Thaisa Bocatti (T15) e Gabriela Rizzi (T17) – Monitoria de farmacologia
Farmacoterapia na Trombose e no Infarto III
2. ANTICOAGULANTES
2.A Varfarina e femprocumona
(antagonistas de vitamina K)
A vitamina K é essencial para ativação dos
fatores de coagulação (II, VII, IX e X). Essa
vitamina irá então se tornar inativa até que
seja novamente ativada pela epóxido
redutase, podendo ativar novamente os
fatores de coagulação. Os anticoagulantes
orais irão inibir a epóxido redutase, ou seja,
após se tornar inativa, a vitamina K irá
continuar assim.
Varfarina (Marevan)
Aspectos farmacocinéticos:
• Rapidamente absorvida por via oral
(0,5 a 4h)
• 99% está ligada a albumina
plasmática → apenas 1% está livre
para realizar o efeito desejado
• Atravessa a barreira placentária
• Tempo de meia vida: 36h
• Metabolização hepática por citocromo
P450
• Excreção renal e biliar
• Várias interações medicamentosas –
todo o medicamento com capacidade
de se ligar a proteína plasmática irá
deslocar a varfarina, aumento o seu
efeito
Efeitos adversos: sangramentos
Contraindicações: não fazer uso durante a
gravidez – teratogenia
Resistência à Varfarina: mutações no gene
da epóxido redutase podem tornar
necessário doses 10 a 20 vezes maiores
Monitoração: a cada 2 ou 4 semanas de uso
deve ser realizado um teste como o tempo de
protrombina (VR: 12,5 a 15,5 segundos) –
coleta do plasma e adição de tromboplastina
para verificar a coagulação. Para evitar o
risco de sangramento, utilizam a Relação
Normatizada Internacional [RNI = (TP
paciente/ TP normal)^ISI], sendo 1 a 1,08 o
esperado em pessoas sadias e 2 a 3,5 em
pacientes em uso de anticoagulantes.
Reversão do efeito: não está relacionada a
quantidade da droga, mas do
restabelecimento das atividades dos fatores
de coagulação.
• Cancelar a administração da droga
• Administração de altas doses de
vitamina K
• Administração de plasma fresco
Importante! Nos primeiros dias de uso da
Varfarina, apresenta efeito TROMBÓTICO,
por reduzir os níveis de proteínas C e S (e só
depois dos outros fatores de coagulação)
Femprocumona (Marcoumar)
Possui tempo de meia vida muito longo
(216h), contudo não aumento o risco de
sangramento
2.B Heparinas não-fracionadas e de baixo
peso molecular (chamadas de
fracionadas)
Heparinas não fracionadas possuem 2
domínios um deles se liga a antitrombina III
(ATIII) e ou outro a trombina, inativando-a
Já as heparinas de baixo peso molecular
(HBMMs) se ligam a ATIII, contudo não se
liga a trombina, resultando numa inativação
precária.
A ATIII consegue se ligar ao fator X e
diminuir a atividade dele, além de outros
fatores (o fármaco irá potencializar a sua
ação, agindo como um catalizador)
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As heparinas não-fracionadas possuem
eficácia maior, contudo, só conseguem ser
administradas por via IV, já as heparinas de
baixo peso molecular podem ser
administradas por via IV e por subcutânea,
além disso ela possui menor risco de
sangramento.
O esquema terapêutico para TVP (trombose
venosa profunda) /TEP (tromboembolismo
pulmonar) é:
• Nadroparina (Fraxiarina) – 90 U/Kg
/12h
• Enoxaparina (Versa) – 100 U/Kg /12h
• Reviparina (Clivarin) – 100 U/Kg /12h
• Ardeparina (Normiflo) – 130 U/Kg /12h
• Dalteparina (Fragmin) – 200 U/Kg /24h
• Tinzaparina (Innohep) – 175 U/Kg/24h
Indicações:
• Prevenção de TV e trombos na
fase aguda do IM
• Embolismo pulmonar
• Redução da trombose arterial
coronariana aós tratamento
trombolítico
• Em aparelhos de circulação
extracorpórea
• Em gestantes com TEV (não
atravessam a barreira placentária)
Contraindicações:
• Hipersensibilidade ao fármaco
• Distúrbios de coagulação
• Doenças hepáticas ou renais
(impedem o
metabolismo/excreção)
• Cirurgias recentes
Efeitos adversos:
• Sangramento – menor com as HBMMs
(*hemorragia intracraniana)
• Trombocitopenia induzida por
heparina – incidência menor com as
HBMMs
➔ TIH1 (somente plaquetas)
interrompe heparina
➔ TIH2 (plaquetas, endotélio)
trombose fatal (vasculite *apresentam
edema)
A heparina tende a se complexar com uma
proteína da plaqueta, o que irá ativar o
sistema imune contra as plaquetas,
reduzindo a sua população.
Reversão do efeito: utilizar sulfato de
protamina → complexa-se irreversivelmente
com a heparina, inativando-a
2.C Inibidores seletivos do fator Xa
Eles se ligam a ATIII através de um
polissacarídeo (suficiente para inativar o fator
Xa):
• Fondaparinux (Arixtra)
• Rivaroxabana (Xarelto)
• Apixibana (Eliquis)
Já a Rivaroxabana (Xarelto), apesar de
também ser um inibidor direto do fator Xa,
seu uso é oral (EA: náusea) e inibe Xa tanto
livre quanto associado ao trombo. Seu tempo
de meia vida é de 5 a 9h (11 - 13h em
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idosos), com o pico de concentração
plasmática de 2,5 a 4h. Sua
biodisponibilidade varia entre 60 a 80%, e
sua excreção pode ser biliar/fecal (28%) ou
renal (66%). É indicado em TEV póscirúrgico
(joelho e quadril) e tem Anexanet alfa como
antidoto. Além disso pode ser usado em
conjunto com AAS.
A Apixibana (Eliquis) também é um inibidor
direto do fator Xa, é administrado por VO
(comprimido revestido) e inibe Xa livre e
associado ao trombo. Sua meia vida é de
12h, com pico de concentração plasmática
de 3 a 4h. a biodisponibilidade é de 87% e
sua excreção é principalmente renal. É
indicado em casos de TEV pós-cirúrgico
(joelho e quadril), AVC, embolismo sistêmico
e TVP/TEP.
O Fondaparinux (Arixtra) é um inibidor direto
do fator Xa e tem uso subcutâneo, sendo
semelhante a heparina. Seu tempo de meia
vida é de 17 a 21h, sendo que o pico de
concentração plasmática ocorre em 2h. Tem
excreção renal (inalterado) e requer menos
monitorização do que a heparina, contudo
ainda apresenta risco de sangramento e é
contraindicado em caso de paciente com
insuficiência renal. É um medicamento
indicado em casos de TVP e TEP.
2.D Inibidores diretos da trombina
A Lepirudina (Refludan) e o Argatroban
(Argatroban) atuam diretamente na IIa
(trombina), inativando-a seletivamente.
Outros medicamentos são: Desirudina
(Revasc), Bivalirudina (Angiomax e Angiox) e
Dabigatrana (Pradaxa).
Terminou com Irudina  Lembrar da
sanguessuga, pois ela impede a coagulação
do sangue devido a hirudina
A Lepirudina, Desirudina, Bivalirudina são
polipeptídeos que se ligam ao sítio catalítico
e exossítio da trombina (efeito antifator Ia e
XIIIa).
Indicação:
➔ Lepirudina: prevenção de trombose e para
intervenções coronárias percutâneas
(angiografia e angioplastia)
➔ Desirudina: TVP pós-cirurgia de
articulação coxofemoral
➔ Bivalirudina: intervenções coronárias
percutâneas
Dabigatrana (Pradaxa).
• Inibidor da trombina, via oral
• Pró-fármaco
• Meia-vida de 14-17 hs
• Excreção renal
• Indicações: Prevenção de
tromboembolismo venoso, AVC e
embolismo sistêmico.
• Antídoto = Idarucizumabe
3. AGENTES TROMBOLÍTICOS
(FIBRINOLÍTICOS):
Faz ativação da via fibrinolítica, o
plasminogênio é processado em plasmina
pelos ativadores de plasminogênio e a
plasmina limita o tamanho do coagulo e
dissolve a rede de fibrina (lise dos trombos),
a medida em que ocorre a cicatrização
Mecanismo de ação: Atuação direta ou
indireta na conversão do plasminogênio em
plasmina  Hidrólise da fibrina  Lise dos
trombos.
• Estreptoquinase (Streptase e
Solustrep) possui potencial antigênico,
além disso ela converte o
plasminogênio em plasmina em
qualquer lugar do corpo
• Alteplase (Actylise), Tenecteplase e
Reteplase, além de ativarem a
plasmina, também interagem com a
fibrina em locais de trombose, sendo
mais específicos
Thaisa Bocatti (T15) e Gabriela Rizzi (T17) – Monitoria de farmacologia
Indicações: TVP (não resolvida por
anticoagulantes), embolia pulmonar (maciço),
IAM, tromboembolismo arterial agudo.
Administração por via IV
Estreptoquinase – características:
• Administração IV
• Meia vida: 30 min
• Temo de tromboplastina deve ser
monitorado
• Contraindicados em pacientes que já
utilizaram anteriormente – risco de
hipersensibilidade tipo I
Toxicidade dos fibrinolíticos:
Efeito adverso grave – hemorragia
• Ação anti-fibrinolítica.
• Inibição competitiva do plasminogênio.
• Rápida absorção oral (dose habitual:
6g, 4x/dia).
• Eliminação renal.
• Terapia da hemofilia e prevenção de
sangramento de aneurismas
intracranianos
Ácido tranexâmico:
• Ação anti-fibrinolítica
• Inibição competitiva de plasminogênio
• Rápida absorção oral (dose habitual:
6g)
• Eliminação renal
• Risco: trombose intravascular

• Lise da fibrina presente em trombos

fisiológicos

Utilização concomitante de heparina

• Hemorragia grave em 2-4% dos

pacientes

Estreptoquinase:

• Formação sistêmica de plasmina

• Fibrinólise e destruição de fatores de
coagulação (V e VIII)

4. INIBIDORES DA ANTICO AGULAÇÃO E

FIBRINÓLISE:

São fármacos com efeito pró-coagulante,

utilizados para tratar pacientes que possuem,
por exemplo, hemofilia

Vitamina K:

Pode auxiliar na reversão dos efeitos dos

anticoagulantes orais. Efeito lento
(aproximadamente 24h)

Sulfato de protamina:

Antagoniza o efeito anticoagulante da

heparina. Efeitos adversos: dispneia, rubor,
bradicardia e hipotensão

Ácido aminocaproico