0- Introdução

Este trabalho tem o objectivo de responder a um momento de avaliação das Orientações Tutórias da disciplina de Enfermagem: Cuidado à Pessoa Submetida a Intervenção Cirúrgica, do 3º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior do Vale do Sousa. Este trabalho tem como por objectivo dar a conhecer os tipos de feridas existentes, bem como o seu processo de cicatrização, os instrumentos e a sua avaliação, o tipo de tratamento existente para cada tipo de feridas e como se regista o tratamento efectuado às feridas. Para se avaliar uma ferida é preciso saber quais as funções da pele, como se processa a fisiologia de cicatrização e quais os tipos de feridas que existem, o qual vamos abordar numa primeira arte do trabalho. Numa segunda parte vamos abordar como se avalia uma ferida e quais os instrumentos usados nessa mesma avaliação e como se processa o tratamento de feridas abordando também o desbridamento de feridas e os solutos usados para o respectivo tratamento. Numa terceira e última parte abordar-se-á os diferentes tipos de registos relativos ao tratamento de feridas. É imprescindível a um enfermeiro saber como avaliar, tratar e registar cada tipo de feridas. Com este trabalho espero que possa ajudar a diferenciar cada tipo de ferida para saber qual o tratamento a ser feito no sentido de cura dessa mesma ferida e o seu respectivo registo.

1

2

1- Fisiologia da Pele
A pele humana é o maior órgão do corpo humano. É composta por duas camadas distintas: a derme e a epiderme (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). A epiderme consiste em cinco camadas. A camada córnea é a mais superficial e é uma camada fina de células escamosas mortas, comprimidas, que contêm queratina, uma proteína fibrosa que dá a cor à pele e são facilmente removidas durante o banho. A camada lúcida é uma linha agrupada de células translúcidas, que não são observáveis em pele fina, mas encontram-se apenas na planta das mãos e dos pés. A camada granulosa contém duas a cinco camadas de células de Langerhans. A camada espinhosa contém oito a dez camadas de células de Langerhans. A camada mais interna é camada basal. Esta dá oportunidade às novas células de renovarem a célula mais externa, a qual tem falta de vasos sanguíneos e está constantemente a ser substituída (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A derme ou cório está ligada à epiderme pela camada basal. É composta por grupos de fibras de colagénio que apoiam a epiderme. A derme divide-se em duas camadas. A camada papilar é composta por colagénio e fibras reticulares. O seu padrão distinto e único permite a impressão digital de cada indivíduo. Contém capilares para receptores de manutenção cutânea e sinais de dor. A camada reticular é composta por feixes de colagénio que unem a pele ao tecido subcutâneo. Podem encontrar-se nesta camada glândulas sebáceas (que segregam o sebo, uma substância rica em óleo que lubrifica a pele), folículos pilosos, nervos e vasos sanguíneos (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A pele tem várias funções: a e protecção, a de regulação de calor, a de percepção sensorial, a de excreção, a de produção de vitamina D e a de expressão (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Na função de protecção, uma pele íntegra é a primeira linha de defesa contra a invasão de bactérias e de substâncias estranhas, traumatismos físicos ligeiros, calor ou raios ultravioletas. Na função de regulação de calor, a temperatura é controlada por radiação de calor da superfície da pele, condução de calor da pele para outros objectos ou ar, remoção de calor por correntes de ar na pele

3

ou evaporação de água a partir da superfície da pele. Na função de percepção sensorial, a pele contém terminações receptoras de nervos responsáveis pela sensação de dor, frio ou calor. A distribuição das terminações nervosas é generalizada. Na função de excreção, a apele liberta água para manter o equilíbrio hidro-electrolítico do organismo. O sal é perdido através do suor excessivo para além da perda de água. Na função de produção de vitamina D, a síntese de vitamina D ocorre na pele pelo efeito da luz do sol, sendo esta necessária para o metabolismo do cálcio e fósforo. Na função de expressão, a pele é importante pois ela está implicada na imagem corporal de cada indivíduo. Quando há receio ou presença de alterações na imagem corporal os indivíduos ficam com preocupados (Phipps, Sands, & Marek, 2003). O pH da pele varia entre 4,2 e 5,6, sendo por isso necessário manter a pele entre estes valores óptimos de pH, para não haver risco de problemas (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). Para se fazer uma avaliação básica da pele, deve-se avaliar a temperatura, a cor, a humidade, a turgidez e a integridade. Na avaliação da temperatura, a pele deve estar quente ao toque, pois se estiver mais quente que o normal pode ser sinal de inflamação, ou se estiver mais fresco que o normal pode ser sinal de má vascularização. Na avaliação da cor, a palidez pode ser um indicador de circulação pobre. A hiperpigmentação ou hipopigmentação reflectem variações nos depósitos de melanina ou fluxo sanguíneo. Na avaliação da humidade, a pele pode ser seca ou húmida ao toque. Temos que ter em atenção se a pele apresenta hiperqueratose (descamação ou crostas), eczema, dermatite, psoríase, erupção cutânea ou edema. Na avaliação da turgidez a pele normalmente volta rapidamente o seu estado normal. Se o retorno for lento ao seu tamanhão normal pode ser sinal de desidratação ou então um efeito do envelhecimento. Na avaliação da integridade esta deve estar sem áreas abertas, pois se tiver áreas abertas é sinal de lesão cutânea (Baranoski & Ayello, 2004).

4

2- Fisiologia da Cicatrização
Após ocorrer a lesão de um tecido, inicia-se imediatamente fenómenos fisiológicos para o restabelecimento da integridade dos tecidos (Potter & Perry, 2003). O Processo de Cicatrização é composto por quatro fases que precedem à hemostase. Elas são:

Fase Inflamatória – Ocorre entre 0 a 3 dias após a lesão; tem sinais de Celso presentes (calor, rubor, turgor e dor); há a libertação de histamina e outros mediadores das células lesadas; ocorre uma migração de neutrófilos e macrófagos até ao local da lesão (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Destrutiva – Ocorre entre 1 a 6 dias após a lesão; há uma remoção do tecido desvitalizado pelos macrófagos e neutrófilos (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Proliferativa – Ocorre entre 3 a 24 dias após a lesão; há uma infiltração de novos vãos sanguíneos no local da lesão, suportados por tecido conjuntivo; ocorre formação do tecido de granulação (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase de Maturação – Ocorre entre 3 semanas a vários meses após a lesão; ocorre a conclusão da re-epitelização; há uma diminuição progressiva do tamanho da ferida até fechar completamente; há uma reorganização do tecido conjuntivo (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Existem factores que são determinantes na cicatrização (Ribeiro, 2007):

 Ansiedade/Preocupação  Edema  Isquemia

5

Este tipo de cicatrização é a mais simples (Gogia. A cicatrização posterior tem o lugar apenas pela reepitelização. 2003). Deficiente aporte nutricional  Infecção  Insónia  Dor  Diabetes  Anemia  Alergias  Mudança constante de peso  Aplicação incorrecta de produtos  Limpeza agressiva da ferida  Uso de anti-sépticos  Idade  Estado imunológico  Oxigenação  Drogas  Quimioterapia  Irradiação  Hemorragia Nas feridas há três tipos de cicatrização:  1ª Intenção: Ocorre quando incisões cirúrgicas de espessura total ou bordos agudos de lesão com perda mínima de pele são aproximados e suturados. 6 .

a cicatrização deve ser monitorizada e.  3ª Intenção: Ocorre em feridas mais extensas. 2003). Elas sofrem deposição de colagénio. Estas feridas levam mais tempo para cicatrizar e o processo é muito mais extenso. se a ferida é infectada. 2ª Intenção: Ocorre em lesões abertas. A contracção é o fenómeno mais importante no “fechamento secundário”. O fechamento primário retardado não retarda o desenvolvimento da resistência tensional. 7 . 2003). Ao retardar o fechamento. As feridas são finalmente suturadas e a cicatrização posterior acontece por re-epitelização (Gogia. As feridas fecham sempre com cicatrizes (Gogia. contracção e granulação seguida por epitelização. as quais são altamente contaminadas ou sob risco de desenvolver infecção durante a fase inicial de cicatrização. a intervenção terapêutica pode ser iniciada. grandes e de espessura total com perda de tecido mole.

8 .

29). que se espera que seja limpa. Neste trabalho vão ser abordados quatro tipos de feridas: as feridas cirúrgicas. 2005.29). lesão irregular da pele. as feridas traumáticas. “Ferida Traumática é um tipo de ferida com as características específicas: solução de continuidade inesperada de tecido na superfície do corpo associada a lesão mecânica devido a agressão ou acidente. lesão superficial (úlcera de pressão de grau 1) que evolui para uma situação de flictenas ou solução de continuidade superficial (úlcera de pressão de grau 2). eritema da pele. eritema e edema em torno da ferida. pele circundante com bolhas. sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou pus (1999) ” (CIPE. sujo ou infectado (1999) ” (CIPE. necrose do tecido gordo. em que os estádios são graduados segundo a gravidade.3.29). p. odor da ferida. os estádios são graduados de acordo com a gravidade. “Úlcera de Pressão é um tipo de úlcera com as características específicas: inflamação ou ferida sobre as proeminências ósseas devido a compressão e ficção da pele entre o osso e a superfície subjacente. p.Tipos de Feridas “Ferida é um tipo de tecido com as características específicas: lesão do tecido habitualmente associada com agressão física ou mecânica. tecido doloroso e magoado. de modo a criar uma abertura num espaço do corpo ou num órgão. mucosa ou tecido. p. as úlceras de pressão e as úlceras venosas. produzindo drenagem de soro e sangue. desde o esfacelo e tunelização dos tecidos. macerada e anormal. com exposição da 9 . tecido de granulação vermelho. sanguínea ou purulenta. 2005. 2005. solução de continuidade da pele com perda de toda a sua espessura e drenagem sanguinolenta (úlcera de pressão de grau 3) progredindo para úlcera profunda tipo cratera. elevação da temperatura da pele. “Ferida Cirúrgica é um tipo de ferida com as características específicas: corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico cortante. drenagem serosa. drenagem e perda de soro e sangue. isto é. feridas negras marcadas pela necrose (1999) ” (CIPE. associada a tecido pouco limpo. sensibilidade dolorosa em torno da ferida.

suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade. mas não atravessam o corpo de um lado ao outro. geralmente rectilíneas.fascia e do tecido conjuntivo. por exemplo um punhal. bisturi.28). bordas regulares e nítidas.As penetrantes perfuram o corpo. são provocadas por instrumentos que possuem gume e ponta. pequenas áreas hemorrágicas. p. pele seca em torno da ferida. associada a lesão intensa dos tecidos que chega a ameaçar a vida com perda de sangue e soro. As feridas podem ser classificadas quanto ao agente causal e podem ser: • Incisões – são provocadas por agentes cortantes. situada acima do maléolo da perna.29). • Lacerações – Rasgadura irregular. associada a insuficiência venosa crónica. dor e dor na ferida. pele dolorosa e magoada até ficar coberta por uma crosta seca sero-sanguinolenta. p. lipodermatosclerose. músculo ou osso (úlcera de pressão de grau 4) (1999) ” (CIPE. 2007). 2005. etc. 2005. • Escoriações – abrasão do tecido da superfície do corpo. “Úlcera Venosa é um tipo de úlcera com as características específicas: lesão circunscrita semelhante a uma cratera. e com risco de choque (Ribeiro. 2007). exantema. 2007). atrofia da pele. associada a lesão física por traumatismo. lâminas. poderemos ter uma pequena marca na pele. que externamente. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo há outro da lesão. • Penetrantes ou Perfurantes . porém profundamente podemos ter 10 . a fricção contra uma superfície dura ou a queimaduras químicas (Ribeiro. Deve-se sempre lembrar. lesão dos retalhos venosos e diminuição do retorno venoso dos membros inferiores para o tronco (1999) ” (CIPE. como faca. a parte mediana é mais profunda (Ribeiro. sendo que na ferida cortante. com descamação acastanhada. edema em torno da ferida.

Quanto à presença ou ausência de microorganismos podem ser:  Feridas limpas – são produzidas em ambiente cirúrgico. respiratório e genito-urinário. respiratório ou genito-urinário. respiratório e genitourinário. são feridas que tiveram em contacto com material como terra. alcatrão. associada a agressão física como soco ou queda (Ribeiro. ou nas situações de intervenção cirúrgica em que houve abertura dos sistemas contaminados como o digestivo. ou na situação de intervenção cirúrgica com graves transgressões da técnica cirúrgica. como por exemplo nas ocasionadas por um corte de uma faca de cozinha. na presença de infecção (Ribeiro. microorganismos. alteração da coloração da pele exterior que evolui de preto e azul para verde e amarelo. 2007). com ferida traumática com tecido desvitalizado. nem cavidade orofaríngea. em que não houve transgressão da técnica cirúrgica e em que não se penetrou no tracto digestivo. 2007). em condições controladas (técnica cirúrgica correcta) e sem contaminação (Ribeiro. as feridas traumáticas ou aquelas em que se penetrou no aparelho digestivo. podendo existir dois orifícios.  Feridas limpas-contaminadas – há uma contaminação baixa. ocorre uma infecção bacteriana (de cor verde ou amarela). o de entrada e o de saída (Ribeiro.comprometimento de órgãos importantes As perfurantes perfuram o corpo de um lado ao outro. 2007). Os hematomas têm lesão tecidular em forma de estrela irregular. A probabilidade de infecção da ferida é baixa (Ribeiro. 2007). são as ocasionadas por arma de fogo. 2007). corpos estranhos e 11 . • Contusões e hematomas – Equimose que lesa o tecido exterior da superfície corporal e o que lhe está subjacente.  Feridas contaminadas – há uma reacção inflamatória.  Feridas infectadas – são feridas em que há presença de pus.

contaminação fecal ou aquelas em que o tratamento cirúrgico foi tardio (Ribeiro. 12 . 2007).

Factores contribuintes. 5. Componentes do plano de cuidados à ferida. colheita de dados e avaliação. Localização centralizada pela informação de cuidados à ferida. pontos de pressão. Complicações a partir da ferida. O aspecto da pele. a medicação. 4. que são úteis para percebemos a ferida. 6. Imagem de como a ferida parece. A avaliação de uma ferida . repreenchimento capilar. pulsos e edema são elementos essenciais para um bom exame físico (Baranoski & Ayello. É também um componente importante dos cuidados do paciente. 2004). indicações de cirurgias antigas e a presença de úlceras vasculares ou de pressão.Avaliação/Instrumentos O tratamento das feridas só é possível graças a uma avaliação detalhada e rigorosa das mesmas (Baranoski & Ayello. Imagem compreensiva do paciente. unhas e pêlo nas extremidades deve ser registado. Causa da ferida. a história familiar. A avaliação da 13 . cicatrizes antigas. 9. Continuidade de cuidados. temperatura. 2004). 3. A avaliação inicial é obter a história do paciente. 2004): 1. 2. A avaliação da cor cutânea. que nos vai dar a informação sobre o processo de doença.4. Comunicação com outros factores de cuidados de saúde. 8. Antes de se avaliar uma ferida deve-se fazer primeiro uma avaliação inicial e um exame físico para melhor conhecer o doente. 7. Deve ser realizado um exame físico da cabeça aos pés para avaliar todas as áreas cutâneas.um registo escrito ou figura do progresso da ferida – é um processo cumulativo de observação. A avaliação da ferida é necessária pelas nove razões abaixo enumeradas (Baranoski & Ayello.

loca e fístulas:  Um sinus tractus é um canal que se estende por qualquer parte da ferida e pode passar através do tecido subcutâneo e músculo. esta é uma área maior que a superfície da ferida visível e pode resultar em espaço morto e formação de abcesso.  A loca é a destruição tecidular que ocorre à volta do perímetro da ferida. a medida deve ser feita em centímetros e as medições lineares são as mais comuns nos registos (largura e comprimento). o Sinus tractus. o Tamanho e estádio – A medida de uma ferida é importante na avaliação. Os elementos para uma avaliação de ferida são: o Localização e idade de uma ferida – A localização da ferida deve ser documentada usando termos anatómicos correctos. pois é importante na avaliação. pois permite ao clínico avaliar potenciais intervenções de tratamento (Baranoski & Ayello. esta tem que ser documentada 14 .ferida inclui um registo da sua avaliação inicial. as medidas lineares podem não ser as mais precisas. deve-se fazer um desenho do corpo humano nos registos de avaliação com a localização da ferida para fornecer uma documentação da admissão completa (Baranoski & Ayello. 2004). esta pode ser medida pela utilização de um ampliador de zaragatoa com algodão ou instrumento de medição em centímetros. a profundidade da ferida nem sempre á avaliada. mas é o método mais utilizado. 2004). servem para documentar o progresso – ou falta – de cicatrização. o estádio só é utilizado para úlceras e pressão (Baranoski & Ayello. complicando futuramente o processo de cicatrização. 2004). é importante documentar. alterações que venham a acontecer e intervenções no tratamento (Baranoski & Ayello. 2004). sob a pele intacta. a idade da ferida interessa para saber se é nova ou se já existe há várias semanas ou meses. dado que muitas feridas não têm a forma rectangular.

as fístulas levam semanas ou meses a cicatrizar. cirúrgicas e de enfermagem apropriadas é primordial na cicatrização destas feridas complicadas (Baranoski & Ayello. o Sépsis – causada por anaeróbios e bactérias gram-negativas e pode ocorrer em qualquer ferida susceptível. Estes três tipos de ferida atrasam a cascata de cicatrização e requerem intervenções e custos de tratamento adicionais.para se fazer um correcto tratamento (Baranoski & Ayello. purulento) (Baranoski & Ayello.  A fístula une órgãos viscosos uns aos outros. erosão. edema. a maceração ou pele seca pode 15 . pápulas ou pústulas) podem indicar reacções alérgicas ao adesivo ou ao adesivo do penso. desidratado. um paciente com fístula pode necessitar de semanas de terapia nutricional para melhorar (Baranoski & Ayello. serosanguíneo. nem todos os odores referem infecção. o Exsudado – é a acumulação de fluidos na ferida. as intervenções baseiam-se numa avaliação precisa e suporte laboratorial. enduração. sanguíneo) e consistência (espesso. o Pele circundante – o eritema e o calor podem indicar uma infecção. morto (não drenante). o tratamento de pacientes com fístulas é complexo e intenso e exige capacidade de pensamento crítico. Se houver sépsis é importante determinar se a infecção é local ou sistémica. 2004). Pode ser: seco. aumento de sensibilidade ou dor. 2004). moderado. drenagem purulenta ou aumentada. cor (seroso. leitoso. 2004). abundante). determinação da sépsis pode incluir sobre: eritema. 2004). Intervir precocemente com acções médicas. húmido e drenante. o odor pode indicar a necessidade de mudança mais frequente de penso (Baranoski & Ayello. calor. as interrupções na integridade da pele perilesional (desnudação. assim como capacidades técnicas. 2004). Deve-se verificar se o odor vem da ferida ou do penso. A avaliação inclui quantidade (escasso.

A sensibilidade ao toque ou a quantidade de dor referida pelo paciente são também partes essenciais da sua avaliação. é importante diferenciar dor constante de dor esporádica (Baranoski & Ayello. escara ou tecido dissecado (castanhas ou negras). o Maceração – é o amolecimento da pele circundante. tecido desvitalizado amarelo em crosta (amarela). O exame dos bordos da ferida pode revelar se a ferida é aguda ou crónica e pode fornecer pistas para a sua etiologia (Baranoski & Ayello. ou seleccionando um penso mais absorvente (Baranoski & Ayello. A presença d humidade ou ausência irá guiar na selecção do penso correcto de forma a favorecer a cicatrização. devido ao excesso de drenagem ou contacto de fluidos na pele intacta. 2004). 2004). o Tecido do leito – revela a fase e o progresso da sua cicatrização através da observação. 2004). pode dever-se a tratamento inadequado ou ao aumento do exsudado devido a mudanças no tecido da ferida. 16 .indicar que o penso não é indicado para a quantidade ou tipo de exsudado (Baranoski & Ayello. pode evitar-se usando creme à volta da ferida. a dor da ferida é um dos sinais secundários de infecção. o Tecido necrótico – uma teoria conhecida é a que a cicatrização da ferida é optimizada quando é removido todo o tecido necrótico da ferida (Baranoski & Ayello. tecido necrótico. o Bordos e Epitelização – epitelização é a regeneração da epiderme à volta da superfície da ferida. mudar o penso mais frequentemente. 2004). 2004). Pode ser: limpa (vermelha).

tais como textura e humidade. contendo três ou mais palavras ou sentenças descritivas para cada factor de risco. A soma dos cinco níveis produz uma pontuação que pode variar de 5 a 20.Gosnell. actividade. mobilidade. mobilidade e incontinência. A faixa de pontuação possível para a escala de Gosnell varia de 5 a 20. actividade e nutrição. A escala de Gosnell está constituída também de cinco factores de risco: estado mental. mobilidade. acrescentando nutrição e retirando condição física. Norton encontrou uma relação linear entre as pontuações dos pacientes idosos e a incidência de úlceras de pressão. (ver escala em anexo)  Escala de Gosnell . Gosnell acrescenta na sua escala o factor de risco nutrição. A escala consiste de cinco factores de risco: condição física. (ver escala em anexo)  Escala de Waterlow . em 1973.Esta pontuação está constituída por maior número de factores de risco que a de Norton e a de Gosnell. má nutrição dos 17 . Essas escalas são:  Escala de Norton – foi desenvolvida nos anos 60. sexo/idade. apetite. em que uma baixa pontuação indica um risco aumentado. 1998). como factores de risco no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva. e cada nível é pontuado numa escala de 1 a 4. áreas visuais de risco/tipo de pele. Observa-se que a escala de Norton não contempla a fricção e o cisalhamento. pois a deficiência nutricional é um significativo factor no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva. 1998).Existem escalas para se poder avaliar o risco que um doente apresenta para desenvolver úlceras de pressão. continência. levando em consideração: constituição/peso para altura. com uma ou duas palavras descritivas para cada nível. estado mental. fez uma adaptação da escala de Norton. a idade do paciente e as condições da pele. continência. Cada um dos factores de risco é dividido em vários níveis.

de 12 ou menos. nutrição. (ver escala em anexo) Os instrumentos usados na medição de feridas vão ajudar a ver qual a progressão da ferida. Cada sub-escala é acompanhada de um título e cada nível. Das seis sub-escalas. mobilidade. 1998). actividade e mobilidade. A pontuação pode ir de 4 a 23. o indivíduo em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão. na escala de Braden. A contagem de pontos baixa. nutrição. 1998). Uma pontuação de 16 é considerada risco mínimo. são considerados de risco. a sexta sub-escala. A pontuação de Waterlow classifica o grau de risco em: “de risco”. cirurgia de grande porte/trauma e medicação. 2004). fricção e cisalhamento. risco moderado. de 13 a 14. e três mensuram a tolerância do tecido à pressão – humidade. de um conceito descritor chave e uma ou duas frases descrevendo ou qualificando os atributos a serem avaliados. com uma contagem igual ou menor do que 16 pontos. é pontuada de 1 a 3. estando. portanto. 18 . humidade. (ver escala em anexo)  Escala de Braden . fricção e cisalhamento. As primeiras cinco subescalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável). Os últimos quatro factores são considerados de risco especial. actividade. débito neurológico.É composta de seis sub-escalas: percepção sensorial. no sentido de poder adequar o tratamento específico para aquela ferida (Baranoski & Ayello.tecidos. três medem determinantes clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão – percepção sensorial. risco elevado (Silva. Pacientes adultos hospitalizados. “alto risco” e “risco muito alto” (Silva. indica uma baixa habilidade funcional. fricção e cisalhamento.

que é um instrumento de medida em papel descartável. 19 . a que entra em contacto com a ferida é eliminada e a outra camada permanece limpa e é retirada como um registo permanente (Baranoski & Ayello. largura e profundidade (Baranoski & Ayello. composto por três réguas em ângulos rectos umas com as outras. 2004). Existe ainda uma régua chamada de “Régua de Kundin”. Existe um método (estereofotogrametria) em que a imagem é usada num software para calcular a área da ferida (Baranoski & Ayello. 2004). Um outro instrumento utilizado é o chamado “traço de acetato”. onde se usa uma caneta e uma folha de acetato para traçar o perímetro de uma ferida. ou então pode ser passada para um computador e ser armazenada como um registo do paciente ao longo do tempo (fotografia digital) (Baranoski & Ayello. A camada inferior.Um dos instrumentos usados para avaliar uma ferida é a fotografia. O instrumento é colocado numa cavidade da ferida para medir o seu comprimento. Esta pode ser anexa ao processo do doente e ser vista pelo médico e pelo paciente (fotografia Polaroid). 2004). As folhas de acetato estão disponíveis com sistemas e duas camadas. 2004). Outro instrumento que pode ser utilizado é a imagem digital e o rato. Uma fotografia se tirada do mesmo ângulo e distância pode fornecer uma clara e permanente imagem do progresso da ferida.

20 .

21 .

Tratamento de Feridas Os objectivos do tratamento de feridas são: ∗ Melhorar a qualidade dos cuidados prestados. Permitir as trocas gasosas.5. não secar a ferida após irrigação. pois aumenta a granulação e a epitelização e diminui a dor. 6. Manter a humidade. 2. Sem partículas ou contaminantes tóxicos. 3. 2) Remover o excesso e humidade: diminui a maceração da pele. Remover o excesso de humidade. 22 . Diminuir a dor e o sofrimento. 4. ∗ ∗ ∗ A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. Remoção sem trauma. Penso ideal Deve proporcionar o ambiente ideal de cicatrização: 1. 1) Manter a humidade: não utilizar pensos secos. Favorecer o processo de cicatrização. Melhorar a relação custo/benefício. 7. 5. Impermeável às bactérias. Manter a temperatura.

Forma. Diferentes aspectos das feridas: A. pois há um risco de contaminação e pode haver problemas de mobilidade. aumenta na presença de corpos estranhos e/ou de infecção. o Quantidade de exsudado.3) Permitir as trocas gasosas: a necessidade de O2 varia durante o processo de cicatrização. o Forma. o Tamanho. A selecção do penso deve ter em conta: o Localização. 23 . Aspecto da ferida – é indicador de cicatrização ou presença de complicações. 6) Remoção sem trauma: irrigando abundantemente com soro fisiológico. podem ocorrer granulomas que podem levar a deiscências. pois assim vai diminuir a fase de reconstrução e vai aumentar a fase de proliferação e a fase de epitelização. Quantidade de exsudado – via diminuindo ao longo do processo de cicatrização. Tamanho e Profundidade – Variam ao longo do processo de cicatrização. Com tecido necrosado. 5) Sem partículas ou contaminantes tóxicos: as partículas prolongam a fase inflamatória. dependendo da localização pode haver maior ou menor dificuldade na manutenção do penso. o Profundidade. o Aspecto da ferida. Localização – É um factor indicativo de potenciar o problema. 4) Impermeável às bactérias: o penso tem que impedir a contaminação da ferida e a passagem de bactérias do exterior para o interior e vice-versa.

F. Cor vermelho vivo. C. branco ou amarelo. D. Com tecido de epitelização. Friável (sensível). Feridas com tecido de granulação:     Aspecto granular. Feridas muito exsudativas:   Apresentam uma quantidade abundante de exsudado. B. Feridas com tecido de epitelização: 24 . C. Exsudado castanho. Menos profunda. E. Normalmente encontram-se na fase inflamatória ou destrutiva. Com células mortas. F. Feridas com tecido necrosado:   Crosta preta ou castanha. A. Infectada e/ou com mau odor. Feridas com células mortas:  Coloração branca ou amarela em forma de mancha. verde. E.B. Moderadamente ou pouco exsudativas. Com tecido de granulação. Muito exsudativas. G. Feridas moderadamente ou pouco exsudativas:   Apresentam uma quantidade menor de exsudado. D. Normalmente a ferida encontra-se na fase de granulação.

que é placas de gel. Tipos de desbridamento (Baranoski & Ayello.  Enzimático: → Agentes enzimáticos. Bordos em expansão centrípeta. Têm mau odor. 5.  Autolítico: 25 . 2004). H. que vai retirar o tecido necrosado e actua durante 3 dias. → Celulite progressiva/sépsis. facilita a fase destrutiva. Feridas infectadas e/ou com mau odor:     Não evoluem. Sinais de Celso presentes. através da cologenase (produto químico). exsudado e resíduos metabólicos da ferida para melhorar o facilitar o processo de cicatrização (Baranoski & Ayello. 2004):  Cirúrgico: → Feridas muito extensas. Exsudado verde amarelado.1 Desbridamento O desbridamento é a remoção do tecido necrótico.  Margens rosadas.

→ Fibrinólise. o tecido necrosado (Baranoski & Ayello.2. pois há uma degradação espontânea. 2004). → Acção enzimática.  Químico: → Provoca destruição do tecido viável.  Biológico: → Larvas transgénicas: com especial apetência para o tecido desvitalizado. → Citotóxico. → Em contacto com tecidos orgânicos fica inactivo. 2004). 26 .  Mecânico: → Hidratação com jactos de água.→ Hidratação. A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. pois é o único agente de limpeza seguro e constitui o tratamento de eleição para a maioria das feridas (Baranoski & Ayello.Solutos O objectivo da limpeza das feridas é retirar a matéria estranha e remover todos os restos superficiais soltos. pois vai aumentar o ambiente húmido da ferida. como por exemplo. 5. que é doloroso e traumático.

localização. causa dor. mas perde o seu efeito quando entra em contacto com material orgânico como pus. mas é rapidamente inactivada pelo material inorgânico. hemorragia. 2006): • Cetrimida – é usada na limpeza inicial das feridas traumáticas ou na remoção de escaras e crostas das doenças de pele. rubor e edema. Os produtos que podemos utilizar no tratamento de feridas são os antisépticos. 27 . como por exemplo. b)Características clínicas da ferida (bordos. extensão. • Iodo – é usado como desinfectante da pele e para limpar feridas muito infectadas. infecção secundária e fase de cicatrização). 2006). c) Sintomatologia geral da ferida (dor. 2007): a) Antecedentes pessoais (história de alergias ou intolerâncias). 2006). • Peróxido de hidrogénio – limpa a ferida de substâncias estranhas à mesma. prolonga a fase inflamatória da cicatrização.A escolha entre os diferentes produtos varia em função de três parâmetros principais (Ribeiro. os antibióticos e os produtos modernos (Dealey. Os anti-sépticos podem ser definidos como um desinfectante não tóxico que pode ser aplicado na pele ou tecidos e têm a capacidade e destruir as bactérias e impedir o seu crescimento (Dealey. profundidade. Como anti-sépticos temos (Dealey. mas a sua eficácia diminui em contacto com material orgânico. sangue ou pus. • Hipoclorito de sódio – usada nas feridas muito infectadas. sinais inflamatórios). • Cloroexidina – é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gramnegativos e tem baixa toxicidade para as células. mas está desaconselhada pois causa irritação na ferida e na pele circundante.

Podem ser usados em feridas de todos os tipos que tenham exsudado abundante.  Pensos adesivos – leves. Entre os produtos modernos temos (Dealey.causa danos à microcirculação da ferida e o efeito anti-séptico perde-se quando em contacto com material orgânico como pus. 2006).  Pensos celulósicos absorventes – bastante absorvente e capazes de extrair o exsudado da superfície da ferida por meio da capilaridade. tinge a pele de preto e o seu uso prolongado causa hiponatremia. Existem antibióticos que estão disponíveis na forma tópica. tendo o risco de causar sensibilização no doente bem como desenvolvimento de organismos resistentes. Estes são potencialmente perigosos e nem sempre são absorvidos pela ferida. • Prata – tem efeito bactericida. • Permanganato de potássio – é utilizado nas condições dérmicas eczematosas com exsudado abundante. mas têm pouca absorção. hipocaliemia e hipocalcemia. • Proflavina – tem um ligeiro efeito bacteriostático nos organismos Grampositivos mas não nas bactérias gram-negativas. mas não são adequados para feridas abertas. Geralmente usados nas feridas pós-cirúrgicas que cicatrizam por primeira intenção. pois a infecção pode ser demasiado profunda para os antibióticos tópicos penetrarem (Dealey. geralmente associadas a úlceras da perna. mas é extremamente cáustica. 2006):  Compressas absorventes – constituem um excelente penso nas feridas que têm um abundante exsudado. Já os antibióticos sistémicos são o tratamento de eleição para tratar feridas infectadas. 28 .

29 . com tecido desvitalizado ou infectadas. hidrogel e três camadas.  Pensos de actuação capilar – compostos por três camadas. espuma. com exsudado abundante.  Biocirurgia – é a chamada terapia das larvas. Pensos com barreira de película – protegem a pele. uma compressa hidrocapilar que absorve o exsudado e uma película externa de baixa fricção. As compressas absorventes de camadas múltiplas contêm uma película. Estes pensos podem ficar vários dias. Ao absorver o exsudado. Adequado a todos os tipos de feridas com exsudado abundante.  Espumas – são utilizados nas feridas em granulação ou epitelização com algum exsudado. As larvas são utilizadas para desbridar tecido necrosado desvitalizado e infectado de uma ferida. tanto dos adesivos como da humidade e são resistentes à urina e as fezes.   Antibacterianos – reduzem o odor e as bactérias anaeróbias. mas não servem para feridas secas. estes absorvem o exsudado para a camada do meio e afasta-o lateralmente por acção capilar. Alginatos – a estrutura deste penso altera-se à medida que interage com a ferida. mas são geralmente mais eficazes nas que têm exsudado de moderado a fraco. Destina-se a feridas necrosadas.  Pensos de grânulos de cadexómero – os grânulos contêm iodo e à medida que absorvem o exsudado estes libertam o iodo lentamente na ferida. o penso passa de uma estrutura fibrosa a um gel. São apropriados para feridas com exsudado moderado o abundante.  Compressas absorventes hidrocapilares e de camadas múltiplas – as compressas absorventes hidrocapilares possuem uma camada não aderente à ferida.  Hidrocolóides – Podem ser utilizados num leque alargado de feridas. não devendo ser utilizados em feridas com pouco ou nenhum exsudado.

São utilizados em feridas infectadas.  Pensos de baixa aderência (impregnados) – adequados para feridas infectadas com pouco exsudado ou para a profilaxia de pequenas feridas traumáticas. 30 . pois são fáceis de retirar. Pode ser usado em feridas com exsudado de moderado a fraco e em cavidades pequenas. Hidrofibras – são extremamente absorventes e não são adequados para uso sobre feridas necrosadas secas. Estas ligaduras necessitam de uma ligadura secundária.  Pensos de prata e carvão – a prata é um bom antibacteriano e o carvão é eficaz na absorção dos químicos libertados pelas feridas fétidas.  Pensos de silicone – adequado para feridas dolorosas. As folhas de gel são mais apropriadas em feridas com exsudado de moderado a fraco  Pensos de baixa aderência – têm pouca ou nenhuma capacidade de absorção e são melhores para feridas com pouco exsudado. em especial quando a pele circundante está eczematosa ou infectada. São usadas em feridas traumáticas. As gases impregnadas são boas para feridas superficiais infectadas. É eficaz no tratamento mas alguns doentes podem desenvolver alergias ao conteúdo da pasta. necrosadas ou fungóides que podem ter um odor muito desagradável.  Penso multicamadas com poliacrilato – ajuda a depurar o tecido necrosado e absorve o exsudado. Não proporcionam um meio húmido à ferida.  Gazes impregnadas e não impregnadas – as gases não impregnadas não mantém um meio húmido na ferida e não têm capacidade de absorção. estimulando assim o desbridamento.  Hidrogéis – o gel amorfo absorve o exsudado e hidrata feridas secas como as escaras necrosadas. ou onde há pele macerada ou frágil.  Ligaduras com pasta – usadas para úlceras na perna.

 Membranas permeáveis à humidade – permitem que o exsudado atravesse o penso e não são aderentes. Não devem ser utilizados em feridas infectadas. Películas permeáveis à humidade – proporcionam um meio húmido à cicatrização mas não são absorventes. 31 .

32 .

Produz documentação dos cuidados. Optimiza a gestão sobre os serviços. & Rojão. Determinar responsabilidades. Permitir uma protecção legal. Individualizar os cuidados. − Avaliação do doente e a patologia associada (o enfermeiro deve saber quais os antecedentes do doente).6.Registos Os objectivos dos registos são (Rodrigues. ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Os registos escritos dos cuidados prestados à ferida devem incluir (Paulino. 2007): ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ É uma obrigação legal. Possibilita a avaliação dos cuidados. Analisar custos. − Tipo de ferida (verificar registos anteriores). 1999): − Procedimento (Data / Hora). Tareco. Fornecer dados estatísticos. Melhorar a qualidade dos cuidados. Facilita a investigação sobre os cuidados. − Antecedentes da ferida e há quanto tempo o doente a tem. Promovem a continuidade de cuidados. Facilitar a comunicação. − Retirar o penso e observar a ferida: 33 .

o Tecido necrótico. fístula ou sinus tractus.  Solutos e materiais utilizados.  Odor da ferida. abundante). infecção). o Tecido em epitelização.  Sépsis (infecção).  Bordos e epitelização. o Consistência (espesso.  Existência de loca. − Reacção do doente: 34 . serosanguíneo. − Procedimento realizado:  Tratamento executado. o Tecido desvitalizado. o Cor (seroso.  Exsudado: o Quantidade (escasso. purulento). Localização.  Maceração. ruborizada.  Tipo de penso colocado.  Profundidade. moderado.  Tecido do leito (verificar a evolução da cicatrização): o Granulação.  Tamanho (e/ou estádios). sanguíneo). leitoso. o Tecido necrosado.  Pele circundante (íntegra.

− Medidas de prevenção.  Colaboração. − Actualização do plano de cuidados. Existe ainda outro tipo de registo. Extensão.  Dor. 35 . Registo de evolução. Localização. Profundidade. Dimensão. Pode ser anexo à folha de registo. 2007):        Tipo de lesão. − Avaliação do risco de desenvolver úlceras de pressão. − Se foi necessário fazer drenagem postural. − Registo da data e hora da realização do próximo penso. que é o registo fotográfico. Ao tratamento realizado. Neste é possível observar (Rodrigues.  À situação. − Ensino ao doente e à família.

36 .

37 .

7. pois este tem uma série de vantagens para a profissão de enfermagem. O registo do tratamento da ferida deve ser sempre feito.Conclusão Como conclusão posso afirmar que para se fazer um tratamento de feridas é importante saber a anatomia da pele. o seu tratamento e o respectivo registo. pois pude compreender os processos inerentes ao tratamento de feridas. bem como perceber um pouco mais de toda as fases do tratamento de feridas. Para o tratamento da ferida é imprescindível saber seleccionar o penso ideal. como fazer a sua avaliação. usando também os instrumentos para se fazer uma avaliação mais precisa. 38 . tendo em conta as características da ferida. Pode-se também fazer um desbridamento à ferida e tem que se escolher o soluto ideal. de acordo com as suas características para tratar a ferida. Em suma espera-se que este trabalho possa ter contribuído para um esclarecimento sobre feridas. registando tudo o que fazemos. bem como a fisiologia da cicatrização pois estas vão-nos ajudar a saber qual a extensão da ferida. e com isso ajudar na melhoria dos cuidados prestados à pessoa com feridas. Foi muito gratificante para mim fazer este trabalho. É necessário também saber de que tipo de ferida se trata e para isso faz-se uma avaliação da mesma. bem como em que fase de cicatrização é a que a ferida está.

39 .

Gogia.blogspot. Anatomia e Fisiologia (6ª Edição ed. Leal.). Silva. C. Dealey. (A. Potter. (2003). Ribeiro. A. Tratamento de Feridas: Guia para Enfermeiros. Stephens. Moreira. Revinter. L. Enfermagem médico-cirúrgica (6ªa Edição ed. (2004). procedimentos.) Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros. Loures: Lusociência. d.com. P.pt/ Rodrigues.no.sapo.8. Fundamentos de enfemagem: Conceitos e procedimento. E. P. R.. T.). A. E. & Rojão. S. Feridoteca-Tese de Mestrado Úlceras de Pressão. & Perry.. (2005). (2003). & Tate.br/teseUPescalas. M.feridologo. J. & Marek. de http://feridas. C. P. P. (2003). Phipps. Obtido em 11 de Outubro de 2008. C.). de : http://www. (2003). Feridas.com/ Seeley. I. (2007). Obtido em 18 de Outubro de 2008. (1998). Sands. Feridas... Loures: Lusociência. (1999).).. Técnicas e Procedimentos em Enfermagem (2ª Edição ed. (6 de Maio de 2007). & Ayello.).).. J. técnicas e práricas de enfermagem (1ª Edição ed. Edições Sinais Vitais. Lusociência. M. Abecasis. R. Loures: Lusodidacta. & T. de http://enfermagem-fer.Bibliografia Baranoski. Feridas:Tratamento e Cicatrização (1ª Edição ed. C. Trads.. D.htm#Norton 40 . Tareco. Obtido em 4 de Outubro de 2008. Paulino. (2006).). W. Lisboa: Climepsi Editores. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: Versão Beta 2 (3ª Edição ed.. O essencial sobre o tratamento de feridas: Princípios práticos (1ª Edição ed.

41 .

Anexos 42 .

43 .

Escala de Avaliação de Risco de Norton Escala de Avaliação de Risco de Norton Nome do paciente Condição Física Bom 4 pontos Regular 3 pontos Mau 2 pontos Muito Mau 1 ponto Estado Mental Alerta 4 Nome do examinador Actividade Deambula Caminha com ajuda 3 Limitado a cadeira 2 Acamado 1 4 Mobilidade Total 4 Ligeira 3 Data Incontinência Não Ocasional 4 3 Total de Pontos Apático 3 Confuso 2 Estupor 1 Muito Limitada 2 Imóvel 1 Usualmente 2 Sim 1 44 .I .

45 .

2. 4. Grosseira 6.A. Áspera 3. Cianótica 7. Baixa 2. 3. Lisa 2. Rósea 3.Res P a emp. Outra 1. .Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Identidade Idade. Escamos a 5. Peso Diagnóstico Médico Diagnóstico de Enfermagem Data de Admissão Data de Saída *Complete todas as categorias com 24 horas de admissão e todos os outros dias em diante.II . o p. Outro da a Intervenções Si Nã Descrev m o er 46 . 4. Quente Oleoso Fluído de D Diet 24 horas ata T Puls F. Ictérica Entra Saíd 8. Seco 1. 2. Rubra 6. Sexo.Acinzen 4. Altura. Delgada/ Transpar ente 4. Muito Manchad Húmido baixa a Balanço 3. Pálida 1. Estado Mental Alerta Continência Mobilidade Actividade Deambula Caminha com assistência 2 2 3 Limitado a cadeira 3 Acamado 4 1 Nutrição Boa 1 Regular 2 Pobre 3 Total de Pontos Completamente Completa 1 controlada 1 1 Usualmente 2 controlada 2 Minimamente 3 controlada 3 Ausência de controlo 4 Ligeiramente limitada Muito Limitada Apático Confuso Estuporoso 4 Imóvel 4 Inconsciente 5 Sinais Vitais Cor Aparência Geral da Pele Humid Tempera Textura ade tura 1. tada Outro Elevada 5.

Escala de Pontuação de Waterlow Escala de Pontuação de Waterlow 47 .Medicação Dosagem Freqüência Via Data de Início Término III .

s terminal espinha 4 8 dorsal 5 Fina Acima da Diminuí folha média Idade do 1 de papel 1 1 Sonda 14-49 NG 1 líquidos 2 Nervoso 1 Na mesa Incontinên Insuficiê de Citotóxico cia ncia operaçã s Ocasional cardíaca o: 4 1 5 >2 horas 5 Doença Catéter vascular Incontinên periférica cia 2 5 Incontinên cia Anemia Dupla 2 3 Fumo 1 Antiinflamatór io 4 Obeso 2 Seca 1 Apático 2 Abaixo da NBM 50-64 Edemato média Anoréxi 2 sa 1 3 co 3 65-74 3 75-80 4 >85 5 PONTUA ÇÂO Restrita 3 Viscosa Inerte/Traç 1 ão 4 Preso à Descorad cadeira de a rodas 2 5 Quebradi ça 3 Alto risco > 15 pontos Médio risco > 10 pontos 48 . paraplegi Normal a 0 4-6 Cirurgi a grande Medicaç porte ão ou trauma Total 0 Ortopéd ica Caquexi abaixo Esteróide a cintura. Normal 1 Normal Saudável 0 Fem.Riscos Constituiç Especiai Débito ão Tipo de Mobilidad Continên s Sexo Apetite Neuroló peso/altur pele e cia Má gico a Nutrição Tecidual Masc. 0 0 2 MS.

1 PONTO Completament e Limitado : não responde a estimulo doloroso (não Percepção geme. da metade do em uma ou duas corpo. A necessitando de etc. a humidade roupa de cama uma troca de roupa é percebida precisa ser trocada de cama uma vez cada vez que o pelo menos uma vez por dia paciente é durante o plantão. movimentado ou posicionado Raramente Húmida: a pele geralmente está seca. Restrito à cadeira: a habilidade de caminhar está severamente Actividade Acamado: limitada ou Física: mantém-se inexistente. Constantemen te Húmida: a Ocasionalmente pele é mantida Muito Húmida: a Húmida: a pele está húmida/molhad pele está muitas ocasionalmente a quase vezes.Escala de Braden Escala de Braden Paciente:__________Registro: _______ Leito:______ Tradução feita por Dra. Não Grau de sempre no leito. embora corpo por das extremidades no pequenas. sedação. na 49 . responder devido a significativamen diminuição do te à pressão nível de relacionada com consciência ou o desconforto. Passa a duas hora durante maior parte do as horas que está tempo na cama ou acordado. Umidade: Grau ao qual a pele está exposta à humidade. sensoriais que um problema Ou tem algum poderiam limitar a sensorial que limita problema sensorial capacidade de a habilidade de que limita a sua sentir ou verbalizar sentir dor ou capacidade de sentir dor ou desconforto em mais dou ou desconforto desconforto. extremidades. com ou sem pelo menos a cada assistência. não se Sensorial: esquiva ou Habilidade de agarra-se). húmida/molhada. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP – USP ). por suor. porém nem Limitação: Não consegue sempre consegue responde aos comunicar o comunicar o comandos verbais.IV . ou tem mudado de posição. peso e/ou precisa ser ajudado para sentar-se na cadeira ou cadeira de roda Mobilidade: Habilidade de mudar e controlar as posições Caminha Caminha Ocasionalmente: Frequentemente: caminha caminha fora do ocasionalmente quarto pelo menos durante o dia. desconforto a não desconforto ou a Não tem ser por gemidos ou necessidade de ser problemas inquietação. autorizada pela autora Barbara Braden. mas nem durante o dia constantemente sempre húmida/molhada. porém duas vezes por dia por distâncias bem e dentro do quarto curtas. 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS Levemente Muito Limitado: Limitado: responde responde somente a aos comandos Nenhuma estímulos dolorosos. urina. aproximadamente. cadeira Nenhuma Limitação: faz mudanças grandes e frequentes na posição sem Completament Muito Limitado: faz Levemente e Imobilizado: pequenas mudanças Limitado: faz não faz nenhum ocasionais na mudanças movimento do posição do corpo ou frequentes. a roupa de cama só é trocada nos horários de rotina. verbais. aguenta o próprio actividade física. ou devido a limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal.

apenas metade de derivados do leite ) porções ou Nunca recusa a qualquer alimento por dia. É impossível levantar-se completamente sem esfregarse contra os lençóis. contrações leva Potencial para Problema: movimenta-se livremente ou necessita uma assistência mínima. assistência. A ingestão Ocasionalmente proteína (carne geralmente um Nutrição: de proteína inclui recusa uma refeição ou derivados do total de 4 ou mais Padrão usual de somente 3 porções mas. 50 . Adequado: come É raro quando Provavelmente mais da metade da come mais de Inadequado: maior parte das 1/3 de qualquer raramente faz uma refeições. necessidades líquidos claros nutricionais ou hidratação EV por mais de 5 dias. dieta líquida ou atende a maior parte mantido em alimentação por das suas dieta de sonda. Come oferecido. Espasmos. ajuda. alimentar derivados de leite. A maior parte do tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama. sem ajuda.corporais entanto é incapaz de menor que seja fazer mudança posição do corpo ou ou das frequentes ou das extremidades. porém de vez em quando escorrega para baixo. cadeiras. necessitando assistência máxima para frequente reposição do corpo. Nenhum Problema Aparente: movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. maior parte de geralmente come de proteína (carne. menos de alimentação. Fricção e Cisalhamento Problema: necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover-se. Escorrega frequentemente na cama ou cadeira. que líquido. Não De vez em quando De vez em quando oferecido. usualmente irá leite) por dia. Está em suplemento quantidade ideal de provavelmente jejum ou alimentar. Mantém o tempo todo. Muito Pobre: nunca come toda a refeição. suplemento dietético líquido. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra os lençóis. extremidades significantes sem sem ajuda. Come 2 cada refeição. Não alimentar. Ou recebe sonda ou Nutrição dietético necessita de menos do que a Parenteral Total. uma boa posição na cama ou cadeira. ou restrições ou outros equipamentos. Ingere um comida Excelente: come a refeição completa e total de 4 porções oferecida. Ou está a toma nenhum come entre as toma um suplemento receber dieta por suplemento refeições. porções de carne e ingestão de carne ou tomar um Toma pouco derivados do leite.

a uma fricção constante. 51 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful