MANUAL PARA ORGANIZAÇÕES PRESTADORAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE

OPSS - VERSÃO 2022

CONSULTA PÚBLICA

Subseção 1. 2 - Gestão da Qualidade e Segurança

Descrição: Diretrizes para o planejamento e acompanhamento das atividades relativas à gestão e

melhoria da qualidade e segurança do paciente.

Padrão Nível 1: Desenvolve um modelo de gestão sistêmico com foco na segurança e na qualidade
do cuidado e dos serviços.

Requisito final Orientação Sugestões evidências

Padrão institucional norteador

(procedimento, rotina,
instrução de trabalho ou
outro), contendo os tipos
O método pode ser adaptado ao perfil da
documentos necessários à
organização , devendo-se assegurar que não se
eficácia do sistema de gestão
perca diante das informações inerentes aos seus
da qualidade; os requisitos a
processos, permitindo assim o seu bom
serem observados quando da
funcionamento e a garantia da melhoria
criação de documentos, tais
Estabelece, implementa e mantém contínua das atividades. Os documentos podem
como identificação e descrição,
método para definir, elaborar, estar em quaisquer formatos ou meios por
formato, análise crítica e
controlar a distribuição e o acesso exemplo: papel, software, desenhos, plantas,
aprovação quanto à
aos documentos, incluindo etapas entre outros e podem ser provenientes de
adequação e suficiência; os
de verificação e validação. fontes internas ou externas à organização. É
requisitos referentes ao
importante assegurar que as etapas de
controle de documentos,
verificação e validação sejam feitas por
assegurando disponibilidade
profissionais com competência,
(distribuição, acesso,
responsabilidade e autoridade estabelecidas
recuperação, controle de
para estes fins.
alterações) e proteção
(armazenamento e
preservação, retenção e
disposição).

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Projetos estratégicos.
Os mecanismos de desdobramento visam Plano de ações
Estabelece, implementa e mantém transformar a estratégia da organização em Atas de reuniões com a
mecanismos de desdobramento do realidade, atribuindo responsabilidades, liderança relacionadas ao
planejamento estratégico. estabelecendo ações, definindo metas e tema.
monitorando os resultados obtidos. Acompanhamento dos
resultados.
Processos são sequências de atividades
interacionadas ou interativas que transformam
entradas (insumos) em um resultado (produto)
pretendido, o qual assegure o atendimento das
necessidades e expectativas dos clientes e de
outras partes interessadas e leve a vantagens
competivas.
A organização o define método de identificação Demonstra o método utilizado
da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de para estabelecer a hierarquia e
valor,etc), define e utiliza critérios para a definição dos processos
Estabelece, implementa e mantém
identificar e hierarquizar os processos estratégicos
sistemática de identificação e
organizacionais (Exemplos: matriz de Requisitos de processos/.
mapeamento dos processos
priorização), as relações e interações entre esses Representação visual dos
estratégicos e suas interações com
(Exemplos: matrizes de identificação de processos (Ex: Mapas/ fluxos
demais processos.
interações críticas). de processos).
Estabelece os resultados desejados em cada Interações / interdependências
processo, com métricas alinhadas ao descritas.
planejamento estratégico.
Os processos estratégicos estão alinhados ao
perfil assistencial da organização e impactam na
realização das estratégias e das metas. O
mapeamento possibilita compreender de forma
macro : os requisitos das diferentes partes
interessadas; as entradas requeridas e as saídas

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esperadas; a sequência e a interação desses

processos; os métodos necessários para
assegurar operação e controle; os recursos
necessários ; as responsabilidades; os riscos e
oportunidades.
No N1 minimamente, os processos estratégicos
e suas interações com os demais processos
devem estar mapeados.
É importante que a identificação de riscos vá
além dos protocolos de segurança e reflita de
Plano de Gestão de Riscos
maneira individualizada as condições físicas,
Ferramentas / pontuações
psicológicas e subjetivas do paciente. Deve ser
(scores) de identificação de
feita de forma multidisciplinar. Ferramentas /
riscos adotadas.
pontuações (scores) podem contribuir nessa
Estabelece, implementa e mantém Registro em prontuário da
função. Além da patologia de base,
um Plano para identificação , identificação e priorização dos
procedimentos e comorbidades do paciente
análise, avaliação e tratamento dos riscos, bem como as medidas
devem ser consideradas. Os riscos devem ser
riscos prioritários da assistência ao de prevenção, mitigação
avaliados e medidas preventivas devem ser
paciente / cliente. adotadas.
imediatamente adotadas, utilizando como base
Gestão de riscos beira leito.
os protocolos estabelecidos na instituição.
Exemplos: Placas, pulseiras
Considerar o envolvimento do paciente e família
e/ou etiquetas de identificação
para assegurar o desenvolvimento de ações
riscos.
preventivas, proativas e o alcance do desfecho
esperado para o paciente.
Estabelecer, implementar e manter os
protocolos de segurança do paciente Protocolos estabelecidos e
Estabelece , implementa e mantém
necessários para assegurar a qualidade e implantados;
os protocolos de segurança do
minimizar os riscos envolvidos na assistência. Registro de monitoramento
paciente , com base em diretrizes e
Minimamente, devem ser considerados os realizado conforme
evidências científicas.
Protocolos Nacionais de Segurança do Paciente indicadores definidos.
(PNSP) publicados pela Anvisa, sob coordenação

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do Ministério da Saúde, bem como os

protocolos de prevenção e tratamento de
infecções. Cabe ao Núcleo de Segurança do
Paciente (NSP) ou outra instância equivalente
determinar a necessidade e extensão de outros
protocolos de segurança do paciente,
considerando o perfil organizacional e a
complexidade dos processos e suas interações,
bem como avaliar sua adequação às legislações
e consensos vigentes, e verificar a devida
implantação dos protocolos definidos.
Indicadores de Segurança do Paciente aplicáveis
são elementos integrantes dos respectivos
protocolos de segurança do paciente.
Considera as diretrizes da política institucional
para atendimento de pacientes com dignidade,
respeitando suas crenças, diferenças, limitações
e escolhas.
Sistemas de notificação são meios estabelecidos
para relato de incidentes em saúde e não
conformidades de processos e/ou produtos . Um Fluxos de notificação dos
Estabelece sistemáticas para fluxo prioritário deve ser definido para controle incidentes e não
notificação, investigação, dos eventos adversos com dano grave e eventos conformidades.
classificação, análise e tratamento catastróficos. Registros e análises dos
de: circunstância de risco, quase A notificação deve ser necessariamente incidentes e não
erros, eventos sem dano, eventos documentada, podendo ser feita através de conformidades notificados.
adversos, reações adversas , queixas meio físico ou eletrônico, por quaisquer partes Registro dos tratamentos /
técnicas e não conformidades. interessadas - pacientes / clientes, famílias, encaminhamentos decorrentes
trabalhadores em saúde e sociedade em geral. das análises realizadas.
O estabelecimento de prazos para notificação e
análise é essencial para garantir um sistema com

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foco na vigilância ativa, assim como o

permanente estímulo a sua realização. É
importante que as notificações sejam objeto de
análise crítica e, quando aplicável, de
tratamento. O fluxo de comunicação e seus
responsáveis deve ser estabelecido com a
finalidade de garantir a legitimidade do sistema
com as partes interessadas. A Cultura
organizacional deve ser considerada no estímulo
as notificações, pois é elemento facilitador ou
dificultador da segurança do paciente.
Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
(PCDT) são documentos que estabelecem
critérios para o diagnóstico da doença ou do
agravo à saúde; o tratamento preconizado, com
os medicamentos e demais produtos
apropriados, quando couber; as posologias
Critérios para priorização do
recomendadas; equipes multidisciplinares
estabelecimento e
envolvidas, os mecanismos de controle clínico; e
Estabelece, implementa e mantém implementação de Protocolos
o acompanhamento e a verificação dos
protocolos clínicos para Clínicos;
resultados terapêuticos. Os protocolos se
atendimento das doenças de maior Protocolos estabelecidos e
baseiam em evidência científica e consideram
prevalência e/ ou gravidade, com implantados;
critérios de eficácia, segurança, efetividade e
base em diretrizes e evidências Registro de monitoramento
custo-efetividade das tecnologias
científicas. realizado com base / conforme
recomendadas. Refletem o perfil assistencial da
indicadores definidos.
organização , bem como, apresentam uma
abordagem assistencial multiprofissional.
Considera as diretrizes da política institucional
para atendimento de pacientes com dignidade,
respeitando suas crenças, diferenças, limitações
e escolhas.

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Disseminar as práticas de seguranças bem como

as metas de segurança do paciente, a fim de
garantir processos seguros em todas as etapas
do atendimento ao cliente/paciente.
Oferece sistematicamente No que tange ao escopo, inclui treinamentos nos
Entrevista aos profissionais;
treinamento e educação sobre protocolos de segurança do paciente
Plano de Treinamento,
segurança do paciente à força de estabelecidos e implementados pela
abrangendo temas, objetivos,
trabalho e, quando aplicável, para a organização, destinados aos públicos
públicos aos quais se destina e
força de trabalho dos fornecedores/ pertinentes, mas não está a estes restrito. É
frequência;
terceiros que atuam diretamente importante considerar profissionais
Listas de presença.
nos processos da organização. terceirizados que realizam
assistência/procedimentos aos pacientes tais
como instrumentadores cirúrgicos dos médicos
(não contratadas pela instituição), doulas
(conforme perfil), dentre outras.
Protocolos de deterioração clínica são
ferramentas que vêm sendo utilizadas para o
reconhecimento precoce da deterioração clínica
dos pacientes e devem considerar o perfil de Protocolo de deterioração
pacientes atendidos na unidade. De aplicação clínica com base em evidências
Estabelece, implementa e mantém simples, podem ser realizadas à beira leito ou de científicas, e informações
protocolo assistencial com critérios forma eletrônica, e interpretadas pela equipe baseada na população alvo
para identificação precoce de sinais assistencial no intuito de identificar alterações (pediatria, gestantes, adultos,
de deterioração clínica e clínicas que precedem o agravamento do entre outros). Registro do
atendimento destes quadro de saúde. O fluxo de atendimento monitoramento dos sinais de
pacientes/clientes. quando identificada deterioração clínica deve deterioração definidos e de
estar implementado e disseminado para a atendimento ao pacientes,
equipe. quando aplicável.
*Para as subseções das seções 3 e 4, quando
aplicável, o alinhamento a esse requisito se
dará por meio de protocolos para atendimento

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às urgências e emergências.

Definir diretrizes para as passagens de plantão

(handover) e de caso (handoff) a fim de se evitar
eventuais lacunas na comunicação entre os
membros das equipes. Considerar as
informações relevantes para a continuidade do
cuidado, incluindo os recursos de avaliação,
diagnóstico e terapêuticos pertinentes.
Assegurar pois, a disponibilidade de
Procedimento documentado
Estabelece, implementa e mantém informações acerca dos resultados de exames
trazendo as diretrizes
diretrizes institucionais de transição de imagem, exames laboratoriais, uso de
institucionais de transição do
do cuidado, com troca de hemocomponentes, medicamentos,
cuidado.
informação para continuidade da acompanhamentos por outra especialidade ou
Registros em prontuário ou
assistência. subespecialidade, procedimentos , cirurgias,
documento afim.
dentre outros.
São meios de transferência de informações: o
prontuário do paciente, os agendamentos, os
boletins e/ou relatórios da equipe
multidisciplinar, a comunicação verbal com uso
de método (ex.: I-PASS, SBAR), as Inter
consultas, o plano de cuidados, a prescrição
médica e de enfermagem, dentre outros.
Os protocolos de transporte e/ou remoção Protocolo transporte interno
trazem as diretrizes institucionais para dos paciente.
movimentação segura do paciente. Deve Protocolo transporte externo
Estabelece protocolo institucional
abordar, na extensão aplicável: avaliações e/ou remoção dos pacientes.
de transporte e/ou remoção dos
clínicas, isolamentos, medicamentos em uso, Evidência da implantação do
pacientes/clientes.
dispositivos e drenos, equipamentos, materiais plano individualizado de
necessários, profissionais responsáveis transporte do paciente,
considerando a complexidade do paciente, quando aplicável.

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recursos disponíveis na fonte (interna e externa)

e comunicação efetiva para transição de
cuidado. Considerar, quando aplicável, a
confirmação dos recursos, vagas e profissionais
responsáveis por receber e realizar a
continuidade de cuidados.
Acompanhar e analisar a efetividade dos
comitês e comissões a fim de garantir que a Documentos de nomeação,
instituição esteja atuante, não só nas obrigações tais como atas de eleição.
Estabelece, implementa e mantém legais, como também na busca da melhoria Cronogramas das reuniões.
sistemática para constituição e contínua dos processos. Atas de reunião das comissões;
acompanhamento dos comitês e Deve haver a nomeação formal pela Alta Direção Indicadores de
comissões institucionais. dos Comitês e Comissões, estabelecendo prazo acompanhamento das
para renovação. comissões e interfaces entre as
Cronogramas de reuniões e indicadores de mesmas.
desempenho devem ser estabelecidos.
Possíveis eventos de origem natural (tais como:
vendavais, inundações, estiagens e secas, ondas
de calor e frio, chuvas de granizo e geadas,
inundações bruscas e graduais, alagamentos e
deslizamentos de terra), tendem a se constituir Planos de contingência.
em uma ameaça ou um perigo, podendo Divulgação e disponibilização
Apoia a definição e o gerenciamento
resultar em desastres quando houver ruptura no dos planos às partes
dos planos de contingência por
funcionamento normal e no acesso da interessadas.
meio de testes de avaliação de
população aos serviços de saúde. Pandemias Cronograma ou apresentação
eficácia.
também podem se caracterizar como situação da sistemática de testes
de crise, o que requer plano de contingência periódicos.
para o seu enfrentamento.
Somam-se também situações de desastre e
emergência interna ocorridas na organização de
saúde, tais como: desabastecimento de água,

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falta de energia elétrica, incêndio, vazamento de

Estabelece, implementa e mantém identificados em tempo hábil pela Instituição
procedimento para identificar e para as tratativas corretivas e preventivas. É
atender vítimas de violência.
gases, atraso ou falta na entrega de
suprimentos, ausência de pessoal, falha em
equipamentos médicos e de tecnologia entre
outros.
O plano de contingência visa definir ações para
minimizar os danos e efeitos ao bem-estar físico,
social, mental, econômico e ambiental, além de
evitar a descontinuidade no cuidado ao paciente
em atendimento no momento da necessidade
de contingência. Recomenda-se um esforço de
priorização para assegurar que as contingências
estabelecidas estejam alinhadas às necessidades
da organização e da população atendida.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a
violência como qualquer conduta ação ou
Definição de critérios para que
omissão, agressão ou coerção que cause dano,
os profissionais possam
constrangimento, limitação, sofrimento físico,
identificar sinais sugestivos de
sexual, moral, psicológico ou social. Inclui
agressão.
também casos de autoagressão, automutilação
Procedimento para
e ideações suicidas, que precisam ser
atendimento às vítimas de
violência.
Registros e fichas de
responsabilidade da organização notificar os
notificação.
casos de violência aos órgãos pertinentes,
Programa de treinamento e
conforme perfil da vítima (por exemplo:
capacitação dos profissionais
violência infantil, sexual, doméstica, contra
sobre o tema.
idosos, à mulheres, à grupos minoritários e/ou
Canais de comunicação interna
incapazes, aborto entre outros). É importante
(denúncia).
considerar também situações nas quais o
profissional de saúde seja a vitima de eventos

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ocorridos internamente na organização de

saúde, devido à agressão física, moral e/ou
psicológica por qualquer uma das partes
envolvidas durante a execução de seu trabalho.
Automutilação ou lesões autoprovocadas, bem
como suicídio, decorrem de graves problemas
emocionais, muitas vezes provocados por outros Ferramentas para avaliação do
tipos de violência, como abuso físico, sexual ou risco do paciente e do
psicológico. Face ao volume de atendimento ambiente (acesso a
dos serviços de saúde e a diversidade de perfurocortantes,
Estabelece, implementa e mantém públicos, tratando com situações de doença, é medicamentos, produtos
um processo para identificar e necessário que as organizações desenvolvam químicos, dobradiças, fios,
atender pacientes/ clientes com ações de orientação e capacitação dos seus ganchos, janelas, sacadas,
propensões suicidas e/ ou de colaboradores para identificar e intervir nestas escadas entre outros).
automutilação. situações. Este processo envolve, quando Procedimentos definidos e
aplicável, por exemplo: a definição de protocolo documentados, com Registros
e procedimentos; uso de ferramentas para das ações de orientação e
avaliação do risco; avaliação do ambiente capacitação.
(acesso a perfuro cortantes, medicamentos, Registros das ocorrências.
produtos químicos, dobradiças, fios, ganchos,
janelas e sacadas etc.).
A notificação deve seguir as diretrizes da lista
nacional de doenças, agravos e eventos de Procedimento padrão
saúde pública de notificação compulsória, documentado, instrução de
Estabelece, implementa e mantém
definida pelo Ministério da Saúde. trabalho ou documento formal
sistema para monitoramento e
Cabe à organização determinar formalmente abordando notificação e
atuação em registros de doenças e
papéis e responsabilidade relacionadas a este processos afins.
agravos de notificação compulsória.
processo, bem como monitorar e avaliar sua Evidências das notificações e
(SCIH)
execução. Cabe, ainda, quando aplicável, tratativas realizadas.
determinar demais ações a serem executadas e
monitorar esta execução.

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A sistemática estabelecida deve considerar

todos os processos da organização (assistenciais,
Definição de um documento
administrativos, de infraestrutura e de apoio)
institucional norteador
com o intuito de analisar se requisitos
(procedimento, rotina,
pertinentes (estatutários, regulamentares,
instrução de trabalho ou
Estabelece sistemática para legais, dos processos, dos clientes, para
outro);
realização de auditorias internas acreditação etc.) estão sendo cumpridos;
Planos de auditoria;
para melhoria dos processos da determinar a contínua adequação, suficiência e
Relatórios de auditoria;
organização, apoiando a eficácia do programa institucional de melhoria
Planos de ações corretivas e
implantação de ações de melhoria. contínua; avaliar a compatibilidade e o
preventivas;
alinhamento dos objetivos da qualidade com a
Relatórios de
direção estratégica da organização; e se é
acompanhamento de
necessário a implantação de ações para que a
auditoria.
organização se torne ainda mais ágil, eficiente e
segura.
Demonstra cronograma de
A qualidade desdobra as Ferramentas,
capacitações das lideranças e
Desdobra e apoia as estratégias de conceitos, capacitações, presta apoio em geral e
modelos adotados para o
governança clínica às lideranças dos auxilio no monitoramento dos resultados e
desdobramento das
processos. melhorias frente as estratégias e ações de
estratégias e ações de
governança clínica.
governança clínica.

Subseção 1. 2 - Gestão da Qualidade e Segurança

Padrão Nível 2: Estabelece mecanismos para gerenciar o cumprimento do modelo de gestão e a

adoção de melhorias a partir dos resultados obtidos.

Requisito final Orientação Sugestões evidências

Mapeia e gerencia a totalidade dos Processos são sequências de atividades Requisitos de processos.
processos da organização. interacionadas ou interativas que transformam Representação visual dos

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entradas (insumos) em um resultado (produto) processos (Ex: Mapas/ fluxos

pretendido, o qual assegure o atendimento das de processos).
necessidades e expectativas dos clientes e de Demonstra a metodologia de
outras partes interessadas e leve a vantagens Gerenciamento dos resultados
competivas. dos processos.
A organização o define método de identificação
da cadeia produtiva (Exemplo; cadeia de
valor,etc), define e utiliza critérios para
identificar e hierarquizar os processos
organizacionais (Exemplos: matriz de
priorização), as relações e interações entre esses
(Exemplos: matrizes de identificação de
interações críticas)
Estabelece os resultados desejados em cada
processo, com métricas alinhadas ao
planejamento estratégico.

No N2 todos os processos da organização e suas

interações com os demais processos devem
estar mapeados.
O gerenciamento das interações possibilita a
análise da interface com os clientes do processo Interações / interdependências
e a identificação de oportunidades de melhorias. descritas e gerenciadas
Pode contemplar fontes ativas (pesquisas de Análises das notificações de
Estabelece sistemática para o
satisfação, auditorias) e reativas (notificação de não conformidades de
gerenciamento das interações
não conformidades) para mensurar a satisfação processos e definição de
entre os processos e apoia a
dos clientes com os resultados dos processos. planos de ação.
implantação de melhorias.
Relatórios de
No N2 todos os processos da organização e suas reclamações/sugestões.
interações com os demais processos devem Indicadores.
estar mapeados.

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Procedimento documentado.
Indicadores relacionados.
Compõem o Sistema de medição de
Análises dos indicadores com
desempenho (SMD): definição dos indicadores
identificação de oportunidades
estratégicos, táticos e operacionais com base
de melhoria. Ferramentas e
nos objetivos a serem alcançados, metodologia
Estabelece sistemática para coleta técnicas estatísticas são
de coleta dos dados, definição de metas e
de dados, definição de metas, utilizadas apara análise dos
análise dos resultados e tomada de decisão. Os
análise dos resultados dados. Ata de reunião
indicadores estratégicos devem ser
organizacionais para tomada de de análise crítica e proposição
estabelecidos de maneira a deixar clara a ligação
decisão. de ações.
entre as ações a serem implementadas e a
Planos de ação.
estratégia da organização, além de monitorarem
Os resultados das análises são
o andamento da estratégia e apoiar a tomada de
reportados aos stakeholders e
decisão.
são utilizados para refinar os
processos.
A organização estabelece um plano de melhoria
da qualidade e gerenciar as atividades
Plano documentado de
necessárias para assegurar a adequação,
melhoria da qualidade.
suficiência e eficácia do Sistema de Gestão da
Estabelece e gerencia um plano Evidências de treinamento
Qualidade. Para a definição do plano, deve-se
institucional de melhoria da focado no processo de
considerar os resultados das avaliações internas
qualidade. melhoria da qualidade.
e externas, indicadores, eventos em saúde e
Registro das ações
gerenciamento de protocolos a fim de
desenvolvidas.
identificar e priorizar as necessidades e/ou
oportunidades de melhoria.
Os resultados das análises de investigações dos
Utiliza os resultados das análises de eventos e não conformidades devem ser
Planos de melhoria
investigações dos eventos e não utilizados para implementar ações para
implementados à partir da
conformidades para melhoria dos melhorar a qualidade e segurança, evitando
análise dos eventos.
processos. assim a reincidência dos mesmos ou, na
eventual ocorrência, dos danos causados.

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Destaca-se a importância do Núcleo de

Segurança do Paciente (NSP) ou instância
responsável para gerir os riscos, lançando mão
de ferramentas, com o objetivo de rever os
processos de trabalho e alinhá-los às práticas de
segurança, além de disseminar esses
conhecimentos entre os demais profissionais da
equipe, de forma a prevenir a ocorrência dos
incidentes nos serviços de saúde.
A organização estrutura um processo de
comunicação dos desfechos imprevistos, quais
Definição de um documento
as medidas tomadas para atenuar ou reverter a
institucional norteador
situação e o que será feito para que não volte a
Define processo de comunicação (procedimento, rotina,
acontecer. O processo de comunicação deve ser
de incidentes aos familiares, instrução de trabalho ou
honesto e transparente e fornecer informações
imprensa ou órgãos oficiais. outro) para comunicação de
suficientes para facilitar a tomada de decisão,
incidentes às partes
construir um senso de inclusão entre os
interessadas.
afetados pelo incidente e auxiliar a interação
com as partes interessadas.
Os protocolos de segurança constituem
instrumentos para construir uma prática
assistencial segura. A sistemática de adesão aos
protocolos refere-se a avaliação do grau de
Estabelece sistemática para implementação dos protocolos de segurança do Auditorias de protocolos.
gerenciamento dos protocolos de paciente. Esta avaliação apoiará a tomada de Indicadores de protocolos,
segurança do paciente, apoiando a decisão e a implementação de ações de análises críticas e plano de
implantação de ações de melhoria. melhoria. Diversas metodologias poderão ser ação.
utilizadas, a saber: auditorias de protocolos,
checklist de avaliação ou a beira leito, trigger
tools, monitoramento dos incidentes em saúde (
circunstância de risco, near miss, evento sem

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dano, evento adverso), auditoria de gestão de

risco, auditoria da CCIH, auditoria da comissão
de prontuário, dentre outras.
A análise da adesão aos protocolos e o
Estabelece sistemática para Auditorias de protocolos.
gerenciamento dos indicadores de desempenho
gerenciamento dos protocolos Indicadores de protocolos,
dos resultados clínicos possibilitam a definição
clínicos, apoiando a implantação de análises críticas e plano de
de ações de melhorias baseadas nas melhores
ações de melhoria. ação.
práticas .
A organização deve possuir comissões e comitês Planos de ação cadastrados,
Utiliza as informações dos comitês atuantes, formadas por colegiado inter-relação entre achados e
e comissões para definição de multiprofissional, consultivo e educativo com eventos, indicadores de
ações de melhoria. objetivo de contribuir na gestão e na melhoria comissões e interfaces entre as
dos processos. mesmas.
Apresentação de método de
monitoramento periódico das
ações descritas no plano de
contingência.
É importante que os planos de contingência
Cronograma de testes
definidos pela organização estejam formalizados
periódicos, contemplando cada
e disseminados entre os profissionais, além de
uma das áreas da organização
Implementa ciclos de melhoria a haver uma sistemática periódica para testes de
Gestão de indicadores para a
partir dos resultados dos testes dos sua eficácia, incluindo uma análise posterior dos
análise crítica dos resultados
planos de contingência. seus resultados com foco em melhorias dos
após o teste do plano de
processos, responsabilidades e prazos - se
contingência, incluindo a
necessário - de acordo com a observação dos
formalização de ciclos de
impactos no negócio ou na assistência ao
melhoria necessários ao
paciente.
processo de preparação e
resposta no enfrentamento às
contingências.

Estabelece sistemática para As auditorias clínicas possibilitam uma análise Procedimento documentado.
realização e gerenciamento de sistemática da assistência prestada, Relatórios de auditorias

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auditorias clínicas periódicas comparando-a com padrões de excelência, clínicas. Análise critica
avaliando os cuidados de saúde visando a melhoria do atendimento e dos dos dados da auditoria clínica.
prestados e apoiando a resultados assistenciais. As auditorias podem se Planos de ação cadastrados.
implantação de ações de melhoria. dar de forma prospectiva, concorrente ou Demonstrar ciclos de melhoria
retrospectivas. A análise dos resultados baseado em auditoria clinica.
provenientes das auditorias clinicas deve
considerar uma revisão sistemática da
qualidade e segurança do atendimento ao
pacientes/clientes, por meio do
estabelecimento de critérios explícitos e
gerenciáveis.
As estratégias e ações de governança clínica são
utilizadas apara acompanhar os resultados e
ciclos de melhoria dos processos
organizacionais. A Gestão Da Qualidade tem
papel fundamental no apoio a essas atividades.
São considerados estratégias e ações de
governança clínica:
Efetividade clínica, que procura mensurar a
Utiliza as estratégias de extensão que uma intervenção alcança. Inclui a
Demonstra ciclos de melhoria
governança clínica para análise do quanto a intervenção é apropriada,
a partir das estratégias de
acompanhamento dos processos e considerando seus custos. Nos serviços de saúde
governança clínica.
propostas de ações de melhoria. atuais, a prática clínica precisa ser redefinida à
luz das evidências de efetividade, bem como
considerar os aspectos da eficiência e segurança
na perspectiva individual (do paciente e do
trabalhador da saúde) e da comunidade
Auditoria clínica buscando a revisão do
desempenho clínico, para melhora da prática
assistencial, com base na comparação entre
resultados e medidas de desempenho e os

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padrões acordados inserida em um processo

cíclico de melhoria contínua da qualidade
Gerenciamento de riscos para os pacientes e
acompanhantes, para os colaboradores e para a
instituição
Transparência com a comunicação clara e
disseminada sobre os procedimentos relativos a
todas as dimensões da assistência ao paciente e
aos processos de atenção à saúde.
Pesquisa, desenvolvimento e inovação com
disseminação das práticas profissionais com
base em evidências provenientes de pesquisas e
gestão do conhecimento, com o desafio de
reduzir as limitações de qualidade e efetividade
por meio do uso de protocolos; gerenciamento
de projetos, análise crítica do cuidado em
associação ao processo de pesquisas.
Educação permanente de profissionais e
parceiros.
Gestão da mudança organizacional é definida
também como uma metodologia devidamente
estruturada que prepara e guia a empresa
Desenvolve e estimula o Demonstra o
durante as transformações que estão ocorrendo
aprendizado contínuo e a gestão de acompanhamento dos projetos
para que um indivíduo, equipe ou organização
mudança nos processos de mudanças, inovações e
se beneficie plenamente de uma mudança e
organizacionais. melhorias da organização
atinja todo seu potencial, é necessário
reconhecer e entender as diferentes etapas do
processo de mudança.

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