FARMACOLOGIA APLICADA PROVA 02

1. FÁRMACOS ANTICOAGULANTES + fisiologia da hemostasia (aula 09)

2. FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOS
3. FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS
4. ANSIOLÍTICOS, SEDATIVOS e HIPNÓTICOS
5. ANTIDEPRESSIVOS + fisiopatologia da depressão
6. ANTIPSICÓTICOS
7. ANTICONVULSIVATES
8. ANALGÉSICOS OPIÓIDES

 FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

1. INIBIDORES INDIRETOS DA TROMBINA ou ATIVADORES DA ANTITROMBINA 3:

heparina e seus derivados.
Mecanismo de ação das heparinas: são produzidas pelos mastócitos e basófilos, quando ocorrem altos
níveis de trombina. A heparina fisiológica vai ativar a ANTITROMBINA 3, que tem função anticoagulante,
inibindo os fatores 2a (trombina) e 10ª, e indiretamente porque ele ativa um elemento que é a antitrombina 3,
pra poder chegar no 2a e 10a.
Nós temos 3 tipos de ativadores da antitrombina III, são:
I) Heparina não fracionada: extraída de animais, porcos; vias de administração: SC e IV; deve ser monitorada
através do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA).
II) Heparina de baixo peso molecular: é uma heparina não fracionada,
que você corta a molécula, por isso que ela tem baixo peso; via de
administração: SC; não necessitam de monitoramento laboratorial.
III) Os derivados sintéticos da heparina: Via de administração: SC; não
necessitam de monitoramento laboratorial.
 Reações adversas das heparinas:
a. Sangramentos – podem ser revertidos com o antagonista da
Heparina, o Sulfato de Protamina.
b. Plaquetopenia – por indução da formação de anticorpos anti-
plaquetas.

Aqui nós temos molécula grande de heparina, uma molécula não fracionada
(extraída e usada integralmente como medicamento). Ela se liga a um sitio
da antitrombina III. Quando ela se liga a essa antitrombina III, a a.III fica ativa
e neutraliza o fator 2a que é a Trombina. Para o fator 2a ser neutralizado
ele precisa obrigatoriamente da antitrombina III e de um pedacinho da
heparina. Da mesma forma, a grande heparina, chamada de heparina não fracionada, ativa a antitrombina III e a
antitrombina III inativa o fator 10a.

Se eu uso uma heparina de baixo peso molecular (heparina cortada, diminuída) ela também ativa antitrombina III,
mas essa antitrombina III só consegue inativar o fator 10a. Se eu pegasse essa heparina aqui e cortasse ela,
então eu não conseguiria inativar o fator 2ª.

(Resumo): Eu estou dizendo que as heparinas são ativadoras da antitrombina III, e essa ativação da antitrombina III
nas heparinas NÃO FRACIONADAS, inativa o fator 2a (trombina) e o fator 10a. Nas heparinas de baixo peso
molecular essa ativação da antitrombina III somente inativa o fator 10a.

 A inibição dos fatores 2a e 10a pela heparina grande provoca um efeito anticoagulante muito intenso, de tal
forma que o risco de sangramento é grande. Quando você inibe somente o fator 10a, você tem uma ação
anticoagulante satisfatória clinicamente, e tem um risco muito menor de sangramento. Então, a heparina não
fracionada, ela realmente surge como uma droga importantíssima porque ela consegue impedir o crescimento
de trombos, principalmente trombos venosos. Só que se viu que essas heparinas poderiam causar um
sangramento muito intenso, de tal forma que vários trabalhos foram realizados, e viu-se que reduzindo o tamanho

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 de heparina, transformando-a em heparina de baixo peso molecular, você consegue ativar a antitrombina III e
inativa somente o fator 10a, o que é suficiente clinicamente e traz um risco de sangramento menor.

2. INIBIDORES DIRETOS DA TROMBINA (2a):

- Alguns administrados por via parenteral, principalmente via intravenosa, e outros administrados por via oral.
* Parenteral / Hirudinas:
- Administrados por via, representados pelas Lepirudina, Bivalirudina, Argatroban. Esses fármacos são
extraídos de sanguessugas, quando os sanguessugas vão sugar o sangue, eles liberam na corrente
sanguínea essas substancias, para que o sangue não coagule e eles consigam sugar. Então esses inibidores
diretos da trombina, do grupo das hirudinas, eles são derivados de sanguessuga, de elementos produzidos
por elas.
- São utilizados por via intravenosa e devem ter um monitoramento de TTPa.
* Oral:
- Na pratica, o inibidor direto da trombina mais utilizado, é o Dabigatrana etexilato. Porque ele é
administrado justamente por via oral. Pessoal, você escolher um fármaco que possa ser utilizado por via
oral é muito mais confortável, do que precisar fazer administrações subcutâneas diárias, como é o caso
das heparinas de baixo peso molecular.

3. INIBIDORES DO FATOR 10a:

- Representados pela Rivaroxabana e Apixaban.
- Diferentemente das heparinas que precisam ativar a antitrombina 3 e ela é quem vai inativar os fatores 2a e
10a ou só o 10a, eles diretamente inibem o fator 10a.
- Eles têm uma grande vantagem: são administrados por via oral! Isso é uma grande vantagem, porque as
heparinas não podem ser administradas por via oral, como elas são moléculas proteicas, elas são
degradadas pelas proteases do sistema digestório, da mesma forma que a insulina não pode ser
administrada por via oral. Então as heparinas devem ser feitas por via subcutânea ou via intravenosa.
- Os inibidores diretos do fator 10a podem ser administrados por via oral e eles revolucionaram o tratamento.
Até o inicio de 2000 nós só tínhamos no mercado uma única droga anticoagulante, que podia ser feita por via
oral, que era a Varfarina, que tem algumas complicações em relação ao seu uso.

4. ANTAGONISTA DA VITAMINA K:

- São representados pelo fármaco chamado de Varfarin ou Varfarina.

- Mecanismo de ação: inibição da vitamina K  Eles inibem uma reação chamada gama-carboxilação dos
resíduos de acido glutâmico, dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K. O que impede a
transformação da epóxido vitamina K (forma inativa) em hidroquinona (vitamina K ativa).
- Os fármacos dessa classe impedem que a vitamina K comece a etapa de ativação.
- Fatores de coagulação dependentes da vitamina K que nós vimos? 2, 7, 9 e 10. São os fatores de
coagulação que estão inativos quando nós utilizamos antagonista da vitamina K.
- São drogas administradas também por via oral.
- Só que o Warfarin tem um inconveniente muito grande, ele ainda é muito utilizada, só que está sendo
menos utilizado agora por que existem outras opções de anticoagulante por via oral, como os inibidores
diretos do fator Xa, o rivaroxabana ou inibidores orais da trombina. Então eles deixaram um pouco de serem
utilizados.
- Warfarin -> MAREVAN: É um antagonista da vitamina K utilizado por via oral, mas que tem alguns
inconvenientes:
Primeiro: você precisa monitorar o tempo de protrombina e atividade enzimática ou INR (o normal é ser 1).
O indivíduo que tem um trombo venoso e você quer que esse trombo não cresça, para ele ser reabsorvido, e
evite a formação do embolo, o INR deve estar entre 2 e 3.
Então, o indivíduo que tomar warfarin tem que ter o INR quantificado:
INR > 3: muito risco de sangramento.
INR < 2: risco que esse trombo continue crescendo e você tem que aumentar a dose de warfarin.
Então ele realmente é um fármaco que interfere em vários fatores de coagulação e tem um grande
risco de sangramento, então precisa monitorar pelo INR ou pelo TP/AE.

O paciente tem que ter um controle dietético muito rígido, dependendo do que ele se alimenta, ele pode ter uma
maior absorção ou uma menor absorção, correndo o risco de que ou o trombo aumente ou o risco de sangramento se

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ele tiver uma ação muito intensa.

Com o advento dos novos anticoagulantes orais, como os inibidores diretos do fator 10a e os inibidores diretos do
fator 2ª, surge uma nova alternativa de anticoagulação oral, que não precisa de monitoramento laboratorial e que não
tem restrição dietética.

 Como era feito o sistema de anticoagulação até o início dos anos 2000, quando surgem esses novos
fármacos anticoagulantes? Nós só tínhamos duas classes de anticoagulante: a heparina, que na época só
tinha a heparina não fracionada, que era feita por via endovenosa, e os antagonistas da vitamina K, que era a
Warfarina por via oral.

Então, o indivíduo tinha um trombo venoso, nos membros inferiores, ele tinha que se internar para fazer o tratamento
por via endovenosa por alguns dias, e continuava o tratamento em casa com warfarin. O tratamento com
anticoagulante dura 6 meses, então o paciente tinha que passar mais 6 meses fazendo o uso da warfarina, dosando
a cada 15 dias, no máximo, o INR, e tinha que ter o controle dietético muito grande para não diminuir a absorção da
warfarina nem aumentar.

 Quando surgem as heparinas de baixo peso molecular, já melhora um pouco, porque elas podem ser
utilizadas por via subcutânea. Então o paciente poderia escolher se queria fazer as heparinas de baixo peso
molecular no início e depois continuar com warfarina ou se fazia o tempo todo o uso de heparinas de baixo
peso molecular com administrações diárias. Algumas pessoas se incomodavam em fazer o uso dessa
medicação subcutânea por 6 meses.
 Aí surgem os anticoagulante orais: os inibidores diretos do fator 10a e do fato 2a.

E aí você tem uma revolução e você consegue fazer o tratamento todo em casa, você consegue utilizar
ANTICORPOS que não interfiram tanto com a rotina do individuo.

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  FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOS:
- Os antiplaquetários também podem ser chamados de Antiagregantes Plaquetários.
- Quando você tem uma lesão vascular, o que é que fica exposto abaixo do endotélio e que vai atrair as
primeiras plaquetas? Os chamados Fatores de Von Willebrand. (adesão plaquetária); essas plaquetas vão
liberar principalmente ADP, que é a ADENOSINA DIFOSFATO, e vão produzir e liberar TROMBOXANO A2,
e também o que essas plaquetas vão fazer? Essas plaquetas vão exteriorizar o receptor de uma
glicoproteína chamada de glicoproteína 2B e 3A.
- Qual é o papel do ADP e qual o papel do TROMBOXANO A2? O papel deles é modificar a estrutura
esférica das plaquetas fazendo-as mais espiculadas e achatadas e fiquem continuamente se
agregando aqui ao tampão plaquetário.
- E o que é que os receptores de glicoproteína 2B 3A fazem? Eles servem como uma ponte, um gancho de
ligação, entre as plaquetas. Porque nós temos uma proteína chamada de Fibrinogênio que se liga a
glicoproteína 2B 3A e faz com que essas plaquetas fiquem umas ligadas as outras. É justamente o
fibrinogênio que se liga a esse receptor chamado de glicoproteína 2B 3A que é exteriorizado nessas
plaquetas ativadas e servem como uma cordinha.
- Qual a analogia que eu fiz? Esse receptor funciona como um gancho, que se liga a uma corda chamada
fibrinogênio, uma corda curta, que faz com que as plaquetas fiquem todas ligadas umas as outras. É uma
corda bem curtinha.
- Mecanismo de ação dos fármacos antiplaquetário: inibir o TROMBOXANO A2, inibir o ATP e inibir a
glicoproteína 2B e 3A.

- Fármacos:
1. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS):
 Inibição da ciclo-oxigenase1 plaquetária, com redução da produção de tromboxano A2 (TXA2);
utilizado na profilaxia de eventos trombóticos.
- Na manutenção do equilíbrio entre a agregação e a antiagregação plaquetária, nós temos dois grupos
de prostaglandinas:
1. Uma prostaglandina produzida pelas células endoteliais que é a PROSTACICLINA: o ácido
araquidônico sofre ação da COX e pelo próprio arcabouço enzimático da célula endotelial vai formar
prostaciclina, que é ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO e é VASODILATADOR.
2. E temos outro tipo de prostaglandina produzida pelas células plaquetárias, o ácido araquidônico
pela ação da COX vai formar entre outras reações enzimáticas, o tromboxano A2 que é
AGREGANTE PLAQUETARIO.

O ácido acetilsalicílico ele é inibidor irreversível da cox, tanto na cox das células endoteliais quanto das
plaquetárias, logo quando eu começo a utilizar, eu tenho a inibição dessa cicloxigenase, diminuindo formação
de prostaciclina e tendo inibição da cicloxigenase inibindo a formação do tromboxano, bloqueando a
agregação/vasoconstrição e permitindo o movimento do sangue fluído.

- Se eu inibir prostaciclina e tromboxano, não vou preponderar nem para agregação nem antiagregação.
- O uso do fármaco, inibe a COX dessas duas células (plaquetárias e endoteliais), só que a endotelial por ter
núcleo consegue recompor o estoque de cox e rapidamente voltar a produzir prostaciclina. A plaqueta não tem
núcleo, a inibição do AAS, então, é irreversível! (Se ligou na cox, o AAS acabou, essa COX não presta mais).
Somente a síntese de novas plaquetas que vai recompor a formação dos tromboxanos, então quem vai preponderar
nesse caso? Se o tromboxano vai demorar a ser recomposto, e que rapidamente a prostaciclina é recomposta vai
preponderar a ação antiagregante do ácido acetilsalicílico.
- Os antiplaquetários são utilizados normalmente na profilaxia de trombóticos.
- Então, na verdade, as duas COX são inibidas irreversivelmente, mas a célula endotelial consegue re-
sintetizar por ter núcleo, ter em sua estrutura DNA para transcrever, ter síntese proteica, então você recompõe a
prostaciclina e vai seguir esse... então prepondera o efeito antiagregante da prostaciclina porque permanece (???)
Síntese de tromboxanos.
O AAS NÃO É ANTICOAGULANTE, É UM ANTIAGREGANTE.
 O processo de hemostasia tem duas etapas: uma etapa de agregação plaquetária e etapa de formação de
coagulo; Os primeiros fármacos que interferem nos fatores de coagulação são anticoagulantes.

Lembra que coagulação não é sinônimo de hemostasia, coagulação é uma das etapas da hemostasia que se segue
após a primeira etapa que é a agregação plaquetária e é na primeira etapa que este fármaco atua.

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 2. ANTAGONISTAS DA ADENOSINA – ADP:
- As plaquetas normalmente se mantem no formato esférico e esse formato é mantido por uma síntese
continua de AMP-cíclico, então o ADP plaquetário se converte em adenilciclase. O AMP-cíclico impede a ligação
entre actina e miosina. A plaqueta tem actina e miosina e é capaz de se contrair ficando no formato esférico.
O formato esférico da plaqueta faz com que a possibilidade dela se agregar seja menor.
Por exemplo: Tem-se um buraco, que é a lesão muscular e eu jogo uma “bola”, a chance dessa plaqueta
tocar esse buraco até que outras plaquetas venham e que caibam lá, a quantidade é muito maior, agora se eu
transformo ela em algo achatado, espiculado quando eu jogo a chance dela “quicar” é menor, então ao encontrar
algum obstáculo ela vai se prender. Então esse AMP-cíclico que mantem o formato das plaquetas e impede esse
achatamento, fazendo com que ela fique esférica.
- Mas eu disse a vocês que quando a gente tem uma lesão vascular, aquelas primeiras plaquetas elas
começam a liberar ADP, e esse ADP vai atuar nas outras plaquetas circulantes fazendo-as ficar achatadas e
espiculadas. Como esse ADP atua? Tem nas plaquetas o receptor de ADP ou adenosina que quando estimulado
pela adenosina di-fosfato (ADP), ele vai provocar a inibição da Adenil ciclase (fisiológico do processo de agregação),
quando ele inibe a Adenil ciclase você deixa de formação do AMP-cíclico e as moléculas de actina e miosina reagem
e as plaquetas ficam achatadas e formato espiculado favorecendo a agregação. Por isso que essas plaquetas se
agregam.
- Então, se eu estou dizendo que o ADP tem ação agregante foram desenvolvidos fármacos como a
Ticlopidina / Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor... que são inibidores de ADP ou adenosina.
- Se eu estou inibindo esses receptores eu estou impedindo que o ADP iniba a Adenil ciclase por deixar
continuar a formação de AMP-cíclico impedindo que essa agregação que atrai as plaquetas deixando elas no
formato que favorece que favorece a antiagregação...
- Então, A INIBIÇÃO DOS RECEPTORES DE ADENOSINA NA PAREDE PLAQUETÁRIA É O MECANISMO
DE AÇÃO DESSES FÁRMACOS.
- Vejam: o ADP não é o fármaco, os seus receptores que inibem a Adenil-ciclase plaquetária diminuindo os
níveis de AMP-cíclico que é antiagregante. Se eu estou impedindo que o ADP atue eu estou mantendo os níveis
de AMP-cíclico permanecendo a sua ação antiagregante. Como esses fármacos bloqueiam os receptores de ADP
há aumento do AMP-cíclico com consequentemente antiagregação plaquetária.
- Existem algumas reações internas no AMP-ciclico, que impedem que a plaqueta fique espiculada, ela
impede que ela fique esférica, deixando inativa a enzima de cadeia leve impedindo a conformação de esférica.
- RESUMINDO: O AMP-cíclico das plaquetas é ANTIAGREGANTE. E o ADP no receptor é AGREGANTE,
mas o que eu quero é o efeito antiagregante, então mantenho os níveis de AMP-cíclico, impedido que ele o iniba.
- Eu não quero que um trombo ou um coágulo se forme, eu quero impedir a formação desse coagulo e aqui,
antes do coagulo eu quero impedir a formação do tampão plaquetário. O ADP forma o tampão plaquetário, eu quero
que a plaqueta fique esférica, então vou pedir que esse fármaco atue impedindo o tampão.
- Se eu inibo o ADP, não deixando ele atuar, prevalece o efeito antiagregante: ADP INIBE AMP-
CICLICO QUE É ANTIAGREGANTE, ou seja, o ADP é agregante, só que o nome já está dizendo inibidor de ADP é
ANTIAGREGANTE.
- A via de administração desses fármacos é oral... e qual o grande problema dos inibidores dos antagonistas
de ADP? É o sangramento, como todos os anticoagulantes e antiagregante. Outro efeito adverso: A ticlopidina
pode causar mal-estar gastrintestinal.

3. INIBIDORES DE RECEPTORES DA GLICOPROTEÍNA 2B 3A:

- Elas ficam ligadas umas às outras por uma proteína chamada fibrinogênio, e esse fibrinogênio ancora na
glicoproteína 2B3E.
- No local da lesão vascular: quando essas plaquetas se ativam, porque houve lesão vascular, essas
plaquetas vão exteriorizar esses receptores, chamados de receptores da glicoproteína 2B3A. Vai ter uma molécula
de fibrinogênio e ela vai se ligar, fazendo essa ponte, essa ligação entres essas plaquetas, e mantendo-as ligadas
umas as outras.
- Se por acaso, usarmos um fármaco que bloqueia e fecha isso aqui, esse fibrinogênio não vai se ligar e não
vou ter essa ponte de ligação entre essas plaquetas.
- Então, o receptor da glicoproteína 2B3A, é como se fosse um gancho na parede da plaqueta, onde o
fibrinogênio se liga, e faz com que ele fique intensamente preso. Se eu não tenho esse gancho, porque está
coberto pelo fármaco, o fibrinogênio não vai fazer essa ligação e eu vou ter um efeito antiagregante ou
antiplaquetário.
- São usados por via intravenosa e tem como efeito adverso, o sangramento.

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  FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS:

- Também chamados de trombolíticos (lise significa quebra, destruição, se eu estou falando de fibrinolíticos,
estou me referindo a fármacos que quebram a fibrina e a fármacos que desfazem, quebram o trombo) Esses
fármacos, devido ao alto risco de sangramento, são reservados para situações nas quais o trombo que se formou,
que está ocluindo por completo o aparelho vascular.
- Quando eu tenho uma oclusão parcial, eu posso inibir com fármacos anticoagulantes ou
antiplaquetários o crescimento desse trombo, para que naquele local que não está ocluído, o fluxo continue e o
próprio organismo absorva aquele trombo.
- Quando eu tenho uma oclusão total, eu preciso fazer com que esse sangue flua, porque se você tem
uma oclusão completa, pode ter um acidente vascular cerebral isquêmico, pode ter devido ao fechamento
por um êmbolo, dificuldades respiratórias graves, um infarto extenso por oclusão completa de uma artéria
coronária. Eu preciso quebrar esse trombo e uso fármacos trombolíticos ou fibrinolíticos. Como funciona o sistema
de fibrinólise? Quem faz a fibrinólise? A plasmina. Então quem faz a fibrinólise é uma proteína que quebra,
destrói a fibrina, desfazendo aquele trombo. Assim o processo da fibrinólise ocorre pela transformação do
plasminogênio em plasmina, e esta destrói. Como funciona? Eu tenho um vaso, tive a lesão, tenho aqui o agregado
plaquetário, e além do agregado plaquetário eu tenho a formação de uma rede de fibrina e isso recebe o nome de
coágulo, e se isso se forma inadequadamente eu tenho um trombo.
- Tenho aqui as células endoteliais, quando elas se regeneram e recompõe, elas produzem o elemento
chamado fator ativador do plasminogênio tecidual, ele vai converter o plasminogênio em plasmina.
- O plasminogênio é uma proteína produzida pelo fígado, e ele vai circulando e vai ficando preso aqui. Só
que o plasminogênio não tem função nenhuma. Quando essas células endoteliais se formam e dão um sinal de que
eu não preciso mais desse coágulo, pois recompus a parede do vaso, esse TPA cliva esse plasminogênio em
plasmina. E essa plasmina quebra o trombo, então QUEM TEM AÇÃO FIBRINOLÍTICA É A PLASMINA, que se
formou a partir do fibrinogênio.
- O que esses fármacos fibrinolíticos fazem? Eles aumentam, ativam a formação da plasmina, estimulam
a conversão do plasminogênio em plasmina, e isso promove fibrinólise ou trombose.

- Agora vamos ver os mecanismos de ação:

1. Estreptoquinase/uroquinase:
Este fármaco por si só transforma o plasminogênio em plasmina.
Então o plasminogênio pode estar preso ao trombo ou simplesmente circulando. Quando eu uso a estreptoquinase
ou a uroquinase, eu converto todo e qualquer plasminogênio, seja o que está preso ao trombo ou que está
circulando, em plasmina. E isso tem um efeito trombolítico, contudo pode levar a um risco muito grande de
sangramento.
- Vamos supor que mais na frente eu tenha tido uma lesão vascular e precisei da formação de um coágulo para não
sangrar, se eu estou formando muita plasmina, mal se forma o coágulo já se desfaz, não dando tempo se quer do
vaso se recompor. Então a estreptoquinase e a uroquinase são muito utilizadas, mas o risco de sangramento é muito
grande.
- O TPA só consegue converter o plasminogênio em plasmina, que está ligado a fibrina, o plasminogênio que está no
trombo, envolto pela fibrina.
2. Alteplase e Reteplase: Só ativam esse plasminogênio, não convertem indiscriminadamente o
plasminogênio em plasmina, eles são análogos de TPA, só transformam o plasminogênio ligado a fibrina, por isso
são chamados de seletivos para o trombo, trombo específicos ou trombo seletivos. O risco de sangramento do
Alteplase, Reteplase e Tenecteplase, é menor. Agora ambos têm risco de sangramento, reservados para situações
graves.
>>>>> Por exemplo, o indivíduo infartou, você está num local onde não é possível fazer rapidamente o cateterismo, e
você tem que desfazer esse trombo, então você pode usar a estreptoquinase. <<<<<<
TODOS QUE NÓS FALAMOS ATÉ AGORA, ANTICOAGULANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS E FIBRINOLÍTICOS,
QUERIAM IMPEDIR A FORMAÇÃO OU DESTRUIR O TROMBO.

- Os antifibrinolíticos representados pelo ácido aminocapróico e pelo ácido tranexâmico, inibem a conversão do
plasminogênio em plasmina e são utilizados para evitar ou reduzir sangramento cirúrgico.
Uma cirurgia abdominal, por exemplo, em que você pode ter lesão de vaso na região intestinal, na região hepática e
que você pode ter sangramento, pode usar os antifibrinolíticos, fazendo com que o coágulo permaneça por mais
tempo na parede vascular, evitando o processo de fibrinólise.

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  ANSIOLÍTICOS, SEDATIVOS e HIPNÓTICOS:

Um fármaco é chamado sedativo quando ele reduz a atividade, diminui a agitação do indivíduo, ele tem um efeito
sedativo.
O efeito hipnótico é aquele que produz sono, produz torpor.
O ansiolítico é aquele que reduz os sintomas de ansiedade, mal-estar, taquicardia, angústia.

- Então o efeito sedativo, o efeito ansiolítico e o efeito hipnótico não são exatamente os mesmos, mas a principal
classe utilizada possui os mesmos efeitos, que é a classe dos benzodiazepínicos.

1. BENZODIAZEPÍNICOS: são os mais frequentemente usados. Esses três efeitos não são semelhantes,
contudo, os três são provocados pela mesma classe que é a dos benzodiazepínicos.
- Mecanismo de ação:
Os benzodiazepínicos estimulam a ação do neurotransmissor inibitório, que é o GABA.
 Nós temos alguns neurotransmissores:
- Excitatórios: noradrenalina, serotonina, glutamato.
- Neurotransmissores inibitórios: Gaba, glicina...
Existem alguns receptores de gaba, um deles é o GABA–A, que na verdade é um canal de cloro,
quando o gaba se liga ao seu sítio nesse receptor GABA-A, ele abre esse canal de cloro, e ocorre influxo de cloro
para o meio intracelular. Se estou fazendo influxo de cloro para o meio intracelular, eu estou hiperpolarizando.
O meio interno normalmente é mais negativo, eu transmito o potencial de ação fazendo a chamada
despolarização, deixando o meio interno mais positivo. Quando eu deixo o meio interno mais negativo ainda, eu
deixo essa célula mais hiperpolarizada, mantendo com mais intensidade essa polaridade.

Por isso o GABA é um neurotransmissor inibitório, porque ele faz com que canais de cloro se abram e
façam essa célula ficar hiperpolarizada, gerando um efeito inibitório, a formação do potencial de ação,
inibindo a despolarização.

- O que os benzodiazepínicos fazem? Existe um sítio próprio no canal de cloro, onde se ligam os benzodiazepínicos,
e fazem com que esses canais de cloro fiquem mais tempo abertos e tenha um maior influxo de cloro. Então os
benzodiazepínicos potencializam a ação inibitória do GABA, por aumentarem o fluxo de cloro pelos canais de cloro.

- Muitos deles conhecidos mais pelos nomes comerciais, o Alprazolam é o Frontal, o Midazolam é o Dormonid, o
Bromazepam é o Lexotan, o Clonazepam é o Rivotril. Então, são aqueles fármacos de tarja preta e que por conta dos
efeitos adversos significativos, só podem ser vendidos com receituário próprio, que é o receituário de cor AZUL.

- Então, esse é o canal de cloro, normalmente, esse canal está fechado  Quando o GABA se liga ao sítio do
canal de CLORO, o cloro entra e faz com que esse meio interno, que já é NEGATIVO, fique mais NEGATIVO
ainda, que a gente chama de HIPERPOLARIZAÇÃO.

- Quando os BENZODIAZEPÍNICOS se ligam, eles fazem com que haja uma maior entrada desses ÍONS
CLORETO, aumentando a ação INIBITÓRIA, potencializando a ação INIBITÓRIA DO GABA.

- USOS TERAPÊUTICOS:

- São sedativos, hipnóticos e ansiolíticos, mas não é só isso, eles também provocam relaxamento
muscular, e podem ser utilizados, também, como anticonvulsivantes.
- Essas crises convulsivas decorrem de uma liberação/excitação neuronal muito intensa que provoca uma
grande contratura muscular na maioria dos casos. Se você usa um fármaco inibitório, você diminui essa geração
excitatória e você reduz essa crise convulsiva.

- O problema é que eles têm vários efeitos adversos! Por isso que o uso deles é controlado com receituário
que tem oneração e cuja obtenção é mais difícil.
Você não pode, simplesmente, prescrever benzodiazepínico porque você quer, aleatoriamente, em qualquer papel ou
qualquer receituário branco, você vai ter que pegar uma numeração na Secretaria de Saúde. Quando vocês se
formarem, vocês vão pegar o diploma de vocês e vão ter que fazer alguns caminhos com esse diploma. O primeiro e
o fundamental é ir lá no CREMEPE, porque ninguém é médico somente com o diploma, pois ter o direito de exercer a
medicina é ter o diploma e esse diploma estar registrado no Conselho Regional e esse registro é confirmado por um
número. Então, você vai ter lá no seu diploma o carimbão lá do CREMEPE com seu número de registro. E se você

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quiser ter receituário azul, você vai na Secretaria de Saúde, ela vai carimbar e te dar um número, que aí, vai te dar o
direito de ir buscar/confeccionar o receituário azul que vai estar lá no seu nome da numeração tal até a numeração
tal. Esses números vão estar vinculado a você, então, se você começar a prescrever aleatoriamente, e se essa
receita for analisada, você tem como saber quem foi que emitiu aquela receita pelo registro que está na Secretaria de
Saúde.
- Pode provocar lentidão e aumento do tempo de reação, por essa ação sedativa, diminui a resposta a
estímulos, provoca lentidão. Então, o uso de benzodiazepínico contra indica a realização de algumas atividades,
como por exemplo, motorista ônibus, quando ele está dirigindo, ele tem que ter uma reação muito rápida, então, você
não pode ter nenhum fator que deixe mais lento esse tempo de reação. Indivíduos que trabalham com eletricidade,
qualquer desatenção pode provocar um choque elétrico de maior intensidade, indivíduos que trabalham com altura.
Então, esses indivíduos têm que ser afastados dessas atividades.

- Os benzodiazepínicos podem causar Amnésia Anterógrada, especificamente um deles, que é o

Midazolam (Dormonid). Entre a sua administração e a sua metabolização, geralmente, o indivíduo não lembra o que
aconteceu, mesmo que ele estivesse acordado. E o Midazolam é muito utilizado como pré-anestésico, pois o
indivíduo vai ser intubado com uma anestesia geral, e para que ele não lembre desse desconforto da intubação, ou
para que ele não lembre, no caso de uma Raqui, da furada na região lombar ou de uma Peridural, o Midazolam
provoca essa Amnésia Anterógrada. O Midazolam é muito utilizado em Endoscopia e Colonoscopia, pois o indivíduo
relaxa e esquece do momento da invasão dos tubos nos seus orifícios. Há quem diga, existem relatos que as
pessoas, quando estão sob o efeito do Midazolam revelam detalhes mais íntimos das suas vidas, revelam traições,
preferências sexuais, então, quem gosta muito de falar mais do que devia... Os anestesistas e endoscopistas têm
várias histórias para contar.

- QUAL É O GRANDE PROBLEMA DOS BENZODIAZEPÍNICOS? Eles podem provocar depressão respiratória.
Os centros respiratórios aumentam a Frequência Respiratória sob o estímulo de CO2 e os Benzodiazepínicos
diminuem as responsividade ao CO2. Isso é o que leva o indivíduo, muitas vezes, à insuficiência respiratória. O
indivíduo começa a utilizar altas doses da medicação e deixa de ter responsividade ao CO2 e entra em falência ou
insuficiência respiratória.
E esse aumento progressivo da dose é provocado pela TOLERÂNCIA, pois os Benzodiazepínicos podem
provocar Tolerância. TOLERÂNCIA é a necessidade de se utilizar doses cada vez maiores da medicação para se
obter o mesmo efeito. Então, você utilizava uma dose “X” da medicação e obtinha um efeito, ou sedativo ou
ansiolítico ou para dormir (efeito hipnótico), um efeito “Y”. C

- Com o tempo, esses fármacos induzem enzimas hepáticas, e você, com a mesma dose, vai ter um EFEITO
MENOR. E você vai precisar, progressivamente, utilizar DOSES MAIORES para que você obtenha o mesmo efeito
que você tinha antes. Então, esse é o mecanismo da TOLERÊNCIA, é a necessidade de se aumentar,
progressivamente, a dose da medicação para obter o mesmo efeito que se obtinha incialmente, porque,
progressivamente, eles induzem a formação de enzimas que degradam. O problema é que têm indivíduos que
usam doses tão altas que levam a uma DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA, que é a chamada OVERDOSE.

Também pode provocar DEPENDÊNCIA FÍSICA E PSÍQUICA. DENPENDÊNCIA é o desejo intenso e

incontrolável de se utilizar alguma substância. Os Benzodiazepínicos provocam dependência.

Essa DEPENDÊNCIA pode ser:

 FÍSICA ou FISIOLÓGICA: ela é incorporada no indivíduo de tal forma, que ele precisa utilizar, pois se ele
não utilizar, ele vai ter sintomas de natureza FÍSICA. Ele precisa usar aquela medicação, se não, ele vai ter
náusea, vômito, tremor, dor de cabeça, crise convulsiva... O álcool etílico, por exemplo, provoca
DEPENDÊNCIA FÍSICA e PSÍQUICA.
 PSÍQUICA ou PSICOLÓGICA: É aquela a qual o indivíduo deseja, intensamente, usar aquela medicação
para aliviar questões emocionais, para que ele consiga enfrentar a realidade, para que ele consiga ter algum
tipo de interação social. Então, na verdade, na DEPENDÊNCIA PSÍQUICA ou PSICOLÓGICA, o indivíduo
precisa utilizar para que questões emocionais sejam superadas, angústias, medos sejam superados.

Tem gente que sé consegue viver socialmente, sair de casa, realizar algum tipo de atividade com o uso de álcool
etílico, porque se não, fica muito angustiado, fica triste, só consegue enfrentar os problemas com o uso do álcool
etílico, e esse é a DEPENDÊNCIA PSÍQUICA ou PSICOLÓGICA. E tem gente que precisa tomar o álcool etílico,
porque se não tomar, vai ter crise convulsiva, tremor, alucinação, náusea, e isso já é a DEPENDÊNCIA FÍSICA. E os
sintomas decorrentes de um indivíduo que não utiliza a medicação para a qual ele tem DEPENDÊNCIA FÍSICA, é

MATEUS LARANJEIRA 8
chamada de SÍNDROMA DA ABSTINÊNCIA.

 A SÍNDROME DA ABSTINÊNCIA é o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da NÃO UTILIZAÇÃO de

alguma substância para a qual o indivíduo possui DEPENDÊNCIA FÍSICA.

A dependência física é decorrente de muito tempo de uso. Vejam bem, as pessoas que usam esse medicamento já
usam porque querem fugir de alguma realidade e ter sensação de bem-estar. Então, na verdade, já existe um
problema psíquico que estás sendo suprido. A dependência psíquica surge antes e depois de muito tempo que surge
a dependência física. Às vezes, os Benzodiazepínicos provocam Dependência Física e Psíquica, e como
consequência, Síndrome de Abstinência.
- Quando a pessoa está na Síndrome de Abstinência, como é que faz? é bronca! Na verdade, existe uma parte da
psiquiatria que estuda só essa parte de desintoxicação. Por exemplo, o indivíduo faz uso de álcool etílico, aí você, às
vezes, precisa internar esse indivíduo para fazer uma medicação, um Benzodiazepínico para ele ficar dormindo o
tempo todo para poder passar a fase de Abstinência. É muito difícil a desintoxicação.
- Então, o que é que você faz? Existem vários métodos e várias teorias, inclusive com até filosofia no meio da
história, para desintoxicação. Então, gente que dirige e que tem abstinência, tira tudo e vamos fazer uma medicação
para ele dormir até passar a fase, tem gente que diz que tem que deixar ele utilizar, mas utilizar com menos
intensidade. Existem correntes que estudam e até hoje ninguém sabe qual é a melhor, tanto que o uso de drogas tem
aumentado cada vez mais né. Por exemplo, a nicotina do cigarro provoca dependência física e psíquica, a pessoa
fuma muitas vezes porque está angustiada (dependência psíquica) ou fuma, porque se deixar de fumar vai ter dor de
cabeça e mal estar (dependência física). Aí, o que é que você faz? Pode dar, por exemplo, adesivo de nicotina, você
vai dando pequenas doses, reduzindo progressivamente, para que aquelas substâncias que estão incorporadas nos
mecanismos fisiológicos vão sendo, lentamente, eliminada.
Amanda Alves pergunta: Tem que ter acabado a Dependência Psíquica para iniciar a Dependência Física?
Professor responde: Não! A FÍSICA sempre se acumula com a PSÍQUICA. A Física é uma etapa A MAIS, é uma
etapa MAIS AVANÇADA da Dependência.
Pode provocar, também, RESSACA DE LONGA DURAÇÃO. Os Benzodiazepínicos e o Álcool Etílico são
metabolizados pelo mesmo sistema enzimático hepático chamado SISTEMA de CITOCROMO P450 e pelo
mesmo sistema enzimático. E os Benzodiazepínicos podem provocar, em alguns indivíduos, RESSACA. Então,
alguns indivíduos acordam RESSACADOS, dependendo do tipo de medicação e da dose utilizada.
E ELES (BENZODIAZEPÍNICOS) NÃO PODEM SER UTILIZADOS EM ASSOCIAÇÃO COM ÁLCOOL ETÍLICO,
PORQUE OS BENZODIAZEPÍNICOS E O ÁLCOOL ETÍLICO SÃO METABOLIZADOS PELO MESMO COMPLEXO
ENZIMÁTICO HEPÁTICO.
- E se você usa com o Álcool Etílico, o Álcool Etílico ocupa aquele Sistema Enzimático, o Sistema Enzimático, vai
atuar sobre o Álcool Etílico e você vai ter um efeito mais intenso. Inclusive, na área policial existe um nome de uma
associação entre o Álcool Etílico e os Benzodiazepínicos que é o Boa Noite Cinderela. Boa Noite Cinderela nada
mais é do que você receber, você está na balada, tranquilo, feliz, disponível, aí chega uma moça ou um rapaz e
oferece uma Caipirosca ou um Whisky, só que essa moça ou esse rapaz colocaram/trituraram 3 comprimidos de
Rivotril naquele Álcool Etílico. Então, você vai ter uma intensidade muito alta dos efeitos dessa medicação, não é
muito incomum, relatos de abuso sexual, de roubos de objetos por conta desse sono profundo pela potencialização
desse Benzodiazepínico pelo Álcool Etílico.
Existe a possibilidade de você reverter o efeito dos Benzodiazepínicos, existe um ANTÍDOTO que é INIBIDOR
daquele local de ligação dos Benzodiazepínicos, que é o FLUMAZENIL. Então, se o indivíduo tenta suicídio com
altas doses de um Benzodiazepínico, ou acidentalmente, porque muito frequentemente, ocorrem ingestão acidental
por crianças que encontram esses comprimidos e acham que são bombons e ingerem esses medicamentos. Então, o
indivíduo vai ter uma sonolência profunda e se a dose for muito alta, ele começa a apresentar Insuficiência
Respiratória por conta daquela Depressão Respiratória. E aí, você pode REVERTER esse efeito dos
Benzodiazepínicos utilizando um ANTAGONISTA dos Benzodiazepínicos, muito presente nas emergências, que é o
FLUMAZENIL.
Nessa aula, eu falava também, de outros grupos que NÃO são Benzodiazepínicos, mas que podem ser utilizados
como ansiolíticos e sedativos. Mas, ouve uma modificação de algumas classes, e por isso, ESSE ÚLTIMO SLIDE
NÃO VAI ENTRAR, pois muitas coisas estão sendo revistas. Então, eu não vou trazer isso agora!

MATEUS LARANJEIRA 9
  ANTIPSICÓTICOS:
- São divididos em dois grupos:
 Anti-psicóticos típicos (ou de primeira geração): representados pelo Haloperidol (Aldol), pela Cloropromazina,
Flufenazina, Aloxapina, pela Levomepromazona.
 Anti-pscicóticos atípicos (de segunda geração): representados pela Olanzapina, pela Clozapina, pela
Risperidona, pela Quetiapina, pela Ziprasidona, pelo Aripiprazol.

- Mecanismo de ação:
• Inibição dos receptores D2 da dopamina na via mesolímbica (ambos)
• Inibição dos receptores serotonina 5-HT2 na via nigroestriatal (apenas atípicos)
- VIAS:
1. mesolímbica: alvo terapêutico
2. nigroestriatal: acontece | equilíbrio de dopamina e acetilcolina | controle fino dos movimentos voluntários |
parkinssionismo farmacológico
3. tuberoinfundibular: acontece | hiperprolactina

- A principal explicação fisiológica para o desencadeamento das psicoses, principalmente a esquizofrenia, é o

excesso de dopamina estimulando receptores D2 na via mesolímbica. Por conta disso, o mecanismo de ação
dos fármacos anti-psicóticos é a inibição dos receptores D2 da dopamina!
- Quem mantém essa regulação fina dos movimentos voluntários nesta via é o equilíbrio entre dopamina e
acetilcolina, então eu tenho via dopaminérgicas e colinérgicas de estimulação do estriato. Quando eu bloqueio as
vias dopaminérgicas, faz com que haja uma predominância da ação colinérgica e isso desencadeia um quadro
chamado de parkinsonismo farmacológico. Parkinsson é uma síndrome de hipertonia e hipocinesia. A doença de
Parkinson é a destruição, não se sabe exatamente o porquê, da via Nigro estriatal, no parkinsonismo você tem uma
destruição da via Nigro estriatal com menor liberação de Dopamina e acontece justamente na doença de Parkinson
esse desequilíbrio, tanto que você trata a doença de Parkinson dando precursores da dopamina, só que a
fisiopatologia da doença de Parkinson é a destruição autoimune da via Nigro estriatal. Só que você pode ter
outras formas de parkinsonismo, como o parkinsonismo farmacológico, aqui eu estou farmacologicamente induzindo
isso, não é a doença de Parkinson, a via está normal, só que eu estou aplicando um fármaco que impede a ação da
dopamina...Esse parkinsonismo é chamado de síndrome extrapiramidal, então quando você bloqueia a dopamina na
via Nigro estriatal você vai ter alterações motoras extrapiramidais pelo efeito farmacológico, pelo bloqueio dos
receptores da via Nigro estriatal e se eu suspender eu reverto esse quadro clínico, mas isso pode se tornar definitivo
na chamada de Discinesia tardia, que é um quadro grave decorrente do uso crônico, então o indivíduo passa a
apresentar de forma definitiva movimentos involuntários estereotipados e repetitivos. Então, aproveitando para
avançar, como que eu poderia reestabelecer esse equilíbrio entre dopamina e Acetilcolina? Utilizando
anticolinérgicos que atravessem a barreira hematoencefálica, e o mais utilizado é o Diperideno, é um fármaco
anticolinérgico de ação central, o problema do parkinsonismo não é a perda absoluta, e sim a perda do equilíbrio,
então eu bloqueio os receptores de acetilcolina e reestabeleço o equilíbrio entre a acetilcolina e a dopamina. A via
Nigro estriatal é controlada pela dopamina, mas existem outras vias que atuam no estriato de liberação colinérgica. A
via Nigro estriatal que leva a dopamina para o estriato, e no estriato também atuam neurônios colinérgicos, e esse
equilíbrio da descarga colinérgico e da descarga dopaminérgica é o que permite o controle fino dos movimentos,
quando eu bloqueio os receptores de dopamina eu só terei estímulo colinérgico; isso provoca alteração no controle
voluntário.
- Eu minimizo isso restabelecendo esse equilíbrio, usando anticolinérgico de ação central ou também anti-
histamínicos de ação central. Os anti-histamínicos, principalmente os de primeira geração que atravessam a
barreira, eles possuem como efeito também o bloqueio dos receptores muscarínicos-colinérgicos. Então, o que é que
acontece, você pode usar o Biperideno, que é um anticolinérgico de ação central, ou você pode utilizar um anti-
histamínico de ação central com ação anticolinérgica que é a Prometazina, então, com muita frequência se fazia uso
de “Aldol + Biperideno” e “Aldol + Prometazina (fenergan)”. O anti-histamínico tem ação anticolinérgica e estabelece o
equilíbrio entre acetilcolina e dopamina. É muito séria essa situação da necessidade de controle.
- Bem e existe outro efeito adverso com os antipsicóticos químicos, eu falei que essa dopamina quando
atuando em receptores D2 ela está na via mesolimbica, está na via nigro-estriatal, mas ela também está em outra via
chamada de via tuberoinfundibular. A TUBEROINFUNDIBULAR é uma via que parte do hipotálamo e atua nas
células liberadoras de prolactina da hipófise, então essa via parte do hipotálamo liberando dopamina (que inibe a
liberação de prolactina) na hipófise especificamente nas células produtoras de prolactina, provocando inibição da
liberação hipofisaria de prolactina. Os tons de liberação de prolactina é inibido e você só vai ter essa liberação nos
momentos de amamentação, então normalmente a prolactina vai estar inibida pela dopamina, só que essa dopamina

MATEUS LARANJEIRA 10
atua justamente em receptores D2 da dopamina, quando eu bloqueio esse receptor D2 eu deixo de ter o tónus
inibitório e eu vou apresentar uma hiperprolactinemia que também obviamente é um efeito adverso. Então veja a
dopamina é a inibidora fisiológica da liberação de prolactina pela hipófise liberando e atuando pela via
tuberoinfundibular, se eu estou inibindo a ação da dopamina o que é que eu estou fazendo com a prolactina? Eu
estou liberando a prolactina e aí eu vou ter os sintomas da hiperprolactinemia e quais são esses sintomas da
Hiperprolactinemia? A prolactina provoca inibição de hormônios sexuais, então eu vou ter amenorréia, infertilidade,
diminuição da libido, galactorréia (ejeção de leite fora do tempo), ginecomastia… Então, esses todos, são sintomas
decorrentes do excesso de prolactina.

Então existem duas diferenças significativas entre os típicos e os atípicos.

1º: Os Antipsicóticos Atípicos bloqueiam com intensidade menor os receptores D-2 da dopamina. Isso é capaz de
promover o efeito terapêutico e minimiza por si só, significativamente os efeitos adversos na via Nigroestriatal e na
Tuberoinfundibular. Então pela própria natureza do bloqueio dopaminérgico, que é menos intenso, você tem menos
Parkinsonismo farmacológico e menos hiperprolactinemia.

2º
Essa aqui é a via Nigro Estriatal, certo? Neurônios da via Nigro estriatal liberando dopamina para o estriato que vai
atuar nos receptores D-2. Quando eu uso um Antipsicóticos Típico ou Atípico eu bloqueio o receptor D-2. Existe outra
via serotoninérgica que atua inibindo a via Nigro estriatal e atuando em receptores 5HT2 da serotonina que é uma via
de modulação desta via dos movimentos que é a dopamina. Então os Antipsicóticos Atípicos também bloqueiam
a atuação desta via de tal forma que eu aumento a descarga de dopamina pela via Nigro Estriatal, se eu aumento a
liberação de dopamina eu vou ter mais dopamina para competir com o próprio fármaco bloqueador e vou ter uma
melhor ligação da dopamina, diminuindo o efeito adverso do Parkinsonismo farmacológico.

>>>>> Eu estou dizendo que eu tenho aqui uma via que diminui a ação da via liberadora de dopamina, e eu preciso
de mais dopamina na via Nigro estriatal para competir com os receptores e vencer e poder ocupar os receptores.
Vejam, eu não queria que a dopamina estivesse ocupando esses receptores da via Nigro Estriatal, não gostaria, é
ruim. Como eu faço para competir com esse Antipsicótico e melhorar a ligação da dopamina? Provocando o aumento
da descarga dopaminérgica através da inibição da via que inibe a via Nigro estriatal de liberação dopaminérgica.
(Achei meio confusa essa parte ele explicando, para tirarem a limpo tentem escutar o áudio no minuto 29m → 30m,
escrevi exatamente o que ele disse, mas achei controverso)
Tá dando para entender?
Vamos supor que eu liberaria aqui uma quantidade de 5 de dopamina, passo a liberar 10. Então em nível 10 eu
consigo ocupar melhor os receptores e diminui o efeito colateral que é o Parkinsonismo farmacologico.

- Efeitos adversos com o uso dos antipiscóticos atípicos: eles podem provocar disturbios metabólicos, pode
provocar hiperlipidemia, hiperglicermia, podem provocar ganho de peso, alguns (os primeiros dos de 2 geração -
olanzapinae clozapina)podem provocar alterações de células ...(não entendi)... pela medula óssea, não é que eles
não tenho efeitos adversos, mas é por que é muito mais fácil monitorar perfil lipídico e glicídico do que você minimizar
parkinsonismo farmacológico e hiperprolactinemia.

MATEUS LARANJEIRA 11
  ANTIDEPRESSIVOS:

Depressão faz parte de um grupo de doenças psiquiátricas chamadas de Transtorno do Humor. Você pode ter o humor
muito exacerbado (a chamada Mania), o humor diminuído (a chamada Depressão) e variação do humor (o chamado Transtorno
Bipolar). Dos transtornos de humor, o mais frequente é a depressão. Depressão não é uma mera tristeza. A tristeza é natural,
ocorre quando a gente não atinge um objetivo desejado, quando a gente perde um ente querido, etc. O que você caracteriza
como transtorno é quando esses sintomas de tristeza permanecem por um período muito longo. Em psiquiatria, vocês vão estudar
os critérios da depressão. A depressão é uma patologia que tem seus critérios diagnósticos, tem os sintomas que você tem que
preencher, tem o tempo dessa sintomatologia, então, não é simplesmente o fato de estar triste que se pode caracterizar como um
quadro dEepressivo.
Qual é o quadro clínico da depressão? Uma tristeza profunda por um tempo prolongado, pensamentos negativos,
ausência de prazer nas atividades que antes eram prazerosas (isso é uma coisa muito característica da depressão). Quando a
pessoa está passando por uma fase muito difícil, uma perda familiar, um momento mais triste, você planejou algo, um objetivo em
sua vida, realizou o concurso e não obteve o resultado esperado ou outra situação, você fica triste, mas você consegue encontrar
prazer em outras atividades específicas. As pessoas têm atividades em suas vidas que dão prazer, então, algumas pessoas
gostam de assistir um jogo de futebol, gosta de encontrar os amigos, gosta de tomar um café, gosta de jogar videogame, gosta de
ler um livro, gosta de ir para o cinema ou teatro. Então, as pessoas, mesmo em momentos de tristeza, elas apresentam algo na
sua rotina que a traz algum prazer. Na depressão, até essas atividades que dão prazer deixam de ser prazerosas, isso é uma
coisa muito característica da depressão. Perda de concentração, insônia (falta de sono) ou hipersonia (sonolência excessiva),
ganho ou perda de peso ponderal (a maioria das pessoas perdem peso quando estão deprimidas por conta da perda de prazer da
alimentação, mas outros podem ganhar peso), autodepreciação, a sensação de que nada vai dar certo, que ninguém gosta dele,
de que nada que ele faz pode ser um sucesso, anedonia (que é a perda de energia, de força para sair de casa, então, a pessoa
fica na cama sem vontade para nada) e diminuição da libido (diminuição do prazer sexual). Então, esses são alguns dos
sintomas da depressão, que precisam estar presentes por um tempo específico e, em psiquiatria, vocês vão estudar quais são
os critérios diagnósticos da depressão e a classificação das depressões, pois tem os transtornos depressivos recorrentes,
leves, moderados ou graves, e isso vocês vão ver na clínica psiquiátrica.

 CLASSES FARMACOLÓGICAS:
1) Inibidores da Monoaminoxidase (iMAO);
2) Antidepressivos Tricíclicos;
3) Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS);
4) Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN);
5) Inibidores Seletivos da Recaptação de Noradrenalina (ISRN);
6) Inibidores da Recaptação de Dopamina e Noradrenalina;
7) Antagonistas de Receptores de Noradrenalina e Serotonina.

 INIBIDORES DA MAO (iMAO):

- MAO (Monoaminoxidase) é uma enzima que degrada noradrenalina e serotonina.
- Quando os inibidores da MAO surgem na década de 60, eles surgem porque, as primeiras teorias de depressão, as
quais até hoje prevalecem, descrevem que a depressão surge por uma diminuição dos níveis de serotonina e/ou
noradrenalina no sistema nervoso central. Quando se descobre que existe uma enzima, que é a Monoaminoxidase, que
degrada serotonina e noradrenalina, são desenvolvidos, naquela época da década de 60, fármacos que inibem a MAO. Então, se
eles inibem a MAO, que é a enzima Monoaminoxidase, os níveis de noradrenalina e serotonina vão ser aumentados, pois está
sendo degradada a enzima que metaboliza essas substâncias.
O problema é que a MAO está presente em várias regiões, então, aumenta a liberação de serotonina e noradrenalina em
vários sítios. São diversos efeitos adversos dos inibidores da MAO, tanto que, na prática clínica, quase não são mais utilizados.
Então, os inibidores da MAO praticamente não são mais utilizados. São representados pela:
 Fenelzina;
 Tranilcipromina;
 Moclobemida.
São reservados para casos refratários, dos quais, o indivíduo já fez uso de vários antidepressivos em doses altas
e em associações e, mesmo assim, não responde.

 ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS:
Depois da década de 60, surge uma classe que até hoje é muito utilizada, os chamados também de ADT’S. Os fármacos
que compõem a classe dos antidepressivos tricíclicos são:
 Amitriptilina;
 Imipramina;

MATEUS LARANJEIRA 12
  Desipramina;
 Nortriptilina;
 Clomipramina;
 Maprotilina.
- Mecanismo de ação: inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina nas terminações nervosas.
- Quando você tem a liberação de alguns neurotransmissores na fenda sináptica, existem mecanismos homeostáticos de
regulação do excesso da descarga de noradrenalina e de serotonina (serotonina também é chamada de 5-hidroxitriptamina ou 5-
HT). Então, nós temos vários mecanismos de inativação do excesso: ação enzimática, atuação em receptores alfa-2 e também, o
principal mecanismo, que é chamado de mecanismo de recaptação, ou, nesse caso, também chamado de captação do tipo 1.
Quando você tem um excesso de noradrenalina, um excesso de serotonina, esse excesso é recaptado para o interior do neurônio,
ou seja, há uma sinalização dizendo: “retorne que está suficiente a tua concentração na fenda sináptica”.
- RESUMINDO: Então, quando você inibe a recaptação, você está aumentando, na fenda sináptica, o tempo de ação e os
níveis dessas substâncias.
- Os antidepressivos tricíclicos inibem as proteínas transportadoras que fazem a recaptação de serotonina e
noradrenalina para um neurônio pré-sináptico, e o nome dessas proteínas ESPECÍFICAS transportadoras são NET
(noradrenalina) e SERT (serotonina).

Você tem os neurônios que liberam

noradrenalina e tem os neurônios que
liberam serotonina. Tem também as
proteínas que puxam de volta, que fazem a
recaptação de serotonina e noradrenalina.
Se o fármaco inibe essas proteínas de
recaptação da noradrenalina e da
serotonina, ele está aumentando os níveis
dessas substâncias na fenda sináptica,
deixando que o neurotransmissor atue por
mais tempo.

E aqui, mais uma vez, o mecanismo de recaptação:

Você libera serotonina e

norepinefrina na fenda sináptica e
existe uma proteína de
recaptação, então, se você inibe
essa recaptação, você vai ter
esses neurotransmissores
atuando com maior intensidade,
por mais tempo, nos seus
receptores.

- Agora, tem um problema com os antidepressivos tricíclicos que não se imaginava que fosse existir. Esses
antidepressivos tricíclicos inibem essas proteínas de recaptação no SNC, mas eles, infelizmente, também têm uma ação periférica
indesejada: eles bloqueiam receptores muscarínicos, receptores alfa-1 e, também, podem provocar bloqueio dos receptores
histamínicos no SNC. Então, indivíduos que tomam antidepressivos tricíclicos, por um efeito indesejado pela própria estrutura
molecular, essa estrutura bloqueia perifericamente; eu não queria esses efeitos, eu queria o efeito antidepressivo somente no
SNC, contudo, eles também possuem efeitos periféricos).

MATEUS LARANJEIRA 13
 > Efeitos periféricos:
- Bloqueiam receptores muscarínicos [provoca boca seca (pois você diminuiu a secreção salivar), visão borrada (pois
você diminuiu a capacidade do cristalino), constipação intestinal, retenção urinária, dentre outras. Então, indivíduo que faz o uso
de antidepressivos tricíclicos podem apresentar essas queixas, não por conta do efeito farmacológico, mas sim porque, de forma
indesejada, essa estrutura molecular bloqueia perifericamente receptores muscarínicos].
- Bloqueiam receptores alfa-1 [aquele receptor que faz vasoconstrição e, com isso, você pode apresentar como efeito
adverso, taquicardia reflexa ou hipotensão postural].
> Efeitos anti-histamínicos (lembrando que a histamina, no SNC, estimula a vigília). Então, você pode ter sonolência por
conta dos efeitos anti-histamínicos no SNC. E essa taquicardia muito intensa pode provocar arritmias cardíacas.
Efeitos adversos não são aqueles que sempre acontecem, são aqueles que podem acontecer, mas, isso é um limitante
para o uso dos antidepressivos tricíclicos. Então, os pacientes têm uma ótima resposta antidepressiva com o uso dos
antidepressivos tricíclicos, contudo, muitos deles apresentam efeitos adversos.

 INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS):

- Os trabalhos começaram a mostrar que, na verdade, não seria noradrenalina e serotonina baixas no SNC que
provocariam a principal fisiopatologia da depressão, mas que seria, principalmente, a serotonina baixa no SNC que causaria a
depressão. E aí, surge a classe mais utilizada na atualidade como antidepressivos, que é a classe dos ISRS (Inibidores
Seletivos Da Recaptação De Serotonina). São representados por:
 Fluoxetina;
 Paroxetina;
 Citalopram;
 Escitalopram;
 Sertralina;
 Fluvoxamina.
- Como o nome está dizendo, os ISRS são inibidores seletivos da recaptação de serotonina, então, eles atuam de forma
seletiva na serotonina. Quando esses fármacos foram desenvolvidos, foi retirada da molécula aquela parte que provocava
bloqueio de receptores periféricos (receptores muscarínicos e alfa-1). Então, aquela ação periférica anti-muscarínica e anti-alfa1,
por modificação da molécula, foi amplamente reduzida com os ISRS. Então, os ISRS são, hoje em dia, os antidepressivos mais
usados na prática clínica psiquiátrica. Eles não têm, de forma significativa, aqueles efeitos periféricos dos antidepressivos
tricíclicos, mas possuem alguns outros efeitos (lembrando que efeito adverso pode ocorrer em algumas pessoas, o que deve
ocorrer em todas as pessoas é o efeito terapêutico):
- Efeitos Adversos dos ISRS:
 Náuseas (a serotonina também está envolvida com a motilidade gastrointestinal);
 Diminuição da libido (dificuldade na ereção peniana, atraso de orgasmo, etc, com o isso desse fármaco), isso é
um dos efeitos limitantes para o uso desses fármacos. Às vezes, a questão sexual é secundária, pois o quadro
depressivo é tão grande que, com o uso dos ISRS ele pode voltar a ter um pouco de prazer sexual porque foram
resolvidas outras questões mais graves. Mas, a diminuição da libido é um problema depressivo que não se
resolve com os ISRS;
 Perda de peso (a Fluoxetina não tem ação anti-histamínica, tem ação histamínica no SNC, então provoca perda
de peso);
 Ganho de peso (a Paroxetina tem uma leve ação anti-histamínica, então provoca ganho de peso);
Então, o psiquiatra, a cada situação, vai avaliar: se você tiver quadro depressivo associado com perda de peso ou com
ganho de peso, com excesso de sono ou com insônia; pois, se tiver com insônia vai usar um fármaco que aumente o sono, se
tiver com excesso de sono, associa-se a um fármaco que diminua o sono. Esses fármacos não podem ser suspendidos
abruptamente, pois podem provocar a síndrome de retirada, o indivíduo faz a interrupção com irritabilidade.
Agora, esses são efeitos indesejados mais bem tolerados, pois é uma náusea, uma maior ou menor sonolência.
Geralmente, são efeitos que passam com poucas semanas de uso. Tem o mal-estar que é provocado pela constipação, tem a
boca seca, o olho seco.
Na década de 80, quando surgem os ISRS, eles surgem como uma revolução na depressão, as pessoas vão ficar
curadas da depressão sem ter os efeitos indesejáveis dos antidepressivos tricíclicos, tanto que, o primeiro nome comercial da
Fluoxetina foi o Prozac, a qual foi reconhecida e divulgada como a droga da alegria. Só que a questão é o seguinte, apesar dos
ISRS serem os antidepressivos mais utilizados na prática clínica atualmente, alguns pacientes não respondem adequadamente
aos ISRS, e aí, a explicação que se chega para isso, no final da década de 90 é que, provavelmente, esses pacientes que não
respondem bem aos ISRS tem como fisiopatologia da depressão uma diminuição NÃO dos níveis da serotonina, como se
imaginava que acontecia em todos, mas SIM dos níveis de noradrenalina. Aí, se chegou à conclusão de que era importante nós
retomarmos ao desenvolvimento de fármacos que aumentem os níveis de serotonina e noradrenalina. E aí surge uma outra
classe, que é a classe dos Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN).

MATEUS LARANJEIRA 14
  INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA (ISRN):
São representados por:
 Venlafaxina;
 Desvenlafaxina;
 Duloxetina;
 Milnacripran.
Os IRSN têm o mesmo mecanismo de ação dos Antidepressivos Tricíclicos. A diferença é que agora há correção da
molécula que causava os efeitos periféricos pelo uso dos tricíclicos, fazendo com que os IRSN não provocassem os efeitos anti-
muscarínicos e anti-adrenérgicos periféricos.

Eles, os IRSN, também podem provocar alguns efeitos adversos, como:

 Cefaleia;
 Tontura;
 Perda de apetite;
 Insônia
 Sonolência
 Diminuição da libido;
 Sudorese intensa.
O que se sabe hoje em dia é que, quando se eleva muito os níveis de serotonina se tem um atraso no orgasmo,
diminuição da libido, dificuldade de ejaculação, e isso ocorre também com os IRSN porque eles aumentam os níveis de
serotonina, mas eles provocam efeitos muito mais toleráveis do que os ADT’S.

Então, as 3 classes mais utilizadas na atualidade dos antidepressivos são:

 Os ISRS (Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram, Sertralina e Fluvoxamina);

 Os ADT’S (Amitriptilina, Imipramina, Desipramina, Nortriptilina, Clomipramina, Maprotilina). São fármacos muito
baratos. Se o indivíduo toma a sua Amitriptilina e tem uma boa resposta antidepressiva sem aqueles efeitos
adversos, ele pode continuar tomando tranquilamente, mas algumas pessoas não conseguem ter a mesma
resposta.
 Os IRSN (Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxetina, Milnacripran).

Por isso, novas classes farmacológicas tiveram que surgir, isso acontece toda vez que uma doença se torna muito
frequente, pois algumas pessoas começam a não responder àquelas classes mais utilizadas. E aí, nós temos 3 classes novas, na
verdade, representadas atualmente, ainda, por uma única droga, que são essas aqui:

 BUPROPIONA:
- É um inibidor da recaptação de dopamina, principalmente, mas também da noradrenalina.
- Ela tem uma vantagem: como ela não interfere nos níveis de serotonina, ela não provoca aquele efeito
colateral sexual de diminuição da libido, do prolongamento de atingir o prazer sexual. Então, para alguns
pacientes em que essa questão da perda da libido é muito significativa, esses fármacos são uma alternativa.
- A Bupropiona também é utilizada na dependência de nicotina, tem alguns trabalhos que mostram que ela diminui
a busca pelo cigarro. Quando aumenta os níveis de dopamina se busca menos o prazer do vício.
- Os nomes comerciais mais conhecidos são BUP e ZYBAN.
- É um antidepressivo.

Os outros fármacos são:

 REBOXETINA:
- A Reboxetina inaugura uma outra classe, que é a classe dos ISRN, que são os INIBIDORES SELETIVOS DE
RECAPTAÇÃO DA NORADRENALINA, eles inibem, seletivamente, a recaptação da noradrenalina.
- Também provocam menos efeitos na libido.
- Como é uma droga nova, ainda estão sendo discutidos efeitos adversos significativos.

 MIRTAZAPINA:
- São os antagonistas adrenérgicos dos receptores alfa-2 e 5-HT2.
- Quando a noradrenalina chega no receptor alfa-2, ela diminui a descarga adrenérgica, se você bloqueia esse
receptor alfa-2, você diminui um dos mecanismos que bloqueia a descarga adrenérgica e aumenta essa
descarga adrenérgica de noradrenalina.
- Quando falamos de anti-hipertensivos, falamos que poderíamos usar os agonistas alfa-2, e nós até discutimos

MATEUS LARANJEIRA 15
 que os agonistas alfa-2 poderiam causar depressão por diminuir os níveis de noradrenalina. Aqui eu estou
falando dos antagonistas alfa-2, pois se eu bloqueio receptores alfa-2, eu bloqueei aquele receptor que faz
feedback negativo na liberação, então, eu deixo de ter feedback negativo e mantenho a descarga
noradrenérgica.
- Além disso, eles bloqueiam receptores 5-HT2. Uma das explicações para bloqueio de 5-HT2 é porque nós
temos alguns receptores de serotonina como o 5-HT1 e o 5-HT2. Quando você libera serotonina, o
neurotransmissor envolvido nessa questão de prazer e bem-estar, que vai lá para o sistema límbico, é o 5-HT1.
Então, quando você tem uma descarga e bloqueia esse 5-HT2, você vai ter um direcionamento maior de
serotonina para os receptores que importam para essa sensação de bem-estar, então, eu vou ter uma
quantidade maior de serotonina naquele local que ela é mais importante, no 5-HT1.
- Quando se bloqueia o receptor adrenérgico, aumenta a descarga simpática e direciona a serotonina para o
receptor 5-HT1.
- Ele é um fármaco que inaugura uma nova classe, pois ele tem um mecanismo de ação diferente das outras
classes.

MATEUS LARANJEIRA 16
  ANTICONVULSIVANTES:

- São fármacos para diminuir as crises convulsivas, alguns autores chamam de antiepiléticos, mas nem sempre as
crises convulsivas ocorrem dentro de epilepsia, agora a principal doença que cursa com crises convulsivas é a
epilepsia, mas convulsões podem vir por outras causas: convulsões por distúrbios metabólicos, distúrbios
hidroeletrolíticos, distúrbios ácido-base, convulsão febril, então a maioria autores preferem chamar de
anticonvulsivantes, agora realmente a principal causa é a epilepsia.
- A epilepsia é uma doença muito complexa com varias classificações: parcial simples, parcial complexa,
generalizada, crise de ausência, todos esses são subtipos de epilepsia;
- As crises convulsivas decorrem de uma hiperexcitação neuronal, a crise convulsiva, mesmo a crise de ausência, um
subtipo de epilepsia, ela decorre de uma descarga excitatória muito intensa, então, nós precisamos de alguma forma,
diminuir a excitabilidade neuronal ou favorecer mecanismos inibitórios.
- Existem 4 mecanismos de ação básicos dos anticonvulsivantes:
1. Potencialização das ações do GABA (que já é inibitório): O receptor de GABA é um canal de cloro,
quando eles se ligam, o canal de cloro se abre, permitindo esse influxo de Cloro, acontecendo uma
HIPERPOLARIZAÇÃO (deixando o meio interno mais negativo ainda, afinal, está entrando muita carga
negativa).

– Aumento da liberação de GABA (fazendo com que o neurônio GABAérgico libere mais GABA para o
receptor do canal de Cloro)  gabapentina e pregabalina.
– Diminuição do metabolismo – inibindo GABA transaminase (inibindo a enzima GABA transaminase, que
degrada o GABA, vai aumentar os níveis de GABA, vai atuar com mais intensidade nos seus receptores
GABAérgicos, que é o canal de cloro, e vai hiperpolarizar a célula)  vigabatrina.
– Bloqueio da captação neuronal do GABA, o qual permanece mais tempo na fenda sináptica (inibindo a
receptação do GABA, faz com que ele permaneça mais tempo atuando no seu canal de Cl)  tiagabina.
– Potencialização pós-sináptica do GABA no receptor GABA-A (fazendo com que a sua ligação com os seus
receptores se tornem mais intensas e duradouras: é a potencialização pós-sináptica, e nós já vimos a classe que faz
isso; uma das classes principais que faz isso é a classe dos benzodiazepínicos. Eles se ligam no outro sitio do canal
de Cl e fazem com que o GABA se ligue com maior afinidade, deixando esses canais mais abertos. Outra classe que
também faz isso, que hoje em dia é pouco utilizada na prática mas já foi muito, é a classe dos barbitúricos, e a que é
utilizada com anticonvulsivante é o fenobarbinal, que é o gardenal).

2. Inibição da função dos canais de sódio: A despolarização é fazer com que o meio interno fique mais
positivo. Normalmente, em repouso, você tem o meio externo mais positivo e o meio interno mais negativo.
Despolarizar é inverter a polaridade, quando o meio interno fica mais positivo. E, normalmente, esse meio
interno fica mais positivo com a entrada, principalmente, de sódio, mas também de cálcio.
Se eu inibo a função de canais de sódio, eu estou atrapalhando/prejudicando a despolarização da célula. E
você não tem uma rápida despolarização provocando a condução excitatória do impulso? Então, eu posso
inibir funções do canal de sódio com a fenitoína (também chamada de hidantoína), com a carbamazepina e
os derivados da carbamazepina; com a lamotrigina; com a gabapentina; com a pregabalina; com o valproato
(ou ácido valproico). Todos esses são anticonvulsivantes que possuem como mecanismo de ação a inibição
de canais de sódio. Normalmente, os canais de sódio colocam o sódio pra dentro!

3. Inibição da função dos canais de cálcio: a etossuximida, a gabapentina, ca pregabalina, o valproato.

Alguns fármacos vocês vão ver que, em alguns outros locais, possuem mais de um mecanismo de ação.

4. Bloqueio de receptores excitatórios (glutamato): aqueles receptores chamados de receptores NMDA,

principalmente. E ele é um neurotransmissor excitatório. Então, eu vou diminuir essa ação excitatória das
crises convulsivas, tendo um dos mecanismos de ação, a inibição de um receptor excitatório muito
relacionado às crises convulsivas, que é o glutamato. E essa droga que inibe receptores excitatórios do
glutamato é o topiramato.

MATEUS LARANJEIRA 17
  ANALGÉSICOS OPIÓIDES:

- Existem:
> Analgésicos simples: não possuem ação anti-inflamatória (dipirona, paracetamol)
> Analgésicos anti-inflamatórios:
 Analgésicos não esteroidais: diclofenaco, piroxicam, meloxicam, nimesulida, ibuprofeno; possuem como
mecanismo de ação a inibição da cicloxigenase.
 Analgésicos esteroidais: glicocorticoides; possuem mecanismos de ação diversos: além de estimularem a
produção de substancias que inibem a fosfolipase A2, impedindo toda a cascata do acido araquidônico, eles
inibem quimiotaxia, diminuição de interleucinas, INF, e até em doses mais altas, imunossupressoras.
> Analgésicos que são utilizados para a chamada dor neuropática: são utilizados alguns antidepressivos e
alguns anticonvulsivantes (carbamazepina, pregabalina, gabapentina, amitriptilina).
*DOR NEUROPÁTICA é aquela que decorre de alteração/compressão/lesão de uma estrutura nervosa (ex: síndrome
do túnel do carpo, compressão do nervo mediano; hérnia discal, compressão da raiz nervosa quando ela sai da
coluna vertebral). O que vai definir o alvo terapêutico vai ser a dose. A amitriptilina (antidrepressivo), por exemplo,
como função de analgésico, a dose é bem menor.

> ANALGÉSICOS OPIÓIDES:

- São também chamados de HIPNOANALGESICOS. Os analgésicos opióides são derivados/extraídos da papoula

(Papaversomniferum), dela é extraído um elemento químico, chamado de opium; E aí, viu-se que esse ópio que era
extraído da papoula, ele tem uma potente ação analgésica. NEM TODOS SÃO EXTRAÍDOS DA PAPOULA,
ALGUNS SÃO SINTETIZADOS EM LABORATÓRIO. NÃO SÃO ANTIINFLAMATÓRIOS!

- Nós temos a liberação de peptídeos endógenos de ação analgésica, são as chamadas endorfinas e encefalinas,
que são peptídeos endógenos que modulam as respostas dolorosas, atuando em receptores do tipo μ, κ e γ
(receptores específicos das endorfinas e das encefalinas).

- Esses analgésicos são AGONISTAS DOS RECEPTORES (os fármacos estimulam os receptores) DE
ENDORFINAS E ENCEFALINAS. ELES MODULAM AS RESPOSTAS DOLOROSAS, ATUANDO NOS
RECEPTORES. A minha indicação terapêutica para utilizar o analgésico opióide é a analgesia. ELES TEM AÇÃO
NO SNC, não atuam perifericamente, por isso NÃO tem ação anti-inflamatória.

- Então, como eles são de ação central, provocam analgesia, euforia, sonolência, diminuem um pouco
da atividade, por isso são chamados de hipnoanalagésicos. Ele atua no centro da tosse, diminuindo a tosse, e
eles provocam a miose com ação direta em receptores específicos do olho.

- Perifericamente, os analgésicos opióides possuem uma ação anti-muscarínica. Essa ação anti-
muscarínica pode provocar constipação intestinal, retenção urinária, náusea e vômito. Todas as vezes que você
tem uma lentificação, uma diminuição no esvaziamento gástrico, quando você tem uma plenitude gástrica você tem
náusea. A náusea decorre muito frequentemente da lentidão do esvaziamento gástrico, dessa plenitude gástrica.
Como ele tem uma ação anti-colinérgica de diminuir a contração do sistema digestório, diminuindo a motilidade ele
pode provocar náusea e vômito. Diminui a ação do tônus do uterínico pela ação anti-colinérgica e pode provocar
prurido.

- A morfina, que é o principal exemplo, ela é o protótipo dos analgésicos opióides, pode provocar degranulação dos
mastócitos independente de IgE. A liberação de histamina na resposta inflamatória alérgica ocorria por conta da
ligação do alérgeno na IgE que estava na parede do mastócito e isso desencadeava uma reação de rompimento
mastocitário. Então, como regra, o mastócito se rompe quando algo para o qual o indivíduo com predisposição
alérgica se liga na IgE que ficou acoplado naquele primeiro contato na parede do mastócito. Mas algumas drogas
conseguem degranular mastócitos independente de IgE. Uma é a morfina, outra é tubocurarina. Tanto que a
morfina é feita para alguns pacientes por via peridural ou raqui em cirurgias ortopédicas para aliviar a dor pós-
operatória. Muitas vezes o paciente faz uma desgranulação mastocitária e tem muito prurido depois desses
procedimentos anestésicos, por conta da desgranulação mastocitária da morfina.

MATEUS: professor, no caso dos pacientes que utilizam a bomba de morfina, esses efeitos vão estar aumentados?
PROFESSOR: vão estar aumentados, totalmente, o indivíduo pode ter constipação, pode ter retenção urinária... só
que o indivíduo para usar bomba de morfina é porque a situação dele é muito grave. É caso refratário, é caso de
metástase óssea, doença metastática, pra se preocupar com constipação, com infecção urinária, o benefício do alívio
analgésico é muito maior.
Os analgésicos opióides podem provocar muitos efeitos adversos:

MATEUS LARANJEIRA 18
 • Depressão respiratória, aquela irresponsividade ao CO2 que também ocorre nos benzodiasepinicos pode
ocorrer nos analgésicos opióides.
• Tolerância
• Dependência física e psíquica
• Efeitos anti-muscarínicos: constipação, retenção urinária, náusea e vômito, pela lentidão do
esvaziamento, pela diminuição da motilidade gástrica, podem provocar prurido e decorrência de
uma desgranulação mastocitária independente de IgE e depressão respiratória que geralmente
provoca a morte na overdose.
Os opióides eles são divididos, na verdade, em dois grandes grupos:
• Opióides que são muito fortes encabeçados pelo protótipo que é morfina, os derivados de morfina, como:
meperidina, metadona, fentanil, derivados do fentanil (alfentanil, remifentanil), hidomorfona e petidina,
esses são os analgésicos fortes. Com ação analgésica muito potente, mas com o altíssimo risco de
provocar dependência e depressão respiratória, se forem utilizados em altas doses. Tanto que o uso de
analgésicos opióides fortes a venda só pode ser realizada com a receita própria que é uma receita amarela,
que é uma receita que o médico ele tem um limite, ele só pode pegar de 5 em 5, ele só pode pegar mais 5,
se por acaso ele já tiver utilizado, ele tem que ir na secretaria, existe um controle rigorosíssimo dessa
receita para prescrição de opióides fortes que é a receita amarela.
Diferentemente dos analgésicos fortes existem aqueles analgésicos que são menos fortes, são mais leves,
como a codeína, a oxicodona, tem até nomes comerciais conhecidos, a codeína é o tilex, a oxicodona é o oxicontim,
o propoxifeno e o tramadol que é o tramal, o tramadon. Que são analgésicos opióides, mas que são analgenicos
opióides muito mais leves, o risco de uma tolerância, de uma dependência física aos opióides leves é muito menor.
Esses opióides leves por conta do risco muito menor de provocar dependência eles podem ser vendidos com essa
receita branca, e eles podem ser utilizados com muito mais tranquilidade em pacientes que precisam de um
tratamento de longo prazo, um tratamento analgésico. Então, inclusive em algumas situações, é preferível fazer
uso desses analgésicos leves do que de anti-inflamatórios. Vamos imaginar, por exemplo, uma senhorinha idosa,
com 75 anos que tem artrose de joelho, não está respondendo muito bem aos analgésicos simples, toma sua
dipirona, seu paracetamol, respondia e deixou de responder. Você vai indicar várias opções analgésicas: acupuntura,
fisioterapia, mas ela persiste com dor, só que veja, para os idosos, principalmente, a manutenção da filtração
glomerular pelas prostaglandinas é muito significativa, quando você já tem muitas vezes debilidade de vários
mecanismos de controle da filtração glomerular, as prostaglandinas estão lá mantendo aquela filtração, ai você vai lá
e usa um anti-inflamatorio e bloqueia a prostaglandina aí o indivíduo idoso que pode evoluir pra uma insuficiência
renal, só de olhar pro diclofenaco o idoso já para de urinar, o risco é muito grande realmente.
Hoje em dia, a indicação é você usar anti-inflamatório em idoso com indicação muito grande, processo
inflamatório exuberante por um tempo curtíssimo e rezando pra não dar uma insuficiência renal. Existia uma época
em que as pessoas tomavam anti-inflamatório indiscriminadamente, o que teve de gente fazendo hemorragia
digestiva alta por conta de lesão serosa e insuficiência renal foi muito grande. Então hoje já existe um natural uso de
anti-inflamatório, isso se torna muito mais significativo pro idoso, então pra essa idosa as vezes é melhor você
fazer uma analgésico, um opióide de ação mais leve como a codeína, como o tramadol, do que você fazer um
anti-inflamatório, vai dizer a senhorinha: coma seu mamãozinho, a sua fibra porque ele pode provocar um pouco de
constipação intestinal, a gente já viu, com alteração anti-muscarínica periférica. Mas muitas vezes é mais fácil você
fazer esse controle do que usar um anti-inflamatório que pode provocar insuficiência renal, certo?

Então, a gente praticamente delimita em dois grupos: aqueles opióides muito intensos com controle
rigoroso, usados por via endovenosa e existe até por via oral também, a morfina, mais utilizados em forma de
adesivo, por via endovenosa, via intramuscular; e aqueles que podem ser usados com mais tranquilidade para o
tratamento analgésico mais potente, quando a reposta aos analgésicos simples não é tão boa e quando o uso de
anti-inflamatório traz um risco muito grande.

Existem outras indicações terapêuticas dos opióides:

 Opióide com ação periférica, essa indicação desse medicamento é quando você aproveita o efeito
adverso pra utilizá-lo com o efeito terapêutico, então essa ação anti-muscarínica diminuía a motilidade
gastrointestinal, permite o uso da loperamida, cujo nome comercial é bem conhecido que é o imosec, como
antidiarreico porque como ele diminui a contratilidade gastrointestinal você diminui esse transito.
 Alguns analgésicos opióides também podem ser utilizados como antitussígenos eles diminuem a
ação, inibem o centro da tosse, como a codeína, olevopropoxifeno, noscarpina, dextrometorfano, só lembrando que
na prática clinica a gente usa muito pouco antitussígeno porque você tem muita tosse de causas infecciosas, nas
tosses de causas infecciosas, tosses produtivas, você deseja a expectoração, então você vai reservando
antitussígenos para as tosses secas porque nas tosses, nas doenças infecciosas com tosses de expectoração você
não vai inibir a tosse, você quer que ele expectore.

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  Se houver uma intoxicação por opioides seja voluntária ou acidental, existem os antagonistas opioides, que
são: naloxona, naltrexona. São antagonistas daqueles receptores e vão deslocar os opioides e evitar,
principalmente, a depressão respiratória decorrente da utilização de altos níveis de opioides. Ou
então, você toma anestesia, planejou uma administração de uma medicação com o tempo de meia vida de
6 horas, para uma cirurgia de 6 horas, a cirurgia se concluiu antes do previsto, você pode reverter a ação
do analgésico opioide com um antagonista opioide.

 O tratamento de abstinência a droga é muito difícil. Primeiro existe várias teorias culturais, sociológicas,
ideológicas e político-partidárias que interferem no tratamento da intoxicação, alguns dizem que tem que
cortar de vez, outros dizem que tem que dar uma pequena quantidade de medicação e ir reduzindo. Então
eles não são utilizados, eles são usados para reverter os efeitos.

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