FISIOLOGIA DO ESTMAGO

AS FUNES DO ESTMAGO Reservatrio e transferncia controlada de quimo para o intestino delgado. Triturao do bolo alimentar, com reduo do tamanho das partculas. Funo digestiva pela hidrlise de protenas pela pepsina, de lipdios pela lipase. A secreo de HCl acidifica o quimo, ajustando o pH ao timo para a ao da protease. O pH cido tem efeito anti-sptico, hidrolisa os pepsinognios e o meio adequado para a ao da pepsina Produo do fator intrnseco, uma glico-protena de 55kDa, indispensvel para a absoro da vitamina B12. MOTILIDADE GSTRICA 2.1- As regies do estmago 2.2- Reviso da invervao, plexo intrnseco, marcapasso e arranjo das fibras musculares em camadas. A parede do estmago delgada na regio do fundo e do corpo e se espessa em direo juno gastroduodenal. Como em outros territrios do trato gastrintestinal, as fibras musculares lisas esto arranjadas em camada circular e longitudinal. Na regio do corpo, nas paredes anterior e posterior as fibras tambm se dispem em camada oblqa. O piloro no um esfncter anatomicamente definido, porm o comportamento contrtil das camadas musculares na regio se distingue das camadas adjacentes. H, pois, uma regio diferenciada que, fisiologicamente, um esfncter. Entre o estmago e o bulbo duodenal h um anel conjuntivo, interrrompendo a continuidade de fibras musculares. Apenas algumas fibras da camada longitudinal passam pela juno, de um para outro rgo. A inervao extrnseca parassimptica tem as fibras pr-ganglionares no vago. As fibras psganglionares do simptico integram o plexo celaco. A ao do parassimptico, via plexo intrnseco, excitatria da motilidade e da secreo. A do simptico inibitria. Na juno gastroduodenal a invervao adrenrgica, por receptores alfa , constritora. O parassimptico tem efeito duplo: terminao colinrgicas estimulam a contrao enquanto que outras, provavelmente com VIP como mediador, so inibitrias da contrao. Neurnios sensoriais para o estiramento, quimioreceptores ( principalmente para pH) e para dor geram e conduzem a informao aferente para os reflexos locais e para os reflexos envolvendo o sistema nervoso central. Na altura do corpo do estmago localiza-se o marca-passo, que gera as ondas lentas, ou ritmo eltrico basal, a uma freqncia de 3/min. A velocidade de propagao da onda aumenta na direo da juno gastroduodenal. 2.3- Relaxamento gstrico receptivo. onda peristltica que percorre o esfago na deglutio segue-se o relaxamento das camadas musculares do fundo e do corpo do estmago. Receptores de estiramento produzem as informaes aferentes. Fibras parassimpticas, com o VIP como mediador, inibem a contrao. Com o relaxamento o estmago acomoda o bolo alimentar sem variaes significativas da presso. 2.4- Motilidade gstrica na fase digestiva. As regies do fundo e do corpo tm atividade contrtil apenas suficiente para o ajuste do volume do estmago ao volume varivel do bolo alimentar. Com a onda lenta de despolarizao, iniciada na regio do marca-passo, h uma onda de contrao, que se propaga em direo juno gastroduodenal, com velocidade e amplitude crescentes. Com o aumento da velocidade de propagao a onda atinge o esfncter pilrico com o antro em plena contrao. Dependendo da constrio pilrica, um pouco de quimo pode ser injetado no duodeno, antes do completo fechamento do esfncter. A contrao do antro, com o piloro fechado, provoca retropropulso do quimo. O padro de contrao, que se denomina sstole do antro, fragmenta as partculas de alimento e mistura o bolo alimentar com as secrees gstricas. A transferncia de quimo para o duodeno ajustada para permitir o processamento digestivo no intestino delgado. O controle do esvaziamento gstrico duplo, neural e hormonal, e se d pela regulao da motilidade gstrica e da constrio do esfncter pilrico. Dois hormnio das mesma famlia, a colecistocinina (CCK) e a gastrina aumentam a motilidade gstrica, mas inibem o esvaziamento, por ao constritora sobre o esfncter pilrico. A gastrina, em humanos, produzida pelo antro gstrico e pela poro proximal do duodeno. A colecistocinina produzida pelo duodeno. A secretina e o GIP (peptdio inibitrio gstrico), hormnios de uma mesma famlia de peptdios, inibem a motilidade e aumetam o tnus do piloro. Portanto, inibem o esvaziamento gstrico. O principal estmulo para a liberao destes hormnios o pH do quimo em contato com a mucosa duodenal. Depreende-se,0das consideraes acima, que a velocidade de esvaziamento

gstrico depender da natureza do material ingerido. Gorduras, por exemplo, estendem o perodo de digesto. 2.5- Motilidade gstrica na fase interprandial. Ao cabo do processo digestivo, a cada 90 minutos, mais ou menos, uma onda peristltica poderosa varre o estmago. So os complexo mioeltricos migratrios que varrem para o intestino restos de alimento. Os surtos de atividade correspondem a nveis plasmticos elevados da motilina, o que suporta a hiptese de ser este hormnio o determinante da atividade motora. SECREO GSTRICA EXCRINA 3.1- Componentes orgnicos. Pepsinognio Protena que hidrolisada na luz, pelo pH cido, dar a pepsina, uma endopeptidase. H pepsinas da classe I que so produzidas pelas clulas da mucosa gstrica, principalmente na regio do corpo, e as da classe II, produzidas pela mucosa gstrica e pelas glndulas de Brunner, no duodeno. O pH timo para a ao desta peptidase est abaixo de 3 e a enzima se desnatura a pH alcalino. Em humanos o pepsinognio produzido pelas clulas principais e estocado em vesculas que, sob estmulo, so liberadas por exocitose. Lipase Esta hidrolisa triglicerdios com cidos graxos de cadeia curta. Mucina: glicoprotena que, polimerizada, forma o gel da barreira mucosa. Fator intrnseco Onico componente da secreo gstrica indispensvel. um protena de 55 kDa que forma com a vitamina B12 um complexo resistente hidrlise e que, reconhecido por receptores nas clulas da mucosa do intestino delgado, absorvido. Sem esta protena no h absoro da protena, com a conseqente anemia. Em humanos o fator intrnseco produzido pelas clulas parietais 3.2- Componentes eletrolticos Os principais sais so o NaCl e o KCl. A secreo de HCl tal que o pH pode estar abaixo de 2,0. As concentraes dos vrios ons variam com o ritmo de secreo: com secreo a ritmo alto, o HCl o principal soluto, e a soluo tende isotonicidade com o plasma. Para ritmos basais de secreo predomina o NaCl como soluto e o fluido hipotnico ao plasma. A concentrao de K+, sempre maior que a plasmtica, eleva-se com o ritmo de secreo. 3.3- Mucosa e glndulas gstricas (criptas) A mucosa gstrica formada por clulas secretoras de mucina e de bicarbonato. As glndulas so invaginaes no assoalho do estmago. A citologia das glndulas varia segundo a regio do estmago: no fundo predominam as clulas secretoras de muco, no corpo as clulas secretoras de pepsinognio e de HCl e no antro as clulas secretoras de muco e as endcrinas, secretoras de gastrina e de somatostatina. O pescoo da glndula formado por clulas secretoras de muco. Nesta regio esto, ainda, clulas indiferenciadas, com capacidade de mitose, e que repem as clulas perdidas. Mais profundamente nas glndulas da regio do corpo h clulas oxnticas ou parietais e clulas principais. As primeiras secretam HCl, as segundas produzem o pepsinognio. 3.4- A clulas parietais Estas clulas sofrem enormes mudanas ultraestruturais quando passam do estado de repouso para o de secreo de HCl. No repouso o citoplasma atravessado por canalculos que se abrem no espao luminal e o citoplasma est repleto de estruturas tubulo-vesiculares. A estimulao promove a fuso das vesculas com a membrana dos canalculos, amplificando enormemente a rea de membrana que contm os sistemas de transporte para o HCl. Fundamental para a secreo do HCl a bomba de H+-K+ na membrana apical. H ainda, na mebrana apical, canais para K+ e para Cl-. O H+ secretado pela bomba fornecido pela reao de hidrato do CO2. O bicarbonato formado trocado, na membrana basolateral, por Cl-. Na membrana basolateral h ainda bomba de Na+-K+ e canais para K+. Tanto a bomba de Na+-K+ como os canais para Clapicais so modulados pela kinase dependente de cAMP e por Ca2+. Na membrana basolateral h receptores para acetilcolina e para a gastrina, associados sinalizao intracelular por Ca2+ e por IP3. Os receptores para histamina, de tipo H2, tem o cAMP como sinalizador intracelular. 3.5- As clulas principais Estas secretam o pepsinognio por exocitose de vesculas que o contm, formadas no aparelho de Golgi. Na membrana basolateral h receptores para o VIP e secretina e receptores betaadrenrgicos que utilizam o cAMP como mensageiro intracelular. Receptores para acetilcolina e para gastrina e CCK mobilizam a cascata do DAG e IP3. 3.6- As clulas secretoras de muco da superfcie gstrica

Estas clulas secretam mucina e bicarbonato. A mucina uma glicoprotena, com o esqueleto peptdico rico em serina, treonina e tirosina. s hidroxilas destes resduos ligam-se, por ligaes ster, os acares galactose e a N-acetilglicosamina. A ligao dos acares protege a cadeia peptdica da hidrlise enzimtica. As terminaes da cadeia peptdica so ricas em cistenas, e pontes de dissulfeto podem reunir as molculas em um tetrmero, que, em concentraes adequadas, forma gel. O gel recobre a mucosa. Como esta secreta tambm bicarbonato, e o gel restringe o movimento de bicarbonato para a luz e de H+ da luz para a superfcie da clula, o pH na camada de gel vria da acidez luminal at um valor relativamente alcalino na superfce das clulas. Como a juno das 4 molculas sofre ataque da pepsina, a mucina tem de ser continuamente secretada para a preservao da camada de muco. Estimulantes da secreo de muco, como a ACh e o Ca2+ reforam a camada protetora. Os inibidores da secreo, como os agonistas alfa-adrenrgicos, a aspirina e os anti-inflamatrios no esteroides, colocam a mucosa em risco de agresso pelo pH cido e pela pepsina. 3.7- Controle da secreo nas clulas parietais H, na membrana basolateral destas clulas, receptores colinrgicos para a ACh liberada pelas terminaes dos neurnios dos gnglios entricos. Estes receptores acionam a cascata do DAG e IP3. H tambm receptores para a gastrina, um hormnio liberado pelas clulas G da mucosa do antro. Estes receptores tambm utilizam o DAG e o IP3 como mensageiros intracelulares. Os estimulos para a liberao da gastrina so a ao colinrgica das terminaes dos neurnios dos gnglios entricos, o pH mais alcalino da luz do estmago, peptdios e aminocidos do quimo. Tanto os neurnios colinrgicos como a gastrina estimulam a liberao de histamina pelas clulas enterocromoafins (ECL). A histamina estimula a secreo de HCl por meio de receptores H2, bloqueados por cimetidina. O cAMP mensageiro intracelular. H inibidores endgenos da secreo de HCl, que ao se ligarem aos respectivos receptores ativam uma protena Gi, inibidora da adenilato ciclase e, portanto, da produo celular de cAMP. O somatostatina, as prostaglandinas E e I e o fator de crescimento epidrmico (EGF) agem assim. A secretina e o GIP inibem a secreo gstrica ao reduzirem a liberao de gastrina. 3.8- Controle da secreo de pepsinogno pelas clulas principais A secreo nestas clulas estimulada pelo VIP e secretina e pela ao beta-adrenrgica. Os dois tipos de receptores elevam a produo celular de cAMP. A ACh , agindo sobre receptor M3, e a Gastrina e CCK, ligando-se a receptor comum, estimulam a secreo ativando a cascata do DAG e IP3. 3.9- Fases do controle da secreo gstrica. 3.9.1- Fase ceflica Os estimulos gustativos, visuais e olfativos desencadeiam o reflexo, que utiliza o vago para a estimulao das vrias vias que na da mucosa levam produo da secreo. H diversas reas no SNC operando no controle da secreo. Certamente no hipotlamo h destas reas. Esta fase foi estudada com a coleta da secreo gstrica em animais com fstula esofgica. 3.9.2- Fase gstrica Os estmulos para o reflexo so mecnicos (distenso) e qumicos (pH, aminocidos, peptdios, Ca2+). Os receptores so neurnios que integram arcos reflexos locais ou longos, abrangendo o SNC, ou as prprias clulas endcrinas, no caso as G, produtoras de gastrina e as D, produtoras de somatostatina. O estmulo secreo d-se por neurnios colinrgicos, gastrina e histamina. 3.9.3- Fase intestinal A entrada do alimento no duodeno leva, por circuitos neurais e endcrinos, modificao da atividade motora e secretora do estmago. Peptdios e aminocidos no duodeno estimulam a liberao de gastrina e de oxintina, que aumentam a motilidade e a secreo gstricas. Se o pH o quimo que penetra o duodeno menor que 5, h liberao de secretina e de GIP e de somatostatina que ao inibir a liberao de gastrina, reduz a secreo gstrica. Gorduras estimulam o duodeno a secretar a CCK que sendo um agonista pouco potente para o receptor da gastrina, inibe a ao deste. FISIOLOGIA 4.1- Refluxo lcerao da mucosa gstrica por sais biliares. Esvaziamento rpido: lcera duodenal provocada pelo pH baixo do quimo. 4.2- Retardo no esvaziamento gstrico Tumores pilricos ou cicatrizes duodenais. O esvaziamento gstrico ainda retardado nas atonias provocadas por vagotomia. 4.3- Esvaziamento gstrico acelerado

Cirurgias para lcera ppticas. Os casos piores so os de gastrectomia, com anastomose gastrojejunal. "Dumping inicial": vasodilatao, talvez por bradicina, liberada pela distenso rpida do intestino delgado. "Dumping" tardio por hipoglicemia, decorrente da incapacidade heptica de restabelecer os nveis convenientes de glicogenlise e gliconeognese. 4.4- Vmito rea na medula oblonga. Estmulos: distenso do estmago e do duodeno, estimulao mecnica da garganta, dor, etc. Emticos: estimulam receptores no duodeno ou no SNC. A seqncia de eventos a seguinte: peristalse reversa iniciando-se mais ou menos no meio do intestino delgado, relaxamento do esfncter pilrico e do estmago (reflexos inibitrios vagais), inspirao forada contra a glote cerrada (aumento da presso abdominal e reduo da torxica), contrao da musculatura abdominal, forando o contedo gstrico para o esfago, relaxamento do esfncter esofgio inferior e contrao pilrica. Na nsia o esfncter esofgico superior permanece fechado. Se o vmito no ocorre, a peristalse esofgica, com o relaxamento da musculatura respiratria, esvazia o contedo no estmago. No vmito h relaxamento do esfncter esofgico superior, com expulso do contedo. Aproximao das cordas vocais e fechamento da glote previnem e entrada de vmito da traquia

DISPEPSIA FUNCIONAL
Tambm denominada no ulcerosa ou idioptica, representa um dos mais importantes distrbios funcionais do trato digestrio. De acordo com o consenso de ROMA II, a dispepsia definida como qualquer dor ou desconforto, persistente ou recorrente, localizada na regio central e superior do abdome. Pode ser classificada em orgnica (quando secundria a uma causa especfica) ou funcional (no encontrada qualquer alterao estrutural ou bioqumica). Os pacientes disppticos podem ser caracterizados em dois grupos: a) Disppticos com exames complementares normais, porm com anormalidades fisiopatolgicas e/ou microbiolgicas de relevncia ainda no determinada; b) Disppticos com exames complementares normais e sem qualquer evidncia de distrbios, sem qualquer alterao explicvel. Constitui a causa de 3 a 5% das consultas ambulatoriais em clnica geral. Os sintomas disppticos podem surgir em qualquer idade e so mais prevalentes no sexo feminino, provavelmente porque as mulheres buscam mais auxlio mdico. CRITRIOS DIAGNSTICOS: De acordo com ROMA II, para estabelecer diagnstico de disp. funcional, devem ser cumpridos os seguintes requisitos: 1. 2. 3. 4. Sintomas com durao mnima de 12 semanas durante os ltimos 12 meses; Dor e/ou desconforto epigstrico de maneira persistente ou recorrente; Ausncia de doenas orgnicas que justifiquem os sintomas; Sintomas no aliviados pela evacuao.

CLASSIFICAO: Do ponto de vista fisiopatolgico, no se observou diferenas para classificao; no entanto, a classificao feita de acordo com os sintomas mais prevalentes: a) Dispepsia funcional tipo lcera: sintoma predominante a dor epigstrica, freqentemente aliviada pela alimentao; em geral ocorre antes das refeies; eventualmente desperta o pacienta noite. b) D. funcional tipo dismotilidade: desconforto a queixa principal. c) D. funcional tipo inespecfica: sintomas vagos e inespecficos que no se enquadram em nenhum tipo; FISIOPATOLOGIA: provavelmente multifatorial e no completamente esclarecida. Dentre os fatores fisipatolgicos envolvidos esto a hipersecreo cida, a dieta, os distrbios da motilidade, fatores psicossociais, alm da gastrite associada H. pylori. Vrios desses mecanismos podem estar envolvidos ao mesmo tempo.

a) Hipersecreo cida: depende de vrios fatores, como a massa de clulas parietais produtoras de cido clordrico, sensibilidade dessas clulas e alteraes morfolgicas e funcionais que alteram o estmulo; b) Dieta: determinados alimentos, com gordurosos, frituras, lcool e caf determinam o aparecimento dos sintomas; c) Motilidade gastroduodenal: vrias alteraes de motilidade foram observadas nas dispepsias; d) Hipersensibilidade visceral: limiar reduzido p/ dor; e) Gastrite crnica e H. pylori: AVALIAO CLNICA E LABORAORIAL: Vrios fatores devem ser considerados, com idade, presena dos sinais de alarme (emagrecimento, anemia, sangramento, ictercia, massa palpvel), a facilidade de acesso investigao, os riscos do tratamento emprico, etc. Inicialmente necessria uma anamnese e um exame fsico minucioso, investigando sempre a presena dos sinais de alarme e a possibilidade de doenas orgnicas. Aps, classificar o pct. Em um dos grupos de dispepsia funcional e decidir a teraputica adequada. Para pcts. Com menos de 45 anos, em bom estado geral, com sintomas leves, sem sinais de alarme, tem sido recomendada a remoo dos fatores agravantes ou precipitantes; recomenda se o incio de tratamento emprico por 4 a 6 semanas. Pesquisar H. pylori. Para pcts. Com mais de 45 anos, naqueles com sintomas graves, sobretudo se houver relato de mudana recente no padro dos sintomas, presena de sinais de alarme e nos casos de no resposta s medidas conservadoras e ao tratamento de prova institudo, deve se realizar endoscopia digestiva alta para excluir leses do trato digestivo superior e realizar provas da funo heptica e pancretica. As provas motoras devem ser solicitadas para pcts. Com suspeita de dismotilidade. TRATAMENTO: No existe tratamento eficaz para todos os tipos de disp. funcional. Esclarecer o paciente sobre os sintomas, revisar hbitos alimentares, fracionamento das refeies, etc. O ROMA II sugere que os inibidores da secreo cida sejam a primeira escolha para os pacientes com D. tipo lcera, e os procinticos, para aqueles com D. tipo dismotilidade.

LCERA PPTICA GASTRODUODENAL

diferenciada das eroses pelo fato das eroses no atingirem a submucosa, e, portanto no deixam cicatrizes ao se curarem. A infeco gstrica pelo H. pylori responsvel por mais de 95% dos casos de lcera duodenal e 80% dos casos de lcera gstrica. O uso de antiinflamatrios constitui a segunda cau, especialmente na populao mais idosa, e mais raramente outras doenas podem estar associadas, como Sndrome de Zollinger Ellison e forma duodenal da doena de Crohn. A infeco do antro gstrico por H. pylori induz uma hipersecreo cida atravs da inibio das clulas produtoras de somatostatinas e conseqente aumento da liberao de gastrina pelas clulas G. do antro. O produto final o aumento da produo de cidos, e aumento da carga cida ao duodeno. A metaplasia gstrica no bulbo duodenal considerada uma resposta a estmulos adversos. A metaplasia gstrica considerada um pr requisito para colonizao de H. pylori no duodeno. Assim, uma carga cida alcanando o duodeno induz a formao de metaplasia gstrica, que ir favorecer a colonizao por H. pylori. Esta colonizao promover uma maior rea de metaplasia e conseqentemente uma maior colonizao (crculo vicioso). HP E SCERA GSTRICA: A transmisso pode ocorrer por via oral orla, fecal oral ou gastro oral. A HP u bacilo Gran -, de crescimento lento, possui flagelos, o que proporciona grande motilidade; sua principal caracterstica a produo da enzima urase. Os mecanismos patognicos desta bactria favorecem os trs passos de sua colonizao da mucosa: penetrao (sua forma espiralada e seus flagelos promovem grande motilidade); penetrao ( a urase hidroliza a uria da mucosa gstrica, transformando a

em dixido de carbono e amnia, que tamponam a acidez gstrica e promovendo meio adequado p HP; a catalase age protegendo a bactria contra os efeitos danosos dos metablitos prodzidos pelos neutrfilos); o terceiro passo a adeso (alguns receptores epiteliais foram identificados como facilitadores da aderncia do HP mucosa gstrica); As lceras gstricas tendem a ocorrem em mucosa no secretora de cido ou prximo juno com a mucosa no secretora. CERA PPTICA E AINE s: Pode ocorrer pela adm. oral ou sistmica. Acredita se que cause leso por dois mecanismos: 1- Efeito txico direto em nvel epitelial sobre os mecanismos de defesa da mucosa, resultando em aumento da permeabilidade celular e inibio do transporte inico e da fosforilao oxidativa. 2- Sistemicamente, enfraquecendo os mecanismos de defesa pela inibio da COX 1, causando reduo de prostaglandinas na mucosa. LCERA PPTICA E SNDROME DE ZOLLINGER ELLISON: Caracterizada por acentuada secreo de cidos pelo estmago e por tumor pancretico de clulas no pertencente linhagem beta das ilhotas; so raras, com predomnio no sexo masulino. LCERA PPTICA IDIOPTICA: Parcela mnima das lceras no se consegue identificar a causa; torna se prudente a investigao cuidadosa; afastar causas raras QUADRO CLNICO DAS LCERAS: Dor epigstrica, tipo queimao, com ritmicidade, ou seja, horrio certo para seu aparecimento, guardando relao com o ritmo alimenta, ocorrendo 2 a 3 horas aps a alimentao ou noite, cede com alimentao; dores noturnas, que acordam o pacienta noite. A dor dura vrios dias, desaparecendo seguir por semanas, meses ou anos, para aparecer depois com as mesmas caractersticas. DIAGNSTICO: Exame fsico: em geral normal, a no ser por uma rea circunscrita de hiperestesia e discretamente dolorosa palpao profunda, localizada na regio epigstrica. Exames complementares: endoscopia o padro ouro; paralelo ao diagnstico de lcera, pesquisar presena d HP atravs do teste de urase, teste respiratrio com uria marcada, determinao de antgenos fecais ou pesquisa de anticorpos especficos para HP. TRATAMENTO: Erradicao do HP, com melhora rpida do padro ulceroso. O 2 Consenso Brasileiro sobre HP recomendou trs regimes teraputicos, sendo o de primeira escolha o uso de inibidor de bomba protnica (omeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg ou esomeprazol 40 mg), 2 vezes ao dia + claritromicina 500 mg, 2x/dia + amoxicilina 1000 mg 2x/dia DURAO: 7 dias. O controle da erradicao realizado com teste respiratrio de uria. Nos casos de lcera associada AINES, emprega se anti-secretores e/ou prostaglandinas. Nos casos de gastrioma utiliza se um IBP (omeprazol). COMPLICAES: Hemorragias: tratar com IBP e endoscopia p cauterizao; Perfurao: perfurao para cavidade peritoneal; usar antibitico de largo espectro IV, medidas de suporte e cirurgia; Penetrao: numa vscera vizinha; tratar de maneira conservadora; poucos casos exigem cirurgias. INCURABILIDADE CLNICA: lceras que no cicatrizam aps 12 semanas com anti secretor em dose dupla, apesar da erradicao do HP; e lceras que no cicatrizam em decorrncia da no erradicao da HP, aps pelo menos duas tentativas com regimes padronizados.