Milena Cerezoli

CLÍNICA MÉDICA VIII

NEOPLASIAS PULMONARES

1
 SUMÁRIO

NEOPLASIAS PULMONARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Visão geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3.1. Tabagismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3.2. O utros fatores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

4. Histologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5. Q
 uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
6. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
6.1. Radiografia de tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
6.2. Tomografia computadorizada de tórax com contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
6.3. Tomografia por emissão de pósitrons (PET – positron emission tomography) . . . . . . . . . . 7

7. D
 iagnóstico histológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
7.1. Broncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
7.2. B iopsia percutânea guiada por tomografia computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
7.3. Endoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
7.4. Citologia oncótica e biopsia pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
7.5. Outros métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

8. Estadiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
8.1. Estadiamento do carcinoma de pulmão de não pequenas células (CPNPC) . . . . . . . . . . . . 11
8.2. E stadiamento do carcinoma pulmonar de pequenas células (CPPC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

9. T
 ratamento do CPNPC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
9.1. Estádio I e II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
9.2. E stádio III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
9.3. Estádio IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

10. T
 ratamento do CPPC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
10.1. D
 oença limitada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
10.2. D oença extensa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

11. Prognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
12. Situações especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
12.1. S
 índrome da veia cava superior (SVCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
12.2. S índrome de Pancoast (tumor do sulco superior) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
12.3. S índrome de Claude Bernard-Horner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
12.4. S índrome de Déjérine-Klümple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

13. Rastreamento de câncer de pulmão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Mapa mental. Algoritmo de síndrome paraneoplásica e condições

relacionadas a neoplasias pulmonares por tipo histológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2
 NEOPLASIAS PULMONARES

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Atentar-se para a importância epidemiológica do câncer de pulmão no Brasil e no mundo.

u São 4 os principais tipos de carcinoma pulmonar. O adenocarcinoma vem se tornando cada vez mais
comum, particularmente, devido às mudanças no padrão de consumo do cigarro.
u O quadro clínico pode variar de acordo com o acometimento predominante (central ou periférico) e das
síndromes paraneoplásicas eventualmente associadas.
u Entender os princípios gerais do tratamento em vez de tentar decorar todos os detalhes do estadiamento
dos carcinomas de pulmão.

1. V ISÃO GERAL em outros países, o número de óbitos por essa neo-

A expressão câncer de pulmão, ou carcinoma bron-
cogênico, refere-se às malignidades que se origi-
nam nas vias aéreas ou no parênquima pulmonar.
Aproximadamente 95% de todos os cânceres de
pulmão são classificados como Câncer de Pulmão
de Pequenas Células (CPPC) ou Câncer de Pulmão
de não Pequenas Células (CPNPC). Essa distinção
é essencial para estadiamento, tratamento e prog-
nóstico. Os outros tipos histológicos compreendem
aproximadamente 5% das malignidades de origem
pulmonar.
plasia nos últimos anos duplicou. Segundo dados
do Instituto Nacional do Câncer de 2016, o câncer
de pulmão representou 8,1% das neoplasias entre
os homens, sendo o segundo mais frequente, atrás
apenas do câncer de próstata. Entre as mulheres,
representou 5,3% dos casos, sendo o quarto mais
comum, superado apenas pelo câncer de mama,
cólon e reto e colo do útero.
Ao diagnóstico, apenas 25% dos pacientes apre-
sentam doença localizada (possibilidade de terapia
curativa). A sobrevida global para todos os casos
situa-se nos dias de hoje entre 12% e 14%.

2. E PIDEMIOLOGIA 3. FATORES DE RISCO

Em todo o mundo, cerca de 1,8 milhão de pacientes 3.1. TABAGISMO

foi diagnosticado com câncer de pulmão em 2012,
causando aproximadamente 1,6 milhão de mortes.
No Brasil, o câncer do pulmão também se tornou um    BASES DA MEDICINA

dos mais importantes problemas de saúde pública,

situando-se, dentre as neoplasias malignas, como Cerca de 90% dos pacientes com neoplasia pulmonar
o que causa maior mortalidade entre os homens. (independentemente do tipo histológico) são ou foram
tabagistas. É uma relação dose e tempo-dependente.
Entre as mulheres, assim como vem acontecendo

3
 Neoplasias pulmonares Pneumologia

Dentre as numerosas substâncias contidas na fumaça

do cigarro, os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos 4. H ISTOLOGIA
(3,4-benzopireno, metilfenantereno) e as nitrosaminas são
considerados de maior poder carcinogênico. Fumantes
de mais de 10 cigarros/dia têm um risco 10 vezes maior
se comparados aos não fumantes. Carga tabágica de    BASES DA MEDICINA
20 ou mais maços/ano aumenta em cerca de 30 vezes
o risco de desenvolvimento de câncer de pulmão. A ces-
Genericamente, os carcinomas de pulmão podem ser
sação do tabagismo pode levar a uma menor chance
divididos em 2 grandes grupos, considerando o tipo
do desenvolvimento de câncer de pulmão, com redução
histológico e a resposta quimioterápica convencional:
substancial do risco após 10 anos de cessação do taba-
carcinomas de células não pequenas e carcinomas de
gismo. Por outro lado, estudos prévios já identificaram
células pequenas. No primeiro grupo, responsável por
que, mesmo após longos períodos (mais de 40 anos), os
80% a 85% dos casos, são incluídos os adenocarcino-
ex-fumantes ainda têm mais probabilidade de evoluírem
mas, os carcinomas espinocelulares (ou epidermoides)
com neoplasia maligna de pulmão comparativamente
e os carcinomas de células grandes, cada um com suas
aos que nunca fumaram.
variantes. Os carcinomas de células pequenas são a forma
Existe também a preocupação com o tabagismo passivo. menos comum de carcinoma neuroendócrino, com total
O risco de os não fumantes que vivem com fumantes de 15% das neoplasias pulmonares.
desenvolverem câncer é, aproximadamente, 45% maior.
Essa ameaça cresce com o maior número de cigarros
fumados pelo parceiro e com a duração da exposição. Os 4 principais tipos histológicos de câncer de
pulmão são: adenocarcinoma, carcinoma espino-
celular, carcinoma pulmonar de pequenas células
O principal fator de risco para o desenvolvimento de
(oat cell) e carcinoma de células grandes (Quadro
câncer de pulmão é o tabagismo, sendo responsável
1 e Figura 1).
por aproximadamente 90% de todos os cânceres
de pulmão. O tipo histológico mais frequente na maioria dos
países atualmente é o adenocarcinoma, corres-
O carcinoma espinocelular e o carcinoma de peque-
pondendo a quase metade dos casos de câncer de
nas células são os tumores mais relacionados ao
pulmão. Esse fenômeno está relacionado à redução
tabagismo.
da nicotina nos cigarros e consequente mudança
na forma de consumo, uma vez que esse tipo tem
3.2. OUTROS FATORES menor associação com o tabagismo.
O tipo histológico mais relacionado com síndrome
Exposição a radioterapia, toxinas ambientais (amian-
paraneoplásica é o carcinoma de pulmão de peque-
to, radônio, arsênico, cromo, níquel e hidrocarbo-
nas células, por ser um tumor neuroendócrino.
netos aromáticos policíclicos), fibrose pulmonar,
abuso de álcool, fatores genéticos, infecção por
HIV e aspectos dietéticos.

Quadro 1. Tipo histológico e apresentação radiológica.

Tipo histológico versus apresentação radiológica

Epidermoide Adenocarcinoma Pequenas células Grandes células

• Massas volumosas pró- • Nódulo solitário (cerca de • Massas hilares ou para-hilares vo- • Nódulo periférico (maioria
ximas aos hilos (escava- 70% dos casos) com predo- lumosas (mais de 70% dos casos) dos casos)
ção em 22% dos casos). mínio periférico e derrame • Invasão mediastinal precoce • Invasão mediastinal preco-
Pode permanecer locali- pleural. Potencial elevado com linfonodomegalia medias- ce com linfonodomegalia
zado por longo período de metástase tinal grosseira mediastinal grosseira
Fonte: Adaptado de UpToDate.1

4
 Neoplasias pulmonares
Figura 1. Tomografia de tórax (janela de mediastino), revelando uma
lesão periférica (adenocarcinoma pouco diferenciado).
Fonte: Bazine et al.2
A diferenciação histopatológica entre CPNPC (ade-
nocarcinoma, carcinoma epidermoide carcinoma
de grandes células) e CPPC tornou-se obsoleta em
2008, devido à importância terapêutica na distinção
entre o adenocarcinoma e os demais tipos histoló-
gicos. O desenvolvimento de terapia direcionada
para mutações genéticas específicas, como os
Receptores do Fator de Crescimento Epidérmico
(EGFR), Linfoma Anaplásico Quinase (ALK) e onco-
gene c-ROS 1 (ROS1), resultou em terapias cada
vez mais individualizadas. O uso de painéis de
ensaios multiplex foi capaz de identificar mutações
guiadoras (driver mutations) em mais de 60% dos
pacientes com adenocarcinomas.
O papel da imunoterapia no tratamento do câncer
de pulmão em estágio avançado é promissor e está
evoluindo rapidamente. Os inibidores de checkpoint
promovem o reconhecimento de células canceríge-
nas como células estranhas ao sistema imunoló-
gico, revertendo a inibição do sistema imunológico
induzida pelo próprio tumor.
Todos esses tratamentos, quando indicados, trazem
maior sobrevida ao paciente, comparados com a
terapia padrão prévia de quimioterapia e radioterapia.

5. Q UADRO CLÍNICO
A maioria dos pacientes com câncer de pulmão
revela doença avançada na apresentação clínica.
Isso reflete a natureza agressiva da doença e a
frequente ausência de sintomas até que ela esteja
localmente avançada ou metastática (Tabela 1 e
Quadros 2 a 4).
Os sintomas podem ser divididos de acordo com
o compartimento acometido. Tosse é o sintoma
respiratório mais comum relacionado ao câncer
de pulmão.
Os locais mais frequentes de metástases à distância
são Sistema Nervoso Central (SNC), fígado, ossos
e adrenais.
As síndromes paraneoplásicas são um conjunto de
sinais e sintomas que se manifestam à distância
de uma neoplasia da qual dependem, porém não
temos explicação fisiopatológica para o quadro.
Estão presentes em 10% a 30% dos casos de neo-
plasia pulmonar.
5
 Neoplasias pulmonares Pneumologia

Tabela 1. Sintomas frequentes

Sintoma Frequência (%)
associados ao câncer de pulmão.
Dor no peito 27 a 49
Sintoma Frequência (%)
Hemoptise 27 a 29
Tosse 45 a 74
Dor óssea 20 a 21
Perda de peso 46 a 68
Rouquidão 8 a18
Dispneia 37 a 58
Fonte: Adaptado de UpToDate1.

Quadro 2. Achados clínicos relacionados ao câncer de pulmão.

Localização Sintomas relacionados

Tosse e hemoptise (os mais comuns); sibilos e roncos localizados, estridor, dispneia e pneu-
Central
monite pós-obstrutiva

Periférica Dor pleurítica, tosse, dispneia (padrão restritivo), derrame pleural (neoplásico ou não)

Obstrução traqueal, disfagia (compressão esofageana), rouquidão (paralisia do nervo laríngeo

Extensão recorrente), paralisia do nervo frênico, arritmias e tamponamento cardíaco, síndrome de Tobias-
intratorácica -Claude-Bernard-Horner, síndrome de Déjérine-Klümple, síndrome de Pancoast e síndrome da
veia cava superior

Osteoartropatia Hipertrófica (OAH), secreção ectópica de ACTH (síndrome de Cushing), secreção

Síndromes inapropriada do hormônio antidiurético, hipercalcemia, ginecomastia, síndrome de Eaton-Lam-
paraneoplásicas bert, degeneração cerebelar cortical, síndrome de Trousseau, endocardite marântica (asséptica),
acantose nigricans, síndrome de Bazex, síndrome carcinoide

Fonte: Adaptado de UpToDate1.

Quadro 3. Principais síndromes paraneoplásicas.

Síndrome Achados

Caracterizada por periostite de ossos longos, baqueteamento digital das mãos e/ou dos pés
Osteoartropatia
e oligo ou poliartrite. Quando associada ao câncer de pulmão, ocorre principalmente com o
hipertrófica
adenocarcinoma e carcinoma espinocelular

Mais frequentemente relacionada ao carcinoma de pequenas células, indica mau prognóstico.

Síndrome de Cushing Sua presença associa-se com alcalose hipocalêmica e hipoclorêmica, hiperglicemia, HAS e
fraqueza muscular

Frequentemente associada ao carcinoma de pequenas células. Caracteriza-se pela perda con-

Síndrome da secreção
tínua de sódio pela urina sem perda correspondente de água; manifesta-se como hiponatremia
inapropriada de
com osmolaridade urinária menor que a do plasma (hiponatremia hipotônica euvolêmica) e
hormônio antidiurético
função renal preservada

Frequentemente associada ao carcinoma espinocelular. Este corresponde à causa mais comum

Hipercalcemia
de hipercalcemia paraneoplásica. Ocorre secreção tumoral de PTH símile

As manifestações clínicas incluem fraqueza muscular proximal, hiporreflexia e disfunção

autonômica. O diagnóstico baseia-se na eletroneuromiografia, que demonstra o clássico
Síndrome de padrão incremental, isto é, um potencial de ação com baixa amplitude no repouso, que au-
Eaton-Lambert menta após estimulação elétrica do nervo ou exercício (a chamada facilitação). Esse padrão
permite a pronta diferenciação com miastenia gravis (cuja ENMG tem padrão decremental).
Mais frequente no carcinoma de pequenas células.

Fonte: Adaptado de UpToDate1.

6
 Neoplasias pulmonares 

Quadro 4. Achados relacionados aos principais sítios de metástase.

Sítio da metástase Achados relacionados

Neoplasia que mais produz metástases para o SNC (40-60%) sendo 80% delas nos lobos frontais
Sistema nervoso
e 15% no cerebelo. Os achados mais comuns são cefaleia (sintoma mais frequente), náusea,
central
vômito, alteração do nível de consciência, crise convulsiva, fraqueza e depressão

Em até 25% dos casos, localiza-se preferencialmente no esqueleto axial (coluna, bacia, costelas
Osso e fêmures são os locais mais frequentemente afetados). Dor, fratura patológica (lesão lítica),
hipercalcemia, déficit neurológico e imobilidade acompanham o quadro

Aparecem nos estádios mais avançados da doença, acompanhando-se de anorexia, dor epi-
Fígado
gástrica e hepatomegalia multinodular. A icterícia e a ascite são comuns

Adrenal Em até 20% dos pacientes; na maioria das vezes, é assintomático

Fonte: Adaptado de UpToDate1.

6. E XAMES COMPLEMENTARES será útil no estadiamento. Deve incluir avaliação do

andar superior do abdome, abrangendo o fígado e
as suprarrenais, locais de frequentes metástases.
6.1. R ADIOGRAFIA DE TÓRAX
6.3. TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE
Os achados radiológicos mais frequentes são nódu- PÓSITRONS (PET – POSITRON
los, massa pulmonar, atelectasias, derrame pleural, EMISSION TOMOGRAPHY)
aumento hilar e mediastinal. Esse exame, apesar
de amplamente utilizado na prática clínica, tem
baixa eficácia para avaliação do comprometimento    BASES DA MEDICINA
linfonodal.
A PET utiliza uma glicose radiomarcada, 18-Fluorodeo-
xiglicose (FDG). Como muitos tumores, devido ao meta-
   DIA A DIA MÉDICO bolismo acelerado, são ávidos por glicose, se observam
áreas de hipercaptação do FDG nas lesões tumorais,
A radiografia de tórax, hoje, não tem papel para diagnós- em geral, mede-se a captação da lesão em relação a um
tico, estadiamento ou seguimento das neoplasias pulmo- referencial. Isso é chamado de chamado de Standardized
nares. São úteis para avaliar diagnósticos diferenciais em Uptake Value (SUV), uma medida semiquantitativa de
paciente com neoplasia de pulmão em tratamento que FDG acumulado na lesão, corrigido para a atenuação do
apresentem sintomas fora do esperado para a doença (por tecido, dose injetada e medida do tamanho do doente,
exemplo quadros infecciosos, dor torácica secundária a como peso ou área corpórea.
pneumotórax, dentre outros).

A associação da tomografia computadorizada com

6.2. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DE TÓRAX COM CONTRASTE
Exame fundamental na avaliação de câncer de pul-
mão, pois evidencia a imagem com melhor definição
quando comparado à radiografia, além de avaliar
o comprometimento do hilo e do mediastino que
a PET (PET/TC) é um método novo que agrega
valor nos casos indeterminados de estadiamento
mediastinal no câncer de pulmão. A PET/TC é mais
sensível e específico que a TC de tórax na identi-
ficação de linfonodos mediastinais anormais, que
necessitam ser biopsiados.

7
 Neoplasias pulmonares
Lesões com captação maior que 2,5 SUV sugerem
risco de malignidade; porém, em países com alta
incidência de doenças granulomatosas, como o
Brasil, o número de exames falso positivos aumenta
consideravelmente, uma vez que essas patologias
(infecciosas) também apresentam captação elevada
ao FDG-PET.
Além disso, a PET tem um benefício adicional, que
é a possibilidade de estudo do corpo inteiro, o que
facilita a identificação de possíveis metástases.
   DIA A DIA MÉDICO
A PET/TC é utilizada para avaliação da neoplasia, esta-
diamento linfonodal e de doença à distância, além da
resposta ao tratamento.
7. D IAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
A obtenção de tecido para a análise histológica é
fundamental para o diagnóstico e estadiamento
do câncer de pulmão. As modalidades minima-
mente invasivas (procedimentos endoscópicos) são
geralmente preferidas em relação a modalidades
mais invasivas (cirurgia torácica videoassistida e
mediastinoscopia).
7.1. BRONCOSCOPIA
   BASES DA MEDICINA
A broncoscopia é comumente utilizada para diagnóstico
e estadiamento do câncer de pulmão. Nas lesões visíveis,
o rendimento da biópsia brônquica fica em torno de 80%.
Lesões submucosas e que causam compressão extrínseca
também devem ser biopsiadas. As lesões periféricas
podem ser acessadas pela broncofibroscopia por meio da
biópsia transbrônquica guiada pela fluoroscopia. Nestes
casos, o tamanho da lesão é fator determinante do ren-
dimento da broncofibroscopia: menor que 25% para as
lesões menores de 2 cm; entre 60% e 70% para as lesões
maiores de 2 cm; em torno de 80% para aquelas lesões
8
Pneumologia
maiores de 4 cm. A biópsia transbrônquica também é
capaz de diagnosticar a linfangite carcinomatosa.
As técnicas broncoscópicas muitas vezes empre-
gam múltiplas modalidades (biópsia com fórceps,
escovado, ultrassonografia, aspiração por agulha) no
intuito de aumentar a sensibilidade para o diagnós-
tico e o estadiamento do CPNPC. A broncoscopia é
melhor utilizada para acessar lesões grandes, visí-
veis ou centrais, além de linfonodos paratraqueais
e subcarinais suspeitos.
   DIA A DIA MÉDICO
Se a biópsia por esse método for inconclusiva (por exem-
plo inflamação, células atípicas, amostra insuficiente),
a malignidade não será excluída e serão necessários
procedimentos adicionais para realizar o diagnóstico
patológico.
7.2. BIOPSIA PERCUTÂNEA GUIADA POR
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
   BASES DA MEDICINA
Realizada passando uma agulha, por via percutânea,
através da parede torácica sob orientação de tomografia
computadorizada até a localização da lesões. Utilizada
preferencialmente para lesão periféricas.
Apresenta sensibilidade de 95% para tumores peri-
féricos maiores de 2 cm. O pneumotórax é sua prin-
cipal complicação e ocorre em aproximadamente
30% dos casos, mas somente 15% deles necessitam
de drenagem pleural.
7.3. ENDOSCOPIA
A aspiração endoscópica por agulha fina guiada
por ultrassom (EUS) é uma ferramenta de esta-
diamento sensível para suspeita de envolvimento
de CPNPC em linfonodos subcarinais (3, 7, 8, 9) e
paratraqueais (2, 4).
 Neoplasias pulmonares 

7.4. CITOLOGIA ONCÓTICA E
BIOPSIA PLEURAL
A identificação de células neoplásicas na citologia
do líquido pleural possui sensibilidade próxima a
60%, a depender do tipo histológico relacionado
ao tumor. Caso a primeira amostra seja negativa,
uma segunda amostra deve ser coletada (aumenta
a sensibilidade do método).
A biópsia pleural é o passo seguinte à toracocen-
tese, apresentando uma boa sensibilidade, princi-
palmente quando realizada por meio da videotora-
coscopia (visão direta das estruturas anatômicas).
A biopsia por agulha de Cope apresenta menor
sensibilidade (Figura 2).

Figura 2. Tomografia de tórax (janela de mediastino), revelando espessamento pleural nodular

e circunferencial à direita, achado sugestivo de infiltração neoplásica da pleura.

Fonte: Acervo do autor(a).

7.5. OUTROS MÉTODOS A mediastinoscopia está indicada nos pacientes

Em casos que permanecem sem diagnóstico defi-
nitivo, pode-se recorrer à cirurgia videoassistida
(toracoscopia ou mediastinoscopia) ou à bióp-
sia a céu aberto. A mediastinoscopia cervical e
a mediastinotomia anterior têm sido utilizadas
tradicionalmente para o diagnóstico do câncer do
pulmão e, principalmente, para o estadiamento
mediastinal. A mediastinoscopia cervical alcança os
linfonodos paratraqueais à direita e os subcarinais,
e, por meio da mediastinotomia anterior, pode-se
biopsiar os linfonodos paratraqueais à esquerda,
os supra-aórticos e os da janela aortopulmonar.
portadores de carcinoma de pulmão de não peque-
nas células, candidatos à cirurgia, nos quais a
tomografia computadorizada do tórax identificou,
no mediastino, linfonodos maiores de 1 cm no seu
menor diâmetro, naqueles com PET mediastinal
positivo, ou ainda naqueles com lesões pulmonares
maiores de 3 cm (independentemente da presença
de linfonodos aumentados ou positivos à PET).

9
 Neoplasias pulmonares Pneumologia

doença semelhante e objetivando uniformizar os

8. E STADIAMENTO
Estadiamento é a avaliação da extensão da doença
neoplásica de um paciente, permitindo seu agru-
pamento com outros pacientes com extensão de
tratamentos e facilitar a análise de dados epide-
miológicos. Baseia-se na avaliação do tamanho, da
localização e do grau de invasão do tumor primário,
bem como na identificação da possível presença de
doença locorregional ou metastática (Tabelas 2 e 3).

Tabela 2. Estadiamento do CPNPC pelo sistema TNM 8ª edição.

Estadiamento do CPNPC pelo sistema TMN 8ª Edição

Tumor

• Tx – tumor primário não pode ser acessado; presença de células malignas no escarro ou lavado brônquico, porém o
tumor não é visualizado em imagem ou broncoscopia
• T0 – sem evidência do tumor primário
• Tis – carcinoma in situ
• T1 – tumor ≤ 3 cm de diâmetro, circundado por pulmão ou pleura visceral, sem invasão mais proximal do que o brôn-
quio lobar
⁃ T1mi – adenocarcinoma minimamente invasivo
⁃ T1a – tumor ≤ 1 cm de diâmetro
⁃ T1b – tumor > 1 e ≤ 2 cm de diâmetro
⁃ T1c – tumor > 2 e ≤ 3 cm de diâmetro
• T2 – tumor > 3 cm e ≤ 5 cm de diâmetro ou de qualquer tamanho com uma das seguintes características:
• acomete brônquio principal, mas sem envolver a carina;
• invade a pleura visceral;
• associado à atelectasia ou à pneumonite obstrutiva que estende ao hilo ou envolve todo o pulmão.
⁃ T2a – tumor > 3 cm e ≤ 4 cm de diâmetro
⁃ T2b – tumor > 4 cm e ≤ 5 cm de diâmetro
• T3 – tumor > 5 cm e ≤ 7 cm de diâmetro ou de qualquer tamanho com uma das seguintes características:
⁃ Invasão direta de qualquer das seguintes estruturas: parede torácica, nervo frênico, pericárdio parietal
⁃ Nódulos tumorais separados no mesmo lobo
• T4 – tumor > 7 cm ou que invade qualquer uma das seguintes estruturas: diafragma, mediastino, coração, grandes
vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esôfago, corpos vertebrais, carina ou com nódulos separados em outro lo-
bo ipsilateral

Linfonodos

N0 – sem metástases para linfonodos regionais

N1 – metástases para linfonodos peribrônquicos, hilares ou intrapulmonares do mesmo lado ou ambos, incluindo
extensão direta
N2 – metástases para linfonodos mediastinais do mesmo lado e/ou para os subcarinais
N3 – metástases para linfonodos mediastinais contralaterais, hilares contralaterais, supraclaviculares ou pré-escalê-
nicos do mesmo lado ou contralaterais

Metástases

M0 – sem metástases à distância conhecidas

M1 – metástases à distância presentes
⁃ M1a – nódulo(s) em lobo contralateral, nódulos pleurais, derrame pleural ou pericárdico malignos
⁃ M1b – metástase extratorácica única
⁃ M1c – múltiplas metástases extratorácicas
Fonte: Detterbeck et al.3

10
 Neoplasias pulmonares 

Tabela 3. Estadiamento do câncer de pulmão. 8.1.2. Tomografia de tórax com contraste

T/M Discriminador N0 N1 N1 N3
Deve ser obtida em todos os pacientes com câncer
T1a IA1 IIB IIB IIIB de pulmão. Ao ser realizada, obter imagens do andar
T1 T1b IA2 IIB IIB IIIB superior do abdome para investigar a presença de
lesões hepáticas e adrenais; a presença de linfo-
T1c IA3 IIB IIB IIIB
nodos maiores de 1 cm sugere infiltração tumoral
T2a IB IIB IIB IIIB (risco de falso positivo, ou seja, nem todo linfonodo
T2 aumentado decorre necessariamente de infiltração
T2b IIB IIB IIB IIIB
neoplásica).
T3 T3 IIB IIIA IIIA IIIC

T4 T4 IIIA IIIA IIIA IIIC

   DIA A DIA MÉDICO
M1a IVA IVA IVA IVA

M1 M1b IVA IVA IVA IVA

M1c IVB IVB
Fonte: Detterbeck et al.
8.1. ESTADIAMENTO DO CARCINOMA
DE PULMÃO DE NÃO PEQUENAS
CÉLULAS (CPNPC)
A avaliação dos linfonodos deve ser realizada no seu
IVB IVB menor eixo. Se, no menor eixo do linfonodo, o diâmetro
for maior que 1 cm, sugere-se infiltração pelo tumor.
3
Habitualmente, o tumor acomete primeiramente linfo-
nodos hilares ipsilaterais à lesão neoplásica e, conforme
evolução, para linfonodos mediastinais.
8.1.3. PET/TC

O sistema utilizado para o estadiamento do CPNPC Útil no estadiamento, já que auxilia na identificação
é o TNM, atualizado periodicamente pela Interna- de metástases à distância. Vem sendo utilizada
tional Association for the Study of Lung Cancer cada vez mais na área de oncologia. Alguns estudos
(IASLC), estando atualmente na sua oitava versão. randomizados sugerem que a PET/TC contribui
Além de um exame físico minucioso, fazem parte para reduzir o número de toracotomias “fúteis”
da rotina de estadiamento os exames descritos (realização de cirurgia em um paciente com lesões
a seguir. metastáticas não detectadas anteriormente), sendo
provavelmente superior à TC e à PET-Scan isola-
8.1.1. Exames laboratoriais damente. Deve ser solicitada nos estádios I a III,
principalmente (Figura 3).
Hemograma, eletrólitos, cálcio sérico, fosfatase
alcalina, TGO e TGP, bilirrubinas totais e frações e
creatinina devem ser solicitados.
Alterações nos exames hepáticos reforçam a pos-
sibilidade de metástases no órgão. A elevação
do cálcio sérico pode indicar metástases ósseas
ou uma síndrome paraneoplásica. A elevação da
fosfatase alcalina pode decorrer de metástases
hepáticas ou ósseas, situação na qual se deve
complementar a investigação com a solicitação
de gama-GT (se esta é normal, reforça-se a possi-
bilidade de metástase óssea).

11
 Neoplasias pulmonares
Figura 3. Imagem de PET/CT mostrando uma
captação intensa de FDG nas múltiplas lesões
neoplásicas pulmonares, mediastinais e pleurais
(SUVmax = 14), sugerindo doença avançada.
Fonte: Acervo do autor(a).
8.1.4. Rastreamento de metástases
A presença de sinais/sintomas focais ou de alte-
rações nos exames laboratoriais descritos acima
podem indicar a necessidade de complementação
diagnóstica. Por exemplo, diante de cálcio sérico
e fosfatase alcalina elevados, pode-se solicitar
cintilografia óssea; se hemiparesia ou convulsão,
solicitar TC de crânio; se dor lombar, solicitar TC ou
RNM de coluna lombossacra etc. Recomenda-se a
realização de RNM de encéfalo (TC de crânio caso
a RNM não esteja disponível) em pacientes com
estadiamento clínico III ou IV, mesmo na ausên-
cia de sintomas, já que esses pacientes têm risco
aumentado de metástases intracranianas ocultas
(Figura 4).
12
Pneumologia
Figura 4. Ressonância magnética de encéfalo
com contraste revelando múltiplas lesões
expansivas cerebrais (setas), predominantemente
sólido-císticas, sugestivas de metástase
de carcinoma de pequenas células.
Fonte: Acervo do autor(a).
8.2. ESTADIAMENTO DO CARCINOMA
PULMONAR DE PEQUENAS
CÉLULAS (CPPC)
O CPPC apresenta comportamento biológico dis-
tinto do CPNPC. Por ter o menor tempo de dupli-
cação celular quando comparado a outros tipos
histológicos, caracteristicamente apresenta rápido
crescimento. Ao diagnóstico, cerca de 70% dos
pacientes apresentam metástase (via linfática e
hematogênica). Por conta das características expos-
tas anteriormente, o CPPC costuma ser estadiado
em apenas duas categorias, Doença Limitada (DL)
ou Doença Extensa (DE).
8.2.1. Doença limitada (cerca de
30% a 40% dos pacientes)
Quando é limitada a um hemitórax e pode ser englo-
bada em único campo de radioterapia.
 Neoplasias pulmonares 

8.2.2. Doença extensa (cerca de 9.3. ESTÁDIO IV

70% dos pacientes)
Geralmente tratados com terapia sistêmica ou uma
Doença que ultrapassa os limites acima, ou seja,
abordagem paliativa baseada no controle dos sinto-
quando existem metástases para o outro pulmão,
mas. Em pacientes adequadamente selecionados,
metástase à distância ou derrame pleural neo-
a quimioterapia, a terapia-alvo ou a imunoterapia
plásico. De modo geral, os exames utilizados no
podem prolongar a sobrevida.
estadiamento são semelhantes ao CPNPC, porém
acrescidos de avaliação precoce do sistema nervoso
central com tomografia ou ressonância de crânio.
10. TRATAMENTO DO CPPC

9. TRATAMENTO DO CPNPC 10.1. DOENÇA LIMITADA

9.1. ESTÁDIO I E II O tratamento padrão consiste em quimioterapia

(cisplatina e etoposídeo, preferencialmente) combi-
nada com radioterapia. Raramente, esses pacientes
Devem ser tratados com ressecção cirúrgica com-
são candidatos à cirurgia.
pleta sempre que possível. Quimioterapia adjuvante
pós-operatória melhora a sobrevida em pacientes
com doença patológica estádio II e pode ter um papel 10.2. DOENÇA EXTENSA
para pacientes com doença estádio IB. Naqueles
que não são candidatos à ressecção cirúrgica ou Quimioterapia deve ser oferecida aos pacientes
que recusam a cirurgia, a radioterapia por técnica com performance status suficiente, podendo ser
estereotáxica ou método convencional pode ser associada à imunoterapia.
tentada.

11. PROGNÓSTICO
   DIA A DIA MÉDICO

Devemos lembrar que toda abordagem cirúrgica no câncer
de pulmão, por ser procedimento intratorácico, com exé-
rese de uma grande extensão pulmonar em sua maioria,
um pré-operatório minucioso deve ser realizado, a fim de
predizer o risco de complicações pulmonares precoces
e tardias desse paciente.
Entre fatores de mau prognóstico estão idade,
estádio avançado, performance status, intensidade
dos sintomas, além da presença de síndrome para-
neoplásica.

12. S ITUAÇÕES ESPECIAIS

9.2. ESTÁDIO III

12.1. SÍNDROME DA VEIA CAVA

Abordagem com modalidades combinadas utili-
SUPERIOR (SVCS)
zando quimiorradioterapia seguida de consolidação
com imunoterapia é o tratamento padrão e tem
Comumente relacionada ao carcinoma de pequenas
intuito curativo. Cirurgia fica restrita a casos muito
células, resulta da obstrução do fluxo sanguíneo na
bem selecionados, sendo mandatório o estadia-
veia cava superior. Os sinais e sintomas da obstru-
mento invasivo do mediastino.
ção venosa, quase sempre de forma gradual, podem
incluir edema facial ou nos membros superiores, dor
torácica, sintomas respiratórios ou manifestações

13
 Neoplasias pulmonares
neurológicas. Independentemente da etiologia, a
dispneia é o sintoma mais comum na apresentação.
O carcinoma de pulmão responde por 70% a 80%
dos casos, sendo o restante associado aos linfomas
e outros tumores metastáticos (Figura 5).
As diretrizes atuais de manejo enfatizam a impor-
tância do diagnóstico histológico preciso antes do
início da terapia, e o uso inicial de uma abordagem
endovenosa com uso de stent em pacientes com sin-
tomas graves pode proporcionar alívio mais rápido
dos sintomas do que o obtido pela radioterapia.
Figura 5. Tomografia de tórax (janela de
mediastino) com contraste, revelando invasão
mediastinal por carcinoma de células escamosas
(*) com compressão de veia cava superior.
Fonte: Gwon et al.4
   DIA A DIA MÉDICO
Infusão de líquidos em veias dos membros superiores
deve ser evitada em pacientes que evoluem com SVCS.
Mediastinite fibrosante, trombose venosa associada a
cateter e infecções mediastinais são etiologias benignas
para a SVCS.
Em pacientes com SVCS que se apresentem com suspeita
de hipertensão intracraniana, um exame de fundo de olho
pode corroborar com o diagnóstico.
14
Pneumologia
12.2. SÍNDROME DE PANCOAST
(TUMOR DO SULCO SUPERIOR)
Envolvimento do oitavo nervo cervical, primeiro e
segundo nervos torácicos, cursando com dor no
ombro com irradiação ulnar para o braço. O tipo
histológico mais associado é o carcinoma espino-
celular. Pode coexistir com a síndrome de Horner
(Figura 6).
O tratamento é feito com quimiorradioterapia con-
comitante inicialmente, seguida por ressecção
cirúrgica, se não houver evidência de metástases
à distância ou progressão local (N2 ou N3).
Figura 6. Ressonância magnética de tórax
revelando um tumor de sulco superior (seta).
Fonte: Shaheen et al.5
12.3. SÍNDROME DE CLAUDE
BERNARD-HORNER
   BASES DA MEDICINA
O nervo simpático responsável pelo suprimento nervoso
ocular e facial segue um trajeto descendente desde o
hipotálamo, por meio do primeiro neurônio motor, até o
tronco do encéfalo, seguindo depois até o gânglio estrelado
por meio do segundo neurônio motor. A seguir, alcança a
face por meio do terceiro neurônio motor, distribuído em
2 feixes: um junto ao trajeto da artéria carótida interna,
via destinada à musculatura lisa da pálpebra e pupila, e
outro junto à artéria carótida externa, via destinada às
glândulas sudoríparas da face.
 Neoplasias pulmonares 

A síndrome de Claude Bernard-Horner é consequente
a um bloqueio da inervação simpática (gânglio
estrelado) do olho e da face em qualquer ponto do
seu trajeto. Cursa clinicamente com enoftalmia,
ptose palpebral, miose pupilar e perda da sudorese
(anidrose) ipsilateral ao tumor de localização central
e superior (Figura 7).
Figura 7. Síndrome de Horner acometendo
o lado esquerdo do paciente.
mesma forma que a orientação anterior, deve-se
manter a realização de tomografia computadorizada
de tórax com baixa dose anual para rastreio desse
grupo de pacientes.
Tabela 4. Indicações de rastreio de câncer de
pulmão segundo a USPSTF Task Force.
Idade entre 50 e 80 anos
Carga tabágica ≥ 20 maços/ano
Tabagismo atual ou interrupção há menos de 15 anos
Fonte: USPSTF Task Force.7

   DIA A DIA MÉDICO

O rastreamento do câncer de pulmão não deve ser baseado

em citopatologia de escarro ou radiografia de tórax, e sim
Fonte: Tassone et al.6 com realização anual de tomografia computadorizada de
tórax com baixa dose.
12.4. SÍNDROME DE DÉJÉRINE-KLÜMPLE

Ocorre em consequência do envolvimento de ramos

inferiores do plexo braquial (T1), provocando dor
na face medial e impotência funcional do membro
superior homolateral.

13. R ASTREAMENTO DE
CÂNCER DE PULMÃO

Um grande estudo randomizado (National Lung

Screening Trial, NLST) de rastreamento de câncer
de pulmão, por meio da realização anual de tomo-
grafia computadorizada de tórax com baixa dose,
demonstrou uma redução de 20% na mortalidade
relacionada a carcinoma de pulmão. Os pacientes
selecionados tinham entre 55 e 74 anos, com carga
tabágica mínima de 30 maços/ano, fumantes ou
ex-fumantes (cessação do tabagismo há menos
de 15 anos). Porém, recentemente, a Força-Ta-
refa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos
(USPSTF Task Force) modificou essa recomenda-
ção, tentando ampliar sua base de investigação
de neoplasia, aumentando a idade selecionada e
reduzindo o tempo de carga tabagística. Essa nova
recomendação já está sendo cobrada em provas e,
com certeza, deve ser memorizada (Tabela 4). Da

15
 Neoplasias pulmonares Pneumologia

Mapa mental. Algoritmo de síndrome paraneoplásica e condições

relacionadas a neoplasias pulmonares por tipo histológico

Suspeita de neoplasia pulmonar

(idoso, [ex]tabagista)

Adenocarcinoma Carcinoma de pequenas

Espinocelular/escamoso
(lesões periféricas e células (lesões centrais
(lesões centrais e escavadas)
maioria dos NPS) volumosas)

Síndrome de Pancoast,
Alto risco de metástase, Síndrome da veia
Síndrome de Claude
derrame pleural cava superior
Bernard-Horner

Osteoartropatia
Osteoartropatia hipertrófica Síndrome de Cushing
hipertrófica

Síndrome da secreção
Hipercalcemia
inapropriada de ADH

Síndrome de
Eaton-Lambert

Fonte: Elaborado pelo autor(a).

16
 Neoplasias pulmonares 

REFERÊNCIAS

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em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-
-the-risk-factors-pathology-and-clinical-manifestations-
-of-lung-cancer.
2. Bazine A, Fetohi M, Khmamouch MR, Namad T, Ichou
M, Errihani H. An unusual case of isolated peritoneal
metastases from lung adenocarcinoma. Case Rep Oncol.
2014; 7(2):600-4.
3. Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, Tanoue LT.The 8th
Edition Lung Cancer Stage Classification, Chest. 2017;
151(1): 193-203.
4. Gwon D, Paik SH. Successful Treatment of Malignant
Superior Vena Cava Syndrome Using a Stent-Graft. Korean
J Radiol. 2012;13(2): 227–231.
5. Shaheen K, Alraiyes AH, Baibars M, Eisa N, Alraies MC.
Hyponatremia associated with unilateral hand weakness
and numbness: a case report. N Am J Med Sci. 2013;
5(11):660-2.
6. Tassone RF, Seefelder C, Sethna NF. Unilateral hemipa-
resis with thoracic epidural in an adolescent. Case Rep
Anesthesiol. 2012; 2012:732584.
7. Clinician Summary of USPSTF Recommendation Scree-
ning for Lung Cancer. [Internet].[acesso em 26 jun. 2022].
Disponível em: https://www.uspreventiveservicestask-
force.org/uspstf/.

17
 Neoplasias pulmonares Pneumologia

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 tomografia de tórax há 15 dias (imagem à direita).

Qual é o próximo passo?
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
USP - SP - 2022) Mulher, 73 anos, tabagista 55 anos-ma-
ço, procura pneumologista com queixa de tosse e
hemoptoicos há 4 semanas. Tomografia de tórax
mostra lesão espiculada periférica de 4,0 cm no lobo
superior direito, PET-TC (tomografia por emissão de
pósitrons) apresenta lesão pulmonar com captação
aumentada (SUV = 7) e em linfonodos mediastinais
(SUV = 6) e hilares à direita (SUV = 4). A avaliação
funcional pulmonar mostrou espirometria com VEF1
= 2,3L compatível com ressecção até bilobectomia.
Qual o próximo passo mais adequado no manejo
deste paciente?

⮦ Pneumonectomia direita e broncoplastia (mar-

gem de segurança).
⮧ Preparo para cirurgia com intenção curativa com
programação de segmentectomia apical direita
e esvaziamento mediastinal. ⮦ Prescrever esquema RHZE.
⮨ Realizar amostragem dos linfonodos mediasti- ⮧ Prescrever anfotericina.
nais e hilares por EBUS (endobronchial ultrasou-
⮨ Solicitar lavado broncoalveolar.
nd - Ultrassonografia endobrônquica).
⮩ Solicitar biópsia pulmonar.
⮩ Encaminhar para avaliação oncológica clínica
para protocolo de neoadjuvância.
Questão 3

Questão 2 (UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - RN –

2021) Um paciente do sexo masculino com 60 anos
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - 2021)Mulher de 65
de idade, chega ao ambulatório queixando-se de
anos de idade é atendida no ambulatório de clínica
emagrecimento. Ao exame físico, o médico identi-
médica por queixa de tosse crônica. Refere que o
fica que ele apresenta um quadro compatível com
quadro iniciou há 1 ano, quando realizou tomografia
a síndrome de Horner que é característica dos tu-
de tórax (imagem à esquerda) como parte da inves-
mores na seguinte localização:
tigação diagnóstica. Nega antecedentes mórbidos
relevantes. O exame clínico é normal. Realizou nova ⮦ Base do pulmão direito.
⮧ Ápice pulmonar.

18
 Neoplasias pulmonares
⮨ Lobo médio.
⮩ Pleura.
Questão 4
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - DISTRITO FEDERAL - DF -
2021) Uma mulher de 65 anos de idade, tabagista (40
maços/ano), comparece ao médico por apresentar
síndrome de Horner, associada a dispneia e perda
de peso. A angiografia por tomografia computa-
dorizada (ATC) de tórax mostrou lesão espiculada
pulmonar de 3 cm, localizada em lobo superior di-
reito. Realizou-se, então, uma biópsia que demons-
trou carcinoma de pequenas células. Consideran-
do esse caso clínico e os conhecimentos médicos
correlatos, julgue os itens a seguir em (C) CERTO
e (E) ERRADO.
( ) Esse tumor tem um poder de duplicação rápido.
( )E  mbora agressivo, o tumor responde bem à
quimioterapia.
( ) A dispneia é um sintoma incomum na fase
avançada da doença.
( )A  síndrome de Horner tem relação entre o pul-
mão e o nervo laríngeo recorrente.
Questão 5
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OT-
TAVIANO - RJ - 2021)Algumas neoplasias pulmonares
podem cursar com alterações endócrinas, como:
⮦ Secreção inapropriada do ADH.
⮧ Secreção inapropriada do GH.
⮨ Secreção reduzida de insulina.
⮩ Supressão adrenal.
⮪ Redução da gastrina.
Questão 6
(FACULDADE DE MEDICIA DE RP DA USP - SP - 2020) Homem,
50 anos, com dispneia progressiva, edema e hipe-
remia facial há 10 dias. Refere tosse produtiva com
estrias de sangue e perda ponderal. Nega febre. É
tabagista, 60 maços/ano. Exame físico: REG, disp-
neia leve em repouso; PA = 100 x 60 mmHg; FC =
100 bpm; FR = 20 ipm; saturação de O2=90% em ar

ambiente. Pletora e edema de face e andar supe-
rior de tronco. Distensão de veias do pescoço. MV
globalmente diminuído, com roncos difusos. Qual
é o diagnóstico mais provável?
⮦ Tromboembolismo pulmonar.
⮧ Tamponamento pericárdico.
⮨ Síndrome da veia cava superior.
⮩ Pericardite constritiva.
Questão 7
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - SP - 2019)
Homem, 66a, com dor no ombro direito, fraqueza
e dormência no membro superior esquerdo há 2
meses. Exame físico: Neurológico: leve ptose pal-
pebral à direita e miose ipsilateral. O QUADRO CLÍ-
NICO PODE SER EXPLICADO POR:
⮦ Neoplasia de pequenas células de pulmão.
⮧ Tumor neuroendócrino bem diferenciado de
pulmão.
⮨ Neoplasia não pequenas células de pulmão.
⮩ Adenocarcinoma de pulmão.
Questão 8
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - SP - 2019) A síndrome
miastênica de Eaton-Lambert é quadro paraneo-
plásico fortemente associado a:
⮦ Carcinoma de pâncreas.
⮧ Câncer de testículo não seminomatoso.
⮨ Timoma.
⮩ Carcinoma pulmonar de pequenas células.
⮪ Linfoma não-Hodgkin.
Questão 9
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - PR - 2019) Paciente
masculino de 60 anos, assintomático, procura aten-
dimento para saber informações sobre rastreamento
de câncer de pulmão após ouvir no noticiário sobre
um screening que confere até 20% de redução na
mortalidade por essa doença. Ele é tabagista de
19
 Neoplasias pulmonares Pneumologia

20 cigarros por dia desde os 25 anos de idade. A

recomendação correta nesse caso é:

⮦ Tomografia por emissão de pósitrons a cada

2 anos.
⮧ Radiografia de tórax anual.
⮨ Angiotomografia computadorizada de tórax a
cada 5 anos.
⮩ Tomografia computadorizada de baixa dosagem
de tórax anual.

Questão 10

(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - MG - 2012) Em relação ao

carcinoma de pulmão, excetuando-se o de peque-
nas células, é CORRETO afirmar:

⮦ O carcinoma espinocelular raramente sofre pro-

cesso de cavitação.
⮧ Os adenocarcinomas são tumores predominan-
temente centrais.
⮨ O carcinoma bronquíolo-alveolar tem tendência
à multicentricidade e é uma variedade de carci-
noma de células escamosas.
⮩ Todos os tipos histológicos apresentam relação
etiopatogênica com o tabagismo.

20
 Neoplasias pulmonares
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:   
Y Dica do professor: Paciente com alto risco de doen-
ça neoplásica por suas características clínicas (>
60 anos, tabagismo atual e com hemoptise) e da
lesão principal (espiculada, > 2 cm, em lobo superior
e com captação à PET com SUV ≥ 2,5). Para TODAS
as lesões suspeitas de neoplasia pulmonar que são:
centrais, maiores que 3 cm ou que tenham captação
de linfonodos mediastinais à PET, é obrigatória a
avaliação mediastinal por biópsia, para definir tra-
tamento. A biópsia pode ser por mediastinoscopia
ou via endoscópica por EBUS/EUS.
✔ resposta: C
Questão 2 dificuldade: 
Y Dica do professor: Paciente com nódulo pulmonar
subsólido (componente denso no interior e vidro
fosco ao redor) inicial que, na segunda avaliação,
mudou de características (agora está completamen-
te sólido e maior!) e não tem nada além de tosse. O
que é isso? Até que se prove o contrário, trata-se de
uma neoplasia pulmonar, e é obrigatória realização
de biópsia pulmonar!
Alternativa A: INCORRETA. Paciente sem febre, per-
da ponderal e sem outros achados típicos à tomo-
grafia de tuberculose pulmonar em atividade (nó-
dulos centrolobulares em árvore em brotamento,
escavações…).
Alternativa B: INCORRETA. Os fungos, como os As-
pergillus sp., até podem se apresentar com lesão
inicial com halo em vidro fosco, mas, no quadro
clínico, teríamos outras alterações (febre, perda
ponderal, prostração) e a evolução do nódulo se-
ria distinta (esperaríamos novas lesões, aumento

da lesão com mesmas características ou sinal do
crescente aéreo).
Alternativa C: INCORRETA. O lavado só traria algum
benefício se pensássemos em doenças infeccio-
sas. Pensando em neoplasia, não traria rendimento.
Alternativa D: CORRETA. Perfeito! Em nódulo que mu-
dou de características ao longo do tempo, devemos
obrigatoriamente biopsiar!
✔ resposta: D
Questão 3 dificuldade: 
Y Dica do professor: A síndrome de Horner decorre
do bloqueio da inervação simpática (gânglio estre-
lado) do olho e da face, levando à ptose palpebral,
miose, anidrose facial e enoftalmia ipsilateral. Uma
das possibilidades de acometimento é o tumor de
Pancoast, que se localiza no ápice pulmonar, ge-
ralmente no sulco pulmonar superior. O tumor de
pancoast está relacionado também a uma síndro-
me de mesmo nome, a síndrome de Pancoast, ca-
racterizada por dor na escápula e/ou ombro com
irradiação ulnar para o braço.
✔ resposta: B
Questão 4 dificuldade:   
Afirmativa 1: CORRETA. O carcinoma de pequenas
células tem o menor tempo de duplicação celular,
apresentando rápido crescimento.
Afirmativa 2: CORRETA. Eles respondem bem a QT e
RT, porém têm alta mortalidade.
Afirmativa 3: INCORRETA. Como é um tumor de apre-
sentação central, tosse e hemoptise são os sinto-
mas mais comuns.
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 Neoplasias pulmonares
Afirmativa 4: INCORRETA. A síndrome de Horner leva
à paralisia simpática (gânglio estrelado), com enof-
talmia, ptose palpebral, miose pupilar e perda da
sudorese ipsilateral.
resposta: CERTO, CERTO, ERRADO, ERRADO
Questão 5 dificuldade: 
Y Dica do professor: O carcinoma de pequenas célu-
las (oat cell) está classicamente associado à SIADH
paraneoplásica. Esta síndrome ocorre quando o
hormônio antidiurético (vasopressina) é secretado
em excesso pela hipófise em algumas situações
inadequadas, fazendo com que o organismo rete-
nha líquido e reduza os níveis de sódio no sangue
por diluição.
O quadro típico de SIADH cursa com hiponatremia +
osmolaridade urinária > 100 (maior que o esperado
para um quadro de hiponatremia).
✔ resposta: A
Questão 6 dificuldade: 
Y Dica do professor: A síndrome da veia cava superior
é uma complicação resultante da obstrução do flu-
xo sanguíneo nessa importante veia, habitualmente
associada a pacientes com câncer de pulmão ou
linfoma não Hodgkin. Os sinais e sintomas incluem
dispneia, edema e pletora facial, dor torácica, sinto-
mas respiratórios e até manifestações neurológicas.
De acordo com a história clínica (emagrecimento,
hemoptise, dispneia e edema/hiperemia facial) e
fator de risco importante (tabagismo) do paciente
em questão, provavelmente trata-se de um carci-
noma pulmonar que evoluiu com síndrome da veia
cava superior.
Alternativa A: INCORRETA. Embora o TEP se apresente
de forma clínica variável, em geral é uma condição
aguda cujo sintoma mais comum é a dispneia sú-
bita (e não progressiva, como na questão).
Alternativa B: INCORRETA. Pacientes com tampona-
mento cardíaco costumam apresentar sintomas
agudos de dor torácica e dispneia. Exame físico
habitualmente cita turgência jugular, abafamento
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Pneumologia
de bulhas e hipotensão. A história clínica não nos
leva a pensar nesse diagnóstico.
Alternativa C: CORRETA. A síndrome da veia cava su-
perior é uma emergência oncológica caracterizada
por pletora facial, edema de membros superiores e
sintomas, como cefaleia, em decorrência de obs-
trução total ou parcial do fluxo sanguíneo na veia
cava superior. É o provável diagnóstico do caso, e
sua suspeita é coerente com a história clínica e os
achados do exame físico.
Alternativa D: INCORRETA. A pericardite constritiva
ocorre de forma idiopática ou após doença pericár-
dica. Habitualmente, os sintomas são de dor toráci-
ca precordial que piora com inspiração e melhora
com inclinação do tronco para frente e dispneia.
Frequentemente, há elevação da pressão venosa
central, mas a história clínica apresentada nova-
mente afasta o diagnóstico.
✔ resposta: D
Questão 7 dificuldade:  
Y Dica do professor: Paciente idoso apresenta dor
em ombro direito, associada à síndrome de Horner
(ptose e miose palpebral, faltando só a descrição
da anidrose). Esses dois achados devem nos fa-
zer pensar na síndrome de Tobias Pancoast. Esta
síndrome ocorre por um tumor no sulco superior
pulmonar, ocorrendo geralmente à direita. Os tumo-
res mais relacionados são os carcinomas de não
pequenas células (principalmente o epidermoide).
A dor no ombro e no membro superior, normalmente,
associa-se à destruição da primeira e segunda
costelas com compressão do plexo braquial infe-
riormente, o que é conhecido como síndrome de
Déjerine-Klümpke. Já a síndrome de Horner ocorre
pela compressão do gânglio estrelado. Um fato inte-
ressante desse caso é que o paciente apresentou a
paresia e parestesia no membro superior esquerdo,
lado contrário à possível localização tumoral. Isso
pode ocorrer devido a uma neuropatia, por uma
síndrome paraneoplásica, ou simplesmente ser um
err o da banca ao localizar o lado desses sintomas.
De qualquer forma, não brigue com a questão. ;)
✔ resposta: C
 Neoplasias pulmonares 

Questão 8 dificuldade:   Questão 10 dificuldade:  

Y Dica do professor: A síndrome miastênica de Eaton- Y Dica do professor: O câncer de pulmão do tipo
-Lambert é uma doença caracterizada por: fraqueza epidermoide é de localização central e o que mais
e fadiga dos músculos proximais, particularmente gera escavação.
da cintura pélvica, extremidades inferiores, tronco Alternativa A: INCORRETA. O carcinoma espinocelu-
e cintura escapular. Há, no entanto, e ao contrário lar é o tipo histológico que mais escava dentre os
da miastenia gravis, uma preservação relativa dos cânceres de pulmão.
músculos extraocular e bulbar, xerostomia e im-
Alternativa B: INCORRETA. Os adenocarcinomas são
potência sexual, além do padrão clássico à ENMG
tumores periféricos.
incremental (musculatura melhora com os movi-
mentos), sendo o carcinoma de pequenas células Alternativa C: INCORRETA. O carcinoma bronquíolo-
uma condição frequentemente associada. -alveolar (denominação antiga, atualmente chama-
do lepídico) é uma variedade do adenocarcinoma.
✔ resposta: D
Alternativa D: CORRETA. Tabagismo é fator de risco
para todos os tipos histológicos de pulmão.
Questão 9 dificuldade:  ✔ resposta: D
Y Dica do professor: Questão direta e conceitual.
O rastreio para câncer de pulmão é realizado com
tomografia computadorizada do tórax de baixa do-
sagem anual, indicado, a partir de 2021 pela Task
Force USPSTF, em: (1) fumantes ou ex fumantes
que cessaram há menos de 15 anos, (2) entre 50 e
80 anos, (3) com carga tabágica maior ou igual a
20 maços/ano. A indicação anterior do NLST deve
ser substituída nas questões de prova.
Vamos ver se o nosso paciente preenche esses cri-
térios: paciente tabagista (critério 1 preenchido), de
60 anos (critério 2 preenchido), com carga tabágica
de 35 anos/maço (20 cigarros = 1 maço, portanto
critério 3 preenchido). Logo a recomendação para o
caso é a realização de tomografia computadorizada
do tórax de baixa dosagem anual.
✔ resposta: D

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 Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS

Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!

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