CA de pulmã o

EPIDEMIOLOGIA 1ª posiçã o no mundo em mortalidade e em incidê ncia

2º + comum no Brasil (sem contar CA de pele nã o melanoma)
+ comum é o carcinoma de cé lulas nã o pequenas do tipo adenocarcinoma
85% é ligado ao tabaco
FATORES DE RISCO Tabaco: se parar de fumar, o tecido danificado gradualmente pode se reparar – exposiçã o passiva e ativa
 carga tabá gica = maços/ano = maços/dia x anos de tabagismo (1 maço = 20 cigarros)
Exposição ao radônio, cancerígenos (trabalho em metalú rgica, construçã o civil, usina nuclear...), ao asbesto
DPOC
Idade avançada
GENES ENVOLVIDOS Aumento na expressã o de oncogenes, como Ras, gene do receptor do fator de crescimento epidé rmico tipo 1 (EGFR), HER-2, Bcl-2, entre outros; perda de funçã o de genes supressores
tumorais, como p53, gene do retinoblastoma e genes no braço curto do cromossomo 315
MÉ TODOS PARA CESSAR 3 aspectos da dependê ncia: física (compulsã o, abstinê ncia, necessidade de doses crescentes); psicoló gicas (necessidade para pleno funcionamento do corpo, alivio de tensõ es internas) e
O TABAGISMO condicionamentos (cafecinho)
Abordagem cognitivo-comportamental: perguntar, avaliar, aconselhar, preparar, acompanhar e recaídas
Tratamento medicamentoso:
 fá rmacos nicotínicos: graus mais elevados de dependê ncia. Nã o fumar enquanto usa
* goma de mascar: 2 mg, evitar alimentos 15 min antes e 30 min depois. Até 15 un. por dia
* adesivo transdé rmico: colocar pela manha em lugar livre de pelos e do sol. Iniciar com 21mg e reduzir semanalmente. Duraçã o de 24h
 fá rmacos nã o nicrotinicos: antidepressivos tricíclicos inibidores de recaptaçã o de dopamina
* bupropiona: causa sintomas anticoliné rgicos. 1ª linha de tratamento
* nortriptilina: sintomas anticoliné rgicos; sedaçã o. 2ª linha de tratamento
CARACTERÍSTICAS Não pequenas células:
HISTOLÓ GICAS  carcinoma epidermoide/escamoso/espinocelular: + associado ao tabagismo. Menos heterogê neo morfologicamente. Mais comum em homens, localizaçã o central (aparece primeiro nos
brô nquios). Metá stase para linfonodos regionais. Visível à broncoscopia. Maior chance de ser diagnosticado pelo escarro
* histologia: presença de ninhos só lidos de cé lulas tumorais com nú cleo hipercromá tico, nú cleo e cromatina grosseiramente granulosa e nuclé olos irregulares. Pode ser bem, moderado ou
pouco diferenciado
- começam nas cé lulas epidermoides, que se caracterizam por serem planas, e revestem o interior das vias aé reas
- costuma causar hipercalcemia (“ePTHidermoide”)
 adenocarcinoma: + prevalente. Mais comum em mulheres, menor associaçã o com o tabagismo. Tumor predomina na periferia dos pulmõ es, podendo envolver a pleura visceral e, em
muitos casos, associa-se a lesõ es destrutivas e a cicatrizes no parê nquima pulmonar (fibrose, espaços aé reos nã o funcionantes, etc). Origina nos pneumó citos II (nã o ciliado), maior chance de
ser encontrado na citologia do líquido pleural e no aspirado nodular torá cico. Pior prognó stico que o escamoso. Preferencialmente perifé rico
* histologia: tipos acinar, papilífero, só lido com formaçã o de muco, lepídico (antigo bronquialveolar) e micropapilífero
(- lepídico: adenocarcinoma in situ ou minimamente invasivo, aparece desde jovem até idosos. Quando é invasivo possui o padrã o “lepídico”)
- surgem nas cé lulas que revestem os alvé olos e produzem substâ ncias como muco. Tende a crescer mais lentamente que os outros e é mais propenso a ocorrer em jovens
- braqueteamento digital
 carcinoma de grandes cé lulas: tao indiferenciado que nã o pode ser classificado como adenocarcinoma ou epidermoide. Tipo menos frequente e de pior prognó stico – comportamento
altamente invasivo. tendê ncia a formar grandes areas de necrose e hemorragia.
* histologia: grandes cé lulas contendo nucleos grandes e centrais. nã o tem sinais de diferenciaçã o escamosa e nem de estruturas glandulares
. à microcopia eletrô nica as cé lulas podem ter diferenciaçã o e até produzir muco

Pequenas células/ oat cell/ avenocelular: predomina na 6ª e 7ª dé cadas. Mais comum em homens. Forte associaçã o com tabagismo. Altamente maligno e de pior prognó stico. Comum já
haver metá stase linfonodal e na medula ao diagnó stico. Mais comum ter síndromes paraneoplá sicas. Tumor geralmente central. Na maioria cursa com invasã o do mediastino
* histologia: formado por cé lulas pequenas e uniforme, com nú cleo denso e citoplasma escasso. suas cé lulas se parecem com grã os de aveia, por isso sã o chamadas de oat cell
- Sd. Cushing (ACTH ectó pico)  “oACTH-cell”/ SIADH (alto ADH)

SINAIS E SINTOMAS Sintomas iniciam com doença já avançada.

Tosse:: + comum. Invasã o da mucosa brô nquica (portadores de DPOC que pioram a tosse sem justificativa de descompensaçã o da doença deve-se supeitar de CA de pulmã o
Hemoptise: necrose tumoral, ulceraçã o mucosa, erosã o de vasos intratorá cicos, pneumonia pó s-obstrutiva e tromboembolismo pulmonar
Dor torácica: invasã o da pleura parietal, parede torá cica ou mediastino
Surgimento de turgência jugular, pulso paradoxal e alargamento da silhueta cardíaca denota acometimento pericá rdico com tamponamento
derrame pleural: nem sempre é pelo tumor, pode ser pneumonite, obstruçã o linfá tica... Mas quando reacumula rá pido apó s a toracocentese e é um exsudato, com predominâ ncia linfocítica,
 geralmente é pelo adenocarcinoma
Tumor localizado no sulco superior do pulmã o leva à famosa síndrome de Pancoast-Tobias
SÍNDROMES Hipercalcemia: secreçã o de proteínas PTH-rp pelas cé lulas tumorais, que se ligam aos receptores de PTH e induz atividade osteoclá stica e inibe secreçã o renal de cá lcio – mais comum no
PARANEOPLÁ SICAS adenocarcinoma.
- sintomas: ná usea, vô mito, letargia, insuficiê ncia renal e coma
- diagnó stico: níveis elevados de cá lcio e PTH baixo a normal e níveis elevados de PTHrp
- tratamento agudo: expansã o volê mica, diuré ticos de alça (aumenta excreçã o de cá lcio) e infusã o de bifosfonados que inibem a atividade osteoclá stica
Síndrome de cushing: produçã o tumoral de ACTH ou CRH – relaçã o com carcinoma de pequenas cé lulas.
- induz produçã o de cortisol pelas adrenais e pode causar sonolê ncia, aumento de PA, hiperglicemia e alcalose metabó lica - nã o tem aspecto corporal cushingoide pela velocidade
de acometimento
- diagnó stico: elevaçã o do cortisol livre uriná rio e nã o supressã o com altas doses de dexametasona + níveis altos de ACTH no soro (> 200 pg/mL) – prognó stico ruim
Hipoglicemia: tumores bem diferenciados e grandes
- produçã o de IGF-2 pelas cé lulas tumorais (estimula insulina), bloqueio da produçã o hepá tica de glicose e da lipó lise no tecido adiposo e aumento do consumo perifé rico de glicose
(aumento do consumo pelo tumor e de glicose pelo musculo esquelé tico)  os baixos níveis plasmá ticos de insulina provocam episó dios agudos de hipoglicemia
- hiperhidrose, fome, ansiedade, alteraçõ es visuais e do nível de consciê ncia
- tratamento: em episó dios crô nicos e recorrentes, usa-se corticoisteroides, GH, ou glocagon
SIADH: cancer de pulmao de pequenas cé lulas
- tumor produz ADH, que promove retençã o renal de agua e, consequentemente, hiponatremia, osmolalidade plasmá tica baixa (<27 mOsm/L) e uriná ria elevada (> 100 mOsm/kg),
ausê ncia de hipotensã o, hipovolemia e hipocalemia. Funçã o tireoideana, renal e suprarrenal normais
- tratamento: restriçã o hídrica + aumentar oferta de NaCl. Pct sintomá tico indica diuré tico de alça (furosemida) + infusã o salina a 3%

DIAGNÓ STICO
RASTREIO Feito em inidividuos assintomaticos considerados de alto risco.
. TC helicoidal com baixa dose de radiaçã o – pct recebe 1/3 da dose de radiaçã o, sem contraste
- anual
- o individuo deve apresentar: idade entre 55-74 anos. Ser fumante ou ter cessado há < 15 anos. Ter pelo menos histó rico de tabagismo de 30 maços/ano
Recomendado pela SBOC, mas nã o recomendado pelo MS
Nó dulos pulmonares
benignidade Malignidade
< 35 anos > 50 anos
Histó ria negativa para o tabaco Histó rico de tabagismo (> 20 maços/ano)
< 2 cm > 2 cm
Mesmo diâ metro há 2 anos Crescimento ou surgimento nos ú ltimos 2 anos
Calcificaçã o difusa, laminar, central ou “em pipoca” Calcificaçã o excentrica, amorfa ou salpicada
Areas com densidade de gordura (hamartoma) Borda irregular, espiculada, coroa radiada, “rabo de cometa”
Sem reforço do contraste na TC Reforço do contraste na TC

Conduta em nó dulos pulmonares

Sugestivo de malignidade
Nó dulo > 1,5 cm
Nó dulo < 4 mm
Bió psia:
- guiada por broncofibroscopia (centrais e > 2cm)
- aspirativa transtorá cica com agulha final: nó dulos perifé ricos em pct com boa reserva pulmonar
- guiada por videotoracoscopia ou toracotomia aberta: muito sugestivo de malignidade ou grandes massas pulmonares
Deve ser investigado por bió psia
Acompanhar com TC de 6/6m ou 1/1 ano

TRATAMENTO Não pequenas células

 Está gio 1: cirurgia (lobectomia, segmentectomia/ressecçã o em cunha)
. se houver alto risco de recidiva  quimio adjuvante pó s-cirurgica
. se o laudo da bió psia revelar malignidade nas bordas, fazer nova cirurgia para assegurar ressecamento + quimio ou radio adjuvante
- se houver algum impedimento pra cirurgia, tentar fazer a radio exclusiva
 Está gio II: se tiver condiçã o de saú de, realizar lobectomia, podendo ser necessá rio retirar todo o pulmao
. linfonodos acometidos també m sã o retirados
. se houver cé lulas cancerígenas nas bordas  nova cirurgia + quimio ou rá dio ou os 2
 Está gio IIIA:
. T3N1M0 (invade estruturas adjacente e linfonodos peribrô nquicos) – cirurgia + quimio adjuvante
. N2 (invade linfonodos mediastinais do mesmo lado) – quimiorradioterapia isolada – se for descoberto durante a cirurgia, ressecar os linfonodos + quimio adjuvante
. T4N0-1M0 (localmente avançada sem acometimento ou acometimento de linfonodos pró ximos) – quimiorradioterapia neoadjuvante + cirurgia (considerar radioterapia)
 Está gio IIIB: quimiorradioterapia isolada.  se o diagnó stico for feito durante a cirurgia, completar a ressecçã o e associar quimio adjuvante se o estado do pct permitir
 Está gio IV: quimioterapia (cisplatina ou carboplatina)
. pode-se empregar radioterapia no tratamento paliativo
. tentativas com terapia-alvo e imunoterapia apó s falha dos outros podem ser tentadas també m

Células pequenas
 Está gio I/limitado: retirada do tumor e linfonodos pró ximos (se o pct tiver bom está gio geral e tolerar, retirar parte ou todo o pulmao)
. se possivel, seguir com a quimio
. se for encontrada metá stase nos linfonodos regionais  RT de tó rax + quimio simultâ neos
 Outros está gios limitados: tumor muito grande ou se disseminou para linfonodos ou outros locais do pulmao
. se bom estado de saude – quimioirradiaçã o
. se nã o houver bom estado de saude – quimio isolada, seguida ou nã o de radio
- se houver resposta ao tratamento inicial, alguns autores recomendam radio craniana profilá tica (maioria nã o)
 Está gio extenso: se possível pelo estado de saude do pct, QT + imunoterapia (retarda doença, aumenta sobrevida e reduz os sintomas)
. se responsivo ao tratamento, RT de tó rax pode ser adm  aumenta sobrevida
. se nã o houver condiçõ es físicas para suportar a radio, o ideal sã o cuidados paliativos