DIARREIA CRONICA

introdução
A diarreia crônica é definida como uma alteração persistente da consistência das fezes e
aumento da frequência das fezes com duração superior a quatro semanas. Pelas
características das fezes, pode-se classificar a diarréia crônica em inflamatória,
esteatorreia e aquosa.
Já a diarreia é definida por um aumento na frequência das dejecções (depende da
frequência habitual do indivíduo) ou diminuição da consistência das fezes. Objetivamente,
é definida como uma massa fecal superior a 200g/dia.
A diarréia é um dos sinais mais comuns de disfunção do trato gastrointestinal,
obedecendo a uma multiplicidade de causas, locais, abdominais ou sistêmicas.
Epidemiologia da diarreia crônica
Uma aproximação razoável, baseada apenas no aumento da frequência das fezes, é que
a diarreia crônica afeta aproximadamente 3 a 5 % da população em algum momento da
vida.
Os custos diretos e indiretos da diarreia crônica nos Estados Unidos são estimados em
pelo menos $524 milhões por ano e $136 milhões por ano, respectivamente. Além disso,
há impacto na qualidade de vida dos indivíduos afetados.
Fisiopatologia
A maioria dos casos de diarreia são decorrentes da alteração do transporte de líquidos e
eletrólitos e pouco dependente da motilidade da musculatura lisa. Normalmente, cerca de
9L penetra no trato gastrointestinal em um dia, sendo apresentado ao duodeno, cerca de
2 L. Apenas 0,2L é excretado nas fezes.

Se qualquer perturbação no transporte de eletrólitos ou a presença de solutos não

absorvíveis no lúmen intestinal reduzissem a capacidade de absorção do intestino
delgado em 50%, o volume de líquido apresentado diariamente ao cólon normal excederia
sua capacidade de absorção diária máxima de 4 L. Isso resultaria em uma excreção de
fezes de l.000 mL, que, por definição, é diarreia.
Quanto ao mecanismo fisiopatológico, são categorizadas em osmótica, secretória,
inflamatória, disabsortiva e funcional. Na diarreia osmótica ocorre por acúmulo de solutos
os osmoticamente ativos não absorvíveis no lúmen intestinal. Assim, ocorre retenção de
líquidos intraluminais e consequentemente diarreia.
Na diarreia secretória ocorre um desequilíbrio hidroeletrolítico pela mucosa intestinal por
meio do aumento de secreção de íons e água para o lúmen ou inibição da absorção, por
meio de drogas ou toxinas.
Na diarreia inflamatória a fisiopatologia é diferente, pois se caracteriza por lesão e morte
de enterócitos, atrofia de vilosidades e hiperplasia de criptas. As criptas hiperplásicas
preservam sua capacidade secretória de Cl-. Em inflamação grave, ocorre
extravasamento linfático, além da ativação de vários mediadores inflamatórios, que
promovem aumento da secreção de Cl-, contribuindo para a diarreia.
Na diarreia funcional ocorre por hipermotilidade intestinal. A absorção e secreção estão
normais, porém não há tempo suficiente para ocorrer a absorção desses nutrientes
corretamente. É um diagnóstico de exclusão, ou seja, quando ausência de doença
orgânica justificável.
Etiologia da diarreia crônica
Em países ricos as causas comuns são a síndrome do intestino irritável (SII), doença
inflamatória do intestino, síndromes de má absorção (como intolerância à lactose e
doença celíaca) e infecções crônicas (particularmente em pacientes
imunocomprometidos).
Doença inflamatória intestinal (DII) refere-se principalmente à colite ulcerativa e doença
de Crohn, embora outras doenças intestinais também estejam associadas à inflamação
intestinal. Formas inflamatórias de diarreia tipicamente têm a presença de fezes líquidas
com sangue e dor abdominal.
Má absorção é causada por muitas doenças, medicações, ou produtos nutricionais
diferentes que comprometem a digestão intraluminal, absorção pela mucosa ou transporte
dos nutrientes até a circulação sistêmica. A má absorção costuma ser acompanhada por
esteatorreia e pela passagem de fezes pálidas, volumosas e malcheirosas.
Em países subdesenvolvidos, a diarreia crônica é frequentemente causada por infecções
crônicas bacterianas, micobacterianas e parasitárias, embora distúrbios funcionais, má
absorção e doença inflamatória intestinal também sejam comuns.
Algumas infecções persistentes (por exemplo, C. difficile , Aeromonas , Plesiomonas,
Campylobacter , Giardia , Amebae , Cryptosporidium , doença de Whipple e Cyclospora )
podem estar associadas à diarreia crônica. Microsporidium deve ser considerado em
pacientes imunocomprometidos com diarreia persistente.
Avaliação e manejo da diarreia crônica
A avaliação inicial do paciente com diarreia crônica inclui história, exame físico e testes
laboratoriais para determinar se o paciente tem quaisquer características de alarme que
ajudem a distinguir diarreia orgânica de funcional e caracterizar a diarreia. Os sinais de
alarme incluem:
• Idade de início após os 50 anos
• Sangramento retal ou melena
• Dor noturna ou diarreia
• Dor abdominal progressiva
• Perda de peso inexplicável, febre ou outros sintomas sistêmicos
• Anormalidades laboratoriais (anemia por deficiência de ferro, proteína C reativa
elevada ou calprotectina fecal)
• História familiar de doença inflamatória intestinal (DII) ou câncer colorretal
Na maioria dos doentes, uma avaliação laboratorial mínima deve incluir hemograma,
ureia, creatinina, velocidade de sedimentação, função tiroideia, proteínas totais, albumina,
parasitológico de fezes e pesquisa de sangue oculto nas fezes.
A análise das fezes pode ser usada para classificar a diarréia em aquosa (subdividida em
secretora ou osmótica), inflamatória e esteatorreia e assim limitar o número de doenças
consideradas no diagnóstico diferencial.
Pacientes com sinais de alarme requerem avaliação endoscópica para distúrbios
orgânicos. Pacientes com dor abdominal como sintoma principal, além da diarreia crônica,
geralmente requerem imagens abdominais com uma tomografia computadorizada (TC)
abdominal ou ressonância magnética.
Em pacientes sem recursos de alarme, se a avaliação inicial apontar para um diagnóstico
específico ou tipo de diarreia, testes adicionais devem ser direcionados para a
confirmação do diagnóstico. No entanto, em alguns casos, testes adicionais podem ser
desnecessários (por exemplo, diarreia funcional ou suspeita de intolerância à lactose) e
os pacientes podem ser tratados empiricamente