Protocolo de Dor Torácica e Atendimento de Infarto Agudo Do Miocárdio (IAM)

PREFEITURA MUNICIPAL DE BAURU
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE UNIDADES DE URGÊNCIA E PRONTO

ATENDIMENTO (DUUPA)
Protocolo de DOR TORÁCICA e

Atendimento de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
BAURU
Março 2023
BAURU - SP
Versão1 : 2018
Dr Rafael Arruda Alves. Diretor de Departamento - DUUPA
Versão 2: 2020
Elaboração:
Dr. Paulo Pepulim. Médico. Diretor de Departamento DUUPA.
Dr. Guilherme Trípoli. Médico. Diretor de Divisão - SAMU.
Drª Alana Trabulsi Burgo. Médica. Diretora de Divisão - UPAS.
Dr. Moacyr de M.e A. Junior. Médico. Chefia Médica do Pronto Socorro Central.
Enfª Márcia R. Silva Souza. Enfermeira. Diretora de Divisão de Urgências.
Aprovação
Dr Sergio Henrique Antonio. Secretário Municipal de Saúde
Versão 3: 2023
Revisão:
Guilherme Trípoli. Médico. Diretor de Divisão - SAMU
João da Fonseca Junior. Médico cardiologista. Chefe médico do PSMC.
Jullyane Prieto. Enfermeira. Diretora de Departamento - DUUPA
Maria Eugenia Guerra Mutro. Enfermeira. SMS
Paulo Pepulim. Médico. SMS
Autorização:
Alana Trabulsi Burgo. Médica. Secretária Municipal de Saúde.
Sumário
I. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................2
II. TIPOS DE DOR ................................................................................................................................2
III. AVALIAÇÃO E CONDUTA DA ENFERMAGEM: .................................................................................3
IV. POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS NO TÓRAX DO PACIENTE: ................................................4
VI. CRITÉRIOS ELETROCÁRDIOGRAFICOS NA SUSPEITA CLÍNICA DE SINDROME CORONARIANA

AGUDA: .................................................................................................................................................5
VII. CORRELAÇÃO ENTRE O ELETROCARDIOGRAMA E AS PAREDES VENTRICULARES .......................6
VIII. ABORDAGEM MEDICAMENTOSA INICIAL DA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA ....................6
IX. DEFINIÇÃO DA ESTRATÉGIA DE REPERFUSÃO DE ACORDO COM O TEMPO: ...................................7
X. FIBRINÓLISE COM TENECTEPLASE: .................................................................................................8
XI. CUIDADOS PÓS-FIBRINÓLISE: ........................................................................................................8
XII. CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO E ANGIOPLASTIA DE RESGATE: ......................................................9
XIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: .................................................................................................9
ANEXO I – Fluxograma de atendimento na suspeita de IAM ................................................................ 10
ANEXO II: CHECK LIST ........................................................................................................................... 11
ANEXO III – TERMO DE CIÊNCIA E INFORMAÇÃO PARA TERAPIA TROMBOLÍTICA EM PACIENTES COM
IAMCSST .............................................................................................................................................. 12

ATENDIMENTO (DUUPA)
I. INTRODUÇÃO
Depois dos acidentes, a dor torácica é o segundo motivo de admissão de adultos na

sala de emergência nos Estados Unidos. A dor torácica continua sendo um desafio
diagnóstico no pronto-socorro e no ambulatório e requer avaliação clínica completa.
Embora a causa da dor torácica geralmente não seja cardíaca, a doença arterial
coronariana (DAC) afeta mais de 18,2 milhões de adultos nos Estados Unidos e continua
sendo a principal causa de morte entre adultos. (AHA, 2021)
Podem ser graves ou benignas. A prevalência de dor torácica ao longo da vida nos
Estados Unidos é de 20% a 40%,5 e as mulheres apresentam esse sintoma com mais
frequência do que os homens. De todos os pacientes de emergência com dor torácica,
apenas 5,1% terão uma síndrome coronariana aguda (SCA) e mais da metade acabará por
ter uma causa não cardíaca. No entanto, a dor torácica é o sintoma mais comum de DAC
em homens e mulheres.(AHA, 2021).
II. TIPOS DE DOR
Caracterizar a dor torácica entre típica e atípica.
É considerada dor típica aquela que possui duas das três características a seguir:
a. Dor retroesternal em aperto, peso ou queimação prolongada (maior que

20 minutos), que pode irradiar para membros superiores (principalmente
esquerdo), região epigástrica, pescoço, mandibula ou dorso;
b. Precipitada por estresse físico ou emocional;
c. Aliviada em repouso ou uso de nitrato.
A presença de sinais/sintomas disautonômicos, como sudorese fria, palidez,

dispneia,náuseas ou vômitos reforçam a probabilidade de doença isquêmica.
ATENÇÃO: Pacientes idosos, diabéticos e mulheres apresentam menor

frequência de quadros típicos, observando-se que mais da metade dos idosos
apresentam sintomas atípicos, como síncope e dispneia.
O DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

COMSUPRADESNIVELAMENTO DE ST É CLÍNICO E
ELETROCÁRDIOGRÁFICO, NÃO DEPENDENDO DE
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
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ATENDIMENTO (DUUPA)
III. AVALIAÇÃO E CONDUTA DA ENFERMAGEM:
1. Acolher o paciente com dor torácica, com especial atenção para quadros
típicos, iniciar fluxograma de Suspeita de Infarto Agudo do Miocárdio (Anexo
I).
2. Receber a indicação dos profissionais da recepção, segurança entre outros,
que sinalizam a chegada de um paciente com “dor no peito”;
3. Se o paciente apresentar na triagem com classificação de risco, sinais de

instabilidade respiratória (FR > 22 irpm, sinais de esforço respiratório ou
oximetria menor ou igual a 90%) e/ou sinais de instabilidade hemodinâmica
(FC maior que 120 bpm ou PAS menor do que 90 mmHg ou maior que 180
mmHg) deve ser imediatamente transportado na cadeira de rodas para a
sala de emergência e a equipe médica deve ser acionada. Na sala de
emergência em ordem de prioridade (Suporte de O2 para manter a oximetria
acima de 90%, monitorização e venóclise)
4. Realizar o Eletrocardiograma de 12 derivações em até 10 minutos da entrada

do paciente na unidade, o mesmo deve ser transportado até a sala de ECG
ou emergência na cadeira de rodas.
5. Inserir ECG e história clínica do paciente no aplicativo (da empresa

contratada)
6. Repetir o ECG em intervalos de 15 a 30 minutos ou de acordo com a

sintomatologia.
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ATENDIMENTO (DUUPA)
IV. POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS NO TÓRAX DO PACIENTE:
V. AVALIAÇÃO E CONDUTA MÉDICA:
1. Realizar estabilização respiratória e hemodinâmica se houver necessidade;
2. Interpretação do Eletrocardiograma avaliando critérios de alterações do

seguimento ST (ver abaixo);
3. Realizar hipóteses diagnósticas para a dor torácica com hierarquia de gravidade;
4. Indicar e prescrever terapia medicamentosa MONABCHE (ver abaixo);
5. Indicar abordagem via angioplastia primária se houver indicação (ver abaixo);
6. Indicar e prescrever terapia fibrinolítica na SCACSST, não havendo

contraindicações (ver abaixo);
7. Complementar a abordagem diagnóstica com a solicitação de hemograma,

TTPa, TP, eletrólitos e função renal;
8. Solicitar marcadores de necrose miocárdica;
9. Em casos de necessidade de angioplastia primária deverá passar o caso
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ATENDIMENTO (DUUPA)
para o Gerenciamento de Leitos do Hospital de Referência.
10. Inserir o caso na Central de Vagas – Urgência
VI. CRITÉRIOS ELETROCÁRDIOGRAFICOS NA SUSPEITA CLÍNICA DE

SINDROME CORONARIANA AGUDA:
a. Supradesnivelamento do ST maior ou igual a 1,0mm em duas ou mais

derivações que compõe a mesma parede;
b. Supradesnivelamento do ST nas derivações V2 e V3 maior ou igual a 2,5mm
em homenscom MENOS de 40 anos;
c. Supradesnivelamento do ST nas derivações V2 e V3 maior ou igual a 2,0mm
em homenscom MAIS de 40 anos;
d. Supradesnivelamento do ST nas derivações V2 e V3 maior ou igual a 1,5mm
em MULHERES;
e. Supradesnivelamento do ST na parede inferior (D2, D3 e AVF) obriga a
complementação do ECG com as derivações de ventrículo direito (V3R e V4R)
e de parede ínferobasal (V7e V8).
f. Na presença de dor típica, o Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) novo ou
presumivelmente novo deve levantar suspeita de infarto transmural e indicar
terapia de reperfusão química ou mecânica.
ATENÇÃO:
ALGUMAS APRESENTAÇÕES INFREQUENTES DO ECG, NA
PRESENÇA DE SINTOMATOLOGIA TÍPICA INDICAM INTERVENÇÃO
CORONARIANA PRECOCE VISANDO ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA:
a. Presença de marcapasso ventricular;

b. Bloqueio de Ramo Direito novo ou presumivelmente novo;
c. Infradesnivelamento de ST maior ou igual 0,5mm de V1 a V3 e
Supradesnivelamento maior ou igual a 0,5mm de V7 a V8.
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ATENDIMENTO (DUUPA)
VII. CORRELAÇÃO ENTRE O ELETROCARDIOGRAMA E AS PAREDES

VENTRICULARES
VIII. ABORDAGEM MEDICAMENTOSA INICIAL DA SÍNDROME CORONARIANA

AGUDA
Realizar MONABCHE (entre 10 – 20 minutos):
M Morfina EV 4mg (Não realizar se paciente estiver com PAS < 100mmHg ou Infarto
de VD);
O Ofertar O2 ao paciente se oximetria menor que 90%;
N Dinitrado de Isossorbida 5mg SL (Não fazer em IAM de VD ou

PAS<90mmHg) podendo ser repetidos a cada 5 minutos, totalizando 15mg.
Se permanência da dor e/ou associado a hipertensão arterial (PAS maior que

180 mmHg e/ou PAD menor que 110 mmHg) iniciar Nitroglicerina EV
(Diluição padrão: Nitroglicerina (ampola 5mg/ml) 10ml – diluído em 240ml de
SG5% (concentração de 200mcg/ml) correr EV em Bomba de Infusão
Contínua.
A Ácido Acetil Salicílico 300mg VO (exceto se alergia ou úlcera gástrica ativa);
B Beta-Bloqueador. Carvedilol VO 3,125mg 12/12h ou Atenolol 25mg VO

12/12h - (As contraindicações absolutas aos betabloqueadores são: asma
grave, bloqueios atrioventriculares (BAV) de primeiro grau (intervalo PR >
240ms), BAV de segundo ou terceiro grau, insuficiência cardíaca
descompensada, bradicardia FC menor que 50bpm e hipotensão PAS menor
que 90mmHg.
C Clopidogrel 300mg VO (administrar somente 75mg para pacientes com mais de 75
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ATENDIMENTO (DUUPA)
anos);
H Enoxaparina 1mg/Kg via SC cada 12 horas (administrar metade

da dose para pacientes com mais de 75 anos e/ou renal crônico);
E Estatina: Sinvastartina 40mg VO;
Exames: Colher marcadores de necrose (CPK, CK-MB e Troponina);
IX. DEFINIÇÃO DA ESTRATÉGIA DE REPERFUSÃO DE ACORDO COM O

TEMPO:
a. TEMPO DIAGNÓSTICO-BALÃO MENOR QUE 120 minutos (incluindo o tempo

de transporte): Preferência por ICP primária; AÇÕES: (1) Entrar em contato com
o Gerenciamento de Leitos do Hospital Referência para ICP, (2) Se caso aceiro,
acionar o SAMU 192 e solicitar transporte em prioridade. (3) Monitorar o tempo
para não perder janela da ICP e administrar mais 300mg de Clopidogrel VO; (4)
Se caso negado pelo Hospital de Referência, preparar para fibrinólise não
havendo contraindicações.
b. TEMPO DIAGNÓSTICO-BALÃO MAIOR QUE 120 minutos: Preferência por

Terapia Fibrinolítica em até 20 minutos. AÇÕES: (1) Preencher checklist para
fibrinólise e termo de consentimento de procedimento (Anexo II). (2) Não
havendo contraindicações absolutas, preparar para fibrinólise (Monitorização,
acesso venoso salinizado com SF0,9%, material para intervenção em caso de
Parada Cardiorrespiratótia. (3) Apósadministração do fibrinolítico realizar ECG
12 derivações em 30, 60 e 90 minutos.
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ATENDIMENTO (DUUPA)
X. FIBRINÓLISE COM TENECTEPLASE:

Posologia:
Escolha a apresentação de 40mg ou 50mg de acordo com o peso do paciente.
Administração:
a. Abrir a proteção plástica do frasco, abrir o adaptador e a seringa.
b. Rosquear a seringa (com o diluente) ao adaptador.
c. Acoplar o adaptador ao frasco contendo o pó seco da medicação.
d. Infundir TODO o diluente (água para injeção) da seringa para o frasco.
e. Manter a seringa no frasco e reconstituir todo o pó seco com movimentos leves e
circulares.
f. Inverter o frasco e aspirar o conteúdo de acordo com o peso do paciente (ver escala na
seringa).
g. Retirar a seringa do adaptador. A medicação está pronta para infusão.
h. Garantir que o acesso venoso esteja limpo e SEM glicose.
i. Manter o paciente monitorizado.
XI. CUIDADOS PÓS-FIBRINÓLISE:
O paciente deve permanecer em leito com monitorização cardíaca e pressórica contínua.

Alguns cuidados específicos devem ser tomados:
a. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas;
b. Não passar sonda vesical nos primeiros 30 minutos após o término da infusão do
fibrinolítico.
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ATENDIMENTO (DUUPA)
c. Não passar Sonda Nasoenteral nas primeiras 24 horas.

d. Vigilância neurológica e para sangramentos.
XII. CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO E ANGIOPLASTIA DE RESGATE:
a. Redução do Supradesnivelamento do ST maior que 50% em relação ao ECG inicial

indica possível reperfusão miocárdica. AÇÕES: (1) atualizar ficha CROSS. (2) Solicitar
CATE em 2 a 24 horas.
b. A não redução do Supradesnivelamento do ST maior que 50% em relação ao ECG

inicial indica possível não reperfusão miocárdica, sendo indicado Angioplastia de
Resgate. AÇÕES: (1) Entrar em contato com a Regulação de Leitos do Hospital de
Referência para Angioplastia de Resgate. (2). Se caso aceito, acionar o SAMU 192 e
solicitar transporte com prioridade. (3) Se caso aceito administrar mais 300mg de
Clopidogrel VO. (4) Atualizar caso na Rede CROSS. (5) Preparar documentação para
o transporte, com cópia de prontuário todos os ECGs e exames realizados, com a cópia
da ficha CROSS.
XIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
a. AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and

Diagnosis of Chest Pain: Executive Summary: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice
Guidelines. 2021. Volume 144, n.22, Nov. 2021; p.e336-e367. Acesso em:
03/03/2023. Disponível em:
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIR.0000000000001030
b. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients
presentingwithST-segmentelevation. European Heart Journal (2018) 39, 119–177
doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
c. V Diretriz da Sociedade Brasileira de cardiologia Sobre tratamento do infarto agudo
do miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Volume 105, No 2, Suplemento
1, Agosto 2015.
d. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial
Infarction. Circulation. 2018;110:e82–e292
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ATENDIMENTO (DUUPA)
ANEXO I – Fluxograma de atendimento na suspeita de IAM
Acionar equipe.
Acomodar paciente em maca
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ATENDIMENTO (DUUPA)
ANEXO II: CHECK LIST

Nome:
Peso(Kg): Altura( cm):
Início dos Sintomas Data: Hora:
Local de internação do paciente:
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
❑ Início sintomas < 12 h ❑ Bloqueio ramo direito ou esquerdo novo
❑ Início sintomas > 12 h se dor ou sinais de ❑ Supra ST V3R-V4R = Infarto VD
isquemia persistente
❑ Supra ST (ponto J) ≥ 1mm (≥ 2 derivações
contíguas):
❑ Nas derivações V2-V3 considerar supra ST:
- Homens: ≥ 2,5mm < 40 anos ❑ Supra ST V7 – V9 ≥ 0,5mm = Infarto dorsal
≥ 2,0mm ≥ 40 anos (infra ST V1 –V2)
- Mulher: ≥ 1,5mm
ECG DIAGNÓSTICO
❑ Anterior (V1 - V4) ❑ Dorsal (V7 – V9)
❑ Anterior extenso (V1 - V6) ❑ VD (V3R - V4R)
❑ Inferior (D2, D3, aVF) ❑ Ínfero-dorsal (D2, D3, aVF) + (V7 – V9)
❑ Lateral (D1 - aVL) (V5 - V6) ❑ Ínfero-látero-dorsal
CONTRAINDICAÇÕES
ABSOLUTAS RELATIVAS
❑ Hemorragia prévia SNC ❑ Ulcera péptica ativa
❑ Neoplasia SNC (primária ou metastática) ❑ RCP prolongada ou traumática
❑ Lesão estrutural SNC ❑ Ataque isquêmico transitório < 6 meses
❑ Acidente vascular cerebral isquêmico < 6
❑ Cirurgia grande porte < 21 dias
meses
❑ Cirurgia SNC < 2 meses ❑ Endocardite
❑ Sangramento ativo (exceto menstruação) ❑ Gravidez, aborto, pós-parto < 7 dias
❑ Coagulopatias ❑ Uso de cocaína: preferir angioplastia primária
❑ Dissecção da aorta ❑ Uso de anticoagulantes orais
❑ Sangramento gastrointestinal < 30 dias ❑ Doença hepática avançada
❑ Punção sítio não compressível < 24h (punção
❑ PAS > 180 e/ou PAD > 110mmHg sem resposta
fígado, rins, lombar e punção para acesso
a hipotensores
central)
❑ Trauma crânio-encefálico e/ou face < 30 dias
__________________________________________________________
Assinatura e Carimbo dos Responsável(is) pelo Paciente
Tenecteplase deve ser administrado levando-se em conta

o peso corpóreo do paciente, sendo a dose máxima de A dose necessária deve ser administrada com um
10.000 unidades (50 mg de Tenecteplase). único bolus (aplicação rápida) na veia, durante
aproximadamente 5 a 10 segundos.
Fonte: Bula do Medicamento Metalyse®PROJETO INFARTO | Socesp
Nos idosos com mais de 75 anos faz-se
somente metade da dose.
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ATENDIMENTO (DUUPA)
ANEXO III – TERMO DE CIÊNCIA E INFORMAÇÃO PARA TERAPIA TROMBOLÍTICA

EM PACIENTES COM IAMCSST
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME:
IDADE:
RG:
REPRESENTANTE/RESPONSÁVEL LEGAL
NOME:
IDADE:
RG:
GRAU DE PARENTESCO:
Estou ciente de que vou autorizar a realização da terapia trombolítica no paciente supra citado
como método de tratamento para o quadro de IAM com supra do seguimento ST. Reconheço
que foram explicados os benefícios, bem como os riscos associados a tal medida terapêutica. Fui
orientado de forma satisfatória pelo Dr.(a)
,CRM n º. que a hemorragia
é o efeito indesejável mais comum associado ao uso de terapia trombolítica, sendo que pode
ocorrer em qualquer local ou cavidade corpórea e pode resultar em situações de risco de vida,
incapacidade permanente ou morte.
Tive oportunidade de fazer perguntas e, quando as fiz, obtive respostas de maneira adequada.
Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos. Também
compreendi que, a qualquer momento e sem prestar qualquer explicação, poderei revogar este
consentimento, antes da realização do procedimento.
Bauru-SP , de de Hora:
Ass. ____________________________________________________________________
(Paciente) ou (Responsável / Representante legal)
Assinatura e Carimbo:_____________________________________________________________
(Médico responsável pelo paciente)
( ) Prestei todas as informações necessárias ao paciente ou seu representante legal conforme o

termo acima.
( ) Não foi possível a coleta deste Termo de Consentimento Informado por tratar-se de situação
de Emergência.
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ATENDIMENTO (DUUPA)
Emissão: Versão 2 (2020)
Elaboração: Revisão: Aprovação Gabinete da Secretaria

- Paulo Pepulim - Dr. Guilherme Trípoli. de Saúde:
- Guilherme Trípoli Dr.Sergio Henrique Antônio
- Alana Trabulsi Burgo Secretário da Saúde de Bauru
- Moacyr de Moraes e Abreu Junior
- Márcia Regina
Emissão: Versão 3 (março 2023)
Revisão: Aprovação
- Maria Eugenia Guerra Mutro. Alana Trabulsi Burgo
- Paulo Pepulim
- Guilherme Trípoli.
- João da Fonseca Junior.
- Jullyane Prieto.
13

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