1

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Autoria: Sociedade Brasileira de Coloproctologia
Ela bora o fina l: 31 de janeiro de 2005
Pa r ticipa ntes: Moreira JPT, Arajo SEA, Oliveira Jr O
Hemorri da: Di agnsti co
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
2 Hemorrida: Diagnstico
DESCRI O DO MTODO DE COLETA DE EVI DNCI A:
Busca na literatura cientfica, na rede da Internet, em base de dados
primrios (PubMed) por acesso e reviso de artigos originais; tambm,
por meio de consensos de sociedades de especialistas envolvidas no manejo
da doena hemorroidria.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVI DNCI A:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETI VOS:
Revisar aspectos anatmicos, epidemiolgicos e a classificao da
doena hemorroidria;
Discutir a sintomatologia e o diagnstico da doena hemorroidria.
CONFLI TO DE I NTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
3 Hemorrida: Diagnstico
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
CONCEITO
Hemorri da a di latao vari cosa das vei as anorretai s
submucosas devido presso venosa persistentemente elevada no
plexo hemorroidrio. As hemorridas externas ocorrem abaixo da
linha pectnea e so recobertas por epitlio escamoso ou do tipo
cutneo, enquanto que o plexo hemorroidrio interno localiza-se
acima da linha pectnea e recoberto por mucosa colunar ou
epitlio transicional
1
(D).
O plexo hemorroidrio interno formado pela artria retal
superior e suas veias drenam para o sistema porta, via veia
mesentrica inferior
2
(D). Em alguns casos, a artria retal mdia
(comumentemente ramo anterior da artria ilaca interna ou ramo
dos vasos pudendos) pode emitir ramos em direo ao tero infe-
rior do reto, ntero-lateralmente, porm, a sua presena ainda
motivo de discusso
3
(D). A maioria dos pacientes possui trs
mamilos hemorroidrios internos (localizados nas reas anterior
direita, posterior direita e lateral esquerda), em conseqncia das
ramificaes da artria retal superior
4
(B). O plexo hemorroidrio
interno tem inervao visceral autnoma, levando o paciente a
ter, muito mais, um desconforto anal localizado do que propria-
mente dor
5
(D).
O plexo hemorroidrio externo formado pela artria retal
inferior (ramo da artria pudenda interna) e suas veias drenam
para as veias ilacas internas e, conseqentemente, para o sistema
cava inferior
1
(D). O plexo hemorroidrio externo, por estar loca-
lizado abaixo da linha pectnea, tem inervao somtica, rica em
fibras sensitivas da dor, temperatura e toque
6
(D).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A doena hemorroi dri a pode ocorrer em ambos os sexos
e tem prevalnci a entre as i dades de 45-65 anos, com decrs-
ci mo aps os 65 anos de i dade
7
(B). O desenvolvi mento de
doena hemorroi dri a antes dos 20 anos de i dade no
comum
7
(B). O ndice de prevalncia da doena hemorroidria,
nos Estados Uni dos, em torno de 4,4%, na populao
geral
7
(B). I ndi v duos brancos parecem ser mai s afetados do
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
4 Hemorrida: Diagnstico
que os negros e a prevalncia da doena cresce
na medi da em que o n vel soci oeconmi co
da populao aumenta
7
(B).
CLASSIFICAO
Na abordagem do paciente com sintomas
hemorroidrios importante, inicialmente,
uma noo adequada quanto sua apresen-
tao clnica; para tanto, alguns parmetros
devem ser considerados. Quanto sua loca-
li zao, a doena hemorroi dri a pode ser
interna, externa e mista. Pode se apresentar
ai nda como doena hemorroi dri a no
complicada ou complicada (por exemplo, uma
trombose hemorroi dri a aguda). O trata-
mento de hemorridas sintomticas geral-
mente orientado tendo em vista a presena
do prolapso. Para uma melhor abordagem
clnica, adotamos a classificao proposta por
Dennison et al.
8
(D), a qual classifica os mami-
los hemorroidrios internos em graus (de I a
I V). Como uma classificao que leva em
considerao, principalmente, os sintomas, ela
se torna mais til para se planejar a terapia
considerada mais adequada (Quadro 1). Um
alto porcentual de pacientes apresenta uma
combi nao de componentes i nternos e
externos, sendo o melhor tratamento a ser
proposto aquele voltado, preferencialmente,
para qual quer que sej a o componente
predominante
9
(D).
SINTOMATOLOGIA
Os principais sintomas apresentados pelos
pacientes portadores de doena hemorroidria
sintomtica esto listados no (Quadro 2). O
sangramento o sintoma mais comum e, na
grande maioria das vezes, no volumoso e
sim, intermitente e de pequena monta (em-
bora no seja mui to freqente, o paci ente
pode, al gumas vezes, apresentar anemi a
i mportante)
10
(D). A i nci dnci a de sangra-
mento hemorroidrio levando a um quadro
de anemia importante foi observada a cada
0,5 pacientes em 1000/ano
11
(B).
O aumento crni co do esforo evacua-
tri o aumenta a possi bi li dade de surgi mento
do prolapso hemorroi dri o que , em lti ma
anli se, a conseqnci a do relaxamento do
teci do conjunti vo locali zado entre a mucosa
e a camada muscul ar do reto. Quando a
Quadro 1
Primeiro Grau: ocorre apenas o sangramento anal sem prolapso
Segundo Grau: sangramento e prolapso, porm, com reduo espontnea
Terceiro Grau: sangramento e prolapso, porm, com reduo manual
Quarto Grau: sangramento e prolapso irredutvel
Classificao da doena hemorroidria interna
8
(D)
5 Hemorrida: Diagnstico
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
quei xa pri nci pal do paci ente for referi da
como dor, ateno especial deve ser dada para
a possi bi l i dade de estar presente al guma
complicao da doena hemorroidria: trom-
bose hemorroi dri a aguda, associ ao com
fi ssura anal ou o surgi mento de um abscesso
peri anal
12
(D).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
i mportante sal i entar que, uma vez
colhida uma histria clnica minuciosa, quase
sempre teremos condies de fazer o diagns-
tico da doena hemorroidria. Em determi-
nadas situaes clnicas e, sobretudo evolu-
tivas, a histria referida pelo paciente pode
trazer alguma dvida quanto ao diagnstico,
portanto, fundamental a realizao rotineira
de um completo exame f si co e, pri nci pal-
mente, o proctolgico, para confirmarmos ou
infirmarmos a nossa suspeita clnica
13
(D). O
(Quadro 3) l i sta as pri nci pai s enti dades
nosolgicas que devem ser consi deradas no
di agnsti co di ferenci al com a doena
hemorroidria.
DIAGNSTICO
O diagnstico da doena hemorroidria
baseado na histria clnica detalhada, combi-
nada com exame fsico do paciente e, principal-
mente, o proctolgico cuidadoso que podero
confirmar a presena da enfermidade ou afastar
outras condi es que podem causar
os mesmos sintomas
13
(D). freqente obser-
varmos pacientes que apresentam queixas rela-
cionadas com o intestino distal e com o nus
admitirem, erroneamente, que seus sintomas so
devidos s hemorridas
14
(D).
O exame proctolgico dever incluir uma
inspeo detalhada e cuidadosa da regio anal e
perianal quando podero ser diagnosticadas, com
relativa facilidade, as hemorridas externas,
internas prolapsadas (s vezes, com mucosa
ulcerada e recoberta por tecido escamoso meta-
plsico), e a trombose hemorroidria com ou
sem flebite, as fstulas, assim como afastar, ou
mesmo suspeitar das entidades que relacionamos
como necessri as a serem consi deradas no
diagnstico diferencial (Quadro 3).
Quadro 2
Sintomatologia da doena hemorroidria
Sangramento
Prolapso do mamilo hemorroidrio
Dor e/ou desconforto anal e/ou tenesmo anal
Inflamao aguda (trombose), com ou sem sinais de flebite
Irritaes e/ou dermatites perianais
Sensao de esvaziamento incompleto do reto ps-evacuao
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
6 Hemorrida: Diagnstico
O exame digital vem a seguir e, nos casos
de leses dolorosas, o mesmo dever ser evi-
tado (por exemplo, na vigncia de fissura anal
ou de trombose hemorroi dri a aguda com
flebite)
13
(D). O exame digital importante,
pois fornece informaes a respeito do tnus
esfincteriano de repouso e de contrao, alm
de afastar a possibilidade de qualquer leso
tumoral ou de estenoses
13
(D). importante
ressaltar que hemorridas internas assinto-
mti cas no so di agnosti cadas pelo toque
retal, pois a mucosa anal tem a consistncia
aveludada
13
(D).
Hemorridas externas podem ser identi-
ficadas inspeo. Hemorridas internas so
adequadamente vi sual i zadas durante a
anuscopia
15
(D).
Todos os pacientes com idade acima de
40 anos, apresentando-se com sangramento
retal, devem ser submetidos a uma sigmoi-
doscopia flexvel ou colonoscopia, para afastar
a possi bi l i dade da presena de tumores
colorretais benignos ou malignos, de doena
i nfl amatri a i ntesti nal e de doena
diverticular
16
(B).
A doena ori fi ci al (hemorri da, fi ssura
anal , f stul a anal , abscesso anorretal e
condi loma anal) pode coexi sti r com leses
neoplsicas benignas e malignas em at 9,8%
das vezes
17
(B).
A deciso de se realizar a colonoscopia deve
ser baseada na idade do paciente, presena de
sintomas gastrintestinais e outros fatores de
risco (histria familiar como exemplo)
17
(B).
A col onoscopi a em i ndi v duos com i dade
inferior a 40 anos e com sangramento retal
pode ser justi fi cada, uma vez que achados
endoscpicos significativos podem estar pre-
sentes em at 21% dos pacientes
18
(B). I ndi-
vduos portadores de doena hemorroidria,
com idade acima de 60 anos, com queixas
de sangramento retal , devem ser mel hor
Quadro 3
Diagnstico diferencial da doena hemorroidria
Neoplasia retal (adenocarcinoma o mais freqente)
Neoplasia de canal anal (principalmente o carcinoma epidermide e o melanoma)
Condiloma acuminado perianal
Plipo retal (pode sangrar e/ou prolapsar)
Papila anal hipertrfica (sangramento, prolapso, desconforto anal)
Prolapso retal (desconforto local, prurido, sangramento e o prolapso)
Fstula anorretal (desconforto local, secreo e prurido)
Fissura anal aguda ou crnica (dor e sangramento)
7 Hemorrida: Diagnstico
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
investigados quanto origem do sangramento;
entretanto, a ausncia de sangramento retal
no pode ser consi derada como um fator
preditivo para a inexistncia de cncer
19
(A).
Comparando-se a retossi gmoi doscopi a
flex vel, associ ada ao enema opaco, com a
colonoscopia, observou-se melhores resultados
com este ltimo mtodo (os dois primeiros
deixaram de detectar plipo benigno maior ou
igual a 1 cm e aqueles menores que 1 cm em
36% e 60,25%, respectivamente)
20
(B).
A prevalncia de cncer colorretal em indi-
vduos com sintomas colnicos, porm sem evi-
dncia de sangramento retal, baixa e pode ser
comparvel preval nci a na popul ao
assintomtica
21
(A).
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
8 Hemorrida: Diagnstico
REFERNCIAS
1. Jorge JMN. Anorectal anatomy and
physiology. I n: Beck DE, Wexner SD, eds.
Fundamental s of anorectal surgery.
London:WB Saunders;1998. p.1-24.
2. Goligher J, Duthie H. Anatomia cirrgi-
ca e fisiologia do nus, reto e colo. I n:
Keighley MRB, Williams NS, eds. Cirur-
gi a do nus, reto e col o. So Paul o:
Manole;1990. p.1-50.
3. Parnaud E, Guntz M, Bernard A, Chome
J. Anatomi e normal macroscopi que et
mi croscopi que du rseau vascul ai re
hmorrhoi dal . Arch Fr Mal App Di g
1976;65:501-14.
4. Burki tt DP, Graham-Stewart CW.
Haemorrhoids: postulated pathogenesis and
proposed preventi on. Postgrad Med J
1975;51:631-6.
5. Wood BA, Kelly AJ. Anatomy of the anal
sphincters and pelvic floor. I n: Henry MM,
Swash M, eds. Coloproctology and the
pelvic floor. London:Butterworth;1992.
p.3-19.
6. Kai ser AM, Ortega AE. Anorectal
anatomy. Surg Clin North Am 2002;
82:1125-38.
7. Johanson JF, Sonnenberg A. The
prevalence of hemorrhoids and chronic
consti pati on: an epi demi ol ogi c study.
Gastroentelology 1990;98:380-6.
8. Dennison AR, Whiston RJ, Rooney S,
Morri s DL. The management of
hemorrhoids. Am J Gastroenterol 1989;
84:475-81.
9. Bal asubramani am S, Kai ser AM.
Management opti ons for symptomati c
hemorrhoi ds. Curr Gastroenterol Rep
2003;5:431-7.
10. Williams NS. Doena hemorroidria. I n:
Keighley MRB, Williams NS, eds. Cirur-
gi a do nus, reto e col o. So Paul o:
Manole;1998. p.286-352.
11. Kluiber RM, Wolff BG. Evaluation of ane-
mia caused by hemorrhoidal bleeding. Dis
Colon Rectum 1994;37:1006-7.
12. MacKay D. Hemorrhoi ds and vari cose
veins: a review of treatment options. Altern
Med Rev 2001;6:126-40.
13. Sokol S, Cri m R. Hemorri das. I n:
Moreira H, ed. Coloproctologia: conceitos.
Goinia:Escaleno;1993. p.201-20.
14. Madoff RD, Fl eshman JW; Cl i ni cal
Practice Committee, American Gastroen-
terol ogi cal Associ ati on. Ameri can
Gastroenterological Association technical
review on the diagnosis and treatment of
hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:
1463-73.
15. Alfonzo R, Herrera Brando J, Carrero Y.
The rectosigmoidoscopy as coloproctogical
di agnosti c method i n asymptomati c
patients: preliminary study. Rev Venez Cir
1992;45:55-9.
9 Hemorrida: Diagnstico
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
16. Metcalf JV, Smith J, Jones R, Record CO.
I ncidence and causes of rectal bleeding in
general practice as detected by colonoscopy.
Br J Gen Pract 1996;46:161-4.
17. Longo WE, Dean PA, Virgo KS, Vernava
AM 3rd. Colonoscopy in patients with
benign anorectal disease. Dis Colon Rectum
1993;36:368-71.
18. Acosta JA, Fournier TK, Knutson CO,
Ragland JJ. Colonoscopic evaluation of
rectal bleeding in young adults. Am Surg
1994;60:903-6.
19. Wauters H, Van Casteren V, Buntinx F.
Rectal bleeding and colorectal cancer in ge-
neral practi ce: di agnosti c study. BMJ
2000;321:998-9.
20. Hixson LJ, Sampliner RE, Chernin M,
Amberg J, Kogan F. Li mi tati ons of
combined flexible sigmoidoscopy and double
contrast barium enema in patients with
rectal bl eedi ng. Eur J Radi ol 1989;
9:254-7.
21. Rex DK, Mark D, Cl arke B, Lappas
JC, Lehman GA. Flexible sigmoidoscopy
plus ai r-contrast bari um enema versus
col onoscopy for eval uati on of symp-
tomati c pati ents wi thout evi dence of
bl eedi ng. Gastroi ntest Endosc 1995;
42:132-8.
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
1 0 Hemorrida: Diagnstico