DERRAME PLEURAL

Pleura é uma membrana de tecido conjuntivo recoberta por camada única de células epiteliais (mesotélio).
Reveste, de forma contínua, a superfície externa dos pulmões e a superfície de todas as estruturas
adjacentes, como a parede lateral do mediastino, a hemicúpula diafragmática e a face interna da caixa
torácica, delimitando o espaço pleural (pequena quantidade de líquido, formado na parietal).

Líquido normal está entre 5-15 mL. O derrame é definido como acúmulo anormal de líquido no espaço
pleural.

ETIOLOGIA

A principal causa é na prática é a ICC (transudato). Principais etiologias de exsudato são derrame
parapneumônico e câncer (mais comum é o de pulmão, depois mama e linfoma. Juntos são 75% dos casos).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

História: derrames pequenos costumam ser assintomáticos. Sintomáticos apresentam dispneia, tosse, dor
torácica pleurítica (denota inflamação pleural – pleurite). Essa dor costuma a desaparecer quando o acúmulo
de líquido separa as pleuras parietal e visceral, anulando seu atrito. Derrames volumosos podem causar a
trepopneia (dispneia em decúbito lateral com o lado do derrame voltado para cima).

Exame físico: pequenos não possuem expressão semiológica. Derrames volumosos costumam produzir uma
síndrome de derrame pleural com macicez à percussão, redução/abolição do MV acima da área do derrame e
desaparecimento do FTV. Se houver atelectasia compressiva do parênquima pulmonar subjacente notaremos
a respiração brônquica (som alto e agudo, com nítida divisãosilêncio enre as fases inspiratória e expiratória) e a
egofonia (i com som de e, significando colabamento do espaço alveolar com brônquios pérvios). Derrame que
ocupa todo HTX costuma produzir abaulamento dos espaços intercostais e desvio contralateral da traqueia.
Nas pleurites iniciais, pode-se perceber o atrito pleural.

Exames de imagem:

- RX tórax PA e perfil: para ser visível em PA tem que ter 175-200 mL de líquido. Em perfil necessita de 75-
100 mL para velar o seio costofrênico posterior. Derrames muito volumosos se vê a parábola de Damoiseau.
Pode ser feita também a incidência de Lawrell (colocando o lado do derrame na posição dependente) e com
ausência de aderências o líquido escorre para baixo. Quando a lâmina for > 10 mm de espessura, indica
toracocentese e pode ser realizada às cegas (> 300 mL de líquido).

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 - TC de tórax: o mais sensível. Detecta volume > 10 mL e até se o líquido é normal. Suspeita de doença
pleural, pode-se usar contraste iodado EV e a ocorrência de captação evidencia pleurite.

DIAGNÓSTICO

Toracocentese diagnóstica é o mais importante para esclarecer a etiologia. Derrame novo ou sem causa
aparente, deve-se sempre realizar toracocentese.

Situação que não indicam toracocentese: ICC com derrame bilateral e simétrico (típico). Realizar quando
derrame francamente assimétrico, febre e dor torácica pleurítica.

Após a coleta, analisar a aparência/aspecto do líquido.

Se for seroso, tem que diferenciar bioquimicamente entre transudato e exsudato, através dos critérios de
Light. Com isso podemos limitar o rol de etiologias possível.

Na investigação subsequente deverá ser conduzida visando o diagnóstico das doenças incluídas no grupo. No
caso dos exsudatos assume-se que existe uma doença localizada na pleura, avalia-se também, de forma
rotineira pH, glicose, celularidade (contagem de células mesoteliais, hemácias e leucócitos com diferencial),
coloração de Gram, culturas e citologia oncótica (pesquisa de células neoplásicas).

No quilotórax, faz pesquisa de quilomícrons e dosa TGs. TGs > 100-110 mg/dL confirma o diagnóstico.

Níveis de amilase devem ser dosado se considerar pancreatite, pseudocisto pancreático, câncer de pulmão
ou de pâncreas e ruptura esofagiana. Valores aumentados corroboram para a relação com o derrame pleural.

Na suspeita de TB, indica-se a pesquisa de baciloscopia, TRM-TB e dosagem de ADA e/ou IFN-gama. A
confirmação, geralmente, necessita de biópsia pleural (granulomas na histopatologia + cultura de fragmento
positiva).

Na suspeita de neoplasia, a sensibilidade do primeiro estudo citológico varia em função do tipo específico de
câncer e sua extensão. Resultado negativo não afasta o diagnóstico, e nos com elevada probabilidade pré-
teste a conduta é repetir a citologia oncótica. Caso ainda assim o resultado seja negativo (persistindo uma
elevada suspeita clínica), o próximo passo é a biópsia pleural guiada por toracoscopia.

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 TRATAMENTO

TRANSUDATOS PLEURAIS:

Pleura não está doente. Tratamento é direcionado à doença de base.

Toracocentese terapêutica pode ser indicada na vigência de desconforto respiratório.

Se doença de base não for controlada, o benefício da toracocentese será transitório.

Pleurodese é raramente necessária. Indução da fusão dos folhetos, através de instilação de substâncias
irritativas, abração mecânica ou instilação de talco na toracoscopia (mais eficaz).

DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO:

Quimio e/ou radioterapia podem ser empregadas de forma paliativa (maioria dos tumores malignos a
existência de derrame pleural neoplásico significa doença metastática incurável). O que melhor responde a
essas medidas é o carcinoma de pequenas células pulmonares.

De um modo geral, a única opção eficaz é a toracocentese terapêutica. Se houver reacúmulo do derrame,
deve-se optar entre toracocenteses repetidas, pleurodese, instalação de dreno tubular permanente.

DERRAME PARAPNEUMÔNICO:

É dividido em três categorias: simples ou “não complicado”; complicado; empiema.

O derrame parapneumônico simples é estéril, geralmente de pequeno a moderado volume. Ele não requer
drenagem, e sua resolução acompanha a resolução da pneumonia com ATB.

O empiema representa infecção grosseira do espaço pleural, sendo francamente purulento (bacterioscopia
e/ou cultura positivos). Além de ATB, precisa ser drenado o mais rápido possível, a fim de evitar a síndrome
do encarceramento pulmonar secundária à fibrose pleural.

Derrame complicado é aquele em que existem alterações inflamatórias sugestivas de invasão bacteriana do
espaço pleural, porém pode não ser formalmente demonstrada (bacterioscopia e cultura negativos). Ele será
tratado com ATB + drenagem torácica se: glicose < 60 mg/dl; pH < 7,2 ou pH 7,2-7,3 e LDH do líquido pleural >
1.000 U/l.

A presença de loculações (comum nos derrames parapneumônicos “não simples”) dificulta a drenagem
tubular. Pode-se tentar a lise das aderências com método químico (instilação intrapleural de fibrinolítico +
DNAse) ou mecânico (debridamento por videotoracoscopia).

MEDCURSO PNEUMO 1, 2019

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