Larissa Gusmão Guimarães| Tutoria (P6) 1

Anemia Aplástica
Entidade rara e heterogênea.
Pancitopenia no sangue periférico, associada à medula óssea hipocelular, e sem evidência de infiltração neoplásica,
mieloproliferativa ou fibrose.
A biópsia de medula é hipocelular, substituída por gordura, e no mielograma serão vistos escassos linfócitos,
plasmócitos e fibroblastos.
Maior prevalência no Sudeste Asiático provavelmente associada à exposição exacerbada de toxinas e vírus. Sem
diferença significativa entre os sexos, com picos entre 15 a 25 anos, e acima de 60 anos de idade.

Etiologia

 Radiação ionizante
 Agentes químicos (benzenp)
 Drogas
 Agentes virais (Epstein-Barr; hepatite A,B,C,D,E,F,G; Vírus da imunodeficiência humana adquirida)
 Doenças imunes (fascite eosinofílica, timoma, doença do enxerto contra o hospedeiro)
 Idiopática (60-75%)
 Hemoglobinúria paroxística noturna
 Gestação
 A anemia aplástica associada a vírus ou drogas tem período de latência de 6-8 semanas entre o “evento” inicial e
o início da pancitopenia.
.

Fisiopatologia

Os mecanismos não são totalmente conhecidos, e incluem:

1) lesão intrínseca da célula progenitora hematopoética;
2) participação imune no desencadeamento e manutenção das citopenias;
3) perturbações do microambiente da medula óssea;
4) mutações no gene da telomerase e encurtamento telomérico.

Classificação

Considerada adquirida quando não há qualquer fator predisponente para o seu desenvolvimento e
constitucional quando há associação a determinadas doenças congênitas, genéticas ou familiares. Devem ser
investigadas porque o tratamento é diferente.

A classificação da anemia aplástica adquirida com relação à sua gravidade é imprescindível, pois está diretamente
relacionada com o prognóstico e ao tratamento. Incluem-se as formas moderada, severa (AAS) e Muito Severa (MS).
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Na forma severa, pelo menos 2 desses achados estão presentes em sangue periférico: neutrófilos ↓ 500/µL,
plaquetas ↓ 20.000/µL e reticulócitos corrigido < 1% na presença de anemia, sempre associados à
celularidade de medula óssea < 30% (moderadamente hipocelular) ou 20% (intensamente hipocelular). A forma
muito severa é aquela que apresenta neutrófilos ↓ 200/µL. Na forma moderada incluem-se as outras combinações
não referidas acima.

Quadro Clínico

Manifestações hemorrágicas secundárias à trombocitopenia geralmente são o primeiro sintoma observado: petéquias
na pele, sangramento de gengivas, epistaxe e metrorragia nas mulheres. Sangramento volumoso pode ser a causa
de óbito, principalmente quando ocorre no SNC e no pulmão.
Mesmo na anemia moderada ou intensa, o paciente poderá ser assintomático e outros referem fadiga, dispneia,
zumbidos, ou palidez acentuada de pele.
A infecção é menos comum no início da doença, mas aparece na sua evolução. A origem bacteriana é a mais
comum, seguida pelas infecções fúngicas naqueles pacientes com neutropenia prolongada.

Diagnóstico

A pancitopenia, podendo o número absoluto de linfócitos ser normal. O diagnóstico deve ser questionado se as três
séries hematopoéticas não estiverem diminuídas.
Hemácias: normocrômicas e moderadamente macrocíticas, com reticulocitopenia.
Neutropenia absoluta é de importância prognóstica, pois quando ↓ 200 neutrófilos/µL, é alto o risco de complicações
infecciosas graves. Monocitopenia é comum e a produção de linfócitos pode estar normal.
Plaquetas estão ↓ e são qualitativamente normais.
Ferritina plasmática estará ↑ no início e os pacientes maciçamente transfundidos terão níveis de ferritina muito
elevados.
A produção de eritropoetina também estará ↑, resultante do estímulo induzido pela anemia persistente.
A punção de medula e biópsia estimam melhor o material, além de afastar outras doenças infiltrativas (mielofibrose,
tricoleucemia, leucemias agudas e metástases) que podem também resultar num aspirado seco.
O aspirado de medula irá revelar espículas ósseas substituídas por material gorduroso e poucas células
hematopoéticas. A celularidade se concentra apenas em células do estroma, macrófagos contendo pigmento férrico,
linfócitos, plasmócitos e raríssimos elementos das linhagens granulocítica, eritroide e megacariocítica.
O estudo citogenético é usualmente normal. A avaliação de quebras cromossômicas, após a exposição a substâncias
clastogênicas (diepoxibutano, mitomicina, cisplatina) deverá ser realizada em todos os pacientes com < trinta anos ou
nos casos suspeitos, para se afastar a anemia de Fanconi.
A avaliação de CD55 e CD59 por citometria de fluxo deve ser realizada, pois a sua baixa expressão ou ausência é
observada na hemoglobinúria paroxística noturna.

Diagnóstico diferencial

 Infiltração medular: Mielofibrose, mieloesclerose, carcinoma metastático, leucemia aguda, mieloma múltiplo,
linfomas, doenças de acúmulo, mielodisplasias.
 Hemoglobinúria paroxística noturna.
 Hiperesplenismo: esplenomegalia congestiva, desordens de acúmulo de lipídios, sarcoidose, calazar.
 Infecções: TB disseminada, infecção fúngica disseminada, septicemia.
 Anemias megaloblásticas.
 Coagulopatias de consumo.

Prognóstico

Os recursos terapêuticos atuais são capazes de promover a cura completa ou parcial em mais de 70% dos pacientes
com anemia aplástica grave. A intensidade da neutropenia, a refratariedade às transfusões plaquetárias, o retardo no
diagnóstico e no início da terapêutica específica, e o tratamento de suporte inadequado são fatores prognósticos
desfavoráveis.