Grande Queimado

1
GrandeAbordagem
Queimado Pré-Hospitalar
Abordagem Hospitalar

2
Grande Queimado -
I
Abordagem Pré-Hospitalar

3
 Introdução

 As queimaduras podem apresentar várias etiologias,

mas todas elas são acompanhadas de uma grande
agressão física e psicológica.

 As principais vítimas são as crianças, os idosos e

pessoas com incapacidades.

 Podem ser identificadas três fases de tratamento,

nos cuidados a prestar a uma pessoa gravemente
queimada. São a fase de reanimação, a fase aguda e
a fase de reabilitação.

4
 A fase de reanimação - Primeiras 24-48 horas após a
queimadura, o doente é internado, é avaliado a gravidade
da lesão e é prestado os primeiros cuidados:
 Assegurar a passagem de ar (ventilação do paciente);
 Apoiar a circulação através da reposição de líquidos;
Manter o paciente confortável com a administração de
analgésicos;
 Manter a temperatura corporal;
 Proporcionar apoio emocional
5
 A fase aguda de tratamento começa no final da fase de
reanimação e prolonga-se até todas as lesões de espessura total
terem sido cobertas com excertos ou lesões de espessura parcial
terem cicatrizado.
 A fase de reabilitação visa fazer a pessoas retomar um lugar
útil na sociedade. Há duas preocupações nesta fase:
 A restauração da função nas zonas articulares que estão
cicatrizadas
 Assistência emocional de que o doente e a sua família
necessitam.
A reabilitação do doente começa efectivamente desde o início
do internamento e prossegue durante toda a hospitalização
6
 Definição de Queimadura

 “Uma queimadura é, por definição, qualquer lesão nos

tecidos do corpo causada por calor, electricidade, fricção,
radiação, químicos ou gases. A extensão da lesão é
determinada pela duração da exposição ao agente causador e
a natureza desse agente. Os indivíduos em maior risco
englobam os muitos jovens, os idosos e os que têm
problemas neurológicos, como por exemplo a epilepsia.”
(Alison, 1990, p.41)

7
 Estrutura da pele

 A pele reveste praticamente toda a superfície do corpo,

constituindo uma barreira defensiva e reguladora que
separa o nosso meio interno do mundo exterior.

 É um dos órgãos de maior dimensão do organismo

humano, uma vez que representa aproximadamente 16%
do peso corporal.

8
 Estrutura da pele

 A pele tem como funções:

 Barreirafísica e mecânica;
 Termorregulação (controlo da temperatura corporal);
 Protecção contra invasão bacteriana;
 Secreção;
 Excreção;
 Sensação;
 Receptora dos raios solares para a formação de
vitamina D.
9
 Estrutura da pele

 A pele divide-se em duas camadas principais e uma outra

secundária:
 Epiderme – é a camada que fica em contacto com o
meio exterior, ela é renovada a cada seis semanas.

 Derme – situa-se abaixo da epiderme e controla o

funcionamento desta.

 Hipoderme – situa-se abaixo da derme, nesta camada

subcutânea existem grandes vasos sanguíneos e
ramificações nervosas.
10
Estrutura da pele

Figura 1: Secção da pele em volume

11
 Fisiopatologia das
Queimaduras

 Dor intensa;
 Edema;
 Choque hipovolémico;
 Choque neurogénico;
 Problemas respiratórios;
 Destruição dos tecidos.

12
 Etiologia

 Queimaduras Térmicas

 Queimaduras Eléctricas

 Queimaduras Química

 Queimaduras radiação

13
 Etiologia

 Queimaduras Térmicas

 Queimaduras com líquidos

 Queimaduras por fogo
 Queimaduras por chama
 Queimaduras de contacto

14
 Etiologia

Figura 3: Queimaduras por fogo, na

Figura 2: Criança com queimaduras térmicas
região dorsal
com líquidos nas extremidades inferiores e
períneo.

15

Figura 4: Queimaduras de contacto no tórax

por alcatrão, antes da remoção deste
 Etiologia

 Queimaduras Eléctricas

 Ao passar através do corpo, e face à resistência dos

tecidos, a electricidade é convertida em calor na
proporção directa da amperagem da corrente e da
resistência eléctrica das regiões do corpo.
 Inicialmente, ela atravessa a pele, provocando
queimadura externa nos locais de entrada e saída,
com lesão interna extensa entre estes dois locais.
16
 Etiologia
 Queimaduras Eléctricas

 Quanto mais pequena for a região do corpo pela qual

passa a electricidade, mais intenso é o calor e menos
este é dissipado.

 Grande parte das lesões por raio não atravessam o

corpo, mas circulam á sua volta, criando uma onda de
choque capaz de causar fracturas e luxações
17
 Etiologia

Figura 5: Ferida de saída por Figura 6:Ferida de saída por

queimadura eléctrica, por queimadura eléctrica, por corrente
corrente contínua. alterna.

18
 Etiologia
 Queimaduras Químicas

 A concentração da substância química e a duração

da exposição influenciam na extensão da
queimadura.

 O profissional de saúde deve tomar precauções no

sentido de não ficar exposto à substância durante
este procedimento.
19
 Etiologia

 Queimaduras Químicas

 As queimaduras químicas podem

induzir em erro quanto à sua
profundidade;

 Aparentemente, a descoloração da
superfície pode ser idêntica até o tecido
começar a soltar-se, dias mais tarde.
20
 Etiologia
 Queimaduras por Frio

 A queimadura por frio é a congelação dos tecidos,

na sequência da exposição a temperaturas de zero
graus ou abaixo de zero.

 Num ambiente frio, o corpo tenta manter o calor

por vasoconstrição das veias periféricas, na
tentativa de reduzir a permuta de calor. Quanto
maior for o período de exposição mais reduzida é a
circulação periférica.
21
Avaliação da gravidade de uma
queimadura
 A gravidade das queimaduras depende de vários factores,
nomeadamente, e, segundo, Fritsch e Yurko (2003, p.
2395):

 Profundidade da queimadura;

 Extensão da queimadura;

 Idade da vítima;

 Parte do corpo envolvida; 22

Avaliação da gravidade de uma
queimadura
 Mecanismo de lesão;

 História de doença cardíaca, pulmonar, renal, ou

hepática;

 Lesões sofridas no momento da queimadura.

23
 Classificação da gravidade das
queimaduras

 Para avaliar a gravidade de cada caso, é fundamental

conhecer a classificação das queimaduras em relação ao
agente causador, a extensão, a profundidade, a gravidade e
o período evolutivo.

 A extensão e a profundidade das queimaduras são avaliadas

a fim de determinar a gravidade da lesão.

 Muitas vezes, só é possível chegar a uma conclusão vários

dias mais tarde.
24
 Classificação da gravidade das
queimaduras

 As queimaduras das vias aéreas são sempre mais perigosas

 As queimaduras de mãos, pés e articulações são mais
complicadas
 As queimaduras complicadas com feridas ou fracturas são
lesões mais difíceis de tratar
 As queimaduras dos órgãos genitais representam maior
gravidade
 A recuperação num indivíduo idoso é mais difícil

25
 Classificação da gravidade das
queimaduras
Grande Queimadura

Lesão de profundidade parcial em mais de 25% da superfície corporal

(maior de 20% em crianças com menos de 10 anos e em adultos com
mais de 40 anos).

Mais de 10% de superfície corporal, de profundidade completa

(crianças e adultos).

Envolvimento da face, olhos, orelhas, mãos, pés ou períneo.

26
 Classificação da gravidade das
queimaduras
Grande Queimadura
 Profundidade completa- 3º grau
 Profundidade parcial – 2º grau
 2º ou 3º Grau que envolvam as vias aéreas
 2º ou 3º Grau associadas a fracturas e feridas importantes
 2º ou 3º Grau que envolvam as mãos, períneo face e pé
 2º Grau ou 3º Grau que envolvam as articulações
 2º ou 3º Grau de origem eléctrica ou química
 2º ou 3º Grau associada a patologia importante, como Diabetes ou
Doença Cardíaca
 2º ou 3º Grau em crianças ou idosos

27
 Classificação da gravidade das
queimaduras
Queimadura moderada

15-25% da superfície corporal, profundidade parcial (10-20% de

superfície corporal em crianças com menos de 10 anos e em adultos com
mais de 40 anos).

2-10% de superfície corporal em caso de profundidade completa.

28
 Classificação da gravidade das
queimaduras
Queimadura ligeira

Menos de 15% de superfície corporal em adultos (10% em

crianças ou pessoas idosas).

Menos de 2% de superfície corporal em queimadura de

profundidade completa.

29
 Classificação das queimaduras –
profundidade
 As queimaduras são classificadas, da seguinte forma:

Primeiro Grau ou espessura parcial superficial:

 Atinge a camada mais externa da pele, a epiderme.
 Caracteriza-se por eritema e dor local sem a presença de
bolhas ou flictenas.
 Geralmente, aparecem em pessoas que se expuseram
demasiadamente ao sol (raios ultravioleta) e/ou ao calor
extremo;
30
Classificação das queimaduras –
profundidade
 Cicatrização em 3 a 6 dias

31
Classificação das queimaduras –
profundidade

32
Queimadura 1º Grau
Classificação das queimaduras –
profundidade
Segundo Grau ou espessura parcial profunda:

 Atinge a derme, podendo ser superficial e profunda.

 Têm como característica a presença de flictenas ou bolhas
com conteúdo líquido,
 Apresenta edema que atinge regiões circundantes,
apresentando dor intensa devido sua relação íntima com
vasos e terminações nervosas periféricas.
 Há perda de água e electrólitos podem provocar
desidratação
33
Classificação das queimaduras –
profundidade

Queimadura 2º Grau

34
Classificação das queimaduras –
profundidade
▪ Cicatrização em 10 a 21 dias

35
Classificação das queimaduras –
profundidade
 Bolhas e exsudação

36
Classificação das queimaduras –
profundidade
 Terceiro Grau ou espessura completa

 Destrói todas as camadas da pele, atingindo tecidos

adjacentes e profundos, pode também atingir músculos e
ossos;
A lesão característica apresenta-se com um aspecto duro,
inelástico, esbranquiçado ou marmóreo, perda de
sensibilidade local;
 As queimaduras de terceiro grau podem ter causa eléctrica
ou térmica. 37
Classificação das queimaduras –
profundidade

Queimadura 3º Grau

38
 Classificação das queimaduras –
profundidade

 Insensível

 Envolve a derme, o tecido

subcutâneo, o músculo e o osso

39
Classificação das queimaduras –
profundidade

40
 Queimadura de
Espessura Parcial
Superficial

Queimadura de
Espessura Parcial
Profunda

Queimadura de
Espessura Total

41
 Classificação da gravidade das
queimaduras -extensão

 Um método prático para calcular a área

queimada toma como medida de
referência a palma da mão da vítima,
considerando-se que a superfície palmar,
incluindo os dedos unidos e estendidos,
corresponde aproximadamente a 1% de 1%
sua superfície corporal.

42
Classificação da gravidade das
queimaduras -extensão

Para uma avaliação mais precisa da extensão da queimadura, o

método mais utilizado é a regra dos noves

Regra dos Nove - Adulto e Criança

43
Queimaduras - Extensão da queimadura

Regra
dos Nove

44
Queimaduras - Extensão da queimadura

Regra
14
%% dos Nove
%

e
Fr nte
18%
9%
18% 9%
s
Trá
18%
Frente
9%
18%
9%
Trás 14%
18%
16% 16%
14%

1 Ano

45

5 Anos
 Primeiros Cuidados

 Cuidados a vítima de queimaduras químicas:

 1. Não tocar na pessoa vítima de queimadura química sem

se proteger primeiro: usar luvas ou evitar entrar em contacto
com a área atingida, ou serão dois queimados em vez de um;

 2. Retire acessórios e roupas, porque a área afectada vai

ficar edemaciada. É importante remover a roupa
contaminada para que o produto químico não se espalhe
pelo resto do corpo. Atenção: se a roupa estiver colada à
área queimada, não mexer; 46
 Primeiros Cuidados

 3. Se a substância que causou a queimadura for em pó ou

pasta, antes de mais nada remova o excesso, para depois
lavar a pele;
 4. Usar água, muita água. Isso vai servir para retirar
substância causadora da lesão. Faça isso com água corrente,
por cerca de 15 minutos. Não use gelo. Cuidado com o jacto
de água - ele não deve causar dor nem rebentar as bolhas
que se formaram;

 5. Se a queimadura for nos olhos, retire lentes de contacto,

se existirem, e continue a lavar o local até a chegada ao
hospital;
47
 Primeiros Cuidados

 7. Se a queimadura tiver atingido grande parte do corpo, é

necessário manter a vítima aquecida;
 8. Com o cuidado de não apertar o local, proteger a
queimadura com uma compressa limpa. Em queimaduras
nas mãos e pés evitar que os dedos se juntem, se possível
colocar compressas entre os dedos;
 9. Se possível descobrir o nome do agente químico
causador da agressão. Isso vai ajudar a decidir o tratamento
apropriado
 10. Não perder tempo e transportar a vítima para o
hospital.
48
 Primeiros Cuidados

 Cuidados a vítima de queimadura eléctrica:

 1. Antes de qualquer coisa, e se possível, desligar a

corrente eléctrica. Não tocar na vítima antes disso. Se tocar
na vítima também será atingido.
 2. Se a área estiver molhada, também não deve pisar a
água enquanto a corrente estiver ligada.
 3. Procure dois pontos com queimaduras, porque a
descarga eléctrica tem um lugar de entrada e outro de saída.
 4. Proteger a queimadura e transportar a vitima para o
Hospital 49
 Primeiros Cuidados

 Cuidados à vítima de queimadura térmica:

 Quando a queimadura atingiu o rosto ou a pessoa ficou

exposta a fumo ou ar quente dentro de um lugar fechado, ela
pode estar com a via aérea queimada. Isso pode causar
paragem respiratória e levar à morte.

 Os sintomas de lesões no tracto respiratório são: tosse,

dificuldade em respirar e respiração com cheiro a fumo.
Procurar também cinzas perto de boca e nariz.

50
 Primeiros Cuidados

 1.Antes de qualquer coisa, remover a vítima do local com

fumo para outro bem arejado;

 2. Mantenha a vítima aquecida;

 3. Se a vítima estiver inconsciente colocar em posição

lateral de segurança;

 4. Transportar a vitima rapidamente para o Hospital.

51
 Abordagem Pré-Hospitalar

 O paciente vítima de queimaduras é avaliado como um

paciente vítima de trauma, e examinado conforme o
protocolo instituído para pacientes vítimas de trauma,
sendo a queimadura tratada no momento adequado.

 Ao contrário do que ocorre em todos os outros utentes

queimados, o tratamento inicial da ferida é prioritário em
pessoas com queimaduras químicas, e a conduta inicial
consiste na remoção da substância agressora, evitando
maior contacto com o tecido.
52
 Abordagem Pré-Hospitalar

 Devemos numa fase inicial informar-nos sobre

qual o mecanismo que causou a lesão;

 Avaliar a segurança do local onde a vítima se

encontra. Se o local não for seguro devemos
primeiro remover a vítima para um local seguro,
só depois se inicia a avaliação da mesma.

 Nunca por em perigo a segurança da equipa de

profissionais;

53
 Abordagem Pré-Hospitalar

 Conforme mecanismo pode haver mais lesões não

associadas a queimaduras

 Afastar o agente que provoca a queimadura ou em

alternativa afastar a vítima do agente

 No caso de fogo

 Deitar a vítima para diminuir a inalação de fumo

 Extinguir as chamas

54
 Abordagem Pré-Hospitalar

 O arrefecimento precoce reduz a progressão da

queimadura em profundidade e a dor
 No caso de queimadura eléctrica
 Primeiro desligar a corrente eléctrica
 Após garantir as condições de segurança,
proceder à abordagem segundo o Exame da
Vítima
 Manter uma atitude calma e segura
55
 Abordagem Pré-Hospitalar

 O profissional ao abordar a vítima vai realizar

o exame primário (ABCDE), que consiste:

 Avaliação da permeabilidade das vias aéreas

e estabilidade cervical
 Avaliação da ventilação espontânea
 Avaliação da circulação
 Avaliação neurológica
 Exposição e prevenção de hipotermia

56
Abordagem Pré-Hospitalar

 O Suspeitar de queimadura da via aérea nas vítimas que:

 Sofreram queimaduras em espaço fechado

 Inalaram fumos ou vapores

 Estão inconscientes (ECG<8)

 Apresentam queimaduras da face, pelos nasais, língua, lábios e cavidade oral

 Apresentem respiração ruidosa, rouquidão ou tosse

 Apresentem expectoração com cinzas ou carvão

 Colocação de oxigénio a alto debito (15 l/M)

57
 Abordagem Pré-Hospitalar

 Enquanto um profissional realiza o exame inicial, outro

profissional deve providenciar a exposição da vítima,
retirando-lhe a roupa e objectos pessoais;

 No final do exame primário já se pode concluir se a vítima

esta estável ou não;

 Após o exame primário são avaliados os sinais vitais da

vítima e é realizada, se possível, uma colheita sobre a história
clínica desta;

58
 Abordagem Pré-Hospitalar

 Simultaneamente um profissional obtém um acesso venoso periférico, de preferência utilizando a área não queimada,
para a administração de lactato de Ringer (para corrigir a volémia e as alterações hidroelectrolíticas) com um volume
de cerca de 2000ml e 20ml/kg em crianças.

 FORMULA DE PARKLAND

4ml / Kg / % área queimada / dia

50% 1ªs 8H

 Enquanto transportamos a vítima para o hospital é realizado um exame secundário a fim de detectar problemas que
não foram detectados no exame primário.

 Os cuidados ás queimaduras são realizados só após o exame primário.

59
 Abordagem Pré-Hospitalar

 Enquanto transportamos a vítima para o hospital é realizado um

exame secundário a fim de detectar problemas que não foram
detectados no exame primário.

 Os cuidados ás queimaduras são realizados só após o exame

primário.

60
 Abordagem Pré-Hospitalar

 Os cuidados a serem prestados ás queimaduras se estes ainda

não tiverem sido realizados são: arrefecimento da área
queimada com soro fisiológico, cobertura das áreas queimadas
com compressas humedecidas;

 È importante proteger a vítima com uma manta térmica para

evitar a hipotermia;

 Nesta fase é importante determinar, utilizando a “regra dos

nove” , a superfície corporal queimada, assim como o grau da
queimadura.
61
 Abordagem Pré-Hospitalar

 Utilizar procedimentos de não contaminação

 Grandes queimados envolvidos numa manta térmica ou lençóis

esterilizados ou lençol de queimados

 Medicação - analgesia
 MORFINA
 KETAMINA

62
 Abordagem Pré-Hospitalar

 Após a chegada da vítima ao Hospitalar a equipa de emergência

deve informar a equipa hospitalar do estado da vitima assim
como da gravidade das queimaduras;

 Os registos efectuados pela equipa de emergência são entregues

a equipa hospitalar.

63
Grande Queimado -
II
Abordagem Hospitalar

64
 Sumário

 Exame primário;
 Exame secundário;
 Outros cuidados:
 Analgesia;
 Prevenção de Infecção;
 Profilaxia da Ulcera de Curling;
 Tratamento da ferida;
- Casos particulares
 Critérios de transferência para um centro de
queimados;
 Conclusão 65
 Exame primário

 Consiste numa abordagem rápida

do utente segundo a escala de
avaliação traumática: ABCDE, a
fim de identificar possíveis lesões
que constituam risco imediato de
vida.

A – Airway (controle da via aérea

com imobilização cervical)

A primeira prioridade, nos queimados,

consiste em assegurar e proteger a
via aérea
66
 Exame primário

A previsão de uma agressão térmica das vias aéreas, baseia-se na

análise das seguintes variáveis:

 Circunstâncias em que ocorreu o acidente:

- Queimadura em espaço fechado;
- Inalação de gases sobreaquecidos;
- Perda de consciência (por hipoxia).

 Queimadura da face e pescoço;

 Queimadura dos cílios nasais;
 Queimadura da mucosa oral;
 Rouquidão crescente, estridor laríngeo ou tosse prolongada;
 Sibilos, roncos e crepitações;
 Expectoração carbonácea;
 Agitação, dispneia, taquipneia;
 Broncospasmo.
67
 Exame primário

 Qualquer destes achados indica lesão inalatória aguda e exige

cuidados imediatos e definitivos. Deve ser promovida a entubação
traqueal imediata e suporte ventilatório antes de se verificar o
edema da traqueia. A entubação precoce, pode diminuir a
dificuldade da técnica e evitar a necessidade de uma traqueostomia
ou cricotiroidotomia.

 A estabilização da coluna vertebral não deve também ser esquecido

até que o utente se encontre estabilizado.
68
 Exame primário

B – Breathing (ventilação/respiração)

A principal causa de morte num incêndio é a inalação de gases nocivos e não a lesão
térmica em si. Apesar de assegurar a permeabilidade da via aérea, a ventilação pode
não ser eficaz devido à inalação de fumo. O monóxido de carbono (CO) e o cianeto
de hidrogénio, são os principais produtos tóxicos implicados.

A intoxicação por CO, caracteriza-se por pele de coloração entre o rosado e rubro,
dispneia, taquipneia, cefaleias, vertigens e náuseas. Nos casos mais graves pode
surgir isquemia do miocárdio e alterações do SNC, devido à diminuição da Pa O2 no
69
sangue.
 Exame primário

Assim sendo, a gasimetria arterial deve ser efectuada de uma forma seriada, com
o
intuito de obter o nível de carboxi-hemoglobina (HbCO).

 Com níveis até 15% – raramente existem sintomas, e estes valores podem
ser normais no organismo de um fumador;
 Os níveis entre 15% e 40% – estão associados a diversas perturbações,
como seja cefaleias, confusão, fadiga, e perturbações visuais.
 Os níveis entre 40% e 60% – podem verificar-se alucinações e coma;
 Os níveis superiores a 60% – morte.

O2
70
100%
 Exame primário

O tratamento de escolha, consiste na

administração de oxigénio a alto débito
(100%) de preferência humidificado,
devido ao potencial envenenamento por
CO, mesmo quando a vitima não
apresenta sinais óbvios de dificuldade
respiratória. O O2 em alta concentração
100%, (fig.) reduz a semi-vida da HbCO
no organismo, de 4h para 1h.
Edema facial 12h após a queimadura,
mostrando a necessidade de entubação
71
antes do desenvolvimento total do
edema.
 Exame primário

Outra complicação distinta da oxigenação associada à inalação de

fumo, que se deve ter em conta durante a fase de ressuscitação é a
pneumopatia química, cujos primeiros sinais são o aumento do pH, a
descida da Pa CO2 e aumento do ritmo respiratório. Estes utentes
desenvolvem com frequência a síndrome de dificuldade respiratória do
adulto (SDRA).

72
 Exame primário

As queimaduras circulares de
espessura total do pescoço e tórax
(fig.) podem não só impedir a
circulação, como também causar
insuficiência respiratória do tipo
restritivo. Desta forma, deve-se
avaliar frequentemente a frequência
respiratória (12-20 ciclos/m. –
adulto; 20-25 ciclos/m. – criança),
bem como a amplitude torácica. Queimadura circular de espessura total
de pescoço e tórax.
73
 Exame primário

 O tratamento de escara constritiva faz-se por

escarotomia, que se não for eficaz (ou seja não
restabelecer o fluxo sanguíneo para o tecido não
queimado) poderá ser necessário proceder a uma
fasciotomia.

A escarotomia pode ser realizada através de duas

técnicas:

 Uma técnica de escarotomia inclui duas incisões

localizadas na linha axilar anterior, bilateral,
estendendo-se desde a clavícula até ao rebordo costal
– unidas por incisão perpendicular no rebordo costal;
estas incisões fazem aliviar a constrição respiratória e
pulmonar (fig.).

74
Escarotomia Torácica
 Exame primário

 A outra técnica – escarotomia

gradeada (fig.), consiste na
realização de incisões lineares na
pele ou incisões em grade para
aliviar a constrição. É um processo
indolor numa queimadura total,
pois as terminações nervosas
foram já destruídas pela
Escarotomia gradeada
queimadura em si. 75
 Exame primário

 O utente queimado deve também ser avaliado quanto a outras

lesões que possam afectar a respiração, como seja:
pneumotorax, hemotorax e pneumotorax de tensão. Quando há
lesão por queimadura, na sequência de acidente de viação ou
explosão, estes problemas são uma possibilidade.

 Devem também registar-se problemas de saúde preexistentes

que possam afectar a função respiratória do utente (por exemplo
DPOC).

76
 Exame primário

 C – Circulation (Circulação, com controlo da hemorragia)

Apesar da rapidez com que se pode instalar o estado de choque num

queimado é importante pesquisar outras causas para além da
queimadura, muito especialmente considerar a hipótese de coexistência
de trauma (com possível hemorragia).

77
 Exame primário

 A queimadura provoca lesão no leito capilar e de outros tecidos,

aumentando a permeabilidade capilar. A passagem rápida do plasma do
compartimento vascular para o intersticial e/ou para a superfície da
queimadura é a causa primária da hipovolémia no grande queimado

 Sendo assim, a administração de fluidos endovenosos deve ser uma

das medidas mais precoces, em utentes com 10% ou mais da superfície
total queimada.
78
 Exame primário

 Deve-se preferencialmente instituir dois cateteres intravenosos de grande

calibre (mínimo – G18) nos M.S. numa área de pele sã, que permitam
perfusão de grandes volumes. Se a cateterização venosa periférica for
difícil, considerar uma linha venosa central como a jugular ou subclávia.

Deve evitar-se:
 Os acessos venosos ao nível dos membros inferiores devido ao risco
acrescido de tromboflebite;

 Cateterização venosa em tecido queimado devido ao risco acrescido de

infecção.
79
 Exame primário

 Existem várias fórmulas para orientar a reposição de líquidos (Evans, Brooke,

Parkland,…), cada uma delas com as suas vantagens e desvantagens. Diferem
primariamente em termos de administração, volume e conteúdo em sódio. Das
inúmeras fórmulas existentes, a mais popular e mundialmente utilizada é a de
Parkland, a qual preconiza:
4ml Lactato de Ringer (LR)  peso (kg)  % ASCT.

 Assim, nas primeiras 24h, deve ser administrado 4ml de uma solução de LR
por peso corporal por percentagem de área de superfície corporal queimada.

80
 Exame primário

Seja qual for a fórmula utilizada para a reposição de líquidos, trata-se apenas de uma orientação. A
quantidade de liquido efectivamente administrada a qualquer utente, deve basear-se na sua resposta
individual. As respostas clínicas desejadas à reposição de líquidos incluem:

 Débito urinário de 30ml a 50ml/hora. É o principal índice de reposição hemodinâmica.

 FC e TA dentro dos valores normais para a idade.

 Pressão venosa central (PVC) entre 3 e 8.

 Sons pulmonares claros.

 Ionagrama dentro dos valores normais.

 Hematócrito dentro dos valores normais ( 50).

 Bom nível de consciência (agitação é um sinal de hipovolémia).

81
 Ausência de problemas gastrointestinais, como náuseas ou íleo paralítico.
 Exemplo:
Solução 70Kg/45%
Fórmula Colóide Água Dosagem
Electrolítica de ASCT
(por 24h)
3150ml SN
½, 1as 8h;
1ml/Kg/% ASCT 3150ml colóide
Evans 1ml/Kg/% 2000ml ½, 16h
SN 2000ml água
seguintes
8300ml TOTAL
4750ml LR
½, 1as 8h;
1,5ml/Kg/% ASCT 1575ml colóide
Brooke 0,5ml/Kg/% 2000ml ½, 16h
LR 2000ml água
seguintes
8300 TOTAL
½, 1as 8h;
Brooke 2-3ml/Kg/% ASCT 6300 – 9450
_________ ______ ½, 16h
modificada LR ml LR
seguintes
½, 1as 8h;
Parkland 4ml/Kg/% ASCT
_________ ______ ½, 16h 12600ml LR
(Baxter) LR
seguintes
Dosagem baseada
No débito urinário Para manter
Fórmula
de 30ml/h com LR _______ ______ o débito Desconhece-se
Hipertónica
hipertónico (sódio, urinário82
250 mEq/l)
 Exame primário

 Para além da vigilância clínica (FC, TA, Sat. O2, temp., dor) recomenda-se
monitorizar o ECG (fundamentalmente nas vitimas electrocutadas).

83
 Exame primário
O processo da queimadura eléctrica pode produzir uma
profunda alteração do equilíbrio acído-base e a produção de
mioglobinúria que ameaça seriamente o sistema renal. Devem
fazer-se precocemente análises de urina a fim de determinar o
nível de mioglobina. Se a urina apresentar cor escura, cor de
vinho do porto, tem que se admitir a existência de
mioglobinúria e acidose. O melhor tratamento consiste na
administração rápida de líquidos.

84
 Exame primário
 Não existe uma fórmula de cálculo da reposição hídrica no caso de
lesões elétricas. Faz-se infusão de uma solução de LR, 1 a 2
litros/hora, no adulto médio, até o utente mostrar sinais de reposição
adequada e força-se a diurese com manitol para facilitar a excreção de
mioglobina.

 Pode também administrar-se bicarbonato de sódio (só depois da

acidose estar documentada analiticamente) para trazer o pH a valores
normais e impedir disritmias (fazer ECG e um doseamento das
enzimas cardíacas para despiste de lesão miocardica.)

85
 Exame primário

 A monitorização da circulação periférica é vital no

utente com queimaduras circulares de espessura
total nas extremidades (fig.). Isto porque o edema
resultante pode comprometer gravemente a
circulação distal do membro afectado (ou seja, o
tecido queimado não distende, pelo que o edema
por baixo da pele, produz pressão suficiente para
provocar obstáculo à circulação venosa e arterial e
pode provocar necrose isquémica, especialmente
se as áreas não queimadas estiverem em posição
Queimadura
86 circular de espessura
distal em relação à escara constritora). total nas extremidades.
 Exame primário

 Sendo assim, a integridade neurovascular das extremidades

com queimaduras circulares deve ser avaliada de hora a hora
nas primeiras 24h a 48h de acordo com os sinais e sintomas:

 Ausênciade pulso;
 Aumento do tempo de preenchimento capilar;
 Palidez;
 Dor profunda;
 Parestesias;
 Paralisia. 87
 Exame primário

 As extremidades devem ser elevadas e submetidas a exercícios passivos, a fim

de reduzir o edema periférico – pela facilitação do retorno venoso. No entanto
esta intervenção pode não ser suficiente para melhorar a circulação. Pode ser
necessário executar uma escarotomia. Trata-se de uma incisão longitudinal
que, interrompendo a escara circunferencial e descomprimindo as estruturas
vasculares e nervosas, permite salvar um segmento gravemente comprometido.

88
 Exame primário

 Esta incisão é realizada em toda a espessura

da escara – na linha médio-lateral (fig. A) ou
na médio-medial (fig. B) do membro,
havendo no entanto necessidade de se
efectuar uma segunda incisão semelhante na
linha médio-contralateral do respectivo
membro, se o fluxo distal não for
restabelecido após a primeira incisão. Há
lesões mais profundas nas quais é necessário
fazer uma fasciotomia, que envolve a
incisão da fáscia. A 89
– Incisão na linha médio-lateral
B – Incisão na linha médio-medial
 Exame primário
 D – Disability (disfunção ou défice neurológico)

A avaliação neurológica do utente deve ser feita de uma forma seriada, baseando-se
na escala de coma de Glasgow, tamanho, simetria/assimetria pupilar e reactividade à
luz. As alterações no estado neurológico podem estar relacionadas com traumatismo
craniano que tenha ocorrido em simultâneo com a queimadura, hipoperfusão
relacionada com a hipovolémia, hipoxémia associada à ventilação insuficiente,
envenenamento por CO e/ou desequilíbrio electrolítico.

Os utentes com queimaduras eléctricas ou queimaduras térmicas graves, podem ter

lesões neurológicas periféricas, mas estas podem só se tornar evidentes vários dias
após o acidente.
90
 Exame primário

E – Exposure (exposição com controle da temperatura)

 Devem ser removidas todas as roupas e adornos, afim de avaliar possíveis lesões que
possam ter passado despercebidas. Se a roupa estiver aderente à pele, deve ser recortada
e os fragmentos aderentes embebidos em S.F.

 Os grandes queimados arrefecem com facilidade por perda de termorregulação. Esta

perda de calor é agravada pela administração intravenosa de fluidos,
91 irrigação do tecido
queimado e por vezes pelo ambiente fresco que se encontra na Urgência.
 Exame primário

 Por tais motivos, deve-se avaliar a temperatura do utente logo que possível,
após a sua chegada e verifica-la no espaço de uma hora (a temperatura central,
deve ser mantida entre 37,5 ºC e 38,5ºC). A perda de calor será minorada se se
mantiver o utente tapado, até ser possível prestar cuidados adequados (as
feridas devem ser mantidas cobertas com um lençol esterilizado e se possível
com uma manta isotérmica – funciona como isolante térmico e/ou protecção
contra contaminação). Deve-se também utilizar fluidos E.V. tépidos e manter
um ambiente aquecido e húmido.

92
 Exame Secundário

 Consiste numa abordagem mais detalhada do utente, tendo em vista identificar em pormenor a existência de
outros problemas para além das queimaduras óbvias. Além do exame objectivo da vítima, é muito importante para
o tratamento saber a história do acidente. Para tal, em paralelo com exame primário deve-se proceder a uma
recolha detalhada de informação sobre:

C – Circunstância do acidente;

H – História clínica (antecedentes patológicos da vítima);

A – Alergias;

M – Medicação habitual (questionar também sobre tratamentos já feitos e imunizações anteriores, especialmente
tétano);
U – Ultima refeição (quantidade de alimentos que ingeriu e hora).
93

 Na avaliação secundária, nunca devemos esquecer de considerar a hipótese de lesão oculta (trauma ou queimadura)
especialmente perante cenário de explosão ou queda.
 Outros Cuidados

 Analgesia – Controlo da Dor: a administração de morfina por via E.V (em doses pequenas e
frequentes) é talvez a melhor forma para reduzir o desconforto e a ansiedade.

 Prevenção de Infecção: a técnica esterilizada é indispensável para todos os procedimentos. Os

antibióticos sistémicos, raramente estão indicados, mesmo nas queimaduras graves, até à
confirmação da infecção. Crianças muito pequenas, idosos, utentes diabéticos ou imunodeprimidos,
poderão constituir excepção.

 Nos grandes queimados, faz-se a imunização contra tétano, mesmo que a imunização anterior tenha
sido efectuada há menos de 10 anos. Se o utente nunca fez a imunização ou subsistirem duvidas
94

quanto a mesma, deve fazer Imunoglobulina humana antitetânica e Imunização contra o tétano.
 Outros Cuidados

 Profilaxia da Ulcera de Curling: os utentes com mais de 20% de ASCT, são

candidatos a dilatação gástrica em consequência de Ileo paralítico. Nestes
utentes deve-se colocar uma sonda nasogástrica para prevenir a distenção
abdominal, o vómito e potencial aspiração. Esta diminuição da função
gastrointestinal resulta da combinação do efeito da hipovolémia com resposta
neurológica e endócrina à agressão. A actividade gastrointestinal normalmente
retorna nas 24h a 48h.

95
 Outros Cuidados

O utente pode desenvolver uma úlcera de stress “Curling” – que se não for prevenida ou tratada
atempadamente, evolui para perfuração. Por tal facto, a profilaxia desta úlcera, deve ser iniciada nas
primeiras 24h. Sendo assim, deve-se:

 Manter o ácido gástrico com pH acima de 5 (fazer teste tipo combur), pela administração de
antiácidos ou anti-histamínicos H2 – ranitidina E.V. ou cimetidina E.V. de modo a evitar o
aparecimento;

 Pesquisar cuidadosamente as perdas de sangue gastrointestinal, providenciando a pesquisa de

sangue oculto nas fezes e conteúdo gástrico.

 Detectar o aparecimento de desconforto epigástrico ou sensação de enfartamento, diminuição

da tensão arterial ou aumento do pulso. 96
 Tratamento da Ferida

 O tratamento da ferida resultante da queimadura, deve ser adiado até que o utente esteja
estabilizado.

No tratamento da lesão deve-se:

 Utilizar sempre técnica asséptica cirúrgica;

 Irrigar abundantemente a queimadura com soro fisiológico;

 Cobrir a área queimada com gase gorda e posteriormente com compressas embebidas;;

 Tapar com prancheta ou penso almofadado;

 Cobrir o utente com lençol esterilizado ou manta isotérmica. 97

 Tratamento da Ferida
Casos Particulares
 Queimaduras Químicas: Ao contrário do que ocorre em todos os outros
queimados, o tratamento imediato da ferida é prioritário em pessoas com lesão
química e a conduta inicial consiste na remoção da substância agressora
evitando maior contacto com o tecido. Então deve-se remover toda a roupa
contaminada pelo agente químico e irrigar imediatamente a área queimada com
grandes quantidades de soro (para diluir o agente e reduzir o conteúdo de calor
do tecido lesado), durante pelo menos 30min (para remoção da substância
química).

98
 Tratamento da Ferida
Casos Particulares
Na avaliação das queimaduras químicas, para alem do cálculo da extensão da
queimadura é necessário identificar uma eventual lesão inalatória e suspeitar de
toxicidade sistémica. É exemplo disso a queimadura por ácido fluorídrico que apresenta
risco de morte por hipocalcémia e hipomagnesiémia. As manifestações incluem
hipotensão, prolongamento do intervalo QT, arritmias ventriculares e paragem cardíaca.

As queimaduras com acido fluorídrico são sempre profundas e dolorosas e a vítima deve
efectuar tratamento específico local com:

 Gluconato de cálcio 10% S.C;

 Gluconato de cálcio a 2,5% em gel. 99

 Tratamento da Ferida
Casos Particulares

 Queimaduras Eléctricas: as lesões eléctricas divergem das

queimaduras químicas ou térmicas. A perda de tecido superficial
pode ser mínima, contudo poderá verificar-se lesão muscular
maciça por debaixo da pele de aspecto normal. As grandes veias
do utente podem rasgar o que leva a uma hemorragia maciça.

100
 Tratamento da Ferida
Casos Particulares
 As feridas devem ser tratadas como uma queimadura térmica.
Poderão ser cobertas com pensos, contudo estes não devem
interferir na avaliação do compromisso circulatório e eventual
sindroma do compartimento.

 As lesões eléctricas das extremidades provocam danos

significativos que levam a edema dos tecidos. Daí que estes utentes
estejam em risco do síndrome do compartimento. Para o alívio da
síndrome usam-se fasciotomias.
101
 Critérios de transferência para
um centro de queimados
Segundo a Associação Americana de Queimaduras devem ser enviados para as unidades de queimados os portadores de

queimaduras, major, dos seguintes tipos:

 Queimadura de espessura parcial profunda:

- Adulto:  25% de ASCT

- Criança:  20% de ASCT

 Queimadura de espessura total:

- Adulto e criança:  10% de ASCT

 Queimaduras que envolvam a face, mãos, pés, área perineal ou genital ou articulações;

 Queimaduras circulares de uma extremidade ou parede torácica;

 Queimaduras químicas;

 Queimaduras eléctricas;

 Queimaduras por inalação;

102
 Queimaduras complicadas por outras lesões graves, ou patologias preexistentes.
 Conclusão

 O utente queimado representa para a equipe de saúde um desafio único, não só

pela gravidade do seu estado, mas também pelas sequelas que dai possam advir.

 As prioridades imediatas são as mesmas que para qualquer utente de trauma. A

ressuscitação e tratamento do ferimento ameaçador a vida, tomam precedência
sobre o atendimento à queimadura. A ressuscitação do queimado passa pela
permeabilização das vias aéreas, ventilação eficaz, avaliação da queimadura,
reposição das perdas hídricas, protecção da lesão contra contaminação,
manutenção da temperatura corporal e controlo da dor. 103
 Conclusão

 O êxito do tratamento do utente queimado, vai depender em grande parte, do

conhecimento e do empenho dos membros da equipa multidisciplinar. Cabe-nos
a nós Enfermeiros (ou futuros Enfermeiros) um papel importante junto do
utente, pelo que são imprescindíveis conhecimentos, habilidades técnicas e
humanas no sentido de prestar bons cuidados, minimizando o desconforto,
angustia e potenciais complicações.

 Cuidar de um queimado é uma situação muito complexa, em que o Enfermeiro

necessita de um grande suporte teórico/ prático, assim como de uma base
psicológica bem formada, pois por mais que tente evitar, acaba sempre pró viver
o sofrimento com o utente.
104