Leucemias

Agudas e Crônicas

Paciente com gânglio aumentado (linfonodomegalia - linfadenomegalia e astenia). O que pedir?

Hemograma, sorologia para DSTs, PCR, citomegalovírus, Epstein Barr, hepatograma, toxoplasmose e
rubéola.
Hemograma: 27 mil leucócitos, 70% de linfócitos ativos.
Transaminases alteradas, TGO de 200 e pouco, TGP de 60.
Sorologia positiva para Epstein Barr – mononucleose. IgM positivo. Doença de adulto jovem e
adolescente.
Leucocitose com linfocitose é comum na mononucleose. No hemograma tem que ter linfocitose. O
que faz diagnóstico diferencial com amigdalite bacteriana que o quadro clínico cursa com
linfonodomegalia, linfadenomegalia e astenia, mas não tem linfocitose importante no hemograma.
Leucemia aguda é no máximo dois meses em que o quadro clínico abriu. Crônica é um período maior.
Leucemia aguda nunca vamos pensar sem antes afastar o quadro de mononucleose.

Leucemia é definida como o acúmulo de leucócitos malignos na medula óssea no sangue. Não é
qualquer leucócito, muitos, mas sim os neoplásicos. Ficar atento porque as vezes não é leucocitose,
podendo ser leucopenia ou até em nível normal.
A leucemia causa sintomas porque a medula fica insuficiente, para de produzir as células que ela
deveria produzir normalmente, e vai direcionar sua produção para a célula maligna. Por isso o paciente
tem anemia e plaquetopenia. A célula neoplásica vai ocupar o lugar que deveria estar sendo ocupado
para produzir hemácias e plaqueta.
Anemia e plaquetopenia em razão da insuficiência da medula óssea. Neutropenia também.
Infiltração de órgãos linfoides: fígado, baço, linfonodo, meninges, cérebro, pele e testículos. Outros
também podem ser acometidos.
A maioria dos casos de leucemia e linfoma parecem resultar simplesmente da aquisição aleatória de
uma alteração citogenética crítica. Não é como o câncer de mama e cólon, importante em casos
familiares.
As anemias podem ser agudas e crônicas. Mieloide aguda ou crônica e linfoide aguda ou crônica.
Os quadros agudos precisam ser tratados de maneira rápida, em semanas, devido a sua gravidade. Se
for tratado em 1 mês ou 2 meses, muito raramente ele fica bem e sobrevive além disso. Porque ele vai
fazer uma insuficiência grave da medula, uma neutropenia, dai ele morre das complicações,
hemorragia, anemia, baixa da imunidade, doença no sistema nervoso central, hemorragia digestiva e
choque, se você não tratar.
A leucemia aguda geralmente é uma doença agressiva, com transformação da célula maligna em
células tronco da hematopoiese ou em progenitores primitivos, com acúmulo de células blásticas ou
blastos.
O diagnóstico de leucemia aguda é um percentual superior a 20% de blastos na medula óssea.
Fazemos a imunofenotipagem que analisa a linhagem dos blastos, por meio da sua morfologia, análise
citogenética e molecular, definindo o tipo de leucemia: qual o tipo de blasto. Na superfície de
membrana tem marcadores que vão me permitir caracterizar como mieloide ou linfoide. Antes da
imunofenotipagem isso era feito no olho. Hoje isso não é mais aceito.
Temos uma progressão de células, uma célula tronco vai ser formada e dividida, e dividida novamente,
várias vezes, na medula. A primeira célula está em quantidade menor que as outras. Por isso o blasto
precisa estar em concentrações menores que 20%. Além disso, temos um clone neoplásico. No sangue
periférico não é para ter blasto, nem um. Se tiver, desconfiar que tem doença na medula. no HGJ. Não
temos a agulha para fazer punção na medula óssea, então, todos os blastos que vemos são no sangue
periférico. Se tivermos mais de 20% no sangue periférico, é sinal que tem mais de 20% na medula.

A leucemia mieloide aguda

É dividida e primária ou secundária. Sendo que a secundária pode ser em decorrência da
mielodisplasia, Quimioterapia prévia e Sd. De Down. A mielodisplasia é uma doença de idoso.
Nós dizemos que a mielodisplasia se transformou em uma leucemia.
A quimioterapia prévia pode levar a uma mielodisplasia, ou ela por si só ser um fator de risco para a
leucemia mieloide aguda.
A Síndrome de down entra como um fator de risco genético para o desenvolvimento da LMA.
LAM prevalente em adultos – idosos acima de 65 anos.
10 a 15% em crianças.
A imunofenotipagem serve para diagnóstico e prognóstico, a partir de anormalidades citogenéticas.
Algumas translocações e inversões que a gente conhece vão determinar um melhor ou pior
prognóstico. Se ele vai fazer quimioterapia ou já vai fazer transplante de medula, por exemplo. Se o
tratamento será mais agressivo ou menos agressivo.

Leucemia linfoblástica aguda:

É um câncer prevalente da infância, com pico entre 3 e 7anos e com uma taxa de cura de
aproximadamente 90%. Também em adultos jovens.
LLA B é o mais prevalente, em 85% dos casos
LLA T em 15% dos casos e mais prevalente em mulheres.
A hipótese na infância é que seja em decorrência de mutações genéticas in útero, associada a resposta
anormal à infecções (maior número de infecções seria um fator protetor).
Também há associação com síndrome de Down e exposição à irradiação.
Quadro clínico:
Neutropenia, porque o desvio está para a produção de linfócitos. Por conta da neutropenia o paciente
tem infecções frequentes e febre.
Anemia e trombocitopenia acentuadas, cansaço, manifestações hemorrágicas e infiltração de tecidos.
Infiltração dos tecidos
Hiperplasia gengival.
Acometimento do SNC – síndrome meníngea (náuseas, vômitos, cefaleia e diplopia)
Pele.
Linfadenomegalia.
Esplenomegalia e hepatomegalia.
Testículos.
Ósseo.
Massa mediastinal – timo LLT

Faz o quadro por imunossupressão.

Exames laboratoriais:
É uma anemia normo/normo.
Diminui a formação de neutrófilo porque a célula para no blasto e não se diferencia para formá-lo. Daí
a presença de leucocitose ou leucopenia. Igualmente, reticulócito está baixo.
Trombocitopenia.
Ao realizar a análise do sangue periférico, há presença de células blásticas.
Ácido úrico e cálcio aumentados, por alto turn over celular e LDH estão muito aumentados.
Essas características fazem diagnóstico diferencial com anemia aplástica, porque o LDH está normal
ou baixo.
O diagnóstico final é por meio do aspirado de medula óssea, no qual veremos infiltração por blastos
leucêmicos (hipercelular). Biópsia não ajuda.
A imunofenotipagem, no qual veremos citometria de fluxo de sangue periférico ou medula óssea.
Análise citogenética molecular, por aspirado de medula óssea.

Comparar a hemácia com o núcleo dos linfócitos. O blasto é três vezes o tamanho do linfócito. Ele tem
o que chamamos de cromatina frouxa. Núcleo solto, não tão compacto.

Anticorpos, famosos CDs, é que serão marcados e visualizados na superfície da membrana das células,
que faremos a diferenciação para células normais ou neoplásicas (leucêmicas).
Muito CD34 é um indicador de célula jovens e indica neoplasia.
Translocação é uma maneira de fazer o diagnóstico pela fenotipagem (por gens).
Tratamento da LMA:
Suporte, para evitar que o paciente morra de hemorragia, infecções e sintomas de anemia.
Prevenção de Síndrome de Lise Tumoral, por tour over de células, desencadeia um aumento súbito de
ácido úrico, potássio e fosfatos e causar hipocalcemia. O paciente pode fazer infiltração pulmonar
(insuficiência pulmonar aguda). Infiltrado no fígado.
A Síndrome de Lise Tumoral também pode ocorrer em paciente que faz quimioterapia. O paciente está
cheio de células neoplásicas, dai elas são destruídas e o paciente faz aumento súbito de ácido úrico,
potássio e fosfatos, causando uma hipocalcemia.
Hiper-hidratação, associado a alopurinol e alcalinização da urina para proteção renal e prevenir da
síndrome da LiseTumoral.
Suporte transfusional para que as plaquetas fiquem acima de 10.000 e Hb acima de 7 ou 8 g/dL.
Antibioticoterapia de amplo espectro se em caso de febre, infecção e neutropenia.
Quimioterapia: específico
O objetivo é induzir a remissão completa (menos de 5% de blastos na MO, hemograma e status clínico
normais). Nem todo paciente tolera esse tratamento, imunossuprimidos e idosos por exemplo, uma vez
que destruímos as células neoplásicas mas também tudo ao seu redor. Nesses casos, induzimos uma
neutropenia, anemia e plaquetopenia graves. Então, o paciente precisa estar internado. Isso em torno
de 20 a 20 e poucos dias. Se pudermos, deixamos o paciente dentro de uma bolha. Em lugares onde o
serviço é top, o paciente fica em quartos isolados com filtro EPA. Sem contato com o exterior. Não
come nada cru. Não tem visita. Fazemos transfusão quase que dia a dia, porque a plaqueta não
sustenta, hemácia não sustenta.
Consolidação com QT intensiva ou TMO autólogo para eliminar a doença.
Transplante de MO alogênico (TALMO), na recaída.

A leucemia promielocítica aguda é uma variante da LMA, muito grave, os pacientes chegam com
hemorragia, mas o prognóstico costuma ser bom. Geralmente o paciente é jovem. O médico não
dorme no plantão e trata com ATRA ácido trans-retinóico) e QT, porque o ATRA faz com que o
paciente sangre muito, mas se ele resiste ao tratamento, o prognóstico é bom. O risco maior é antes do
tratamento, depois é melhor.
Tratamento da LLA:
É semelhante a LMA, mas inclui corticosteroides em altas doses, mais quimioterapia intratecal
(tratamento x profilaxia de acometimento do SNC.
Fazemos as três etapas semelhantes a LMA: indução de remissão, intensificação e manutenção e
acrescentamos o imatinibe (associado a QT), por dois ou três anos.
Tratamos o SNC em decorrência do infiltrado celular, que pode ser para profilaxia ou para correção.
Toda QT será por pulsão lombar e intratecal. Vamos no liquor para tratar o SNC.
Na LMC que tem o BCR e ABL – cromossomo Filadélfia, também tem em alguns pacientes com
LLA. O paciente tem uma leucemia linfoide aguda e que tem um marcador de leucemia mieloide
crônica. Vamos tratar como LLA e incluir LMC junto.
Nos tipos de transplante temos o autólogo, que o paciente é seu próprio doador. No alogênico o
paciente recebe de outra pessoa e pode ter uma reação do tipo enxerto x hospedeiro. Que é grave.
No primeiro caso, o paciente passa pela quimioterapia e recebe seu próprio material de medula.
No segundo caso, vem de alguém aparentado ou não. No parente a pega do doador é melhor.
A doença enxerto x hospedeiro pode ser porque o linfócito de quem está doando vai lá na medula de
quem recebe e começa a produzir. Mas o corpo acha estranho quem está chegando e a função do
imunossupressor é modular essa resposta. A doença enxerto x hospedeiro apresenta bastante doenças
dermatológica, aguda e crônica (esclerodermia, entre outros). Pode ser que o paciente fique livre do
imunossupressor ou não, fique usando em baixa doses.
Pacientes de leucemia podem ficar curados e ter alta. Mas algumas sequelas podem ficar, como
menopausa precoce ou infertilidade. Geralmente a recaída é em até 5 anos.

Eu perguntei, ela disse que não sabe muito bem porque nunca acompanhou prognóstico. Só sabe o que
escreveu no slide. Temos que saber que em recidiva há tempo para pesquisa da MO.
LMA a cura em leucemia acima de 60 anos é pequena. Em criança é muito boa. Jovem é 1/3.
LLA 90% de cura nas crianças e menor de 40% em adultos. Menor de 5% em adultos maiores de 70
anos.
Leucemias crônicas:
Tudo muito lento e o diagnóstico será dado ao acaso.

Etiologia:

O cromossomo Filadélfia positivo é que vai nos ajudar no diagnóstico. É o resultado da translocação
do cromossomo 9 e 22. Que resulta no gene BCR ABL1.

.
Na LLC existe a predisposição genética!

A esplenomegalia em casos mais avançados. Pacientes que descobre em casos precoce, não.

LMC: exames laboratoriais.

No hemograma não é qualquer leucocitose, ele tem que estar entre 50 e 200 mil.
A neutrofilia e desvio para a esquerda, com vários estágios de linhagem granulocítica. As vezes não é
escalonado certinho, como na infecção.: segmentado, bastão, meta e mielo. Isso está alterado.
Basofilia é uma característica, com baço aumentado, quase fecha diagnóstico.
Plaquetas aumentadas é o mais normal, mas pode estar normal ou diminuída.
A anemia é normo/normo.
Na Bioquímica o ácido úrico e o LDH estão aumentados, por conta do catabolismo.
MO é hipercelular com predomínio da linhagem granulocítica: neutrófico, metamielócito, em uma
medula cheia.
RT-PCR, com o gene BCR ABL1. É feito pelo sangue.
Análise citogenética com o cromossomo Ph (filadélphia). É feito na medula.
Fosfatase alcalina leucocitária ajuda no diagnóstico, mas não temos em Angra dos Reis. E não é
comum. (Pergunta da professora de dermato).

1. Hemácia, camada leucoplaquetária e hemácia. Isso em sujeitos normais.

2. Paciente com leucemia, a camada plaquetária dele é gigante. A olho nu conseguimos ver isso,
uma leucocitose. Claro que de cara não quer dizer leucemia.

No sangue periférico temos várias células, diferentes, desde o segmentado, bastão, meta, mielo. E
muitas plaquetas.
Esse exame é que fecha o diagnóstico, porque tem a translocação do cromossomo 9 para o 22, e vice e
versa. Dai o cromossomo 22 é o cromossomo Filadélfia. Essa translocação reciproca traz a maior parte
do gene ABL1 para a região do BCR do cromossomo 22.

Antes dos inibidores de tirosinoquinase TKI nós usávamos a hidroxiuréia, com a função de lise
celular. Diminuindo os sintomas de viscosidade, aumento de leucócitos, risco de sangramento ou de
trombose. Também o interferon.
Surgem os inibidores da tirosinoquinase, que muda o curso do tratamento. As vezes muda a classe do
medicamento, porque o paciente não reage bem a um, mas reage bem a outro. Alguns pacientes vão
usar para sempre, outros vão suspender o uso e ficar bem.
Transplante é o curativo, mas não é necessário fazer a todos.

Fase blástica tratamos igual a fase aguda.

A fase acelerada é quase chegando na fase blástica. O paciente já tem sintomas próximos de uma
leucemia aguda, mas ele ainda não tem o critério, 20% de blasto.
Se você trata o paciente na fase aguda, ele pode chegar a fase crônica e ser tratado com inibidor da
tirosinoquinase.
Paciente jovem, já abre em uma fase acelerada, ainda não é uma fase aguda, eu posso optar por um
transplante de medula. A sobrevida é menor porque é o que chamamos de fase aguda secundária.

Linfoma linfocífico e leucemia linfocítica crônica: linfoma vai atacar os órgãos linfoides e na leucemia
o sangue. Ambas relacionadas as células dos linfócitos. A doença é a mesma, atacando regiões
diferentes. O tratamento também é o mesmo.
Na LLC o que predomina é o linfócito pequeno, maduros e em grande quantidade. Conseguimos ver
olhando a fenotipagem da célula.
LLC de células B corresponde a 90% dos casos.

Paciente descobre ao acaso e cursa com sinais e sintomas de fadiga, febre, sudorese noturna e as
infecções frequentes são em decorrência da imunossupressão, que resulta de hipogamaglobulinemia e
disfunção da imunidade celular. Há desvio da produção de linfócito saudável para a produção do
linfócito doente, diminuindo a produção de imunoglobulina. Aumentando a chance de infecção.
Hepatoesplenomegalia podem estar presente em quadros mais avançados.
Anemia hemolítica autoimune ou trombocitopenia autoimune podem ser a primeira manifestação
clínica.

No hemograma, acima de 10 mil fecha diagnóstico com mais segurança do que acima de 5 mil. São
linfócitos pequenos, do tamanho das hemácias.
O que estamos vendo na seta são restos nucleares, mancha de Gumprecht, são células esmagadas.
Temos anemia e trombocitopenia em fases avançadas.
A bioquímica do paciente tem LDH elevado, o que indica piora do prognóstico e o ácido úrico
também está elevado.
Infiltração da medula óssea pelas mesmas células confirma o diagnóstico.
Imunofenotipagem dos linfócitos:células B com CD19 em níveis baixos e apresentando apenas a
cadeia leve de CD5 e CD23. O normal seria apresentar duas cadeias.
Pacientes assintomáticos podem ficar sem a necessidade de serem tratamos. Em geral a doença é
incurável, de evolução crônica e flutuante.
Prognóstico de muitos pacientes em estágio zero é expectativa de vida normal.
A complicação da doença pode ser anemia hemolítica autoimune e trombocitopenia autoimune.
Anemia/trombocitopenia cursa com infiltração da medula óssea, hemolítica e hiperesplenismo.
Critérios para tratar também pode ser a linfadenopatias, organomegalias e insuficiência medular.

São dois critérios: Sistema de Rai e Binet e o que eles vão olhar é linfadenomegalia, acometimento de
outros órgãos, trombocitopenia e linfocitose.
Então quem tem risco baixo tem apenas linfocitose ou linfocitose com linfadenopatia. Rai 0 e 1. E no
Sistema Binet é o A, com menos de três áreas de linfadenopatia clínica, sem anemia ou
trombocitopenia.
RAI 0 e 1 e Binet A tem sobrevida longa, acima de 7 ou 10 anos. Ele tendo outras coisas avaliamos a
necessidade de tratá-los.
Muitos pacientes não tratamos e outros tratamos com rituximabe (anti-CD20), associado a
quimioterapia.
Novos agentes como ibrutinibe, porém, é muito nova.
Corticoides podem estar associados se o paciente tem PTI. Posso tratar também a anemia autoimune
primeiro, antes da LLC.
Indicação de RT quando o paciente tem linfonodopatias ou esplenomegalia incomodativas. Também
quando o paciente começa a apresentar comprometimento sistêmico, emagrecimento, sinais de
infiltração da medula óssea, quando duplica o número de linfócito em menos de 6 meses ou aumenta o
número muito rápido. Isso é preditor de que o paciente está fazendo transformação de Richter (linfoma
de baixo grau se transforma em linfoma de alto grau) e o tratamento será como linfoma de alto grau.

Plaquetopenia e anemia. Tem bicitopenia. Ela tem uma síndrome de anemia e síndrome de
trombocitopenia, pelo sinal de homorragia.
Hemácias baixas, hemoglobina de 6 (baixa), hematócrito de 19 (baixo), VCM aumentado, RDW
aumentado, leucócito pouco diminuído, 83% de linfócitos. Sem basófilo. Tem eosinófilo e 7 mil
plaquetas.
Anemia megaloblástica é um diagnóstico diferencial. Anemia aplástica também, com VCM
aumentado. Deficiência de B12 também. Jogo para escanteio anemia megaloblástica e aplásica porque
o quadro foi agudo.

LDH aumentado. Então a leucemia aumenta a suspeita de diagnóstico.

Não era linfócito, era blasto (65%), o que o laboratório estava chamando errado. Pela linhagem
mieloide CD13, CD17 e MPO e fecha o diagnóstico LMA. A paciente vai fazer o exame da medula
óssea para fenotipagem.
a. LLC. Linfocitose acima de 10 mil. O quadro dele é arrastado, ele tem 65 anos.

b. Tudo o que causa linfocitose: tuberculose.

c. Monofenotipagem, aspirado de medula óssea, LDH.

d. Nenhum, só acompanha-lo. Watching and waiting. Se o paciente apresentar linfadenomegalia

e esplenomegalia nós vamos tratar. Anemia e sinais de infiltração de medula.
Síndrome sugestiva de anemia.