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RESUMO
As queimaduras so leses que ocorrem por ao de agentes trmicos, qumicos, eltricos e
radioativos, causando destruio parcial ou total da pele, comprometendo de forma local ou
sistmica diversas estruturas morfofuncionais do organismo. Com isso, este trabalho tem
como objetivo geral analisar a abordagem fisioteraputica intra-hospitalar em grandes
queimados. Sendo de cunho exploratrio e qualitativo, onde realizou-se um levantamento
bibliogrfico, por meio da reviso integrativa de literatura. Percebe-se que o conhecimento
inerente s sequelas de queimaduras importante para a identificao do impacto das
queimaduras em nosso meio. E que a avaliao deve estar presente de forma contnua na
interveno fisioteraputica, para que possa dirigir de forma especfica s modalidades
teraputicas no paciente queimado. A fisioterapia age com eficcia no tratamento de
pacientes queimados, evitando complicaes e diminuindo as sequelas funcionais e estticas.
Palavras Chaves: Queimadura; Fisioterapia; Assistncia.
INTRODUO
As queimaduras so leses ocasionadas por agentes trmicos, eltricos, qumicos, radioativos,
por animais e vegetais, onde produzem grande desequilbrio hidroeletroltico e
hemodinmico (PICCOLO et al, 2008).
Apesar da carncia de levantamentos estatsticos no Brasil, estima-se que no pas ocorram
cerca de um milho de acidentes com queimaduras por ano e que desses, 10% iro procurar
atendimento hospitalar, sendo que 2.500 falecero direta ou indiretamente em decorrncia das
leses. Dois teros de todas as queimaduras ocorrem no prprio domiclio da vtima e
frequentemente envolvem adultos jovens do sexo masculino, crianas menores de 15 anos
(principais vtimas) e idosos. Quanto ao agente causador da leso, crianas costumam se
queimar com lquidos superaquecidos, enquanto a maioria dos adultos jovens sofre
queimadura por lquidos inflamveis. J em relao gravidade, os extremos de idade
apresentam as maiores taxas de mortalidade.
Conforme relata Silva e Neta (2010), as queimaduras so leses frequentes em nosso meio.
Uma pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade mostra que dos 1.040 atendimentos de
emergncia por queimaduras, a maioria, 285 (27,4%), foi em crianas de zero a nove anos, e,
dentro dessa faixa-etria, 91,6% (261 crianas) das queimaduras ocorreram dentro da
residncia das vtimas.
Ainda segundo a base do autor acima, entre as principais causas de queimaduras em crianas
esto as provocadas por contato com substncias quentes (lquidos, alimentos ou gua
quente), responsveis por 168 (58,9%) ocorrncias. Em seguida, as queimaduras causadas por
fogo ou chama (16,8%) e objetos quentes (13,7%). Apesar de ser a quarta causa de
atendimentos a crianas de zero a nove anos nas unidades de urgncia e emergncia do
Sistema nico de Sade (SUS), o dado relevante, devido ao alto ndice de crianas que se
queimam, e dos cuidados que se deve ter em razo da gravidade das sequelas deixadas na
vida delas.
Para Gomes, Serra, Junior (2001), os constantes avanos tecnolgicos e da cincia mdica
reduziram expressivamente a morbidade e a mortalidade ocasionada pelas queimaduras e o
processo de reabilitao tambm se modernizou, h pouco tempo, a fisioterapia s poderia
comear sua abordagem teraputica aps a alta hospitalar. Atualmente, inicia sua interveno
na fase aguda da injria trmica e continua at quase dois anos aps a alta hospitalar,
ambulatorialmente.
Em vista disso, este trabalho tem como objetivo analisar a abordagem fisioteraputica intrahospitalar em pacientes queimados, assim como, descrever a anatomia e a fisiologia da pele;
Discorrer a patologia, os sintomas e as sequelas das leses por queimadura; Avaliar o
atendimento fisioterpico a um paciente com profundidades e extenses diferentes de
queimadura.
1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE
A pele recobre toda a superfcie do corpo e o seu maior rgo. Para Azulay e Azulay
(2006), a pele do homem corresponde a 15% de seu peso corporal, um rgo que reveste e
delimita o organismo, protegendo-o e interagindo com o meio externo. A pele apresenta
alteraes constantes, sendo dotada de grande capacidade renovadora e de reparao, e de
certo grau de impermeabilidade.
Continua-se com as membranas mucosas que revestem os sistemas digestrio, respiratrio e
urogenital, nos locais onde estes se abrem para a superfcie. dividida em duas camadas
distintas, a epiderme e a derme, firmemente unidas entre si. A epiderme a camada mais
externa, composta por trs diferentes linhagens celulares: os queratincitos, os melancitos e
as clulas de Langerhans. A derme a camada mais profunda e formada por tecido
conjuntivo (SILVA et al, 2011).
Sob a derme, h tambm, o tecido subcutneo, formado por tecidos fibrosos, elsticos e
gordurosos. A pele tem como principais funes: revestimento de toda superfcie corporal,
proteo contra diversos tipos de agentes, regulao da temperatura corporal e sensibilidade
(SILVA, 2010).
A epiderme divide-se em camadas e, a medida que as mais superficiais so eliminadas, as
camadas mais profundas so restauradas por diviso celular. constituda por cinco camadas:
germinativa, espinhosa, granulosa, lcida e crnea. A camada germinativa a mais profunda,
e faz limite com a derme, e a camada crnea a mais superficial. A camada crnea,
constituda por clulas escamosas, cheias de queratina, proporciona proteo contra traumas
fsicos e qumicos. As vrias camadas de queratincitos intimamente unidos uns aos outros,
fornecem barreira contra a invaso de microorganismos e gua. O pigmento melanina na
epiderme protege os tecidos subjacentes dos efeitos nocivos da luz ultravioleta (JNIOR et
al, 2008).
A derme uma espessa camada de tecido conjuntivo que se estende da epiderme at o tecido
subcutneo. Nesta camada situam-se os anexos da pele, muitos vasos sangneos, vasos
linfticos e nervos. Pode ser dividida em camada papilar, mais externa, e camada reticular,
mais interna. A derme contm muitos tipos diferentes de clulas, incluindo fibroblastos e
fibrcitos, macrfagos, mastcitos e leuccitos sangneos, particularmente neutrfilos,
eosinfilos, linfcitos e moncitos (GOLDMAN e AUSIELLO, 2009).
Esta camada fornece uma base firme para a epiderme e para os anexos cutneos. As fibras
colgenas proporcionam grande fora de tenso e as fibras elsticas do flexibilidade a pele.
Os plexos vasculares fornecem sangue para a epiderme, sem penetr-la. O controle realizado
pelo hipotlamo e pelas fibras nervosas simpticas sobre o fluxo sangneo na derme
proporcionam um mecanismo de termorregulao. As terminaes nervosas sensoriais da
derme mantm o indivduo em contato com o meio ambiente (BRAUN e ANDERSON,
2009).
Fisiologia da Pele
Fonte: Silva (2011)
- Proteo contra elementos ambientais: funciona como barreira protetora contra agentes
fsicos (calor, frio, radiaes), qumicos (gua e vrias outras substncias) e biolgicos
(micro-organismos).
- Regulao da temperatura corporal pela vasodilatao ou vasoconstrio dos vasos da
derme. Em ambientes frios, os vasos se contraem para diminuir o fluxo sanguneo cutneo e,
consequentemente, a perda de calor, deixando a pele plida e fria; em ambientes quentes, os
vasos se dilatam para aumentar o fluxo cutneo e a perda de calor - a pele se torna
avermelhada (corada) e quente. A sudorese auxilia a dissipao da temperatura corporal por
meio da evaporao.
- Funo sensitiva: as terminaes nervosas especializadas da derme captam e transmitem ao
sistema nervoso central informaes, como a temperatura ambiental, as sensaes tteis e os
estmulos dolorosos.
1.2 QUEIMADURAS
Queimaduras so leses dos tecidos do corpo em decorrncia de trauma de origem trmica
resultante da exposio ou contato com chamas, lquidos quentes, superfcies quentes,
eletricidade, frio, substncias qumicas, radiao, atrito ou frico. Leso tecidual decorrente
de um trauma trmico, eltrico, qumico, radioativo e at certos animais e vegetais (BRAUN
e ANDERSON, 2009).
1.2.1 Classificao das Queimaduras
Caso a posio ereta seja intolervel ao paciente por causa da intolerncia ortosttica ou dor
pela posio pendente dos membros inferiores, aumentos graduais na prancha ortosttica
ajudaro a preparar o paciente para ficar em p. Inicialmente o cliente precisar de um
dispositivo auxiliar para deambular, todavia, a deambulao independente sem dispositivos
auxiliares deve ser atingida o mais rpido possvel.
Aps o fechamento da ferida, o enxerto de pele ou a ferida cicatrizada avascular, plano e
macio. Durante os 3 a 6 meses seguintes, podem ocorrer mudanas significativas. As regies
recm-cicatrizadas podem tornar-se elevadas e endurecidas. A presso tem sido usada com
sucesso para acelerar a maturao da cicatriz e minimizar a formao de cicatriz hipertrfica.
A presso pode exercer controle sobre a formao de cicatriz hipertrfica por (1) afinamento
da derme, (2) alterao da estrutura bioqumica do tecido cicatricial, (3) diminuio do fluxo
sanguneo para a rea, (4) reorganizao dos feixes de colgeno ou (5) diminuio do
contedo de gua no tecido (MANDELBAUM, DI SANTIS e MANDELBAUM, 2003)
Curativos com presso constante ou roupas que exercem presso acima de 25 mmHg
reduziro a vascularizao, a quantidade de mucopolissacardeos e a deposio de colgeno,
alm de minimizar significativamente o edema localizado. Quanto mais cedo o tecido
cicatricial exposto presso, melhor o resultado (MALAGUETTI e KAKIHARA, 2010).
Geralmente, quando a cicatriz tem menos de 6 meses, ela responde terapia compressiva
adequando-se a presso, permanecendo plana na superfcie e no desenvolvendo uma cicatriz
hipertrfica. Mas, caso ainda estiver ativa ou mostrar sinais de vascularizao (hiperemiada),
a terapia compressiva poder ser bem sucedida mesmo se a cicatriz j tiver 1 ano de idade
(RODRIGUES, 2011).
Normalmente, caso as feridas cicatrizem em menos de 10 a 14 dias, uma indicao de
queimadura superficial de espessura parcial, a presso talvez no seja necessria. Enquanto
que cicatrizaes mais longas de 10 a 14 dias (queimadura profunda de espessura parcial), ou
quando feito enxerto de pele, a presso rotineiramente indicada (RODRIGUES, 2011).
O uso de faixas elsticas oferece suporte vascular aos enxertos de pele e aos stios doadores,
alm de reduzir o edema e o desenvolvimento de cicatrizes. Devem ser utilizadas at que a
pele e as cicatrizes do paciente sejam capazes tolerar as foras de cisalhamento da aplicao
de malhas compressivas e as reas abertas sejam mnimas possveis. As faixas elsticas so
sobrepostas em padro de 8 nos membros inferiores. Uma faixa espiral pode ser empregada
nos membros inferiores e uma faixa circular no tronco (OSULLIVAN E SCHIMIYZ, 2010).
Enquanto que nas mos e nos dedos dos ps uma bandagem elstica autoaderente pode ser
usada, pois adere nela mesma e desde que aplicada sobre curativos antes das feridas terem
cicatrizado, de uma luva ou como uma presso permanente na mo de um beb. Contribui
para a reduo de edema e a minimizar a formao de cicatrizes (MALAGUETTI e
KAKIHARA, 2010).
Ferreira e DAssumpo (2006) relatam que placas de silicone gel, tambm, tm sido
utilizadas como opo teraputica de quelides e cicatrizes hipertrficas desde meados dos
anos 80. O silicone gel parece atuar no controle cicatricial, aumentando a temperatura da
cicatriz e levando a uma maior atividade da colagenase, tambm se tornando procedimento
padro no controle das cicatrizes. Lembram que deve ser colocado aps completa
cicatrizao. Apresentam-se em forma de placas e algumas formulaes lquidas para
aplicao em pequenas cicatrizes hipertrficas.
As placas de silicone podem ser aplicadas aonde a veste for insuficiente no sentido de
promover aderncia ao plano da cicatriz, como tronco anterior, regio axilar, pescoo e
espao interdigital (BORGES, 2010).
Conforme Borges (2010), a eletroestimulao tambm tem se mostrado eficaz para a
regenerao da pele. A microcorrente e o laser (AsGa) mostraram serem recursos
extremamente eficazes para a cura de feridas, podendo serem utilizados na feridas causadas
por queimaduras. O ultrasom poder ser utilizado na fase ambulatorial de 1 a 2 W por cm3,
modo continuo para que atue nas fibras colgenas vizinhas leso cicatricial ou para a cura
das feridas por seu alto poder de regenerao.
Para Guirro e Guirro (2004), a estimulao eltrica produz um aumento na atividade
muscular, por influenciar as propriedades morfolgicas, fisiolgicas e bioqumicas,
resultando no aumento da fora muscular ou na recuperao do msculo hipotrofiado pelo
desuso. As correntes excitomotoras eleitas para o ps-queimado so as correntes de mdia
frequncia, por serem mais confortveis. A cicatrizao de feridas poder ser induzida por
microcorrentes, utilizando a polaridade positiva sobre a leso, induzindo maior aporte
sanguneo local, 13 aumento de produo de colgeno e sntese de protenas. No plo
negativo h liberao de hidrognio podendo ser utilizada como agente queratolitico em
aplicaes clinicas de queimadura e quelides.
Considera-se que a eletroterapia poder abreviar a fase inflamatria e favorecer a
cicatrizao, propiciando aumento de qualidade da pele aps a cicatrizao.
A maquiagem poder ser utilizada para camuflar a maturao da cicatriz, enquanto estiver
avermelhada ainda e o paciente desejar sair em pblico e estiver sem as roupas
decompresso. Poder ser aplicada em reas escurecidas ou arroxeadas. Os produtos so a
prova de gua e opacos e podem ser encontrados em varias cores e tonalidades diferentes do
bege, vendidos em lojas especializadas ou de maquiagem para teatro (TEIXEIRA E MEJIA,
2011).
A maquiagem corretiva poder ser utilizada para cicatrizes da face, pescoo e mos. Esse tipo
de maquiagem pode ser til quando uma pessoa tem hiperpigmentao ou hipopigmentao
da pele devido a queimadura. (OSULLIVAN, 2010).
Mauad (2001) relata que todos os cosmticos de cobertura so difceis de manusear, exigindo
prtica para aplicao bem feita e rpida. O paciente deve saber escolher o produto que
melhor se adapte as suas necessidades e a cor adequada. O terapeuta deve ensin-lo a
preparar a pele, aplicar corretamente e remover o produto.
Cabe ao fisioterapeuta em dermato-funcional ter o conhecimento de cosmetologia para poder
orientar o paciente quanto ao uso de camuflagem das discromias, como sequelas de
queimaduras, com cosmtica adequada de cobertura corretiva da pele.
Com relao aos pacientes no-hospitalizados e os ps-cirurgia plstica requerem uma
ateno da fisioterapia no sentido da interveno, da orientao e apoio ao paciente e famlia,
de maneira contnua, orientar e procurar minimizar o desconforto esttico das leses
cutneas. Orientar quanto ao uso da terapia compressiva e higiene, aplicao de cosmtica de
camuflagem e uso de cosmticos de tratamentos e proteo da pele. Borges (2010) lembra
que aps a alta hospitalar, o paciente necessita de acompanhamento ambulatorial por um
perodo de at dois anos aps a injuria trmica.
Com isso, percebe-se importncia da ao fisioteraputica em todas as fases do tratamento,
visando a recuperao e o retorno do paciente s atividades da vida diria, alcanando as
melhores respostas, para o retorno do mesmo ao convvio social.
2 METODOLOGIA
Este um estudo com objetivo exploratrio, e de natureza qualitativa. Assume pesquisa
exploratria por analisar as evidncias das caractersticas profissionais de fisioterapia perante
o atendimento a pessoas vtimas de queimaduras. A tcnica utilizada foi o levantamento de
resultados bibliogrficos que objetivaram o atendimento fisioteraputico a vtimas de
queimadura atravs da Reviso Integrativa da Literatura (RIL). O mtodo qualitativo deve-se
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RESULTADOS E DISCUSSO
As leses por queimadura representam um problema de sade importante em termos de
tratamento e cuidados com os pacientes sobreviventes. Segundo a Sociedade Brasileira de
Queimaduras, no Brasil acontecem um milho de casos de queimaduras a cada ano: 200 mil
so atendidos em servios de emergncia e 40 mil demandam hospitalizao (MARTINS,
DAMASCENO e AWADA, 2008).
Cujo tratamento de fisioterapia enfoca a preveno de contraturas na cicatriz, a manuteno
da ADM normal, o desenvolvimento de fora muscular e a resistncia fadiga, a melhora do
condicionamento cardiovascular, a independncia nas atividades funcionais e a preveno da
formao de cicatriz hipertrfica.
de fundamental importncia a avaliao fisioterpica no tratamento de um cliente queimado
no momento da admisso. Cada uma das diferentes classificaes das queimaduras se
apresenta com um quadro diferente, cada uma delas mudar o curso do tratamento, e seu
reconhecimento implica modificao no prognstico.
Alm disso, os profissionais devem estar sempre atentos a outro problema: a preveno das
infeces hospitalares (IH), que so responsveis por aumentar o tempo de internao dos
clientes e os gastos envolvidos em sua recuperao. Pois, a perda do tegumento e, por
conseguinte, a alterao nos mecanismos fisiolgicos normais da pele constituem um grande
problema no que diz respeito s infeces hospitalares. Uma vez que a alterao cutnea
provocada pela leso produz modificaes na quimiotaxia e altera o mecanismo da chegada
de neutrfilos e macrfagos nas reas lesionadas, possvel concluir que os riscos de
infeco aumentam significamente (KNOBEL, 2006).
Visto que, os comprometimentos e as complicaes variam de acordo com a extenso e a
profundidade da destruio trmica da pele. Haja vista, a pele ser um rgo vital e, quando
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uma leso compromete suas funes ou parte delas, evidente que os comprometimentos
tornam-se sistmicos. Percebe-se com isso, que a queimadura est entre os traumas mais
graves que a pele pode sofrer e curativos com medicamentos tpicos, desbridamento, exciso
cirrgica e enxerto de pele so as medidas primrias de tratamento (BRAUN e ANDERSON,
2009).
A imunossupresso pode ser um problema extra para clientes que sofreram queimaduras, o
que aumenta consideravelmente os riscos e que devem ser objeto de ateno dos
profissionais.
As queimaduras tambm so um problema socioeconmico e educacional. Seu tratamento
consiste em um processo complexo e dinmico, que depende de avaliaes sistematizadas,
prescries distintas de frequncia e tipo de curativo ou coberturas. A evoluo da ferida est
diretamente relacionada com os fatores intrnsecos do cliente, inclusive seu estado
psicolgico, pois a cicatrizao das leses so importantes tanto o estado fisiolgico como o
emocional.
Na atualidade, o fisioterapeuta como parte integrante da equipe multidisciplinar, no
tratamento de clientes com queimaduras, consiste em desenvolver a ao teraputica de
recuperao propriamente dita e dar suporte aos clientes e familiares, no que diz respeito ao
enfretamento do problema, pois o tratamento destas leses na pele prolongado e passvel de
efeitos adversos. Todo esse conjunto provoca transformaes nas relaes sociais e pessoais
entre o cliente e sua famlia, o que requer ateno e suporte por parte do profissional,
prestando orientao e acompanhamento sobre as aes de fisioterapia, que devem ser
individualizadas, levando em conta suas caractersticas pessoais e sociais.
CONCLUSO
A leso por queimadura no apenas uma questo de urgncia mdica, mas desencadeia
srios problemas fsicos, psicolgicos e financeiros para o paciente, sua famlia e sociedade.
Os efeitos das grandes queimaduras podem ser considerados como irreparveis em todas as
reas da vida do paciente.
Estudos demonstram que o agente trmico o maior causador de queimaduras. Os eventos
desencadeados por eletricidade e por substncias qumicas so menos frequentes, contudo,
em virtude da agressividade destes agentes, so sempre consideradas as mais graves.
Existem diversos tratamentos fisioteraputicos conforme o tipo, grau de extenso,
profundidade, complicaes e principalmente o local da leso, e poder ser de certa maneira
mais crtica a recuperao da pele ps-queimaduras.
Em vista disso, a faz-se necessrio elucidar a importncia da avaliao contnua das
condies e evoluo do paciente, visando tomar as decises cabveis e necessrias,
mensurando seu estado de recuperao durante todo o processo e a utilizao de diversos
tratamentos, mtodos e tcnicas fisioteraputicas incluindo exerccios, alongamentos,
massagens, deambulao e orientao ao paciente e familiares.
Dado as caractersticas das leses cutneas em pacientes ps-queimaduras, apresentam-se
algumas terapias de reabilitao no favorecimento da recuperao da funo e do aspecto
esttico da pele. Dentre os tratamentos estudados encontram-se trabalhos que apontam para a
importncia da utilizao da eletroterapia, da terapia compressiva e da cosmtica de
cobertura, de tratamento e de proteo da pele ps-queimadura.
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