Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos

Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 3
Tema 1 - Queimaduras

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Urgências Traumáticas

Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan,

médico, cirurgião geral e do trauma, e mestre em ciências da cirurgia, e
seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC),
que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde
(MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional
do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério
da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade
Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de
Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei
Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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 Urgências Traumáticas

URGÊNCIAS TRAUMÁTICAS
Neste material, serão apresentadas as principais
emergências na área da cirurgia do trauma.
O profissional de saúde que atua na área terá
informações importantes sobre anatomia,
fisiologia, manejo e principais condutas a serem
tomadas no atendimento ao traumatizado.

Tema 1
Queimaduras

Objetivos de aprendizagem
• Entender a importância do conhecimento sobre
queimaduras.
• Saber classificar as queimaduras quanto à
causa.
• Saber classificar as queimaduras quanto à
profundidade.
• Saber determinar a extensão das queimaduras.
• Conhecer como proceder ao tratamento inicial
ao paciente queimado.
• Saber identificar queimaduras de vias aéreas e
lesões por inalação.
• Conhecer a intoxicação por monóxido de
carbono (CO).
• Saber como promover a reposição volêmica no
paciente queimado.
• Saber como realizar os cuidados com as feridas.
• Saber quando transferir um paciente para o
Centro de Queimados.
• Saber o que fazer com queimaduras químicas.
• Saber o que fazer com queimaduras elétricas.
• Conhecer mais sobre eventos com raios. 3
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Sumário

Queimaduras 5

1. Introdução.......................................................................................... 6
2. Classificação....................................................................................... 7
2.1. Classificação quanto à causa........................................................... 7
2.2. Classificação quanto à profundidade................................................ 8
2.3. Classificação quanto à extensão.................................................... 11
3. Tratamento inicial.............................................................................. 12
3.1. Vias aéreas................................................................................ 13
3.2. Respiração................................................................................. 14
3.3. Circulação.................................................................................. 16
3.4. Neurológico................................................................................ 16
3.5. Exposição.................................................................................. 17
3.6. Cuidados adicionais..................................................................... 17
4. Cuidado com as feridas....................................................................... 17
5. Transferência para centro de queimados............................................... 18
6. Queimaduras químicas....................................................................... 18
7. Queimaduras elétricas........................................................................ 20
8. Eventos com raios.............................................................................. 21

Síntese................................................................................................ 23
Referências bibliográficas....................................................................... 24

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Queimaduras

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1. Introdução

A s queimaduras agudas representam cerca de 1,2 milhões de atendimen-

to, com cerca de 3.900 mortes por ano nos Estados Unidos.
No Brasil, em 2011, houve mais de 66 mil atendimentos decorrentes de quei-
maduras, sendo a grande maioria por eventos acidentais (mais de 95% dos
casos).
A maioria dos casos (75%) ocorrem em eventos domiciliares, acometendo
principalmente crianças, adolescentes, adultos jovens e idosos.
Ao longo do tempo, a sobrevida desses pacientes tem aumentado por conta
de fatores relacionados à otimização da reposição hídrica, tratamento ade-
quado das feridas, melhor controle das infecções e progresso no tratamento
das lesões por inalação. A taxa de mortalidade é de cerca de 4,7%, princi-
palmente por disfunção múltipla de órgãos (38%), lesões inalatórias (26%)
e infecção (4,1%).

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2. Classificação
As queimaduras podem ser classificadas de diversas formas: quanto à causa, à
profundidade e à extensão.

2.1. Classificação quanto à causa

As queimaduras podem ser consequência de ar aquecido (chama), líqui-
dos quentes (escaldadura), materiais sólidos (contato), produtos quí-
micos ou eletricidade.
Nos quadros decorrentes de produtos químicos ou eletricidade, há lesão
direta das células e sua destruição. Nos demais quadros (chama, escalda-
dura e contato), a lesão decorre de isquemia tecidual, com necrose celular
por coagulação.
Lesões diretas Lesões com necrose por coagulação
às membranas celulares

Agentes Ar
Chama
químicos aquecido

Eletricidade Líquidos
Escaldadura
quentes

Materiais
Contato
sólidos

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2.2. Classificação quanto à profundidade

As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a profundidade da pele
acometida. A camada mais externa da pele é a epiderme. Abaixo dessa está a
derme, dividida em superficial e profunda, onde estão localizados os vasos
sanguíneos. Abaixo da derme está uma camada de gordura denominada hipo-
derme. Abaixo da pele estão as estruturas musculares.

Pelo

Epiderme
Capilares

Nervos

Glândula Derme
sebácea

Glândula
sudorípara
Hipoderme

Artérias Folículo capilar

As queimaduras variam entre os graus 1 a 4.

Epiderme

Derme

Hipoderme

1º grau 2º grau 3º grau

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Queimadura de 1º grau
Queimadura restrita à epiderme (camada mais externa da pele). Apresenta-se
como uma lesão seca, rósea e dolorosa, porém, por não acometer planos pro-
fundos, não apresenta risco de sequelas cicatriciais.
O exemplo mais frequente é a queimadura solar.

Epiderme

Derme

Hipoderme

1º grau

Queimadura de 2º grau
Queimadura que envolve a derme. Por afetar a região vascularizada, apresen-
ta-se úmida, vermelha, edemaciada, com bolhas e é bem dolorosa. Pode ser
dividida em superficial e profunda.

Epiderme

Derme

Hipoderme

2º grau

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Queimadura de 3º grau
Queimadura que envolve todas as camadas da pele. Apresenta-se branca,
com crostas, indolor (terminações nervosas destruídas), com aspecto de couro.

Epiderme

Derme

Hipoderme

3º grau
Com isso, gera um tecido firme, rígido e difícil de expandir. Dependendo da loca-
lização acometida, não permitirá a movimentação por gerar um quadro de res-
trição, principalmente quando ocorrer em áreas circunferenciais. Nesses casos,
deve-se indicar escarotomia, procedimento médico em que incisões são feitas
em toda a espessura da pele, até o subcutâneo, o que permite vencer a restrição
ao movimento.

Queimadura de 4º grau
Queimadura que vai além da pele, acometendo estruturas como músculo, osso
ou órgãos internos.

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2.3. Classificação quanto à extensão

A maioria das queimaduras afetam me-

nos de 10% da área corporal. Para de-
terminar a porcentagem de acometi-
mento, utilizamos a “regra dos 9”.
Na “regra dos 9”, o corpo adulto é divi-
dido em 11 partes de 9%, totalizan-
do 99%, e o restante 1% é represen-
tado pela região perineal.

Na criança, a superfície corporal é dis-

tribuída de forma diferente, pois a ca-
beça representa maior superfície
corporal.

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1%

Outro critério para determinar a porcentagem de área

queimada é a utilização da mão do paciente. De
forma fechada, incluindo os dedos, a mão representa
cerca de 1% da área corporal.

3. Tratamento inicial
O paciente vítima de queimadura é, antes de tudo, um traumatizado. Pode pos-
suir lesões associadas em 10% dos casos, e o seu atendimento deve respei-
tar os princípios do “ABCDE”. Porém, deve-se ter atenção a alguns cuidados
adicionais, como:
• remover do cenário do trauma;
• interromper o processo lesivo;
• remover roupas e metais (eles podem manter o processo lesivo);
• usar água abundante para diminuir a extensão e a profundidade.

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Alguns aspectos importantes do atendimento inicial do queimado serão discuti-

dos a seguir.

3.1. Vias aéreas

O paciente queimado pode apresentar lesões por inalação. Devem ser suspei-
tadas em todos os pacientes, já que 6,5% dos casos apresentam sinais sutis e os
achados radiográficos e gasométricos só apresentam alterações após 24 horas.
Sinais de lesão por inalação:
• queimaduras faciais extensas ou cervicais;
• chamuscamento de cílios ou vibrissas nasais;
• escarro carbonáceo;
• rouquidão;
• confusão mental e/ou confinamento no local; Fonte: Centro de Simulação
da Faculdade de Ciências
Médicas da Unicamp - Acervo
• explosão acometendo cabeça e tronco; pessoal 2017

• lesões cervicais circunferenciais.

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Evolução das lesões por inalação

• Inicialmente, apresenta um quadro de insuficiência respiratória.
• Após 72 a 96 horas, apresenta alteração radiográfica com infiltrados
lobares difusos, podendo ter clínica similar ao quadro de síndrome da
angústia respiratória do adulto (SARA).
• Após 3 a 7 dias, apresenta quadro de broncopneumonia clínica, como
expectoração de tampões mucosos, que é difícil de diferenciar do qua-
dro de pneumonia infecciosa.

3.2. Respiração
No quadro respiratório, a avaliação do traumatizado queimado é a mesma, po-
rém não podemos deixar de pensar em alguns aspectos:
• a lesão térmica direta das vias aéreas por inalação de chama que pode ori-
ginar edema e/ou obstrução das vias aéreas;
• a inalação de produtos de combustão incompleta (carbono) e fumaça tóxica;
• a intoxicação por monóxido de carbono (CO).

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Em todos os casos, haverá necessidade de assistência ventilatória es-

pecífica, e pode ser necessária a determinação de via aérea definitiva.
O CO sérico pode ser dosado, e pacientes com níveis inferiores a 20% geralmen-
te não apresentam sintomas. A manifestação clínica é progressiva em relação ao
nível de CO, com alterações do sistema nervoso central.
A intoxicação por CO deve ser suspeitada em todos os pacientes com cefaleia,
tontura, náuseas, diminuição da acuidade visual, fraqueza, pele e/ou mucosas
na cor framboesa, e também nos pacientes em coma.

Nível de CO Sintomas
< 20% Assintomático
20-30% Cefaleia e náuseas
30-40% Confusão mental
40-60% Coma
> 60% Morte

Fisiopatologia da intoxicação por CO

A fisiopatologia da intoxicação por CO se deve ao fato de ele se ligar mais

fortemente à hemoglobina, deslocando o oxigênio da ligação.
Em ar ambiente, o CO é eliminado em cerca de 250 minutos. Ofertar oxigênio
a 100% é medida imprescindível para o melhor prognóstico, já que reduz o
tempo da eliminação de CO para 40-60 minutos.

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3.3. Circulação
A avaliação da circulação e os sinais de choque são os mesmos para um paciente
queimado, porém alguns aspectos da reposição volêmica devem ser conside-
rados.
O acesso venoso pode ser realizado na área queimada, e pode haver dificuldades
na fixação. Dependendo da profundidade da queimadura, pode haver trombose
dos vasos superficiais.
A reposição volêmica deve ser realizada com cristaloide aquecido, de
preferência ringer lactato a 39ºC. Deve-se utilizar o cálculo do volume baseado
na fórmula de Parkland:

4 mL x Peso (kg) x % área queimada

O volume determinado por esse cálculo deve ser ofertado ao paciente em 24 ho-
ras, sendo metade do volume nas primeiras 8 horas do horário do trauma
e o restante do volume nas 16 horas seguintes.
A diurese deve ser monitorizada e, se houver necessidade, deve-se realizar
mais aporte de volume além do cálculo, com o objetivo de manter um adequado
débito urinário.

Após as 24 horas iniciais, momento em que há restabelecimento da integrida-

de capilar, deve-se reavaliar a reposição volêmica de forma individualizada.

3.4. Neurológico
O paciente queimado deve receber o mesmo cuidado na avaliação neurológica.

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3.5. Exposição
O paciente queimado deve receber um cuidado especial com relação à
hipotermia, já que todas as roupas e os metais devem ter sido retirados para
cessar o processo lesivo, bem como pode ter sido usada água em grande quan-
tidade para cessar o processo de queimar. Além disso, a própria queimadura
origina perda de calor por transudação pela pele. Esses fatores geram aumento
da perda de calor, agravando a hipotermia.

3.6. Cuidados adicionais

• Analgesia endovenosa.
• Profilaxia de tétano para todos os pacientes com mais de 10% de porcenta-
gem de área queimada.
• Dieta precoce porque o grande queimado possui gliconeogênese com resis-
tência à insulina e catabolismo proteico.

4. Cuidado com as feridas

A pele é a barreira à infecção e à perda de fluidos, de forma que o cuidado
das feridas é um dos pontos principais no tratamento do queimado e deve ser
individualizado de acordo com a profundidade.

Pomadas tópicas para dor + ume-

1º grau
decimento da pele

Desbridamento das lesões + cura-

2º grau tivo diário com antibiótico tópico
(bactericida)

3º grau Excisão e enxertia precoce

Algumas crendices populares devem cair em desuso, como: o uso de creme den-
tal, borra de café, açúcar, ervas medicinais, entre outros.

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5. Transferência para centro de quei-

mados
A maioria dos pacientes queimados (61%) necessita de transferência para um
centro de referência no tratamento ao queimado. Assim, devemos indicar a
transferência para os seguintes pacientes:
Acometimento de face, mãos, pés, genitália, grandes articulações
Mais de 5% da área corporal por queimadura de 3º grau
Mais de 20% da área corporal por queimadura de 2º grau
Mais de 10% da área corporal por queimadura de 2º grau em menores de 10 anos ou maio-
res de 50 anos
Grande queimadura elétrica ou química
Lesões por inalação
Presença de comorbidades (diabetes melito, imunossupressão, insuficiência cardíaca, etc.)
Presença de trauma associado

6. Queimaduras químicas
Os produtos químicos podem gerar queimadura por destruição direta
das membranas celulares. A queimadura é influenciada pela duração do
contato e pela concentração e quantidade do agente químico.
Independentemente da etiologia do produto químico, um dos princípios do
tratamento é a lavagem exaustiva com água corrente. Por mais que alguns
produtos reajam com a água, a limpeza deve ser feita com ela e em quantidade
suficiente para lavar o produto do paciente e não haver com o que reagir mais.
Se a substância for um pó, ele deve ser removido antes da irrigação com água.
Não se deve utilizar agentes neutralizantes, já que originam uma reação
química com produção de calor.

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O atendimento deve ser feito com equipamentos de pro-

teção individual (EPIs) adequados para cada uma das
situações.
No atendimento de um paciente em ambiente pré-hos-
pitalar envolvendo veículos de transporte de produtos
químicos, pode-se utilizar informações contidas no códi-
go da Organização das Nações Unidas (ONU), que deve
estar presente nas placas sinalizadores dos veículos, e
checar orientações no Manual para Atendimento a Emer-
gência com Produtos Perigosos da Associação Brasileira
da Indústria Química (ABIQUIM).

Como usar o manual da ABIQUIM

1 – Procurar o número da ONU. Os núme- ONU CR GUIA PRODUTOS
ros de 0001 a 1000 não constam na
DIISOCIANATO
relação por se tratarem de explosivos 2078 6.1 156
DE TOLUENO
de classe 1.

2 – Através do número da ONU, determinar a classe de risco (CR), a página que

tem orientações sobre o produto (GUIA) e o nome do produto.
CR
1 Explosivos
2 Gases
3 Líquidos inflamáveis
4 Sólidos inflamáveis
5 Substâncias oxidantes
6 Substâncias tóxicas e infectantes
7 Materiais radioativos
8 Substâncias corrosivas
9 Outros

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3 – Ir até a GUIA e seguir as orientações apresentadas.

7. Queimaduras elétricas
As queimaduras elétricas originam lesões diretas nas membranas celulares atra-
vés da produção de calor. No paciente, podem ser observados ferimentos de
entrada e de saída, ou seja, por onde entrou e por onde saiu a corrente elétrica.

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A passagem da corrente elétrica pelo orga-

nismo origina lesões, sendo a mais frequen-
te a muscular, que apresenta manifestação
clínica similar à síndrome de esmagamento
decorrente da rabdomiólise (injúria muscu-
lar).
Arritmias são possíveis complicações, sendo mais frequente a fibrilação ventri-
cular.

Um cuidado inicial no atendimento é desligar a fonte causadora da corrente elé-

trica.

8. Eventos com raios

Segundo o Instituto Nacional de Pesquisas

Espaciais (INPE), a Terra recebe a descar-
ga de mais de 3,15 bilhões de raios por
ano. O Brasil é atingido por cerca de 50
milhões, sendo que a cada 50 mortes por
raio no mundo, uma ocorre aqui.

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Os raios podem originar lesões diretas

ao paciente das seguintes formas: por
contato (raio atinge um objeto próximo
à pessoa, transferindo-se para ela), por
espalhamento ou splash (raio cai em al-
guma estrutura alta, como árvores, e
se espalha para as pessoas em volta);
e em onda (raio cai no solo e viaja em
círculos, como a queda de uma pedra
em um lago).
As lesões apresentadas pelo paciente
são similares às de uma queimadura por
choque elétrico e devem ser tratadas da
mesma forma.

Anotações:

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Síntese
Neste tema vimos que o paciente queimado é um paciente traumatizado. Além
dos cuidados no atendimento segundo o “ABCDE”, há algumas particularidades
que devem ser identificadas, como a presença de queimaduras inalatórias, a
classificação das queimaduras, os cuidados das feridas e a reposição volêmica.
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