SEMANA 11

NEOPLASIAS PULMONARES

NÓDULO PULMONAR INCIDENTAL

DEFINIÇÃO → único nódulo, bem delimitado, menor ou igual a 3 cm de diâmetro, completamente circunscrito por
parênquima pulmonar aerado e que não está associado à atelectasia, derrame pleural ou linfonodomegalia hilar ou
mediastinal. (> 30 mm ou 3 cm É MASSA)
PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS: neoplasia
primária ou metastática, assim
como doenças benignas,
doenças inflamatórias ou
infecciosas.

PADRÕES TOMOGRÁFICOS

PADRÕES BENIGNOS DE CALCIFICAÇÃO

CALCIFICAÇÃO EM PIPOCA =
HAMARTOMA (TUMOR
BENIGNO MAIS COMUM)
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RISCO CLÍNICO (FATORES INERENTES DO PACIENTE)

PRINCIPAIS FATORES INTRÍNSECOS DO PACIENTE: idade avançada, paciente com histórico de tabagismo, sobretudo
os tabagistas ativos, histórico familiar, sexo feminino, presença de enfisema, neoplasia prévia e exposição ao asbesto.

AVALIÇÃO DE RISCO = COMBINAÇÃO DE RISCO CLÍNICO + PADRÃO TOMOGRÁFICO.

BAIXO RISCO ALTO RISCO

Risco estimado de neoplasia < 5 % - Cmpostos pelo risco intermediário (risco estimado 5-65%) e alto (acima de
pacientes jovens, não fumantes, 65%): pacientes com idade mais avançada, tabagistas ativos ou grandes
nódulos menores e margens tabagistas, com nódulos maiores, irregulares ou espiculados, localizados
regulares. nos campos pulmonares superiores.

CONDUTA NODULO SÓLIDO

INCIDENCIA DE NEOPLASIA É MAIOR EM CAMPOS PULMONARES SUPERIORES, NÓDULOS ESPICULADOS E

NÓDULOS MAIORES 20 MM
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NEOPLASIAS PULMONARES
CARCINOMA BRONCOGÊNICO PULMONAR (90-95 % dos tumores primários do pulmão) → grupo de neoplasias
malignas que surgem a partir do epitélio brônquico e que são caracteristicamente subdivididas em dois grandes
subgrupos:
 CARCINOMA PULMONAR DE NÃO PEQUENAS CÉLULAS (CPNPC): 80% dos casos
 CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULAS (CPPC): 15% dos casos.

EPIDEMIOLOGIA
 Doença maligna que mais mata no Brasil e no mundo e a segunda neoplasia mais incidente no mundo
 A mediana de idade ao diagnóstico é de 70 anos
 Sexo feminino: Diagnóstico em idades mais jovens quando comparado aos homens, tendem a ser não tabagistas,
estão mais propensas a serem diagnosticadas com adenocarcinoma pulmonar e apresentam maior sobrevida.

FATORES DE RISCO
• Tabagismo (90% dos casos) – PRINCIPAL FATOR DE RISCO. • Poluição. • Queima de biomassa. • Urânio, rádio e
radônio. • Exposição ocupacional (asbesto, berílio, sílica, níquel e cádmio). • Fator genético. • Doenças pulmonares
crônicas: DPOC, Doenças fibrosantes, deficiência de alfa-1-antripsina.

SUBTIPOS HISTOLÓGICOS

ADENOCARCINOMA (+ COMUM)
 Subtipo histológico mais comum (40% dos total) das neoplasias pulmonares.
 Neoplasia maligna de origem epitelial.
 Predileção por regiões pulmonares periféricas
 Menor relação com o tabagismo e a que mais cursa com acometimento pleural.
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CARCINOMA EPIDERMOIDE (CARCINOMA ESPINOCELULAR – CEC) → CENTRAL, CAVITA, CÁLCIO (HIPERCALCEMIA)
 20% das neoplasias primárias de pulmão
 É mais comum em homens por volta dos 60 anos
 Associação forte com o tabagismo.
 Lesões centrais, por isso tende a cursar com tosse e hemoptise, mais cursa com cavitação.
 Mais associado à hipercalcemia associada à malignidade
CARCINOMA DE GRANDES CÉLULAS (CGC) NÃO NEUROENDÓCRINO
 Menos de 3% das neoplasias pulmonares.
 Predominio periférico e normalmente exibe focos de necrose.

CÂNCER DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS (CPPC) – OAT CELL

 10-15 % dos casos
 CARCINOMA MAIS AGRESSIVO.
 Comum encontrar doença metastásica ao diagnóstico.
 Forte associação com o tabagismo
 Massa central e intimo contato com a via aérea.
 Mais relacionado às síndromes paraneoplásicas e à síndrome da veia cava superior

QUADRO CLÍNICO
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 Frequente doença avançada
ao diagnóstico.
 Sintomas dependem de:
invasão local, doença
metastática ou,
eventualmente, sintomas
extratumorais não
metastáticos (síndromes
paraneoplásicas)

 Aproximadamente 75% dos pacientes que não participam dos programas de rastreio apresentam pelo menos
um sintoma na ocasião do diagnóstico e o sintoma mais comum na apresentação inicial é a tosse, seguida da
dispneia e, após, dor torácica.

ACOMETIMENTO PLEURAL
 Pode manifestar-se como espessamento pleural ou nodulação sem derrame pleural ou como derrame
pleural neoplásico.
 Aproximadamente 25% dos pacientes com derrame pleural são assintomáticos.
 Derrame pleural neoplásico manifesta-se como um exsudato sanguinolento recidivante.
 Positividade da citologia na 1º toracocentese é de aproximadamente 60%, subindo para 75% na segunda. A
pleuroscopia tem uma sensibilidade acima de 90% para derrame pleural associado à malignidade.

SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR (SVCS)

 Resultado de qualquer condição que leve à obstrução do fluxo sanguíneo da veia cava superior (VCS).
 Obstrução secundária à neoplasia pode ser por invasão tumoral ou compressão extrínseca, tanto
neoplásica quanto linfonodal.
 Aproximadamente 60-85 % são neoplásicas
 Principais etiologias: Carcinoma de células nas pequenas, carcinoma de células pequenas e linfoma não-
hodgkin.
PRINCIPAIS SINTOMAS SVCS
 PRINCIPAL É A DISPNEIA.
 Edema de face e membros superiores
 Desenvolvimento de circulação colateral do tipo VCS e pletora facial; comumente os sintomas podem piorar
quando o paciente se deita.
DIAGNÓSTICO → tomografia de tórax com contraste, na qual deve ser observada uma falha de enchimento na
topografia da veia cava superior.
TRATAMENTO → Alívio dos sintomas, a prevenção de complicações e o tratamento da doença de base.

SÍNDROME DE PANCOAST-TOBIAS
 Tumor de Pancoast = tumor de sulco superior.
 Síndrome de Pancoast: tumor de Pancoast + dor no ombro e no braço, síndrome de Horner e fraqueza e
atrofia de músculos da mão.
 Subtipo histológico mais comum: NÃO PEQUENAS CÉLULAS.
 Variedade de neoplasia pulmonares com potencial de invadir a parede torácica.
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 Síndrome de Horner: por acometimento da cadeia simpática paravertebral do gânglio cervical inferior
(gânglio estrelado), cursando com semiptose, miose e anidrose; e fraqueza e atrofia dos músculos da mão,
por acometimento do plexo braquial.

SÍNDROME CARCINOIDE → em 10% dos casos, pela produção de serotonina, gerando diarreia, distúrbios
vasomotores e broncoespasmo, sobretudo quando manipulados.

METÁSTASES EXTRATORÁCICAS

• CPNPC: osso (34,3%), pulmão (32,1%), SNC (28,4%), adrenal (16,7%) e fígado (13,4%). 30-40% dos CPNPC são
metastáticos no momento do diagnóstico!
• CPPC: fígado (20-30%), ossos (20-25%), SNC (15-20%), líquido pleural (10-20%), pulmão (10-15%) e adrenal (5-6%)

ÓSSEAS: frequentemente sintomáticas, cursam com aumento da fosfatase alcalina, hipercalcemia. As lesões
osteolíticas são mais frequentes que as osteoblásticas.
SNC: cefaleia, vômitos, sinais focais e crises convulsivas.
FÍGADO E ADRENAL: geralmente assintomáticos.
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS → Manifestação extratumoral não metastática de uma neoplasia.
 Mais associada às síndromes paraneoplásicas é o CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULAS.
 10% dos pacientes apresentam alguma síndrome paraneoplásica em algum momento de sua evolução.

1) HIPERCALCEMIA ASSOCIADA À MALIGNIDADE → Aumento do Cálcio com diminuição PTH. subtipo

histológico com maior correlação com a síndrome é o CEC (23%)
2) SECREÇÃO INAPROPRIADA DO HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (SIADH) → hiponatremia hipo-osmolar
euvolêmica caracterizada por baixa osmolaridade sérica e alta osmolaridade urinária.
3) SÍNDROME DE TROUSSEAU → tromboflebite migratória.
4) OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA PNÊUMICA → baqueteamento digital,associado à proliferação
periosteal de ossos medulares, artrite.
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DIAGNÓSTICO → NÃO deve ser feito sem seu diagnóstico histopatológico definitivo → pode ser extraído para ser
analisado via citologia ou com biópsia para análise histopatológica.
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CITOLOGIA
 PULMONAR: escarro, aspirado transtorácico e transbrônquico, lavado brônquico e broncoalveolar e
escovado brônquico
 LINFONODOS: aspirado transtorácico, transbrônquico e transesofágico.
 METASTASES: liquido pleural, aspirado hepático.

BIÓPSIA
 PULMONAR: Biópsia brônquica, transtorácico, transbrônquico ou cirúrgica.
 LINFONODOS: via broncoscopia, transtorácico ou cirúrgica.
 METASTASES: espécime anatômico do tecido.

ESTADIAMENTO NÃO PEQUENAS CÉLULAS → QUANTO MAIOR, TANTO EM NÚMERO QUANTO EM ORDEM
ALFABÉTICA, PIOR O ESTADIAMENTO.
• T: extensão do tumor primário (T0 a T4)
• N: envolvimento linfonodal (N0 a N3)
• M: metástase à distância (M0 a M1)
A SOBREVIDA MÉDIA É INVERSAMENTE PROPORCIONAL AO ESTADIAMENTO DA DOENÇA.

ESTADIAMENTO PEQUENAS CÉLULAS (NÃO USA O TNM)

TRATAMENTO NÃO PEQUENAS CÉLULAS

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T4 → Tumor > 7 cm ou com invasão mediastinal, diafragmática, cardíaca, de grandes vasos, de nervo laríngeo
recorrente, carinal, traqueal, esofagiana, espinhal ou nódulo(s) pulmonar(es) em lobos pulmonares diferentes,
porém ipsilaterais.
N2 → Acometimento de linfonodos ipsilaterais, mediastinais ou subcarinais

TRATAMENTO PEQUENAS CÉLULAS

RASTREIO / SCREENING DE NEOPLASIAS PULMONARES

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CÂNCER DE PELE

CÂNCERES DE PELE SE DIVIDEM: em melanoma (derivados dos melanócitos) e não melanoma (CPNM)
PRINCIPAL FATOR DE RISCO → Radiação ultravioleta
 UVB → câncer de pele e queimaduras solares.
 UVA → fotoenvelhecimento

CARCINOMA BASOCELULAR (CA DE PELE

MAIS COMUM)
• Surge em área mais exposta.
• Tipo nodular é o mais comum (50% dos casos)
• Nódulo eritematoso, Pápula perlácea
(translúcida/brilhante) com vasos arboriformes
(telangiectasias) e pena ulceração.
• Raramente leva a metástases.

DIAGNÓSTICO → BIÓPSIA + ANATOPATOLÓGICO

TRATAMENTO → excisão cirúrgica.

 ALTO RISCO (face, nariz) → cirurgia com margem de 4 mm.
 BAIXO RISCO (tronco,dorso) → cirurgia, curetagem + eletrocoagulação, criocirurgia

CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC - 2º

CÂNCER DE PELE MAIS COMUM)
• Risco considerável de cursar com metástase, cujos
principais sítios são os linfonodos regionais.
• Desenvolve de LESÕES PRÉ-MALIGNAS.
- Ceratose actínica: lesões precursoras mais
comuns de CEC
- Queilite actínica: É a ceratose actínica localizada
no lábio.
- Corno cutâneo
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- Úlceras e crônicas Cicatrizes → ÚLCERA DE MARJOLIN (nome específico para o CEC que se desenvolve
sobre feridas crônicas). TEM PIOR PROGNÓSTICO E MAIOR RISCO DE METÁSTASES.

• CEC INVASIVO surge em áreas fotolesadas, como face, couro cabeludo, antebraços e mãos.
• Apresenta-se como PLACAS ERITEMATOQUERATÓSICA INFILTRADA, nódulos ou tumores infiltrados.

TRATAMENTO
ALTO RISCO (face, lábio, orelha, úlcera de marjolin): cirurgia com margem > 6mm
BAIXO RISCO: cirurgia com margem de 4 mm, radioterapia, criocirurgia

MELANOMA (MAIS AGRESSIVO)

• Alto risco de metástase
• Adultos entre 20 e 50 anos
• Melanoma no Homem afeta o tronco e em Mulheres os
MMII.

FATORES DE RISCO PARA MELANOMA

• História pessoal ou familiar de melanoma
• Fototipo baixo (pele clara, olhos claros, ruivos)
• História de queimaduras solares e exposição solar
crônica
• Múltiplos nevos melanocíticos ( > 100)

APRESENTAÇÃO CLÍNICA → A REGRA DO ABCDE é

utilizada para suspeitar que uma LESÃO
MELANOCÍTICA possa ser um melanoma.

A – ASSIMETRIA
B – BORDAS IRREGULARES
C – CORES > 3-4 (ACASTANHADO CLARO E ESCURO,
NEGRO, AZULADAS)
D – DIÂMETRO > 6 mm
E - EVOLUÇÃO
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SUBTIPOS HISTOLÓGICOS DE MELANOMA

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CONDUTA
SUSPEITA para MELANOMA → Realizar uma biópsia
excisional com margem lateral de 1-3 mm e
profundidade até o tecido subcutâneo.

BIÓPSIA → melanoma é “in situ” ou se é invasivo

(INVASIO É MEDIDO índice de Clark e pelo índice de
Breslow)

índice de Breslow mede a espessura em milímetros,

da camada granulosa até a última célula invasiva do
melanoma.
O índice de Breslow é o principal fator
prognóstico nos melanomas não
metastáticos!

Quanto maior o índice de Breslow, pior o

prognóstico.
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AMPLIAR MARGENS

AVALIAÇÃO LINFONODAL → REGRA BRESLOW > 1 OU ULCERAÇÃO

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COMPROMETIMENTO LINFONODAL, o passo seguinte é realizar exames de imagem à procura de metástase
a distância → tomografia de crânio (um grande número de metástases de melanoma é cerebral), tomografia de
tórax e abdome.