Aline Kühl Torricelli

CLÍNICA MÉDICA V

LOMBALGIA E CERVICALGIA

1
 SUMÁRIO

LOMBALGIA E CERVICALGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. A coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.1. Região cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

3. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4. Abordagem da cervicalgia e lombalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.1. Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Mapa mental. Sinais de alerta vermelho e amarelo na investigação da dor lombar 7

4.2. Exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.3. Exame Neurológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4.4. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

5. Síndromes clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5.1. Síndrome dolorosa miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5.2. Lombalgia mecânica comum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5.3. Hérnia discal com radiculopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5.4. Estenose de canal lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

6. Conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
6.1. Terapia não farmacológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
6.2. Terapia medicamentosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
6.3. Tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Mapa mental. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2
 LOMBALGIA E CERVICALGIA

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Quais são os red flags.

u Exame físico da lombalgia/cervicalgia.
u Raízes nervosas e respectivos achados nas radiculopatias.
u No tratamento, repouso absoluto é desencorajado.

1. INTRODUÇÃO articula com C1. A articulação de C1/C2 recebe o

nome de atlantoaxial e é exclusivamente sinovial.

A cervicalgia tem uma prevalência de cerca de 10 a Figura 1. Coluna vertebral.

20% da população adulta; por outro lado, estima-se
que até 84% dos adultos apresentem lombalgia
em algum momento da vida. Por isso, ambas são
queixas comuns, seja ambulatorialmente ou no
contexto do pronto atendimento.
A maioria dos pacientes apresenta um distúrbio
mecânico/musculoesquelético para o aparecimento
dos sintomas, como desvios posturais, contratura
muscular, um trigger point, sobrecarga ligamentar,
entre outras. Antes de iniciarmos a avaliação e o
manejo da cervicalgia e lombalgia, é importante
relembrar aspectos importantes sobre a anatomia
dessas regiões, para melhor compreensão das
possíveis etiologias.

2. A COLUNA VERTEBRAL

2.1. REGIÃO CERVICAL

A coluna cervical é composta por 7 vértebras e 8

nervos espinhais. C2 a C7 são separados entre si
por discos intervertebrais. C1 e C2 têm aspectos
anatômicos diferenciados: C1, conhecida como
atlas, é um anel ósseo articulado, serve de apoio
ao crânio e não possui corpo vertebral; C2, o axis,
tem um eixo ósseo (processo odontoide) que se Fonte: Acervo Sanar.

3
 Lombalgia e cervicalgia Reumatologia

Figura 2. Articulação atlantoaxial (C1-C2).
As demais vértebras cervicais são constituídas pelo
corpo vertebral e pelo arco posterior, formando o
forame vertebral; e articulam-se entre si através dos
discos intervertebrais (articulações fibrocartilagino-
sas) e articulações zigoapofisárias/interfacetárias
(sinoviais).

Fonte: Acervo Sanar.

Figura 3. Representação esquemática de uma incidência lateral da coluna

mediocervical (A) e da região superior de C5 (B).

Os processos articulares inferiores da vértebra se articulam com os processos articulares superiores da vértebra situada
logo abaixo desta, através das facetas articulares (articulações zigoapofisárias). A medula espinhal se situa dentro do forame
vertebral, delimitado pelas lâminas, pedículos e corpo vertebral. A artéria vertebral passa através do forame transverso.
Fonte: Acervo Sanar.

4
 Lombalgia e cervicalgia 

É característica comum das vértebras lombares possuírem corpos grandes e reniformes, forames
vertebrais triangulares, pedículos e lâminas curtas e espessas.

Figura 4. Vértebra lombar típica.

Fonte: stihii/Shutterstock.com¹.

A medula espinal ocupa o canal vertebral, do forame
magno até a 1ª ou 2ª vértebra lombar, depois diverge
em nervos individuais que viajam para a porção
inferior lombossacra. Por causa de sua aparência,
este grupo de nervos é chamado de cauda equina.
3. ETIOLOGIAS
   BASES DA MEDICINA
 ara compreender as etiologias possíveis, é fundamental
P
conhecer os aspectos anatômicos apresentados anterior-
mente e também lembrar das estruturas não espinhais
da região cervical e lombar.
São inúmeras as etiologias responsáveis por cau-
sar cervicalgia ou lombalgia. Vimos que existem
estruturas que compõem a região musculoesque-
lética cervical e lombar, como músculos, nervos,
ligamentos, articulações, e, além das estruturas
musculoesqueléticas, causas extraespinhais podem
levar à sintomatologia álgica, como uma pielonefrite
evoluindo com dor lombar ou uma tireoidite evo-
luindo com dor cervical. Portanto, fique atento ao
enunciado das questões de prova para identificar
corretamente a causa da cervicalgia/lombalgia.
A possibilidade de diagnósticos diferenciais de
cervicalgia e lombalgia é ampla, porém a maioria
dos casos é secundário a problemas musculoesque-
léticos, como tensão muscular, dor miofascial, dor
discogênica ou dor de origem facetária. O segundo
grupo mais frequente é de causas neurológicas,

5
 Lombalgia e cervicalgia
como as radiculopatias, seguido de causas não
espinhais, como infecção, malignidade e doença
reumatológica.
Diante de tantas possibilidades, nem sempre é
possível identificar uma única e exclusiva causa e,
frequentemente, várias condições são encontradas
simultaneamente, como radiculopatia e degenera-
ção do disco vertebral, por exemplo. A forma de
apresentação clínica da cervicalgia e lombalgia
depende essencialmente da sua causa.
6
Reumatologia
4. A BORDAGEM DA CERVICALGIA
E LOMBALGIA
4.1. ANAMNESE
Diante da queixa de lombalgia ou cervicalgia, são
elementos-chave da anamnese: início da dor (súbito
versus progressivo); tempo de evolução: aguda (<4
semanas), subaguda (4 a 12 semanas) ou crônica
(acima de 12 semanas); fatores de melhora ou
piora; ritmo da dor (mecânica versus inflamatória);
irradiação; presença de sintomas neurológicos;
presença de sinais de alerta (red flags); presença
de sinais de recorrência (yellow flags) e avaliação
de incapacidade.
Lombalgia e cervicalgia 

Mapa mental. Sinais de alerta vermelho e

amarelo na investigação da dor lombar

SINAIS DE ALERTA VERMELHO

• Sinais ou sintomas sistêmicos: febre, perda de peso, sudorese noturna, calafrios.

• Déficit neurológico focal progressivo/profundo.
• Dor refratária ou persistente por > 6 semanas.
• Idade > 50 anos.
• História pessoal de câncer.
• Incontinência/retenção urinária.
• Uso de glicocorticoide.
• Trauma.
• Imunocomprometimento.

SINAIS DE ALERTA AMARELO

• Pensamento catastrófico quanto à lombalgia.

• Sintomas sem base anatômica ou fisiológica definida.
• Elevado comprometimento funcional basal.
• Baixo estado geral da saúde.
• Depressão, ansiedade ou pessimismo diante da vida.

7
 Lombalgia e cervicalgia
A avaliação da presença de red flags é fundamental
na anamnese e determina a necessidade ou não
de avaliação complementar. Note que a presença
de sinais de alarme indica a possibilidade de dor
secundária à síndrome da cauda equina, origem
traumática, infecciosa, neoplásica ou reumato-
lógica inflamatória (espondiloartrite). Portanto, a
possibilidade de não se tratar de uma dor de origem
puramente musculoesquelética primária faz com
que exista a necessidade de investigação adicional.
Já a presença de yellow flags (bandeiras amarelas)
indica risco de cronificação e incapacidade da dor
lombar. A presença de yellow flags como catastro-
fismo, depressão, situação trabalhista, faz com que
Figura 5. Corte transversal da medula espinhal.
Fonte: Acervo Sanar.
   BASES DA MEDICINA
Dermátomos e miótomos
W Dermátomo é o território cutâneo inervado por uma
única raiz nervosa dorsal e recebe o nome da raiz que
o inerva (ex.: dermátomo de C6).
W Miótomo ou território radicular motor é o conjunto de
músculos inervados por uma única raiz ventral.
O exame físico, além do exame geral que auxilia a
afastar doenças sistêmicas ou identificar um sítio
extralombar para a dor, sugerindo uma causa refe-
rida, deve abranger a avaliação da coluna lombar
8
Reumatologia
o médico fique atento à necessidade de abordar o
paciente de maneira mais holística e multidisciplinar,
evitando a solicitação excessiva de exames, assim
como terapias farmacológicas em demasia.
4.2. EXAME FÍSICO
   BASES DA MEDICINA
 embre-se, cada nervo espinhal é composto por uma raiz
L
ventral e outra dorsal; a raiz ventral contém fibras eferentes
dos neurônios motores no corno ventral da medula; já a
raiz dorsal contém fibras aferentes sensoriais primárias
das células no gânglio da raiz dorsal.
e testes neurológicos para investigar causas espe-
cíficas.
4.2.1. Inspeção
Deve-se iniciar o exame físico pela inspeção estática
da coluna, observando se há presença de desvios,
atrofia muscular e avaliação da pele local, verificando
se há presença de sinais flogísticos. Na inspeção
dinâmica é possível avaliar a marcha e a mobilidade
da coluna.
4.2.2. Palpação
A palpação deve ser realizada nos planos mus-
culares, nas apófises espinhosas e nos espaços
 Lombalgia e cervicalgia 

discais, buscando encontrar os pontos álgicos e já dor na parte anterior ipsilateral, é sugestivo de
identificar exatamente onde se localiza a dor e para patologias do quadril.
onde irradia.
Figura 7. Teste de Patrick.
4.2.3. Testes

4.2.3.1. Lombalgia

Na suspeita de radiculopatia lombossacra, é manda-

tória a realização do Teste de Lasègue, que consiste
em: com o paciente em decúbito dorsal, elevar o
membro dolorido, mantendo o joelho estendido.
Pode-se sensibilizar o teste fazendo uma dorsiflexão
do pé. O teste é positivo quando há exacerbação
da dor e irradiação neste membro a 35-70 graus.
Fonte: Acervo Sanar.

Figura 6. Teste de Lasègue.

O Teste de Schober avalia a mobilidade da coluna
lombar: com o paciente em pé, marcar um ponto na
coluna, na altura de L5-S1 (projeção da espinha ilíaca
posterior) e marcar outro ponto a 10 cm deste; em
seguida, pede-se para o paciente realizar uma flexão
ventral, notando então um aumento da distância
entre os pontos marcados em 5 cm, totalizando no
mínimo 15 cm entre os 2 pontos. O teste é positivo
quando o aumento é < 5 cm.

Figura 8. Teste de Schober.

Fonte: Spallek et al.²

Fonte: Acervo Sanar.

A avaliação do quadril e sacroilíaca é feita através
do Teste de Patrick – Fabere. O Teste de Patrick
consiste em: posicionar o maléolo lateral de um
pé encostado na patela contralateral; em seguida,
pressionar com uma mão o joelho da perna fletida
e estabilizar com a outra mão a pelve contralate-
ral. Dor durante a realização deste teste na parte
posterior contralateral, é sugestivo de sacroileíte;
4.2.3.2. Cervicalgia
A mobilidade da coluna cervical pode ser avaliada
com a flexão, extensão, rotação e lateralização
cervical.
O Teste de Adson é performado para avaliação da
síndrome do desfiladeiro torácico (vide capítulo de

9
 Lombalgia e cervicalgia Reumatologia

“Fibromialgia e síndromes dolorosas regionais”) Figura 10. Teste de Spurling.

e consiste em palpar o pulso radial enquanto o
paciente faz abdução de 90 graus com o membro
superior sintomático em rotação e extensão. A
cabeça é rodada para o lado examinado. O teste
é positivo quando ocorre a redução do pulso e
parestesia medial no membro testado.

Figura 9. Manobra de Adson.

Fonte: Chu KyungMin/Shutterstock³.

4.3. EXAME NEUROLÓGICO

É importante realizar o exame neurológico avaliando

tônus, reflexos, bem como avaliação de dermátomos
e miótomos. Testar a sensibilidade nos dermátomos
de L4, L5 e S1, assim como os cervicais (Quadro 1).

A avaliação motora é importante, pois a presença

Fonte: Acervo Sanar.
Teste de Spurling é análogo ao Lasègue para avalia-
ção radicular; no entanto, visa rastrear radiculopatia
da região cervical. Com o paciente sentado, o exa-
minador inclina a cabeça dele para o lado doloroso
e realiza uma compressão para baixo. Considerado
positivo no caso de reprodução da dor, parestesia
e irradiação.
de fraqueza é mais específica para compressão
radicular do que a descrição de ciatalgia na história
clínica do paciente. Com isso, testa-se no contexto
da lombalgia a dorsiflexão do pé (L4), dorsiflexão
do hálux para L5 e, ao testar a flexão plantar do pé,
é possível avaliar a força em S1, pedindo para o
paciente deambular na ponta dos pés. Um resumo
das raízes nervosas lombares e cervicais está nos
Quadros 1 e 2.

Quadro 1. Raízes nervosas e alterações correspondentes motoras, de sensibilidade e reflexos (C5-C8 e T1).

Raízes nervosas C5 C6 C7 C8 T1

Face lateral
Dedos anelar
do antebraço,
Sensibilidade/ Face lateral do e mínimo, face Face medial
polegar, índice Dedo médio
Trajeto da dor antebraço medial do do antebraço
e metade do
antebraço
dedo médio

Bíceps,
Tríceps, flexores Flexores dos Musculatura
Teste motor Deltoide e bíceps extensores
do punho dedos intrínseca da mão
do punho

Reflexos Bicipital Braquiorradial Tricipital Nenhum Nenhum

Fonte: Marques Neto et al.4

10
 Lombalgia e cervicalgia 

Quadro 2. Raízes nervosas e alterações correspondentes motoras, de sensibilidade e reflexos (L4, L5 e S1).

Raízes nervosas L4 L5 S1

Nádega-face posterolateral
Nádega-face anterolateral Nádega-face posterior
Sensibilidade/ da coxa-face lateral da
da coxa-borda da coxa-face posterior da
Trajeto da dor perna até tornozelo-região
anterior da perna perna-região plantar do pé
dorsal do pé e hálux

Teste motor Dorsiflexão do pé Dorsiflexão do hálux Flexão plantar do pé

Reflexos Patelar Nenhum Aquileu

Fonte: Marques Neto et al.4

Figura 11. Exame neurológico na suspeita de radiculopatia.

Fonte: Acervo Sanar.

Figura 12. Dermátomos cervicais. 4.4. EXAMES COMPLEMENTARES

A supervalorização dos exames de imagem é o

principal erro diagnóstico em portadores de lom-
balgia e cervicalgia. Alterações degenerativas em
exames de imagem da coluna vertebral guardam
pouca ou nenhuma correlação com a clínica do
indivíduo. O achado de hérnia discal na ressonância
magnética ocorre em 1/3 dos indivíduos assinto-
máticos, e a estenose de canal em 20% dos idosos
assintomáticos.
A maioria dos pacientes com lombalgia não tem
indicação de avaliação complementar. Exames de
Fonte: Acervo Sanar.
imagem estão indicados naqueles com sinais de

11
 Lombalgia e cervicalgia
alerta e pacientes que não melhoram em 6 semanas,
apesar do tratamento adequado.
O exame de imagem mais adequado para avaliação
da coluna é a ressonância nuclear magnética pela
sua alta sensibilidade; no entanto, não apresenta
uma boa especificidade, já que muitos achados no
exame não são correlacionáveis com a clínica do
paciente. Já a radiografia é uma opção acessível
e de menor custo, com utilidade na detecção de
alterações ósseas.
   DIA A DIA MÉDICO
 a prática do manejo de lombalgias e cervicalgias, vemos
N radiculopatia (Teste de Lasègue e reflexos normais,
uma solicitação excessiva de exames complementares,
desnecessária e redundante. Infelizmente, a avaliação
clínica, anamnese e exame físico, não são priorizados.
5. SÍNDROMES CLÍNICAS
5.1. SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL
   BASES DA MEDICINA
 músculo cervical e o trapézio têm a função de apoiar
O
e fornecer movimento e alinhamento da cabeça e pes-
coço, além de proteger a medula espinhal e os nervos
espinhais do estresse mecânico. De maneira análoga à
parte cervical, na região lombar temos a musculatura do
core como importante estabilizador.
A síndrome dolorosa miofascial é um quadro mus-
cular com dor associada à queimação e à irradiação
com pontos-gatilho (trigger points). Os pontos repro-
duzem a dor, irradiam e podem causar fraqueza e
sintomas autonômicos. Discutiremos a síndrome
dolorosa miofascial no capítulo “Fibromialgia e
síndromes dolorosas regionais”.
12
Reumatologia
5.2. LOMBALGIA MECÂNICA COMUM
   BASES DA MEDICINA
 origem da dor na LMC não é muito conhecida. Acredi-
A
ta-se que seja multifatorial e associada à disfunção no
controle da dor no sistema nervoso central.
Guarde essa síndrome, pois é a principal causa de
lombalgia crônica. A dor lombar é inespecífica e
chamada de Lombalgia Mecânica Comum (LMC).
Trata-se de uma lombalgia de ritmo mecânico bilate-
ral ou unilateral, com ou sem irradiação para nádegas
e região sacral. Tal irradiação não caracteriza uma
trajeto da dor não compatível com raiz nervosa).
Os exames laboratoriais são normais, e exames de
imagem podem mostrar alterações degenerativas
inespecíficas, como desidratação discal e osteófitos.
O tratamento é conservador, com analgesia, edu-
cação ao paciente, cinesioterapia e fortalecimento
muscular. O afastamento ao trabalho e repouso
absoluto devem ser desencorajados.
   DIA A DIA MÉDICO
 LMC será a causa mais comum de lombalgia dos
A
pacientes. Note que exames laboratoriais e de imagem
são desnecessários, e o diagnóstico é clínico. Solicitar
imagem e encontrar alterações que não correspondem
com a clínica podem inclusive confundi-lo.
5.3. HÉRNIA DISCAL COM RADICULOPATIA
   BASES DA MEDICINA
 disco intervertebral é composto pelo anel fibroso e pelo
O
núcleo pulposo. O anel fibroso é uma estrutura circular que
abraça e garante o suporte do núcleo pulposo. Este, por
sua vez, tem consistência gelatinosa e é rico em água. A
função do núcleo pulposo é de absorver e de amortecer
os impactos gerados na coluna. Com o envelhecimento,
ocorre desidratação do núcleo pulposo e surgem fissuras
no ânulo fibroso.
 Lombalgia e cervicalgia
A degeneração do disco intervertebral faz com
que o núcleo pulposo colabe e empurre para fora
o anel fibroso que está enfraquecido. Quando nos
referimos à presença de hérnia discal, estamos
definindo que houve o deslocamento do núcleo
pulposo além dos limites do anel fibroso. Portanto,
Figura 13. Disco normal e hérnia de disco.
Fonte: Acervo Sanar.
A maioria das hérnias discais acometem os discos
de L4-L5 e L5-S1. No caso da hérnia discal sintomá-
tica, o envolvimento da raiz nervosa faz com que o
paciente se apresente com dor irradiada em trajeto
radicular (cervicobraquialgia ou lombociatalgia). A
dor é de início agudo, após esforço em flexão.
O diagnóstico é clínico, baseado na história compa-
tível e exame físico característico: limitação e piora
da dor à flexão, Sinal de Lasègue positivo, trajeto da
dor e sensibilidade compatíveis com raiz nervosa,
assim como alteração de reflexo (hiporreflexia)
correspondente à compressão da raiz acometida
e ao déficit motor.
O prognóstico da hérnia discal com radiculopatia
é favorável, com menos de 10% necessitando de
intervenção cirúrgica, e a maioria dos casos com

podemos encontrar hérnia discal pela imagem em
pacientes assintomáticos. Em determinados casos,
a hérnia discal pode ser sintomática, resultando em
envolvimento da raiz nervosa e quadro clínico de
radiculopatia.
resolução da dor em semanas. Evolução para sín-
drome da cauda equina é rara e ocorre por uma
hérnia discal maciça de linha média. Trata-se de
uma emergência cirúrgica, e clinicamente o paciente
se apresenta com ciatalgia bilateral, déficit motor,
anestesia em cela (perda sensorial no períneo) e
incontinência urinária e fecal.
5.4. ESTENOSE DE CANAL LOMBAR
   BASES DA MEDICINA
 ormalmente o canal medular tem reserva de espaço
N
suficiente, permitindo o deslizamento e a tração das
estruturas nervosas, sem o desenvolvimento de sintomas.
No entanto, numa condição patológica, pode ocorrer a
13
 Lombalgia e cervicalgia
compressão gradual e progressiva do tecido nervoso.
Esta compressão se desenvolve simultaneamente com
o avançar do processo degenerativo (espessamentos
ligamentares, osteofitose, prolapsos discais e alarga-
mento da lâmina).
A síndrome do canal estreito é mais comum após
os 50 anos e aumenta sua frequência com o enve-
lhecimento. Geralmente decorre de processos dege-
nerativos, como hipertrofia ligamentar, protrusões
discais, escolioses, que ocasionam diminuição do
canal lombar.
Clinicamente, o indivíduo se manifesta com lom-
balgia crônica, que piora a extensão da coluna e
melhora a flexão. A claudicação neurogênica é
um sintoma característico da estenose de canal
lombar, e é definida como dor ou desconforto nos
membros inferiores, exacerbada pela extensão da
coluna lombar em ortostase prolongada ou marcha
e que melhora com a flexão da coluna.
Diante de achados clínicos sugestivos, a ressonância
magnética da coluna facilita a avaliação do canal e
as relações anatômicas das estruturas.
O tratamento geralmente é conservador, com anal-
gesia e reabilitação. Pacientes incapacitados pela
claudicação neurogênica tem indicação cirúrgica.
DICA
Claudicação neurogênica = esteno-
se de canal lombar.
6. CONDUTA
O tratamento conservador será o indicado na maioria
dos casos, com educação ao paciente, modificação
de vícios posturais, analgesia e reabilitação. Dessas,
a principal medida é a reabilitação (fisioterapia)
para fortalecimento muscular.
6.1. TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA
A terapia não farmacológica é baseada em mudan-
ças comportamentais, como perda de peso, prática
14
Reumatologia
de exercício físico, fisioterapia e medidas terapêu-
ticas, como: terapia cognitivo-comportamental,
acupuntura e outras. Como dito anteriormente, o
repouso absoluto deve ser desencorajado, e os
pacientes devem ser orientados a manter suas ati-
vidades rotineiras, o que leva à recuperação mais
rápida e menor incapacidade a longo prazo.
6.2. TERAPIA MEDICAMENTOSA
Sabe-se que cerca de 90% das lombalgias melhoram
espontaneamente sem qualquer intervenção, em um
período de 30 dias. No entanto, na prática, é comum
a prescrição de anti-inflamatórios não esteroidais,
analgesia simples e relaxantes musculares. Sendo
a lombalgia um sintoma relacionado à dor, o trata-
mento “sintomático” deve seguir a escala de dor,
sendo o tratamento escalonado. É muito importante
ponderar os possíveis efeitos colaterais, fazendo
uma análise do risco-benefício.
Os antidepressivos duais, tricíclicos e gabapenti-
noides são medicações que podem ser usadas na
sintomatologia crônica.
Ademais, o tratamento deve ser dirigido à etiolo-
gia; logo, causas infecciosas bacterianas devem
ser tratadas com uso de antibióticos, assim como
espondiloartrites, neoplasias e fratura vertebral por
osteoporose, seguem suas respectivas recomen-
dações de tratamento.
6.3. TRATAMENTO CIRÚRGICO
O papel do tratamento cirúrgico nas cervicalgias
e lombalgias não é de rotina, visto que a grande
maioria dos pacientes melhora antes de se pensar
em qualquer terapia mais agressiva.
 Lombalgia e cervicalgia 

Mapa mental. Tratamento

Lombalgia

Red flag presente Investigação adicional

Hernia discal com

Sinais de radiculopatia
radiculopatia

Estenose de
Claudicação neurogênica
canal medular

Ausência de radiculopatia
e claudicação
Lombalgia mecânica
comum
Ausência de radiculopatia
e claudicação

15
 Lombalgia e cervicalgia Reumatologia

REFERÊNCIAS

1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-

ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-il-
lustration/second-lumbar-vertebra-spine-vertebral-bo-
nes-265644461. Acesso em: 12 de julho de 2022.
2. Spallek M, Kuhn W, Schwarze S, Hartmann B. Occupational
medical prophylaxis for the musculoskeletal system: A
function-oriented system for physical examination of the
locomotor system in occupational medicine (fokus(C)). J
Occup Med Toxicol [Internet]. 2007 [acesso 12 jul 2022];
2:12. Disponível em: https://openi.nlm.nih.gov/detailedre-
sult?img=PMC2174926_1745-6673-2-12-5&query=las%-
C3%A8gue&it=xg&lic=by&req=4&npos=1%5B
3. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com,
disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/ima-
ge-illustration/3d-medical-illustration-explain-spurlin-
g-test-2054765090. Acesso em: 12 de julho de 2022.
4. Marques Neto JF, Vasconcelos JTS, Shinjo SK, Radominski
SC. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. São
Paulo: Manole; 2021.

16
 Lombalgia e cervicalgia
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ – 2021) Homem de
65 anos, sedentário, com hipertensão arterial sis-
têmica e IMC = 29 kg/m2, apresenta episódios oca-
sionais de lombalgia. Três dias após levantar peso
em casa, iniciou quadro de lombalgia aguda com
manifestações neurológicas. Após realizar resso-
nância magnética de coluna, mostrando hérnia de
disco entre L4-L5, é esperado que o exame clínico
mostre reflexo patelar e aquileu:
⮦ Preservados e marcha dificultada sobre os cal-
canhares.
⮧ Diminuídos e marcha dificultada sobre os cal-
canhares.
⮨ Preservados e marcha dificultada na ponta dos
pés.
⮩ Diminuídos e marcha dificultada na ponta dos
pés.
Questão 2
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA RE-
DONDA – 2019) Na prevenção de novos episódios de
lombalgia se mostraram eficientes:
⮦ Exercícios.
⮧ Uso de suporte lombar.
⮨ Manejo de estresse.
⮩ Programas de redução de levantamentos de peso.
Questão 3
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2020) Homem de 42
anos de idade com antecedente de hipertensão ar-
terial apresenta dor lombar crônica há cinco anos,

após levantar peso no ambiente de trabalho. No
episódio inicial apresentou dor intensa e súbita
associada à limitação de movimentos que levou
a afastamento do trabalho por um período de 10
dias. Voltou a trabalhar, porém, manteve dor lom-
bar contínua, de intensidade leve a moderada com
irradiação para ambas as coxas de forma difusa e
piora com esforços. Vários períodos de afastamen-
to laboral desde então, sempre com manutenção
das queixas. Há 6 meses refere dor moderada a
intensa com irradiação para ambos os membros
inferiores e grande limitação para atividades diárias
sem qualquer melhora com uso de anti-inflamató-
rios ou analgésicos. Faz uso eventual de tramadol,
porém nega melhora significativa. Nega febre ou
perda de peso. O exame clínico é normal exceto por
dor à flexão e extensão lombar. O exame neuroló-
gico é normal. Paciente traz exame de ressonância
magnética realizado há 2 meses com desidratação
discal L4-L5 e L5-S1. Discretas protrusões discais
nesses níveis sem conflito radicular. Qual é a prin-
cipal hipótese diagnóstica?
⮦ Lombalgia mecânica comum.
⮧ Estenose de canal lombar.
⮨ Espondilite anquilosante.
⮩ Hernia discal.
Questão 4
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA – SP – 2021)
Paciente foi avaliado pelo médico da USF, detectou
lombociatalgia, e foram prescritos analgésicos
(dipirona) e anti-inflamatórios não esteroidais (di-
clofenaco sódico) por 7 dias. Dentre os possíveis
efeitos adversos, qual mais esperado para o caso?
17
 Lombalgia e cervicalgia
⮦ Hepatite aguda.
⮧ Rabdomiólise.
⮨ Confusão mental.
⮩ Úlcera gástrica.
⮪ NDA.
Questão 5
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA – SP – 2021)
Ainda em relação a lombalgia, qual condição abaixo
que o médico deve ter maior atenção ao chamado
Red Flags?
⮦ Adulto jovem com obesidade.
⮧ Mulher com neoplasia de mama.
⮨ Mulher gestante no terceiro trimestre.
⮩ Febre há 7 dias, disúria e dor lombar.
⮪ NDA.
Questão 6
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2020) Homem de 42
anos, sem antecedentes mórbidos, vem ao Pronto-
-Socorro com queixa de dor lombar intensa, de início
súbito, após levantar peso. A dor limita os movimen-
tos e irradia para o membro inferior esquerdo, com
trajeto pela face póstero-lateral da coxa, panturrilha
e planta do pé. Exame clínico: bom estado geral,
corado, PA = 150 x 90 mmHg, FC = 90 bpm, Tax =
36,9°C. Contratura muscular paravertebral lombar
com limitação aos movimentos de flexão lombar.
Teste de Lasègue positivo. Apresenta dificuldade
para marcha na ponta dos pés e o reflexo aquileu
esquerdo está diminuído. Sem outras alterações.
O próximo exame a ser solicitado é:
⮦ Radiografia de coluna lombossacra AP e perfil.
⮧ Tomografia computadorizada de coluna lom-
bossacra.
⮨ Ressonância magnética de coluna lombossacra.
⮩ Não é necessário nenhum exame adicional.
18
Reumatologia
Questão 7
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE LUCAS DO RIO VERDE -
MT - 2020) Qual a melhor conduta para um paciente
que você faz o diagnóstico clínico de lombalgia
mecânica?
⮦ Prescrever AINEs por 3 dias e repouso por 2 dias.
⮧ Solicitar radiografia de coluna lombar e, se re-
sultado normal, prescrever AINEs por 5 dias e
repouso por 3 dias.
⮨ Orientar postura correta, atividade física regular,
prescrever AINEs por 5 dias e repouso por 3 dias.
⮩ Prescrever AINEs, solicitar radiografia de coluna
lombar e encaminhar ao ortopedista.
Questão 8
(REDE DOR – SP - 2020) O diagnóstico diferencial de lom-
balgia é amplo e muitas vezes pode ser realizado
sem propedêutica armada e considerando histó-
ria clínica e exame físico bem apurado. Assinale
a opção onde há correspondência coerente entre
o sinal de alerta em lombalgia e a causa potencial
para tal achado.
⮦ Febre e perda de peso - causas inflamatórias.
⮧ Rigidez matinal maior que 1 hora - causas trau-
máticas.
⮨ Dor com maior intensidade à noite – osteoartrite.
⮩ Diminuição da força muscular - espondilite ou
epifisite.
⮪ Anestesia em sela - compressão da cauda equina.
Questão 9
(HOSPITAL SÃO LUCAS COPACABANA – RJ – 2020) Uma mu-
lher de 68 anos de idade queixa-se de piora de dor
nas costas, nádegas e nas coxas bilateralmente
nos últimos 6 a 9 meses. Ela relata que a dor é pior
quando fica em pé por mais de 10 a 15 minutos. A
dor também está presente durante uma caminha-
da prolongada. Em todos os casos, ela se sente
melhor quando se senta. Ela nega qualquer dor ou
inchaço na panturrilha. Seu histórico médico é no-
tável para hipertensão controlada com enalapril.
Seu único outro medicamento é a vitamina D diária.
 Lombalgia e cervicalgia 

Seu exame físico é normal, com sinais vitais nor-

mais, sem inchaço nos membros inferiores e sem
sopro vascular. Qual das alternativas a seguir é o
diagnóstico mais provável?

⮦ Dissecção da aorta.
⮧ Doença do disco lombar.
⮨ Estenose do canal medular lombar.
⮩ Arterite de Takayasu.
⮪ Claudicação vascular.

Questão 10

(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – 2021) Ho-

mem de 36 anos, balconista, apresenta um quadro
agudo de dor lombar ao tentar pegar um botijão de
água no chão. A suspeita clínica é de compressão
de raiz nervosa por hérnia de disco L5-S1 que se
caracteriza, na anamnese e no exame físico, por
lombociatalgia com irradiação para a região:

⮦ Posterior da coxa e da perna, posterolateral do pé

com diminuição ou abolição do Reflexo Aquileu.
⮧ Anterolateral da perna com fraqueza de múscu-
lo quadríceps e diminuição do Reflexo Aquileu.
⮨ Posterolateral da coxa, até o joelho, com atrofia
do quadríceps e diminuição do reflexo patelar.
⮩ Medial da perna e do pé, com fraqueza muscular
do extensor longo do hálux e ausência de res-
posta plantar dos dedos.

19
 Lombalgia e cervicalgia Reumatologia

GABARITO E COMENTÁRIOS

Questão 1 dificuldade:    um culpado, então a hipótese mais provável é lom-

Y Dica do professor: Você podia até saber os reflexos,
dermátomos e miótomos das respectivas raízes L4/
L5/S1, mas era importante também lembrar que
uma hérnia discal lombar geralmente comprime a
raiz correspondente à vértebra inferior (ex: hérnia
discal L4/L5 comprime a raiz de L5).
Alternativa A: CORRETA. L5 não tem reflexo compa-
tível e pode ser testado andando nos calcanhares.
Alternativa B: INCORRETA. Reflexo patelar seria L4 e
reflexo Aquileu S1.
Alternativa C: INCORRETA. Marcha dificultada nas
pontas dos pés seria S1.
Alternativa D: INCORRETA. Andar nas pontas dos pés
testa S1 e o reflexo seria o Aquileu.
✔ resposta: A
Questão 2 dificuldade: 
Y Dica do professor: O fortalecimento da muscula-
tura paravertebral reduz de forma considerável a
sobrecarga na coluna lombar, com melhora impor-
tante da dor lombar.
resposta: A
✔
balgia mecânica comum.
✔ resposta: A
Questão 4 dificuldade: 
Y Dica do professor: A aspirina e muitos outros anti-
-inflamatórios não esteroides (AINEs) (por exemplo,
ibuprofeno, indometacina, naproxeno e cetorolaco)
podem causar lesão epitelial tópica no estômago
levando à formação de úlcera péptica pela inibição
dos fatores protetores da mucosa gastrointestinal,
como as prostaglandinas. Logo, esta é uma possível
complicação, devendo o paciente estar atendo aos
sinais e sintomas, e não utilizar o medicamento de
forma indiscriminada, pois haveria aumento do risco.
Outros efeitos adversos com diversas gravidades
podem estar associados desde à dor abdominal, à
diarreia e à dispepsia e até úlceras, a hemorragias
gastrointestinais e à perfuração. As demais con-
dições supracitadas podem estar associadas se
houver uso excessivo do medicamento; contudo,
ocorrem em menor frequência quando compara-
dos a úlcera gástrica.
resposta: D
✔

Questão 5 dificuldade:  
Questão 3 dificuldade:  
Y Dica do professor: Red flags são definidos como
Y Dica do professor: Paciente com queixa mecânica
dados da história médica individual e exame clíni-
de longa data; logo, podemos descartar espondilite
co que possam estar associados a um risco eleva-
anquilosante. Estenose de canal é compatível com
do de doenças graves, como infeção, inflamação,
idosos apresentando claudicação neurogênica, já a
neoplasias ou fratura. Portanto, a presença de red
hérnia discal teria sinais de radiculopatia ao exame
flags enfatiza a necessidade de investigação para
físico. Se você não consegue encontrar claramente
diferenciar uma causa mecânica ou não mecânica,
podendo indicar presença de doença grave. A coluna

20
 Lombalgia e cervicalgia
vertebral é um dos primeiros locais a ser afetados
pela doença metastática óssea, especialmente nas
neoplasias que têm propensão a metastizar, como
as neoplasias da mama, próstata, pulmão, rim e ti-
roide. Portanto, o histórico de alguma dessas neo-
plasias em pacientes com lombalgia essa situação
constitui-se red flags para se suspeitar de lesões
malignas da coluna vertebral. Outro red flag é a pre-
sença de febre, que nos faz considerar a presença
de foco infeccioso associado, como pielonefrite ou
espondilodiscite. Portanto temos duas assertivas
prováveis a letra B e D.
✔ resposta correta considerada pela banca, B
Questão 6 dificuldade: 
Y Dica do professor: Na avaliação da lombalgia, vários
fatores são importantes para a sua concretização
e, especialmente, seu manejo, sendo fundamental
a história e o exame físico antes de qualquer exame
complementar. Em indivíduo jovem com dor asso-
ciada agudamente à levantamento de peso, que li-
mita o movimento por processo álgico; associado
à dor que irradia pela região póstero-lateral da coxa
e panturrilha; e presença de Teste de Lasègue posi-
tivo, estamos diante de um quadro clássico de lom-
bociatalgia sem sinais de complicação. Assim, não
necessitamos de exame complementar, somente
conduta com analgesia e relaxamentos musculares
associada à fisioterapia local.
✔ resposta: D
Questão 7 dificuldade: 
Y Dica do professor: Anti-Inflamatórios Não Hormo-
nais (AINHs), na prática clínica, são os medicamen-
tos mais empregados para lombalgia. Dependendo
da dose utilizada, a intervalos regulares, têm efei-
tos analgésicos e anti-inflamatórios. A terapia não
farmacológica é baseada em mudanças compor-
tamentais, como perda de peso, prática de exercí-
cio físico e fisioterapia. Sabemos que no manejo
da lombalgia é desencorajado o repouso absoluto,
então consideraremos que o autor da questão quis
dizer repouso relativo.
✔ resposta: C

Questão 8 dificuldade: 
Y Dica do professor: A lombalgia é uma queixa ex-
tremamente frequente na atenção primária e nos
consultórios de ortopedia. 90% dos pacientes que
se apresentam com o quadro tem lombalgia sem
sinais de alarme, e devem ser manejados clinica-
mente com analgesia e fisioterapia, sem necessida-
de de avaliação complementar através de exames
de imagem. No entanto, o diagnóstico diferencial
da lombalgia é amplo e inclui quadros infecciosos,
neoplásicos, quadros de compressão radicular e
doenças inflamatórias, portanto é essencial ava-
liar o paciente com cautela para que os sinais de
alerta sejam identificados, e sejam solicitados exa-
mes complementares para aqueles pacientes que
apresentam indicação para investigação adicional.
Alternativa A: INCORRETA. A presença de febre e per-
da ponderal não intencional é sugestiva de quadros
neoplásicos ou até mesmo infecciosos (como a
Doença de Pott, por exemplo).
Alternativa B: INCORRETA. O quadro de rigidez ma-
tinal é sugestivo de causas inflamatórias, como a
espondilite anquilosante.
Alternativa C: INCORRETA. O quadro de dor pior à
noite (principalmente durante a segunda metade
da noite) é sugestivo de espondilite anquilosante.
Alternativa D: INCORRETA. A presença de diminuição
da forma muscular é sugestiva de radiculopatias
ou mesmo de uma doença de degenerativa do sis-
tema nervoso.
Alternativa E: CORRETA. A anestesia em sela (aneste-
sia da região perineal) é sugestiva de compressão
da cauda equina. Pode vir acompanhada de reten-
ção urinária e incontinência fecal.
✔ resposta: E
Questão 9 dificuldade: 
Y Dica do professor: Questão com quadro clássico
de estenose medular: paciente idosa apresentando
quadro de claudicação neurogênica. Em movimentos
no qual há flexão da coluna, ou paciente sentado, há
alívio da dor. Doença mais prevalente em pacientes
de meia idade, com quadros já de osteoartrite ou
outras doenças osteomusculares.
21
 Lombalgia e cervicalgia Reumatologia

Alternativa A: INCORRETA. Quadro clássico de dor

torácica de forte intensidade e início súbito.
Alternativa B: INCORRETA. Não há relato de melhora
quando a paciente muda de posição, uma vez que
há protusão contínua das raízes nervosas pelo nú-
cleo pulposo extravasado.
Alternativa C: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. Essa é uma vasculite, com
abertura de quadro em pacientes mais jovens, que
em nada interfere o movimento. São dores com
padrão anginosos.
Alternativa E: INCORRETA. A descrição típica para esse
quadro é: “andou, doeu; parou, melhorou”. Apenas
a postura ereta não aumenta a intensidade da dor.
✔ resposta: C

Questão 10 dificuldade:  

Y Dica do professor: Lembre-se que na hérnia discal

lombar a raiz que será acometida é a correspondente
a vértebra inferior. Estamos diante de um paciente
jovem com quadro de lombalgia de origem mecânica
de provável origem de compressão de raiz nervosa
por hérnia localizada entre L5 e S1Ç. Logo, o quadro
apresentado será correspondente à compressão
de S1. Sabemos que este tipo de compressão se
manifesta com dor na região posterior da coxa e da
perna, com diminuição ou abolição do reflexo pate-
lar. A compressão, quando ocorre por hérnia entre
L3 e L4, se apresenta com dor na região anterior da
coxa e redução do reflexo patelar; e, quando entre
L4 e L5, manifesta-se com dor na lateral da coxa,
sem alteração dos reflexos.
✔ resposta: A

22