Trombose Venosa Profunda

POR QUE MÉDICOS DE TODAS AS
ESPECIALIDADES DEVEM ESTAR

FAMILIARIZADOS COM O
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA?
TROMBOSE
VENOSA
PROFUNDA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
CONCEITO
Formação aguda de trombos nas veias do sistema
venoso profundo, com obstrução parcial ou
oclusão.
80-95% em MMII
Proximal ou distal.
EPIDEMIOLOGIA
48/100 mil habitantes/ano nos EUA
93/100 mil habitantes/ano na Noruega
60/100 mil habitantes/ano em Botucatu
੦ 10% sem causa definida
੦ 300-600 mil internações/ano nos EUA e Europa
੦ 50 mil óbitos anuais por EP
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Trombose aguda das veias do sistema venoso superficial
Espontânea, após acesso venoso, pós-trauma
Tratamento
੦ AINH, cuidados locais
੦ situações especiais
• crossas de safenas
• veias perfurantes
› embolização????
› cirurgia x anticoagulação
› sem consenso
FISIOPATOLOGIA
Tríade de Virchow
੦ lesão endotelial
੦ hipercoagulabilidade
੦ estase venosa
Áreas de baixo fluxo

੦ cúspides valvares
Oclusão venosa em 24-36 horas

24-36 HORAS
Edema
Embolia
#CAI NA PROVA
FATORES DE RISCO PARA TVP

Idade TVP ou EP prévias
Punção central Câncer
Trombofilias IAM
Anestesia geral Anticoncepcionais orais
Operação cirúrgica Síndrome nefrótica
Gravidade da doença Reposição hormonal
Traumas Doença inflamatória intestinal
੦ síndrome do anticorpo ICC
antifosfolípede Policitemia vera
Gravidez e Puerpério AVC
Quimioterapia Isquemia arterial
Varizes Infecção
੦ obesidade ੦ vasculites
Imobilidade Cirúrgica
MAFFEI, F. H. de A. et al. Doenças vasculares periféricas. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2008.
FISIOPATOLOGIA – TRÍADE DE VIRCHOW

Lesão endotelial
Cirurgias
੦ ortopédicas
੦ urológicas
੦ ginecológicas
Traumas
Infecções
Punções centrais
TVP MMSS – principal causa!

Hipercoagulabilidade
੦ fator V de Leiden
੦ pós-operatório
੦ gene da protrombina
੦ gestação e puerpério
੦ def. de antitrombina
੦ estrógenos e contraceptivos
੦ def. de proteína C
੦ neoplasias
੦ def. de proteína S
੦ idade avançada
੦ hiper-homocisteinemia
੦ trombofilias
੦ fator VIII
੦ fibrinogênio

Estase venosa
੦ imobilizações
• viagens longas
੦ paralisias
੦ anestesia geral
੦ gestação
੦ obesidade
੦ ICC
੦ IVC
QUADRO CLÍNICO
Dor 86,7%
Edema 86,7%
Empastamento muscular 86,7%
Dor no trajeto venoso 63,3%
Dilatação venosa superficial 48,6%
Cianose 17,5%
Testes clínicos
੦ sinal de Homans 61,7%
੦ sinal de Bancroft 69,7%
੦ sinal da bandeira
QUADRO CLÍNICO
QUADRO CLÍNICO
A TVP não é uma doença de diagnóstico clínico.
Alta taxa de falhas!
É necessário exame de imagem

COMPLICAÇÕES
Embolia pulmonar
੦ impactação de trombos na árvore pulmonar
੦ sintomas cardiorrespiratórios
੦ veias sistêmicas/câmara direita
੦ 20-50% dos pacientes com TVP proximal não
tratados
੦ morte súbita em 25% dos sintomáticos
੦ quanto maior a veia, maior a chance
EMBOLIA PULMONAR
#CAI NA PROVA
EMBOLIA PULMONAR
A TVP e a EP são manifestações da mesma doença

COMPLICAÇÕES
Síndrome pós-trombótica
੦ IVC grave pós-TVP
੦ oclusão crônica
੦ recanalização + perda valvular
੦ ocorre em 29-79% após TVPs proximais
SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA
SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA
COMPLICAÇÕES
Síndrome pós-trombótica
੦ IVC grave pós-TVP
੦ oclusão crônica
੦ recanalização + perda valvular
੦ ocorre em 29-79% após TVPs proximais
COMPLICAÇÕES
Flegmasia alba dolens
੦ trombose iliofemoral
੦ vasoespasmo arterial reacional
੦ dor
੦ edema intenso
੦ palidez/diminuição de pulsos
COMPLICAÇÕES
Flegmasia cerulea dolens
੦ trombose iliofemoral + sistema venoso
superficial
੦ gangrena venosa
੦ dor
੦ edema intenso
੦ cianose/frialdade
੦ flictenas e necrose
#CAI NA PROVA
EXAMES COMPLEMENTARES
USG DUPLEX SCAN
੦ exame de escolha para TVP
੦ avalia compressibilidade e fluxo
੦ menor acurácia: veias distais, MMSS
੦ assintomáticos
Flebografia
੦ padrão-ouro
੦ muito invasivo
੦ não utilizado de rotina
੦ situações de exceção
੦ estudos clínicos
Angio-TC e Angio-RNM
੦ sem benefício em MMII em relação ao Doppler
੦ bom uso em veia cava
੦ diagnóstico de embolia pulmonar
D-dímero
੦ produto de degradação da fibrina
੦ (+) na presença de trombos ativos
੦ alta sensibilidade
੦ baixa especificidade
Edema de membro
D-dímero
Positivo Negativo
Ultrassonografia Excluída TVP

com Doppler venoso
Trombose venosa Sem trombose venosa

Repetir ultrassonografia
Anticoagulação em 48 horas
Sem trombose
Orientações e meia elástica

TRATAMENTO
Objetivos
੦ prevenir a progressão do trombo
੦ prevenir a ocorrência de TEP
੦ aliviar a estase venosa
TRATAMENTO
Medidas gerais
੦ posição de Trendelenburg
੦ analgésicos
੦ anti-inflamatórios
੦ meia elástica
• 30-40 mmHg
੦ deambulação precoce
• controverso
TRATAMENTO
Medidas gerais
#CAI NA PROVA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA - TRATAMENTO

Anticoagulação – Evolução Histórica
Anticoagulantes diretos (DOACS)
1930s 1940s 1980s 1990s 2002 2004 2008
Heparina
Antagonista da Inibidor oral
vitamina K direto do
fator Xa
HBPM Rivaroxabana
Inibidor
Apixabana
direto da
Edoxabana
trombina Inibidor
Bivalirrudina indireto do
fator Xa Inibidor oral direto
Fondaparinux da trombina
Dabigatrana
TRATAMENTO
Anticoagulação injetável
੦ Heparina não fracionada (uso EV ou SC)
• dose de ataque: 80 UN/kg
• manutenção: 18 UN/kg
• controle visando a RT entre 1,5-2,5
• preferência na IRC avançada
TRATAMENTO
੦ HBPM (uso SC)
• enoxaparina
• anticoagulação plena: 1 mg/kg 12/12h
• dose-efeito confiável sem monitorização
• controle pela dosagem de fator Xa
TRATAMENTO
੦ Fondaparinux (uso SC)
• inibidor do fator Xa
• dose de anticoagulação
› < 50 kg: 5 mg/dia
› 50-100 kg: 7,5 mg/dia
› > 100 kg: 10 mg/dia
• uso por 5-10 dias
TRATAMENTO
Anticoagulação oral
੦ Varfarina
• ação indireta
• antagonista competitivo da vitamina K
• restringe a produção de fatores de
coagulação vitamina K-dependentes (II, VII,
IX, X)
• controle pelo INR (entre 2 e 3)
• ação em 3-5 dias
• heparina inicialmente
TRATAMENTO
੦ Dabigatrana (Pradaxa®)
• inibidor direto da trombina
• 150 mg 12/12h
• iniciar com HBPM por 5 dias
• controle laboratorial desnecessário
TRATAMENTO
੦ Rivaroxabana (Xarelto®)
• inibidor do fator X ativado
• 15 mg 12/12h por 21 dias; após, 20 mg/dia
• uso em monoterapia
TRATAMENTO
੦ Apixabana (Eliquis®)
• 10 mg/dia por 7 dias; após, 5 mg/dia
• uso em monoterapia
TRATAMENTO
੦ Edoxabana (Lixiana®)
• 60 mg/dia
• iniciar com HBPM por 7 dias
#CAI NA PROVA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA - TRATAMENTO

Anticoagulantes orais diretos
Liberados para uso em monoterapia
੦ rivaroxana
੦ apixabana
Uso combinado (necessário heparina inicialmente)
੦ dabigatrana
੦ edoxabana
TRATAMENTO
Drogas fibrinolíticas
੦ trombose de veias ilíacas e subclávias
੦ minimizar efeitos tardios da síndrome pós-trom-
bótica
੦ cateter intratrombo multiperfurado
੦ drogas fibrinolíticas em dose baixa e infusão
contínua
TRATAMENTO
Tratamento endovascular
੦ aspiração endovascular de coágulos
• trombectomia venosa
• tromboses extensas e com quadro clínico de
gravidade
• flegmasias principalmente
੦ tratamento de síndromes compressivas
• síndrome de Cockett
• compressão da VICE pela AICD
TRATAMENTO
Tratamento cirúrgico – TVP aguda + Cockett
TRATAMENTO
Filtro de cava
੦ dispositivo metálico implantado na veia cava que
impede a progressão de trombos de diâmetros
maiores que os vãos das malhas do filtro
੦ podem ser temporários
TRATAMENTO
Filtro de cava
#CAI NA PROVA
TRATAMENTO
Filtro de cava
Indicações absolutas
੦ contraindicação à anticoagulação
੦ TEP na vigência de anticoagulação
੦ suspensão forçada da anticoagulação
੦ após embolectomia pulmonar
Indicações relativas
੦ embolia séptica
੦ baixa reserva pulmonar
TRATAMENTO
Filtro de cava
Não são indicações
੦ TVP extensa
੦ TVP + TEP no ato do diagnóstico
RESUMO
Fatores de risco
Quadro clínico
੦ dor, edema, empastamento
Complicações
੦ embolia pulmonar/SPT
Exames diagnósticos
੦ USG Doppler, D-dímero
Tratamento
੦ principais anticoagulantes
੦ indicações de filtro
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Não são indicações

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