SECRETARIA DE ATENO SADE

CONSULTA PBLICA N 11, DE 2 DE JULHO DE 2014

A Secretria de Ateno Sade-Substituta no uso de suas atribuies torna
pblico, nos termos do inciso II do art. 34 c/c art. 59 do Decreto n 4.176, de 28 de
maro de 2002, a minuta de Portaria que implanta o Manual de Hemofilia.
O texto para apreciao encontra-se disponvel no seguinte endereo eletrnico:
www.saude.gov.br/consultapublica. A relevncia da matria recomenda a sua ampla
divulgao, a fim de que todos possam contribuir para o seu aperfeioamento.
Fica estabelecido o prazo de 30 (trinta) dias para envio de comentrios e sugestes
ao texto da proposta de Portaria que estabelece o Manual de Hemofilia.
As contribuies podero ser encaminhadas ao Ministrio da Sade at 30 (trinta)
dias a contar desta publicao, exclusivamente, para o endereo eletrnico:
cphemo.sangue@saude.gov.br, especificando o nmero desta Consulta Pblica e o
nome do anexo no ttulo da mensagem.
As contribuies devero ser fundamentadas, inclusive com material cientfico
que d suporte s proposies. Deve ocorrer, quando possvel, o envio da documentao
de referncia cientfica e, quando no for possvel, o envio do endereo eletrnico da
citada referncia cientfica para verificao na internet.
A Coordenao Geral de Sangue e Hemoderivados do Departamento de Ateno
Hospitalar e de Urgncia da Secretaria de Ateno Sade (CGSH/DAHU/SAS/MS)
coordenar a avaliao das proposies apresentadas e elaborar a verso final
consolidada do Manual de Hemofilia para que seja aprovado e publicado, passando a
vigorar em todo o territrio nacional.

APARECIDA LINHARES PIMENTA

MINISTRIO DA SADE
SECRETARUA DE ATENO SADE
MINUTA

PORTARIA N <XX>, DE <XX> DE <XX> DE 2014

Estabelece
Hemofilias.

Manual

de

A Secretria de Ateno Sade - Substituta, no uso de suas atribuies, e

Considerando o Decreto 3.990, de 30 de outubro de 2001, que
regulamenta o art. 26 da Lei no 10.205, de 21 de maro de 2001, e conforme redao do
Decreto 5.045, de 08 de abril de 2004, que transfere Secretaria de Ateno Sade do
Ministrio da Sade a competncia de normatizar a rea de hemoterapia e hematologia,
bem como gerir a Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados;
Considerando o Inciso IX do Decreto n 3.990, de 2001, conforme
redao do Decreto 5.045, de 2004, que determina competncia da Secretaria de
Ateno Sade para o planejamento e coordenao da poltica de tratamento das
Hemofilias e outras doenas hemorrgicas hereditrias;
Considerando a necessidade de padronizar procedimentos na rea do
tratamento das hemofilias a serem fornecidos pelos estabelecimentos de sade pblicos
e privados;
Considerando o trabalho iniciado no final do ano de 2012 para criao de
Manual de Hemofilia executado por parte da Comisso de Assessoramento TcnicoCAT, formado por profissionais mdicos atuantes na rea de tratamento em rgos e
instituies componentes do Sistema Nacional de Sangue e Hemoderivados
(SINASAN) e rgos de apoio; e
Considerando a necessidade de prover diagnstico mdico e tratamento
de qualidade para os pacientes;
Considerando a relevncia do tema e a avaliao da Coordenao Geral
de Sangue e Hemoderivados do Departamento de Ateno Hospitalar e de Urgncias da
Secretaria de Ateno Sade (CGSH/DAHU/SAS/MS), resolve:
Art. 1 Fica aprovado o Manual de Hemofilia, conforme estabelecido no Anexo
desta Portaria.
1 O Manual citado no caput contm orientaes relacionadas ao
tratamento de maneira geral em pacientes com hemofilias.
Pargrafo nico. O Manual de que trata este artigo encontra-se
disponvel no endereo eletrnico: www.portal.saude.gov.br.

 2 As orientaes sugeridas pelo manual, so de carter nacional e

devem ser utilizados pelas Secretarias de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municpios.
Art. 2 Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competncia e
pactuaes, devero estruturar a rede assistencial, definir os servios referenciais e
estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivduos com a doena em todas as
etapas descritas no Anexo desta Portaria.
Art. 3 Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicao.

APARECIDA LINHARES PIMENTA

ANEXO

1. INTRODUO
A hemofilia uma doena hemorrgica hereditria ligada ao cromossomo X,
caracterizada pela deficincia ou anormalidade da atividade coagulante do fator VIII
(hemofilia A) ou do fator IX (hemofilia B). A prevalncia estimada da hemofilia de
aproximadamente um caso em cada 5.000 a 10.000 nascimentos do sexo masculino. A
hemofilia A mais comum que a hemofilia B e representa cerca de 80% dos casos.
2. HEREDITARIEDADE
A Figura 1A ilustra uma situao normal, isto , na qual pai, me, filhos e filhas
no possuem o gene defectivo para hemofilia. As hemofilias so transmitidas quase que
exclusivamente a indivduos do sexo masculino por mes portadoras da mutao (cerca
de 70% dos casos) (Figura 1B). Porm, em cerca de 30% dos casos, a doena origina-se
a partir de uma mutao de novo, fenmeno que pode ocorrer na me (Figura 1D) ou no
feto. Os casos decorrentes de mutaes de novo so chamados de espordicos, podendo
tratar-se de pacientes isolados (um nico caso presente), ou a ocorrncia apenas entre
irmos, ou seja, ausente em geraes pregressas (Figura 1E).
Filhas de homem com hemofilia sero portadoras obrigatrias (Figura 1C).
Apesar de muito rara, a hemofilia pode ocorrer em mulher (Figura 1F), em decorrncia
da unio de homem com hemofilia e mulher portadora. Mais comumente, mulheres
portadoras podem apresentar baixos nveis de fator VIII ou fator IX, evento relacionado
inativao do cromossomo X normal, isto , aquele que no carreia a mutao
associada hemofilia, processo conhecido como lionizao.

XY XX
XY

XX

XY

XY
XX

XY

XX

XY

XX
XY

XY
HOMEM NORMAL

XX

YYXX XXY

XX

XY

XX

XY
HOMEM HEMOFLICO
XX
MULHER
MULHER PORTADORA
PORTADORA

XX
MULHER NORMAL

XX
MULHER HEMOFLICA

XY XX
XY

XX

XY

XX

XY

XY

XX

Y XX

XY

Figura 1. Hereditariedade da hemofilia

XY XX
XX

XY

XX

XY

XX

3. MANIFESTAES CLNICAS
A apresentao clnica das hemofilias A e B semelhante, caracterizada por
sangramentos intra-articulares (hemartroses), hemorragias musculares ou em outros
tecidos ou cavidades. As hemartroses afetam mais frequentemente as articulaes do
joelho, tornozelo, cotovelo, ombro e coxofemoral.
Os episdios hemorrgicos podem surgir espontaneamente ou aps traumas e
variam de acordo com a atividade residual coagulante do fator VIII ou fator IX, que
determina a classificao da gravidade da hemofilia (Tabela 1).
Tabela 1. Classificao da gravidade da hemofilia em relao ao nvel plasmtico
do fator VIII ou fator IX e manifestaes hemorrgicas
Gravidade

Grave

Moderado

Leve

Fator VIII ou Fator IX

Manifestaes Hemorrgicas
Sangramentos articulares (hemartrose) ou
< 1 UI/dl (< 0,01 UI/mL)
musculares (hematomas) relacionados a
ou
traumas, ou frequentemente sem causa
< 1% do normal
aparente (espontneos)
Sangramentos normalmente relacionados a
1 a 5 UI/dl (0,01-0,05 UI/mL) ou traumas, apenas ocasionalmente
1% a 5% do normal
espontneos. Sangramento prolongado aps
pequenos traumas ou procedimentos
5 a 40 UI/dl (0,05-0,40 UI/mL) ou Sangramentos associados a traumas maiores
5% a < 40% do normal
ou procedimentos.

Fonte: White, 2001

Os tipos de sangramentos e suas respectivas frequncias na hemofilia esto
descritos na Tabela 2.
Tabela 2. Frequncia estimada dos sangramentos na hemofilia
Local do sangramento
Hemartrose

Mais comum em articulaes mono-axiais (tipo

dobradia): joelhos, cotovelos, tornozelos

Menos comum nas articulaes tri-axiais: ombros,

quadris, punhos
Hematomas musculares
Outros sangramentos maiores
Hemorragias intracranianas (sistema nervoso central)

Frequncia aproximada

70% - 80%

10% - 20%
5% - 10%
< 5%

4. DIAGNSTICO
O diagnstico de hemofilia deve ser pensado sempre que h histria de
sangramento fcil aps pequenos traumas, ou espontneo, podendo ser hematomas
subcutneos nos primeiros anos de vida, ou sangramento muscular e/ou articular em
meninos acima de dois anos, ou mesmo com histria de sangramento excessivo aps
procedimentos cirrgicos ou extrao dentria. importante lembrar que embora a
histria familiar esteja frequentemente presente, em at 30% dos casos pode no haver
antecedente familiar de hemofilia.
O coagulograma com alargamento do tempo de tromboplastina parcialmente
ativada (TTPa) e tempo de tromboplastina normal (TP), observado na grande maioria
das vezes, com exceo de alguns casos de hemofilia leve, onde o TTPa permanece
normal. O diagnstico confirmatrio realizado atravs da dosagem da atividade
coagulante do fator VIII (hemofilia A) ou fator IX (hemofilia B). Os exames
laboratoriais completos, assim como as tcnicas empregadas e avaliao dos resultados
esto disponveis no Manual de Diagnstico Laboratorial das Coagulopatias
Hereditrias e Plaquetopatias, Ministrio da Sade, 2012.
4.1. Diagnsticos diferenciais
Dentre os diagnsticos diferenciais deve ser lembrado outras doenas
hemorrgicas, como a doena de von Willebrand, importante diagnstico diferencial
para hemofilia A (vide Manual de diagnstico e tratamento da doena de von
Willebrand Ministrio da Sade, 2006).
A Tabela 3 lista os exames necessrios para a investigao inicial das principais
coagulopatias.
Tabela 3. Diagnstico diferencial das coagulopatias
Testes de laboratrio
Dosagem fator VIII
TTPa prolongado
TP normal

Dosagem fator IX

FIX / hemofilia B

Dosagem fator XI

FXI

Dosagem fator XII

FXII

Dosagem de FVW:RCo e FVW:Ag*

TTPa prolongado
TP prolongado

Fator deficiente/
Diagnstico
FVIII / hemofilia A

FVW / DVW

Dosagem de protrombina (FII)

FII

Dosagem de fator V

FV

Dosagem de fator X

FX

Dosagem de fibrinognio

I / hipofibrinogenemia ou
afibrinogenemia

TTPa normal
TP prolongado
TTPa normal
TP normal

Dosagem de fator VII

Teste de solubilidade, dosagem fator XIII
Dosagem de FVW:RCo/FVW:Ag*

FVII
FXIII
FVW / DVW

*Outros testes diagnsticos para a doena von Willebrand incluem o tempo de

sangramento pelo mtodo de Ivy e a agregao plaquetria com ristocetina (RIPA).
Abreviaes: TTPa, tempo de tromboplastina parcial ativado; TP, tempo de
protrombina; F, fator; FVW:RCo, cofator ristocetina; FVW:Ag, fator (antgeno) de von
Willebrand; FVW, fator von Willebrand; DVW, doena von Willebrand
importante lembrar que existem situaes onde h deficincias combinadas de
fatores. Entre esses casos, pode ocorrer deficincia combinada de fator VIII e fator V
(TTPa e TP alargados com diminuio da atividade de fator VIII e fator V), alm da
deficincia combinada dos fatores dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX, X,
protena C e protena S) (vide Manual de coagulopatias raras, Ministrio da Sade,
2014).

5. TRATAMENTO
O tratamento das hemofilias tem como principal pilar a reposio do fator da
coagulao deficiente (fator VIII na hemofilia A ou fator IX na hemofilia B). Alm
disso, outros agentes hemostticos podem ser utilizados.
5.1. Agentes hemostticos no tratamento das hemofilias
5.1.1. Tipos de concentrado de fatores da coagulao
Os concentrados de fatores de coagulao podem ser produzidos de duas
maneiras, atravs do fracionamento do plasma humano (produtos derivados de plasma
humano), ou atravs de tcnicas de engenharia gentica (produtos recombinantes).
Os produtos derivados do plasma humano (hemoderivados), embora sejam
produzidos a partir de plasma coletado de doadores de sangue, so hoje considerados
produtos bastante seguros, devido s novas tcnicas de diagnstico, inativao viral e
purificao.
Os concentrados recombinantes so aqueles desenvolvidos por tcnicas de
biologia molecular, sendo altamente purificados. Atravs desta metodologia para
produo destes fatores, possvel o desenvolvimento de produtos ainda mais
elaborados, como fatores de longa durao na circulao e/ou mais potentes e/ou menos
imunognicos.

5.1.1.1. Tipos de produtos contendo fator VIII

O fator VIII derivado de plasma pode ser estratificado de acordo com o seu grau
de pureza (ou atividade especfica, ou seja, a atividade de fator VIII em uma
concentrao total de protena), sendo:
a) 1 gerao / Pureza intermediria: contm 6 a 10 UI/mg de protena. O
mtodo de fracionamento o de precipitao proteica em srie.
b) 2 gerao / Alta pureza: contm 50 a 150 UI/mg de protena. O mtodo de
fracionamento o de precipitao proteica associada separao por cromatografia.
c) 3 gerao / Ultra-alta pureza: produtos derivados de plasma purificados
atravs de anticorpos ou fatores recombinantes. Atividade de 3.000 UI/mg de protenas
(a mesma concentrao dos fatores recombinantes). O mtodo de fracionamento o de
precipitao proteica associada cromatografia por anticorpos monoclonais.
O fator VIII recombinante pode ser estratificado de acordo com a presena de
componentes de origem biolgica em sua composio. Desta maneira podem ser
divididos em:
a) Produtos de 1 gerao: H adio de albumina humana para estabilizao
do produto
b) Produtos de 2 gerao: No contm albumina e so estabilizados com
sucrose ou outro tipo de glucose, portanto, no possuem protena humana em sua
formulao final, mas podendo haver componentes biolgicos (animal ou humano)
durante o processo de produo
c) Produtos de 3 gerao: Este produto isento na sua sntese e produo de
protenas de origem humana ou de outros animais.
Nota: Crioprecipitado produto obtido pela centrifugao e pelo congelamento do
plasma de um nico doador, sendo que cada bolsa contm aproximadamente 80 UI de
fator VIII. rico em FVW, FXIII e fibrinognio. Cada unidade de crioprecipitado
contm aproximadamente 200 a 300 mg de fibrinognio. A RDC n 23, publicada em
24 de Janeiro de 2002, probe a utilizao de crioprecipitado como tratamento de
reposio em pacientes com hemofilia e doena de von Willebrand, exceto em situao
de inexistncia de concentrados.

5.1.1.2. Tipos de produtos contendo fator IX

O fator IX derivado de plasma, de forma semelhante ao fator VIII, pode ser
classificado de acordo com o seu grau de pureza (ou atividade especfica, ou seja, a
atividade de fator IX em uma concentrao total de protena), sendo:
a) 1 gerao / Pureza intermediria: tem uma ordem de purificao de 100
vezes em relao ao plasma. Seus maiores contaminantes so IgA, IgG, fator II, fator

VII e fator X, quinases, protenas C e S. O mtodo de fracionamento o de precipitao

em srie ou precipitao associada a cromatografia.
b) 2 gerao / Alta pureza: tem uma ordem de purificao de 10 vezes em
relao aos produtos de primeira gerao. O mtodo de fracionamento o de
precipitao associada a mltiplos ciclos de cromatografia. Contm os mesmos
contaminantes que o de primeira gerao, porm em menor quantidade.
c) 3 gerao / Ultra-alta pureza: tem uma ordem de purificao de 50 vezes
ou mais em relao aos produtos de primeira gerao. O mtodo de fracionamento o
de precipitao, associada separao por cromatografia utilizando anticorpos
monoclonais. Contm os mesmos contaminantes, porm em nvel de nanogramas (ng).
O fator IX tambm est presente em produtos derivados do plasma humano que
contm os fatores dependentes da vitamina K, como:
a) Concentrado de complexo protrombnico (CCP). Contm os fatores II, VII,
IX e X e obtido por fracionamento de pool de plasma. utilizado no tratamento das
deficincias de fatores II, VII e X, assim como nos pacientes com hemofilia B, quando
no se dispe de concentrado de fator IX, desde que no apresentem risco de trombose
(isto , aqueles que no apresentam insuficincia heptica, trauma, trombofilias,
coagulopatia de consumo ou quando so necessrias poucas infuses).
b) Concentrado de complexo protrombnico parcialmente ativado (CCPA).
semelhante ao CCP, porm parte dos fatores VII, IX e X esto ativados. Indicado para
o tratamento de pacientes com hemofilia A com inibidores de alto ttulo (superior a 5
UB/mL). No caso de pacientes com hemofilia B e inibidores, este produto somente
poder ser utilizado caso no haja histria de reao alrgica ao fator IX.
O fator IX recombinante, assim como o fator VIII recombinante, pode ser
classificado em geraes do produto, de acordo com a presena ou no de componentes
de origem biolgica em sua composio.

5.1.2. Acetato de desmopressina

O acetato de desmopressina (1-deamino-8-D-arginina vasopressina, DDAVP)
um anlogo sinttico da vasopressina (hormnio anti-diurtico), que tem a vantagem de
no apresentar os efeitos vasopressores, como o hormnio natural. Este medicamento
utilizado no tratamento das intercorrncias hemorrgicas em indivduos com hemofilia
A leve e doena de von Willebrand (exceto tipo 3 e subtipo 2B, ou nos casos onde
no se observa resposta adequada).
O mecanismo de ao no est bem estabelecido. No entanto, sabe-se que o
efeito hemosttico est relacionado ao:
a) Aumento dos nveis plasmticos do fator VIII liberado dos reservatrios da
parede vascular;

b) Aumento dos nveis plasmticos do fator de von Willebrand, liberado dos

reservatrios das clulas endoteliais da parede vascular e grnulos plaquetrios;
c) Aumento dos nveis plasmticos do ativador tissular do plasminognio,
liberado dos reservatrios das clulas endoteliais da parede vascular;
d) Aumento da adesividade plaquetria.
5.1.2.1. Indicaes
O DDAVP deve ser utilizado para o tratamento de hemorragia de leve a
moderada intensidade e no preparo de pequenos procedimentos (ex. extrao dentria)
em todos os pacientes com hemofilia A leve responsivos ao medicamento, embora
alguns pacientes com hemofilia A moderada possam tambm apresentar boa
resposta. Alm disso, outros sangramentos, tais como epistaxe, hematria, menorragia,
pequenos traumas e pequenas cirurgias em mulheres portadoras de hemofilia A
sintomticas e em pacientes com doena de von Willebrand tipos 1, 2A, 2M e 2N, que
sejam responsivos ao DDAVP.
5.1.2.2. Posologia e administrao
O DDAVP pode ser administrado por via intravenosa, subcutnea ou intranasal.
A dose para uso intravenoso e subcutneo recomendada de 0,2 a 0,4 g/kg de
peso.
H duas apresentaes disponveis no Brasil, ampolas de 1 ml com DDAVP na
concentrao de 4 g/ml e 15 g/ml.
Para uso intravenoso recomenda-se a diluio em 50 mL a 250 mL de soluo
salina e infundido durante 30 a 40 minutos. O pico da concentrao de fator VIII e fator
de von Willebrand ocorre aps 30 a 60 minutos do trmino da infuso.
A apresentao do DDAVP de 15 g/ml permite seu uso atravs de injees
subcutneas, cujo pico de concentrao do fator VIII e fator de von Willebrand ocorre
aps 60 a 120 minutos aps sua administrao. Essa via de administrao alm de ser
mais conveniente permite o uso domiciliar da medicao.
As doses de DDAVP podem ser repetidas a cada 12 ou 24 horas, por duas a trs
doses. Aps a terceira dose a resposta menos efetiva devido ao fenmeno da
taquifilaxia, que ocorre devido ao esgotamento dos estoques de fator pr-existentes,
devendo-se aguardar em mdia cinco dias para reincio de seu uso de forma eficaz.
O DDAVP deve ser administrado de 30 a 60 minutos antes de uma interveno
cirrgica quando utilizado pela via endovenosa e 60 minutos antes de uma interveno
cirrgica quando utilizado pela via subcutnea.
O DDAVP intranasal de alta concentrao (150 g por spray), pode ser utilizado
na dose de 150 g para indivduos com 50 kg de peso e 300 g para > 50 kg de peso.
Essa apresentao ainda no est disponvel no Brasil.
O DDAVP deve ser armazenado em temperatura refrigerada (entre 2C e 8C).
A soluo injetvel no deve ser armazenada aps a abertura da ampola.

5.1.2.3. Efeitos colaterias

Em geral, os efeitos colaterais do DDAVP so de pequena relevncia e esto
relacionados aos efeitos vasomotores da medicao, tais como: rubor facial, cefalia de
leve a moderada intensidade, hipotenso/hipertenso e taquicardia. Reteno hdrica e
hiponatremia tambm podem surgir, devido aos efeitos antidiurticos do DDAVP.
Ateno especial deve ser dada ao risco de reteno hdrica, mais comum em
crianas e idosos. A ingesto de lquido deve ser restrita menor quantidade possvel
durante sua utilizao. Substncias conhecidas por liberar hormnio antidiurtico
(antidepressivos tricclicos, clopromazina, carbamezapina, dentre outros) podem causar
um efeito antidiurtico adicional e, portanto, aumentar o risco de reteno hdrica.
Embora no sejam contraindicaes, algumas condies exigem cuidados
especiais devido ao maior risco de efeitos colaterais. Estas so:
a) Pacientes idosos, pois so relatados casos de insuficincia cardaca
congestiva;
b) Crianas com idade inferior a 3 anos, principalmente se estiverem recebendo
solues hipotnicas endovenosas, devido possibilidade de desenvolverem
hiponatremia e convulses;
c) Pacientes que apresentem angina instvel, pois h relatos de fenmenos
tromboemblicos;
d) Portadores de doena de von Willebrand tipo 2B, devido ao risco de
desenvolvimento ou piora da plaquetopenia;
e) Gestantes, pela possibilidade de hipervolemia.
5.1.2.4. Contraindicaes
O DDAVP est contraindicado nos casos de:
a) Pacientes com histria pregressa de quadro convulsivo;
b) Pacientes com hipertenso e/ou cardiopatia;
c) Pacientes que desenvolveram plaquetopenia aps dose-teste;
d) Pacientes com polidipsia.
5.1.2.5. Interaes medicamentosas
Substncias suspeitas de induzir a sndrome de secreo inapropriada do
hormnio antidiurtico (SIADH), tais como, ibuprofeno e indometacina, antidepressivos
tricclicos, inibidores seletivos de recaptao de serotonina, clorpropamida,
clorpromazina, clofibrato, fludrocortisona, ureia e carbamazepina podem causar um
efeito antidiurtico, levando ao risco aumentado de reteno de fluido e hiponatremia.
Os anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs) podem induzir a reteno de lquidos e
hiponatremia.
Ltio, heparina, demeclociclina, noradrenalina e lcool podem diminuir o efeito
antidiurtico. Medicamentos bloqueadores ganglionares podem aumentar a
sensibilidade dos efeitos pressricos do DDAVP.

5.1.2.6. Dose-teste
Uma dose-teste deve ser administrada em todos os candidatos ao uso do
DDAVP para avaliar sua resposta e efeitos adversos.
O teste de DDAVP compreende:
a) Administrao de DDAVP 0,3 g/Kg diludo em 50 ml a 100 ml de soro
fisiolgico, infundido em 30 a 40 minutos, por via endovenosa. Como alternativa, a
mesma dose pode ser administrada por via subcutnea.
b) Para teste de DDAVP para doena de von Willebrand, recomenda-se a coleta
de amostra de sangue para dosagens de fator VIII e atividade cofatora da ristocetina
(FVW:RCo) e antgeno de fator de von Willebrand (FVW:Ag) previamente infuso e
aps 1 hora e 4 horas do trmino da infuso. Considerar o monitoramento da contagem
de plaquetas se houver suspeita de doena von Willebrand tipo 2B, ou plaquetopenia
pr teste. No caso de hemofilia A leve ou em mulheres portadoras de hemofilia A, o
teste deve ser realizado apenas com a dosagem do fator VIII pr-teste e 1 hora aps a
infuso.
c) No pr-teste e durante o teste, deve-se mensurar a presso arterial e pulso a
cada 15 minutos durante administrao do DDAVP e aps o trmino da infuso, a cada
30 minutos, at completar 2 horas;
Resposta: O aumento da atividade coagulante do fator VIII e FVW:RCo de pelo menos
trs vezes em relao ao nvel basal considerado como boa resposta. Espera-se que
pelo menos 50% da resposta mxima seja mantida 4 horas aps para ser considerado
resposta sustentada.

5.1.3. Antifibrinolticos
O cido tranexmico e o cido psilon-aminocaprico so agentes
antifibrinolticos, que agem atravs de mecanismo competitivo, inibindo a ativao do
plasminognio a plasmina. A plasmina a principal protena responsvel pela
dissoluo do cogulo sanguneo. Os antifibrinolticos promovem, assim, maior
estabilidade do cogulo, sendo bastante utilizado no tratamento dos episdios
hemorrgicos nas hemofilias, doena de von Willebrand e outras doenas hemorrgicas.
O uso do cido tranexmico possui vantagens ao uso do cido psilon-aminocaprico,
uma vez que este possui meia-vida plasmtica mais curta, menor potncia e maior efeito
colateral.
5.1.3.1. Indicaes
Os antifibrinolticos so particularmente teis no controle das hemorragias em
mucosas, tais como sangramento oral, peri-extrao dentria, sangramento menstrual e
epistaxe em pacientes com hemofilia e doena de von Willebrand, alm de ser indicado

no preparo de alguns procedimentos cirrgicos em pacientes com outras coagulopatias

hereditrias.
Os antifibrinolticos podem ser utilizados para o tratamento isolado de algumas
hemorragias ou como adjuvante no caso de hemorragias mais volumosas, desta forma,
reduzindo o consumo de concentrados de fator, cujo custo muito superior ao do cido
tranexmico, alm de no apresentar os riscos de transmisso de infeces veiculadas
pelo sangue e de ser de administrao oral. Sua apresentao mais utilizada sob forma
de comprimidos, o que dispensa a necessidade de infuses venosas e internaes,
permitindo seu uso domiciliar.
5.1.3.2. Posologia e administrao
Os antifibrinolticos podem ser usados isoladamente ou em combinao com
concentrado de fatores (exceto com os complexos protrombnicos).
O cido tranexmico geralmente utilizado na dose de 10 mg/kg/dose, por via
intravenosa a cada 8 horas e 15-20 mg/kg de peso por dose a cada 8 horas, por via oral,
durante 3 a 10 dias, na dependncia do local e gravidade do evento hemorrgico.
O cido psilon-aminocaprico utilizado na dose inicial de 50 a 60 mg/kg,
cada 4 a 6 horas por via intravenosa diludo em 250 ml de soluo salina, seguida da
mesma dosagem por via oral. A dose oral recomendada de 25 a 50 mg/kg/dose de 3 a
4 doses ao dia.
Para sangramentos na cavidade bucal, os antifibrinolticos podem ser usados
como bochecho, atravs da diluio do comprimido em gua ou sob forma de pasta,
atravs da macerao dos comprimidos (1 comprimido misturado em gua ou com soro
fisiolgico ou soluo anestsica), que so colocados em gaze ou mesmo diretamente
sobre a ferida cirrgica.
5.1.3.3. Efeitos Colaterais
Nuseas, vmitos e diarreia raramente ocorrem e regridem com a reduo da
dose.
5.1.3.4. Contraindicaes
Os antifibrinolticos so contraindicados nas seguintes situaes:
a) Nos casos de hematria devido ao risco de formao de cogulo e obstruo
dos tbulos renais;
b) Em cirurgias torcica e abdominal, devido ao risco de ocorrncia de
hematomas de difcil absoro;
c) Em pacientes com hemofilia e inibidor fazendo uso concomitante de
complexo protrombnico ativado (CCPA), devido ao risco de ocorrncia de
tromboembolismo. Caso esta associao seja necessria, recomenda-se administrar os
antifibrinolticos pelo menos 8 horas aps a infuso do CCPA;
d) Os antifibrinolticos no tm indicao de uso na preveno ou tratamento de
hemartroses e hematoma muscular em pacientes com hemofilia.

5.1.3.5. Cuidados especiais

a) Como a excreo dos antifibrinolticos renal, a dose deve ser reduzida em
caso de insuficincia renal;
b) O uso dos antifibrinolticos em pacientes com hipertenso arterial, idade
avanada, diabetes mellitus, insuficincia heptica e coronariopatia deve ser
realizado com cautela.
5.2. Modalidades de tratamento
As modalidades de tratamento da hemofilia so definidas pela periodicidade
com que realizada a reposio dos fatores de coagulao, podendo ser sob demanda
(episdico) ou profiltico.
5.2.1. Tratamento de profilaxia
No caso da hemofilia, o tratamento de profilaxia (ou seja, de carter preventivo),
consiste no uso regular de concentrados de fator de coagulao a fim de manter os
nveis de fator suficientemente elevados, mesmo na ausncia de hemorragias, para
prevenir os episdios de sangramentos.
A profilaxia pode ser classificada em primria, secundria e terciria, ou
intermitente (peridica ou de curta durao) (Tabela 4).
Tabela 4. Definies das modalidades de tratamento de reposio de fator
Modalidade de tratamento
Episdico (sob demanda)

Profilaxia primria

Profilaxia secundria

Profilaxia terciria

Peridica ou de curta durao

Definio
Tratamento de reposio de fator no momento de evidncia
clnica de sangramento
Profilaxia contnua
Reposio regular contnua* com incio antes de evidncias
de alterao osteocondral** e iniciada antes da segunda
hemartrose e idade at 3 anos
Reposio regular contnua* com incio aps 2 ou mais
hemartroses e antes da evidncia de alterao
osteocondral**
Reposio regular contnua* com incio aps evidncia de
alterao osteocondral#
Profilaxia intermitente
Tratamento utilizado com o objetivo de prevenir
sangramentos. Realizado com perodo inferior a 45 semanas
ao ano

Fonte: Srivastava et al, 2013

* Reposio regular contnua definida como reposio com inteno de tratar
por 52 semanas ao ano e tendo sido tratado por pelo menos 45 semanas ao ano (85% da
inteno de tratar)
** Determinada atravs de exame fsico e/ou testes de imagem

# Determinada atravs de exame fsico e radiografia simples da(s)

articulao(es) afetada(s)
A profilaxia primria a modalidade teraputica recomendada pela Federao
Mundial de Hemofilia (FMH) e pela Organizao Mundial da Sade (OMS), como uma
das principais medidas disponveis para garantir a integridade fsica, psquica e social
dos pacientes, possibilitando uma vida plena pessoa com hemofilia grave.
considerada a nica forma de tratamento capaz de prevenir a ocorrncia de alteraes
articulares em pacientes com hemofilia grave.
O protocolo de profilaxia primria foi implantado preliminarmente no Brasil em
novembro de 2011 e aprovado em 2014, por meio da Portaria no 364, de 06 de maio de
2014, publicado no Dirio Oficial da Unio n 85 na data de 07 de maio de 2014, entre
as pginas 46 a 51, seguindo o esquema de dose escalonada. O mesmo encontra-se
disponvel no site
http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=46&data=0
7/05/2014
5.2.2. Tratamento sob demanda
No tratamento sob demanda ou episdico, o concentrado de fator de coagulao
deficiente administrado somente aps a ocorrncia de um episdio hemorrgico.

5.3. Tratamento de reposio nas hemofilias A e B

A terapia de reposio nas hemofilias depende do quadro clnico e baseia-se nas
seguintes frmulas:
Hemofilia A:
Unidades internacionais (UI) de fator VIII = peso (kg) x / 2
Hemofilia B:
Unidades internacionais (UI) de fator IX = peso (kg) x
Onde: = % de fator a ser elevado % de fator residual endgeno
Exemplo para o clculo de reposio:
Paciente com hemofilia A moderada (4% de fator VIII basal), com hemartrose
de joelho e peso de 50 kg (elevar o fator VIII a 30% ou 15 UI/kg): UI de fator VIII = 50
x (30-4)/2 = 50 x 13 = 650 UI
Nota: deve-se considerar a apresentao dos frascos para arredondamento da dose, para
cima ou para baixo de acordo com a gravidade do episdio hemorrgico.

Observaes:
a) O depende da gravidade do quadro clnico. Assim, verificar a Tabela 5 para
adequao da elevao necessria;
b) Quando o paciente tiver hemofilia leve, o deve ser calculado como: % de
fator a ser elevado - % de fator circulante (basal);
c) Lembrar que a vida-mdia do fator VIII de 8 a 12 horas, em condies
fisiolgicas;
d) A vida-mdia do fator IX de 18 a 24 horas;
e) O consumo do fator VIII maior quando h infeco ou sangramento ativo.
A terapia de reposio para as diversas situaes clnicas nas hemofilias A e B
encontra-se descrita na Tabela 5.
Tabela 5. Tratamento das intercorrncias hemorrgicas nas hemofilias
Tipo de hemorragia

Nvel desejado de
reposio de fator
VIII, em
UI/dL (%)
15-25 (30-50)

Nvel desejado de
reposio de fator
IX, em
UI/dL (%)
30-50 (30-50)

15-25 (30-50)

30-50 (30-50)

Inicial:
25-40 (50-80)

Inicial:
50-80 (50-80)

1a2

Manuteno:
15-30 (30-60)
Inicial:
40-50 (80-100)

Manuteno:
30-60 (30-60)
Inicial:
60-80 (60-80)

3 a 5. Aps, manter
esquema de profilaxia**
1a2

Manuteno:
15-30 (30-60)
Inicial:
40-50 (80-100)

Manuteno:
30-60 (30-60)
Inicial:
60-80 (60-80)

3 a 7. Aps, manter
esquema de profilaxia**
1a7

Manuteno:
25 (50)
Inicial:
40-50 (80-100)

Manuteno:
30-40 (30-40)
Inicial:
60-80 (60-80)

8 a 21. Aps, manter

esquema de profilaxia#
1a7

Manuteno:
15-25 (30-50)

Manuteno:
30-40 (30-40)

8 a 14

Hemartrose
Hematoma muscular de
pequena monta
Hematoma de iliopsoas
sem compresso
neurolgica
Hematoma iliopsoas com
compresso neurolgica ou
hematoma volumoso ou
retroperitneo
Trauma craniano / sistema
nervoso central

Durao da reposio,
em dias*
1 a 3, podendo
prolongar se necessrio
1 a 3, podendo prolongar
se necessrio

Regio cervical

Inicial:
40-50 (80-100)

Inicial:
60-80 (60-80)

1a7

Manuteno:
25 (50)
0-15 (0-30)

Manuteno:
30-40 (30-40)
0-30 (0-30)

8 a 14

Hematria

15-25 (30-50) aps

ter iniciado
hidratao vigorosa

30-50 (30-50) aps

ter iniciado
hidratao vigorosa

Ferimento corto-contuso

0-25 (0-50)

0-40 (0-40)

1a3
(manter hidratao e
repouso at controle da
hematria)
Dose nica

Ferimento profundo

15-25 (30-50)

30-50 (30-50)

1a5

Gastrointestinal

Sangramento cutneo ou
mucoso (epistaxe,
equimoses)

Dose nica

Baseado em Hemophilia and vWD: management. Association of Hemophilia Clinic

Directors of Canada. 1999
* tempo de tratamento depende da avaliao clnica
** manter profilaxia terciria ou intermitente (de curta durao por at 3 meses)
# Se a hemorragia intracraniana ocorreu aps trauma, a profilaxia de curta durao deve
ser mantida at no mximo 3 meses; se espontnea, manter no mnimo 6 meses e no
mximo 12 meses; se for recorrente manter profilaxia secundria de longa durao5.3.1.
5.3.1. Tratamento de situaes clnicas especiais nas hemofilias A e B
5.3.1.1. Hemartrose
Em geral, a terapia de reposio (elevao do fator de 30% a 50%), associada ao
repouso e a aplicao de gelo so suficientes para controle das hemartroses.
Nas hemartroses de quadril elevar o fator VIII ou fator IX a 50% a cada 24
horas, variando conforme a resposta individual de cada paciente (mdia 4 a 5 dias) e
repouso no leito.
Observar a ocorrncia de articulao-alvo, ou seja, trs ou mais hemartroses em
uma mesma articulao em um perodo de 6 meses. Nesses casos considerar a indicao
de profilaxia terciria ou intermitente (de curta durao por at 3 meses), alm de
avaliao para tratamento fisioterpico e considerao de procedimentos locais como
sinoviortese radioisotpica. Esta deve ser considerada mediante a no-resposta ao
esquema de profilaxia aps 3 meses.
5.3.1.2. Hemorragia intramuscular
Os sangramentos intramusculares (hematomas musculares) devem ser
cuidadosamente avaliados, devido ao seu risco de compresso neurolgica, sndrome

compartimental e perda sangunea volumosa. Assim, deve-se sempre avaliar a

intensidade e gravidade do sangramento.
Nos hematomas musculares de panturrilha, antebrao e iliopsoas, a conduta
depender da gravidade do processo.

Sem comprometimento de nervos perifricos: elevar o fator VIII ou IX para 50%

a 80%, a cada 24 horas por 1 a 2 dias de acordo com a evoluo do caso com
manuteno por mais 2 a 5 dias na dose de 30% a 60%. Lembrar que a reabsoro do
hematoma lenta e que, a suspenso da reposio de fator no coincide com o retorno
do msculo normalidade.

Com comprometimento de nervos perifricos (sndrome compartimental): elevar

o fator VIII ou IX para 80% a 100% por 1 a 2 dias ou at controle dos sintomas e
desaparecimento do quadro neurolgico com manuteno por mais 3 a 7 dias na dose de
30% a 60%. O nmero de dias de tratamento depende da resposta individual e do
prprio volume do hematoma. Se possvel, associar medidas fisioterpicas tais como
ultrassom e ondas curtas.

Nos hematomas de iliopsoas, tratar pelo menos por um perodo de 5 a 10 dias e

considerar manter profilaxia terciria ou intermitente (de curta durao por at 6 meses),
devido ao risco de recorrncia, associando fisioterapia ao tratamento.
5.3.1.3. Hemorragia cervical, assoalho da lngua ou face
Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar para 80% a 100% na primeira
infuso e, caso no haja progresso do hematoma, elevar para 40% a 50% a cada 12
horas, de 1 a 7 dias, dependendo da evoluo. Manter nveis de 30% a 50% at o dia 14.
5.3.1.4. Hemorragia em retroperitneo
Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar a 80% a 100% de 1 a 2 dias.
Aps, manter atividade do fator em 30% a 60% ao dia por 3 a 7 dias. O perodo de
tratamento depender da extenso do processo e da resposta ao tratamento, podendo
chegar at 10 a 14 dias. Deve-se avaliar a necessidade de tratamento cirrgico.
5.3.1.5. Epistaxe
Deve-se, inicialmente, fazer compresso externa. No caso de tamponamento
local, deve-se evitar leso de mucosa e se possvel utilizar tamponamento com dedo de
luva.
Recomenda-se administrar antifibrinolticos:

cido tranexmico: dose de 15-20 mg/kg/dose de 8/8 horas, via oral, durante 3 a
7 dias ou

cido psilon-aminocaprico: dose de 25-50 mg/kg/dose de 3 a 4 vezes ao dia,

via oral durante 3 a 7 dias
Se o sangramento no cessar deve-se elevar o fator VIII ou IX a 30% a cada
24 horas at cessao o sangramento (em geral dose nica suficiente).

Outras recomendaes:
compresso externa com gelo
uso tpico de cido psilon-aminocaprico ou cido tranexmico
evitar o uso de adrenalina
avaliao da otorrinolaringologia

5.3.1.6. Hematria
Deve-se iniciar hidratao via oral e/ou intravenosa intensa e estimular diurese.
Na maioria das vezes no h necessidade de iniciar a terapia de reposio no primeiro
momento. No se deve administrar antifibrinolticos.
Os seguintes cuidados gerais devem ser seguidos:

repouso no leito;

hidratao oral vigorosa;

descartar infeco.
Se em 48 a 72 horas a hematria macroscpica no tiver cessado, sugere-se
elevar fator VIII ou IX para 30% a 50% a cada 24 horas, at o controle do sangramento,
mantendo a hidratao.
Caso a hematria esteja associada sintomatologia de dor em clica, investigar,
com urgncia e conjuntamente com o nefrologista, a possibilidade de nefrolitase. Caso
seja indicada litotripsia extracorprea, este procedimento deve ser precedido de
elevao do fator deficiente a 100%, seguida de 50% por 3 a 5 dias de reposio.
5.3.1.7. Hemorragia gastrointestinal
Deve-se realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar o fator deficiente para
80% a 100% a cada 12 ou 24 horas, dependendo da gravidade do sangramento.
Recomenda-se manter o tratamento por at 3 dias aps a parada do sangramento
(hematmese ou enterorragia).
Deve-se administrar antifibrinolticos usando os esquemas:

cido tranexmico: dose de 15-20 mg/kg/dose de 8/8 horas, via oral durante 7
dias ou

cido psilon-aminocaprico: dose de 50-60 mg/kg/dose de 6 em 6 horas,

inicialmente intravenoso e aps, 25-50 mg/kg/dose via oral durante 3 a 7 dias
Os seguintes cuidados gerais devem ser seguidos: dieta, anticido (cimetidina ou
omeprazol ou similar), alm de investigao da causa do sangramento.
5.3.1.8. Traumatismo crnio-enceflico e hemorragia intracraniana
Aps traumatismo crnio-enceflico (TCE) realizar imediatamente a reposio
de fator VIII ou IX para elevar o fator deficiente para 80% a 100%. Deve-se fazer a
avaliao clnica neurolgica e, na suspeita de sangramento, realizar exame de imagem,
mantendo reposio de 80% a 100% ao dia (40% a 50% a cada 12 horas) at descartar
sangramento.
Para propedutica de hemorragia intracraniana realizar:


Avaliao neurolgica;

Tomografia computadorizada (TC) ou Ressonncia Magntica (RM);

RX crnio se necessrio.
Quando houver necessidade de puno liqurica, realizar reposio para elevar o
fator deficiente para 80% a 100%, imediatamente antes da puno.
So sinais e sintomas neurolgicos:

Cefalia progressiva;

Vmitos;

Irritabilidade;

Sonolncia ou perda da conscincia;

Reduo da fora nas extremidades;

Alteraes da fala;

Convulses;

Perda de controle esfincteriano (bexiga ou intestino);

Anisocoria com perda da reatividade a luz;

Drenagem de lquor pelos ouvidos ou pelo nariz;

Qualquer comportamento no habitual.

5.3.1.8.1. Hemorragia intracraniana confirmada

Sem sinais neurolgicos:

Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar o fator deficiente a 100% na
primeira infuso e manter 50% a cada 12 horas durante 2 a 3 dias e a seguir manter 50%
a cada 24 horas durante 7 dias e 30% a 50% at 14 dias.

Com sinais neurolgicos:

Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar o fator deficiente a 100% na
primeira infuso e manter 50%, a cada 12 horas durante 7 dias. Se o quadro clnico do
paciente e a imagem da TC melhorar, manter reposio de 50%, a cada 24 horas, at o
21 dia.
Iniciar, aps tratamento do episdio agudo e recuperao do paciente, profilaxia
terciria ou intermitente (de curta durao). Se a hemorragia intracraniana ocorreu aps
trauma, a profilaxia de curta durao deve ser mantida at no mximo 3 meses; se
espontnea, manter no mnimo 6 meses e no mximo 12 meses; se for recorrente manter
profilaxia secundria de longa durao.

5.3.2. Profilaxia intermitente ou de curta durao

Existem situaes clnicas onde est recomendado o uso de profilaxia
intermitente ou de curta durao que deve ser utilizada com o objetivo de se evitar o
ressangramento ou interromper/amenizar as complicaes hemorrgicas.

Deve-se lembrar que alguns pacientes (em geral aqueles com hemofilia grave)
tero indicao e, assim, se beneficiaro do tratamento de profilaxia de longa durao
(primrio, secundrio ou tercirio). Essa avaliao deve ser feita de maneira
individualizada e de acordo com os programas teraputicos vigentes.
Observaes:
O ajuste da dose e esquema no caso do tratamento de profilaxia deve se basear
principalmente na avaliao clnica (interrupo dos episdios hemorrgicos)
A avaliao farmacocintica pode ajudar nos casos em que a resposta adequada
no foi atingida. Nesse caso possvel ser feita a avaliao do nvel de vale do fator
(dosagem da atividade do fator imediatamente antes da prxima infuso, portanto nvel
mnimo de fator) e/ou a avaliao da recuperao do fator (dosagem da atividade do
fator aps 15 a 30 minutos aps sua infuso para avaliar se atingiu o nvel desejado).
Um estudo farmacocintico completo, com a determinao da meia-vida do fator
tambm tem sido um recurso utilizado por alguns servios para a determinao do
esquema profiltico ideal.
5.3.2.1. Articulao-alvo
Articulao-alvo definida como 3 ou mais hemartroses no perodo de 6 meses
em uma mesma articulao. Neste caso, a profilaxia intermitente recomendada por um
perodo mdio de 3 a 6 meses ou at o controle da sinovite e do sangramento recorrente,
associado ao tratamento adequado da articulao, como fisioterapia e/ou sinovectomia.
O seguimento do paciente com avaliao peridica fundamental para definio do
tempo de uso.
A dose recomendada destina-se a elevar a atividade do fator para 40% a 60%, ou
seja, concentrado de fator VIII 20 UI a 30 UI/kg de peso 3 vezes por semana para
hemofilia A e concentrado de fator IX 30 UI a 40 UI/kg de peso 2 vezes por semana
para hemofilia B. O ajuste da dose deve ser feito baseado principalmente na avaliao
clnica (interrupo dos episdios hemorrgicos).
A profilaxia intermitente ou de curta durao no substitui a sinovectomia
radioisotpica, que deve ser considerada mediante a no resposta ao esquema de
profilaxia de curta durao.
5.3.2.2. Hematomas volumosos (iliopsoas, retroperitonial, sndrome
compartimental)
Quando houver ocorrncia de sangramentos extensos, ou complicaes graves
decorrentes dos mesmos, aps o tratamento adequado da hemorragia com
desaparecimento do hematoma, recomenda-se profilaxia por pelo menos at 3 meses.
O esquema recomendado destina-se elevao da atividade do fator a 40% a
60%, ou seja, concentrado de fator VIII 20 UI a 30 UI/kg de peso 3 vezes por semana
para hemofilia A e concentrado de fator IX 30 UI a 40 UI/kg de peso 2 vezes por
semana para hemofilia B. O ajuste da dose deve ser feito baseado principalmente na

avaliao clnica
ressangramento).

(interrupo

dos

episdios

hemorrgicos

ausncia

de

5.3.2.3. Hemorragia intracraniana

Nos casos de hemorragia intracraniana (HIC) recomenda-se, aps o tratamento
adequado da hemorragia, instituir profilaxia secundria de curta durao.
Recomenda-se manter a profilaxia aps um quadro de hemorragia intracraniana
por tempo varivel de acordo com alguns critrios. Se a hemorragia intracraniana
ocorreu aps trauma, a profilaxia de curta durao deve ser mantida at no mximo 3
meses; se espontnea, manter no mnimo 6 meses e no mximo 12 meses; se for
recorrente manter profilaxia secundria ou terciria de longa durao.
O esquema recomendado destina-se a elevao da atividade do fator em 40% a
60%, ou seja, concentrado de fator VIII 20 UI a 30 UI/kg de peso 3 vezes por semana
para hemofilia A e concentrado de fator IX 30 UI a 40 UI/kg de peso 2 vezes por
semana para hemofilia B. O ajuste da dose deve ser feito baseado principalmente na
avaliao clnica (interrupo dos episdios hemorrgicos e ausncia de
ressangramento).
5.4. Profilaxia para procedimentos e cirurgias
Os procedimentos cirrgicos eletivos devem ser sempre precedidos de avaliao
prvia de presena e quantificao de inibidor, status sorolgico do paciente e funo
heptica para uma programao adequada, tanto do ponto de vista hemosttico,
metabolizao dos medicamentos anestsicos como para profilaxia de infeco e
hemovigilncia.
Deve-se considerar a possibilidade de associao de terapia antifibrinoltica
endovenosa nas primeiras 24 horas, seguida de administrao oral do antifibrinoltico
por tempo determinado pela gravidade do procedimento.
5.4.1 Cirurgias de pequeno porte
So consideradas cirurgias de pequeno porte os procedimentos realizados com
anestesia local ou com necessidade de sedao leve.

Pr-operatrio
Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar para 50% a 80%
imediatamente antes do procedimento.

Ps-operatrio
Se necessrio (hematoma ou sangramento externo), elevar fator VIII ou IX para
30% a 50% a cada 24 horas, por mais 2 a 3 dias e na retirada dos pontos.

5.4.2. Cirurgias de mdio porte

So consideradas cirurgias de mdio porte procedimentos com necessidade de
sedao e internao, mas que apresentam baixo risco hemorrgico, ou procedimentos
localizados desde que sem complicaes (ex. colocao de cateter venoso central).

Pr-operatrio
Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar o fator deficiente a
100% imediatamente antes do procedimento.

Ps-operatrio
Manter fator VIII ou IX de 40% a 50% a cada 12 horas, at o 3 dia de
ps-operatrio;
Manter fator VIII ou IX de 40% a 50% a cada 24 horas, do 4 ao 7o dia de
ps-operatrio;
Manter fator VIII ou IX a 30% a cada 24 horas, at retirada dos pontos
o
(10 a 14o dia ps-operatrio).

5.4.3. Cirurgias de grande porte

So consideradas cirurgias de grande porte os procedimentos com maior risco
hemorrgico, ou procedimentos extensos (ex. prtese total de joelho, quadril, cirurgias
intra-abdominais)

Pr-operatrio
Realizar reposio de fator VIII ou IX para elevar o fator deficiente a 100%
imediatamente antes do procedimento.

Ps-operatrio
Manter fator VIII ou IX a 40% a 50% a cada 8 a 12 horas, at o 3 dia de psoperatrio;
Manter fator VIII ou IX a 40% a 50% a cada 12 horas, do 4 ao 7o dia de psoperatrio;
Manter fator VIII ou IX a 40% a 50% a cada 24 horas, do 8 ao 14 dia de psoperatrio ou at a retirada total dos pontos.
Cuidados nos ps-operatrio

Dosar o fator VIII ou IX a cada 3 dias;

Fazer pesquisa de inibidores nas 48 horas aps o procedimento cirrgico

e, a seguir, a cada 3 a 7 dias;

Sempre reavaliar as doses de terapia de reposio de acordo com a

evoluo clnica, principalmente na vigncia de hematomas volumosos e infeco;

Considerar utilizao de infuso contnua (vide sesso 5.3.5);

Nas cirurgias ortopdicas, manter a terapia de reposio por at 6

semanas, quando necessrio.

5.4.4. Procedimentos invasivos

As recomendaes de dose para reposio nos casos de procedimentos invasivos
esto descritos na Tabela 6.
Tabela 6. Terapia de reposio para realizao de procedimentos invasivos

Procedimento

Reposio para
atingir nvel
desejado de
fator VIII, em
UI/dL (%)

Reposio para
atingir nvel
desejado
de fator IX, em
UI/dL (%)

Esquema

Vacinas intramusculares

No se aplica

Puno arterial

25 (50)

50 (50)

Dose nica prprocedimento

Eletromiografia

No se aplica

Mielograma

25 (50)

50 (50)

Dose nica prprocedimento

Bipsia

25 (50)

50 (50)

Dose nica prprocedimento

Broncoscopia

25 (50)

50 (50)

Dose nica prprocedimento

Endoscopia digestiva

25 (50)

50 (50)

Dose nica prprocedimento

Infiltrao articular

25 (50)

(50) 50

Durante 3 dias

40-50 (80-100)

80-100 (80-100)

Dose nica prprocedimento

Puno lombar

5.4.5 Procedimentos odontolgicos

Todo procedimento odontolgico dever levar em considerao:

Discusso do caso entre o dentista e o hematologista responsvel para se

definir o esquema de tratamento, tendo-se em vista o tipo de procedimento e a
disponibilidade de recurso teraputico;

O antifibrinoltico, quando indicado, dever ser iniciado 24 horas antes

do procedimento, nas doses habituais (como descrito na sesso 5.1.3.) e mantido
durante 5 a 7 dias;


Para maiores esclarecimentos, acessar o Manual de Atendimento
Odontolgico a Pacientes Portadores de Coagulopatias Hereditrias, Ministrio da
Sade, 2007; nova reviso ser publicada em 2015.
As orientaes da terapia de reposio, quando necessria, esto descritas na
Tabela 7.
Tabela 7. Recomendaes sobre o uso de fatores de coagulao para tratamento
odontolgico
Reposio para
atingir nvel
desejado de
fator VIII, em
UI/dL (%)

Reposio para
atingir nvel
desejado de
fator IX, em
UI/dL (%)

Esquema

Anestesia de bloqueio do
alveolar inferior ou outros

15 (30)

30 (30)

Pr-procedimento
Dose nica

Tratamento preventivo

15 (30)

30 (30)

Pr-procedimento
Dose nica

Tratamento endodntico

Tratamento restaurador

Tratamento prottico

Tratamento ortodntico

40 (80)

80 (80)

Pr-procedimento
Dose nica

Procedimento

Anestesia infiltrativa

Tratamento periodontal*

Exodontias**

Manual de Atendimento Odontolgico a Pacientes Portadores de Coagulopatias

Hereditrias, Ministrio da Sade, 2007
*No tratamento periodontal efetua-se a curetagem periodontal e outros
procedimentos mais invasivos.
** Associar antifibrinolticos e outras medidas locais de hemostasia local,
conforme descrito no Manual de Atendimento Odontolgico a Pacientes Portadores de
Coagulopatias Hereditrias, Ministrio da Sade, 2007 (em reviso, nova edio em
2015).

5.5. Infuso contnua de concentrado de fator

A infuso contnua uma forma segura de administrao de fatores da
coagulao, sendo utilizada em bomba de infuso contnua (BIC), especialmente
empregada em situaes que requerem reposio por tempo prolongado como, por
exemplo, em cirurgias e casos de hemorragias mais graves.
A administrao atravs da infuso contnua permite manter um nvel plasmtico
mnimo de fator seguro e constante, alm de haver uma reduo de 20% a 50% no
consumo de fator quando comparado com a administrao em bolus.
Em casos de cirurgia eletiva, o ideal que se realize o estudo da farmacocintica
do concentrado de uma semana a trs dias antes da cirurgia, determinando a medida de
reaproveitamento. Para tanto, recomenda-se que aps um perodo de washout (perodo
sem reposio de fator) de 72 horas, realize-se a infuso de dose nica de concentrado
de fator de 30 a 50 UI/kg, com coleta de amostras para a dosagem do nvel de atividade
do fator pr-infuso e 15, 30 e 60 min aps, para o estabelecimento do pico mximo do
nvel de fator. As amostras devem ser colhidas no brao contralateral quele que est
recebendo a infuso. A medida de reaproveitamento fornecida pela maior atividade do
fator recuperado nestas trs amostras, sendo expressa em % UI /Kg pela frmula:
Nvel de FVIII ps pr infuso x peso (kg)
Dose de fator (UI)
A dose de fator em bolus no pr-operatrio calculada com o objetivo de se
alcanar nveis plasmticos entre 60% a 100%.
A infuso contnua deve ser administrada imediatamente aps a dose em bolus,
com uma taxa de infuso baseada no clearance individual do fator.
Caso no seja possvel estabelecer o clearance do paciente, pode-se utilizar
como clearance inicial os seguintes valores:

hemofilia A em adulto: 3 ml/kg/h

hemofilia B em adulto: 3,5 ml/kg/h

hemofilia A ou B em criana: 4 - 5 ml/kg/h

No dia seguinte, quantifica-se o nvel plasmtico do fator a fim de se refazer o
clculo do clearance atual, baseado na seguinte frmula:
Clearance (ml/kg/h) = taxa de infuso (UI/kg/h)
nvel plasmtico (UI/ml)
A partir deste novo clculo, programa-se a nova taxa de infuso de acordo com o
nvel plasmtico a ser atingido. Este procedimento ser repetido diariamente, com a
dosagem do fator (o TTPA no pode ser utilizado).
No ps-operatrio, o nvel mnimo de atividade do fator deve ser de 30%.

Para preveno de tromboflebite no local da puno, recomenda-se a adio de

heparina (2 a 5 UI de heparina/ml de concentrado de fator) na bomba de infuso.
Aps 3 a 4 dias do incio da infuso contnua ocorre uma diminuio progressiva
do clearance, com necessidade de uma quantidade menor de fator para manter o mesmo
nvel plasmtico.
5.6.

Programa de dose domiciliar

A eficincia do tratamento do episdio hemorrgico em pacientes com hemofilia

depende da reposio imediata do fator deficiente, o que abrevia o sangramento e a
extenso do dano tissular. A reposio imediata, por conseguinte, depende da pronta
identificao da hemorragia, pelo paciente e do acesso ao concentrado de fator. Alm
disso, sabe-se que a terapia de reposio empregada no incio do sangramento reduz a
quantidade necessria de fator para o controle do quadro hemorrgico.
O Programa de Dose Domiciliar (DD), implementado no Brasil em 1999, visa
oferecer aos pacientes com hemofilia, concentrado de fator para tratamento domiciliar.
Esta terapia tem como princpio a rapidez da infuso do fator deficiente, que
proporcionar alvio da dor, reduo da artropatia hemoflica e humanizao da
assistncia.
De maneira geral so liberadas doses de concentrado de fator suficientes para
elevar o nvel plasmtico do fator deficiente para 30% a 40%. Recentemente houve
ampliao na liberao de doses domiciliares para o tratamento de demanda para todos
os pacientes com hemofilia A e B sem inibidor. O nmero de doses deve ser avaliado
individualmente e deve-se levar em considerao, dentre outros aspectos, a gravidade da
hemofilia, a gravidade dos sangramentos e o local onde o paciente reside.
Para instituio do tratamento domiciliar fundamental o estmulo ao
treinamento para auto-infuso e/ou treinamento dos familiares ou pessoas relacionadas
ao paciente que possam auxiliar na aplicao do concentrado de fator. Caso no seja
possvel, deve-se procurar estratgias como contato e orientao de profissionais das
Unidades Bsicas de Sade prximo ao domiclio do paciente para administrao do
concentrado de fator.
imprescindvel para todos os pacientes que fazem parte dos programas de
tratamento domiciliar de se fornecer dirios ou planilhas de infuso, onde o paciente
dever fazer as anotaes referentes aos episdios hemorrgicos e administrao de
concentrado de fator. Estas planilhas devem ser retornadas ao centro de tratamento de
hemofilia (CTH) para nova liberao de doses e registro apropriado.

5.6.1. Orientaes para liberao de dose domiciliar

A liberao das doses domiciliares deve levar em conta as premissas:
a) Avaliao do fentipo clnico de cada paciente, ou seja, a frequncia de
sangramentos que o paciente apresenta;

b) A distncia entre o CTH e o domiclio do paciente, assim como o acesso ao

transporte para o deslocamento;
c) Se o paciente/cuidador foi devidamente treinado para participao no
programa de DD. Pontos importantes so: capacidade de reconhecer um episdio
hemorrgico, gravidade dos sangramentos e acesso aos requisitos bsicos para
administrao de medicamento intravenoso (condies asspticas, habilidade para
aplicao endovenosa, condies e compreenso sobre armazenamento e preparo do
medicamento);
d) Nos casos de hemorragia grave, a recomendao de tratamento com dose
domiciliar no se aplica, devendo o paciente procurar Servio Mdico de Urgncia;
e) A vinculao do paciente a um CTH indispensvel, devendo o mesmo ter
acompanhamento hematolgico especializado e peridico, de acordo com
recomendaes do Ministrio da Sade, independentemente da liberao da DD;
f) A liberao de doses domiciliares subsequentes dever, necessariamente, ser
feita mediante prestao de contas das doses utilizadas, atravs de planilha com nmero
de frascos utilizados e quantidades infundidas (em UI), motivo, data, lote e devoluo
de frascos e material perfuro-cortante ao CTH. As informaes devero alimentar o
sistema Hemovida Web Coagulopatias, sendo os pacientes/cuidadores e centros de
tratamento de hemofilia os responsveis pela correta prestao de contas;
g) Estar de acordo com as regras estabelecidas pelo Programa e no apresentar
reao alrgica ao medicamento;
h)
Seguir as recomendaes vigentes nos manuais relacionados hemofilia
do Ministrio da Sade e no Manual de Dose Domiciliar.
Observaes a serem seguidas pelo CTH:
a)
A liberao do medicamento deve ser registrada com data de entrega,
nome do produto, quantidade e nmero do lote;
b)
necessrio o registro do retorno dos frascos utilizados, para permitir
um perfeito controle da utilizao do medicamento;
c)
O paciente deve registrar cada aplicao e trazer a anotao ao servio,
especificando data, produto, lote, local da hemorragia e ocasionais intercorrncias da
infuso (p. ex., reaes alrgicas). A participao de cada paciente deve ser reavaliada
periodicamente pela equipe multiprofissional.
d)
O programa de DD poder ser implantado em todos os CTH do pas que
preencherem os requisitos para sua implementao.
5.6.2. Recomendaes para liberao das doses domiciliares
Hemofilia A

a) Hemofilia A grave: 9 a 12 doses domiciliares, sendo que cada dose de

concentrado de FVIII de 15 a 20 UI/kg;
b) Hemofilia A moderada: 4 a 6 doses domiciliares, sendo que cada dose de
concentrado de FVIII de 15 a 20 UI/kg. Deve-se considerar tratar com DDAVP as
hemorragias de leve a moderada intensidade em pacientes responsivos a medicao;
c) Hemofilia A leve: tratar preferencialmente com DDAVP por via subcutnea.
Em caso de no resposta, contraindicao de uso, ou indicao para uso do concentrado
de fator, considerar a liberao de 1 a 2 doses.
Hemofilia B
a) Hemofilia B grave: 4 a 6 doses domiciliares, sendo que cada dose de
concentrado de FIX de 30 a 40 UI/kg
b) Hemofilia B moderada: 2 a 4 doses domiciliares, sendo que cada dose de
concentrado de FIX de 30 a 40 UI/kg
c) Hemofilia B leve: 1 a 2 doses nos casos que apresentam sangramentos
recorrentes, sendo que cada dose de concentrado de FIX de 30 a 40 UI/kg.
Para os pacientes com hemofilia e inibidor de alta resposta (ttulo > 5 UB/ml),
considerar manter uma a duas doses domiciliares de agente de bypass (CCPA: 75 a 100
UI/kg ou FVIIar: 90 a 120 g/kg), para permitir o tratamento precoce do evento
hemorrgico.
5.7.

Tratamento dos pacientes com inibidor

Entre 10%-30% dos pacientes com hemofilia A podem desenvolver inibidores,

isto , anticorpos da classe IgG, contra o fator VIII infundido (aloanticorpo) capazes de
inibir a atividade coagulante do fator VIII. Dentre os hemoflicos B, a incidncia de
inibidores contra o fator IX bem mais baixa, cerca de 1% a 5%. Geralmente, os
pacientes mais afetados pelos inibidores so aqueles acometidos por hemofilia grave.
Clinicamente, a presena de inibidores manifesta-se pela falta de resposta ao
tratamento habitual ou pelo aumento da frequncia e/ou gravidade dos episdios
hemorrgicos. Assim, deve-se avaliar a possibilidade de surgimento de inibidor e
proceder pesquisa laboratorial quando um paciente apresentar sangramento que no
responda adequadamente ao tratamento habitual e/ou em face ao aumento da frequncia
dos sangramentos.
A presena do inibidor titulada atravs do mtodo Bethesda modificado e, por
definio, uma unidade Bethesda (UB) corresponde quantidade de anticorpos
circulantes capazes de inativar 50% do fator VIII ou fator IX existente em 1 ml de
plasma normal. A tcnica de titulao de inibidor pode ser encontrada no Manual de

diagnstico laboratorial das Coagulopatias Hereditrias e Plaquetopatias- Ministrio

da Sade, 2012.
A tcnica mais simples de pesquis-lo (teste qualitativo) consiste na realizao
da tcnica de mistura, que o teste de eleio para o rastreamento de inibidor. No
entanto, uma vez positivo, imprescindvel a realizao da quantificao do inibidor
para definio do ttulo, que orienta a conduta e tratamento. O uso de produtos bypass
no pode ser recomendada com base apenas no teste qualitativo (teste de mistura)
positivo.
Os inibidores so classificados segundo o ttulo de anticorpos circulantes e a
resposta antignica inibitria. Considera-se inibidor de baixo ttulo quando este for 5
UB/ml e alto ttulo se for > 5 UB/ml em qualquer mensurao. Em relao ao tipo de
resposta, os inibidores so classificados como de baixa resposta se o ttulo de inibidor
mantm nveis persistentemente 5 UB/ml apesar de constante/repetidos estmulos com
o fator deficiente. O termo inibidor de alta resposta deve ser utilizado para aqueles casos
em que a atividade inibitria seja > 5 UB/ml, em qualquer momento histrico do
inibidor e nessa situao, mesmo que o ttulo seja baixo, possvel observar ttulos altos
aps um estimulo com o fator deficiente. Isto decorre do fato dos nveis de inibidores
poderem baixar na ausncia de estimulao antignica, isto , na ausncia da exposio
ao fator deficiente. Entretanto, uma vez ocorrendo nova exposio, o paciente pode
responder elevando o ttulo novamente (reao anamnstica). Esta classificao
importante, pois determina a adoo de condutas diferentes no tratamento de
hemorragias nos pacientes com inibidores (Tabela 8).
As recomendaes detalhadas sobre a investigao, conduta e manejo dos
inibidores encontra-se no manual intitulado: Hemofilia Congnita e Inibidor: Manual de
Diagnstico e Tratamento de Eventos Hemorrgicos, Ministrio da Sade, 2008
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hemofilia_congenita_inibidor_diagnostico_t
ratamento.pdf) .
Tabela 8. Tratamento dos episdios hemorrgicos em hemofilia na presena de
inibidor
Inibidor

Tipo de
sangramento
Leve

Baixa
resposta

Moderado
Grave

Leve

Fator deficiente
(FVIII ou FIX* se no
houver reao alrgica)
Dobrar dose
usual a cada 12-24 h
Dobrar dose
usual a cada 12-24 h
Dobrar dose
usual a cada 8-12 h

CCPA
U/kg/dose

FVIIar
g/kg/dose

75 a 100
12/12 h

90 a 120 a
cada 2-3 h
inicialmente
90 a 120
a cada 2-3 h
(1 a 2 doses)

75 a 100
a cada 24h

Alta
resposta

Moderado

Grave

Dobrar dose usual a cada 8 a

12h se ttulo inibidor < 2,5
UB e boa recuperao

75 a 100
a cada 12-24h
75 a 100
12/12h

90 a 120
a cada 2-3 h
(1 a 4 doses)
90 a 120
A cada 2-3 h
inicialmente

* Na hemofilia B com reao alrgica ao concentrado de fator IX ou CCP ou

CCPA o concentrado de FVIIar deve ser utilizado para o tratamento dos eventos
hemorrgicos, pois no possui fator IX em sua composio

Pacientes com alta resposta, mas que no momento do sangramento estiverem

com baixos ttulos de inibidor, podem se beneficiar do uso do fator deficiente em altas
doses. Isso deve ser monitorado com dosagem do fator, para avaliar recuperao e
manuteno do nvel alvo e realizar periodicamente quantificao de inibidor. Caso
responda com aumento do titulo ou perda da recuperao adequada do fator utilizar
produto bypass.

A dose recomendada para o tratamento de intercorrncias hemorrgicas em

pacientes com hemofilia e inibidor de 90/kg EV, em bolus, a cada 2 horas (crianas)
e cada 3 horas (adultos), at o controle do sangramento, aumentando-se gradualmente os
intervalos (a cada 4 horas e depois, a cada 6 horas) conforme evoluo clnica. O
perodo de administrao varivel, de acordo com o tipo e gravidade do sangramento.
No caso de utilizar a dose nica de 270 g/Kg, o FVIIar no deve ser repetido com
menos de 6 horas de intervalo.
5.7.1. Profilaxia intermitente ou de curta durao com uso de produtos bypass
para pacientes com inibidor
Pacientes com inibidor em determinadas situaes clnicas tambm podem se
beneficiar do uso de profilaxia intermitente (ou de curta durao) com o objetivo de se
evitar o ressangramento ou interromper/amenizar as complicaes hemorrgicas. No
entanto, a eficcia inferior profilaxia com reposio do fator deficiente em pacientes
sem inibidor. A resposta ao tratamento profiltico de curta durao, assim como a
necessidade de sua manuteno, deve ser frequentemente reavaliada.
Nem todos os pacientes apresentaro melhora com a profilaxia e, em alguns
casos, o benefcio ser limitado, apesar do altssimo custo que essa medida pode
representar.
5.7.1.1. Articulao-alvo
A definio de articulao-alvo e o tempo de uso da profilaxia secundria de
curta durao so os mesmos descritos na sesso 5.3.2.1. A profilaxia secundria de
curta durao no substitui a sinovectomia radioativa, que deve ser considerada
mediante a no resposta ao esquema de profilaxia secundria de curta durao.

A dose recomendada de concentrado de CCPA 75 UI/kg/dia 3 vezes por

semana, ou FVIIar 90 g/kg/dia em dias alternados por tempo que varia entre 3 meses e
mximo de 6 meses. A escolha do produto bypass depender da resposta clnica do
paciente ao uso desses produtos.
5.7.1.2. Hematomas volumosos (iliopsoas, retroperitonial, sndrome
compartimental)
Quando houver ocorrncia de sangramentos extensos, ou complicaes graves
decorrentes dos mesmos, aps o tratamento adequado da hemorragia com
desaparecimento do hematoma recomenda-se profilaxia por perodo de at 3 meses.
A dose recomendada de concentrado de CCPA 75 UI/kg/dia 3 vezes por
semana, ou FVIIar 90 g/kg/dia em dias alternados. A escolha do produto bypass
depender da resposta clnica do paciente ao uso desses produtos.
5.7.1.3. Hemorragia intracraniana
Nos casos de HIC recomenda-se, aps o tratamento adequado da hemorragia,
instituir profilaxia secundria de curta durao.
Recomenda-se manter a profilaxia secundria de curta durao at no mximo 3
meses se a HIC ocorreu aps trauma; se espontnea, manter no mnimo 6 meses e no
mximo 12 meses; se for recorrente manter profilaxia secundria de longa durao. Em
todas estas situaes deve-se sempre considerar a erradicao do inibidor atravs da
realizao de IT.
A dose recomendada de CCPA 75 UI/kg/dia 3 vezes por semana, ou FVIIar 90
g/kg/dia inicialmente uma vez ao dia e a seguir em dias alternados. A escolha do
produto bypass depender da resposta clnica do paciente ao uso desses produtos.
Observao: A realizao de imunotolerncia (IT) deve ser considerada para
todos os casos que tenham indicao de uso de produtos bypass.
A escolha do produto bypass depender da resposta clnica do paciente ao uso
desses produtos. A resposta hemosttica ao uso dos produtos bypass deve ser reavaliada
continuamente e, caso no haja controle do sangramento e/ou em caso de recidiva do
sangramento, sugere-se a reavaliao do produto em uso.
No caso de hemofilia B com inibidor a realizao de IT apresenta riscos e por
tratar-se de casos raros, no se sabe seu ndice de sucesso. Assim, a IT nestes casos deve
ser considerada com cautela, sobretudo devido possibilidade de reao alrgica e
sndrome nefrtica durante a IT. Existe a necessidade de esquema especfico de
dessensibilizao, que deve ser orientado e conduzido por profissional competente e
com experincia em IT nesta situao especial.
O protocolo brasileiro de IT para hemofilia A foi preliminarmente implantado
em outubro de 2011 e aprovado em 2014, por meio da Portaria n 478, de 16 de junho

de 2014, publicado no Dirio Oficial da Unio n 114, entre as pginas 70 a 76, na data
de 17 de junho de 2014, disponibilizando no link abaixo o Protocolo de Uso de Induo
de Imunotolerncia para Pacientes com Hemofilia A e Inibidor:
http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=70&data=1
7/06/2014

6. COMPLICAES
As complicaes das hemofilias podem ser decorrentes da doena (por exemplo:
artropatia hemoflica) ou do tratamento (por exemplo: doenas transmissveis por
transfuses sanguneas e desenvolvimento de inibidor).
6.1. Artropatia hemoflica
A artropatia hemoflica a sequela mais frequente e incapacitante em pacientes
com hemofilia, acometendo principalmente as articulaes dos joelhos, tornozelos,
cotovelos e coxo-femorais. Decorre de uma resposta inflamatria progressiva e
irreversvel do tecido sinovial (sinovite), bem como de leses degenerativas da
cartilagem, desencadeadas pela presena de sangue nas articulaes. A perda de
movimentao articular, as contraturas fixas em flexo e a intensa atrofia muscular,
secundria ao desuso, constituem as caractersticas mais proeminentes da artropatia
hemoflica. Nos casos mais graves e avanados, a articulao pode estar anquilosada,
com completa perda da movimentao. A dor um sintoma importante da artropatia
hemoflica crnica e no incio responde bem aos antiinflamatrios e analgsicos.
O objetivo do tratamento consiste em melhorar a funo articular, aliviar a dor e
auxiliar o paciente para que possa desempenhar suas atividades cotidianas. As opes
teraputicas dependem do estgio da evoluo da artropatia, da sintomatologia, do
impacto no estilo de vida e das habilidades funcionais do paciente, bem como da
disponibilidade de recursos.
Para maiores informaes sobre o diagnstico e tratamento desta importante
complicao msculo-esqueltica da hemofilia sugere-se a leitura do Manual de
Reabilitao na Hemofilia, Ministrio da Sade, 2010:
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_reabilitacao_hemofilia.pdf).

6.2. Infeces transfusionais

A transmisso do vrus da hepatite B (HBV), hepatite C (HCV) e do vrus da
imunodeficincia humana (HIV) atravs do uso de produtos sem inativao viral

(hemocomponentes e hemoderivados de primeira gerao), resultou em alta taxa de

mortalidade de pacientes com hemofilia nos anos 80 e incio dos anos 90.
A instituio de procedimentos para a reduo do risco de contaminao, tais
como seleo criteriosa dos doadores e triagem do plasma, realizao de procedimentos
de inativao e eliminao viral e os avanos em tecnologia diagnstica com testes de
cido nucleico, tornaram os concentrados de fatores de coagulao derivados de plasma
disponveis bastante seguros. Alm disso, a utilizao de concentrados de fator
recombinante nas ltimas dcadas, sobretudo em pases desenvolvidos, tambm
contribuiu para a reduo do risco de infeco.
Todavia, vrios pacientes foram infectados por esses vrus h muitos anos.
Como esto constantemente surgindo novas opes teraputicas nesta rea, os pacientes
com hemofilia e infeces transfusionais devem ser tratados por especialistas.
Todos os pacientes acometidos por doenas hemorrgicas hereditrias (incluindo
os pacientes com hemofilia), sobretudo se recebem produtos derivados de plasma,
incluindo os hemocomponentes, devem se submeter, como parte do processo de
hemovigilncia, avaliao do perfil sorolgico pelo menos a cada 12 meses. Este
perfil deve incluir minimamente os testes: anti-HCV, anti-HIV, perfil sorolgico para
HBV (HBsAg, anti-HBc e anti-Hbs) e anti-HTLV I/II.
Deve-se ressaltar que os pacientes com coagulopatia devem ser imunizados para
hepatites A e B (vide item 7.3), mediante ausncia de anticorpos evidenciados pelos
testes anti-HAV e anti-Hbs. A vacinao para HAV normalmente no disponvel nas
UBS, mas nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE) para todos
os pacientes com hemofilia e outras coagulopatias hereditrias, mediante
encaminhamento com relatrio. Se o teste de anti-HAV for positivo, no necessrio
seu monitoramento nem encaminhamento ao CRIE para vacinao.
Os pacientes que foram infectados pelo HCV e/ou HIV devem ser orientados e
estimulados a receberem tratamento, quando indicado. Para isso importante que um
mdico infectologista, ou outro profissional envolvido com essas patologias avalie cada
caso.
6.2.1. Hepatites
Infeces crnicas pelo HBV e HCV constituem um grande problema de sade
pblica mundialmente. O objetivo do tratamento antiviral consiste na erradicao do
vrus e na preveno da progresso da doena. Deve-se buscar a cura antes do
desenvolvimento de cirrose, a fim de se evitar a progresso para a falncia heptica e
tambm de reduzir o risco de hepatocarcinoma.

6.2.1.1. Hepatite B
Todos os pacientes em uso de concentrados de fator derivados de plasma devem
ser investigados a cada 6 a 12 meses para hepatite B, atravs do teste de HBsAg, a no
ser que o paciente apresente reatividade ao anti-HBs (acima de 10 mUI/mL, que se deve
a infeco prvia ou vacinao). Aqueles sem imunidade contra HBV (anti-HBs inferior
a 10 mUI/mL), devem ser vacinados. Os pacientes que no apresentarem soroconverso (anti-HBs acima de 10 mUI/mL) devero ser revacinados com o dobro da
dose da vacina.
6.2.1.2. Hepatite C
Todos os pacientes com hemofilia em uso de concentrado de fator derivado de
plasma devem ser testados para HCV a cada 6 a 12 meses. O anti-HCV deve ser
realizado inicialmente, preferencialmente utilizando um teste ELISA de terceira
gerao. Aqueles pacientes com anti-HCV positivo, devem realizar PCR (polymerase
chain reaction) para determinar se apresentam infeco crnica. Nos pacientes PCRHCV positivo, antes de se iniciar o tratamento, necessrio a quantificao do HCV
atravs de teste de RNA, assim como a genotipagem do HCV. Alm disso, recomendase a realizao de testes laboratoriais para a determinao da funo heptica bem como
a avaliao da fibrose e arquitetura hepticas, atravs de mtodos no invasivos. Esses
mtodos e tcnicas no invasivos incluem os marcadores biolgicos e a elastografia
heptica, que foram desenvolvidos como uma alternativa bipsia heptica na avaliao
da fibrose heptica associada ao HCV.
O tratamento padro do HCV baseia-se na associao de interferon peguilado
(PEG-INF) e ribavirina, o que levam a uma resposta mantida em 61% dos pacientes
tratados. Mais recentemente, os inibidores de proteases com ao direta contra o HCV,
como o boceprevir (BOC) e o telaprevir (TVR), foram liberados para uso pelo
Ministrio da Sade em pacientes que no responderam ao tratamento convencional, ou
mesmo como primeira linha naqueles com menor chance de resposta, ou seja, aqueles
com gentipo HCV tipo1 com sinais de fibrose avanada. Essas novas terapias
antivirais podem melhorar as taxas de manuteno de resposta ao tratamento. Nos casos
em que no ocorre a erradicao HCV, recomenda-se a monitorizao da evoluo da
doena heptica a cada 6 a 12 meses. Cerca de 20% dos pacientes infectados eliminam
naturalmente o vrus da hepatite C. Nesses pacientes com PCR-HCV negativo,
geralmente no necessria este monitoramento de longo prazo.
6.2.2 Vrus da imunodeficincia adquirida
Todos os pacientes tratados com produtos derivados de plasma, incluindo os
hemocomponentes, devem ser investigados com sorologia anti-HIV a cada 6-12 meses,
como parte da investigao de hemovigilncia. O diagnstico, aconselhamento, incio e
acompanhamento do tratamento dos pacientes com hemofilia infectados pelo HIV
devem ser os mesmos utilizados na populao no-hemoflica. No h nenhuma

contraindicao para o uso das drogas anti-HIV disponveis em pacientes com

hemofilia. A co-infeco com HIV nos portadores de HCV infere pior prognstico, com
maior risco de progresso para cirrose e falncia heptica nos co-infetados do que nos
hemoflicos infectados apenas pelo HCV.
6.3. Inibidores
Conforme mencionado no item 5.7, os inibidores na hemofilia congnita so
aloanticorpos policlonais que neutralizam a atividade dos fatores VIII ou IX da
coagulao. A incidncia cumulativa de inibidores varia de 20% a 30% entre os
pacientes com hemofilia A e de 1% a 5% entre pacientes com hemofilia B. Alguns
pacientes com inibidor contra o fator IX desenvolvem anafilaxia e/ou sndrome
nefrtica quando expostos ao fator IX. Os anticorpos neutralizadores resultam de uma
resposta imune complexa, multifatorial, envolvendo tanto fatores de risco genticos
quanto ambientais. Atualmente, o desenvolvimento de inibidor a maior complicao
relacionada hemofilia e seu tratamento, levando a aumento da morbidade e piora da
qualidade de vida do paciente.
Os dois componentes do tratamento dos inibidores em hemofilia so o controle
do sangramento e a erradicao do inibidor atravs do tratamento de IT.
O diagnstico de inibidor na hemofilia congnita e o tratamento dos episdios
hemorrgicos esto descritos em Hemofilia Congnita e Inibidor: Manual de
Diagnstico e Tratamento de Eventos Hemorrgicos, Ministrio da Sade, 2008
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hemofilia_congenita_inibidor_diagnostico_t
ratamento.pdf). No website http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Protocolo.pdf
encontra-se o protocolo brasileiro de IT.

7. SITUAES ESPECIAIS
7.1. Manejo das portadoras de hemofilia
Irms, me e filhas de um paciente com hemofilia devem ter o nvel plasmtico
do fator (VIII ou IX, se for hemofilia A ou B, respectivamente) quantificado,
especialmente antes da realizao de procedimento invasivo, parto ou em caso de
manifestao hemorrgica.
So consideradas portadoras obrigatrias:

Filhas de homem com hemofilia;

Me de dois ou mais filhos com hemofilia;

Me de um filho com hemofilia e que tenha pelo menos outro familiar

com hemofilia;


Me de um filho com hemofilia e que tenha uma familiar sabidamente
portadora do gene da hemofilia.
Nos casos de mulheres possveis portadoras (ex. me de um caso de novo de
hemofilia, sem outros parentescos com a doena; irm ou tia materna de um paciente
com hemofilia), apenas a dosagem do fator no descarta o status desta mulher como
portadora do gene mutado. Nesses casos, apenas a avaliao molecular do gene do fator
VIII ou IX poder dar a resposta com segurana para fins de aconselhamento gentico.
A maioria das portadoras de hemofilia assintomtica, mas aquelas com nveis
de fator de coagulao abaixo dos valores de referncia (isto , < 50%), mas em especial
abaixo de 30% do normal apresentam maior tendncia hemorrgica. Algumas
portadoras podem apresentar nveis extremamente baixos de fator (abaixo de 5%),
devendo ser categorizadas e tratadas como pacientes com hemofilia, de acordo com o
nvel plasmtico apresentado. Na maioria das vezes as portadoras apresentam nveis de
fator compatveis com hemofilia leve. Entretanto, em alguns casos, estes nveis podem
condizer com hemofilia moderada grave, devido extrema inativao do cromossomo
X, conhecida como lionizao.
As manifestaes hemorrgicas mais frequentemente apresentadas pelas
portadoras incluem menorragias e sangramentos aps intervenes.
O uso de contraceptivo oral e de drogas antifibrinolticas so bastante teis no
controle da menorragia. No caso de portadoras de hemofilia A, o DDAVP pode ser til
no tratamento e na preveno de sangramento, lembrando que a resposta ao DDAVP
deve ser testada antes de seu uso teraputico. Para o controle ou preveno de
sangramento nas portadoras de hemofilia B e nas portadoras de hemofilia A (estas no
responsivas ao DDAVP), est indicada a terapia de substituio com a reposio do
concentrado de fator deficiente se necessrio.
A reproduo pode ser uma escolha difcil para as portadoras de hemofilia e esta
deciso tende a ser influenciada por fatores psicolgicos, culturais e ticos, alm da
vivncia que a portadora teve com seus familiares acometidos pela hemofilia. O
aconselhamento gentico deve ser realizado antes da concepo, fornecendo
informaes adequadas sobre a hemofilia, os riscos e restries, as opes reprodutivas
e mtodos de diagnstico pr-natal disponveis. importante lembrar que a deciso
sempre do casal e cabe ao profissional que faz o aconselhamento gentico passar as
informaes tcnicas adequadas, sem julgar ou influenciar a opo escolhida.
Alm disso, quando uma mulher portadora obrigatria ou potencial tem uma
gestao de um menino, deve ser devidamente orientada sobre os cuidados durante o
parto e na fase neonatal da criana.

7.2.

Orientao para parto e neonato

7.2.1. Manejo no pr-natal e parto

Os nveis de fator VIII aumentam significativamente durante a gravidez,
enquanto os nveis de fator IX geralmente permanecem inalterados. Recomenda-se que
sejam realizadas dosagens dos nveis plasmticos no incio e pelo menos entre a 28 e
34 semanas da gestao.
O tratamento, em geral, conservador, mas gestantes com deficincia grave e
sangramento importante devem receber concentrado de fator ou DDAVP (nas
portadoras de hemofilia A responsivas). O DDAVP mostrou-se seguro e a dose (0,3
mcg/kg) deve ser baseada no peso pr-gestacional. O DDAVP deve ser evitado nas
gestantes que apresentam hipertenso arterial ou patologias gestacionais.
O parto dever ser planejado por uma equipe multidisciplinar, incluindo obstetra
experiente em gestao de alto risco, hematologista e anestesista, avaliando-se o risco
hemorrgico para a me e para o feto.
A via de parto para portadoras de fetos normais deve seguir a indicao
obsttrica. Todavia, o parto de crianas com suspeita de ou com diagnstico de
hemofilia deve ser atraumtico, independentemente de ser parto cesreo ou por via
vaginal, a fim de diminuir o risco de sangramento da criana. Parto instrumental (vcuoextrao e frceps) deve ser evitado, bem como os procedimentos invasivos para
monitorizao do neonato (eletrodos e coleta de sangue em couro cabeludo).
O nvel hemosttico desejado antes do parto 50 UI/dl (50%), sendo s vezes
necessrio o tratamento profiltico durante o parto e no ps-parto. Este nvel dever ser
mantido durante 3 dias, no caso de parto por via vaginal, e de 5 a 7 dias, no caso de
parto cesreo.
O uso de drogas antifibrinolticas pode ser til na preveno da hemorragia no
ps-parto.
7.2.2. Manejo do neonato
O diagnstico precoce da hemofilia no neonato fundamental, sendo indicada a
coleta de amostra do cordo umbilical para a quantificao do fator imediatamente aps
o nascimento. Injeo pela via intramuscular, bem como procedimentos invasivos
devem ser evitados at que seja excludo o diagnstico de doena hemorrgica. A
reposio de vitamina K dever ser feita por via oral.
Em caso de suspeita clnica de sangramento, dever ser feita a reposio
imediata do concentrado de fator, lembrando que o neonato pode necessitar de doses
maiores por apresentarem menor vida-mdia do fator neste perodo. O DDAVP no
deve ser usado no neonato.

O sangramento intracraniano constitui a maior e mais grave complicao

hemorrgica que pode ocorrer em neonatos com hemofilia, sendo uma causa importante
de mortalidade e morbidade a longo-prazo.
O sangramento intracraniano, sintomtico ou assintomtico, foi relatado com
todas as vias de parto. Contudo, trabalho de parto prolongado e parto instrumental
(vcuo-extrao e frceps) levam a maiores taxas de sangramento.
Todo recm-nascido com diagnstico de hemofilia grave ou moderada deve
realizar ultrassonografia (US) craniana antes da alta hospitalar. Devido baixa
sensibilidade da US na deteco de hemorragia subdural, os neonatos sintomticos
devem realizar TC ou RNM, mesmo se apresentarem US normal.
Os pais devem ser informados do diagnstico de hemofilia e do reconhecimento
de sangramento, devendo ser agendados para acompanhamento em um CTH antes da
alta hospitalar.
7.3.

Imunizao

Todos os pacientes portadores de doenas hemorrgicas hereditrias devem

ser vacinados preferencialmente por via subcutnea. Todos devem receber as
vacinas recomendadas no calendrio nacional de vacinao, alm da vacina contra o
vrus da hepatite A, disponvel nos CRIEs para os pacientes com coagulopatias,
mediante relatrio.
No caso de utilizao da via intramuscular, recomenda-se aplicao de gelo no
local da aplicao antes e depois e compresso do local por pelo menos 5 minutos aps
a vacinao. Deve-se utilizar agulha de menor calibre disponvel (25 a 27 gauge). O uso
de fator no contraindica a vacinao, mas, se possvel deve-se evitar a reposio
imediatamente antes da imunizao, para minimizar o risco de desenvolvimento de
inibidor.
Pacientes com infeco pelo HIV devem receber anualmente vacina contra
influenza, estando contraindicadas as vacinas com vrus vivo atenuado. Alm disto, a
imunizao contra hepatites A e B pode no ser eficaz nestes pacientes.
7.4. Envelhecimento
A expectativa de vida das pessoas com hemofilia aumentou nos ltimos anos.
Como consequncia houve um aumento na ocorrncia de comorbidades prprias da
idade.
7.4.1. Doenas Cardiovasculares
A hemofilia, embora diminua o risco, no previne doena cardiovascular como
anteriormente se pensava. Existem situaes particularmente especiais que podem

acometer esses pacientes, onde a ocorrncia de complicaes cardiovasculares pode

estar aumentada.
Os pacientes com hipertenso arterial sistmica (HAS) devem ser tratados,
sempre atentos maior incidncia de insuficincia renal naqueles pacientes que
apresentam hematria de repetio. O controle adequado dos nveis pressricos
essencial. A associao entre HAS e o risco de hemorragia intracerebral apoia o
tratamento da hipertenso.
Os pacientes com hemofilia desenvolvem placas de ateroma de forma similar
populao geral. Assim, quando necessrio, as estatinas podem ser utilizadas para o
tratamento da hipercolesterolemia. No entanto, a funo heptica deve ser monitorada,
especialmente em pacientes com hepatite avanada.
Deve-se considerar a reposio do fator da coagulao deficiente de forma
profiltica em pacientes com hemofilia moderada ou grave com indicao para o uso de
antiagregantes plaquetrios. Dentre estes, o clopidogrel na dose de 75mg/dia mais
seguro quando comparado ao cido acetilsaliclico, por associar-se a um menor risco de
sangramento gastrointestinal. Pacientes que apresentam claudicao que necessitam
fazer uso de pentoxifilina e cilostazol devem ser cuidadosamente acompanhados.
Aos pacientes com indicao de cateterismo cardaco, deve-se dar preferncia ao
acesso pela artria radial sempre que for tecnicamente possvel. O uso da artria femoral
pode aumentar o risco de sangramento retroperitoneal.
Nos casos de sndrome coronariana aguda com indicao de tromblise, est
recomendado realizar a reposio de fator VIII ou IX para atingir atividade de 80-100
UI/dl (80% a 100%), independente do nvel de gravidade da hemofilia.
Quando h indicao do uso de stent, deve-se dar preferncia pelo stent de metal
(no pelo medicamentoso). Aps a realizao do procedimento invasivo para sua
colocao, realizada com reposio de fator VIII ou IX para atingir atividade de 80 a
100 UI/dl (80% a 100%), recomenda-se manter a atividade do fator acima de 30 UI/dL
(30%) nas quatro semanas em que h uso de antiagregao com clopidogrel e aspirina.
Quando estiver indicado o uso isolado de aspirina 100 mg/dia, o paciente deve ser
monitorizado cuidadosamente, devendo-se manter nveis de fator acima de 5 UI/dl
(5%). Quando for utilizado o stent medicamentoso, o uso de antiagregante plaquetrio
(aspirina e clopidogrel) de 6-12 meses.
Em pacientes com hemofilia e fibrilao arterial, ou uso de prtese cardaca
valvar, ou outras indicaes do uso de anticoagulao devido risco de
tromboembolismo, deve ser mantida profilaxia secundria e o controle da
anticoagulao deve ser cuidadosamente monitorado.
7.4.2. Doenas Renais
A dilise peritoneal um procedimento seguro e a reposio de fator somente
necessria para a colocao do cateter, com reposio de fator VIII ou IX para elevar
atividade para 100 UI/dl (100%).

Se o paciente necessitar hemodilise, h duas possibilidades a serem

consideradas: (1) administrao de doses baixas de reposio de fator VIII ou IX,
mantendo atividade 10 a 20 UI/dl (10% a 20%) sem o uso de heparina ou (2) no caso de
haver necessidade do uso de heparinizao para evitar ocluso da circulao
extracorprea, recomenda-se o uso de reposio de fator VIII ou IX para manter a 30
UI/dl (30%), devendo-se administrar antes e repetir aps a hemodilise. Deve-se
considerar o uso de protamina ao trmino da sesso de hemodilise para reverter o
efeito da heparinizao.
7.4.3. Osteoporose
A densidade ssea est diminuda nas pessoas com hemofilia. A atividade fsica
deve ser estimulada como forma de evitar a osteopenia. Alm disso, deve-se avaliar a
necessidade de reposio de vitamina D e terapia com bifosfonados quando necessrio.
7.4.4. Diabetes mellitus
O monitoramento da glicose deve fazer parte do acompanhamento de pacientes
com hemofilia, tal como recomendado para pacientes no-hemoflicos. Pacientes
obesos, em especial, devem ter sua glicemia checada mais regularmente. Quando
houver necessidade de tratamento com uso de insulina, no necessrio reposio de
fator antes das aplicaes.

8.

CUIDADOS GERAIS

8.1. Acompanhamento dos pacientes com hemofilia

O acompanhamento dos pacientes com hemofilia e outras coagulopatias
hereditrias deve ser realizado por uma equipe multiprofissional. Nesse cenrio, a
equipe necessria para o atendimento aos pacientes acometidos por coagulopatias deve
ser composta por mdico hematologista/hemoterapeuta, ortopedista/fisiatra, enfermeiro,
dentista, fisioterapeuta, psiclogo e assistente social, porm minimante por mdico
hematologista/hemoterapeuta e enfermagem. Outros profissionais, tais como
gastroenterologista, infectologista, pedagogo, terapeuta ocupacional e geneticista, vm
tambm integrando equipes de vrios CTH brasileiros dedicados ao tratamento destes
pacientes.
Ao fazer o diagnstico de uma pessoa com hemofilia e outras coagulopatias, os
profissionais devem estar preparados para acolher e orientar o paciente e seus
familiares, transmitindo confiana e segurana no processo de reorganizao familiar
consequente a esta nova situao. A natural necessidade de informaes sobre a doena
deve ser satisfeita de forma clara e compatvel com o grau de compreenso dos
envolvidos. Deve ser ressaltado que as orientaes para pais de bebs acometidos por
estas doenas devem seguir as rotinas da puericultura, no sendo necessrio bero ou

brinquedos especiais. Como qualquer outra criana, o beb necessita crescer em um

ambiente seguro. Desde o incio do acompanhamento, os pais devem ser estimulados ao
convvio social e familiar permitindo a natural evoluo da vida escolar e profissional
de seu filho.
A orientao gentica deve compreender as informaes especficas da
coagulopatia apresentada de forma inteligvel e objetiva.
Na infncia, e principalmente na adolescncia e fase adulta, deve-se reforar e
estimular a prtica de esportes com orientao adequada. Como exemplos, deve-se
estimular a prtica de natao, ginstica, ciclismo, caminhada e fazer orientao
adequada sobre medidas de preveno e controle de traumas.
8.1.1. Seguimento ambulatorial de rotina e cadastramento
Todos os pacientes com hemofilia e outras coagulopatias hereditrias devem
estar registrados a um CTH e serem cadastrados no registro nacional das coagulopatias
hereditrias, o Hemovida Web Coagulopatias, desenvolvido e gerenciado pelo
Ministrio da Sade. Os dados cadastrais, clnicos, atualizaes laboratoriais, assim
como consumo, data e motivo do uso dos fatores e medicamentos disponibilizados pelo
programa de Coagulopatias Hereditrias do Ministrio da Sade, devem ser includos e
constantemente atualizados nesse sistema. Pacientes em programas especiais como
profilaxia primria e IT, devem fornecer dados especficos destes programas que devem
ser inseridos oficialmente no sistema nacional Hemovida WebCoagulopatias. Estes so
cruciais para o acompanhamento de aes, vigilncia e manuteno de polticas de
sade adequadas ao programa assistencial desses pacientes.
No cadastramento inicial, devem ser fornecidos dados scio-demogrficos,
diagnstico e classificao da doena, alm de dados laboratoriais, exames especficos
para o detalhamento da coagulopatia em questo, testes de inibidor e exames
sorolgicos para as doenas potencialmente transmitidas pelo sangue e hemoderivados.
Estes devem ser includos e atualizados periodicamente.
O paciente deve ser avaliado de forma completa e peridica pelo menos uma vez
por ano, sendo maior a frequncia na infncia e dependendo das complicaes.
Idealmente essas avaliaes devem contar com participao da equipe multiprofissional
do CTH onde o paciente registrado.
Os controles peridicos devem incluir avaliao clnica, incluindo peso e altura e
nveis pressricos e realizao de exames laboratoriais que podem variar de acordo com
as diferentes coagulopatias. Entretanto, exames tais como pesquisa de inibidor,
hemograma completo, funo heptica (AST, ALT, -GT, fosfatase alcalina), funo
renal (creatinina) e perfil sorolgico (minimamente HBV, HCV, HIV1-2, HTLVI-II),
devem ser realizados anualmente e seus resultados atualizados no Hemovida
WebCoagulopatias.
Os pacientes com hemofilia e outras coagulopatias devem manter atualizado o
seu endereo e o calendrio de vacinao, que deve incluir a imunizao para as
hepatites A e B.

Os pacientes devem ainda receber um carto de identificao constando nome,

endereo, contatos, diagnstico da doena, precaues, conduta em caso de
emergncia/hemorragias, orientaes bsicas quanto aos medicamentos contraindicados,
procedimentos invasivos e cirurgias.
Desde a implantao do tratamento domiciliar imprescindvel que cada CTH
oriente cada paciente a adotar um dirio para registro das infuses e intercorrncias. O
preenchimento correto desses dados deve ser devidamente orientado e informado e os
dados devem ser inseridos no Hemovida WebCoagulopatias de forma correta e
peridica. Alm disso, deve ser realizada uma avaliao clnica para identificao de
situaes especificas, tais como surgimento de articulao-alvo, inibidor ou outras
complicaes que determinem a indicao de modalidades teraputicas especficas
como profilaxia, IT ou outros tratamentos.
A existncia de pronturios integrados, reunindo todas as informaes referentes
a cada paciente, em um local nico, importante para a eficincia do acompanhamento
integral.
8.2. Controle da dor
Para controle de dor em pacientes com hemofilia recomenda-se seguir o
esquema proposto na Tabela 9.
Tabela 9. Estratgia para controle da dor em pacientes com hemofilia
Opo

Medicamento

1a

Paracetamol/acetaminofen ou dipirona
Se no efetivo considerar 2 opo

Inibidor Cox2 (ex. celecoxibe, etoricoxib, meloxicam, nimesulida)

ou
Paracetamol/acetaminofen + codena (3 a 4 x/dia)
ou
Paracetamol/acetaminofen + tramadol (3 a 4 x/dia)
Se no efetivo considerar 3 opo

Morfina deve ser utilizada com cautela e apenas quando os medicamentos

acima no so suficientes para controle da dor.

Fonte: Srivastava et al, 2013

Nota: inibidores Cox2 devem ser utilizados com cautela em pacientes hipertensos

8.3. Cuidados com os pacientes com hemofilia e outras coagulopatias

No prescrever aspirina e derivados (Anexo I).
No prescrever butazona, diclofenaco e derivados.
No fazer aplicaes intramusculares, excetuando-se as vacinas (caso no possa ser
feita por via subcutnea).
No puncionar veias profundas (jugulares ou femorais) ou artrias a no ser em
situaes de extrema necessidade, com infuso prvia de fator.
Caso seja necessrio, ao puncionar artria, dar preferncia artria radial e
comprimi-la por 15 minutos, aps a retirada da agulha.
Nunca proceder puno lombar sem antes elevar o fator deficiente a 100%.
No puncionar as hemartroses. Excees: quando houver grande volume, com
grande distenso de tecidos e/ou no caso de haver necessidade de diagnstico
diferencial com pioartrite. Este procedimento dever ser executado apenas por
profissional experiente e precedido de terapia de reposio.
Os procedimentos invasivos devero ser precedidos de terapia de reposio, com
elevao do fator para nveis adequados (Tabela 6)
Cuidado especial deve ser dispensado quando for necessria a imobilizao. Nunca
prolongar a imobilizao por mais de 48 horas, exceto nas fraturas e leses de
ligamentos.
8.4. Drogas que podem ser utilizadas em pacientes com hemofilia e
outras coagulopatias
- Antitrmicos: derivados da dipirona, acetaminofen ou paracetamol (exemplos:
Magnopyrol, Novalgina, Tylenol, Eraldor Drico).
- Analgsicos: derivados do cido mefenmico (Ponstan); derivados de morfina
(Dimorf, MST Continus); Oxicodona; derivados da codena (Tylex).
- Anti-inflamatrios: ibuprofeno (Motrin, Advil, Dalcy, Alyvium), propoxifeno,
cloridrato de benzidamina (Benflogin, Benzitrat, etc.) e os inidores da
ciclooxigenase 2, como celecoxibe (Celebra) e etoricoxib (Arcoxia), meloxicam
(CICLOXX e Meloxicam), nimesulida (Nisulid).
- Antihistamnicos: dicloridrato de cetirizina (Zyrtec), dextroclorofeniramina
(Polaramine).

9.

REFERNCIAS

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ANEXO I

1. LISTA DE MEDICAMENTOS CONTENDO CIDO ACETILSALICLICO

A.A.S. - 500 mg e 100 mg (Sanofi- Dausmed (Usmed)

Synthelabo)
Aasedatil (Vitapan)
Ecasil (Biolab/Sanus)
Aceticil (Cazi)
EMS comprimidos de cido acetilsaliclico
(EMS)
Acetilsaliclico (EMS)
Funed cido acetilsaliclico (Funede)
cido Acetilsaliclico (Neovita)
Grip-stop (Ima)
cido Acetilsaliclico (Green Pharma)
Hipotermal (Sanval)
Alidor (Aventis Pharma)
Lafepe cido acetilsaliclico (Lafepe)
Analgesin (Teuto Brasileiro)
Melhoral infantil (DM)
Antifebrin (Royton)
Salicetil (Brasterpica)
As-Med (Medquimica)
Salicil (Ducto)
Aspirina Prevent (Bayer)
Salicin (Green Pharma)
Bufferin (Bristol-Myers Squibb)
Salitil (Cifarma)
Bufferin Cardio 81 mg comprimidos (Bristol- Somalgim (Sigma Pharma)
Myers Squibb)
Cimaas (Cimed)
Somalgin
Cardio
(Novaqumica-Sigma
Pharma)

2. LISTA DE MEDICAMENTOS CONTENDO CIDO ACETILSALICLICO

EM ASSOCIAO
Alicura (Catarinense)

Melhoral Adulto (DM)

Antitermin (Quimioterpica)

Melhoral C (DM)

Cibalena-A (Novartis)

Migrane (Sigma Pharma)

Coristina D (Schering-Plough)

Posdrink (Catarinense)

Doloxene-A (Eli - Lilly)

Sonrisal Tradicional (Glaxo)

Doribel (Luper)

Sonrisal Limo (Glaxo)

Doril (DM)

Superhist (Eurofarma)

Engov (DM)

Somalgin (Novaqumica-SigmaPharma)

Fontol (Altana Pharma)

Vasclin (Libbs)

Hebrin (Unio Qumica)

ANEXO II

1.
PREPARAO
E
APLICAO
DOS
HEMODERIVADOS
CONCENTRADOS DE FATORES DA COAGULAO RECOMBINANTES
Para a reconstituio, preparao e administrao dos hemoderivados seguir as
recomendaes do fabricante para cada produto.
1- Material necessrio:
- Frasco do concentrado (p liofilizado);
- Frasco de gua destilada;
- Filtro (vem junto com o produto):
- Agulha;
- Seringa;
- Scalp
2- Para diluir:
- Injetar a gua destilada no frasco do concentrado, pela parede, evitando a
formao de bolhas ou espuma
- Homogeneizar com movimentos circulares
- Retirar do frasco atravs do filtro.
3- Para aplicar:
- Puncionar a veia, se possvel, com scalp;
- Conectar a seringa;
- Velocidade da Infuso: 3 a 5 ml por minuto.

ANEXO III

Outros manuais e protocolos do Ministrio da Sade

Manual de Reabilitao na Hemofilia - Ministrio da Sade. Braslia DF. 2011.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_reabilitacao_hemofilia.pdf
Hemofilia Congnita e Inibidor: Manual de Diagnstico e Tratamento de Eventos
Hemorrgicos - Ministrio da Sade. Braslia DF. 2009.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hemofilia_congenita_inibidor_diagnostico_tr
atamento.pdf
Manual de diagnstico laboratorial das Coagulopatias Hereditrias e PlaquetopatiasMinistrio da Sade. Braslia DF. 2012.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diagnostico_laboratorial_coagulopatias_here
ditarias_plaquetopatias.pdf
Manual de Diagnstico e Tratamento da Doena de von Willebrand- Ministrio da
Sade. Braslia DF. 2008.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tratamento_willebrand.pdf

Portais de interesse
Ministrio da Sade http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/index.html
Federao Brasileira de Hemofilia http://www.hemofiliabrasil.org.br/
World Federation of Hemophilia (WFH) www.wfh.org
International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) www.isth.org
Association of Hemophilia Clinic Directors of Canada (AHCDC):
www. ahcdc.medical.org