0- Introdução

Este trabalho tem o objectivo de responder a um momento de avaliação das Orientações Tutórias da disciplina de Enfermagem: Cuidado à Pessoa Submetida a Intervenção Cirúrgica, do 3º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior do Vale do Sousa. Este trabalho tem como por objectivo dar a conhecer os tipos de feridas existentes, bem como o seu processo de cicatrização, os instrumentos e a sua avaliação, o tipo de tratamento existente para cada tipo de feridas e como se regista o tratamento efectuado às feridas. Para se avaliar uma ferida é preciso saber quais as funções da pele, como se processa a fisiologia de cicatrização e quais os tipos de feridas que existem, o qual vamos abordar numa primeira arte do trabalho. Numa segunda parte vamos abordar como se avalia uma ferida e quais os instrumentos usados nessa mesma avaliação e como se processa o tratamento de feridas abordando também o desbridamento de feridas e os solutos usados para o respectivo tratamento. Numa terceira e última parte abordar-se-á os diferentes tipos de registos relativos ao tratamento de feridas. É imprescindível a um enfermeiro saber como avaliar, tratar e registar cada tipo de feridas. Com este trabalho espero que possa ajudar a diferenciar cada tipo de ferida para saber qual o tratamento a ser feito no sentido de cura dessa mesma ferida e o seu respectivo registo.

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1- Fisiologia da Pele
A pele humana é o maior órgão do corpo humano. É composta por duas camadas distintas: a derme e a epiderme (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). A epiderme consiste em cinco camadas. A camada córnea é a mais superficial e é uma camada fina de células escamosas mortas, comprimidas, que contêm queratina, uma proteína fibrosa que dá a cor à pele e são facilmente removidas durante o banho. A camada lúcida é uma linha agrupada de células translúcidas, que não são observáveis em pele fina, mas encontram-se apenas na planta das mãos e dos pés. A camada granulosa contém duas a cinco camadas de células de Langerhans. A camada espinhosa contém oito a dez camadas de células de Langerhans. A camada mais interna é camada basal. Esta dá oportunidade às novas células de renovarem a célula mais externa, a qual tem falta de vasos sanguíneos e está constantemente a ser substituída (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A derme ou cório está ligada à epiderme pela camada basal. É composta por grupos de fibras de colagénio que apoiam a epiderme. A derme divide-se em duas camadas. A camada papilar é composta por colagénio e fibras reticulares. O seu padrão distinto e único permite a impressão digital de cada indivíduo. Contém capilares para receptores de manutenção cutânea e sinais de dor. A camada reticular é composta por feixes de colagénio que unem a pele ao tecido subcutâneo. Podem encontrar-se nesta camada glândulas sebáceas (que segregam o sebo, uma substância rica em óleo que lubrifica a pele), folículos pilosos, nervos e vasos sanguíneos (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A pele tem várias funções: a e protecção, a de regulação de calor, a de percepção sensorial, a de excreção, a de produção de vitamina D e a de expressão (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Na função de protecção, uma pele íntegra é a primeira linha de defesa contra a invasão de bactérias e de substâncias estranhas, traumatismos físicos ligeiros, calor ou raios ultravioletas. Na função de regulação de calor, a temperatura é controlada por radiação de calor da superfície da pele, condução de calor da pele para outros objectos ou ar, remoção de calor por correntes de ar na pele

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ou evaporação de água a partir da superfície da pele. Na função de percepção sensorial, a pele contém terminações receptoras de nervos responsáveis pela sensação de dor, frio ou calor. A distribuição das terminações nervosas é generalizada. Na função de excreção, a apele liberta água para manter o equilíbrio hidro-electrolítico do organismo. O sal é perdido através do suor excessivo para além da perda de água. Na função de produção de vitamina D, a síntese de vitamina D ocorre na pele pelo efeito da luz do sol, sendo esta necessária para o metabolismo do cálcio e fósforo. Na função de expressão, a pele é importante pois ela está implicada na imagem corporal de cada indivíduo. Quando há receio ou presença de alterações na imagem corporal os indivíduos ficam com preocupados (Phipps, Sands, & Marek, 2003). O pH da pele varia entre 4,2 e 5,6, sendo por isso necessário manter a pele entre estes valores óptimos de pH, para não haver risco de problemas (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). Para se fazer uma avaliação básica da pele, deve-se avaliar a temperatura, a cor, a humidade, a turgidez e a integridade. Na avaliação da temperatura, a pele deve estar quente ao toque, pois se estiver mais quente que o normal pode ser sinal de inflamação, ou se estiver mais fresco que o normal pode ser sinal de má vascularização. Na avaliação da cor, a palidez pode ser um indicador de circulação pobre. A hiperpigmentação ou hipopigmentação reflectem variações nos depósitos de melanina ou fluxo sanguíneo. Na avaliação da humidade, a pele pode ser seca ou húmida ao toque. Temos que ter em atenção se a pele apresenta hiperqueratose (descamação ou crostas), eczema, dermatite, psoríase, erupção cutânea ou edema. Na avaliação da turgidez a pele normalmente volta rapidamente o seu estado normal. Se o retorno for lento ao seu tamanhão normal pode ser sinal de desidratação ou então um efeito do envelhecimento. Na avaliação da integridade esta deve estar sem áreas abertas, pois se tiver áreas abertas é sinal de lesão cutânea (Baranoski & Ayello, 2004).

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2- Fisiologia da Cicatrização
Após ocorrer a lesão de um tecido, inicia-se imediatamente fenómenos fisiológicos para o restabelecimento da integridade dos tecidos (Potter & Perry, 2003). O Processo de Cicatrização é composto por quatro fases que precedem à hemostase. Elas são:

Fase Inflamatória – Ocorre entre 0 a 3 dias após a lesão; tem sinais de Celso presentes (calor, rubor, turgor e dor); há a libertação de histamina e outros mediadores das células lesadas; ocorre uma migração de neutrófilos e macrófagos até ao local da lesão (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Destrutiva – Ocorre entre 1 a 6 dias após a lesão; há uma remoção do tecido desvitalizado pelos macrófagos e neutrófilos (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Proliferativa – Ocorre entre 3 a 24 dias após a lesão; há uma infiltração de novos vãos sanguíneos no local da lesão, suportados por tecido conjuntivo; ocorre formação do tecido de granulação (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase de Maturação – Ocorre entre 3 semanas a vários meses após a lesão; ocorre a conclusão da re-epitelização; há uma diminuição progressiva do tamanho da ferida até fechar completamente; há uma reorganização do tecido conjuntivo (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Existem factores que são determinantes na cicatrização (Ribeiro, 2007):

 Ansiedade/Preocupação  Edema  Isquemia

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6 . 2003). Este tipo de cicatrização é a mais simples (Gogia. Deficiente aporte nutricional  Infecção  Insónia  Dor  Diabetes  Anemia  Alergias  Mudança constante de peso  Aplicação incorrecta de produtos  Limpeza agressiva da ferida  Uso de anti-sépticos  Idade  Estado imunológico  Oxigenação  Drogas  Quimioterapia  Irradiação  Hemorragia Nas feridas há três tipos de cicatrização:  1ª Intenção: Ocorre quando incisões cirúrgicas de espessura total ou bordos agudos de lesão com perda mínima de pele são aproximados e suturados. A cicatrização posterior tem o lugar apenas pela reepitelização.

 3ª Intenção: Ocorre em feridas mais extensas. grandes e de espessura total com perda de tecido mole. A contracção é o fenómeno mais importante no “fechamento secundário”. O fechamento primário retardado não retarda o desenvolvimento da resistência tensional. as quais são altamente contaminadas ou sob risco de desenvolver infecção durante a fase inicial de cicatrização. Ao retardar o fechamento. 2ª Intenção: Ocorre em lesões abertas. As feridas fecham sempre com cicatrizes (Gogia. 2003). a intervenção terapêutica pode ser iniciada. Elas sofrem deposição de colagénio. se a ferida é infectada. Estas feridas levam mais tempo para cicatrizar e o processo é muito mais extenso. As feridas são finalmente suturadas e a cicatrização posterior acontece por re-epitelização (Gogia. 7 . a cicatrização deve ser monitorizada e. contracção e granulação seguida por epitelização. 2003).

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solução de continuidade da pele com perda de toda a sua espessura e drenagem sanguinolenta (úlcera de pressão de grau 3) progredindo para úlcera profunda tipo cratera. necrose do tecido gordo. macerada e anormal. sanguínea ou purulenta. lesão superficial (úlcera de pressão de grau 1) que evolui para uma situação de flictenas ou solução de continuidade superficial (úlcera de pressão de grau 2).Tipos de Feridas “Ferida é um tipo de tecido com as características específicas: lesão do tecido habitualmente associada com agressão física ou mecânica.29). as úlceras de pressão e as úlceras venosas. eritema da pele. que se espera que seja limpa. produzindo drenagem de soro e sangue.29). feridas negras marcadas pela necrose (1999) ” (CIPE.29). elevação da temperatura da pele. p. “Úlcera de Pressão é um tipo de úlcera com as características específicas: inflamação ou ferida sobre as proeminências ósseas devido a compressão e ficção da pele entre o osso e a superfície subjacente. odor da ferida. Neste trabalho vão ser abordados quatro tipos de feridas: as feridas cirúrgicas. 2005.3. sujo ou infectado (1999) ” (CIPE. 2005. mucosa ou tecido. associada a tecido pouco limpo. eritema e edema em torno da ferida. pele circundante com bolhas. drenagem e perda de soro e sangue. desde o esfacelo e tunelização dos tecidos. isto é. “Ferida Traumática é um tipo de ferida com as características específicas: solução de continuidade inesperada de tecido na superfície do corpo associada a lesão mecânica devido a agressão ou acidente. lesão irregular da pele. de modo a criar uma abertura num espaço do corpo ou num órgão. drenagem serosa. sensibilidade dolorosa em torno da ferida. em que os estádios são graduados segundo a gravidade. com exposição da 9 . “Ferida Cirúrgica é um tipo de ferida com as características específicas: corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico cortante. os estádios são graduados de acordo com a gravidade. 2005. as feridas traumáticas. tecido doloroso e magoado. p. tecido de granulação vermelho. p. sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou pus (1999) ” (CIPE.

2005.As penetrantes perfuram o corpo. p. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo há outro da lesão. sendo que na ferida cortante. bordas regulares e nítidas.29). associada a lesão física por traumatismo. 2005. etc. pele seca em torno da ferida. lâminas. 2007). • Escoriações – abrasão do tecido da superfície do corpo. 2007). situada acima do maléolo da perna. p. mas não atravessam o corpo de um lado ao outro. suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade. geralmente rectilíneas. associada a lesão intensa dos tecidos que chega a ameaçar a vida com perda de sangue e soro. associada a insuficiência venosa crónica. As feridas podem ser classificadas quanto ao agente causal e podem ser: • Incisões – são provocadas por agentes cortantes. bisturi. músculo ou osso (úlcera de pressão de grau 4) (1999) ” (CIPE. que externamente. pequenas áreas hemorrágicas. • Lacerações – Rasgadura irregular. a parte mediana é mais profunda (Ribeiro. como faca. lipodermatosclerose. por exemplo um punhal.28). edema em torno da ferida. e com risco de choque (Ribeiro. a fricção contra uma superfície dura ou a queimaduras químicas (Ribeiro. 2007). poderemos ter uma pequena marca na pele. porém profundamente podemos ter 10 . dor e dor na ferida. são provocadas por instrumentos que possuem gume e ponta. “Úlcera Venosa é um tipo de úlcera com as características específicas: lesão circunscrita semelhante a uma cratera. pele dolorosa e magoada até ficar coberta por uma crosta seca sero-sanguinolenta. atrofia da pele. exantema. • Penetrantes ou Perfurantes . lesão dos retalhos venosos e diminuição do retorno venoso dos membros inferiores para o tronco (1999) ” (CIPE. Deve-se sempre lembrar. com descamação acastanhada.fascia e do tecido conjuntivo.

respiratório e genito-urinário.  Feridas contaminadas – há uma reacção inflamatória. alcatrão. 2007). o de entrada e o de saída (Ribeiro. ou nas situações de intervenção cirúrgica em que houve abertura dos sistemas contaminados como o digestivo. 2007). com ferida traumática com tecido desvitalizado. nem cavidade orofaríngea. respiratório e genitourinário. A probabilidade de infecção da ferida é baixa (Ribeiro. as feridas traumáticas ou aquelas em que se penetrou no aparelho digestivo. Os hematomas têm lesão tecidular em forma de estrela irregular. • Contusões e hematomas – Equimose que lesa o tecido exterior da superfície corporal e o que lhe está subjacente. são feridas que tiveram em contacto com material como terra.  Feridas infectadas – são feridas em que há presença de pus. associada a agressão física como soco ou queda (Ribeiro. em condições controladas (técnica cirúrgica correcta) e sem contaminação (Ribeiro. ocorre uma infecção bacteriana (de cor verde ou amarela). microorganismos. na presença de infecção (Ribeiro. em que não houve transgressão da técnica cirúrgica e em que não se penetrou no tracto digestivo. corpos estranhos e 11 . Quanto à presença ou ausência de microorganismos podem ser:  Feridas limpas – são produzidas em ambiente cirúrgico. podendo existir dois orifícios. são as ocasionadas por arma de fogo.  Feridas limpas-contaminadas – há uma contaminação baixa. 2007). 2007). ou na situação de intervenção cirúrgica com graves transgressões da técnica cirúrgica.comprometimento de órgãos importantes As perfurantes perfuram o corpo de um lado ao outro. respiratório ou genito-urinário. alteração da coloração da pele exterior que evolui de preto e azul para verde e amarelo. como por exemplo nas ocasionadas por um corte de uma faca de cozinha. 2007).

contaminação fecal ou aquelas em que o tratamento cirúrgico foi tardio (Ribeiro. 12 . 2007).

2004). Imagem compreensiva do paciente. unhas e pêlo nas extremidades deve ser registado. a medicação.4. É também um componente importante dos cuidados do paciente. Continuidade de cuidados. O aspecto da pele. a história familiar. 7. Factores contribuintes. 6. repreenchimento capilar. que são úteis para percebemos a ferida. temperatura. Localização centralizada pela informação de cuidados à ferida. 5. 2004). A avaliação da ferida é necessária pelas nove razões abaixo enumeradas (Baranoski & Ayello. 4. A avaliação da 13 . 9.um registo escrito ou figura do progresso da ferida – é um processo cumulativo de observação. Deve ser realizado um exame físico da cabeça aos pés para avaliar todas as áreas cutâneas. 2004): 1. 2. Causa da ferida. pulsos e edema são elementos essenciais para um bom exame físico (Baranoski & Ayello. Componentes do plano de cuidados à ferida. pontos de pressão. 3. indicações de cirurgias antigas e a presença de úlceras vasculares ou de pressão. Imagem de como a ferida parece. Antes de se avaliar uma ferida deve-se fazer primeiro uma avaliação inicial e um exame físico para melhor conhecer o doente. 8. A avaliação inicial é obter a história do paciente. que nos vai dar a informação sobre o processo de doença. Comunicação com outros factores de cuidados de saúde. A avaliação da cor cutânea.Avaliação/Instrumentos O tratamento das feridas só é possível graças a uma avaliação detalhada e rigorosa das mesmas (Baranoski & Ayello. colheita de dados e avaliação. Complicações a partir da ferida. A avaliação de uma ferida . cicatrizes antigas.

Os elementos para uma avaliação de ferida são: o Localização e idade de uma ferida – A localização da ferida deve ser documentada usando termos anatómicos correctos. 2004). esta tem que ser documentada 14 .ferida inclui um registo da sua avaliação inicial. loca e fístulas:  Um sinus tractus é um canal que se estende por qualquer parte da ferida e pode passar através do tecido subcutâneo e músculo. as medidas lineares podem não ser as mais precisas. complicando futuramente o processo de cicatrização. 2004). o estádio só é utilizado para úlceras e pressão (Baranoski & Ayello. é importante documentar. dado que muitas feridas não têm a forma rectangular. esta pode ser medida pela utilização de um ampliador de zaragatoa com algodão ou instrumento de medição em centímetros. sob a pele intacta. pois é importante na avaliação. a medida deve ser feita em centímetros e as medições lineares são as mais comuns nos registos (largura e comprimento). deve-se fazer um desenho do corpo humano nos registos de avaliação com a localização da ferida para fornecer uma documentação da admissão completa (Baranoski & Ayello. o Tamanho e estádio – A medida de uma ferida é importante na avaliação. servem para documentar o progresso – ou falta – de cicatrização. pois permite ao clínico avaliar potenciais intervenções de tratamento (Baranoski & Ayello. alterações que venham a acontecer e intervenções no tratamento (Baranoski & Ayello.  A loca é a destruição tecidular que ocorre à volta do perímetro da ferida. o Sinus tractus. 2004). esta é uma área maior que a superfície da ferida visível e pode resultar em espaço morto e formação de abcesso. a profundidade da ferida nem sempre á avaliada. a idade da ferida interessa para saber se é nova ou se já existe há várias semanas ou meses. mas é o método mais utilizado. 2004).

2004). sanguíneo) e consistência (espesso. 2004). Estes três tipos de ferida atrasam a cascata de cicatrização e requerem intervenções e custos de tratamento adicionais. o tratamento de pacientes com fístulas é complexo e intenso e exige capacidade de pensamento crítico. um paciente com fístula pode necessitar de semanas de terapia nutricional para melhorar (Baranoski & Ayello. o Pele circundante – o eritema e o calor podem indicar uma infecção. leitoso. as intervenções baseiam-se numa avaliação precisa e suporte laboratorial. purulento) (Baranoski & Ayello. erosão. A avaliação inclui quantidade (escasso. Se houver sépsis é importante determinar se a infecção é local ou sistémica. enduração. Intervir precocemente com acções médicas. pápulas ou pústulas) podem indicar reacções alérgicas ao adesivo ou ao adesivo do penso. o Sépsis – causada por anaeróbios e bactérias gram-negativas e pode ocorrer em qualquer ferida susceptível.para se fazer um correcto tratamento (Baranoski & Ayello. cor (seroso. as interrupções na integridade da pele perilesional (desnudação. Pode ser: seco. as fístulas levam semanas ou meses a cicatrizar. morto (não drenante). calor. determinação da sépsis pode incluir sobre: eritema. 2004). 2004). o odor pode indicar a necessidade de mudança mais frequente de penso (Baranoski & Ayello. serosanguíneo. a maceração ou pele seca pode 15 . assim como capacidades técnicas. húmido e drenante. o Exsudado – é a acumulação de fluidos na ferida. moderado. edema. aumento de sensibilidade ou dor. nem todos os odores referem infecção. desidratado. Deve-se verificar se o odor vem da ferida ou do penso. 2004). cirúrgicas e de enfermagem apropriadas é primordial na cicatrização destas feridas complicadas (Baranoski & Ayello. drenagem purulenta ou aumentada.  A fístula une órgãos viscosos uns aos outros. abundante).

2004). o Bordos e Epitelização – epitelização é a regeneração da epiderme à volta da superfície da ferida. devido ao excesso de drenagem ou contacto de fluidos na pele intacta. a dor da ferida é um dos sinais secundários de infecção. o Tecido do leito – revela a fase e o progresso da sua cicatrização através da observação. tecido desvitalizado amarelo em crosta (amarela). ou seleccionando um penso mais absorvente (Baranoski & Ayello. 2004). A presença d humidade ou ausência irá guiar na selecção do penso correcto de forma a favorecer a cicatrização. 2004). escara ou tecido dissecado (castanhas ou negras). O exame dos bordos da ferida pode revelar se a ferida é aguda ou crónica e pode fornecer pistas para a sua etiologia (Baranoski & Ayello. o Maceração – é o amolecimento da pele circundante. 2004).indicar que o penso não é indicado para a quantidade ou tipo de exsudado (Baranoski & Ayello. 16 . tecido necrótico. A sensibilidade ao toque ou a quantidade de dor referida pelo paciente são também partes essenciais da sua avaliação. Pode ser: limpa (vermelha). é importante diferenciar dor constante de dor esporádica (Baranoski & Ayello. pode evitar-se usando creme à volta da ferida. o Tecido necrótico – uma teoria conhecida é a que a cicatrização da ferida é optimizada quando é removido todo o tecido necrótico da ferida (Baranoski & Ayello. mudar o penso mais frequentemente. pode dever-se a tratamento inadequado ou ao aumento do exsudado devido a mudanças no tecido da ferida. 2004).

mobilidade. apetite. Gosnell acrescenta na sua escala o factor de risco nutrição. 1998). pois a deficiência nutricional é um significativo factor no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva. tais como textura e humidade. A escala de Gosnell está constituída também de cinco factores de risco: estado mental. contendo três ou mais palavras ou sentenças descritivas para cada factor de risco.Esta pontuação está constituída por maior número de factores de risco que a de Norton e a de Gosnell. A faixa de pontuação possível para a escala de Gosnell varia de 5 a 20. levando em consideração: constituição/peso para altura. mobilidade. acrescentando nutrição e retirando condição física. Cada um dos factores de risco é dividido em vários níveis. como factores de risco no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva. a idade do paciente e as condições da pele. com uma ou duas palavras descritivas para cada nível. fez uma adaptação da escala de Norton. Norton encontrou uma relação linear entre as pontuações dos pacientes idosos e a incidência de úlceras de pressão. em que uma baixa pontuação indica um risco aumentado. 1998). A soma dos cinco níveis produz uma pontuação que pode variar de 5 a 20. estado mental. continência.Gosnell. continência. áreas visuais de risco/tipo de pele. (ver escala em anexo)  Escala de Gosnell . e cada nível é pontuado numa escala de 1 a 4. actividade. mobilidade e incontinência. má nutrição dos 17 . Observa-se que a escala de Norton não contempla a fricção e o cisalhamento. sexo/idade. em 1973.Existem escalas para se poder avaliar o risco que um doente apresenta para desenvolver úlceras de pressão. (ver escala em anexo)  Escala de Waterlow . A escala consiste de cinco factores de risco: condição física. actividade e nutrição. Essas escalas são:  Escala de Norton – foi desenvolvida nos anos 60.

o indivíduo em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão.É composta de seis sub-escalas: percepção sensorial. 1998). indica uma baixa habilidade funcional. portanto. A pontuação de Waterlow classifica o grau de risco em: “de risco”. de um conceito descritor chave e uma ou duas frases descrevendo ou qualificando os atributos a serem avaliados. 2004). Pacientes adultos hospitalizados. A pontuação pode ir de 4 a 23. 18 . fricção e cisalhamento. de 13 a 14. estando. de 12 ou menos. mobilidade. actividade. Uma pontuação de 16 é considerada risco mínimo. fricção e cisalhamento. débito neurológico. A contagem de pontos baixa. na escala de Braden. (ver escala em anexo)  Escala de Braden . é pontuada de 1 a 3. Cada sub-escala é acompanhada de um título e cada nível. com uma contagem igual ou menor do que 16 pontos. e três mensuram a tolerância do tecido à pressão – humidade. “alto risco” e “risco muito alto” (Silva. são considerados de risco. humidade. risco moderado. no sentido de poder adequar o tratamento específico para aquela ferida (Baranoski & Ayello. risco elevado (Silva. fricção e cisalhamento. nutrição. (ver escala em anexo) Os instrumentos usados na medição de feridas vão ajudar a ver qual a progressão da ferida. actividade e mobilidade. As primeiras cinco subescalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável). a sexta sub-escala. cirurgia de grande porte/trauma e medicação. Das seis sub-escalas. 1998). nutrição. três medem determinantes clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão – percepção sensorial.tecidos. Os últimos quatro factores são considerados de risco especial.

2004). Uma fotografia se tirada do mesmo ângulo e distância pode fornecer uma clara e permanente imagem do progresso da ferida. 19 . A camada inferior. As folhas de acetato estão disponíveis com sistemas e duas camadas. Existe um método (estereofotogrametria) em que a imagem é usada num software para calcular a área da ferida (Baranoski & Ayello. Existe ainda uma régua chamada de “Régua de Kundin”. O instrumento é colocado numa cavidade da ferida para medir o seu comprimento. largura e profundidade (Baranoski & Ayello. Outro instrumento que pode ser utilizado é a imagem digital e o rato. onde se usa uma caneta e uma folha de acetato para traçar o perímetro de uma ferida. a que entra em contacto com a ferida é eliminada e a outra camada permanece limpa e é retirada como um registo permanente (Baranoski & Ayello. Esta pode ser anexa ao processo do doente e ser vista pelo médico e pelo paciente (fotografia Polaroid). 2004).Um dos instrumentos usados para avaliar uma ferida é a fotografia. ou então pode ser passada para um computador e ser armazenada como um registo do paciente ao longo do tempo (fotografia digital) (Baranoski & Ayello. que é um instrumento de medida em papel descartável. composto por três réguas em ângulos rectos umas com as outras. Um outro instrumento utilizado é o chamado “traço de acetato”. 2004). 2004).

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5.Tratamento de Feridas Os objectivos do tratamento de feridas são: ∗ Melhorar a qualidade dos cuidados prestados. 7. Sem partículas ou contaminantes tóxicos. 3. não secar a ferida após irrigação. 6. 22 . 2. Diminuir a dor e o sofrimento. Permitir as trocas gasosas. Manter a temperatura. Manter a humidade. 4. Penso ideal Deve proporcionar o ambiente ideal de cicatrização: 1.5. Favorecer o processo de cicatrização. Impermeável às bactérias. Remoção sem trauma. Melhorar a relação custo/benefício. 2) Remover o excesso e humidade: diminui a maceração da pele. ∗ ∗ ∗ A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. pois aumenta a granulação e a epitelização e diminui a dor. 1) Manter a humidade: não utilizar pensos secos. Remover o excesso de humidade.

Diferentes aspectos das feridas: A. A selecção do penso deve ter em conta: o Localização. 5) Sem partículas ou contaminantes tóxicos: as partículas prolongam a fase inflamatória. podem ocorrer granulomas que podem levar a deiscências. aumenta na presença de corpos estranhos e/ou de infecção. 6) Remoção sem trauma: irrigando abundantemente com soro fisiológico.3) Permitir as trocas gasosas: a necessidade de O2 varia durante o processo de cicatrização. 23 . Tamanho e Profundidade – Variam ao longo do processo de cicatrização. o Quantidade de exsudado. Localização – É um factor indicativo de potenciar o problema. Quantidade de exsudado – via diminuindo ao longo do processo de cicatrização. Aspecto da ferida – é indicador de cicatrização ou presença de complicações. Forma. o Profundidade. o Tamanho. Com tecido necrosado. 4) Impermeável às bactérias: o penso tem que impedir a contaminação da ferida e a passagem de bactérias do exterior para o interior e vice-versa. dependendo da localização pode haver maior ou menor dificuldade na manutenção do penso. pois assim vai diminuir a fase de reconstrução e vai aumentar a fase de proliferação e a fase de epitelização. o Forma. o Aspecto da ferida. pois há um risco de contaminação e pode haver problemas de mobilidade.

D. C. Normalmente a ferida encontra-se na fase de granulação. Feridas com tecido necrosado:   Crosta preta ou castanha. Feridas moderadamente ou pouco exsudativas:   Apresentam uma quantidade menor de exsudado. Com tecido de granulação. E. branco ou amarelo. Feridas muito exsudativas:   Apresentam uma quantidade abundante de exsudado. Feridas com tecido de granulação:     Aspecto granular. F. Feridas com células mortas:  Coloração branca ou amarela em forma de mancha. B. Exsudado castanho. F. Feridas com tecido de epitelização: 24 . D. Infectada e/ou com mau odor. G.B. A. Menos profunda. Muito exsudativas. Friável (sensível). verde. Com tecido de epitelização. C. Com células mortas. Cor vermelho vivo. E. Normalmente encontram-se na fase inflamatória ou destrutiva. Moderadamente ou pouco exsudativas.

que vai retirar o tecido necrosado e actua durante 3 dias. facilita a fase destrutiva. → Celulite progressiva/sépsis.  Enzimático: → Agentes enzimáticos. Têm mau odor.1 Desbridamento O desbridamento é a remoção do tecido necrótico.  Autolítico: 25 . Tipos de desbridamento (Baranoski & Ayello. através da cologenase (produto químico). que é placas de gel. Sinais de Celso presentes.  Margens rosadas. 2004):  Cirúrgico: → Feridas muito extensas. Bordos em expansão centrípeta. 2004). 5. exsudado e resíduos metabólicos da ferida para melhorar o facilitar o processo de cicatrização (Baranoski & Ayello. Exsudado verde amarelado. H. Feridas infectadas e/ou com mau odor:     Não evoluem.

que é doloroso e traumático. pois vai aumentar o ambiente húmido da ferida.  Biológico: → Larvas transgénicas: com especial apetência para o tecido desvitalizado. 2004).  Mecânico: → Hidratação com jactos de água. pois é o único agente de limpeza seguro e constitui o tratamento de eleição para a maioria das feridas (Baranoski & Ayello. 2004).Solutos O objectivo da limpeza das feridas é retirar a matéria estranha e remover todos os restos superficiais soltos. → Fibrinólise. 5. → Acção enzimática. A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. → Citotóxico. → Em contacto com tecidos orgânicos fica inactivo. pois há uma degradação espontânea. como por exemplo.2.→ Hidratação. o tecido necrosado (Baranoski & Ayello. 26 .  Químico: → Provoca destruição do tecido viável.

hemorragia. b)Características clínicas da ferida (bordos. mas perde o seu efeito quando entra em contacto com material orgânico como pus. • Hipoclorito de sódio – usada nas feridas muito infectadas. rubor e edema. • Cloroexidina – é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gramnegativos e tem baixa toxicidade para as células. sangue ou pus. mas é rapidamente inactivada pelo material inorgânico. localização. c) Sintomatologia geral da ferida (dor. 2006). profundidade. prolonga a fase inflamatória da cicatrização. Os anti-sépticos podem ser definidos como um desinfectante não tóxico que pode ser aplicado na pele ou tecidos e têm a capacidade e destruir as bactérias e impedir o seu crescimento (Dealey. os antibióticos e os produtos modernos (Dealey. • Iodo – é usado como desinfectante da pele e para limpar feridas muito infectadas.A escolha entre os diferentes produtos varia em função de três parâmetros principais (Ribeiro. sinais inflamatórios). 27 . Os produtos que podemos utilizar no tratamento de feridas são os antisépticos. infecção secundária e fase de cicatrização). como por exemplo. causa dor. 2007): a) Antecedentes pessoais (história de alergias ou intolerâncias). mas está desaconselhada pois causa irritação na ferida e na pele circundante. 2006). • Peróxido de hidrogénio – limpa a ferida de substâncias estranhas à mesma. Como anti-sépticos temos (Dealey. 2006): • Cetrimida – é usada na limpeza inicial das feridas traumáticas ou na remoção de escaras e crostas das doenças de pele. extensão. mas a sua eficácia diminui em contacto com material orgânico.

28 . Podem ser usados em feridas de todos os tipos que tenham exsudado abundante. Entre os produtos modernos temos (Dealey. tendo o risco de causar sensibilização no doente bem como desenvolvimento de organismos resistentes. geralmente associadas a úlceras da perna. • Prata – tem efeito bactericida.  Pensos celulósicos absorventes – bastante absorvente e capazes de extrair o exsudado da superfície da ferida por meio da capilaridade. 2006):  Compressas absorventes – constituem um excelente penso nas feridas que têm um abundante exsudado. 2006). mas não são adequados para feridas abertas. tinge a pele de preto e o seu uso prolongado causa hiponatremia. pois a infecção pode ser demasiado profunda para os antibióticos tópicos penetrarem (Dealey. Geralmente usados nas feridas pós-cirúrgicas que cicatrizam por primeira intenção. mas é extremamente cáustica.  Pensos adesivos – leves. Estes são potencialmente perigosos e nem sempre são absorvidos pela ferida.causa danos à microcirculação da ferida e o efeito anti-séptico perde-se quando em contacto com material orgânico como pus. Já os antibióticos sistémicos são o tratamento de eleição para tratar feridas infectadas. hipocaliemia e hipocalcemia. mas têm pouca absorção. • Permanganato de potássio – é utilizado nas condições dérmicas eczematosas com exsudado abundante. Existem antibióticos que estão disponíveis na forma tópica. • Proflavina – tem um ligeiro efeito bacteriostático nos organismos Grampositivos mas não nas bactérias gram-negativas.

o penso passa de uma estrutura fibrosa a um gel. não devendo ser utilizados em feridas com pouco ou nenhum exsudado. espuma. Adequado a todos os tipos de feridas com exsudado abundante. tanto dos adesivos como da humidade e são resistentes à urina e as fezes. As larvas são utilizadas para desbridar tecido necrosado desvitalizado e infectado de uma ferida. Ao absorver o exsudado.  Pensos de grânulos de cadexómero – os grânulos contêm iodo e à medida que absorvem o exsudado estes libertam o iodo lentamente na ferida.  Biocirurgia – é a chamada terapia das larvas. Pensos com barreira de película – protegem a pele.  Pensos de actuação capilar – compostos por três camadas. com tecido desvitalizado ou infectadas. Alginatos – a estrutura deste penso altera-se à medida que interage com a ferida. estes absorvem o exsudado para a camada do meio e afasta-o lateralmente por acção capilar.  Espumas – são utilizados nas feridas em granulação ou epitelização com algum exsudado. São apropriados para feridas com exsudado moderado o abundante. hidrogel e três camadas.  Hidrocolóides – Podem ser utilizados num leque alargado de feridas. Estes pensos podem ficar vários dias. As compressas absorventes de camadas múltiplas contêm uma película. 29 .  Compressas absorventes hidrocapilares e de camadas múltiplas – as compressas absorventes hidrocapilares possuem uma camada não aderente à ferida. mas não servem para feridas secas. uma compressa hidrocapilar que absorve o exsudado e uma película externa de baixa fricção. Destina-se a feridas necrosadas. mas são geralmente mais eficazes nas que têm exsudado de moderado a fraco. com exsudado abundante.   Antibacterianos – reduzem o odor e as bactérias anaeróbias.

São utilizados em feridas infectadas.  Ligaduras com pasta – usadas para úlceras na perna. É eficaz no tratamento mas alguns doentes podem desenvolver alergias ao conteúdo da pasta. As gases impregnadas são boas para feridas superficiais infectadas. Pode ser usado em feridas com exsudado de moderado a fraco e em cavidades pequenas.  Gazes impregnadas e não impregnadas – as gases não impregnadas não mantém um meio húmido na ferida e não têm capacidade de absorção. pois são fáceis de retirar.  Pensos de prata e carvão – a prata é um bom antibacteriano e o carvão é eficaz na absorção dos químicos libertados pelas feridas fétidas.  Pensos de baixa aderência (impregnados) – adequados para feridas infectadas com pouco exsudado ou para a profilaxia de pequenas feridas traumáticas.  Hidrogéis – o gel amorfo absorve o exsudado e hidrata feridas secas como as escaras necrosadas. As folhas de gel são mais apropriadas em feridas com exsudado de moderado a fraco  Pensos de baixa aderência – têm pouca ou nenhuma capacidade de absorção e são melhores para feridas com pouco exsudado. estimulando assim o desbridamento.  Penso multicamadas com poliacrilato – ajuda a depurar o tecido necrosado e absorve o exsudado. Hidrofibras – são extremamente absorventes e não são adequados para uso sobre feridas necrosadas secas. ou onde há pele macerada ou frágil. necrosadas ou fungóides que podem ter um odor muito desagradável. Não proporcionam um meio húmido à ferida. São usadas em feridas traumáticas. em especial quando a pele circundante está eczematosa ou infectada. 30 . Estas ligaduras necessitam de uma ligadura secundária.  Pensos de silicone – adequado para feridas dolorosas.

Não devem ser utilizados em feridas infectadas. Películas permeáveis à humidade – proporcionam um meio húmido à cicatrização mas não são absorventes. 31 .  Membranas permeáveis à humidade – permitem que o exsudado atravesse o penso e não são aderentes.

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2007): ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ É uma obrigação legal. Promovem a continuidade de cuidados.Registos Os objectivos dos registos são (Rodrigues. − Tipo de ferida (verificar registos anteriores). Determinar responsabilidades. Individualizar os cuidados. ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Os registos escritos dos cuidados prestados à ferida devem incluir (Paulino.6. 1999): − Procedimento (Data / Hora). Facilitar a comunicação. Analisar custos. Possibilita a avaliação dos cuidados. Melhorar a qualidade dos cuidados. − Antecedentes da ferida e há quanto tempo o doente a tem. Optimiza a gestão sobre os serviços. Permitir uma protecção legal. & Rojão. − Retirar o penso e observar a ferida: 33 . Produz documentação dos cuidados. Facilita a investigação sobre os cuidados. Tareco. Fornecer dados estatísticos. − Avaliação do doente e a patologia associada (o enfermeiro deve saber quais os antecedentes do doente).

infecção).  Bordos e epitelização.  Tamanho (e/ou estádios). o Cor (seroso. ruborizada. purulento). o Consistência (espesso.  Maceração.  Odor da ferida. leitoso.  Solutos e materiais utilizados. o Tecido desvitalizado. serosanguíneo. o Tecido necrosado.  Tecido do leito (verificar a evolução da cicatrização): o Granulação.  Exsudado: o Quantidade (escasso.  Tipo de penso colocado. Localização. o Tecido necrótico. − Procedimento realizado:  Tratamento executado. − Reacção do doente: 34 .  Profundidade. moderado.  Pele circundante (íntegra. o Tecido em epitelização.  Sépsis (infecção). abundante).  Existência de loca. sanguíneo). fístula ou sinus tractus.

− Registo da data e hora da realização do próximo penso. Registo de evolução. − Actualização do plano de cuidados. − Avaliação do risco de desenvolver úlceras de pressão.  À situação. Ao tratamento realizado. Neste é possível observar (Rodrigues. Extensão. que é o registo fotográfico. − Se foi necessário fazer drenagem postural. − Medidas de prevenção. Pode ser anexo à folha de registo.  Dor. 35 . 2007):        Tipo de lesão.  Colaboração. Profundidade. − Ensino ao doente e à família. Existe ainda outro tipo de registo. Dimensão. Localização.

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tendo em conta as características da ferida. registando tudo o que fazemos. Foi muito gratificante para mim fazer este trabalho. usando também os instrumentos para se fazer uma avaliação mais precisa.Conclusão Como conclusão posso afirmar que para se fazer um tratamento de feridas é importante saber a anatomia da pele. de acordo com as suas características para tratar a ferida.7. bem como perceber um pouco mais de toda as fases do tratamento de feridas. É necessário também saber de que tipo de ferida se trata e para isso faz-se uma avaliação da mesma. como fazer a sua avaliação. pois este tem uma série de vantagens para a profissão de enfermagem. 38 . e com isso ajudar na melhoria dos cuidados prestados à pessoa com feridas. O registo do tratamento da ferida deve ser sempre feito. Para o tratamento da ferida é imprescindível saber seleccionar o penso ideal. bem como a fisiologia da cicatrização pois estas vão-nos ajudar a saber qual a extensão da ferida. pois pude compreender os processos inerentes ao tratamento de feridas. Pode-se também fazer um desbridamento à ferida e tem que se escolher o soluto ideal. o seu tratamento e o respectivo registo. bem como em que fase de cicatrização é a que a ferida está. Em suma espera-se que este trabalho possa ter contribuído para um esclarecimento sobre feridas.

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W. Revinter. Feridas. Tareco. (2003).). P. Lusociência. & T. & Rojão. Trads. Abecasis. & Marek.pt/ Rodrigues.. & Ayello.. Técnicas e Procedimentos em Enfermagem (2ª Edição ed. procedimentos. Feridas:Tratamento e Cicatrização (1ª Edição ed. D.). Feridoteca-Tese de Mestrado Úlceras de Pressão. Loures: Lusodidacta. d.8. (2006). Paulino.blogspot. O essencial sobre o tratamento de feridas: Princípios práticos (1ª Edição ed. Loures: Lusociência. Feridas. C. Leal. L.. C.com/ Seeley. T.). (2007). M. R.Bibliografia Baranoski. técnicas e práricas de enfermagem (1ª Edição ed. Obtido em 4 de Outubro de 2008. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: Versão Beta 2 (3ª Edição ed. Obtido em 18 de Outubro de 2008. C. P. (2003). (6 de Maio de 2007).htm#Norton 40 . (1998).. E. (2003). (2003). Moreira.feridologo.) Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros.com.. Gogia. Obtido em 11 de Outubro de 2008..no. de http://feridas. A. I. (2004). Phipps. Tratamento de Feridas: Guia para Enfermeiros. (2005). Anatomia e Fisiologia (6ª Edição ed. Loures: Lusociência.sapo.). Lisboa: Climepsi Editores. Dealey. R. Sands. P. (A. J. Enfermagem médico-cirúrgica (6ªa Edição ed. Fundamentos de enfemagem: Conceitos e procedimento. P. (1999). Edições Sinais Vitais. de http://enfermagem-fer. Silva.)... A. & Tate.).). de : http://www. Potter. Ribeiro. M. C. E. & Perry.br/teseUPescalas. J. Stephens. S.

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Anexos 42 .

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Escala de Avaliação de Risco de Norton Escala de Avaliação de Risco de Norton Nome do paciente Condição Física Bom 4 pontos Regular 3 pontos Mau 2 pontos Muito Mau 1 ponto Estado Mental Alerta 4 Nome do examinador Actividade Deambula Caminha com ajuda 3 Limitado a cadeira 2 Acamado 1 4 Mobilidade Total 4 Ligeira 3 Data Incontinência Não Ocasional 4 3 Total de Pontos Apático 3 Confuso 2 Estupor 1 Muito Limitada 2 Imóvel 1 Usualmente 2 Sim 1 44 .I .

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4. Altura.A. Rósea 3. Pálida 1. tada Outro Elevada 5. Peso Diagnóstico Médico Diagnóstico de Enfermagem Data de Admissão Data de Saída *Complete todas as categorias com 24 horas de admissão e todos os outros dias em diante.Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Identidade Idade.Acinzen 4. Muito Manchad Húmido baixa a Balanço 3. Áspera 3. . 3. Rubra 6. Seco 1. Quente Oleoso Fluído de D Diet 24 horas ata T Puls F. Estado Mental Alerta Continência Mobilidade Actividade Deambula Caminha com assistência 2 2 3 Limitado a cadeira 3 Acamado 4 1 Nutrição Boa 1 Regular 2 Pobre 3 Total de Pontos Completamente Completa 1 controlada 1 1 Usualmente 2 controlada 2 Minimamente 3 controlada 3 Ausência de controlo 4 Ligeiramente limitada Muito Limitada Apático Confuso Estuporoso 4 Imóvel 4 Inconsciente 5 Sinais Vitais Cor Aparência Geral da Pele Humid Tempera Textura ade tura 1. Cianótica 7. Delgada/ Transpar ente 4.II . o p. Sexo. Grosseira 6. Lisa 2. Escamos a 5. Baixa 2. Outro da a Intervenções Si Nã Descrev m o er 46 . 2. Outra 1.Res P a emp. 4. Ictérica Entra Saíd 8. 2.

Medicação Dosagem Freqüência Via Data de Início Término III .Escala de Pontuação de Waterlow Escala de Pontuação de Waterlow 47 .

Riscos Constituiç Especiai Débito ão Tipo de Mobilidad Continên s Sexo Apetite Neuroló peso/altur pele e cia Má gico a Nutrição Tecidual Masc. 0 0 2 MS. s terminal espinha 4 8 dorsal 5 Fina Acima da Diminuí folha média Idade do 1 de papel 1 1 Sonda 14-49 NG 1 líquidos 2 Nervoso 1 Na mesa Incontinên Insuficiê de Citotóxico cia ncia operaçã s Ocasional cardíaca o: 4 1 5 >2 horas 5 Doença Catéter vascular Incontinên periférica cia 2 5 Incontinên cia Anemia Dupla 2 3 Fumo 1 Antiinflamatór io 4 Obeso 2 Seca 1 Apático 2 Abaixo da NBM 50-64 Edemato média Anoréxi 2 sa 1 3 co 3 65-74 3 75-80 4 >85 5 PONTUA ÇÂO Restrita 3 Viscosa Inerte/Traç 1 ão 4 Preso à Descorad cadeira de a rodas 2 5 Quebradi ça 3 Alto risco > 15 pontos Médio risco > 10 pontos 48 . paraplegi Normal a 0 4-6 Cirurgi a grande Medicaç porte ão ou trauma Total 0 Ortopéd ica Caquexi abaixo Esteróide a cintura. Normal 1 Normal Saudável 0 Fem.

extremidades. a roupa de cama só é trocada nos horários de rotina. movimentado ou posicionado Raramente Húmida: a pele geralmente está seca. Passa a duas hora durante maior parte do as horas que está tempo na cama ou acordado. sensoriais que um problema Ou tem algum poderiam limitar a sensorial que limita problema sensorial capacidade de a habilidade de que limita a sua sentir ou verbalizar sentir dor ou capacidade de sentir dor ou desconforto em mais dou ou desconforto desconforto. desconforto a não desconforto ou a Não tem ser por gemidos ou necessidade de ser problemas inquietação.Escala de Braden Escala de Braden Paciente:__________Registro: _______ Leito:______ Tradução feita por Dra. urina. cadeira Nenhuma Limitação: faz mudanças grandes e frequentes na posição sem Completament Muito Limitado: faz Levemente e Imobilizado: pequenas mudanças Limitado: faz não faz nenhum ocasionais na mudanças movimento do posição do corpo ou frequentes. Umidade: Grau ao qual a pele está exposta à humidade. com ou sem pelo menos a cada assistência. húmida/molhada. autorizada pela autora Barbara Braden. verbais. A necessitando de etc. aguenta o próprio actividade física. aproximadamente. 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS Levemente Muito Limitado: Limitado: responde responde somente a aos comandos Nenhuma estímulos dolorosos. mas nem durante o dia constantemente sempre húmida/molhada. peso e/ou precisa ser ajudado para sentar-se na cadeira ou cadeira de roda Mobilidade: Habilidade de mudar e controlar as posições Caminha Caminha Ocasionalmente: Frequentemente: caminha caminha fora do ocasionalmente quarto pelo menos durante o dia. ou devido a limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal. 1 PONTO Completament e Limitado : não responde a estimulo doloroso (não Percepção geme. da metade do em uma ou duas corpo. porém duas vezes por dia por distâncias bem e dentro do quarto curtas. ou tem mudado de posição.IV . Maria Helena Larcher Caliri ( EERP – USP ). porém nem Limitação: Não consegue sempre consegue responde aos comunicar o comunicar o comandos verbais. sedação. responder devido a significativamen diminuição do te à pressão nível de relacionada com consciência ou o desconforto. Constantemen te Húmida: a Ocasionalmente pele é mantida Muito Húmida: a Húmida: a pele está húmida/molhad pele está muitas ocasionalmente a quase vezes. não se Sensorial: esquiva ou Habilidade de agarra-se). por suor. embora corpo por das extremidades no pequenas. Não Grau de sempre no leito. a humidade roupa de cama uma troca de roupa é percebida precisa ser trocada de cama uma vez cada vez que o pelo menos uma vez por dia paciente é durante o plantão. na 49 . Restrito à cadeira: a habilidade de caminhar está severamente Actividade Acamado: limitada ou Física: mantém-se inexistente.

necessidades líquidos claros nutricionais ou hidratação EV por mais de 5 dias. Ingere um comida Excelente: come a refeição completa e total de 4 porções oferecida. necessitando assistência máxima para frequente reposição do corpo. Come 2 cada refeição. usualmente irá leite) por dia. Mantém o tempo todo. contrações leva Potencial para Problema: movimenta-se livremente ou necessita uma assistência mínima. Escorrega frequentemente na cama ou cadeira. menos de alimentação. assistência. Não alimentar. 50 . porém de vez em quando escorrega para baixo. Fricção e Cisalhamento Problema: necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover-se. Adequado: come É raro quando Provavelmente mais da metade da come mais de Inadequado: maior parte das 1/3 de qualquer raramente faz uma refeições. Ou está a toma nenhum come entre as toma um suplemento receber dieta por suplemento refeições. Come oferecido. uma boa posição na cama ou cadeira. cadeiras. apenas metade de derivados do leite ) porções ou Nunca recusa a qualquer alimento por dia. Ou recebe sonda ou Nutrição dietético necessita de menos do que a Parenteral Total. A maior parte do tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama. Está em suplemento quantidade ideal de provavelmente jejum ou alimentar. porções de carne e ingestão de carne ou tomar um Toma pouco derivados do leite. sem ajuda. Não De vez em quando De vez em quando oferecido. suplemento dietético líquido. ou restrições ou outros equipamentos. maior parte de geralmente come de proteína (carne. extremidades significantes sem sem ajuda. que líquido. A ingestão Ocasionalmente proteína (carne geralmente um Nutrição: de proteína inclui recusa uma refeição ou derivados do total de 4 ou mais Padrão usual de somente 3 porções mas. alimentar derivados de leite. Espasmos.corporais entanto é incapaz de menor que seja fazer mudança posição do corpo ou ou das frequentes ou das extremidades. Muito Pobre: nunca come toda a refeição. dieta líquida ou atende a maior parte mantido em alimentação por das suas dieta de sonda. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra os lençóis. É impossível levantar-se completamente sem esfregarse contra os lençóis. Nenhum Problema Aparente: movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. ajuda.

a uma fricção constante. 51 .

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