Desenvolvimento

1) Fisiologia da pele;

O tegumento comum, complexa túnica que reveste toda a superfície do corpo,

compreende a pele, seus anexos e a tela subcutânea. A espessura da pele varia de 0,5 a 4mm;
esta maior espessura é geralmente encontrada na palma da mão e planta dos pés. A pele da
criança é menos espessa que a do adulto.

Na arquitetura da pele distingue-se uma camada epitelial, a epiderme, identificada

como sendo a camada celular mais superficial que reveste toda a derme e com ela constitui a
pele.

As células epidérmicas começam na camada basal e gradualmente se dirigem para a

superfície, à medida que as células se aproximam da superfície, sofrem queratinização e se
achatam, deixando uma pequena camada de fibras de queratina na superfície, a qual
proporciona uma barreira protetora contra a invasão bacteriana e perda de líquido.

A primeira camada conhecida como basal ou germinativa é mononuclear, repousa

sobre a zona de ancoragem e sua fixação ao tecido conjuntivo subjacente é realizada por meio
de fibras colágenas, chamadas fibrilas de ancoragem e de trocas metabólicas conhecida como
junção dermo-epidérmica. Os melanócitos constituídos na camada basal são unicelulares e
secretam pigmentos que são absorvidos pelos queratinócitos vizinhos. A sua capa externa é
constituída por material não vivo que descama continuamente e cuja repitelização depende da
integridade da camada basal.

A segunda camada identificável da pele é a derme. De origem mesenquimal, não tem

capacidade regenerativa e é constituída essencialmente por fibras e tecido conjuntivo vascular
que se sustenta e proporciona nutrição para a epiderme, apêndices cutâneos, glândulas
sudoríparas, folículos pilosos e glândulas sebáceas. A derme projeta-se na epiderme formando
papilas dérmicas e mantêm uma rede sanguínea capilar, intimamente relacionada e
anastomosada com uma rede capilar profunda que, por sua vez, anastomosa-se com a rede
sanguínea capilar do tecido celular subcutâneo.

A derme dá a pele força e elasticidade, por entrelaçamento de fibras elásticas e

colágeno. O colágeno é a proteína mais abundante no corpo humano representando 30% do
total de proteínas do corpo. Este do tipo I representa a maior proporção das proteínas da
derme.

A terceira camada chamada hipoderme é mais interna e a maior das três, contém
gordura e ajuda a conservar a temperatura do corpo, mantém reserva de energia e liga a pele
aos ossos e músculos.

2) Conceito e classificação da queimadura;

Pode-se definir queimadura como uma lesão no tecido de revestimento do corpo, que
pode destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos e atingir camadas mais profundas,
como tecidos subcutâneos, músculos, tendões e ossos. A etiologia da queimadura pode ser
determinada por agentes físicos e químicos. Outras partes do corpo, também, podem ser
atingidas por estes agentes, como o tubo digestivo e a árvore respiratória.

Os agentes físicos são divididos em cinco subgrupos:

• Agentes térmicos: frio (por congelamento), calor (por líquidos aquecidos) e os

inflamáveis (por álcool, petróleo e seus derivados).

• Agentes sólidos: queimaduras por ferro de passar, chapas de fogão,

escapamento de moto e por atrito.

• Agentes gasosos: queimaduras por explosão de caldeiras e panelas de pressão,

onde o trauma é mais freqüente na região dos olhos.

• Agentes elétricos: queimaduras por passagem de corrente elétrica pelo corpo

(podem levar à amputações de membros).

• Agentes radiantes: queimaduras provocadas por exposição ao sol, a raios X e

raios Gama.

Os agentes químicos são queimaduras por ácidos.

Os agentes biológicos são queimaduras por animais como: água viva, lagarta-de-fogo
e medusa; vegetais como o látex de certas plantas e urtiga.
 Para efeitos didáticos, as queimaduras podem ser classificadas quanto à sua
profundidade, de acordo com o comprometimento das camadas constituintes da pele:

• Queimaduras de primeiro grau: atingem somente a camada epidérmica,

caracterizando-se por eritema, edema e dor.

• Queimaduras de segundo grau: assim como as queimaduras de primeiro grau,

são denominadas queimaduras de espessura parcial (atingem toda a epiderme e
uma porção da derme). Clinicamente, são caracterizadas pela formação de
bolhas, por eritema e dor. Podem ser superficiais ou profundas.

• Queimaduras de terceiro grau: são queimaduras que destroem todas as camadas

da pele e podem atingir o tecido celular subcutâneo e outros mais profundos,
como tendões, músculos e ossos. Também são conhecidas como queimaduras
de espessura total. Seu quadro clínico se caracteriza por coloração
esbranquiçada ou escura, com aparência de couro seco. São indolores ao toque
e costumam evoluir para a formação de úlceras em três semanas.

• Queimaduras de quarto grau: alguns autores a denominam como carbonização

da pele.

Nos serviços de emergência, durante o atendimento inicial ao paciente queimado,

utiliza-se a regra dos nove que, apesar da praticidade, carece de embasamento cientifico.

Regra dos Nove:

ÁREA ADULTO CRIANÇA

Cabeça e Pescoço 9% 18%

Membro superior D 9% 9%

Membro superior E 9% 9%

Tronco anterior 18% 18%

Tronco posterior 18% 18%

Genitália 1% 1%
Coxa D 9% 4,5%

Coxa E 9% 4,5%

Perna e Pé D 9% 4,5%

Perna e Pé E 9% 4,5%

De maneira prática, considera-se a palma da mão do paciente como equivalente a 1%

de SCQ.

Alguns profissionais utilizam o método proposto por Lund e Browder, onde a

porcentagem da queimadura é constatada pela idade.

Diagrama de Lund & Browder

 O atendimento ao paciente queimado pode ser agrupado em três etapas evolutivas,
com objetivos imediatos distintos:

• Fase de ressuscitação: inicia-se com a resposta hemodinâmica inicial ao trauma

e perdura até que haja restituição da integridade capilar e do volume
plasmático por reposição hídrica adequada (em geral, nas primeiras 48h).

• Fase aguda: tem início com a mobilização do fluido do espaço intersticial

acumulado durante a fase de ressuscitação. É representada por intensa diurese,
que começa 48h após a queimadura e perdura até o restabelecimento de toda a
cobertura cutânea e a alta hospitalar do paciente.

• Fase de reabilitação: inicia-se com a alta hospitalar e engloba o seguimento

ambulatorial do paciente, quando se procede ao tratamento de eventuais
seqüelas da queimadura, e sua readaptação às atividades rotineiras.

3) Cicatrizações Patológicas;

A cicatrização é um mecanismo de cura espontânea que corresponde à tentativa

biológica de reparar um tecido. Sua fisiopatologia descreve três frases:

• Fase inicial ou fase inflamatória aguda: as células epiteliais começam a migrar

a partir das margens nas primeiras 24 e 48h.

• Fase de proliferação ou fibroplasia: caracteriza-se por exsudato rico em

fibrinas, que em excesso, forma verdadeira barreira à migração celular.

• Fase de maturação ou de contração da ferida: ocorrem migração e proliferação

dos miofibroblastos e dos fibroblastos remanescentes das bordas das feridas,
que secretam colágeno e acarretam fibrose e contração. Essa fase é progressiva
em um período de oito a doze meses após o ferimento.

Alguns fatores, como raça, idade, hereditariedade e fatores locais, influenciam os

processos e os tipos de cicatrização. Sabe-se, por exemplo, que indivíduos de pele negra,
amarela e vermelha têm mais tendência à formação queroideana.
 O processo de cicatrização é contínuo: leva de seis a dois anos para que a pele esteja
madura, a ferida apresente vascularidade normal e para que deixe de haver deposição de
colágeno. Uma vez estabelecida, as cicatrizes estão sujeitas às seguintes evoluções:

• Atrofia.

• Hipertrofia.

• Retração.

• Calcificação.

• Alterações do pigmento (dicromias).

• Degeneração maligna, que ocorre em cicatrizes pós-queimadura.

4) Avaliação Fonoaudiológica;

Devem-se incluir, na avaliação fonoaudiológica do paciente queimado na face e no

pescoço, sua história clínica resumida e seus dados gerais – data da queimadura, sua etiologia,
tipo de acidente sofrido, fase em que está iniciando o trabalho fonoaudiológico - , que podem
ser extraídos de seu prontuário. De posse dessas informações, é possível traçar o perfil do
paciente.

Na fase aguda da queimadura, pode-se iniciar a avaliação logo após a internação,

quando o paciente estiver consciente e apresentar quadro clínico estável. É necessário
observar a respiração (tipo e ritmo), possível esforço respiratório à inspiração e à expiração e
dificuldades de expansão da caixa torácica. A propriocepção e a sensibilidade intra e extra-
oral, assim como a mobilidade e a tonicidade das estruturas orais, da língua, das bochechas e
da mandíbula, podem ser verificadas utilizando-se diferentes consistências, sabores e formas.

No tocante à fonação, deve-se mensurar o tempo máximo de emissão de fonemas

fricativos/surdos, a fim de averiguar a força expiratória e a relação /s/ e /z/, além de investigar
a qualidade vocal do paciente durante sua emissão espontânea. Em caso que queimadura das
vias aéreas superiores, a inalação de gases tóxicos e o alto teor calórico podem lesá-las na
região supraglótica, dificultando a produção sonora e alterando as características que
identificam a voz do paciente e suas estruturas laríngeas.
 A queimadura inalatória provoca lesões na laringe que prejudicam a inter-relação na
comunicação interpessoal, promovendo desequilíbrio emocional e aumento da ansiedade em
razão da dificuldade na compreensão do interlocutor com relação aos fatos relatados pelo
paciente, uma vez que a voz só existe ao outro. O paciente, que já sofre por causa de lesões
corporais, que alteram seu quadro físico, sofre também pela mudança das integrações corpo-
voz e voz-personalidade, características essenciais dos elementos correspondentes na
produção vocal.

É necessário observar a mastigação e a deglutição por ocasião do almoço ou do

lanche, bem como a articulação durante a fala espontânea. Quando o paciente estiver com
sonda, devem-se avaliar as possibilidades de deglutição, colaborando para que seja realizada a
transição para a alimentação por via oral sem aspiração. Tanto a avaliação quanto a terapia
devem seguir os passos estabelecidos e sugeridos nos procedimentos para disfagia, de modo a
estabelecer os critérios do processo terapêutico. Se o paciente apresentar queimaduras na
região do pescoço, será preciso priorizar o posicionamento dessa região em extensão.

Com o paciente ainda no leito, deve-se investigar a linguagem oral em todos os seus
aspectos auditivos, visuais, receptivos e emissivos, a fim de verificar a compreensão e a
emissão orais. Para tanto, podem ser utilizadas cartelas de figuras, instrumentos musicais, etc.,
respeitando os graus de crescimento e de desenvolvimento de cada paciente. Já na fase de
recuperação, no ambulatório, é preciso partir da verificação dos elementos físicos ou estáticos.
De preferência com o paciente na posição deitada, deve-se proceder à mensuração da abertura
da boca dente a dente, por meio de um paquímetro.

Tanto em crianças quanto em adultos, a abertura oral normal varia entre 40 e 60mm,
embora uma abertura de 35 a 40mm não seja prejudicial ao paciente. Conquanto não seja
ideal para abertura máxima da boca, essa medida constitui o limite mínimo aceitável. Para
medir os ângulos de rotação, de extensão e de inclinação ou a lateralização do pescoço, pode-
se utilizar o goniômetro, de preferência com o paciente na posição sentada, com postura
anatômica ereta, pés em ângulo reto, pernas e mãos voltadas para frente.

Os grupos de feixes musculares mastigatórios e faciais devem ser palpados para

verificar sua integridade, seu estado de contração/contratura, possíveis nódulos na mucosa
intra-oral e o grau de dor referida. Além disso, é necessário verificar a localização, o tipo, a
forma e o estado da cicatriz bem como as estruturas osteodentárias, a classificação e o tipo de
mordida dos pacientes. É igualmente importante estabelecer uma escala de dor para detectar o
limiar de dor dos pacientes, com variação de 0 a 10.

Escala de dor

0______________________________________________________________10

Também se deve verificar o aspecto funcional da mímica facial: quando o paciente

executar expressões de espanto, raiva, preocupação ou alegria, é preciso observar a dinâmica
dos músculos responsáveis pela mímica facial, subdividindo a face em três terços: superior,
médio e inferior. Todas as funções estomatognáticas – respiração, fonação, mastigação,
deglutição e articulação da fala – devem ser avaliadas de acordo com os movimentos
esperados e suas possíveis adaptações.

A retração tecidual, o processo contínuo de formação cicatricial e a perda de tecido nas

regiões da face e do pescoço, que leva à auto-enxertia, causa limitação das expressões e da
mímica facial, promovendo a redução das funções dos elementos musculares locais e, em
conseqüência, interferindo nas atividades das funções do sistema estomatognático.

Quando se detecta abertura oral inferior a 40mm em crianças com seis anos de idade
ou mais e em adultos com cicatrizes patológicas decorrentes de queimadura nas áreas
próximas às comissuras labiais, constata-se redução dos movimentos das musculaturas facial
e mastigatória, que caracteriza insuficiência fisiológica das estruturas musculares orofaciais.
Isso leva à redução dos movimentos das funções estomatognáticas de mastigação, deglutição,
articulação, respiração e fonação, configurando ineficiência funcional estomatognática.

É preciso não esquecer que a tração exercida pela malha de compressão modifica a
função das estruturas orofaciais e do sistema estomatognático, alterando as matrizes
funcionais que atuam no crescimento dos ossos da face. Conforme a colocação da malha
compressiva na região mentoniana associada à função do músculo mentual, cuja inserção
acentua o sulco mentolabial, pode ocorrer eversão do lábio inferior.

A tração desenvolvida pelo uso contínuo de malha de compressão em pacientes

adultos contribui para a movimentação dentária, acentuando a inclinação dos incisivos
inferiores para trás, que ocorre nos últimos estágios da maturação facial, como resultado da
pressão exercida sobre o osso alveolar. Em crianças, o uso contínuo da malha inibe o
crescimento maxilar em menor proporção em relação ao crescimento mandibular,
ocasionando alteração da oclusão dentária e das funções do sistema estomatognático.

5) Processo Terapêutico;

A primeira preocupação funcional estomatognática no atendimento ao paciente

queimado na UTI e na enfermaria está relacionada à respiração. Deve-se utilizar a linguagem
do suspirar – que sugere suavidade e profundidade, promovendo ritmo respiratório sem
reforço - , procurando fazer com que o paciente empregue estruturas anatômicas íntegras,
sinta seu corpo e desenvolva propriocepção corporal funcional. Nesse procedimento, o
paciente deve estar consciente, uma vez que executa movimentos de respiração voluntária,
que têm uma fase ativa (inspiração) e uma passiva (expiração). Essa técnica pode ser utilizada
tanto em crianças como em adultos.

Em concomitância com a técnica mencionada, trabalha-se com a fase passiva da

respiração por meio de vocalizações, áfonas e sonoras dos fonemas fricativos /s/ e /z/,
vibrações do lábio e da ponta de língua, promovendo o uso, a extensão, a intensidade, a
qualidade vocal, reduzindo o esforço e adequando o ritmo respiratório, com o paciente deitado
ou sentado.

O trabalho fonoaudiológico em casos de queimaduras inalatórias ainda requer estudos

mais aprofundados e pesquisas de maior rigor. Acredita-se que pacientes com queimaduras na
face e no pescoço que não são tratados quanto à fonação adaptam-se às novas condições
vocais sem orientações e um trabalho específico que promova o equilíbrio fonatório; em razão
disso, muitas vezes apresentam manifestações vocais com esforço e sem vedamento glótico,
que levam a quadros de insuficiência respiratória e ao cansaço vocal.

As funções de mastigação, deglutição e articulação da fala são inseridas na rotina dos

pacientes, nos momentos de refeição e de diálogo, sendo trabalhadas nessas ocasiões. Durante
a permanência do paciente no ambiente hospitalar, é preciso promover a propriocepção
gustativa e a olfativa, utilizando espátulas e pirulitos com diferentes cheiros e sabores, bem
como alimentos com texturas e consistências diferenciadas. Isso agrada o paciente e ajuda-o a
desenvolver as funções estomatognáticas. Sentir o gosto e o cheiro, poder sugar, mastigar e
deglutir com equilíbrio e sem esforço são ações prazerosas que colaboram para o equilíbrio
sistêmico.

O atendimento no leito visa colaborar para a melhora do quadro clínico e a prevenção

de possíveis seqüelas funcionais e estéticas, melhorando, por sua vez, a qualidade de
sobrevida do paciente com vistas à alta hospitalar orientada, que conduz ao segmento
ambulatorial. Quando o paciente é atendido pela equipe de fonoaudiólogos ainda no leito,
chega ao ambulatório ciente dos possíveis procedimentos aos quais estará sujeito; seu
tratamento será voltado para a estética da pele, na tentativa de reduzir a contração do tecido,
garantindo, com isso, os equilíbrios miofuncional e estomatognático.

Acredita-se que a massoterapia seja uma técnica indicada ao tratamento de pacientes

queimados na face e pescoço pelo fato de possuir efeito restaurador dos músculos rígidos para
alcance do comprimento normal, de mobilizar os tecidos aderidos de forma anormal às
estruturas vizinhas e de aliviar a dor.

As fricções são indicadas quando é possível realizá-las com pressão suficiente para
mobilizar o tecido superficial em relação ao tecido profundo; devem-se utilizar lubrificantes
(óleos, cremes ou loções) quando da aplicação técnica.

As fricções profundas transversais devem ser feitas em ângulo reto, transversalmente

às fibras e no ponto exato da lesão. Quando a estrutura estiver alongada o bastante, os dedos
devem movimentar, com ligeiro vaivém, os tecidos subcutâneos sobre os mais profundos,
com ou sem auxílio de outros dedos. Então, devem-se iniciar os movimentos (movimentos
antagônicos teciduais) de maneira suave e aumentar a pressão aos poucos, até atingir a
profundidade desejada.

As fricções profundas circulares devem ser feitas com as polpas do segundo, do

terceiro e do quarto dedos ou com o polegar, se necessário, com auxílio dos dedos da outra
mão. Deve-se aumentar a pressão até atingir os tecidos mais profundos, relaxando pouco a
pouco, com deslocamento lento e uniforme para a área subjacente. A manipulação firme é
aplicada de modo a atingir os músculos mais profundos. Nela introduz-se calor na região a ser
tratada, provocando efeito de vasodilatação. Trata-se, portanto, de um procedimento útil em
áreas cicatrizadas que precisam ser amaciadas.

O alongamento é uma manobra terapêutica elaborada para encompridar (alongar)

estruturas patologicamente encurtadas, como no caso da queimadura. A alternância das
técnicas e a pressão exercida nos tecidos distorcem as redes de receptores nas terminações
nervosas. De maneira geral, as técnicas de fricção, pressão e alongamento contribuem para
conferir à pele aspecto de superfície queimada, pois, após esses procedimentos, ocorre
afrouxamento dos tecidos aderidos e amolecimento da cicatriz. Além disso, elas interferem no
aspecto emocional do paciente, em razão dos toques palmares e digitais, que atuam sobre seu
estado geral.

As manobras sobre cicatrizes devem ser conduzidas de acordo com a trajetória

cicatricial, com pressão profunda associada a movimentos antagônicos, porém, respeitando o
limiar de dor do paciente. Durante os processos de cicatrização, utiliza-se a palpação para
compor manobras intra-orais e edificam-se técnicas de atuação específicas em estruturas
musculares, com uso tópico de cremes, que facilitam a movimentação e atuam no tecido
queimado. Tais manobras são descritas da seguinte forma:

Manobras isométricas intra-orais. Ocorre, no sentido da fixação súpero-inferior,

alongamento dos feixes musculares facial e mastigatório subdivididos em:

• Feixes mastigatórios, no sentido do músculo masseter.

• Feixes faciais, no sentido dos músculos zigomáticos.

• Feixes faciais, no sentido do músculo risório.

• Feixes musculares, no sentido do músculo orbicular do lábio no sentido

mesiodistal.

Manobras isométricas específicas para o pescoço. Além de promoverem os

movimentos específicos dessa região, contribuem para a dissociação e a adequação das ações
de deglutição. Essas manobras subdividem-se em:

• Extensão do pescoço.

• Rotação do pescoço para a direita e para a esquerda, com alongamento do

músculo esternocleidomastóideo.

• Manobra isométrica de extensão do pescoço, com alongamento do platisma.

Além de se preocupar com o trabalho funcional, a Fonoaudiologia também se ocupa

da estética da face e do pescoço e do aspecto da cicatriz do paciente queimado, buscando
promover sua recuperação e, com isso, melhorar a qualidade de sobrevida e a auto-estima do
paciente.

Ao melhorar o aspecto da cicatriz e diminuir sua retração, a fonaudiologia também

colabora para a redução dos efeitos provocados pela alteração tegumentar na fisiologia
muscular, fazendo com que o músculo volte a se movimentar com maior funcionalidade. Para
desenvolver exercícios que promovam tal melhora, estudam-se os efeitos da malha de
compressão no processo cicatricial.

Os efeitos positivos da pressão mecânica sobre a cicatriz chamam a atenção para esse
tipo de trabalho junto a pacientes com queimadura da face com vistas à redução do edema, o
qual favorece o alinhamento das fibras colágenas.

Curativos com pressão ou malhas elásticas que exerçam pressão superior a 25mmHg
diminuem a vascularização, a tensão parcial de oxigênio tecidual, a quantidade de
mucopolissacarídeos, a resposta celular e, em conseqüência, a deposição de colágenos,
reduzindo o linfedema localizado de modo significativo.

Acredita-se que manobras com compressão em tecido cicatricial e massagens em áreas

adjacentes à queimadura são indicadas ao término do processo de formação do tecido de
granulação ou após o período de cicatrização pós-enxerto ou pós-cirurgia, em área não
cruenta. Entre esses procedimentos, estão incluídas:

• Manobras compressão intra e extra-oral, durante 5 a 8s, em locais pontuais da

área cicatricial; pequenos movimentos circulares, favorecendo o
desalinhamento das fibras colágenas aglomeradas.

• Compressão extra-oral associada a movimentos antagônicos teciduais na área

cicatricial.

• Manobras com alongamento do cordão cicatricial, associadas a movimentos

antagônicos contrários ao sentido do cordão.

• Massagens em áreas teciduais adjacentes à cicatriz.

As crianças e seus responsáveis devem ser alertados sobre possíveis alterações

provocadas pelo uso contínuo da malha de compressão e orientadas quanto ao trabalho de
estimulação do crescimento maxilomandibular, a fim de reduzir os efeitos da malha sobre ele.
Nesse momento, o trabalho fonoaudiológico deve estimular tal crescimento de acordo com a
classificação dentária e a chave de oclusão, evitando seqüelas físicas e funcionais.