Fisiologia Hematológica

Distúrbios Plaquetários e da
Coagulação
Plaquetopenias
Trombocitopenia: contagem de plaquetas
abaixo de 150.000/μl. Taxa válida desde o RN
até o idoso.
Causas diversas e o diagnóstico deve se
basear em uma pesquisa sistemática com
base na anamnese, exame físico e testes
laboratoriais.
Plaquetopenia ou
Trombocitopenia
Manifestações hemorrágicas mais frequentes
associadas a trombocitopenia: petéquias, equimoses e
sangramento de mucosas.

Exame físico: Além das hemorragias, sinais de

doenças associadas como esplenomegalia,
adenomegalia, lesões cutâneas ou articulares,
presentes em síndromes mieloproliferativas e doenças
auto-imunes.
Plaquetopenias
Mecanismos:
 Diminuição da produção:
Deficiência da MO (Aplasia, QT, RXT, Infecção, Toxina,
Drogas, Infiltração)
Eritropoese Ineficaz: Anemia megaloblástica
 Aumento da Distruição:
Não Imunológica (CIVD, PTT, SHU, Vasculites, CEC)
Imunológica: Drogas, Alo-imune (P neonatal, PTT), Auto-
imune (PTI, LES, LP, HIV, HCV)
 Outras Causas: Transfusão Maciça, Hiperesplenismo.
Trombocitopenia como resultado de drogas
ou toxinas.
 Supressão da MO
Previsível (relacionada com a dose)
radiação ionizante, drogas citotóxicas, etanol
Ocasional
Cloranfenicol, co-trimoxazol, idoxuridina, penicilinamina, arsênicais orgânicos,
benzeno, etc.)

 Mecanismo imunológico (provado ou provável)

Analgésicos, antiinflamatórios, sais de ouro, rifampicina

Antimicrobianos
penicilinas, sulfonamidas, trimetroprim, paraminossalicilato

Sedativos, Anticonvulsivantes
diazepam, valproato de sódio, carbamazepina
Trombocitopenia como resultado de drogas
ou toxinas.
Diuréticos
acetazolamida, clorotiazidas, furosemida

Hipoglicemiantes
clorpropramida, tolbutamida

Outros
digoxina, heparina, metildopa, oxiprenolol, quinina, quinidina

 Agregação de plaquetas
Ristocetina, heparina
Insuficiência na produção de plaquetas
É a causa mais comum de trombocitopenia, sendo
usualmente parte de uma insuficiência generalizada da
medula óssea.
Uma depressão seletiva de megacariócitos pode resultar de
toxicidade a droga ou de infecção viral.
Raramente é congênita, nas síndromes de May-Hegglin e
Wiskott-Aldrich, ou por mutação do receptor c-MPL de
trombopoetina, em associação a ausência de rádios.
O diagnóstico dessas causas de trombocitopenia é feito
com história clínica, hemograma e mielograma.
Aumento de destruição de plaquetas
Púrpura trombocitopênica auto-imune (idiopática)
(PTI)
Aguda:
 Mais comum em crianças. Após infecção ou vacina. A
maioria deve-se a ligação de imunocomplexos
inespecíficos.
 Remissão espontânea usual. Cerca de 5-10% dos casos
torna-se crônica.
 Diagnóstico: Hemograma + mielograma (MO normal)
Aumento de destruição de plaquetas
Púrpura Trombocitopênica Crônica:
 Relativamente comum, mais frequente nas mulheres entre 15 e
50 anos.
 Usualmente idiopática, pode estar associada a outras doenças
como LES, infecções virais (HIV, HCV), leucemia linfocítica
crônica (LLC), doença de Hodgkin e anemia hemolítica auto-
imune.
 Patogenia: sensibilização de plaquetas com anticorpos (*IgG)
resultando na retirada precoce por macrófagos do sistema
retículo endotelial.
 Início insidioso, petéquias e sangramentos.MO normal ou
aumento de megacariócitos.
Investigação laboratorial
Trombocitopenia:
 Esfregaço de sangue periférico:
Grumos + => EDTA+ => Pseudotrombocitopenia
Macroplaquetas=> Aumento de turnover => PTI, CIVD
Hemólise=> Esquizócitos presentes=> PTT, SHU
Esquizócitos ausentes=> Evans, HPN
Alterações das hemácias e leucócitos=> MO
(Aplasia, Leucemia, Infiltração, SMD)
Doenças Funcionais das Plaquetas
São consideradas em pacientes que apresentam
sangramento de pele e mucosas, além de tempo de
sangramento aumentado apesar de contagem de
plaquetas normal.
Hereditárias e adquiridas.
Doenças hereditárias.
-Raras doenças hereditárias podem produzir defeitos em
cada uma das diferentes fases das reações de plaquetas
que levam à formação de tampão hemostático de
plaquetas.
Doenças hereditárias
Tromboastenia de Glanzmann: Doença autossômica
recessiva leva à falta de agregação plaquetária por deficiência
das glicoproteínas de membrana IIb e IIIa. Em geral inicia no
período neonatal e caracteristicamene as plaquetas não se
agregam in vitro com qualquer agonista.

Síndrome de Bernar-Soulier: Plaquetas maiores que o

normal e há deficiência de glicoproteína Ib. Verifica-se ligação
defeituosa com VWF, aderência defeituosa nos tecidos
conectivos subendoteliais e as plaquetas não se agregam com
ristocetina. Pode haver trombocitopenia
Diagnóstico dos distúrbios plaquetários.
 Hemograma
 Contagem baixa de plaquetas:
1. Exame da medula óssea
2. Anticorpos antiplaquetários
3. Exames de triagem para CIVD
 Contagem de plaquetas normal:
1. Tempo de sangramento
2. Testes de agregação plaquetária com ADP, adrenalina, colágeno e
reistocetina.
3. Outros exames especiais (estudos de adesão e medida do conteúdo
de nucleotídeos)
4. Dosagem de FvW e FVIII
Classificação de Trombocitose
Trombocitose reativa
Doenças infecciosas ou inflamatórias
Neoplasias
Anemia ferropriva, anemia hemolítica, hemorragia aguda
Esplenectomia

Trombocitemia Clonal
Trombocitemia essencial
Policitemia vera
Mielofibrose Idiopática
Leucemia mielóide crônica
Síndromes mielodisplásicas: Síndrome 5q-
Trombocitemia Essencial
As síndromes mieloproliferativas (SMP) representam
classicamente desordens clonais que resultam da
transformação da célula-tronco primordial.
A trombocitemia essencial (TE) é considerada umas
das SMPs, porém atualmente não constitui uma
entidade totalmente definida do ponto de vista
morfológico ou citogenético
O diagnóstico de TE é estabelecido diante de um
estado trombocitêmico não reativo e não associado a
uma das outras síndromes mieloproliferativas.
Trombocitemia Essencial (TE)
Patogenia:
-Clonalidade:
(30%) Padrão policlonal com menor risco a fenômenos
trombóticos.
Mononoclonal (25% das mulheres idosas, ou
relacionados a deficiência de G6PD)
 Precursores:
Muitos pacientes com TE podem evoluir para Policitemia
Vera (PV), sugerindo uma via patogenética comum
Trombocitemia Essencial (TE)
Diagnóstico:
Deve ser diferenciada de trombocitose reativa ou outras
proliferações clonais que causam trombocitose.
Importante distinguir a TE da trombocitose reativa pelo
risco de oclusão vascular que é maior nos processos
primários.
Não existem testes capazes de estabelecer o diagnóstico
com certeza. => Diagnóstico de exclusão.
Trombocitemia Essencial (TE)
Os estadios iniciais de TE dependem da análise do
sangue periférico que identifica plaquetas
morfologicamente anormais, e presença de agregados
plaquetários.
Mielograma: padrão variado de megacariócitos em
número aumentado, na presença de mielopoese e
eritropoese normais.
Biópsia de MO (BMO): confirma achados, associados
à fibrose reticulínica.
Trombocitemia Essencial (TE):
Manifestações Clínicas
25 a 30% assintomáticos.
Manifestações trombóticas, hemorrágicas ou fenômenos
vasomotores. Eventos oclusivos na microcirculação, isquemia
cerebral transitória, enxaqueca e disfunção visual, isquemia
digital e eritromelalgia (sensação de queimação nas mãos e
nos pés prontamente aliviadas por aspirina) ou trombose de
grandes vasos.
40% Espenomegalia e nos outros casos atrofia esplênica
(infarto)
Plaquetas anormais, fragmentos de megacariócitos.
A MO semelhante a PV
Mielofibrose
Pertence ao grupo das doenças mieloproliferativas.

Primária, quando aparece sem causa. 50 anos de idade,

Secundária, quando é decorrente de uma evolução de

outras doenças (risco de leucemia mieloide aguda).

60% dos pacientes apresenta uma mutação no gene

chamado JAK2, a chamada mutação V617F.
Mielofibrose
A fibrose da MO é secundária à hiperplasia de
megacariócitos anormais. Supõe-se que os fibroblastos
sejam estimulados por fator de crescimento derivado
de plaquetas e de outras proteínas secretadas por
megacariócitos e plaquetas.
Um terço ou mais dos pacientes tem história prévia de
PV, e alguns apresentam quadro clínico e laboratorial
de ambas as doenças.
Mielofibrose
Quadro clínico:
1. Início insidioso em indivíduos mais velhos com
sintomas de anemia
2. Sintomas resultantes de esplenomegalia maciça
(desconforto abdominal, dor e indigestão por ex. ) são
frequentes; a esplenomegalia é o principal achado.
3. Sintomas de hipermetabolismo, tais como perda de
peso, anorexia, febre e sudorese noturna, são comuns.
4. Problemas de sangramento, dor óssea e gota ocorrem
na minoria dos pacientes.