Leucemia mieloide

crônica (LMC)
(Leucemia granulocítica crônica; leucemia mielocítica
crônica; leucemia mieloide crônica)
A leucemia mieloide crônica (LMC) ocorre quando a célula-tronco
pluripotente sofre transformação maligna e mieloproliferação clonal,
causando superprodução de granulócitos maduros e imaturos. Inicialmente
assintomática, a progressão da leucemia mieloide crónica é insidiosa, com
estádio “benigno” não específico (fraqueza, anorexia, perda ponderal),
eventualmente abrindo caminho para uma fase acelerada ou blástica com
sinais mais perigosos, como esplenomegalia, palidez, hematomas fáceis e
sangramento, febre, linfadenopatia e alterações cutâneas. Esfregaço de
sangue periférico, punção de medula óssea e demonstração de cromossomo
Filadélfia são diagnósticos. O tratamento é com inibidores da tirosina
quinase (TKI) como imatinibe, nilotinibe, bosutinibe e ponatinibe que
melhoram de modo significativo a resposta e prolongam a sobrevida.
Fármacos mielossupressores (p. ex., hidroxiureia), transplante de células-
tronco e interferona-alfa também são às vezes utilizados.

A American Cancer Society estima que nos Estados Unidos em 2020 houve cerca
de 8.450 novos casos de LMC e cerca de 1.130 mortes. A idade média de um
paciente com Leucemia mieloide crônica (LMC) é 64 anos. O risco médio ao longo
da vida de desenvolver Leucemia mieloide crônica (LMC) nos Estados Unidos
entre ambos os sexos é cerca de 0,19% (1 em 526).

Fisiopatologia da leucemia mieloide crônica (LMC)

O cromossomo Philadelphia (Ph) está presente em 90 a 95% dos casos de

leucemia mieloide crônica. O cromossomo Ph é o produto de uma translocação
recíproca entre os cromossomos 9 e o cromossomo 22, t (9; 22). Durante essa
translocação, uma parte do cromossomo 9 contendo o oncógene ABL é
translocado para o cromossomo 22 e fundido no gene BCR. O gene de fusão
quimérica BCR-ABL é responsável pela produção da tirosina quinase da
oncoproteína bcr-abl.

A oncoproteína bcr-abl apresenta atividade não controlada da tirosina quinase, que

desregula a proliferação celular, diminui a adesão das células leucêmicas ao
estroma da medula óssea e protege as células leucêmicas da morte celular
programada (apoptose) normal.

A leucemia mieloide crônica (LMC) ocorre quando uma célula progenitora

hematopoiética pluripotente anormal inicia a produção excessiva de células de
linhagem mieloide, primariamente na medula óssea, mas também em locais
extramedulares (p. ex., baço, fígado). Embora a produção de granulócitos
predomine, o clone neoplásico inclue eritrócitos, megacariócitos, monócitos e
mesmo algumas células B e T. As células-tronco normais são retidas e podem
emergir após a supressão por fármaco do clone da Leucemia mieloide crônica
(LMC).

Não tratada, a Leucemia mieloide crônica (LMC) passa por 3 fases:

•
Fase crônica: uma fase inicial indolente que pode durar 5 a 6 anos
•
Fase acelerada: falha do tratamento, piora da anemia, trombocitopenia ou
trombocitose progressiva, esplenomegalia persistente ou agravada, evolução
clonal, aumento dos níveis séricos de basófilos e aumento dos níveis de
blastos na medula óssea ou no sangue (até 19%)
•
Fase blástica: acúmulo de blastos fora da medula (p. ex., ossos, sistema
nervoso central, linfonodos e pele), aumento do número de blastos no
sangue ou na medula para ≥ 20%

A fase blástica causa complicações fulminantes, lembrando aquelas da leucemia

aguda, incluindo sepse e sangramento. Alguns pacientes progridem diretamente da
fase crônica para a fase blástica.

Sinais e sintomas da leucemia mieloide crônica (LMC)

Cerca de 85% dos pacientes com leucemia mieloide crônica (LMC) estão na fase
crônica. A princípio, os pacientes costumam ser assintomáticos, com início
insidioso de sintomas inespecíficos (p. ex., fadiga, fraqueza, anorexia, perda
ponderal, febre, sudorese noturna, sensação de plenitude abdominal sobretudo no
quadrante superior esquerdo, artrite gotosa, sintomas de leucostase como
zumbido, estupor e urticária), que podem requerer avaliação.

No início, palidez, sangramento, hematoma fácil e linfadenopatia são incomuns,

mas esplenomegalia moderada ou ocasionalmente extrema é usual (60 a 70% dos
casos). Com a progressão da doença, a esplenomegalia pode aumentar e ocorrem
palidez e sangramento. Febre, linfadenopatia acentuada e envolvimento da pele
maculopapular são desenvolvimentos preocupantes.

Diagnóstico da leucemia mieloide crônica (LMC)

 •
Hemograma completo (HC)
•
Exame da medula óssea
•
Estudos citogenéticos (cromossomo Ph)

Suspeita-se mais frequentemente de leucemia mieloide crônica com base em

hemograma completo anormal obtido de modo incidental ou durante a avaliação de
esplenomegalia. A contagem de granulócitos é elevada, geralmente < 50,000/mcL
(≤ 50 × 109/L) nos pacientes assintomáticos e 200.000/mcL (200 × 109/L) a
1.000.000/mcL (1.000 × 109/L) nos pacientes sintomáticos. Neutrofilia (um
diferencial de leucócitos com desvio para a esquerda), basofilia e eosinofilia são
comuns. A contagem de plaquetas é normal ou moderadamente elevada e, em
alguns pacientes, a trombocitose é a primeira manifestação. O nível de
hemoglobina costuma ser > 10 g/dL (> 100 g/L).

Revisão do esfregaço periférico pode ajudar a diferenciar a leucemia mieloide

crônica (LMC) da leucocitose de outra etiologia. Na leucemia mieloide crônica
(LMC), o exame direto de sangue periférico muitas vezes revela granulócitos
imaturos, bem como eosinofilia e basofilia absolutas. Entretanto, nos pacientes
com leucometria ≤ 50.000 células/mcL (≤ 50 × 109/L) e mesmo em alguns com
contagem mais alta de leucócitos, os granulócitos imaturos podem não ser vistos.

O exame da medula óssea deve ser feito para avaliar o cariótipo, bem como a
celularidade e a extensão da mielofibrose.

Confirmar o diagnóstico identificando o cromossomo Ph em amostras examinadas

por testes citogenéticos ou moleculares. A anomalia citogenética Ph clássica não
ocorre em 5% dos pacientes, mas o uso de hibridização fluorescente in situ (FISH)
ou reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) pode
confirmar o diagnóstico.

Durante a fase acelerada da leucemia mieloide crônica (LMC), anemia e

trombocitopenia quase sempre se desenvolvem. Os basófilos podem aumentar e a
maturação do granulócito pode ser defeituosa. A proporção de células imaturas
podem aumentar. Na medula óssea, mielofibrose pode se desenvolver e
sideroblastos podem estar presentes. A evolução do clone neoplásico pode estar
associada ao desenvolvimento de novos cariótipos anormais, geralmente um
cromossomo 8 extra ou isocromossomo 17q [i(17q)].

A evolução posterior pode levar a uma fase blástica com mieloblastos (60% dos
pacientes), linfoblastos (30%) e megacariocitoblastos (10%) e, raramente,
eritroblastos. Em 80% desses pacientes, ocorrem anormalidades cromossômicas
adicionais.
Prognóstico da leucemia mieloide crônica (LMC)

Como uso de inibidores da tirosina quinase, a sobrevida é > 90% em 5 anos após
o diagnóstico para leucemia mieloide crônica (LMC) na fase crônica. Antes da
utilização de inibidores da tirosina quinase, 5 a 10% dos pacientes com tratamento
morriam em até 2 anos após o diagnóstico; 10 a 15% morriam a cada ano depois
disso. A sobrevida média era de 4 a 7 anos. A maioria (90%) das mortes ocorreu
após a fase blástica ou acelerada da doença. A sobrevida média após a crise
blástica foi cerca de 3 a 6 meses ou mais, se a remissão foi alcançada.

Tratamento da leucemia mieloide crônica (LMC)

•
Inibidores da tirosina quinase
•
Às vezes, transplante alogênico de células-tronco

O tratamento da leucemia mieloide crônica depende do estágio da doença.

Inibidores de tirosina quinase (p. ex., imatinibe, nilotinibe, dasatinibe, bosutinibe,
ponatinibe) não promovem a cura, mas são extremamente eficazes na fase crônica
assintomática e são a escolha inicial para o tratamento de pacientes nessa fase.
Os inibidores da tirosina quinase também são às vezes usados na fase acelerada
ou blástica. Reserva-se o transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas
para pacientes com leucemia mieloide crônica (LMC) na fase acelerada ou blástica
ou com doença resistente aos inibidores da tirosina quinase disponíveis.

Exceto quando o transplante de células-tronco é bem-sucedido, não se provou que

o tratamento é curativo. Mas os inibidores da tirosina quinase prolongam a
sobrevida. Alguns pacientes talvez consigam interromper os inibidores da tirosina
quinase e manter a remissão. Ainda não se conhece a duração dessas remissões.

Inibidores da tirosina quinase inibem o oncogene BCR-ABL, que é responsável

pela indução da LMC. Esses fármacos são extremamente eficazes para alcançar
remissões clínicas e citogenéticas completas da leucemia mieloide crônica (LMC)
positiva para o cromossomo Ph e são claramente superiores a outros regimes
farmacológicos (p. ex., interferon com ou sem citarabina).

A resposta à terapia com TKI é o fator prognóstico mais importante em pacientes

com leucemia mieloide crônica (LMC). Mede-se a resposta do paciente no início do
tratamento e então depois de 3 meses, 6 meses e 1 ano. Pode-se avaliar a
resposta com um teste molecular (medição da proteína BCR-ABL) ou um teste
citogenético (medição das células cromossômicas Ph+), mas recomenda-se
realizar ambos sempre que possível. Define-se uma resposta molecular maior
como BCR-ABL no sangue < 1/1000 (ou menos) do valor esperado para a
leucemia mieloide crônica (LMC) não tratada. Se, após 12 meses, uma resposta
molecular maior é alcançada, pode-se monitorar a resposta a cada 3 a 6 meses
por reação em cadeia da polimerase quantitativa em tempo real da proteína BCR-
ABL; o teste citogenético é necessário apenas no caso de falha ou se o teste
molecular padrão não está disponível.

Raramente, outros fármacos são usados como paliativos na leucemia mieloide

crônica (LMC). Esses fármacos incluem hidroxiureia, bussulfano e interferon
recombinante ou interferon peguilado. O principal benefício da hidroxiureia é a
redução da esplenomegalia dolorosa e da adenopatia e o controle da carga
tumoral para diminuir a incidência da síndrome de lise tumoral e gota. Nenhum
desses fármacos parece prolongar a sobrevida, embora o interferon possa produzir
remissão clínica em cerca de 19% dos pacientes.

Usa-se seletivamente transplante de células-tronco alogênico, por causa de sua

toxicidade e por causa da eficácia dos inibidores de tirosina quinase. Reserva-se o
transplante a pacientes com leucemia mieloide crônica (LMC) em fase acelerada
ou blástica resistente a inibidores da BCR-ABL. O transplante pode ser curativo.

Pontos-chave
•
A leucemia mieloide crônica implica na translocação cromossômica
que cria o cromossomo Filadélfia, t(9;22).
•
O esfregaço de sangue periférico (tipicamente mostrando granulócitos
imaturos, basofilia e eosinofilia) ajuda a diferenciar a leucemia mieloide
crônica (LMC) da leucocitose de outras etiologias (p. ex., leucocitose
por infecção).
•
Os inibidores de tirosina quinase são extremamente eficazes,
prolongam a sobrevida e podem até mesmo ser curativos.
•
O transplante de células-tronco pode ser curativo e ajudar os pacientes
que não respondem à terapia medicamentosa ou que evoluem para a
fase acelerada ou blástica.
Leucemia linfocítica crônica (LLC)
A leucemia linfocítica crônica (LLC) é caracterizada pelo acúmulo
progressivo de linfócitos B malignos fenotipicamente maduros. Os locais
primários da doença incluem sangue periférico, medula óssea, baço e
linfonodos. Os sinais e sintomas podem estar ausentes ou podem incluir
linfadenopatia, esplenomegalia, hepatomegalia, febre sudorese noturna,
perda ponderal não intencional e saciedade precoce. O diagnóstico é por
citometria de fluxo e imunofenotipagem do sangue periférico. O tratamento é
adiado até que os sintomas se desenvolvam e geralmente envolve
quimioterapia e imunoterapia. Mas os tratamentos estão evoluindo e os
esquemas de primeira linha podem incluir agentes direcionados como
inibidores da tirosina quinase de Bruton (Btk) e Bcl-2, com ou sem
quimioterapia.

A leucemia linfocítica crônica é o tipo mais comum de leucemia no mundo

ocidental. A American Cancer Society estima que nos Estados Unidos em 2020
houve cerca de 21.040 novos casos de LLC e cerca de 4.060 mortes; a maioria
dos casos e quase todas as mortes ocorreu em adultos. A idade média de um
paciente com leucemia linfocítica crônica (LLC) é 70 anos. A LLC é extremamente
rara em crianças. O risco médio ao longo da vida de leucemia linfocítica crônica
(LLC) em ambos os sexos é cerca de 0,57% (1 em 175 americanos).

Embora a causa da leucemia linfocítica crônica (LLC) seja desconhecida, alguns

casos parecem ter um componente hereditário. A leucemia linfocítica crônica (LLC)
é rara no Japão e na China, e a incidência não parece aumentar entre os
japoneses expatriados nos Estados Unidos, sugerindo a importância dos fatores
genéticos. A leucemia linfocítica crônica (LLC) é mais comum entre descendentes
de judeus do leste europeu.

Fisiopatologia da leucemia linfocítica crônica (LLC)

Na leucemia linfocítica crônica, os linfócitos B CD5+ sofrem transformação

maligna. Os linfócitos B são continuamente ativados pela aquisição de mutações
que levam à linfocitose de linfócitos B monoclonais (LBM). Acúmulo adicional de
anomalias genéticas e subsequente transformação oncogênica dos linfócitos B
monoclonais levam à leucemia linfocítica crônica (LLC). Os linfócitos inicialmente
se acumulam na medula óssea e então se disseminam para os linfonodos e outros
tecidos linfoides, com o tempo induzindo à esplenomegalia, hepatomegalia e
sintomas sistêmicos como fadiga, febre, sudorese noturna, saciedade precoce e
perda ponderal não intencional.
Com o progresso da doença, a hematopoese anormal resulta em anemia,
neutropenia, trombocitopenia e diminuição da produção de imunoglobulina. A
hipogamaglobulinemia pode se desenvolver em até dois terços dos pacientes,
aumentando o risco de complicações infecciosas. Os pacientes têm maior
suscetibilidade a anemias hemolíticas autoimunes (com um teste de antiglobulina
direto positivo) e trombocitopenia autoimune.

A leucemia linfocítica crônica (LLC) pode evoluir para leucemia prolinfocítica de

linfócitos B e pode se transformar em linfoma não Hodgkin de grau mais alto.
Cerca de 2 a 10% dos casos de leucemia linfocítica crônica (LLC) se transformam
em linfoma difuso de grandes células B (chamado de transformação de Richter).

Sinais e sintomas da leucemia linfocítica crônica (LLC)

Os pacientes são geralmente assintomáticos a princípio, com início insidioso de

sintomas não específicos (p. ex., fadiga, fraqueza, anorexia, perda ponderal, febre
e/o suores noturnos), que podem requerer a avaliação. Mais de 50% dos pacientes
apresentam linfadenopatia. A linfadenopatia pode ser localizada (com linfonodos
cervicais e supraclaviculares sendo os mais comumente envolvidos) ou
generalizada. Esplenomegalia e hepatomegalia são menos comuns do que
linfadenopatia. O envolvimento da pele (leucemia cutânea) é raro.

Diagnóstico da leucemia linfocítica crônica (LLC)

•
Hemograma completo e esfregaço periférico
•
Citometria de fluxo do sangue periférico
•
Imunofenotipagem

A primeira suspeita de leucemia linfocítica crônica ocorre quando se encontra uma

linfocitose periférica absoluta de > 5000/mcL (> 5 × 109/L). Citometria de fluxo do
sangue periférico pode confirmar a clonalidade dos linfócitos B circulantes. Os
linfócitos circulantes devem expressar cadeias leves de CD5, CD19, CD20, CD23
e kappa ou lambda. Diagnosticam-se os pacientes com linfocitose B monoclonal
em caso de contagem absoluta de linfócitos < 5000/mcL (< 5 × 109/L), mas com
evidências de clonalidade. Cerca de 1 a 2% dos casos de linfocitose B monoclonal
evoluem para leucemia linfocítica crônica (LLC) a cada ano ( 1). Aspirado e biópsia
da medula óssea não são necessários para o diagnóstico da leucemia linfocítica
crônica (LLC). Mas se feitos, a medula óssea frequentemente demonstra > 30% de
linfócitos.
Outros achados no diagnóstico podem incluir hipogamaglobulinemia (< 15% dos
casos) e desidrogenase láctica (DHL) elevada, níveis elevados de ácido úrico,
enzimas hepáticas e, raramente, hipercalcemia. Exames citogenéticos e
moleculares realizados com sangue periférico no momento do diagnóstico ajudam
a determinar o prognóstico.

A classificação usa os sistemas de estadiamento de Rai ou Binet. Nenhum dos

sistemas prediz efetivamente a progressão precoce da doença. Não se
recomendam exames de imagem de rotina para o estadiamento inicial. (ver tabela
Estadiamento clínico da leucemia linfocítica crônica (LLC)).
TABELA

Estadiamento clínico da leucemia linfocítica crônica*

Prognóstico da leucemia linfocítica crônica (LLC)

O histórico natural da leucemia linfocítica crônica é altamente variável. A sobrevida

varia de 2 a 20 anos, com uma taxa média de 10 anos. Pacientes no estagio 0 a II
de Rai podem sobreviver por 5 a 20 anos sem tratamento.

Outras características prognósticas da leucemia linfocítica crônica (LLC) incluem

•
Tempo de duplicação de linfócitos
•
Anomalias genéticas específicas

O tempo de duplicação de linfócitos é o número de meses que leva para a

contagem absoluta de linfócitos duplicar. Pacientes não tratados com tempo de
duplicação de linfócitos < 12 meses têm um curso clínico mais agressivo.

Anomalias citogenéticas de alto risco específicas incluem del (17p) e del (11q).
Outras características prognósticas adversas incluem um gene da região variável
da cadeia pesada de imunoglobulina não mutado, presença de CD38 na citometria
de fluxo e expressão de ZAP-70.

Tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC)

•
Quimioimunoterapia, terapia direcionada e, às vezes, radioterapia
•
Cuidados de suporte

Considera-se leucemia linfocítica crônica incurável de acordo com o padrão atual

de tratamento; o tratamento visa melhorar os sintomas. Portanto, adia-se o
tratamento até que os pacientes tenham um dos seguintes:
 •
Sintomas atribuídos à leucemia linfocítica crônica (LLC)
•
Linfocitose progressiva com aumento de ≥ 50% ao longo de um período de 2
meses
•
Tempo de duplicação de linfócitos inferior a 6 meses

Os sinais e sintomas que indicam tratamento imediato em pacientes com leucemia

linfocítica crônica (LLC) são
•
Sinais e sintomas constitucionais (febre, sudorese noturna, fadiga extrema e
perda ponderal)
•
Hepatomegalia significativa, esplenomegalia ou linfadenopatia
•
Infecções recorrentes
•
Anemia e/ou trombocitopenia sintomática.

As opções para o tratamento direcionado à doença incluem

•
Quimioimunoterapia
•
Terapia direcionada
•
Radioterapia

Tratamento de suporte:
•
A transfusão de papa de hemácias para anemia.
•
Transfusões de plaquetas para sangramento associado com trombocitopenia
•
Antimicrobianos para infecções bacterianas, fúngicas ou virais

Como a neutropenia e a hipogamaglobulinemia limitam a morte bacteriana, a

terapia com antibióticos deve ser bactericida. Deve-se considerar infusões de
gamaglobulina para o tratamento de paciente com hipogamaglobulinemia e
infecções refratárias ou para profilaxia quando ≥ 2 infecções graves ocorrerem em
até 6 meses.

Terapia inicial
A quimioimunoterapia visa
•
Aliviar os sintomas
•
Induzir remissões duráveis
•
Prolongar a sobrevida

Não existe um regime padrão de quimioimunoterapia. A seleção da terapia inicial

depende das características do paciente, características específicas da doença
como presença de del (17p) e objetivos abrangentes da terapia.

Análogos da purina (p. ex., fludarabina), bem como agentes alquilantes (p. ex.,
bendamustina, clorambucil, ciclofosfamida) foram utilizados em combinação com
um anticorpo monoclonal anti-CD20, o rituximabe. Pacientes não tratados que são
capazes de tolerar a quimioterapia costumam receber a combinação de
fludarabina, ciclofosfamida e rituximabe. Como alternativa, os pacientes idosos não
tratados em geral recebem bendamustina e rituximabe, porque esse regime é mais
fácil de tolerar ( 1).

A leucemia linfocítica crônica (LLC) com del (17p) é frequentemente refratária à

quimioimunoterapia, mas o ibrutinibe demonstrou melhorar o desfecho. O ibrutinibe
é um novo inibidor oral da tirosina quinase de Bruton (Btk), uma enzima essencial
para a ativação de várias vias que aumentam a sobrevida das células na leucemia
linfocítica crônica (LLC). Estudos comparando o ibrutinibe em regime de
monoterapia com o ibrutinibe associado à quimioimunoterapia estão em
andamento.

Em pacientes idosos com doenças comórbidas, adiciona-se obinutuzumabe, um

anticorpo monoclonal anti-CD20, ao clorambucil. O alvo do obinutuzumabe é a
mesma proteína de superfície das células da leucemia linfocítica crônica (LLC) que
o rituximabe. Descobriu-se recentemente que obinutuzumabe mais clorambucil é
superior ao rituximabe mais clorambucil para prolongar a sobrevida livre de
progressão da doença e alcançar uma resposta completa ( 2).

Leucemia linfocítica crônica (LLC) recidivada ou refratária

Deve-se confirmar a leucemia linfocítica crônica (LLC) recidivada ou refratária

histologicamente antes de reiniciar o tratamento. Deve-se excluir especificamente
a transformação em linfoma de grandes células (transformação de Richter).
Monitoram-se atentamente os pacientes assintomáticos com leucemia linfocítica
crônica (LLC) recorrente a procura de sintomas que justifiquem tratamento. Os
fatores que influenciam a escolha do tratamento na recidiva incluem
 •
Terapia inicial utilizada
•
Duração inicial da resposta

O ibrutinibe (um inibidor de Btk) pode melhorar a taxa de resposta e a sobrevida

livre de progressão na leucemia linfocítica crônica (LLC) recidivada ou refratária. O
ibrutinibe é mantido até que desenvolva-se toxicidade ou a doença progrida.
Outras terapias alvo eficazes para a leucemia linfocítica crônica (LLC) recidivada
incluíam idelalisibe [um inibidor oral da fosfoinositida 3'-quinase (PI3K) delta] e
venetoclax (um inibidor oral de Bcl-2). Pode-se usar venetoclax em pacientes com
del (17p) que receberam pelo menos uma terapia anterior.

A monoterapia com um anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximabe, ofatumumabe,

obinutuzumabe) pode aliviar transitoriamente os sintomas.

Considerar o transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas para os

pacientes que são aptos.

Radioterapia

Pode-se administrar irradiação paliativa a áreas de linfadenopatia ou para

envolvimento do fígado e baço que não responde à quimioterapia. A irradiação total
do corpo em doses pequenas é às vezes bem-sucedida para melhor
temporariamente os sintomas.

Referências sobre tratamento

1. Eichhorst B, Fink AM, Bahlo J et al: First-line chemoimmunotherapy with

bendamustine and rituximab versus fludarabine, cyclophosphamide, and
rituximab in patients with advanced chronic lymphocytic leukaemia (CLL10):
An international, open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet
Oncol 17:928–942, 2016.

2. Goede V, Fischer K, Busch R, et al: Obinutuzumab plus chlorambucil in

patients with CLL and coexisting conditions. New Engl J Med 370:1101–1111,
2014.

Pontos-chave
•
A leucemia linfocítica crônica (LLC) é uma neoplasia linfoproliferativa
 indolente que envolve linfócitos maduros e afeta predominantemente
indivíduos idosos.
•
A leucemia linfocítica crônica (LLC) é o tipo mais comum de leucemia
no mundo ocidental.
•
O histórico natural é altamente variável.
•
Em geral, o tratamento não é curativo e só é iniciado depois do
desenvolvimento dos sintomas.
•
A imunoquimioterapia diminui os sintomas e prolonga a sobrevida.
Leucemia linfoblástica
aguda (LLA)
Leucemia linfoblástica aguda (LLA) é o câncer pediátrico mais comum;
também afeta adultos de todas as idades. A transformação maligna e a
proliferação não controlada de uma célula progenitora hematopoiética de
longa vida anormalmente diferenciada, resultam em alto número de blastos
circulantes, substituição da medula normal por células malignas e potencial
para infiltração leucêmica no SNC e testículos. Os sintomas são fadiga,
palidez, infecção, dor óssea, sintomas do SNC (p. ex., cefaleia) hematoma
fácil e sangramento. O exame do esfregaço do sangue periférico e da medula
óssea fornece, geralmente, o diagnóstico. O tratamento tipicamente inclui
uma combinação quimioterápica para alcançar a remissão, quimioterapia
intratecal, quimioterapia e/ou corticoides para profilaxia do SNC e, às vezes,
irradiação cerebral para infiltração leucêmica intracerebral, quimioterapia de
consolidação com ou sem transplante das células-tronco e manutenção da
quimioterapia por até 3 anos para evitar recidiva.

A American Cancer Society estima que, nos Estados Unidos, em 2020, houve
cerca de 6.150 novos casos de leucemia linfoblástica aguda (LLA) e cerca de
1.520 mortes. Sessenta por cento de todos os casos de leucemia linfoblástica
aguda ocorrem em crianças, com um pico de incidência entre 2 e 5 anos de idade;
um segundo pico ocorre após os 50 anos. A leucemia linfoblástica aguda é o
câncer mais comum em crianças e representa cerca de 75% das leucemias em
crianças com < 15 anos e é a 2ª causa mais comum de morte em crianças < 15
anos. O risco diminui lentamente até os 20 e poucos anos de idade e então
começa a aumentar lentamente mais uma vez após os 50 anos. A leucemia
linfoblástica aguda representa cerca de 20% de todas as leucemias em adultos. O
risco médio de leucemia linfoblástica aguda ao longo de vida em ambos os sexos é
cerca de 0,1% (1 em 1.000 americanos). As populações hispânicas têm incidência
mais alta de leucemia linfoblástica aguda do que outros grupos raciais/étnicos
devido, em parte, a polimorfismos no gene ARID5B.

Fisiopatologia da leucemia linfoblástica aguda

Semelhante à leucemia mieloide aguda (LMA), a causa da leucemia linfoblástica é

uma série de aberrações genéticas adquiridas. A malignização costuma ocorrer
nas células-tronco pluripotentes, embora, de vez em quando, ocorra na célula-
tronco diferenciada com capacidade mais limitada de autorrenovação. Proliferação
anormal, expansão clonal, diferenciação aberrante e diminuição de apoptose
(morte celular programada) levam à substituição dos elementos sanguíneos
normais por células malignas.

Classificação da leucemia linfoblástica aguda

Na leucemia linfoblástica aguda, as neoplasias linfoides precursoras são

amplamente categorizadas com base na linhagem em
•
Leucemia linfoblástica B/linfoma (B- leucemia linfoblástica aguda /LBL)
•
Leucemia linfoblástica T/linfoma (T- leucemia linfoblástica aguda /LBL)

A doença pode se manifestar como leucemia quando as células neoplásicas

(linfoblastos) envolvem sangue e medula óssea (definido como > 20% de blastos
de medula óssea) ou como linfoma quando os blastos se infiltram principalmente
no tecido extramedular.

A classificação das neoplasias linfoide Organização Mundial da Saúde de 2016

(OMS) considera dados genéticos, características clínicas, morfologia celular e
imunofenótipo, todos com implicações importantes para o prognóstico e tratamento
da doença.

Sinais e sintomas da leucemia linfoblástica aguda

Os sinais e sintomas da leucemia linfoblástica aguda podem se manifestar desde

apenas alguns dias até semanas antes do diagnóstico.

Os sintomas iniciais mais comuns são decorrentes da hematopoiese alterada, com

consequente
•
Anemia
•
Trombocitopenia
•
Granulocitopenia

A anemia pode se manifestar com fadiga, fraqueza, palidez, mal-estar, dispneia

aos esforços, taquicardia e dor torácica aos esforços.

A trombocitopenia pode causar sangramento de mucosas, hematomas que

ocorrem com facilidade, petéquias/púrpura, epistaxe, gengivas com sangramento e
sangramento menstrual intenso. Hematúria e sangramento gastrintestinal não são
comuns. Os pacientes podem apresentar hemorragia espontânea, incluindo
hematomas intracranianos ou intra-abdominais.

Granulocitopenia ou neutropenia pode levar a alto risco de infecções, incluindo

aquelas de etiologia bacteriana, fúngica e viral. Os pacientes podem apresentar
febre e infecção grave e/ou recorrente.

Infiltração de órgãos por células leucêmicas resulta em aumento do fígado,

baço e linfonodos. A infiltração periosteal e da medula óssea pode causar dores
ósseas e nas articulações, em especial nas crianças com leucemia linfoblástica
aguda. A penetração no SNC e a infiltração meníngea são comuns e podem
resultar em paralisia de nervos cranianos, cefaleia, sintomas visuais ou auditivos,
estado mental alterado e ataque isquêmico transitório/acidente vascular encefálico.

Diagnóstico da leucemia linfoblástica aguda

•
Hemograma completo e esfregaço sanguíneo periférico
•
Exame da medula óssea
•
Exames histoquímicos, citogenética e imunofenotipagem

Realiza-se o diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda quando os blastócitos de

origem linfoide são ≥ 20% das células nucleadas da medula óssea ou ≥ 20% das
células não eritroides quando o componente eritroide é > 50%. Se as amostras da
medula óssea forem insuficientes ou não estiverem disponíveis, pode-se fazer o
diagnóstico pelos mesmos critérios usando uma amostra de sangue periférico.

Blastócitos no sangue periférico

Hemograma e esfregaço periférico são os primeiros exames efetuados;
pancitopenia e blastos periféricos sugerem leucemia aguda. Blastócitos no
esfregaço periférico podem chegar a 90% da contagem de leucócitos. A anemia
aplásica, as infecções virais, como a mononucleose infecciosa, e as deficiências
de vitamina B12 e folato devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da
pancitopenia grave. Reações leucemoides [leucocitose granulocítica acentuada (i.
e., leucócitos > 50,000/mcL > 50 × 109/L) produzida pela medula óssea normal] à
doença infecciosa nunca se manifestam com contagens altas de blastos. Ao
contrário da leucemia mieloide aguda, nunca há bastonetes de Auer (inclusões
azofílicas lineares no citoplasma dos blastócitos) na leucemia linfoblástica aguda.

Realiza-se rotineiramente exame da medula óssea (broncoaspiração e biópsia

por agulha). Os blastócitos na medula óssea estão classicamente entre 25 e 95%.

Exames histoquímicos, citogenéticos, imunofenotipagem ajudam a distinguir

os blastos da leucemia linfoblástica aguda daqueles da leucemia mieloide aguda
ou de outros processos da doença. Exames histoquímicos incluem coloração para
transferase desoxinucleotidil terminal (TdT), que é positiva em células de origem
linfoide. A detecção de marcadores imunofenotípicos específicos, como CD3 (para
células linfoides originários de linfócitos T) e CD19, CD20 e CD22 (para células
linfoides originárias de linfócitos B) é essencial na classificação das leucemias
agudas. Anormalidades citogenéticas comuns na leucemia linfoblástica aguda
incluem t (9;22) em adultos e t(12;21) e alta hiperdiploidia em crianças (ver tabela
Anomalias citogenéticas comuns na leucemia linfoblástica aguda ).
TABELA
Anomalias citogenéticas comuns na LLA

As anomalias citogênicas menos comum incluem:

•
t (v;11q23)/MLL ou KMT2A rearranjados, incluindo t (4;11)/KMT2A-AF4
•
t(1;19)/E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)
•
t(5;14)/IL3-IGH
•
t(8;14), t(8;22), t(2;8)/C-MYC reorganizado

Leucemia linfoblástica aguda semelhante a BCR-ABL se sobrepõe geneticamente

à leucemia linfoblástica aguda em que há cromossomo Filadélfia [translocação
equilibrada recíproca entre os cromossomos 9 e 22, t (9;22)] (leucemia linfoblástica
aguda Ph+).
Outros achados laboratoriais podem incluir hiperuricemia, hiperfosfatemia,
hipercalcemia, hipocalcemia e desidrogenase láctica (LDH) elevada, que indicam
síndrome de lise tumoral. Também pode ocorrer elevação nos níveis séricos de
aminotransferases hepáticas ou creatinina, além de hipoglicemia. Pacientes com
leucemia linfoblástica aguda Ph+ e pacientes com t (v; 11q23) envolvendo
rearranjos de MLL geralmente apresentam hiperleucocitose.

TC de crânio é feita em pacientes com sintomas relacionados ao sistema nervoso

central. Deve-se realizar TC do tórax e abdome para detectar massas mediastinais
e linfadenopatia, que também pode detectar hepatoesplenomegalia. Em geral,
realizam-se ecocardiografia ou angiografia de múltipla entrada (MUGA) para
avaliar a função cardíaca basal (antes da administração de antraciclinas, que são
cardiotóxicas).

Prognóstico da leucemia linfoblástica aguda (LLA)

Os fatores prognósticos ajudam a determinar o protocolo de tratamento e a

intensidade.

Fatores prognósticos favoráveis são

•
3 a 9 anos
•
Contagem de leucócitos < 25.000/mcL (< 25 × 109/L) ou < 50.000/mcL (< 50
× 109/L) em crianças
•
Cariótipo de célula leucêmica com alta hiperdiploidia (51 a 65
cromossomos), t (1;19) e t (12;21)
•
Ausência de doença do sistema nervoso central no diagnóstico

Fatores desfavoráveis incluem

•
Cariótipo de célula leucêmica com 23 cromossomos (haploidia), com < 46
cromossomos (hipodiploidia) ou com 66 a 68 cromossomos (quase triploidia)
•
Cariótipo de célula leucêmica com t (v;11q23) MLL (KMT2A) rearranjado,
incluindo t (4;11)/KMT2A-AF4
•
Cariótipo de célula leucêmica t (5;14)/IL3-IG
•
Cariótipo de célula leucêmica t (8; 14), t (8; 22), t (2; 8) C-MYC rearranjado
•
Presença do cromossomo Philadelphia (Ph) t (9;22) BCR-ABL1
 •
Idade mais avançada em adultos
•
Assinatura molecular semelhante a BCR/ABL

Independentemente dos fatores de risco, a probabilidade de remissão inicial é ≥

95% em crianças e 70 a 90% em adultos. Entre crianças, > 80% têm sobrevida
livre de doença por 5 anos e parecem curadas. Entre adultos, < 50% têm sobrevida
a longo prazo. Os fatores que contribuem para desfechos clínicos piores em
adultos em comparação com crianças incluem:
•
Menos capacidade de tolerar quimioterapia intensiva
•
Comorbidades mais frequentes e graves
•
Genética leucemia linfoblástica aguda de alto risco que confere resistência à
quimioterapia
•
Má adesão aos esquemas terapêuticos da leucemia linfoblástica aguda,
incluindo quimioterapia ambulatorial (muitas vezes diária ou semanal) e
consultas médicas frequentes
•
Uso menos frequente de regimes terapêuticos específicos à população
infantil

A maioria dos protocolos investigatórios seleciona os pacientes com fatores de

risco menores para terapia mais intensa, porque o aumento de risco e a toxicidade
do tratamento são contrabalançados com o risco maior de falha do tratamento
causar a morte.

Tratamento da leucemia linfoblástica aguda

•
Quimioterapia sistêmica
•
Quimioterapia do SNC profilática e às vezes radioterapia do SNC
•
Para leucemia linfoblástica aguda Ph+, também um inibidor da tirosina
quinase
•
Cuidados de suporte
•
Às vezes, imunoterapia, terapia direcionada, transplante de células-tronco e/
ou radioterapia
O tratamento da leucemia linfoblástica aguda recém-diagnosticada geralmente
consiste em 3 a 4 ciclos de blocos de quimioterapia resistente não cruzada nos
primeiros 9 a 12 meses, seguidos por 2,5 a 3 anos de quimioterapia de
manutenção.

Quimioterapia

As 4 fases gerais da quimioterapia para leucemia linfoblástica aguda incluem

•
Indução da remissão
•
Consolidação pós-remissão
•
Manutenção e intensificação temporárias
•
Manutenção

O objetivo do tratamento de indução é a remissão completa, definida como < 5%

de blastócitos na medula óssea, uma contagem absoluta de neutrófilos > 1000/mcL
(> 1 × 109/L), uma contagem de plaquetas > 100.000/mcL (> 100 × 109/L), e não
necessidade de transfusão de sangue. Em pacientes com remissão completa, uma
doença residual baixa mensurável (também conhecida como doença residual
mínima ou DRM) é o fator prognóstico mais importante ( 1). A doença residual
mensurável ou mínima é uma doença microscópica que não é detectada por
exames convencionais, mas pode ser medida por exames mais sensíveis. Define-
se doença residual mensurável baixa (negatividade para DRM) de forma variável
(de acordo com o exame utilizado) como < 0,01 a 0,1% de células leucêmicas na
medula óssea

Componentes da terapia de indução incluem

•
Um corticoide em alta dose (p. ex., dexametasona, prednisona)
•
Uma antraciclina (p. ex., daunorrubicina, doxorrubicina, idarrubicina)
•
Vincristina

Alguns regimes usam um corticoide para reduzir a carga da doença antes da

indução intensiva. Em adultos mais jovens, um regime que inclua asparaginase e/
ou ciclofosfamida para indução, semelhante aos protocolos de tratamento usados
em crianças, pode aumentar as taxas de resposta e alcançar uma doença residual
mínima indetectável. Se a remissão completa não é alcançada após a indução,
alguns regimes recomendam um segundo curso de indução para tentar fazer com
que mais pacientes alcancem a remissão completa antes da consolidação.
Para pacientes com leucemia linfoblástica aguda positiva para o cromossomo
Filadélfia (Ph+), pode-se acrescentar um inibidor da tirosina quinase (p. ex.,
imatinibe, dasatinibe) ao regime medicamentoso. Para pacientes com leucemia
linfoblástica B positiva para CD20, pode-se acrescentar o rituximabe.

O objetivo da consolidação é prevenir um novo crescimento leucêmico. A terapia

de consolidação geralmente dura alguns meses e combina cursos específicos do
regime de fármacos sem reatividade cruzada que têm diferentes mecanismos de
ação. Para adultos com leucemia linfoblástica aguda Ph+, recomenda-se
transplante alogênico de células-tronco como a terapia de consolidação.

Utilizam-se manutenção temporária e terapia de intensificação tardia/

retardada após a terapia de consolidação. Essas fases da terapia incorporam uma
variedade de agentes quimioterapêuticos com doses e cronogramas diferentes que
são menos intensos do que a indução e consolidação.

A maioria dos regimes inclui terapia de manutenção com vincristina semanal,

metotrexato semanal, mercaptopurina diária e 5 dias/mês de corticoide. A duração
da terapia geralmente é 2½ a 3 anos.

A profilaxia do SNC começa durante a indução e continua ao longo de todas as

fases do tratamento. Como os linfoblastos geralmente se infiltram no líquido
cerebrospinal e nas meninges, todos os regimes incluem profilaxia do SNC e
tratamento com metotrexato, citarabina e hidrocortisona intratecal em combinação
ou como monoterapia. Altas doses de metotrexato sistêmico e/ou citarabina
penetram no SNC, proporcionando profilaxia extra do SNC se os regimes incluírem
esses fármacos. A irradiação dos pares cranianos ou de todo o cérebro costumava
ser feita para pacientes de alto risco de doença do SNC (p. ex., alta contagem de
leucócitos, desidrogenase láctica (LDH) sérica alta, fenótipo de células B), mas tem
sido usada com menos frequência atualmente.

Pacientes clinicamente frágeis com leucemia linfoblástica aguda

Cerca de um terço dos pacientes com leucemia linfoblástica aguda são idosos (>
65 anos). A probabilidade de pacientes idosos com leucemia linfoblástica aguda é
maior se houver leucemia linfoblástica aguda de precursores de linfócitos B e
apresentam maior risco e citogenética mais complexa, incluindo doença positiva
para cromossomo Filadélfia (Ph +) ou com t (v;11q23) MLL (KMT2A) rearranjado.

Alguns, mas não todos, pacientes idosos são capazes de tolerar a terapia de
indução padrão. Os regimes de tratamento subsequentes (profilaxia do SNC,
consolidação ou intensificação pós-remissão e manutenção) dependem das
comorbidades e do status de desempenho de cada paciente. Por exemplo, pode-
se submeter pacientes idosos com várias comorbidades e baixo status de
desempenho à terapia de indução mais suave sem consolidação ou manutenção.
Em pacientes idosos com leucemia linfoblástica aguda Ph+, inibidores de tirosina
quinase (p. ex., imatinibe, dasatinibe) mais corticoides administrados com
quimioterapia de baixa intensidade ou sem quimioterapia resultaram em 95 a 100%
de taxa de remissão completa, com 45 a 50% de sobrevida livre de recidiva em 2
anos e cerca de 70% de sobrevida geral em 2 anos. Para pacientes idosos com
leucemia linfoblástica aguda que estão na primeira remissão completa, transplante
de células-tronco hematopoiéticas, do tipo não mieloablativo ou alogênico em
intensidade reduzida, é uma opção.

A imunoterapia com fármacos-alvo utilizada para o tratamento da leucemia

linfoblástica aguda recidivada ou refratária é cada vez mais utilizada no tratamento
de pacientes idosos com leucemia linfoblástica aguda em ensaios clínicos ou na
prática clínica.

Em pacientes idosos com leucemia linfoblástica aguda provavelmente a tolerância

à asparaginase é pior do que em pacientes mais jovens.

Leucemia linfoblástica aguda recidivada ou refratária

As células leucêmicas podem reaparecer na medula óssea, no sistema nervoso

central, nos testículos ou em outros locais. A recidiva na medula óssea é
particularmente perigosa. Embora um novo ciclo de quimioterapia possa induzir
uma segunda remissão na maioria das crianças e cerca de um terço dos adultos,
as remissões subsequentes tendem a ser breves. A quimioterapia faz com que
apenas alguns pacientes com recidiva precoce de câncer da medula óssea
alcancem a cura ou remissões secundárias prolongadas livres da doença.

Novas estratégias imunoterápicas mostram resultados impressionantes na

leucemia linfoblástica aguda recidivante e/ou refratária. Os anticorpos, como o
blinatumomabe, que aproximam muito as células T dos blastos leucêmicos,
demonstram atividade na leucemia linfoblástica aguda recidivante. As células T
(CAR-T) do receptor quimérico de antígeno, modificadas ou geradas a partir das
células T do paciente, induzem a remissão nos pacientes com leucemia
linfoblástica aguda recidivante com notável eficácia, embora com toxicidade
significativa ( 2).

As imunoterapias disponíveis para leucemia linfoblástica aguda recidivada ou

refratária incluem
•
Blinatumomabe
•
Inotuzumabe ozogamicina
 •
Tisagenlecleucel

Blinatumomabe, um ligante bioespecífico de linfócitos T CD3 direcionado ao

CD19, prolonga a sobrevida geral em crianças e adultos com leucemia linfoblástica
aguda precursora de linfócitos B recidivada ou refratária, seja Ph+ ou Ph-. A
síndrome de liberação de citocinas e as intoxicações neurológicas (p. ex.,
convulsões, encefalopatia com consciência alterada, alterações na fala, na
coordenação e/ou no equilíbrio) são as toxicidades potencialmente fatais. Pode ser
necessária a interrupção do blinatumomabe com ou sem o uso de altas doses de
dexametasona. Os sintomas neurológicos mais comuns após o uso de
blinatumomabe são cefaleia e tremor ( 3).

Inotuzumabe ozotamicina, um conjugado anticorpo-fármaco com caliqueamicina

direcionado ao CD22, também está disponível para adultos com leucemia
linfoblástica aguda precursora de linfócitos B recidivada ou refratária. Um estudo
encontrou taxas de remissão significativamente mais altas após 1 a 2 ciclos de
terapia com inotuzumabe ozogamicina do que com quimioterapia convencional
( 4). O inotuzumabe pode causar hepatotoxicidade, incluindo doença veno-oclusiva
fatal e com risco de morte e está associado a maior mortalidade não associada à
recidiva pós-transplante.

Tisagenlecleucel, uma imunoterapia de linfócitos T autóloga geneticamente

modificada direcionada ao CD19, está disponível para o tratamento de pacientes
de até 25 anos com leucemia linfoblástica aguda precursora de linfócitos B que é
refratária ou apresentou 2 ou mais recidivas. Podem ocorrer síndrome de liberação
de citocinas e toxicidade neurológica fatal ou com risco de morte ( 5).

Outros agentes disponíveis, mas para os quais não foram demonstrados

resultados clinicamente significativos de maneira convincente, incluem
•
Vincristina lipossômica (um alcaloide da vinca): para adultos com leucemia
linfoblástica aguda Ph- com pelo menos 2 recidivas ou que progrediu apesar
de ≥ 2 terapias antileucêmicas
•
Clofarabina (um análogo de nucleosídeo purina): para pacientes de 1 a 21
anos com leucemia linfoblástica aguda recidivada ou refratária após ≥ 2
regimes prévios
•
Pró-fármaco análogo à nelarabina (um nucleosídeo purina) de guanosina
arabinosídeo: para leucemia linfoblástica aguda de linfócitos T que não
respondeu ou recidivou após ≥ 2 regimes prévios

Transplante de células-tronco depois de quimioterapia ou imunoterapia de

reindução oferece a maior esperança de remissão ou cura a longo prazo se houver
um irmão com HLA idêntico. Células de outros parentes ou de doadores
compatíveis sem parentesco, às vezes, são usadas. Transplante raramente é
realizado em pacientes com > 65 anos porque a probabilidade de sucesso é muito
pequena e os efeitos adversos provavelmente serão fatais.

O tratamento de recidiva do SNC inclui metotrexato intratecal (com ou sem

citarabina ou corticoides) duas vezes/semana até o desaparecimento de todos os
sinais e sintomas. O papel do uso contínuo do fármaco intratecal ou da irradiação
do sistema nervoso central não é claro.

A recidiva testicular pode ser clinicamente evidenciada por edema firme e indolor
em um testículo ou identificada na biópsia. Se houver envolvimento testicular
unilateral clinicamente evidente, o testículo aparentemente não envolvido deve ser
submetido à biópsia. O tratamento consiste em radioterapia do testículo envolvido
e administração de terapia de reindução sistêmica.

Cuidados de suporte

O cuidado de suporte é similar nas leucemias agudas e pode incluir

•
Transfusões
•
Antimicrobianos
•
Hidratação e alcalinização da urina
•
Suporte psicológico

Administram-se transfusões de eritrócitos e, às vezes, plaquetas conforme

necessário a pacientes com sangramento ou anemia. Realiza-se a transfusão
plaquetária profilática quando as plaquetas caem para < 10.000/mcL (< 10 × 109/L).
A anemia (hemoglobina < 7 ou 8 g/dL [< 70 a 80 g/L]) é tratada com transfusões de
papa de hemácias. A transfusão de granulócitos não é rotineiramente feita.

Antimicrobianos são muitas vezes necessários para profilaxia e tratamento

porque os pacientes são imunodeprimidos; nesses pacientes, as infecções podem
evoluir rapidamente com breve pródromo clínico. Após testes e culturas
apropriadas, pacientes febris com contagem de neutrófilos < 500/mcL (< 0,5 × 109/
L) devem iniciar tratamento com antibiótico bactericida de largo espectro que é
eficaz contra microrganismos gram-positivos e gram-negativos (p. ex., ceftazidima,
piperacilina e tazobactamo, meropeném). Infecções fúngicas, especialmente
pneumonias, estão se tornando mais comuns; essas infecções são difíceis de
diagnosticar, assim deve-se fazer TC do tórax cedo (isto é, dentro de 72 h depois
da manifestação de febre neutropênica, dependendo do grau de suspeita). Terapia
antifúngica empírica deve ser administrada se a terapia antibacteriana não for
eficaz em 72 h. Há uma interação medicamentosa significativa entre a vincristina,
que é comumente usada em todos os regimes de tratamento da leucemia
linfoblástica aguda e antifúngicos azólicos. Em pacientes com pneumonite
refratária, deve-se suspeitar de infecção por Pneumocystis jirovecii ou viral e
confirmada por broncoscopia e lavagem broncoalveolar, tratando-a
adequadamente. Indica-se posaconazol, um fármaco antifúngico triazólico de
2geração, para profilaxia primária em pacientes com > 13 anos e alto risco de
desenvolver infecções invasivas por Aspergillus e Candida por causa da
imunossupressão (p. ex., receptores de transplante de células-tronco
hematopoiéticas com doença de enxerto versus hospedeiro). Em pacientes com
imunossupressão induzida por fármacos (p. ex., uso prolongado de corticoides
para o tratamento da leucemia linfoblástica aguda), sulfametoxazol/trimetoprima
(SMX/TMP), indica-se dapsona, atovaquona ou pentamidina para prevenir
pneumonia por P. jirovecii. Em geral, recomenda-se profilaxia com aciclovir ou
valaciclovir para todos os pacientes.

Hidratação, alcalinização da urina com bicarbonato de sódio IV, e alopurinol ou

rasburicase podem prevenir e tratar a hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia
e hiperpotassemia (i. e., síndrome da lise tumoral) causadas pela rápida lise das
células leucêmicas durante a terapia inicial na leucemia linfoblástica aguda.
Minimiza-se a hiperuricemia reduzindo a conversão da xantina em ácido úrico
administrando alopurinol (um inibidor da xantina oxidase) ou rasburicase (uma
enzima recombinante de urato oxidase) antes de começar a quimioterapia.

Apoio psicológico pode ajudar os pacientes e seus familiares a superar o choque

da doença e os rigores do tratamento para condição potencialmente fatal.

Pontos-chave
•
Leucemia linfoblástica é o câncer mais comum em crianças, mas
também ocorre em adultos.
•
O comprometimento do sistema nervoso central é comum; a maioria
dos pacientes recebe quimioterapia e corticoides por via intratecal e,
algumas vezes, radioterapia do sistema nervoso central.
•
A resposta terapêutica é boa em crianças, com cura possível em > 80%
em crianças, mas < 50% em adultos.
•
Repetir a quimioterapia de indução, imunoterapia e transplante de
células-tronco pode ser útil para prevenir recidivas.