MANUAL PARA ORGANIZAÇÕES PRESTADORAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE

OPSS - VERSÃO 2022

CONSULTA PÚBLICA

Subseção 1. 3 - Prevenção, Controle de Infecções e Biossegurança

Descrição: Diretrizes e ações sistemáticas e contínuas destinadas a prevenir, controlar, reduzir ou

eliminar riscos, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções,
visando à proteção dos pacientes/clientes, dos profissionais de saúde e da população. Esta
subseção possui atuação transversal na organização e, por isso, se aplica obrigatoriamente para
acreditação de todos os tipos de serviços.

Padrão Nível 1: Institucionaliza as práticas de prevenção e controle de infecção na atenção à saúde.

Requisito final Orientação Sugestão evidência

*Documento formal com a

descrição de cargos e funções.
*Documentos que comprovem
O processo define em conjunto com a Gestão de
a formação de cada
Pessoas as competências necessárias para os
colaborador, atrelado a
diferentes cargos e funções e apoia a
descrição dos cargos/função,
Dispõe de profissionais com contratação de profissionais habilitados e
tais como diplomas, cursos
competências e capacitação capacitados , levando em consideração a
técnicos de formação,
compatíveis com a necessidade do qualificação e especificações necessárias para o
certificados relacionados a
serviço. exercício das atividades, definidas em normas e
treinamentos realizados.
regulamentos legais. Considera a complexidade,
*Cronograma de treinamentos
necessidades e demandas do serviço e o perfil
da equipe. *Registros do
de atendimento, para as devidas adequações.
profissional no Conselho de
Classe. * Contratos de
prestação de serviço.
Estuda a demanda e nível de complexidade do * Acesso às informações de
Dimensiona recursos humanos,
serviço, para o adequado dimensionamento de sites específicos, tais como
tecnológicos e infraestrutura de
pessoas, recursos tecnológicos , estrutura física, ANVISA, CDC, IHI, CVE, entre
acordo com a necessidade do
para a execução das atividades realizadas pelo outros; *Infraestrutura de
serviço.
setor. hardware e software adequada
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e compatível com as atividades

exercidas pelo setor. Equipe de
profissionais dedicados, em
número suficiente, de acordo
com porte do estabelecimento
e nível de criticidade dos
pacientes; Infraestrutura que
atenda às demandas do serviço
e proporcione ambiência.
Gerenciamento de horas extras
da equipe.
Programa de controle de
infecção relacionada a
assistência a saúde
contextualizado e atualizado,
cronograma de treinamentos e
Planeja as atividades, avaliando as Planeja as atividades de prevenção e controle de reuniões, evidência de
condições operacionais e de infecção, analisando o contexto e perfil da comunicação entre os gestores,
infraestrutura, viabilizando a organização, demanda, complexidade das áreas, demonstrando conhecimento
execução dos processos de estrutura instalada, perfil epidemiológico e dos mesmos sobre assuntos
trabalho de forma segura. necessidades dos clientes. relacionados ao controle de
infecção. Descrição das
atividades do setor.
Cronograma de visita técnica
considerando a criticidade das
unidades.
Analisa o contexto e perfil da Cronograma de visita técnica
Realiza mapeamento da instituição, identificando
organização e a complexidade dos considerando a criticidade das
as áreas por criticidade para efetuar
pacientes para a definição das unidades, PCIRAS atualizado,
planejamento das ações de prevenção e controle
diretrizes de prevenção e controle contextualizado e direcionado
de infecção.
de infecção. ao perfil e às necessidades

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institucionais.

*Cronograma de treinamentos
A organização identifica as demandas
Identifica necessidades de atualizado e divulgado.
assistenciais, operacionais e obrigatoriedades
treinamentos e capacitação frente *Documento que comprove a
legais para definição de plano de capacitação das
às demandas assistenciais e do realização dos treinamentos,
equipes. Os treinamentos deverão contemplar
serviço. como lista de presença, ata de
todos os processos e colaboradores.
reunião.
0 Serviço de Controle de Infecções Relacionadas
a Assistência a Saúde (SCIRAS) faz o *Plano de Controle de Infecção
planejamento, promoção e divulgação das ações Relacionada a Assistência a
Planeja, promove e divulga ações de prevenção, controle de infecção e Saúde; *Mecanismos de
de prevenção e controle de biossegurança que serão desenvolvidos na divulgação das ações
infecção e biossegurança, com organização. Considera as melhores evidências planejadas, como boletins,
base em evidências científicas científicas na proposição de melhorias. Considera informes, e-mails; * Entrevista
as melhores evidências científicas na proposição com os colaboradores de
de melhorias (guias, guidelines, legislações, diferentes áreas.
informes, entre outros) .
Possui protocolos para prevenção de infecção Protocolos descritos ,
relacionada a assistência à saúde (como por atualizados e implantados;
exemplo a prevenção de infecção do trato entrevista com colaboradores;
Estabelece protocolos para
respiratório, trato urinário, infecção de sítio demonstração nas áreas da
prevenção de infecções
cirúrgico, infecção de corrente sanguínea, implantação destes protocolos;
relacionadas à assistência a saúde.
curativos, entre outras), considerando o perfil relatórios de auditorias
epidemiológico, o nível de atenção e o porte da internas; visitas técnicas; atas
instituição. de reuniões.
Implementa sistemática de vigilância * Apresentação da sistemática
Desenvolve ações de vigilância
epidemiológica ATIVA de Infecções relacionadas de vigilância de infecções,
ativa de infecções relacionadas à
a assistência a saúde, que inclua notificação com como por exemplo registro de
assistência a saúde e resistência
informações essenciais de identificação e casos, fichas de notificação,
microbiana, quando aplicável.
caracterização do paciente, risco clínico (por bancos de dados com posterior

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exemplo patologia de base, comorbidades, peso análise dos mesmos.

ao nascer (quando for o caso), unidade de
internação, tempo de internação, uso de
antibióticos, caracterização da infecção e
principais fatores de risco específicos, agente
microbiológico isolado, perfil de sensibilidade a
antimicrobianos e destino do paciente (alta,
óbito ou transferência). Considera o perfil
epidemiológico, o nível de atenção e o porte da
instituição.
*Programa atualizado de
Higienização das Mãos da
Estabelece programa que avalia regularmente a
instituição, contemplando os
disponibilidade de insumos e estrutura para
Estabelece programa e capacitação itens mencionados nas
facilitar sua execução ( por exemplo, presença e
para higienização das mãos e orientações. * Correlação com
funcionamento adequado de dispenseres, pias).
monitora seus resultados. outros resultados, como por
Promove a capacitação das equipes; Realiza
exemplo ( taxas de infecção da
monitoramento da adesão e resultados.
instituição, surtos, perfil
microbiológico, entre outros).
Apresentação dos critérios
definidos para precauções e
Define , disponibiliza os critérios e capacita as
isolamentos; material de
equipes para precauções e isolamentos
orientação (manuais e outros)
(Exemplos: momento de implementar, período
disponibilizado para as equipes.
Estabelece critérios para de manutenção na precaução/ isolamento, tipo
Entrevistas com colaboradores
manutenção de precauções e de acomodação do paciente - quarto com
de diversas áreas. Registros de
isolamentos na instituição. antecâmara, filtração especial do ar, entre
comunicação entre as diversas
outros). Define os equipamentos de proteção
áreas assistenciais e de apoio.
individual considerando cada tipo de precaução
Acompanhamento do uso dos
e isolamento.
equipamentos de proteção
individual pelos profissionais.

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Fluxo de notificação;
As notificações deverão ser realizadas também Notificações realizadas;
pelos serviços que não possuam núcleo de Medidas de prevenção e
Desenvolve ações de vigilância
vigilância epidemiológica. A gestão do processo controles de surtos e doenças
epidemiológica de doenças e
de controle de infecção realizará a consolidação transmissíveis. Como exemplos,
agravos de notificação
dos dados notificados. Estabelecer comunicação registro de casos, fichas de
compulsória.
com os setores de vigilância municipais nos casos notificação, bancos de dados,
aplicáveis. atas de reunião, relatórios,
entre outros.
Desenvolve, junto ao laboratório de
microbiologia, o perfil microbiológico da
instituição, considerando topografia da infecção
Perfil microbiológico atualizado
(trato respiratório, urinário, corrente
Identifica o perfil microbiológico e da instituição (Relatórios de
sanguínea...) e público (terapia intensiva adulto,
de resistência da organização, isolamento de agentes
neonatal, TMO), identificando os agentes e seu
quando aplicável, com base em microbiológicos, com
perfil de sensibilidade, utilizando padrões
evidências científicas atualizadas. identificação e determinação
técnicos estabelecidos, pactuados e atualizados
de perfil de sensibilidade).
(BrCast, CLSI). Considera ferramentas
diagnósticas disponíveis no ponto da assistência,
de acordo com o perfil e porte da instituição.
Sistemática de identificação de
surtos/potenciais surtos, como
por exemplo, em resultados
A instituição possui mecanismos para evidenciar laboratoriais , alertas da
Dispõe de plano de contingência a identificação de surtos/potenciais surtos, ANVISA, Organização Mundial
para atender situações de surtos epidemias, doenças emergentes e reemergentes, de Saúde, Ministério da Saúde,
de infecção. bem como adotar medidas para a controle dos Centers for Disease Control and
mesmos. PreventionCenter Diseases -
CDC, VISA local, com
periodicidade estabelecida.
Comunicação com as áreas

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através de email, contato

telefônico, reuniões,
acionamento comitê de crise,
entre outros.
Apresenta os mecanismos que
utiliza para avaliar a adesão às
A instituição possui mecanismos para monitorar práticas de prevenção e
Monitora a adesão às ações de a adesão às práticas de prevenção e controle de controle de infecção, dados
prevenção e controle de infecção. infecção, gera dados e informações para tomada gerados e relatórios, como por
de decisão e melhoria. exemplo pacote de
intervenções, observador
interno oculto, entre outros).
Programa institucional para uso
racional de antimicrobianos,
sua estrutura, informações e
resultados. Protocolos de uso
Considera a avaliação do perfil microbiológico de profilático e terapêutico ,
pacientes atendidos, para construção das empírico e guiado por
diretrizes de uso racional dos antimicrobiano, resultados microbiológicos
Monitora o uso de antimicrobianos
educação da equipe e monitoramento, para infecções comunitárias e
e seus resultados.
considerando o perfil de pacientes, porte do relacionadas a assistência a
serviço, nível de atenção e especificidade dos saúde. Notificação mensal de
procedimentos realizados. consumo de antimicrobianos
em unidades criticas. Diretrizes
brasileiras para terapia
antimicrobiana parenteral
ambulatorial (OPAT).
Canal de comunicação com
Observa o uso de equipamentos de proteção
Acompanha as ações de saúde ocupacional sobre
individual, cumprimentos de precauções,
biossegurança e seus resultados. acidentes envolvendo material
acidentes com materiais biológicos.
biológico, casos de infecções

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como tuberculose, varicela

entre outros em profissionais
de saúde. Relatórios de visita
técnica e inspeção sinalizando
uso adequado ou não de
precauções.
*Diretrizes definidas e
A instituição define diretrizes para a notificação
Cumpre as diretrizes de notificação divulgadas.
de incidentes e eventos adversos e estas
de incidentes e eventos adversos. *Registros de notificações
notificações são realizadas pelo setor.
realizadas.
Cumpre as diretrizes de transferência de Sistemática de transferência de
informação para as áreas assistenciais, informações definida pela
pacientes, colaboradores, visitantes e instituição, como por exemplo
Cumpre as diretrizes de
acompanhantes sobre as infecções e doenças passagem de plantão,
transferência de informação para
transmissíveis que garantam a continuidade da evoluções, pareceres,
as áreas assistenciais e de apoio.
assistência. Dispõe de canais de comunicação participação nas visitas
eficazes para a transferência de informações multidisciplinares, entre
relevantes. outros.
Apoia o cumprimento dos critérios estabelecidos
Critérios definidos pela
para controle da qualidade da água. Recomenda
instituição para controle de
locais e periodicidade de coleta das amostras.
qualidade da água.
Avalia a qualidade da água, considerando os
Assessora tecnicamente as Cronogramas; Laudos de
parâmetros físico-químicos, microbiológicos e de
medidas de controle para controle de qualidade da água
potabilidade, de acordo com o perfil do serviço e
qualidade da água. validados pelo controle de
legislação vigente. Acompanha a frequência de
infecção. Medidas corretivas
limpeza de reservatórios de água, bem como
que foram estabelecidas a
valida os procedimentos e saneantes utilizados
partir dos laudos inadequados.
para limpeza e desinfecção.
Assessora tecnicamente as Apoia o cumprimento dos critérios estabelecidos Plano de Manutenção
medidas de controle para para controle da qualidade do ar. Auxilia a área Operação e Controle ou Plano
qualidade do ar. técnica no desenvolvimento do Plano de de Controle da qualidade do ar;

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Manutenção, Operação e Controle (PMOC) ou Laudos de controle de

plano para controle da qualidade do ar em qualidade do ar validados pelo
sistemas climatizados. Valida os procedimentos e controle de infecção. Medidas
produtos utilizados para limpeza e desinfecção corretivas que foram
dos equipamentos climatizadores. Para hospitais, estabelecidas a partir dos
considerar o controle das áreas especificas com laudos inadequados.
filtro HEPA, pressão negativa de leitos de
isolamento e pressão positiva em centro
cirúrgico.
Apoia o processo de higienização do ambiente Rotinas de higienização de
Assessora tecnicamente as no mapeamento da criticidade das áreas da ambientes , cronogramas de
medidas de higienização do instituição, estabelecimento de frequência de limpeza, cronogramas e
ambiente, padronização de limpeza, técnicas e produtos utilizados. Valida o conteúdo programático de
saneantes e controle de pragas. cronograma e o conteúdo dos treinamentos treinamentos validados pelo
realizados pelo serviço de higienização. controle de infecção.
Planejamento, programação e
o projeto de obras e reformas,
validados pelo serviço de
controle de infecção;
Apoia os processos de engenharia e arquitetura Participação do serviço no
hospitalar , considerando o planejamento , a Comitê de Obras e Reformas;
programação e o projeto de obras e reformas Auditorias internas;
Assessora tecnicamente as
(concepção dos espaços e fluxos, exigências da
medidas de controle do ambiente
legislação vigente, tipos de materiais e insumos Planejamento, programação e
em situações de obras e reformas.
que serão utilizados, barreiras e medidas de o projeto de obras e reformas e
contenção de partículas e sujidades das áreas análises preliminares de riscos
envolvidas), entre outros. validados pelo serviço de
controle de infecção;
Participação do serviço no
Comitê de Obras e Reformas
NÃO CHAMARIA DE COMITÊ,

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NEM TODAS OPSS POSSUEM

UM COMITÊ DE OBRAS
(AUDREY) (não foi citado o
comitê em 1.9); Auditorias
internas.
Apoia o processo de Medicina e Saúde Fluxo de acidente com material
Ocupacional na validação de protocolos de biológico validado pelo serviço
Assessora tecnicamente o Serviço
prevenção e atendimento de exposição de controle de infecção. Atas
de Medicina e Saúde Ocupacional
ocupacional a material biológico. Apoia o de reunião, participação do
nas práticas de prevenção de
manejo dos casos de acidente ocupacional com serviço em discussões de
acidente com material de risco
material biológico quando aplicável. Apoia Biossegurança; Validação
biológico e práticas de imunização
tecnicamente a elaboração e implementação das (concordância/ aprovação) do
dos profissionais da organização.
diretrizes de imunização para os profissionais de plano de imunização para
saúde. profissionais.
Apoia o processo de processamento de
produtos para saúde, estabelecimento dos
métodos de limpeza, desinfecção e esterilização,
Apresenta os manuais de
considerando técnica, equipamento, produto,
Assessora tecnicamente o serviço normas e rotinas,
embalagem, testes de controle e indicadores.
de processamento de produtos procedimentos, fluxos,
Apoia tecnicamente na definição do tipo de
para saúde, quanto a prática de validados pelo serviço de
processamento de cada artigo, considerando a
limpeza , desinfecção e controle de infecção.
criticidade do mesmo. Apoia tecnicamente na
esterilização. Auditorias internas; visitas
definição de fluxos para recebimento de
técnicas.
produtos e materiais para saúde provenientes de
outros serviços (OPME, material do médico,
entre outros).
Apoia a elaboração e implantação do Programa O Programa de Gerenciamento
Assessora tecnicamente a
de Gerenciamento de Resíduos , considerando as de Resíduos é validado pelo
elaboração e implantação do
questões de prevenção e controle de infecção e Serviço de Controle de Infecção
Programa de Gerenciamento de
biossegurança. Considerar também definições da da instituição. Avaliação da
Resíduos.
Política Ambiental da instituição e legislações estrutura e fluxos de

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vigentes. segregação, acondicionamento,

coleta , armazenamento
temporário e externo,
transporte e descarte de
resíduos.

Padrão Nível 2: Estabelece um método sistemático e articulado das relações com os processos que
atuam direta ou indiretamente no cuidado ao paciente e com os diversos níveis de atenção ,
conforme complexidade dos serviços.

Requisito final Orientação Sugestão evidência

Apresenta dados de
indicadores de resultado e
processo de prevenção e
Controle de IRAS para melhoria
de desempenho, tais como
Higienização das mãos,
O Serviço de Controle de Infecção promove
Precauções e isolamento, uso
melhoria de desempenho a partir da análise
de antimicrobianos, Vigilância
sistemática e contínua dos indicadores de apoio
Gerencia o desempenho do de Infecções relacionadas a
a tomada de decisão, manifestações de clientes
resultado do processo, assistência a saúde, Visitas
internos e externos, notificações de incidentes e
promovendo ações de melhoria. Técnicas, Prevenção de
auditorias. Considera a performance das áreas
Infecções relacionadas a
assistenciais e de apoio nos requisitos
assistência a saúde e
relacionados a prevenção e controle de infecção.
tratamento de Infeções
comunitárias e relacionadas à
assistência à saúde. Demonstra
as ações de melhoria a partir
das análises dos indicadores,
das auditorias internas, dos
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incidentes notificados.

Os processos mapeados ou cadeia de valor

compreende a identificação de entradas e saídas,
clientes e fornecedores, prazos, direitos e
deveres, atividades que agregam valor.
Estabelece sistemática para o gerenciamento das Apresentar as interações que
interações entre os processos e apoia a envolvem o processo de
Gerencia o desempenho e
implantação de melhorias. O Serviço de Controle prevenção e controle de
promove melhorias considerando
de Infecção possui interação formal com infecção; Não conformidades
os processos mapeados.
processos como Laboratório de Microbiologia, relacionadas a quebra de
Farmácia entre outros, para os aspectos acordos entre processos.
necessários para o cumprimento de seu papel na
instituição. Essas interações são acompanhadas,
modificadas se necessário, de modo a garantir o
desempenho do processo.
Analisa criticamente em conjunto
Discute os resultados das ações de prevenção e Relatórios atualizados dos
com as unidades assistenciais os
controle de infecção com as áreas assistenciais, resultados relacionados a
resultados das ações de prevenção
contextualizando, o perfil de pacientes, prevenção e controle de
e controle de infecção, dando
gravidade, série histórica, entre outros. Apoia infecção, atas das reuniões
suporte técnico à equipe
tecnicamente na elaboração de planos de ação com as unidades assistenciais
multidisciplinar para o
para melhoria das taxas de infecção. definindo plano de melhoria.
desenvolvimento de melhorias.
Apresenta relatórios de
O Controle de Infecção, conforme o perfil da
avaliação de desempenho das
instituição, avalia regularmente o desempenho
medidas de prevenção e
Gerencia a efetividade das ações de das medidas de prevenção e controle de
controle de infecções
prevenção de infecções infecção (adesão a higienização das mãos,
relacionadas a assistência a
relacionadas a assistência a saúde , adequação das áreas nas visitas técnicas, adesão
saúde. Demonstra o
promovendo ações de melhoria. a bundles ou pacotes de intervenção para
alinhamento dessas análises
topografias específicas, taxas de infecção entre
nos planos de ação para
outros).
melhoria.

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O gerenciamento de uso de antimicrobianos

Gerencia os impactos relacionados antimicrobianos em unidades críticas, quando ( média de permanência, custo
ao uso racional de antimicrobianos, aplicáveis (ex.: DDD). Correlacionar o uso de da internação, mortalidade por
promovendo ações de melhoria.
deve contemplar Intervenções coordenadas,
destinadas a melhorar e medir o uso apropriado
de antimicrobianos, promovendo a seleção do
regime ótimo, dose, duração da terapia e via de
administração. Considerar dentre outros, o perfil
de sensibilidade , as mudanças na microbiota, a
redução de custos, a prevenção de resistência
microbiana, os impactos na comunidade, a
desospitalização como estratégia de prevenção Apresentar o impacto das
de IRAS e uso racional de antimicrobianos. ações de gerenciamento de uso
Incluir estratégias de educação e/ou consultoria racional de antimicrobianos
de antimicrobianos aos prescritores. considerando por exemplo os
Acompanhar o monitoramento de utilização de indicadores de desfecho clínico
antimicrobianos ao perfil microbiológico do infecção, reinternação,
serviço de saúde. Adequar, atualizar e ajustar os indicadores de desospitalização
protocolos de uso de antimicrobianos de acordo precoce, diretrizes brasileiras
com mudanças do perfil da microbiota . para terapia antimicrobiana
Promover o uso apropriado do antimicrobiano parenteral ambulatorial OPAT,
nas fase pré e pós prescrição, considerando a entre outros).
padronização de antimicrobianos, protocolos e
guias terapêuticos, seleção apropriada, menor
toxicidade, menor custo, dose, via de
administração e tempo de uso. Considerar
estratégias de uso da terapia parenteral
ambulatorial (como por exemplo, o Outpatient
Parenteral Antimicrobial Therapy OPAT)
visando a desospitalização de pacientes.
Implementa as medidas para controle de

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resistência microbiana, quando aplicável (perfil

microbiológico, tipos importantes de resistência
microbiana em patógenos de relevância clínica,
consumo de antimicrobianos).
Demonstra como apoia as
áreas assistenciais a incluírem
nos encaminhamentos ou
resumos de altas informações
O serviço apoia ativamente as áreas assistenciais
relevantes para continuidade
Estabelece inter-relações com os na comunicação aos outros níveis de atenção a
do tratamento relacionadas a
diversos níveis de atenção ao saúde, disponibilizando informações relevantes
controle de infecção. Ex.:
paciente, quando aplicável, para na transferência do cuidado, assegurando a
Paciente encaminhado para
implementação e gerenciamento continuidade do tratamento do paciente (por
atenção domiciliar com
das práticas de prevenção e exemplo, colonização por microrganismo
informação referente aos
controle de infecção. multirresistente, histórico recente de culturas e
últimos antimicrobianos
antimicrobianos em uso).
utilizados, presença de
colonização por
microorganismo
multirresistente, entre outros.
Demonstra as modificações
Apresenta o registro das
/transformações nos processos a Análise dos resultados das auditorias com a
análises críticas das auditorias
partir dos resultados das auditorias demonstração das melhorias implementadas.
e melhorias implementadas.
realizadas.

Subseção 1. 4 - Gestão Administrativa e Financeira

Descrição: Atividades relacionadas à gestão dos recursos financeiros, gestão da satisfação dos
clientes e gestão de fornecedores, planejando e promovendo recursos necessários para alcance dos
objetivos organizacionais.

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