Defesa do organismo, agentes infecciosos e

bacterianos, e tipos de lesão.

 Mecanismo histológico de defesa do colo uterino

As alterações degenerativas relacionadas com processos inflamatórios e
agressões físicas/químicas sobre o colo uterino, provocadas por agentes, produzem
alterações morfológicas nas células. Surgem sinais de destruição celular e alterações
nucleares no tamanho e na cromatina nuclear, denominadas de reparação.
O processo de reparo ocorre tanto no epitélio cilíndrico como no estratificado
da cérvice. Essas alterações morfológicas causam dificuldades diagnósticas,
principalmente nos casos de adenocarcinoma e carcinoma epidermoide.
O processo de reparo exibe células dispostas em agrupamentos; observam-se
fibroblastos de origem estromal. Pode aparecer anisocitose. O citoplasma é cianofílico,
às vezes eosinofílico. A cromatina nuclear é granulosa, uniforme, com nucléolos
simples ou duplos, regulares e pequenos. O fundo do esfregaço é preenchido por
células polimorfonucleares (PMN) e hemácias.
Outro processo adaptativo do epitélio submetido à agressão é ametaplasia
escamosa. Essa é a forma pela qual o epitélio cilíndrico das glândulas converte-se em
epitélio estratificado pavimentoso, a partir da diferenciação das células de reserva
estimuladas a realizar hiperplasias mediantea exposição do epitélio cilíndrico ao pH
ácido da vagina. Esse tipo celular pode sofre hiperplasia, que ocorre tanto no epitélio
estratificado da ectocérvice como no epitélio colunar do canal endocervical. A
diferenciação dessas células é gradual. No início da fase de metaplasia escamosa,
elas apresentam um aspecto vesiculoso e núcleo oval e formam de seisa oito fileiras
de células. As bordas do citoplasma aumentam em espessura.

 Alterações citológicas reativas inespecíficas

As alterações citológicas inespecíficas estão presentes em certas infecções, e
na maioria dos casos o próprio agente não pode ser identificado. O fundo do esfregaço
pode apresentar reação linfo-histiocitária expressiva, levando ao diagnóstico de
cervicite folicular, enquanto a reação granulomatosa fala a favor de corpos estranhos,
como DIU, suturas ou infecções tuberculosas.
A colpite senil e as cervicocolpites infecciosas podem promover sangramento,
obscurecendo as alterações celulares. As células da camada profunda são
normalmente visualizadas nas fases pré-pubere e pós-menopausa. Quando aparecem
na fase de menacme, normalmente indicam processos inflamatórios com erosão.
A coloração de Papanicolaou permite a identificação de alguns agentes
infecciosos. O fundo do esfregaço por reação leucocitária representa inflamação
aguda ou crônica. Ela pode ser composta por polimorfonucleares, mononucleares e
células histiocitárias.
Nos processos inflamatórios, a célula apresenta uma série de alterações reativ
as inespecíficas que ocorrem no núcleo e no citoplasma. Alguns agentes mostram
alterações específicas sugestivas de viroses, infecção bacteriana e por protozoários.
Geralmente, as mais comuns são formação de corpúsculo de inclusão, degeneração
hidrópica, necrose, presença de células gigantes, proliferação celular, alterações da
coesividade e do citoesqueleto célular.
 Alterações reativas associadas à atrofia, comuns na fase pós-menopausa,
promovem nas células parabasais um aumento nuclear, porém sem hipercromasia
evidente. Processo de autólise pode ser observado. Observa-se células parabasais
degeneradas eosinofílicas, com picnose evidente, semelhante as células
paraqueratóticas. O fundo apresenta material amorfo, basofílico, resultante da
degeneração celular.
As alterações associadas ao uso de dispositivo intrauterino (DIU) e àexposição
à radiação evidenciam alterações nas células colunares, que descamam em pequenos
grupos, geralmente de 5 a 15 células. Estão presentes células epiteliais isoladas, com
aumento da relação núcleo/citoplasma(N/C). A quantidade de citoplasma é variável, e
grandes vacúolos são observados, deslocando o núcleo para a periferia.
Nos quadros de radiação, a célula aumenta em tamanho, sem aumento
substancial do núcleo. Frequentemente adquire forma incomum. O núcleo pode
mostrar alterações degenerativas como palidez, enrugamento, borramento da
cromatina e vacuolização nuclear. Nos quadros associados a reparo, observam-se
nucléolos proeminentes únicos ou múltiplos. O citoplasma pode ser vacuolizado e/ou
policromático.
A paraqueratose, mecanismo ligado à defesa da mucosa,está associada a
processos proliferativos benignos, de proteção (acantose, queratose e paraqueratose).
Esses fatores podem ser perturbados por fatores endógenos ou exógenos na fase
proliferativa e na diferenciação.
A intensa atividade proliferativa, com aumento de mitoses, predispõe a
célula a mutações, multiplicando o risco de transformação e de aparecimento de
lesões intraepiteliais.

Quadro 6 : Alterações reativas celulares inespecíficas

Núcleo Citoplasma

Hiper ou hipocromia Vacuolização

Aumento da relação N/C (até 2x) Metacromasia

Anisonucleose Pseudoeosinofilia

Bi e multinucleação Granulações

Espessamento da membrana Halo perinuclear

Picnose, cariorrexe, cariólise Apagamento de bordas

Cromatina fina e granular Irregularidade celular

Numerosos cromocentros Autólise

Contorno regular e liso

 O trato genital feminino inferior pode sofre agressões endógenas, como
alteração do pH vaginal em virtude da mudança do ciclo hormonal, e exógenas,
decorrentes das infecções por agentes biológicos sexualmente transmissíveis.

As infecções bacterianas normalmente são causadas por via sexual. Muitas

delas são impossíveis de identificar pelo exame citológico. Mas algumas são sugeridas
pela visualização de seus agentes e pelas características citomorfológicas decorrentes
da agressão ao hospedeiro.
Agentes Infecciosos: É essencial a identificação do papilomavírus e do
herpesvírus como carcinogênicos ou co-carcinogênicos no desenvolvimento do
carcinoma de células escamosas do trato genital feminino inferior tornou-se
importante no reconhecimento da presença dessas infecções, pelas alterações
celulares vistas, quando estes vírus estão presentes. Nessas situações as
partículas virais invadem o núcleo da célula e ocasionam alterações
degenerativas características como a história natural do processo viral.
Quando a degeneração nuclear e celular está completa, as partículas
virais são liberadas para penetrar em outras células e repetir o ciclo. A
imunidade natural pode fazer a fase aguda autolimitante, mas o DNA viral pode
ter entrado no genoma do núcleo replicador, dando uma linha celular
neoplásica.
o Infecção bacteriana mista
É causada normalmente por agentes bacterianos que habitam o trato
geniturinário. Essa microbiota oportunista é composta por cocos, cocobacilos e
anaeróbios. Essas infecções normalmente vêm acompanhadas das alterações
inflamatórias inespecíficas acima descritas.
A vaginose bacteriana é uma infecção causada por agentes anaeróbios,
geralmente caracterizada pela presença de uma sobreposição de cocobacilos
(Gardnerellavaginalis, Mobilluncusssp.) na periferia das células intermediárias, levando
a uma retração do núcleo, achado esse denominado de cluecell.
Outras infecções bacterianas podem acometer a região genital levando a
alterações reativas importantes nas células escamosas e na região de JEC e canal
endocervical.
A Chlamydias sp. promove infecções reativas importantes nas células
metaplásicas e endocervicais, formando um corpúsculo de inclusão acidofílico no
interior de um vacúolo no citoplasma, vacúolo este representado por uma área de
necrose calcificada, isolando a infecção e promovendo modificações reativas
importantes no núcleo celular.
A infecção por Actinomyces spp., uma bactéria filamentosa anaeróbia gram-
positiva, pode ser observada em mulheres que fazem o uso de DIU (dispositivo
intrauterino), decorrente da presença de uma haste metálica à base de cobre nesse
dispositivo. Essas bactérias formam um conglomerado simulando um chumaço de
algodão (cotton ball).

o Infecção por fungos, protozoários e vírus

 Outras infecções comumente observadas no trato geniturinário são as
causadas por fungos, comumente por Candidassp., e protozoários,
como oTrichomonasvaginalis.
 As infecções fúngicas, muitas vezes consideradas oportunistas, normalmente
são caracterizadas pela observação de psedo-hifas acidofílicas,septadas e
blatoconídeos (esporos), ora acidofílicos, ora amarelados, promovendo uma resposta
inflamatória nas células escamosas caracterizada pelo apagamento das bordas
citoplasmáticas.

A tricomoníase, também considerada uma DST, caracteriza-se pela presença

de um protozoário de forma piriforme (em forma de pera), basofílico, em meio a uma
resposta inflamatória aguda. Esta desenvolve uma resposta das células escamosas,
que aumentam a produção de queratina, promovendo uma pseudoeosinofilia no
citoplasma celular.
As infecções virais também são comuns no colo uterino. Aquelas causadas
pelo herpesvírus, até algum tempo atrás, estavam associadas ao desenvolvimento do
carcinoma cervical. Hoje se sabe que essas modificações são temporárias,
desaparecendo assim que o grau de infecção diminui. Modificação nucleares são
visualizadas com frequência, ocorrendo multinucleação e deposição de cromatina na
periferia dos núcleos, caracterizando a formação de núcleos “em vidro fosco”. Essas
células alongam-se, levando à formação de um sincício celular
O papilomavírus humano (HPV) é hoje a principal DST e está diretamente
envolvido no processo de carcinogênese cervical. O HPV está envolvido em torno de
95% das lesões cervicais e neoplasias do colo uterino. A coilocitose é a alteração
celular característica (halo) observada no epitélio infectado pelo papilomavírus
humano. O coilócito apresenta 100% de especificidade no diagnóstico da infecção
pelo HPV.
 Essa alteração caracteriza-se pela presença de células superficiais e
intermediárias apresentando núcleo aumentado em tamanho, com
contorno irregular e hipercromasia. A cromatina é levemente granular e
bem distribuída, e a membrana nuclear aparece moderadamente
irregular. Essa célula não apresenta nucléolo ou inclusões, e o núcleo
não é moldado. Este é carregado de partículas virais que não são
digeridas pelas desoxirribonucleases. Mitoses típicas e atípicas podem
estar presentes.
A disqueratose é uma alteração celular originária do epitélio escamoso,
caracterizada pela presença de uma célula pequena com núcleo hipercromático e
citoplasma queratinizado, indicado por uma coloração eosinofílica ou orangeofílica
intensa. O disqueratócito pode estar presente em diversos níveis do epitélio. Na
camada superficial, sua presença é mais comum, e aparece frequentemente na forma
achatada e anucleada.

 Papilomavírus humano
Os HPVs estão divididos em dois grandes grupos. Os tipos mais comuns,
classificados como vírus de baixo risco para o desenvolvimento de neoplasias e
verrugas, são os tipos 6 e 11, mais comumente encontrados na genitália externa e
ocasionalmente no colo uterino. Tipos como 34, 40, 43, 44, 53, 54, 57 e 66 são
normalmente identificados em casos de condiloma acuminado, verrugas em mucosas
e lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSIL). O segundo grupo são os
HPVs de alto risco oncogênico, representados pelos tipos 16, 18, 31 e 45.
Normalmente, são detectados nas lesões intraepiteliais de alto grau (HSIL) e nos
carcinomas invasivos de colo uterino.
 O ciclo viral inicia-se com a infecção das células da camada basal do epitélio
em decorrência da abrasão ou de microlesões da pele e da mucosa. Após a
maturação nas células parabasais, a replicação viral efetiva inicia-se quando a célula-
filha que contém o vírus sofre maturação. O DNA-HPV é replicado num grande
número de cópias, e posteriormente ocorre sua inserção no DNA celular. Após a
transcrição e a tradução do DNA-HPV inserido no DNA celular, ocorre a formação de
partículas virais maduras. A região tardia (L1/L2) sintetiza as proteínas do capsídeo
viral, que são direcionadas aos núcleos das células hospedeiras, onde ocorre a
formação da partícula viral completa.
O genoma viral pode ser encontrado sob a forma epissomal no núcleo das
células infectadas ou, nos subtipos causadores de lesões malignas, pode estar
integrado aos cromossomos das células do hospedeiro. Nas lesões benignas, o DNA
viral aparece em padrão epissomal, ou seja, sob a forma circular, não integrado ao
genoma celular. Nessas lesões, o vírus fica retido nos tecidos cervicais sob a forma
latente. Nas neoplasias malignas, as células sofrem transformações, nas quais o DNA
viral aparece integrado ao genoma celular, ligado a sítios cromossômicos específicos
de integração (SOARES, 1999).
Nas lesões malignas, a interação gênica induz ruptura dos genes reguladores
da replicação viral (E1/E2), deficiência na transcrição dos genes tardios e transcrição
incontrolável dos genes E6/E7. Nesse momento, o ciclo celular é abortado, partículas
virais completas não são produzidas, e as células infectadas desencadeiam
transformações malignas, sofrendo alteração de crescimento e diferenciação. Há
modificação do padrão de estratificação do epitélio cérvico-vaginal nas camadas de
células mais diferenciadas, e as células superficiais passam a expressar citoqueratinas
em quantidade abundante.
O aparecimento de lesões malignas é resultado da perda do controle do ciclo
celular. Normalmente, oncogenes na célula hospedeira estão em constante inspeção
do processo de reprodução irregular ou mutação. Essas alterações no ciclo celular são
verificadas e reparadas, ou a célula é destruída por apoptose. Como dito, o processo é
regulado por dois oncogenes na célula hospedeira, denominados de p53 e pRb, gene
do retinoblastoma. A função deles é bloquear o ciclo celular em caso de dano no
genoma, reparando o dano ou conduzindo a célula a apoptose. Se p53 e pRb são
inativados pelas proteínas virais E6/E7, as células não entram em apoptose ou não há
reparo do dano no DNA. Dessa forma, há acumulo de lesões gênicas no núcleo das
células hospedeiras, determinando, assim, a carcinogênese.
o Atipias escamosas de significado indeterminado (ASC-US – ASC/H)
Outras alterações com características indefinidas podem ser visualizadas no
esfregaço. Esse tipo de ocorrência dá-se no epitélio escamoso e é interpretado como
sendo alterações de significado indeterminado para a ocorrência de lesões
escamosas, ASC-US, segundo o Sistema Bethesda.
Os ASC-US estão no limiar de diferenciação entre o processo inflamatório e a
neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Esse tipo de alteração celular não oferece
critério suficiente para um diagnóstico seguro da lesão, porém possibilita a exclusão
de alterações celulares benignas.
Os parâmetros celulares adotados para se caracterizar um esfregaço como
ASC-US são aumento da relação núcleo/citoplasma em duas a três vezes o tamanho
da célula intermediária normal, leve variação da forma nuclear, hipercromia discreta,
cromatina regularmente distribuída e membrana nuclear bem delimitada. Podem
ocorrer alterações celulares compatíveis com a infecção pelo HPV. A presença de
metaplasia escamosa reativa também foi relatada em esfregaços dessa natureza.
 Exibe células escamosas eosinofílicas apresentando aumento da relação
núcleo-citoplasma e hipercromia leve, não caracterizando um grau intenso de atipia
(ASC-US).
As atipias classificadas como de significado indeterminado não descartam
lesão de alto grau (ASC/H). São caracterizadas pela presença de alteração importante
nas células, porém não se pode definir o quadro de displasia moderada/NIC II ou
severa/NIC III/carcinoma in situ. Uma das condições mais comuns de emprego do uso
dessa classificação é em mulheres que apresentam atipia em esfregaços atróficos
pela dificuldade de identificação do grau da lesão em células imaturas.
o Lesão escamosa intraepitelial de baixo grau (LSIL) e alto grau
(HSIL)
A história natural das lesões escamosas de baixo grau (LSIL) e de alto grau
(HSIL) está diretamente ligada à ação do HPV no trato genital feminino, associada
principalmente ao vírus de alto risco. Este é responsável pelo aumento da
vulnerabilidade da junção escamo-colunar, promovendo diferenciação irregular. Essas
alterações foram relatadas em 1988 na cidade americana de Bethesda, onde foi criada
a nova nomenclatura denominada de Sistema Bethesda.
As LSIL, anteriormente classificadas como displasia leve/NIC I, são lesões pré-
neoplásicas do epitélio escamoso, também chamadas de precursoras, e podem
permanecer em latência por um período de 20 anos, com eliminação de células
anormais. As lesões pré-malignas representam uma continuidade de alterações
morfológicas, com limites relativamente indistintos e não irão, obrigatoriamente, evoluir
para lesões malignas, podendo sofrer regressões espontâneas.
Em 95% dos casos, as lesões de alto grau e malignas estão associadas à
infecção pelo papilomavírus (HPV) de alto risco. A persistência delas é
diretamente proporcional ao grande número de cópias virais.
As lesões pré-neoplásicas são consideradas como precursoras do câncer
cervical e são referidas como lesões escamosas intraepiteliais de baixo grau (LSIL).
Elas estão diretamente associadas à infecção pelo HPV. Essas lesões podem ser
causadas por qualquer tipo de HPV, ser transitórias ou autolimitadas e regredir
espontaneamente, em especial em mulheres com menos de 30 anos. Na maioria dos
casos, estão associadas à infecção pelo HPV 6 e 11.
As alterações celulares associadas ao HPV, descritas como coilocitose e
disqueratose, acompanhadas de atipias nucleares em células maduras,
discariose(núcleo disforme, dividido em duas ou mais parte), quase sempre
começam na junção escamo-colunar, na zona de transformação.
Histologicamente, mostram desorganização da arquitetura do epitélio escamoso,
atipia nuclear e algumas mitoses anormais.
As lesões escamosas intraepiteliaisde alto grau (HSIL), anteriormente
classificadas como displasia moderada/severa e/ou NIC II/III-Carcinoma in situ,e as
neoplasias de colo uterino estão relacionadas com os tipos 16 e 18 do HPV. Essas
lesões caracterizam-se pela presença de células imaturas com discariose severa e
carioteca irregular, pleomorfismo nuclear, depósito de cromatina na membrana
nuclear. O citoplasma é escasso e basofílico, caracterizando a imaturidade celular.
Os quadros de carcinoma in situ, enquadrados no sistema Bethesda, como
lesão de alto grau, são caracterizados pela presença de esfregaços contendo células
com características de HSIL e mais três critérios importantes que mostram a evolução
da doença para malignidade: núcleos em tinta da China, agrupamento de cromatina
em “sal e pimenta”e grupamento de células atípicas em fila indiana.
 o Carcinoma de células escamosas
O câncer do colo uterino é uma doença que acomete 69 milhões de mulheres
acima dos 15 anos em todo o mundo. No Brasil, em 2010, 18.430 novos casos foram
estimados, sendo 18 casos por 100 mil mulheres.
Essa doença é a segunda maior causa de morte por neoplasia em mulheres,
principalmente nas regiões de baixo poder socioeconômico. Pesquisas mostram que,
por ano, cerca de 50 mil mulheres desenvolverão neoplasia de colo uterino, sendo o
papilomavírus humano (HPV) o seu principal cofator.
Nos Estados Unidos, aproximadamente 6.200 novos casos de infecção pelo
HPV ocorrem anualmente, e cerca de 20 milhões de mulheres apresentam infecção
ativa pelo vírus, com grande potencial de progressão da doença. O Center of Disease
Control (CDC) estima que metade das mulheres sexualmente ativas vá adquirir a
infecção pelo HPV em algum momento de sua vida, cerca de 80% antes dos 50 anos.
Relatos da International Agency for Research on Cancer (IARC) demonstraram que
em 2008 que o câncer cervical foi o mais câncer mais comum entre as mulheres em
todo omundo, estimando a sua ocorrência em cerca de 530 mil novos casos. Mais de
85%deles ocorrem em países em desenvolvimento, em regiões como África, Ásia,
Central, América Central e América do Sul estão entre as mais prevalentes
naocorrência da doença.
Citologicamente, o carcinoma de células escamosas caracteriza-se pelas
seguintes modificações celulares:
 Alterações nucleares como cariomegalia (aumento do volume nuclear
mais que seis vezes o volume da célula normal), hipercromia nuclear
severa, cromatina grosseira e mal distribuída, com acúmulo na periferia
da membrana nuclear, membrana nuclear irregular, pleomorfismo
nuclear e celular, presença de macronucléolos, núcleo hipercorado,
marcado em forma de tinta da China, células de reserva e basais
pequenas, células parabasais e metaplásicas grandes. Comumente
observa-se a presença de formas incomuns. Raramente observa-se
coilocitose.
 Alterações citoplasmáticas incluindo células com citoplasma escasso,
cianofílico ou eosinofílico, vacúolos citoplasmáticos, formação em fila
indiana, disqueratose com picnose (degeneração do núcleo da célula,
caracterizada por condensação da cromatina seguida de
desaparecimento da carioteca) ou anucleadas, células pequenas que
podem ser confundidas com leucócitos, macrófagos e células
metaplásicas e de reserva e presença de diátese tumoral e
hemorrágica.

o Atipias glandulares
As atipias glandulares são classificadas em benignas e malignas,
decorrentes normalmente de processos como hiperplasia microglandular, pólipo
endocervical, uso de anticoncepcionais orais e de DIU. Observa-se que muitas das
alterações no canal endocervical estão associadas aos processos de metaplasia
escamosa ou reação de reparo.
As alterações reativas dessas células caracterizam-se por modificações
citomorfológicas semelhantes às que ocorrem no epitélio escamoso, adequando-se
às características do tipo de células glandulares. Podem-se observar conjuntos de
células que descamam em grupos pequenos e sobrepostos, normalmente com
 mais de 20 delas. Em alguns casos, esse conjunto mantém o padrão em favo de
mel. Observa-se o aumento da relação núcleo/citoplasma (N/C) de duas a três
vezes e leve hipercromia nuclear. Os nucléolos são, frequentemente, visíveis, o
que pode dificultar a caracterização de reatividade das células. O citoplasma pode
estar bem conservado.

o Atipia de células glandulares (AGC)

São alterações das células glandulares que excedem os critérios de
benignidade, porém ainda não exibem um padrão de malignidade
definido.Podem ser de origem endocervical e endometrial. Essas
modificações podem ter influência de infecção pelo HPV, hormonioterapia,
radiação e medicamentos.Normalmente, as células apresentam atipia
nuclear com abundante citoplasma, o que garante a não evolução maligna
ainda. Citomorfologicamente, pode-se observar discariose leve, com
aumento da relação núcleo/citoplasma (N/C) de duas a cinco vezes,
hipercromia nuclear, nucléolo aumentado em tamanho, porém único, e
membrana nuclear quecomeça a mostrar graus de irregularidade. O
citoplasma aparece pouco preservado, e os grupamentos celulares são
mais frequentes.

o Adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma invasor

Esse tipo representa cerca de 10% das neoplasias malignas do colo uterino,
muitas vezes apresentando-se como extensões das lesões escamosas que adentram
o canal endocervical. Cerca de 50% dos esfregaços neoplásicos são classificados
erroneamente como negativos, pois mimetizam alterações reativas de difícil
interpretação. Os adenocarcinomas podem ser confundidos com carcinomas de
células pequenas, macrófagos, metaplasia reativa.
O adenocracinoma in situ caracteriza-se por grupamentos celulares com
núcleos enegrecidos, compostos por mais de 20 células, exibindo nucléolos
proeminentes. Observa-se sobreposição de núcleos malignos aglomerados. Pode-se
observar uma estratificação do epitélio, simulando um corte de tecido.
Os núcleos são de tamanho variado, com membrana nuclear irregular,
cromatina pontilhada e grosseira, e hipercromia nuclear. Observa-se a presença de
mais de um macronucléolo e de células malignas isoladas dispostas em formação de
fila ou rosetas e mitoses atípicas.
O AdenoCa invasor caracteriza-se por alterações celulares semelhantes às do
adenocarcinomain situ, porém podemos evidenciar formação acinar, papilar ou em
roseta. Os núcleos desenvolvem um processo de amoldamento, e numerosos
macronucléolos são observados.
Uma característica dessa neoplasia é a presença de numerosas células
tumorais isoladas, caracterizando a dissociação delas da massa tumoral. Essa
característica recebe o nome de plumagem. São observadas células com formas
incomuns eem anel de sinete, caracterizando a origem glandular do tumor. Essa
neoplasia vem acompanhada de diátese tumoral e hemorrágica e exsudato
inflamatório.
 Como podemos observar no texto, há diversas atipias celulares que podem ou
não desencadear/iniciar uma neoplasia de caráter maligno. Portanto o cuidado e a
qualificação do profissional são imprescindíveis para um resultado confiável.
Lembrando que o diagnóstico só é possível com exames complementares,
como colposcopia, PCR HPV, biópsia entre outros. Sempre correlacionado com
sintomas, aspecto de lesão e histórico clínico familiar.
Segue um esquema de protocolo para rastear o câncer cervical.