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São vários nomes dados à mesma alteração morfológica. Os linfócitos ativados, devido à
produção de proteínas, acabam afrouxando a cromatina em algumas partes do núcleo e
apresentando uma basofilia maior no citoplasma.
Visando uma comunicação mais efetiva, recomenda-se que o laboratório use o termo
Linfócito Reativo, mantendo um padrão entre os laboratórios e os médicos.
Esses linfócitos devem ser incluídos na contagem diferencial, e não somente citados nas
observações como vinha sendo feito.
Esferocitos e o Hemograma
Esferócitos:
O eritrócito normalmente possui a forma de um disco
bicôncavo, apresentando um halo central e uma
distribuição de hemoglobina na zona periférica.
Alterações em sua forma são sugestivas de doenças e
devem ser, sempre que presentes, relatadas no
hemograma.
Os esferócitos tem as concavidades reduzidas, atingindo
um formato esférico. Não possuem o halo central mais
claro, e ainda pode ser visto como hemácia com tamanho relativamente menor do que as
hemácias normais.
Diferentemente do que muitos pensam o esferócito NÃO é exclusivo da esferocitose
hereditária. Qualquer quadro de hemólise pode induzir a formação de esferócito.
A presença de esferócitos juntamente com aumento do CHCM pode, desta forma, sugerir um
quadro de esferocitose hereditária.
Como relatar: Deve ser visto a quantidade de esferócitos por campo e quantificar em cruzes
(+,++,+++,++++), ou de forma discreta, moderada e intensa.
O que significa: Um quadro de hemólise tanto intra quanto extravascular.
Neutrofilo Hipersegmentado
Esta célula corresponde à um neutrófilo maduro, que está circulando à mais tempo que
deveria. Devido à algum problema de produção, ele permanece mais tempo no sangue
periférico, lobulando mais. A lobulação maior que o normal acontece não por um quadro
específico, mas é consequência deste tempo aumentado de permanência.
Critérios de identificação: Até pouco tempo se definia a presença de um neutrófilo com 7
lobos ou 2 com 6 lobos já pode ser considerada como presença de neutrófilo
hipersegmentado.
Atualmente a recomendação é: A hipersegmentação é definida quando qualquer neutrófilo
exibe mais de 6 lóbulos ou mais de 3% dos neutrófilos apresentem mais de 5 lóbulos(PNCQ).
Como liberar: Não é necessário quantificar, somente relatar a presença de neutrófilo
hipersegmentado já é suficiente. O termo desvio a direita também se aplicava antigamente à
este quadro, mas esta em desuso.
O que significa: Um quadro de problemas de produção. Relacionado em 90% dos casos com
anemia megaloblástica por deficiência de folato e/ou vit. B12. Nesta situação a medula óssea
encontra dificuldade para realizar mitoses em todas as linhagens, acometendo não só as
hemácias, mas também os neutrófilos. Também podem estar presentes em síndromes
mielodisplásicas e em pacientes em quimioterapia com antagonistas do ácido fólico.
Esta célula não é reativa. Erroneamente em alguns relatos mais antigos, relacionava-se os
neutrófilos hipersegmentados com infecções virais, mas isso não é verdade.
Bastonete de Auer
O que os números revelam, não se faz necessário descrever. Por exemplo, um paciente que
tenha uma hemoglobina baixa com VCM e HCM diminuídos, já está caracterizado pelos
índices como sendo portador de uma anemia microcítica e hipocrômica, não sendo
necessário descrever. O mesmo acontece com leucocitose, DNE, linf. reativa, etc...
As observações devem ser utilizadas, se necessário, para situações não reveladas pelos
índices hemantimétricos, como granulação tóxica, vacúolos de citoplasma, alterações
morfológicas de série vermelha e demais achados morfológicos da lâmina.
5. Interpretação dos resultados liberados pelo aparelho. Sem dúvida a automação veio para
ficar e dificilmente um laboratório de médio porte suportaria uma rotina sem ela. Entretanto
é fundamental que se saiba interpretar os resultados fornecidos pelo aparelho para saber o
que laudar e o que fazer.
6. Tempo de processamento das amostras. O sangue em contato com o EDTA pode, depois
de certo tempo, modificar não só a morfologia das células mas também a contagem das
mesmas, principalmente das plaquetas.
10. Treinamento dos analistas. Uma situação que deve ser constante. Quem faz hematologia
deve ter o olho calibrado para células diferentes das que se vê no dia a dia da rotina, então
os cursos práticos e treinamentos se fazem necessários para estes profissionais.
Esferocitos
O eritrócito normalmente possui a forma de um disco bicôncavo, apresentando um halo
central e uma distribuição de hemoglobina na zona periférica. Alterações em sua forma são
sugestivas de doenças e devem ser, sempre que presentes, relatadas no hemograma.
Os esferócitos tem as concavidades reduzidas, atingindo um formato esférico. Não possuem
o halo central mais claro, e ainda pode ser visto como hemácia com tamanho relativamente
menor do que as hemácias normais.
A presença de esferócitos juntamente com aumento do CHCM pode, desta forma, sugerir um
quadro de esferocitose hereditária.
Como relatar: Deve ser visto a quantidade de esferócitos por campo e quantificar em cruzes
(+,++,+++,++++), ou de forma discreta, moderada e intensa.
Corpos Apoptóticos
Comentários:
Não se admite um coagulograma sem TTP. A interpretação dos exames de triagem deve ser
conjunta, ou seja, se analisar o TAP e o TTP conjuntamente. O TC e RC são exames que não
auxiliam em nada o diagnóstico, portanto devem serdescartados. Falando de hemofilia,
trata-se da deficiência de fator VIII ou IX, avaliados pelo TTP, ou seja, somente o TTP se altera
nas hemofilias. Este coagulograma incompleto jamais teria uma sugestão diagnóstica de
hemofilia. O que se tem à fazer é adequar o coagulograma com a inclusão do TTP e então
fazer uma interpretação correta do caso.
TAP normal TTP prolongado e AUSÊNCIA de sintomatologia
TT Tempo de Trombina
Um teste de triagem pouco utilizado na rotina dos laboratórios é o TT ou Tempo de
Trombina. Trata-se de um teste que avalia diretamente a formação de fibrina em um plasma
citratado pobre em plaquetas pela adição de trombina. A trombina estimula diretamente a
conversão de fibrinogênio em fibrina.
Este exame deve ser feito quando há prolongamento do TAP e TTP, desta forma com
suspeita de deficiência de fatores X, V, Prótrombina e Fibrinogênio. De certo modo, se o
fibrinogênio estiver deficiente (afibrinogenemia) ou não funcional (disfibrinogenemia), o TT
se prolonga, caso contrário, o TT é normal.
RELATO:
Paciente feminino, 32 anos, fazendo exames pré-operatórios (cirurgia plástica), somente com
relatos de epistaxe (pouco frequente), sem mais sintomas clínicos. É solicitado um
hemograma, TAP e TTP. Tanto o TAP quanto o TTP se mostraram normais, e também a
contagem de plaqueta se mostrou normal. O clínico então solicita dosagem de todos os
fatores da coagulação.
Você concorda com esta conduta?
DISCUSSÃO:
Primeiramente, o que deve ter levado o clínico a suspeitar de problemas de coagulação é o
relato de sangramento nasal. Mesmo que infrequente, este fato chamou a atenção do
médico.
Entretanto, quanto a conduta de solicitação de dosagem de fatores, ela é inadequada.
Veja:
Conforme discutido no módulo 1 e 2 do curso HemoClass HC, deficiência de fatores de
coagulação vão remeter à sintomas do tipo coagulopatia, que são hematomas e hemartroses
principalmente.
Os exames de triagem TAP e TTP são excelentes para verificação da cascata de coagulação.
São padronizados e principalmente CONFIÁVEIS. Quando um TAP está normal, pode-se
garantir a normalidade de todos os fatores avaliados por ele (VII, X, V, II e I), e se o TTP se
mostra normal, também pode-se afirmar a normalidade de todos os fatores avaliados por ele
(XII, PK, CAM, XI, VIII, IX, X, V, II e I). Em algumas raras situações, a diminuição de algum fator
pode ser compensada pelo aumento de outro, por exemplo, uma diminuição de VIII pode ser
compensada pelo aumento de XI, mas isso é raro e o paciente apresenta sintomatologia
compatível com quadro de coagulopatia. Epistaxe é mais sugestivo de púrpura.
Desta forma, o pedido de dosagem dos fatores é inconsistente e desnecessário, pois com a
normalidade dos exames de triagem, o clínico deveria direcionar o estudo para a agregação
plaquetária, se fosse o caso. Um TS bem feito pode indicar problemas de agregação de
plaquetas, entretanto a epistaxe não é exclusiva de problemas de agregação plaquetária,
podendo estar presente em vários outros casos, como problemas vasculares ou até mesmo
ser uma situação sem causa definida.
Antigamente se relacionava o VHS à quadros infecciosos, mas hoje sabe-se que ele se altera
em diversas situações, o que o torna pouco específico como já comentado.
É importante ressaltar que o VHS tem valor padronizado para 1 hora. VHS de 2 horas não
apresenta correlação clínica comprovada, e não deve ser utilizado.
Parasitose e Hemostasia
As plaquetas possuem diversas funções além do processo de hemostasia, sendo algumas
delas no processo inflamatório e também nas infestações parasitárias. Algumas evidências
relatam a ação conjunta da plaqueta com os leucócitos no processo de defesa do organismo.
Um dímero D negativo tem maior valor e utilidade quando o teste é realizado em pacientes
considerados como de baixo risco. Em um caso de suspeita de TEP, por exemplo, um dímero
D normal exclui esse quadro, entretanto uma dosagem aumentada não o confirma, pois este
analito pode aumentar em outros casos de hipercoagulabilidade também.
O teste é usado para ajudar a afastar a possibilidade de coágulos serem a causa dos sintomas
apresentados. O dímero D é recomendado como teste adjuvante. Não deve ser o único
exame realizado para diagnosticar uma doença ou quadro.
Pelger Huet
Os portadores de Pelger Huet não apresentam problemas clínicos, sendo esta situação
somente morfológica. Entretanto os casos de hiposegmentação podem confundir os
neutrófilos hiposegmentados com neutrófilos bastonetes, o que poderia simular um Desvio
Nuclear à Esquerda, sugerindo assim um falso diagnóstico de quadro inflamatório agudo.
Além dos neutrófilos hiposementados, não há outra alteração do hemograma destes
pacientes.
Como relatar?
No laudo deve-se relatar da seguinte forma: Presença de neutrófilos hiposementados, com
morfologia sugestiva de Pelger Huet
O paciente deve ser avisado desta anomalia e deve ser instruído à relatar sempre que for ao
laboratório fazer algum exame.
Policromatofilia ou reticulócitos
A policromatofilia é uma alteração bastante importante, visto que levam a identificação ou,
pelo menos, sugestão de um quadro específico.
Esta célula tem estas características morfológicas por conservarem em seu interior restos de
material ribossomal e nucléico, o que confere a característica de cor. Na verdade uma
hemácia policromática é um reticulócito, mas na coloração usual hematológica não se deve
afirmar isso, sendo necessário, para se relatar reticulócitos, a coloração supra vital com azul
de cresil brilhante. Nestes casos se dá o percentual o que se torna uma contágem mais exata
e palpável sobre esta alteração.
Embora os GLG devam ser contados como linfócitos normais, quantidades aumentadas (>
3%) deste tipo celular devem ser descritas no laudo e a investigação por imunofenotipagem
recomendada.
Nota: Os linfócitos predominam nas amostras de crianças até os 4 anos. Estas células são
mais pleomórficas que as encontradas em amostras de adultos normais.
O que o médico espera do laboratório quando solicita um coagulograma
Você já se perguntou o que o médico espera de um exame solicitado? não?
Pois bem, sob este prisma é que devemos pensar nossos resultados. O padrão CCA é
extremamente importante neste momento.
Credibilidade: Seu laudo tem crédito perante a classe médica? Eles acreditam em você? Ou
sempre que algo sai alterado é enviado a outro laboratório para confirmar?
Pois bem.....
Estes três pilares são extremamente importantes quando se quer um diferencial de
mercado.
Confere no vídeo abaixo a entrevista com Dr. Nelcivone Melo, médico hematologista.