALT (TGP).
Elevação de 2x a 3x do limite do valor de referência.
Elevação de 2x a 5x do limite do valor de referência.
Fonte: Elaborado pelo autor.

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3.2. Gama-glutamil transferase (γ-GT)
A γ-GT é encontrada principalmente no fígado e nos rins e, em menor concentração em baço,
pâncreas, intestino, coração e cérebro. A determinação da atividade dessa enzima é útil na avaliação
de hepatopatias agudas e crônicas, elevando-se principalmente nas colestases intra ou extra-
hepáticas.

Podemos constatar níveis elevados de 5 a 30 vezes os limites superiores dos valores de referência
nas colestases do trato biliar. A γ-GT é mais sensível e duradoura que a fosfatase alcalina, as
transaminases e a nucleotidase na detecção de icterícia obstrutiva, colangite e colecistite.

Sua dosagem pode ser útil para determinar a causa de uma elevação de fosfatase alcalina.
Ambas as enzimas, ALP e γ-GT, estão elevadas em distúrbios das vias biliares e do fígado, mas
apenas ALP estará elevada na doença óssea. Dessa forma, se o nível de γ-GT está normal e o de
ALP elevado, a causa mais provável é essa. Sendo assim, a determinação da γ-GT é importante na
avaliação hepatobiliar de adolescentes, pois a fosfatase alcalina apresenta-se elevada durante o
crescimento ósseo.

Eventualmente, a dosagem da atividade da γ-GT pode ser utilizada para comprovar o uso de
álcool em excesso pelo paciente. Cerca de 30% a 50% dos etilistas apresentam aumento da γ-GT.

O uso de alguns medicamentos, como fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, drogas anti-

inflamatórias não esteroides, antibióticos, anti-histamínicos, antifúngicos e antidepressivos, pode
elevar os níveis de γ-GT. Já o clofibrato e contraceptivos orais podem diminuir os níveis séricos
dessa enzima.

Também podemos observar o aumento de γ-GT em outras condições, como mononucleose,

obesidade mórbida, lúpus, hipertireoidismo, carcinomas e em um período de 4 a 10 dias após infarto
agudo do miocárdio.

3.3. Fosfatase alcalina

A forma predominante da fosfatase alcalina no soro em adultos normais tem origem principalmente
no fígado e no esqueleto. Porém essa enzima está distribuída em outros tecidos, principalmente
em mucosa intestinal, fígado, túbulos renais, baço e placenta.

Como está localizada nas membranas de revestimento dos canalículos biliares, a enzima está
elevada nas desordens do trato biliar. O impedimento do fluxo biliar eleva a fosfatase alcalina sérica

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em duas a três vezes os valores de referência, podendo chegar a 15 vezes, dependendo do grau de
estase biliar (MOTTA, 2009, p. 99).

O aumento da atividade dessa enzima também acontece nos pacientes com doenças ósseas de
hiperatividade osteoblástica. Podemos encontrar elevação de 10 a 25 vezes sobre o limite superior
dos valores de referência na doença de Paget (osteíte deformante) e de duas a quatro vezes na
osteomalácia ou raquitismo. Níveis elevados de fosfatase alcalina também são encontrados na
presença de tumores ósseos osteoblásticos primários ou secundários (com valores bastante elevados),
hiperparatireoidismo primário e secundário (refletindo a presença e a extensão do envolvimento
ósseo) e fraturas ósseas (valores com pequenos aumentos).

3.4. Bilirrubina (conjugada e não conjugada)

FIGURA 13 – Fígado

Hemoglobina

Heme
Sistema
Bilirrubina retículo
endotelial

Albumina Bilirrubina
não-conjugada Plasma

Recaptação
Bilirrubina
não-conjugada
Excreção Diglicuronídio
da bilirrubina Fígado
(conjugada)

Urobilinogênio Bile
(veia porta)

Bilirrubina Intestino
Rim Conjugada Delgado

Urobilinogênio Ação Bacteriana

Urinário
Intestino
Urobilinogênio
Grosso
Oxidação

Excreção fecal Urobilina, estercobilina

Fonte: Motta (2009).

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 A hemoglobina é uma proteína conjugada, composta pela globina, uma proteína simples, e
por um núcleo prostético do tipo porfirina, o heme, que tem como principal elemento o ferro na
forma de ferro ferroso (Fe2+). Quando as hemácias envelhecem e são recolhidos pelo sistema
reticuloendotelial, há o início da destruição delas e da reciclagem da hemoglobina.

Esse processo começa ainda no interior do macrófago, no qual ocorre o desmembramento

da hemoglobina, com a liberação do ferro, do heme e da globina e a formação da bilirrubina, que
chamamos de não conjugada (lipossolúvel). Esta percorre a corrente sanguínea ligada à albumina
e, por esse motivo, não passa para a urina. A bilirrubina não conjugada, ao passar pelo fígado,
entra nas células hepáticas por difusão facilitada e lá reage com o ácido glicurônico, formando a
bilirrubina conjugada (hidrossolúvel).

A bilirrubina conjugada ao ácido glicurônico é excretada para a árvore biliar por transporte
ativo e então é secretada com a bile no intestino. Com a ação das bactérias intestinais, origina
o urobilinogênio. No intestino, este pode ser oxidado pelas bactérias formando a estercobilina,
substância de cor castanha que cora as fezes. Uma parte do urobilinogênio é reabsorvida pelo
intestino, captada pelo fígado e excretada novamente com a bile no intestino (formando o ciclo
entero-hepático do urobilinogênio). Outra parte vai para a circulação e, ao chegar aos rins, é eliminada
pela urina.

A dosagem das bilirrubinas pode avaliar ao mesmo tempo lesão hepatocelular, fluxo biliar e
função de síntese do fígado. O aumento da bilirrubina indireta (ou não conjugada) é causado por
aumento da degradação do heme ou deficiência da conjugação pelo fígado, enquanto o aumento
da bilirrubina direta (conjugada) tem como causa principal a deficiência na eliminação da bilirrubina
na bile.

O aumento de ambas as bilirrubinas (indireta e direta) pode ter como causa a obstrução do
fluxo de bile (com maior aumento da bilirrubina direta) ou uma lesão mais intensa dos hepatócitos
(situação na qual teremos deficiência na conjugação da bilirrubina pelo fígado e também refluxo
daquela já conjugada para o sangue).

Icterícia é a presença de pigmento amarelado na pele, nos olhos e nos líquidos corporais,
causada por um aumento da quantidade de bilirrubina no sangue. A icterícia pode ser causada
por vários fatores, entre eles hepatite aguda, obstrução dos ductos biliares, anemia hemolítica,
cirrose hepática, síndrome de Gilbert (deficiência da enzima que conjuga a bilirrubina ao ácido
glicurônico), síndrome de Crigler-Najjar (similar, porém mais rara e mais grave que a síndrome de
Gilbert) e síndrome de Dubin-Johnson (distúrbio hereditário em que a conjugação da bilirrubina é
normal, mas a excreção pelo fígado é bloqueada; pigmentos acumulam-se nas células hepáticas, e
os pacientes apresentam icterícia intermitente, com aumento da bilirrubina conjugada no sangue).

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 QUADRO 9 – Diferenças entre os mecanismos de icterícia

Parâmetros Pré-hepática Hepática Pós-hepática

Bilirrubina conjugada (direta) Ausente Elevada Elevada

TGO (AST) ou TGP (ALT) Normal Elevada Normal

Fosfatase alcalina (ALP) Normal Normal Elevada

Bilirrubina na urina Ausente Presente Presente

Urobilinogênio na urina Presente Presente Ausente

Fonte: Elaborado pelo autor.

Pacientes com doença hepática severa também podem apresentar redução da ureia plasmática
(devido à deficiência na conversão hepática dos aminoácidos e NH3 em ureia), hipoglicemia (devido
à redução da gliconeogênese e/ou glicogenólise), aumento das frações lipídicas e aparecimento de
uma lipoproteína anormal que contém elevadas concentrações de fosfolipídeos (lipoproteína X).

4. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DAS PROTEÍNAS

FIGURA 14 - Investigação laboratorial das proteínas

Por YanLev/ shutterstock

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4.1. Proteínas totais
A dosagem de proteínas totais tem pouco valor diagnóstico, pois a alteração em uma das frações
proteicas pode ser balanceada por uma alteração oposta de outra fração, a não ser quando se trata
de grandes elevações, como no mieloma múltiplo, ou grandes diminuições, como em desnutrição
grave, síndrome nefrótica e doenças intestinais nas quais há perda de proteína.

4.2. Albumina
A albumina é a proteína mais abundante no plasma e corresponde a cerca de 60% da concentração
total de proteínas. Dentre as funções dela, podemos destacar a manutenção do equilíbrio da pressão
oncótica intravascular e o transporte de tireoxina, bilirrubina, cortisol, cálcio e magnésio. A redução
dos níveis de albumina pode ocorrer pela deficiência na síntese dessa proteína (nos casos de
desnutrição, má absorção e hepatopatias) ou por perdas significativas (hemorragias, albuminúria
nas nefropatias, catabolismo exagerado).

No diabetes, na tireotoxicose, no hipertireoidismo, em estados febris prolongados e em hemorragias

maciças, temos o catabolismo de albumina aumentado. O uso de alguns medicamentos, que incluem
anticoncepcionais orais, dextrano, íon-amônio, líquidos intravenosos excessivos contendo glicose,
pirazinamida e salicilatos, também podem causar hipoalbuminúria.

4.3. Eletroforese de proteínas

A eletroforese de proteínas é uma técnica simples que possibilita separá-las em frações. É o teste
de triagem mais utilizado para investigação de anormalidades das proteínas séricas. Analisando
as proporções dessas frações, podemos obter informações clinicamente úteis, com valor relevante
na abordagem de distúrbios agudos e crônicos.

Esse método consiste em aplicar a amostra do paciente em um meio sólido e submetê-la a

um potencial elétrico, que provoca a migração das proteínas em direção ao anodo. De acordo
com o peso molecular e a carga elétrica delas, percorrem distâncias distintas, gerando diferentes
bandas. As bandas geradas na eletroforese de proteínas séricas são denominadas: albumina, alfa-
1-globulina, alfa-2-globulina, betaglobulina e gamaglobulina. Após a corrida eletroforética, realiza-se
a revelação das frações proteicas corando-se as bandas. Estas são, em seguida, quantificadas por
densitometria, gerando um gráfico.

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 FIGURA 15 – Gráfico da eletroforese de proteínas
Albumina

Alfa 2 Globulina
Haptoglobina
Macroglobulina Imunoglobulina
Ceruplasmina

β Υ
α1 α2

IgD IgM

Antitripsina Transferrina
TBG Beta-lipoproteína
Alfafetoproteína C3
Alfa 1 Glicoproteína Ácida

Fonte: Silva, Lopes e Faria (2008).

4.3.1. Alfa-1 globulinas

Esse grupo é constituído principalmente por alfa-1-antitripsina, protrombina, transcortina,

globulina ligadora de tiroxina e alfafetoproteína. Observamos a elevação dessa fração de proteínas
em processos inflamatórios, infecciosos e imunes, nas neoplasias ou quando há dano tecidual. A
alfa-1-antitripsina é uma inibidora de proteases produzida pelas células hepáticas e pelos macrófagos
e corresponde a 90% do pico normal de alfa-1-globulina. Essa fração é ausente na deficiência da
antitripsina alfa–1 e está associada com hepatopatia na infância e com doença pulmonar no adulto.

4.3.2. Alfa–2 globulinas

Essa fração é constituída principalmente por haptoglobina, alfa-2-macroglobulina, ceruloplasmina,

eritropoietina e colinesterase. Da mesma forma que as alfa-1-globulinas, as proteínas pertencentes
a esse grupo também são proteínas de fase aguda e aumentam sua concentração sanguínea na
presença de infecção, em processos inflamatórios e imunes. A maior parte dessa banda é constituída
pela alfa-2-macroglobulina e pela haptoglobina.

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 A concentração de alfa-2-macroglobulina aumenta cerca de 10 vezes na síndrome nefrótica,
quando outras proteínas de peso molecular mais baixo são perdidas pela urina.

A haptoglobina é uma proteína produzida pelo fígado que se liga à hemoglobina liberada pela
destruição intravascular das hemácias e a carrega para o sistema monocítico fagocitário. Encontra-
se elevada em infecções, neoplasias e processos inflamatórios com destruição tissular. Em tumores
renais, pode atingir níveis muito elevados. Valores baixos podem ser detectados em afecções
hepatocelulares, anemia perniciosa e anemia hemolítica. Cerca de 3% de pessoas da raça negra
têm ausência congênita dessa proteína.

A ceruloplasmina é uma proteína carreadora de cobre plasmático produzida pelo fígado. É uma
proteína de fase aguda, podendo apresentar níveis elevados em tumores, inflamações, agudas e
crônicas, cirurgias, hepatites e na doença de Hodgkin. Níveis reduzidos são úteis no diagnóstico
da doença de Wilson, que é geneticamente determinada (herança autossômica recessiva) e se
caracteriza pela deposição de cobre em quantidades anormais em cérebro (lesão nos núcleos de
base), fígado (cirrose) e rins (tubulopatia). A cerulosplasmina também pode estar diminuída em
deficiência nutricional, síndrome nefrótica e má absorção.

4.3.3. Betaglobulinas

As principais proteínas do grupo das betaglobulinas são as betalipoproteínas, a transferrina e

o componente C3 do complemento.

A transferrina está elevada na anemia ferropriva, na gravidez e no uso de medicamentos

anovulatórios. Aumento nos níveis das betaglobulinas estão associados a hiperlipemia, mieloma
múltiplo, periarterite nodosa, malária e sarcoidose, geralmente relacionados com o aumento das
betalipoproteínas.

4.3.4. Gamaglobulinas

Essa fração é constituída por imunoglobulinas (IGs), que são os anticorpos produzidos pelos
plasmócitos (em resposta a estímulos antigênicos ou devido à desordem clonal maligna deles).

A hipergamaglobulinemia policlonal é encontrada em cirrose hepática, infecções subagudas

e crônicas, doenças autoimunes e algumas doenças linfoproliferativas. A hipergamaglobulinemia
monoclonal é encontrada no mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrom e outras doenças
linfoproliferativas malignas.

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 QUADRO 10 – Alguns padrões eletroforéticos típicos

↓ Albumina + ↓ Gamaglobulinas + ↑ Alfa2 sugere perda seletiva de proteínas.

↑ ↑ Alfa1 + Alfa2: sugere uma reação de faze aguda.

↑ Alfa1 único: hepatite crônica; reação de fase aguda com hemólise: grávidas; uso de
estrógeno.

↑ Alfa2 predominante: encontrado em doenças auto-imunes.

Fusão das bandas beta e gama sugerem um aumento na lgA (ex.: cirrose, infecções
respiratórias e de pele).
Bandas intensamente coradas das regiões alfa á gama, em áreas que normalmente não
contêm proteínas, sugerem imunoglobulinas monoclonais.

Bandas múltiplas, ausência de bandas ou mobilidade diferente podem ocorrer por variantes
genéticas.

Aumento de mobilidade da albumina ocorre quando se liga á penicilinas, salicilatos ou

quantidades aumentadas de bilirrubinas e ácidos graxos. Diminuição da mobilidade da alfa1
–antitripsina ocorre quando se liga a grupo tiol, enzimas ou proteínas de Bence Jones.
Uma determinada proteína pode ter sua concentração elevada a um ponto que pode ser
observada. Uma linha fina pode aparecer interzona na albumina/alfa1 quando há aumento de
100 vezes da alfa-fetoproteína. Da mesma forma, elevação da proteína C reativa pode levar a
banda na região gama.
Fonte: http://www.hermespardini.com.br/pardini/imagens/dep_142.pdf.

5. AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO FERRO

O ferro é um íon inorgânico que participa de vários processos, desde mecanismos celulares
oxidativos até o transporte de oxigênio nos tecidos. O organismo humano possui duas principais
fontes de ferro: a dieta e a reciclagem de hemácias velhas. A dieta deve conter aproximadamente
10 mg desse mineral por dia. O ferro é absorvido em grande parte pelo intestino. Essa absorção é
regulada pelas necessidades do organismo e dá-se sob a forma reduzida, o sulfato ferroso (Fe3+). De
60% a 70% do ferro do nosso organismo encontra-se na hemoglobina, cerca de 15% está armazenado
como ferritina, 3%, como mioglobina, e apenas 0,1% circula no plasma associado a uma proteína
chamada transferrina.

O organismo perde ferro pela descamação da pele e mucosas, pelo suor e por hemorragias. A
perda na mulher é maior do que no homem devido à menstruação.

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 A carência de ferro acarreta consequências para todo o organismo, sendo a anemia a
manifestação mais grave. Ao contrário, o excesso de ferro não é benéfico devido a complicações
tóxicas desencadeadas pelo seu acúmulo. Por isso, é necessário que haja uma homeostase no
metabolismo dele, que irá possibilitar a manutenção das funções celulares essenciais e ao mesmo
tempo evitar possíveis danos teciduais (GROTTO, 2011, p. 390).

A hemocromatose é uma doença caracterizada pelo acúmulo de ferro no organismo e é causada

por mutação no gene da proteína HFE, que participa da regulação da absorção intestinal do ferro.

FIGURA 16 – Absorção do Ferro

DIETA INTESTINO SANGUE TECIDOS

(DELGADO)
Fe2+ Fe2+ +
Transferrina
Apoferritina

Fe3+ + O2

Fe3+
Fe3+
Ferritina
(estoque)
Fe3+
Tecidos
Acúmulo:
Ferro total = 4g 3g associado ao Heme Hemossiderina
Perda diária= 1g - Fezes
Menstruação aumenta a perda de ferro
Fonte: https://2.bp.blogspot.com/-O-YSY6ELNYA/UW8WPWUsnOI/AAAAAAAAA9o/xKFS5U67Rr8/s320/14.jpg.

5.1. Ferro sérico (FS)

Esse parâmetro mensura o Fe3+ ligado à transferrina, não incluindo o ferro contido no soro
como hemoglobina livre. É útil na avaliação das anemias microcíticas e hipocrômicas.

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5.2. Transferrina (capacidade total de combinação do ferro)
A transferrina é a principal proteína de transporte do ferro e é sintetizada no fígado. A dosagem
dela pode ter utilidade no diagnóstico e no acompanhamento das anemias.

5.3. Ferritina
É o maior composto armazenador de ferro. A diminuição da ferritina ocorre precocemente na
deficiência de ferro, muito antes da da hemoglobina e do ferro sérico. Está aumentada nos processos
inflamatórios inespecíficos.

5.4. Índice de saturação da transferrina

É a porcentagem da transferrina que está ligada ao ferro, calculada dividindo o resultado do
ferro sérico pelo resultado da capacidade total de transporte de ferro (transferrina).

QUADRO 11 – Condições que afetam as dosagens do FS, CTCF e IST*.

Condições Efeitos

Variações diurnas Valores normais de FS pela manhã, mais baixos ao

meio-dia e muito mais baixos à meia-noite.

Ciclo menstrual Fase pré-menstrual pode elevar os níveis de FS (em

10% a 30%). Na menstruação, os valores podem cair
(10-30%).

Gestação Possibilidade de elevação inicial do FS devido à

progesterona e queda devido a sua necessidade.
A CTCF aumenta em 50% na segunda metade da
gravidez.

Anticoncepcional oral Pode aumentar o FS acima de 200 mcg/dl, IST em

75% e CTCF em 30%.

Hepatite Valores elevados de FS, CTCF e IST.

Inflamação aguda, FS normal ou baixo, IST normal ou baixo.

infecção, infarto do
miocárdio

Inflamação crônica, FS normal ou baixo, IST normal ou baixo.

malignidade

Fonte: Adaptado de Motta (2009).

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 QUADRO 12 – Indicadores do ferro em diversas situações clínicas.

Condição Ferritina Transferrina/CTCF FS IST

Deficiência de ferro Muito Normal ou elevada Diminuído Normal ou

diminuída diminuído

Anemia da doença Normal ou Normal ou diminuída Diminuído Normal ou

crônica elevada diminuído

Anemia Elevada Normal ou diminuída Normal ou Elevado

sideroblástica elevado

Anemias Elevada Normal ou diminuída Elevado Elevado

hemolíticas

Hemocromatose Elevada Diminuída Elevado Muito elevado

Depleção de Variável Normal ou diminuída Normal ou Normal ou

proteínas elevado diminuído

Hepatites Elevada Variável Elevado Elevado

Fonte: Adaptado de Motta (2009).

6. MARCADORES DE LESÃO PANCREÁTICA

6.1. Amilase
As amilases são enzimas que catalisam a hidrólise do glicogênio e do amido. A fração sérica é
secretada principalmente pelas glândulas salivares e células acinares do pâncreas.

Segundo Valter Motta (2009, p. 93),

os níveis de amilase sérica aumentam após 2 a 12 horas do início do episódio de

dor abdominal (epigástrica com irradiação posterior para o dorso) na pancreatite
aguda. Os valores máximos são 4 a 6 vezes maiores do que os valores de referência
e são atingidos entre 12 a 72 horas. A atividade dessa enzima retorna ao normal
entre o terceiro e o quarto dia. A magnitude da elevação não se correlaciona com
a severidade do envolvimento pancreático. Cerca de 20% de todos os casos de
pancreatite apresentam amilase normal, normalmente em pancreatites associadas à
hiperlipemia. Apesar de ter menor utilidade no diagnóstico da pancreatite, a amilase
urinária está frequentemente aumentada, e atinge valores mais elevados e que
persistem por um período maior. Outras causas de hiperamilasemia pancreática
são lesões traumáticas do pâncreas (incluindo trauma cirúrgico e investigações
radiográficas), carcinoma de pâncreas (obstrução dos ductos pancreáticos), e abscesso
pancreático (amilasemia aumenta ocasionalmente).

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 Entre as causas não pancreáticas de hiperamilasemia, podemos citar: insuficiência renal (declínio
da depuração); neoplasias de pulmão e ovário; lesões das glândulas salivares, caxumba ou cirurgia
maxilofacial; colestite aguda; transplante renal (1/5 dos transplantados apresentam aumento de
amilase sérica); alcoolismo agudo; e uso de drogas derivadas do ópio.

6.2. Lipase
Catalisa a hidrólise dos triglicerídeos, separando o glicerol dos ácidos graxos, em presença de
sais biliares e colipase (cofator). A lipase e a colipase são sintetizadas pelas células do pâncreas
exógeno. A lipase é uma enzima específica do pâncreas e está elevada em casos de pancreatite
de qualquer etiologia.

Os níveis séricos da lipase aumentam entre quatro e oito horas após o início do quadro de
pancreatite aguda e atingem o pico máximo em 24 horas, voltando aos valores de referência
após 8 a 14 dias. A dosagem de lipase e de amilase são exames complementares no diagnóstico
da pancreatite, uma vez que esta se eleva mais precocemente, enquanto que aquela permanece
elevada por mais tempo. Já vimos que 20% dos pacientes com pancreatite aguda podem ter níveis
normais de amilase sérica (em casos de hiperlipidemia), porém com os níveis de lipase aumentados.
A atividade desta não é necessariamente proporcional à severidade da inflamação.

7. DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS

A mais importante fonte para obtenção de energia são os carboidratos. Após a ingestão deles
pela dieta, acontecem os seguintes eventos:

• O fígado (via circulação porta) remove 70% da glicose. Nesse órgão, parte desta é oxidada
e parte é convertida em glicogênio (para ser armazenada e utilizada como fonte de energia
no jejum). A glicose excedente é parcialmente convertida em ácidos graxos e triglicerídeos,
incorporados às VLDL (lipoproteínas de densidade muito baixa) e transportados para os
estoques do tecido adiposo.
• As células betas do pâncreas liberam insulina. Algumas células do nosso organismo necessitam
dela para conseguir captar a glicose e obter energia (tecido muscular, adiposo, diafragma, aorta,
hipófise anterior, glândulas mamárias e lente dos olhos). Outras são insulino-independentes,
como as de fígado, cérebro, eritrócitos e nervos.
• Outros hormônios (adrenalina, hormônio de crescimento, glicocorticoides, hormônios da tireoide)
e enzimas, além de vários mecanismos de controle, também atuam na regulação da glicemia.
• Aumento da captação da glicose pelos tecidos periféricos.
• A liberação do glucagon é inibida.

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7.1. Diabetes mellitus (DM)
FIGURA 17 - Diabetes mellitus

Por adriaticfoto / Shutterstock

O diabetes mellitus é definido como um grupo de doenças metabólicas caracterizadas

por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos
(BRASIL, 2006).

Segundo o Ministério da Saúde, os tipos de diabetes mais frequentes são o tipo 1, anteriormente
conhecido como diabetes juvenil (cerca de 10% dos casos), e o tipo 2 (90% dos casos). Outro
tipo encontrado com maior frequência e cuja etiologia ainda não está esclarecida é o diabetes
mellitus gestacional (DMG), que, de forma geral, é um estágio pré-clínico de diabetes, detectado
no rastreamento pré-natal. Outros tipos específicos menos frequentes podem resultar de defeitos
genéticos da função das células beta, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas
exócrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infecções e outras síndromes genéticas
associadas ao diabetes.

A hiperglicemia prolongada leva ao desenvolvimento de lesões orgânicas extensas e irreversíveis,

que afetam principalmente os olhos, os rins, os nervos, os vasos grandes e pequenos, bem como
a coagulação sanguínea.

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7.1.1. Diabetes tipo 1 (DM1)

A diabetes tipo 1 é causada pela destruição das células beta do pâncreas, o que acarreta deficiência
de insulina. Nesses casos, é necessária a administração desse hormônio para prevenir cetoacidose,
coma e morte. A destruição das células beta geralmente é causada por processo autoimune, que
pode ser detectado por autoanticorpos circulantes como antidescarboxilase do ácido glutâmico
(anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina. O diabetes mellitus do tipo 1 pode estar associado a outras
doenças autoimunes, como a tireoidite de Hashimoto, a doença de Addison e a miastenia gravis.

Os alelos dos genes do sistema antígeno leucocitário humano (HLA) podem ser predisponentes
ou protetores contra o desenvolvimento dessa doença. Em menor proporção, a causa da destruição
das células beta é desconhecida (DM tipo 1 idiopático).

A descompensação cetoacidótica ainda é, infelizmente, uma realidade da maior parte dos

diagnósticos de diabetes.

7.1.2. Diabetes tipo 2 (DM2)

Ocorre, geralmente, nas pessoas obesas com mais de 40 anos, de forma lenta e com histórico
familiar de diabetes. Cerca de 90-95% de todos os casos de diabetes correspondem a este tipo.
Estes pacientes apresentam sintomas moderados e não são dependentes de insulina para prevenir
cetonúria. Nestes casos, os níveis de insulina podem ser: normais, diminuídos ou aumentados. É
caracterizada pela relativa deficiência pancreática, ou de predominante deficiência pancreática
com relativa resistência à ação insulínica estando presentes precocemente na fase pré-clínica da
doença. É causada por uma interação de fatores genéticos e ambientais. Raramente apresenta
cetoacidose diabética (MOTTA, 2009, p. 48).

Os indivíduos diagnosticados com DM2 não dependem de insulina exógena para sobreviver,
contudo podem necessitar de tratamento com insulina para obter controle metabólico adequado.
Diferentemente do DM1 autoimune, não há indicadores específicos para o DM2. Há, provavelmente,
diferentes formas de DM2, e com a identificação futura de processos patogênicos específicos ou
defeitos genéticos, o número de pessoas com esse tipo de DM irá diminuir à custa de mudanças
para uma classificação mais definitiva em outros tipos específicos de DM (SBD, 2016, p. 8).

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7.1.3. Diabetes gestacional (DMG)

O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD,
2016, p. 9) como qualquer grau de intolerância à glicose diagnosticada pela primeira vez na gestação
que pode ou não persistir após o parto.

A fisiopatologia do diabetes gestacional ocorre pela elevação de hormônios contrarreguladores

da insulina resultantes do estresse fisiológico da gravidez e de fatores predeterminantes, que podem
ser genéticos e/ou ambientais. O principal hormônio relacionado com a resistência à insulina durante
a gravidez é o lactogênico placentário, porém outros hormônios hiperglicemiantes, como cortisol,
estrogênio, progesterona e prolactina, também estão envolvidos.

A gestante diabética deve ser tratada para diminuir os riscos de pré-eclâmpsia e riscos ao feto.

7.2. Diagnóstico laboratorial do diabetes

A glicemia de jejum é o exame mais recomendado. Para ele, é necessário que o paciente maior
de oito anos esteja em jejum de no mínimo 10 horas, não devendo ultrapassar 14 horas. Para
crianças de três até oito anos, o jejum mínimo é de quatro horas, e, para as menores de três anos,
de três horas. O material clínico utilizado para a dosagem de glicose é o soro ou plasma fluoretado.

A glicemia é usada para diagnosticar hiperglicemias e hipoglicemia. A patologia mais frequente

relacionada com o metabolismo dos hidratos de carbono é o diabetes mellitus. Um exame de glicemia
de jejum entre 100 mg/dl e 125 mg/dl já é considerado inapropriado ou pré-diabetes; nesse caso,
devemos realizar o teste oral de tolerância à glicose com medidas no jejum e duas horas após a
sobrecarga com 75 gramas de glicose anidra por via oral (1,75 g/kg de peso até um máximo de 75
g de glicose anidra para crianças até 43 kg).

O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) está indicado quando a glicose plasmática de jejum
é ≥ 100 mg/dl e < 126 mg/dl; quando é < 100 mg/dl na presença de dois ou mais fatores de risco
para DM; e em indivíduos com idade ≥ 45 anos. O paciente deve estar em jejum de 8 a 10 horas.
Nos três dias que antecedem a prova, devem ser ingeridos pelo menos 150 g de carboidratos. É
realizada uma coleta em jejum, em seguida, a glicose é administrada, e uma nova coleta, realizada
após 120 minutos.

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 Os critérios diagnósticos estabelecidos para diabetes mellitus são:

• glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl;

• glicemia após duas horas no teste oral de sobrecarga com valor igual ou superior a 200 mg/dl;
• glicemia igual ou superior a 200 mg/dl em exame colhido em qualquer horário, desde que
haja sintomas de diabetes.

Para que se confirme o diagnóstico de diabetes mellitus, devemos obter qualquer desses achados
iniciais e confirmá-los em exame subsequente. Qualquer combinação entre eles também pode ser
usada para diagnosticar a doença.

QUADRO 13 – Valores para diagnóstico de diabetes

2 h após 15g
Categoria Jejum* de glicose Casual**

Glicemia normal < 100 < 145

Tolerância à glicose ≥ 100 a < 126 ≥ 140 a < 200

Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200 ≥200(com

sintomas
clássicos)***

Fonte: <http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/docs/DIRETRIZES-SBD-2015-2016.pdf>.

O exame de rotina da urina (urina tipo 1) pode auxiliar no diagnóstico de diabetes ao evidenciar a
presença de glicosúria e eventualmente de cetonúria. Outros exames, como a gasometria arterial, a
dosagem de eletrólitos e a determinação de cetonas, são úteis para excluir quadro de descompensação
cetoacidótica.

De acordo com a Associação Americana de Diabetes (ADA, 2010, p. S68) e a Sociedade Brasileira
de Diabetes (SBD, 2016, p. 69), o teste de tolerância oral com sobrecarga de 75 g de glicose é o teste
de escolha para o diagnóstico do DMG, devendo ser realizado em todas as gestantes entre a 24ª
e a 28ª semana.

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 Os valores preconizados durante o último consenso da ADA (2010) para diagnóstico do diabetes
mellitus gestacional estão ilustrados no fluxograma a seguir.

Fatores de risco para DM:

• História familiar de DM em primeiro grau.

• Excesso de peso (IMC >= 25 kg/m2).
• Sedentarismo.
• HDL colesterol baixo (<= 40 mg/dl para sexo feminino e <= 35 mg/dl para sexo masculino) ou
triglicerídeo elevado (> 150 mg/dl).
• Hipertensão arterial.
• DM gestacional prévio.
• História de macrossomia fetal ou de abortamentos de repetição ou mortalidade perinatal.
• Uso de medicação hiperglicemiante.

FIGURA 18 – Rastreamento positivo de diabetes gestacional

Rastreamento
positivo

85 (90) - 109 mg/dl > 110 mg/dl

TTG 75g 2h Repetir glicemia de

24 a 28 sem jejum prontamente

Jejum > 110 mg/dl Jejum > 110 mg/dl

> 110 mg/dl
ou 2ª h > 140 mg/dl ou 2ª h > 140 mg/dl

Diabetes Diabetes
Teste negativo **
gestacional gestacional

* Alternativamente, pode-se empregar o TTG 100 g com os seguintes pontos de corte: jejum, 95 mg/
dl; 1h, 180 mg/dl; 2h, 155 mg/dl; dois ou mais valores alterados indicam diabetes gestacional.

** Em caso de forte suspeita clínica, continuar a investigação.

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302002000500012.

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7.3. Exames laboratoriais para acompanhamento clínico do diabetes
A hemoglobina glicada, também denominada glico-hemoglobina, é conhecida ainda como
HbA1C e, mais recentemente, apenas como A1C. É o parâmetro mais importante na avaliação do
controle do diabetes porque consegue resumir para o clínico como a doença esteve controlada nos
últimos 60 a 90 dias.

A hemoglobina vai incorporando glicose do sangue durante os 120 dias de vida dos eritrócitos.
Dessa forma, ao analisarmos o quanto isso ocorreu durante o seu tempo de vida, podemos ter uma
excelente ideia da média das taxas de glicose sérica que o paciente apresentou nesse período.

Estudos demonstram que a manutenção da A1C em valores próximos ao normal conferiu

redução significativa no surgimento e na progressão de complicações vasculares em pacientes
com diabetes. Níveis de A1C acima de 7% estão associados a um risco progressivamente maior de
complicações crônicas.

Estudos demonstram que, dentro do período de 120 dias de vida da hemácia, a glicemia mais
recente é a que mais influencia o valor da A1C.

Os testes de A1C devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos os pacientes
diabéticos e quatro vezes por ano (a cada três meses) para aqueles que se submeterem a alterações
do esquema terapêutico ou que não estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento
vigente (SBD, 2016, p. 20).

A presença de variantes da hemoglobina nos pacientes portadores de hemoglobinopatias causa

uma diminuição da meia-vida dos eritrócitos, e o percentual de hemoglobina glicada pode diminuir.
Nesses pacientes, recomenda-se o uso de outros testes para acompanhamento do diabetes.

Outro parâmetro laboratorial que também pode ser utilizado para acompanhamento do paciente
diabético é a dosagem da albumina glicada. Como a glicação da albumina não é afetada pela
alteração da sobrevida dos eritrócitos, essa dosagem representa um marcador melhor para o
controle glicêmico e reflete a média da glicemia do paciente nas últimas três semanas. Alguns
autores defendem que o uso dessa dosagem é especialmente indicado para pacientes com diabetes
que realizam hemodiálise.

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 A grande desvantagem do uso da albumina glicada como marcador de controle glicêmico é que
os níveis ideais desse analito ainda não estão bem estabelecidos, além do fato de que esse exame
pode sofrer alterações em pacientes com proteinúria severa, doença intestinal na qual há perda de
proteínas e naqueles submetidos à diálise peritoneal. A dosagem de albumina glicada não é um
exame realizado rotineiramente no laboratório de análises clínicas.

Existe ainda outro exame, o teste da frutosamina, que é, em geral, recomendado nas situações
em que a utilização do teste de A1C apresente algum inconveniente. A frutosamina reflete o controle
da glicemia em curto prazo, e alguns estudos mostram que ela pode ser útil como um marcador de
complicações do diabetes.

8. DISTÚRBIOS NO METABOLISMO DOS LIPÍDEOS

FIGURA 19 – Alimento rico em lipídeos

Fonte: https://www.natue.com.br/natuelife/wp-content/uploads/2015/07/Oleaginosas_alimentos_lip%C3%ADdios.jpg.

Dos pontos de vista fisiológico e clínico, os lipídeos biologicamente mais relevantes são os
fosfolipídeos, o colesterol, os triglicerídeos (TG) e os ácidos graxos. Os fosfolipídeos formam a
estrutura básica das membranas celulares. O colesterol é precursor dos hormônios esteroides, dos
ácidos biliares e da vitamina D. Além disso, como constituinte das membranas celulares, atua na
fluidez destas e na ativação de enzimas aí situadas. Os triglicerídeos são formados a partir de três
ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol e constituem uma das formas de armazenamento
energético mais importantes no organismo, sendo depositados nos tecidos adiposo e muscular
(SBC, 2007, p. 3).

Somente 25% do colesterol sérico é originado da dieta, o restante é sintetizado principalmente

pelo fígado a partir do acetil CoA. Trinta por cento do colesterol presente no plasma está na forma
livre, e a grande maioria, 70%, na forma esterificada.

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 Os triglicerídeos são formados pela esterificação do glicerol com três ácidos graxos.

Dislipidemias são alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase

do metabolismo lipídico, que ocasionem repercussões nos níveis séricos de lipoproteínas.

8.1. Lipoproteínas
Com base na densidade, as lipoproteínas são separadas em:

• Quilomícron – transporta os lipídeos provenientes da dieta para o sangue. É a maior lipoproteína

em volume, rica em triglicerídeos e pobre em colesterol livre.
• VLDL (lipoproteína de muito baixa densidade) – transporta triglicerídeos endógenos (do fígado
para os tecidos extra-hepáticos), sendo responsável pelo fornecimento de energia no jejum.
• LDL (lipoproteína de baixa densidade) - constitui um grupo de partículas relacionadas que
transportam colesterol e ácidos graxos endógenos do fígado para os tecidos. Aproximadamente
30% da LDL é degradada em tecidos extra-hepáticos, e 70%, no fígado.
• HDL (lipoproteína de alta densidade) - realiza o transporte reverso do colesterol, levando-o dos
tecidos para o fígado. É sintetizada e secretada a partir do fígado e intestino.

FIGURA 20 – Classificação das lipoproteínas

Fonte: http://www.nanocell.org.br/o-que-e-hipertensao-3o-capitulo-controlando-o-colesterol/.

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8.2. Classificação bioquímica das dislipidemias
a) Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do colesterol total, que corresponde ao
aumento do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol).
b) Hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos triglicerídeos, que reflete o aumento
das partículas de lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) ou dos quilomícrons ou de
ambos.
c) Hiperlipidemia mista: valores aumentados de colesterol total e triglicerídeos, em
proporções variáveis.
d) HDL-colesterol baixo: isolado ou em associação com aumento de LDL-colesterol ou de
triglicerídeos (CHACRA; DIAMENT; FORTI, 2005, p. 465).

As dislipidemias primárias são causadas por alterações genéticas que afetam os mecanismos
de síntese ou remoção das lipoproteínas circulantes.

As dislipidemias secundárias são resultantes de uma causa específica, e a detecção do fator

desencadeante é muito importante pelas implicações terapêuticas.

QUADRO 14 – Dislipidemias secundárias a doenças

Lipoproteínas (Principal
Causa HDL-C
CT Alteração) TG

1. Diabetes ↑ ↓

2. Hipotireoidismo ↑↑ ↑ ↑ ou ↓

3. Doenças Renais ↑ ↑

Síndrome Nefrótica

IRC ↑ ↑

4. Hepatopatias ↑ a ↑↑↑↑↑ normal ou leve ↑ ↑↑ → ↓

5. Obesidade ↑ ↑↑ ↓

6. Anorexia Nervosa ↑

7.Bulemia ↑ ↑

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2001001500001.

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 QUADRO 15 - Dislipidemias secundária a medicamentos

(Principal
Lipoproteínas
Medicamento alteração) HDL-C
CT
TG

Diuréticos ↑ ↓

Beta-bloqueadores(*) ↑ ↓

Anticoncepcionais ↑ ↑

Corticosteróides ↑ ↑

Anabolizantes ↑ ↓

Estrógenos (**) →↑ →↓

Progestágenos (**) →↑ →↓

Isotretinoína ↑ ↑ ↑

Ciclosporinas ↑ ↑↑ ↑

Inibidores de Protease ↑ ↑↑↑

(*) Destituídos de atividade simpatomimética intrínseca: (**) efeitos dependem do tipo de

estrógeno e progestágeno e da rota de administração: o estradiol VO apesar de poder causar
hipertrigliceridemia, produz redução do LDL-C e aumento do HDL-C; a via transdérmica não
eleva os triglicérides.

Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/abc/v77s3/a01tab12.gif.

8.2.1. Dislipidemias secundárias a hábitos de vida inadequados

• Tabagismo: reduz o HDL-colesterol e pode induzir resistência à insulina.

• Etilismo: aumento dos triglicerídeos e do HDL-colesterol.

8.3. Fatores de risco para as doenças cardiovasculares

• Idade.
• História familiar de doença de coração prematura.
• Tabagismo.
• Hipertensão.
• Obesidade.

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 • Sedentarismo.
• Diabetes mellitus.
• Altos níveis de colesterol LDL.
• Baixos níveis de colesterol HDL.

8.4. Aterosclerose
A aterosclerose é o depósito de substâncias gordurosas junto com colesterol, cálcio, produtos
de degradação celular e fibrina no interior das artérias, formando placas de ateroma.

CURIOSIDADE

Você conhece a aterosclerose, suas causas e fatores de risco?

A aterosclerose é uma inflamação com formação de placas de gordura, cálcio e outros elementos na
parede das artérias do coração e de outras localidades do corpo humano, como cérebro, membros
inferiores, entre outros, de forma difusa ou localizada. Ela caracteriza-se pelo estreitamento e
enrijecimento das artérias devido ao acúmulo de gordura em suas paredes, conhecido como ateroma.

Com o passar dos anos, há o crescimento das placas, com estreitamento do vaso, podendo chegar à
obstrução completa, restringindo o fluxo sanguíneo na região.

Com isso, o território afetado recebe uma quantidade menor de oxigênio e nutrientes, tendo suas
funções comprometidas. Essa complicação é a causa de diversas doenças cardiovasculares, como
infarto, morte súbita e acidentes vasculares cerebrais, representando a principal causa de morte no
mundo todo.

Para se informar mais a respeito, clique no link: https://www.einstein.br/especialidades/cardiologia/doencas-

sintomas/aterosclerose.

8.5. Investigação laboratorial do metabolismo dos lipídeos

Para a dosagem dos lipídeos plasmáticos, é imprescindível que o laboratório tome alguns
cuidados, especialmente na fase pré-analítica do exame.

O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas de CT, HDL-colesterol, TG e LDL-

colesterol após jejum de 12 a 14 horas. O LDL-C pode ser calculado pela equação de Friedewald
ou diretamente mensurado no plasma. Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG > 400 mg/dl),
hepatopatia colestática crônica, diabetes mellitus ou síndrome nefrótica, a equação é imprecisa.
Nesses casos, o valor do LDL-C pode ser obtido por dosagem direta (SBC, 2007).

LDL = CT - HDL - VLDL VLDL = TG/5

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 SAIBA MAIS

Para saber sobre as principais fontes de variações pré-analíticas das dosagens do perfil
lipídico, acesse o link das III Diretrizes sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da
Sociedade Brasileira de Cardiologia (2001): http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-
782X2001001500001.

QUADRO 16 – Valores de referência para o diagnóstico das dislipidemias em adultos maiores de 20 anos de
idade

Lípides Valores Categoria

<200

CT 200-239 ≥ Ótimo Limítrofe Alto

240

<100

100-129
Ótimo Desejável
LDL-C
139-159
Limítrofe Alto Muito
160-189
Alto
≥ 190

< 40
HDL-C Baixo Alto
> 60

< 150

150-200
Ótimo Limítrofe
TG
200-499

≥ 500
Alto Muito alto

Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/abc/v77s3/a01img01.gif.

Perfis lipídicos alterados devem ser confirmados com uma nova amostra, coletada com intervalo
mínimo de uma semana e máximo de dois meses após a coleta da primeira.

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9. MARCADORES DE LESÃO CARDÍACA
FIGURA 21 - Marcadores de lesão cardíaca

Por memej / Shutterstock

Segundo Motta (2009, p. 120),

É recomendado que se teste as medidas das atividades das enzimas cardioespecíficas e

de testes não enzimáticos (quando disponíveis) em todos os pacientes com suspeita de
infarto agudo do miocárdio nas primeiras 48 h após a dor precordial. O eletrocardiograma
(ECG) fornece evidências inequívocas do infarto em muitos pacientes. Muitas vezes
é possível encontrar dificuldades em interpretá-lo, especificamente na presença de
arritmias, além do que, o eletrocardiograma não se apresenta sempre anormal em
pacientes enfartados recentemente. A avaliação enzimática pode estabelecer uma
indicação da extensão do infarto e, dessa forma, estabelecer prognósticos.

9.1. CK-MB

A creatina quinase (CK) é uma enzima que catalisa a fosforilação reversível da creatina pela
adenosina trifosfato (ATP) com a formação de creatina fosfato. Portanto, sua função predominante
ocorre nas células musculares, onde está envolvida no armazenamento de creatina fosfato. A CK
está amplamente distribuída nos tecidos, com atividades mais elevadas em músculo esquelético,
cérebro e tecido cardíaco. Quantidades menores são encontradas em rim, diafragma, tireoide,
placenta, bexiga, útero, pulmão, próstata, baço, reto, cólon, estômago e pâncreas.

A CK possui três formas moleculares distintas (isoenzimas): a CK-BB (ou CK-1), predominante
no cérebro, a CK-MB (ou CK-2), predominante no miocárdio, e a CK-MM (ou CK-3), predominante no
músculo esquelético.

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 A dosagem da CK-MB deve ser acompanhada da dosagem dos níveis de CK total. Normalmente,
a atividade da CK-MB é 5-6% da CK total. A elevação da atividade sérica daquela para um valor maior
que 6% está associada a lesão cardíaca (98-100% dos casos). Para calcularmos a elevação da CK-
MB em relação à CK total, é só dividirmos o valor da primeira pela segunda e multiplicar por 100.

A CK-MB eleva-se em quatro a oito horas e atinge o pico máximo em 12 a 24 horas a partir da dor
precordial. Pacientes que atingem o pico máximo rapidamente (8 a 12 horas) têm melhor prognóstico
do que aqueles que demoram a alcançar o pico (24 horas). Os níveis da CK-MB geralmente voltam
ao normal em 48 a 72 horas.

A especificidade para diagnóstico do infarto agudo do miocárdio pode ser aumentada se os

resultados forem interpretados em associação com as isoenzimas da lactato desidrogenase.

9.1.1. Causas de elevação da atividade da CK-MB no plasma

• Infarto agudo do miocárdio.

• Angina severa (em alguns casos).
• Fibrilação auricular crônica.
• Insuficiência coronária.
• Síndrome de aplastamento.
• Pericardite.
• Desfibrilação.
• Colocação de marcapasso.
• Angiografia coronária.
• Cirurgia cardíaca de peito aberto.
• Massagem cardíaca externa ou ressuscitação cardiopulmonar.
• Intoxicação por monóxido de carbono.
• Hipertermia maligna.
• Distrofia muscular como a de Duchenne.
• Polimiosite.
• Cirurgia ou infarto prostático.
• Dermatomiosite.

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 • Síndrome de Reye.
• Processos malignos.
• Pacientes com câncer de pulmão e desordens cerebrais podem apresentar aumento pela
transformação da fração CK-BB em CK-MB.

9.2. LD1/LD2
A lactato desidrogenase, ou desidrogenase láctica (LDH), é uma enzima que catalisa a conversão
do ácido lático muscular em ácido pirúvico. De acordo com sua mobilidade eletroforética, ela tem
cinco isoenzimas, denominadas LD1, LD2, LD3, LD4 e LD5, que estão concentradas em diferentes
proporções nos diferentes tecidos. A LD1 e a LD2 são predominantes em músculo cardíaco, rins
e hemácias. A LD3 é encontrada, principalmente, nos pulmões. A LD4 e a LD5 são predominantes
no fígado e no músculo esquelético. As frações LD2, LD3 e LD4 geralmente estão elevadas em
leucemia granulocítica, linfomas e desordens plaquetárias.

No infarto agudo do miocárdio, a atividade da lactato desidrogenase total (LD) aumenta após a
atividade da CK e da CK-MB, cerca de 12 horas após a dor precordial, atingindo o pico de concentração
dentro de 24 a 72 horas. A LD1 acompanha o aumento da LDH e pode permanecer elevada por mais
de sete dias.

Em situações normais, a atividade da LD1 é menor do que a da LD2. Porém, no infarto agudo
do miocárdio, essa isoenzima não se eleva; com isso, a concentração de LD1 excede a de LD2 em
cerca de 80% dos casos. Uma relação LD1/LD2 maior que 0,7 tem sensibilidade diagnóstica de 99%
para infarto agudo do miocárdio.

9.2.1. Causas do aumento da relação LD1/LD2

• Infarto agudo do miocárdio.

• Infarto renal agudo.
• Processos malignos.
• Hemólise causada por: válvulas cardíacas protéticas, anemias hemolíticas, anemias
megaloblásticas, manipulação da amostra de sangue.

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9.3. TGO (AST)

A TGO (AST) aumenta seis a oito horas após a dor, atinge o pico máximo em 18 a 24 horas
e retorna aos níveis normais em quatro ou cinco dias. Ela não é específica do tecido cardíaco e
também se eleva em enfermidades de fígado, pulmão e músculo esquelético. Os valores do pico
máximo elevam-se de 5 a 10 vezes em relação ao limite superior dos valores de referência.

A sensibilidade combinada com a especificidade tem mostrado que a TGO (AST) é uma enzima
cardíaca diagnosticamente redundante. Sendo assim, a determinação dela está sendo gradativamente
abandonada no diagnóstico laboratorial do infarto do miocárdio (MOTTA, 2009, p. 119).

FIGURA 22 – Níveis das enzimas cardíacas

20
18
16
Atividade enzimática

14
CK-MB
12
LDH-1
10
TGO total
8
6
4
2
0
0 1 2 3 4 5
Dias após a dor

Fonte: Motta (2009).

Pág. 59 de 83
9.4. Mioglobina

A mioglobina é uma heme-proteína encontrada nos músculos esqueléticos e no cardíaco. Essa

proteína é liberada para a circulação caso ocorram lesões celulares. Seus níveis sobem nos casos
de infarto agudo do miocárdio, traumas musculares, miopatias, rabdomiólise e insuficiência renal.
Em pacientes com infarto agudo do miocárdio, os níveis de mioglobina elevam-se antes da CK, em
torno de duas horas após a dor precordial, e atingem o pico de seis a nove horas. Eles voltam ao
normal em 24 a 36 horas após.

9.4.1. Causas de elevação da mioglobina no plasma

• Infarto agudo do miocárdio.

• Cirurgia com coração aberto.
• Exercício intenso.
• Lesão do músculo esquelético.
• Pacientes com atrofia muscular progressiva.
• Deficiência renal grave.
• Aplicação de injeção intramuscular (variável).

9.5. Troponinas

São proteínas presentes nas células musculares esqueléticas e cardíacas. A troponina I é

a subunidade inibidora da actina, a troponina C é a ligada ao cálcio e reguladora da contração
muscular, e a troponina T é a ligada à miosina (tropomiosina). As isoformas mais promissoras para
o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio são a troponina T e a troponina I.

A troponina I tem sido apontada como o marcador mais próximo do ideal para lesão miocárdica,
pois não é detectada em pacientes hígidos, seus níveis plasmáticos elevam-se dentro de quatro
a seis horas, atingem o pico em 12 a 18 horas após a dor precordial e permanecem elevados por
mais de sete dias.

Pág. 60 de 83
 A dosagem das troponinas, especialmente a troponina I, apresenta alta sensibilidade e
especificidade como um novo marcador de lesão miocárdica. Vários estudos mostram positividade da
troponina I na presença de microinfartos que foram indetectáveis por outros marcadores cardíacos.
Entretanto, devemos ressaltar que um resultado negativo não permite excluir com segurança um
infarto do miocárdio nas primeiras oito horas após a aparição dos primeiros sintomas, e o exame
deve ser repetido em outros intervalos de tempo caso a suspeita permaneça.

FIGURA 23 – Níveis das enzimas cardíacas

Mioglobina CK
Troponina I

CK-MB

0 20 40 60 80 100
Horas desde el IM
Fonte: http://2.bp.blogspot.com/-c4DhHAqVun8/T0FvXUSCdnI/AAAAAAAAEd8/mAmcpxY9rTU/s400/Enzimas.png.

Pág. 61 de 83
 QUADRO 17 – Outros marcadores de risco cardiovascular

PCR ultrassensível Correlaciona-se com risco cardiovascular. Útil na avaliação

do risco de eventos coronarianos.

Subfracionamento LDL pequena e densa - risco independente para doença

de lipoproteínas aterosclerótica.

Apolipoproteína B e Apo B como fator de risco e Apo A como fator protetor

Apolipoproteína A independente para doença aterosclerótica.

Homocisteína Elevações associadas à disfunção endotelial, trombose e

maior gravidade da aterosclerose.

Fonte: Elaborado pelo autor.

10. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DO LCR E DOS LÍQUIDOS SEROSOS

10.1. LCR
O líquido cefalorraquidiano (LCR), também chamado de líquor, é um fluido aquoso produzido
pelos plexos coroides que está presente nos ventrículos cerebrais e no espaço subaracnoideo, em
íntima relação com o sistema nervoso central (SNC) e seus envoltórios (meninges).

FIGURA 24 - Níveis das enzimas cardíacas

Fonte: http://drantonioguimaraes.site.med.br/areadopaciente/index.asp?PageName=O-20exame-20de-20l-EDquor.

Pág. 62 de 83
 As principais indicações para coleta e análise do LCR são: processos infecciosos do sistema
nervoso central (SNC) e envoltórios, processos desmielinizantes, infecção sem foco identificado,
principalmente em pacientes imunodeficientes, e hemorragia subaracnoidea.

A coleta é realizada em três frascos estéreis, secos. O primeiro tubo é destinado às análises
bioquímicas e sorológicas; o segundo, às microbiológicas; e o terceiro, às citológicas. O volume
coletado adequado é de 20 ml, sendo que o mínimo é de 1 ml.

10.1.1. Estabilidade e armazenamento das amostras de LCR

• Citologia: duas horas a temperatura ambiente ou 24 horas a 2-8 °C.

• Bioquímica: sete dias a 2-8 °C.
• Microbiologia: três horas a temperatura ambiente (amostras para análise microbiológica, com
exceção de para o látex, não podem ser refrigeradas).

10.1.2. Aspecto/cor (antes e após centrifugação)

Aspecto: o LCR pode ser classificado como: límpido, opalescente, hemorrágico, purulento, leitoso
ou turvo. A turbidez está diretamente relacionada ao número de partículas em suspensão. O LCR
aparece ligeiramente turvo quando tem contagem de leucócitos até 200/mm3 e turbidez evidente
quando a contagem é > 600/mm3. Quando apresenta mais de 10 mil leucócitos/mm3, mostra um
aspecto purulento (turbidez acentuada).

Cor: classificamos o LCR em incolor, xantocrômico ou eritrocrômico. A xantocromia é uma

coloração amarelada que indica a presença de bilirrubinas, resultante de icterícia ou de hemorragia
subaracnoidea. Já a eritrocromia é a coloração avermelhada, que é decorrente da lise de hemácias
e pode ser causada por acidente de punção ou por hemorragia subaracnoidea. O aspecto normal
do LCR é límpido, porém recém-nascidos até dois meses podem apresentar xantocromia, devido à
icterícia fisiológica do recém-nascido.

10.2. Exames bioquímicos do LCR

Proteínas: O aumento de proteínas no LCR é um indicativo de alterações na barreira hematoencefálica,
diminuição dos mecanismos de reabsorção, obstrução mecânica do fluxo do LCR ou aumento na
síntese de imunoglobulina intratecal.

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 QUADRO 18 – Valores de referência - proteína no LCR

Punção ventricular 5 a 15 mg/dl

Punção cisternas 15 a 25 mg/dl

Punção lombar 15 a 45 mg/dl

Neonatos Até 150 mg/dl

Prematuros Até 500 mg/dl

Fonte: Elaborado pelo autor.

A eletroforese de proteínas do líquor deve ser realizada juntamente com a de proteínas séricas
para permitir avaliar se a alteração é localizada ou sistêmica. Na eletroforese do líquor, é possível
constatar a presença da fração pré-albumina. As principais alterações observadas estão apontadas
no quadro 18.

QUADRO 19 – Eletroforese de proteínas do LCR

Elevação de betaglobulina Doença vascular cerebral, meningites e neoplasias

Elevação de gamaglobulina Esclerose múltipla, neurossifilis e pan-encefalite

subaguda esclerosamente

Presença de bandas oligoclonais Lesões destrutivas do SNC, lúpus erite matoso

sistêmico, doença vascular cerebral, diabetes
mellitus, síndrome de Guillain-Barré, esclerose
múltipla e neurossifilis

Fonte: http://www.sergiofranco.com.br/bioinforme/img/tabelaEletroforeseProteinasLiquor.jpg.

Glicose: Valor normal: 2/3 da glicemia. Portanto, a avaliação simultânea dos níveis de glicose
no soro e no LCR faz-se necessária principalmente quando a determinação da última é de extrema
importância para o diagnóstico, como no caso das meningites.

• Causas de hiperglicorraquia: hiperglicemia.

• Causas de hipoglicorraquia: aumento da glicólise no SNC, consumo da glicose por células
polimorfonucleares e microrganismos, hipoglicemia.

Lactato: Os níveis de lactato no LCR, diferentemente dos de glicose, não estão vinculados à
concentração sanguínea, e sim à sua produção intratecal. O consumo da glicose como fonte de

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energia nas infecções bacterianas do SNC resulta em diminuição dos níveis dela e aumento do
lactato, sugerindo elevação da glicólise anaeróbica. A determinação dos níveis de lactato é utilizada
principalmente no diagnóstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais (DIMAS, 2008, p. 98).

Cloro: Os valores normais no LCR são semelhantes ou até duas vezes superiores ao valor sérico.
Níveis diminuídos de cloreto podem indicar meningite tuberculosa ou bacteriana e criptococose.

QUADRO 20 – Características do LCR nas meningites

Aspecto Leucócitos por Celularidade Proteínas Glicose

mm3

LCR normal Límpido 0-3 Linfomononuclear Até 40 2/3 da

glicemia

Meningite Turvo 4-20.000 Polimorfonuclear Elevada Baixa

bacteriana purulento (média 800)

Meningite Opalescente 4-2.000 (média Mononuclear Elevada Normal

tuberculosa ou límpido 100) ou baixa
ou fúngica

Meningite Opalescente 4-2.000 (média Mononuclear Normal ou Normal

viral ou límpido 80) pouco elevada

Fonte: Elaborado pelo autor.

10.2.1. Líquido sinovial

O líquido sinovial é um ultrafiltrado do plasma presente nas cavidades articulares e nas bainhas
dos tendões. Ao ser filtrado pela membrana sinovial, esse líquido recebe proteínas e hilaluronidato.

O líquido sinovial pode ser obtido por aspiração da articulação com agulha acoplada
à seringa (artrocentese) ou cirurgia aberta e/ou artroscópica.

A maior parte das amostras são obtidas da articulação do joelho, uma das mais
atingidas nas artrites e, também, a mais fácil de aspirar. [...] A maior indicação para
realizar uma artrocentese é despistar uma possível infecção. [...]

Outra importante investigação etiológica, obtida pela análise do líquido sinovial,

respeita ao diagnóstico das artrites induzidas por cristais, uma das causas mais
comuns de sinovite. A Gota Úrica é causada pelo depósito de cristais de monourato
de sódio e a Pseudo gota, por cristais de pirofosfato de cálcio dihidratado. Ambas
podem ter uma apresentação clínica sobreponível a outras formas de artrite, incluindo
a séptica. Esta última pode coexistir com a patologia por microcristais e assim
sendo, é sempre uma urgência, descartar artrite séptica. A única forma de comprovar
o diagnóstico de Gota ou Pseudo gota é através da identificação, na presença da
artrite, destes cristais no líquido sinovial (MELO, 2003, pp. 251-2).

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 A coleta do líquido sinovial é realizada em três tubos, sendo um estéril e heparinizado para as
análises microbiológicas, outro heparinizado para análises citológicas e um seco para as análises
bioquímicas e sorológicas. Os cristais são pesquisados em microscópio de luz polarizada e podem
ser identificados de acordo com o quadro a seguir:

QUADRO 21 – Características morfológicas dos cristais associados com artrite

Tamanho Sinais de Patologias

Cristal Morfologia
(micras) Birrefrigências Assosciasdas

Monourato de Sódio 2 - 20 Agulhas, varetas Negativa, Gota

intensa

Pirofosfato de Cálcio 2 – 10 Bastões, Positiva, fraca Doença por

Dihidratado romboide depósito de
Pirosfato de cálcio
dihidratado

Grumos de Apatita 5 – 20 Aglomerados Nenhuma Calcificação

redondos, periarticular,
irregulares Calcinose,
Osteortrose

Oxalato de Cálcio 2 – 10 Bipiramidal Positiva, Oxalose primária ou

intensa ou secundária
fraca

Colesterol 10 – 80 Rectangular, Negativa ou Tumefacções

<<paralelos>> positiva CROnicas na Artrite
aderidos pelos Reumatóide
cantos

Corticosteróides de 4 – 15 Varetas, Positiva intensa <<Flare>> articular

depósito sentéticos romboides, ou negativa pós-injeção
grumos iatrogênico

Cristais líquidos de 2–8 Cruz de malta Positiva intensa Artrites, Bursites

lipídos

Fosfolipase ou 17 – 25 Bipiramidal – Positiva e Sinovite

Charcot – Leyden hexagonal negativa eosinofilica

Imunoglobulinas 3- 60 Polimorfas: Positiva e Mieloma múltiplo,

varetas, poligonal, negativa Crioglobulinémia
quandrado

Fonte: http://www.actareumatologica.pt/oldsite/conteudo/pdfs/ARP_2003_4_249_O_Liquido_Sinovial_Out-Dez_03.PDF.

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10.3. Exame físico (cor, aspecto, viscosidade)
• Aspecto normal: incolor ou amarelo pálido e transparente.
• Turvação: medida em cruzes. Indica presença de grande número de células, fibrina ou cristais.
• Coloração avermelhada: indica hemorragia ou acidente de punção.
• Coloração esverdeada: indica artrite séptica.
• A viscosidade é um dos parâmetros mais importantes do exame físico e é avaliada observando
a consistência do líquido ao passar da seringa para os tubos. Ela varia diretamente com a
concentração de ácido hialurônico. O normal é que o líquido tenha alta viscosidade.

10.3.1. Pesquisa a fresco

Cristais de pirofosfato de cálcio, oxalato de cálcio, proteínas e colesterol. A presença de cristais

de urato monossódico indica o diagnóstico de gota. A de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado
indica o diagnóstico de pseudogota.

10.3.2. Contagem total e diferencial de leucócitos

Útil na diferenciação de processos inflamatórios e infecciosos.

QUADRO 22 – Características do líquido sinovial

Características Normal Grupo I (não Grupo II Grupo III (séptico)

inflamatório) (inflamatório)

Volume (Joelho)(ml) < 3.5 >3.5 >3.5 >3.5

Viscosidade Muito alta Alta Baixa Variável

Coloração Amarelo- Amarelo-palha Amarelo-palha ou Variável com o

palha opalescente microorganismo-
verde-oliva

Aspecto Transparente Transparente Translúcido ou turvo Turvo

Contagem de 200 200-2.000 2.000-50.000 > 50.000 ou

leucócitos >100.000

Percentagem de <25% 25% > 50% Usualmente >75%

polimorfo nucleares

Fonte: http://www.actareumatologica.pt/oldsite/conteudo/pdfs/ARP_2003_4_249_O_Liquido_Sinovial_Out-Dez_03.PDF.

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10.3.3. Bacteriologia

Coloração de Gram, Ziehl Nielsen (suspeita de tuberculose) e cultura.

10.3.4. Dosagens bioquímicas

• Glicose: próxima aos valores séricos. A dosagem de glicose no líquido sinovial deve ser
analisada juntamente com a glicemia de jejum. Em condições normais, a diferença entre elas
não ultrapassa 10 mg/dl. Níveis diminuídos podem indicar tuberculose ou outras infecções
bacterianas.
• Proteínas: as concentrações de proteínas totais e imunoglobulinas no líquido sinovial são
aproximadamente um terço ou metade das respectivas dosagens no plasma. Níveis aumentados
são encontrados em processos inflamatórios e infecções bacterianas.
• Ácido úrico: valores normais próximos aos do soro.
• Desidrogenase lática (DHL): normalmente menor que a dosagem sérica. Encontra-se elevada
na artrite reumatoide, na gota e nas artrites infecciosas.

Líquidos cavitários ou serosos são ultrafiltrados do plasma que estão entre as membranas
serosas das cavidades fechadas do organismo (pleural, pericárdica e peritoneal).

A principal indicação para a análise laboratorial dos líquidos cavitários é o que chamamos de
derrame, que é o acúmulo desses líquidos em suas respectivas cavidades. O derrame pode ser
formado por várias causas, entre elas quando ocorre:

• aumento da pressão hidrostática na microcirculação;

• diminuição da pressão coloidal da microcirculação;
• aumento da permeabilidade capilar;
• diminuição ou bloqueio da drenagem linfática.

Os derrames podem ser classificados como transudatos ou exsudatos.

SAIBA MAIS

Transudato: acúmulo de líquido secundário a doenças sistêmicas que rompem o equilíbrio entre
produção e reabsorção (aumento da pressão hidrostática ou diminuição da pressão coloidal da
microcirculação).

Exsudato: acúmulo de líquido por acometimento direto das membranas de determinada cavidade
(aumento da permeabilidade capilar ou diminuição ou bloqueio da drenagem linfática).

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10.4. Líquido peritoneal (ou ascítico)
O fluido peritoneal é um ultrafiltrado do sangue que se origina de plasma dialisado e está
submetido à regulação das células que revestem a cavidade abdominal. O termo “ascite” denota
acúmulo patológico de fluido na cavidade peritoneal.

Mais de 80% dos casos de ascite têm como causa a hipertensão portal, que pode ser secundária a
várias doenças. A ascite não hipertensiva pode ser causada por infecções, tumores intra-abdominais,
inflamações do peritônio ou lesões nos ductos pancreáticos ou biliares.

10.4.1. Exame físico

• Amarelo-palha: cor normal.

• Amarelo turvo ou alaranjado: indica hemorragia.
• Amarelo ouro: indica icterícia.
• Esverdeado: indica colecistite ou perfuração do intestino ou da vesícula biliar.
• Exsudatos: são sempre turvos e purulentos.
• Transudatos hemorrágicos indicam pancreatite, tuberculose ou neoplasias.
• Transudatos serofibrinosos indicam tuberculose.
• Transudatos lactescentes indicam obstrução linfática.

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CURIOSIDADE

O que a cor da urina pode dizer sobre a saúde?

FIGURA 25 – Coloração da urina

Fonte: http://prevencaopersonalizada.com/wp-content/uploads/2015/08/urina_coloracao.png

Transparente: sinal de que você está bebendo muita água.

Cor de palha: sinal de que está tudo normal e você está saudável e bem hidratado.

Amarelo transparente: cor normal da urina.

Amarelo escuro: sinal de alerta: o seu corpo não está recebendo água suficiente. Beba mais água!

Laranja: se não for um corante alimentar, provavelmente você pode não estar bebendo bastante água,
gerando possíveis problemas renais. Procure um médico.

Avermelhado: Se você não comeu alimentos de cor forte como a beterraba recentemente, a cor
avermelhada pode indicar sangue na urina. Procure um médico. Pode ser sinal de doenças renais,
infecções urinárias, entre outros.

Azul ou verde: existe uma doença rara genética que pode deixar a urina azul ou verde. Existem
também bactérias que podem infectá-la. Ou pode ser resultado de um corante alimentar ou efeito
colateral de um medicamento. Consulte um médico.

Fonte: <http://prevencaopersonalizada.com/?p=1368>. Acesso em: 15 set. 2017.

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10.4.2. Contagem total e diferencial

Valores normais: até 500 leucócitos/µl e 250 polimorfonucleares/µl. Mais de 250 polimorfonucleares
indicam infecção bacteriana. Contagem elevada de leucócitos com predomínio de linfócitos leva a
suspeita de tuberculose ou carcinoma. A presença de mais de 50 ml de líquido ascítico na cavidade
abdominal já indica patologia.

10.4.3. Bacteriologia

Coloração de Gram, Ziehl-Neelsen e para fungos e culturas.

10.4.4. Dosagens bioquímicas

Proteínas totais: a dosagem de proteínas é utilizada para diferenciar os exsudatos dos transudatos
nos líquidos cavitários. Entretanto, no líquido ascítico, esse parâmetro não funciona de forma
satisfatória. De forma geral, nos transudatos, encontramos níveis de proteína mais baixos (< 50%
do valor sérico), e nos exsudatos, mais altos. Os transudatos estão geralmente relacionados a
insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica e insuficiência hepática. Os exsudatos estão associados
a tuberculose e neoplasias. Dois terços dos pacientes com ascite por malignidade apresentam nível
de proteína > 2,5 g/dl.

Gradiente sérico-ascítico de albumina: é a subtração da albumina do soro e do líquido de

ascite – valor limítrofe 1,1g/dl. Um gradiente maior que esse sugere fortemente hipertensão portal
subjacente, enquanto gradientes menores implicam causas não hipertensivas portais da ascite.

Glicose: em situações normais, os níveis de glicose no líquido ascítico acompanham os níveis

séricos. Suspeita de infecção bacteriana ou tuberculosa ocorre com valores menores que 50 mg/dl.

Desidrogenase láctica (LDH): deve ser analisada juntamente com os níveis séricos de LDH para
podermos diferenciar se se trata de um exsudato ou de um transudato.

Amilase: útil no diagnóstico de pancreatites e perfurações intestinais. O valor no líquido ascítico

deve ser pelo menos duas vezes superior ao sérico para que tenha algum significado clínico.

Triglicerídeos: níveis superiores aos plasmáticos indicam ascite quilosa.

Bilirrubinas: indicado em líquidos de coloração marrom-escura: valores acima de 6 mg/dl indicam

perfuração biliar ou intestinal alta.

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10.5. Líquido pleural

10.5.1. Exame físico

O líquido pleural normal é transparente e amarelo-claro. A turvação indica aumento de leucócitos

(infecção bacteriana, tuberculose, artrite reumatoide). Apresenta-se hemorrágico nos processos
traumáticos e no hemotórax e leitoso nos derrames quilosos (obstrução do ducto torácico) ou
pseudoquilosos (derrames crônicos).

10.5.2. Citologia diferencial

• Eritrócitos > 100.000 células/µl indica neoplasias, traumas, infarto pulmonar.

• Leucócitos > 1.000 células/µl e predominância de neutrófilos (> 50%) indica infecção bacteriana
• Leucócitos > 1.000 células/µl e predominância de linfócitos (> 50%) indica tuberculose.

10.5.3. Bacteriologia

Coloração de Gram, Ziehl-Neelsen e para fungos e respectivas culturas.

10.5.4. Dosagens bioquímicas

• Proteína: a concentração da proteína sérica é um dos fatores que norteiam a classificação

dos líquidos orgânicos em exsudatos e transudatos.
• Glicose: os valores normais são acima de 60 mg/dl, ou 2/3 da glicemia. Níveis diminuídos
indicam associação entre diminuição no transporte de glicose e aumento da utilização
(neutrófilos, células neoplásicas e bactérias).
• Amilase: valores elevados ocorrem em perfurações do esôfago ou na pancreatite com formação
de fístula. O valor deve ser pelo menos três vezes superior ao sérico para que tenha significado
diagnóstico.
• Desidrogenase láctica (LDH): deve ser analisada juntamente com os níveis séricos de LDH
para podermos diferenciar se se trata de um exsudato ou de um transudato.
• Adenosina desaminase (ADA): níveis elevados nos derrames tuberculosos.

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11. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DE MARCADORES TUMORAIS
FIGURA 26 – Marcadores tumorais
PULMÃO CÉREBRO CABEÇA
SCC NSE CEA NSE TG CERVICAL
Cyfra 21 M2PK
(plasma) PESCOÇO
SCC
MELANOMA
S100
TIREÓIDE MEDULAR
FÍGADO CALCIT CEA
AFP CEA

RIM MAMA
CA CEA M2PK
M2PK 15.3 (plasma)
(plasma)

PÂNCREAS
ESTÔMAGO E2 M2PK
CA CA CEA M2PK (plasma)
7.2 19.9 (plasma) OVÁRIO
Gastrina 17 PS I PS II CA CEA CA HE4
125 72.4

COLO-RETAL COLO UTERINO

CA CEA M2PK
CEA 125 HE4
19.9 (plasma fezes)

TESTÍCULO INTESTINO
PRÓSTATA ß HCG AFP BEXIGA Calprotectin CA
PSA Livre HpHb 242
BTA

Fonte: http://www.otavioschmidt.com.br/wp-content/uploads/2017/04/
marcadores_tumorais_grafico_drotavioschmidt-1024x796.jpg.

Os marcadores tumorais são macromoléculas presentes no tumor, no sangue ou em outros

líquidos biológicos, cujo aparecimento e/ou alterações em suas concentrações estão relacionados
com a gênese e o crescimento de células neoplásicas. Tais substâncias funcionam como indicadores
da presença de câncer e podem ser produzidas diretamente pelo tumor ou pelo organismo, em
resposta à presença do tumor (ALMEIDA et al., 2007).

11.1. AFP (alfafetoproteína)

• No feto, a AFP é produzida principalmente pelo saco vitelino e pelos hepatócitos. Após o
nascimento, os níveis caem e permanecem baixos na idade adulta.

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 • Marcador para carcinoma hepatocelulares, tumores de células germinativas (neoplasias
localizadas nos testículos e ovários) e tumores com origem em outros órgãos com metástases
para o fígado.
• Apenas 60% dos pacientes portadores de carcinoma hepatocelular possuem níveis elevados
de AFP.
• A AFP pode estar transitoriamente elevada na gravidez e em hepatopatias benignas.
• Níveis elevados de AFP em pacientes com cirrose hepática indicam a possibilidade de
desenvolvimento de malignidade.

11.2. BTA (antígeno tumoral da bexiga)

• Marcador de tumores uroteliais da bexiga, com sensibilidade de 32% a 100% e especificidade
de 40% a 96%.
• Utilizado para monitorar o tratamento e a ocorrência de recidiva desses tumores.
• O câncer de bexiga tem grande incidência no Brasil e afeta principalmente homens entre 50 e
70 anos, fumantes e profissionais de indústria química, de tintas, metais e borracha.
• Esse marcador também pode estar aumentado em litíase urinária, processos irritativos da
bexiga e sonda vesical de demora.

11.3. PAP (fosfatase ácida prostática)

• Primeiro marcador tumoral para câncer de próstata, caiu em desuso após o surgimento da
dosagem de PSA (antígeno prostático específico).
• Geralmente, apresenta-se elevada apenas nos estágios mais avançados do câncer de próstata,
na doença de Paget, na osteoporose, no hiperparatireoidismo, na hiperplasia prostática e em
outras neoplasias.

11.4. ß-HCG (gonadotrofina coriônica humana)

Marcador de diagnóstico, monitoramento e prognóstico de tumores de células germinativas
(testículo e ovário).

11.5. Calcitonina
• Hormônio secretado pela tireoide em resposta ao nível sérico de cálcio e que tem como função
principal a inibição da reabsorção óssea.
• Níveis elevados desse marcador estão presentes na presença de carcinoma medular da tireoide
e nas metástases ósseas.

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11.6. CA 125
• Marcador utilizado principalmente para monitorar a resposta ao tratamento e predizer recaída
de câncer epitelial de ovário e tumores uterinos.
• A sensibilidade para recorrência de câncer chega a 95%, podendo preceder as alterações
clínicas em média de seis meses.
• Para o diagnóstico do câncer epitelial de ovário, a sensibilidade do CA 125 varia de acordo com
o estadiamento, sendo de 50% no estádio I, 90% no estádio II, 92% e 94% nos estádios III e IV.
• Níveis superiores a 65 U/ml correspondem a apenas 5% de sobrevida em cinco anos.
• A presença de câncer de mama ou colorretal pode elevar os níveis desse marcador.
• O CEA também se eleva em endometriose, doença inflamatória pélvica, gravidez, hepatite,
falência renal e tuberculose.

11.7. CA 15.3
• Melhor marcador para o câncer de mama (maior sensibilidade e especificidade).
• Apenas 23% dos pacientes apresentam aumento desse marcador na fase inicial do câncer
de mama.
• A sensibilidade varia de acordo com a massa tumoral e o estadiamento clínico, sendo de 88%
a 96% na doença disseminada.
• Bastante útil no diagnóstico precoce de recidiva. Níveis elevados de CA 15.3 podem preceder
os sinais clínicos em até 13 meses.
• Elevações maiores que 25% a partir do nível sérico pós-tratamento indicam progressão da
doença em 84% dos casos.
• Diminuição de pelo menos 50% a partir dos níveis séricos pós-tratamento é observada em
76% dos casos com regressão tumoral comprovada.
• Valores elevados de CA 15.3 também podem ocorrer no câncer de pâncreas, pulmão, fígado,
ovário e colo uterino e, mais dificilmente, em doenças benignas de mama, hepatopatias, lúpus
eritematoso sistêmico e tuberculose.

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11.8. CA 19.9
• A principal indicação do CA 19.9 é monitorar o tratamento em primeira escolha de câncer de
pâncreas e trato biliar e em segunda escolha do câncer colorretal.
• A sensibilidade desse marcador para tumor de pâncreas é de 70% a 94%, e a especificidade, de
81% a 94%. O CA 19.9 é bastante útil para diferenciar câncer de pâncreas de pancreatite. Cerca
de 99% dos casos de câncer de pâncreas são acompanhados da elevação desse marcador,
enquanto que, nas pancreatites agudas, ele está aumentado em 4% a 10% dos casos e, nas
pancreatites crônicas, em aproximadamente 23% dos casos.
• Em pacientes com câncer de pâncreas, os níveis de CA 19.9 estão relacionados com o avanço
da doença.
• A sensibilidade para câncer de vesícula biliar varia de 60% a 79% e de 30% a 50% para câncer
hepatocelular.
• A sensibilidade para câncer gástrico é de 40% a 60% e para câncer colorretal, de 30% a 40%.
• Em menor frequência, esse exame pode ser positivo no câncer de mama, de pulmão e de
cabeça e pescoço.
• O emprego desse marcador em conjunto com o CA 50 aumenta a sensibilidade para a detecção
de câncer de pâncreas.
• Existe ainda um outro marcador que pode ser útil no diagnóstico de câncer pancreático, o CA
242, que tem baixa frequência de níveis elevados.

11.9. CA 27.29
• Utilizada para o monitoramento de pacientes com diagnóstico de câncer de mama.
• Boa correspondência com o curso da doença. Geralmente, existe uma relação entre a
concentração sérica do CA 27.29 e a atividade do câncer.
• Detecção precoce de recidiva, considerado melhor do que o CA 15.3 para esse propósito.

11.10. CA 50
• Marcador de carcinomas epiteliais (câncer gastrintestinal e de pâncreas).
• Câncer pancreático: aparece em níveis elevados em 80% a 97% dos pacientes.
• Câncer colorretal: níveis elevados nos estágios mais avançados.

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11.11. CEA (antígeno carcinoembrionário)
• O CEA já foi considerado um marcador específico para o câncer colorretal, porém hoje é tido
como um marcador tumoral inespecífico.
• Para o diagnóstico de câncer colorretal, a sensibilidade do CEA é de 40% a 47%, e a especificidade,
de 90% a 95%.
• Existe uma associação de níveis extremamente elevados da concentração sérica do CEA
com metástases e maus prognósticos. Para câncer recorrente, esse marcador tem 80% a
84% de sensibilidade e 95% a 100% de especificidade. Em aproximadamente 85% dos casos
de carcinoma colorretal metastático, encontramos níveis elevados.
• Níveis elevados de CEA também podem ser encontrados em mais da metade dos pacientes
com câncer de cólon, pâncreas, estômago, pulmão e mama.
• Pode estar elevado em fumantes e em pacientes com hepatopatias, pólipo retal ou colite
ulcerativa.

11.12. NSE (enolase neurônio-específica)

• Utilizado principalmente para diagnóstico e monitoramento de carcinoma de pulmão de
pequenas células.
• Sensibilidade amplamente correlacionada com o estágio da doença.

11.13. PSA (antígeno prostático específico)

• Marcador de diagnóstico do câncer de próstata.
• O diagnóstico de câncer prostático é melhor quando a dosagem de PSA é utilizada em conjunto
com o exame de toque retal.
• Estudos que investigaram o uso combinado do PSA e do exame de toque retal mostraram que
18% dos tumores não teriam sido diagnosticados se o toque não tivesse sido realizado e que
45% dos tumores teriam passado despercebidos se o PSA não tivesse sido feito.
• Um paciente submetido à prostatectomia radical apresenta PSA próximo a zero.

11.14. β2-Microglobulina
Utilizada para prognóstico de linfomas não-Hodgkin e mieloma múltiplo.

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12. PRINCIPAIS INTERFERENTES NOS EXAMES BIOQUÍMICOS
FIGURA 27 - Principais interferentes nos exames bioquímicos

Por Photostriker / Shutterstock

Os exames bioquímicos, como podemos ver, são um componente importante no contexto da

saúde pública, pois fornecem subsídios ao médico nas dúvidas decorrentes da história clínica e
no exame físico do paciente. O laboratório clínico tem como objetivo garantir que os resultados de
exames não contenham erros de importância médica, assegurando que todas as etapas do exame
sejam cumpridas de modo a não introduzir erros significativos nos resultados.

Para que o laboratório clínico possa atender, adequadamente, a este propósito, é indispensável
que o preparo do paciente, a coleta, o transporte e a manipulação dos materiais a serem examinados
sigam procedimentos estabelecidos e validados. Toda amostra está sujeita a três causas de variação
nos resultados:

• Variação biológica: ocorre em todas as pessoas, independentemente de sexo, idade, nacionalidade,

entre outros. É diferente para cada analito.
• Variação pré-analítica: ocorre desde o momento do pedido médico até o momento do exame.
Nesta variação, o laboratório tem o poder de intervir.
• Variação analítica: ocorre durante a fase de execução do teste.
A qualidade dos exames laboratoriais está intimamente relacionada à fase pré-analítica,
especialmente à coleta de sangue, já que as mais sofisticadas tecnologias não são capazes de
fornecer bons resultados com uma amostra de má qualidade.

SAIBA MAIS

Para saber mais sobre interferentes nos exames bioquímicos, leia o encarte do Conselho Federal
de Farmácia sobre o assunto, clique no link: http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/132/encarte_
analises_clinicas.pdf.

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 QUADRO 23 – Variáveis pré-analíticas

VARIÁVEIS PRÉ-ANALÍTICAS

Variáveis de Variáveis da amostra Variáveis observadas no preparo da

paciente amostra

Dieta Postura Hemólise

Drogas/ Hora da coleta Centrifugação

medicamentos

Exercícios Jejum Tempo de processamento

Tabaco (fumo) Garroteamento Exposição á luz solar

Raça Anticoagulantes Evaporação

Sexo Sangue venoso ou Aliquotagem

capilar

Idade Velocidade de coleta Condições de transporte

Fase do ciclo Ordem da coleta Preservativos inadequados

menstrual

Menopausa Turvação/lipemia Contaminações (frascos inadequados,

bactérias)

Estresse Bilirrubina

Contaminantes
físicos (desinfetantes,
cremes etc.)

Contaminações
bacteriológicas

Fonte: http://www.sergiofranco.com.br/bioinforme/img/tabelaVariaveisPreAnaliticas.jpg.

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 CONCLUSÃO

Nesta aula, os aspectos gerais da bioquímica clínica foram abordados mostrando os principais
exames e marcadores bioquímicos. No tópico 1, verificamos o papel do sistema urinário e os ensaios
que podem ser realizados para avaliar o funcionamento deste sistema, como a taxa de filtração
glomerular e taxa de reabsorção tubular. No tópico 2, vimos o papel importante dos eletrólitos e dos
gases sanguíneos para manutenção da osmolalidade e do equilíbrio ácido-básico do sangue. Vimos
também como a alteração de alguns destes componentes pode afetar diretamente os parâmetros
vitais do paciente e levá-lo até a morte. Já no tópico 3, relacionamos atividade hepato-biliar com a
avaliação de certos marcadores enzimáticos (AST/TGO, ALT/TGP, Gama-GT, Fosfatase alcalina) e
ensaios de bilirrubina. Tais exames em conjunto conseguem de forma bem clara definir as principais
patologias que afetam o fígado, além de servir para avaliação e a terapia.

No tópico 4, demonstramos a necessidade dos estudos a partir do ensaio de eletroforese

das frações das proteínas totais. Tal exame pode ser utilizado em diferentes amostras (sangue,
urina, líquor etc) são fundamentais para diagnósticos de várias doenças, metabólicas, genéticas e
infecciosas. Para o tópico 5, abordamos o papel e a importância dos ensaios laboratoriais do ferro
sérico, transferrina e ferritina. No tópico 6, relacionamos os marcadores de lesão pancreática (amilase
e lipase). Os tópicos 7 e 8 foram dedicados aos distúrbios de metabolismos dos carboidratos e dos
lipídeos, respectivamente, sendo que no primeiro focamos a diabetes mellitus, sua classificação
e principais exames e suas interpretações, e no segundo nos voltamos para os aspectos das
dislipidemias e aterosclerose.

O tópico 9 foi dedicado aos principais marcadores para lesão cardíaca. No tópico 10, descrevemos
as características e principais exames citológicos e bioquímicos para o líquor, liquido sinovial e
líquidos serosos. Para o tópico 11, nos preocupamos em descrever os principais marcadores de
tumorais e suas correlações com os cânceres de maior incidência no Brasil. Finalmente, o último
tópico, 12, foi dedicado resumidamente a elencar os principais interferentes que podem atrapalhar
na realização dos exames bioquímicos.

Contudo, é preciso afirmar a importância continua de atualização por parte do profissional de

análise clínicas, buscando sempre informações mais novas e ficar atento às mudanças de protocolos
e/ou de equipamentos. Por isso, é importante que o aluno utilize das videoaulas e das referências
bibliográficas para se aprofundar e dominar os conceitos e as técnicas. Nesse sentido, os fóruns
também serão de grande ajuda para os estudos.

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 GLOSSÁRIO

Acidemia: pH do sangue arterial menor que 7,36 (H+ > 44 nmol/L).

Ácido: substância capaz de doar prótons ou íons H+.

Acromegalia: é uma alteração hormonal que acontece quando a glândula hipófise libera excesso
de hormônio de crescimento durante a vida adulta de uma pessoa, fazendo com que mãos, pés
e outras partes do corpo aumentem de tamanho. (fonte: http://www.minhavida.com.br/saude/temas/
acromegalia)

Alcalemia: pH do sangue arterial maior que 7,44 (H+< 36 nmol/L).

Ascite: existência de líquido (transudado ou exsudado) na cavidade peritoneal com correspondente

aumento do volume abdominal. O aparecimento de ascite deve-se a insuficiência hepática, cardíaca
ou renal. (fonte: https://www.infopedia.pt/dicionarios/termos-medicos/ascite)

Base: substância capaz de receber prótons ou íons H+.

Clearance de creatinina: mede a taxa de filtração glomerular, ou seja, o volume de sangue filtrado
pelo rim a cada minuto. (fonte: https://www.significados.com.br/creatinina/)

Etiologia: é um ramo de estudo destinado a pesquisar a origem e a causa de um determinado fenômeno.

(fonte: https://www.significados.com.br/etiologia/)

Hiperuricemia: é a presença de níveis altos de ácido úrico no sangue. (fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/

Hiperuricemia)

Neoplasia: também denominada tumor, é uma forma de proliferação celular não controlada pelo organismo,
com tendência para a autonomia e a perpetuação. (fonte: https://www.significados.com.br/neoplasia/)

pH: é o logaritmo negativo da concentração do íon H+, que é igual à concentração de íons H+
quando o coeficiente de atividade é unitário.

Policitemia: patologia envolvendo aumento do número de eritrócitos (glóbulos vermelhos) que

circulam no sangue. (fonte: https://www.infopedia.pt/dicionarios/lingua-portuguesa/policitemia)

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 BIBLIOGRAFIA

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