0- Introdução

Este trabalho tem o objectivo de responder a um momento de avaliação das Orientações Tutórias da disciplina de Enfermagem: Cuidado à Pessoa Submetida a Intervenção Cirúrgica, do 3º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior do Vale do Sousa. Este trabalho tem como por objectivo dar a conhecer os tipos de feridas existentes, bem como o seu processo de cicatrização, os instrumentos e a sua avaliação, o tipo de tratamento existente para cada tipo de feridas e como se regista o tratamento efectuado às feridas. Para se avaliar uma ferida é preciso saber quais as funções da pele, como se processa a fisiologia de cicatrização e quais os tipos de feridas que existem, o qual vamos abordar numa primeira arte do trabalho. Numa segunda parte vamos abordar como se avalia uma ferida e quais os instrumentos usados nessa mesma avaliação e como se processa o tratamento de feridas abordando também o desbridamento de feridas e os solutos usados para o respectivo tratamento. Numa terceira e última parte abordar-se-á os diferentes tipos de registos relativos ao tratamento de feridas. É imprescindível a um enfermeiro saber como avaliar, tratar e registar cada tipo de feridas. Com este trabalho espero que possa ajudar a diferenciar cada tipo de ferida para saber qual o tratamento a ser feito no sentido de cura dessa mesma ferida e o seu respectivo registo.

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1- Fisiologia da Pele
A pele humana é o maior órgão do corpo humano. É composta por duas camadas distintas: a derme e a epiderme (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). A epiderme consiste em cinco camadas. A camada córnea é a mais superficial e é uma camada fina de células escamosas mortas, comprimidas, que contêm queratina, uma proteína fibrosa que dá a cor à pele e são facilmente removidas durante o banho. A camada lúcida é uma linha agrupada de células translúcidas, que não são observáveis em pele fina, mas encontram-se apenas na planta das mãos e dos pés. A camada granulosa contém duas a cinco camadas de células de Langerhans. A camada espinhosa contém oito a dez camadas de células de Langerhans. A camada mais interna é camada basal. Esta dá oportunidade às novas células de renovarem a célula mais externa, a qual tem falta de vasos sanguíneos e está constantemente a ser substituída (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A derme ou cório está ligada à epiderme pela camada basal. É composta por grupos de fibras de colagénio que apoiam a epiderme. A derme divide-se em duas camadas. A camada papilar é composta por colagénio e fibras reticulares. O seu padrão distinto e único permite a impressão digital de cada indivíduo. Contém capilares para receptores de manutenção cutânea e sinais de dor. A camada reticular é composta por feixes de colagénio que unem a pele ao tecido subcutâneo. Podem encontrar-se nesta camada glândulas sebáceas (que segregam o sebo, uma substância rica em óleo que lubrifica a pele), folículos pilosos, nervos e vasos sanguíneos (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A pele tem várias funções: a e protecção, a de regulação de calor, a de percepção sensorial, a de excreção, a de produção de vitamina D e a de expressão (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Na função de protecção, uma pele íntegra é a primeira linha de defesa contra a invasão de bactérias e de substâncias estranhas, traumatismos físicos ligeiros, calor ou raios ultravioletas. Na função de regulação de calor, a temperatura é controlada por radiação de calor da superfície da pele, condução de calor da pele para outros objectos ou ar, remoção de calor por correntes de ar na pele

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ou evaporação de água a partir da superfície da pele. Na função de percepção sensorial, a pele contém terminações receptoras de nervos responsáveis pela sensação de dor, frio ou calor. A distribuição das terminações nervosas é generalizada. Na função de excreção, a apele liberta água para manter o equilíbrio hidro-electrolítico do organismo. O sal é perdido através do suor excessivo para além da perda de água. Na função de produção de vitamina D, a síntese de vitamina D ocorre na pele pelo efeito da luz do sol, sendo esta necessária para o metabolismo do cálcio e fósforo. Na função de expressão, a pele é importante pois ela está implicada na imagem corporal de cada indivíduo. Quando há receio ou presença de alterações na imagem corporal os indivíduos ficam com preocupados (Phipps, Sands, & Marek, 2003). O pH da pele varia entre 4,2 e 5,6, sendo por isso necessário manter a pele entre estes valores óptimos de pH, para não haver risco de problemas (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). Para se fazer uma avaliação básica da pele, deve-se avaliar a temperatura, a cor, a humidade, a turgidez e a integridade. Na avaliação da temperatura, a pele deve estar quente ao toque, pois se estiver mais quente que o normal pode ser sinal de inflamação, ou se estiver mais fresco que o normal pode ser sinal de má vascularização. Na avaliação da cor, a palidez pode ser um indicador de circulação pobre. A hiperpigmentação ou hipopigmentação reflectem variações nos depósitos de melanina ou fluxo sanguíneo. Na avaliação da humidade, a pele pode ser seca ou húmida ao toque. Temos que ter em atenção se a pele apresenta hiperqueratose (descamação ou crostas), eczema, dermatite, psoríase, erupção cutânea ou edema. Na avaliação da turgidez a pele normalmente volta rapidamente o seu estado normal. Se o retorno for lento ao seu tamanhão normal pode ser sinal de desidratação ou então um efeito do envelhecimento. Na avaliação da integridade esta deve estar sem áreas abertas, pois se tiver áreas abertas é sinal de lesão cutânea (Baranoski & Ayello, 2004).

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2- Fisiologia da Cicatrização
Após ocorrer a lesão de um tecido, inicia-se imediatamente fenómenos fisiológicos para o restabelecimento da integridade dos tecidos (Potter & Perry, 2003). O Processo de Cicatrização é composto por quatro fases que precedem à hemostase. Elas são:

Fase Inflamatória – Ocorre entre 0 a 3 dias após a lesão; tem sinais de Celso presentes (calor, rubor, turgor e dor); há a libertação de histamina e outros mediadores das células lesadas; ocorre uma migração de neutrófilos e macrófagos até ao local da lesão (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Destrutiva – Ocorre entre 1 a 6 dias após a lesão; há uma remoção do tecido desvitalizado pelos macrófagos e neutrófilos (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Proliferativa – Ocorre entre 3 a 24 dias após a lesão; há uma infiltração de novos vãos sanguíneos no local da lesão, suportados por tecido conjuntivo; ocorre formação do tecido de granulação (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase de Maturação – Ocorre entre 3 semanas a vários meses após a lesão; ocorre a conclusão da re-epitelização; há uma diminuição progressiva do tamanho da ferida até fechar completamente; há uma reorganização do tecido conjuntivo (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Existem factores que são determinantes na cicatrização (Ribeiro, 2007):

 Ansiedade/Preocupação  Edema  Isquemia

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2003). Deficiente aporte nutricional  Infecção  Insónia  Dor  Diabetes  Anemia  Alergias  Mudança constante de peso  Aplicação incorrecta de produtos  Limpeza agressiva da ferida  Uso de anti-sépticos  Idade  Estado imunológico  Oxigenação  Drogas  Quimioterapia  Irradiação  Hemorragia Nas feridas há três tipos de cicatrização:  1ª Intenção: Ocorre quando incisões cirúrgicas de espessura total ou bordos agudos de lesão com perda mínima de pele são aproximados e suturados. 6 . Este tipo de cicatrização é a mais simples (Gogia. A cicatrização posterior tem o lugar apenas pela reepitelização.

Estas feridas levam mais tempo para cicatrizar e o processo é muito mais extenso. se a ferida é infectada. Ao retardar o fechamento. 2ª Intenção: Ocorre em lesões abertas. grandes e de espessura total com perda de tecido mole. Elas sofrem deposição de colagénio. As feridas fecham sempre com cicatrizes (Gogia.  3ª Intenção: Ocorre em feridas mais extensas. 2003). O fechamento primário retardado não retarda o desenvolvimento da resistência tensional. As feridas são finalmente suturadas e a cicatrização posterior acontece por re-epitelização (Gogia. 7 . as quais são altamente contaminadas ou sob risco de desenvolver infecção durante a fase inicial de cicatrização. A contracção é o fenómeno mais importante no “fechamento secundário”. contracção e granulação seguida por epitelização. a intervenção terapêutica pode ser iniciada. a cicatrização deve ser monitorizada e. 2003).

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Neste trabalho vão ser abordados quatro tipos de feridas: as feridas cirúrgicas. sanguínea ou purulenta. p.3. associada a tecido pouco limpo. necrose do tecido gordo. drenagem serosa. lesão irregular da pele. solução de continuidade da pele com perda de toda a sua espessura e drenagem sanguinolenta (úlcera de pressão de grau 3) progredindo para úlcera profunda tipo cratera. tecido doloroso e magoado. “Ferida Cirúrgica é um tipo de ferida com as características específicas: corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico cortante. feridas negras marcadas pela necrose (1999) ” (CIPE. mucosa ou tecido. sujo ou infectado (1999) ” (CIPE. p. 2005. macerada e anormal. de modo a criar uma abertura num espaço do corpo ou num órgão. desde o esfacelo e tunelização dos tecidos. os estádios são graduados de acordo com a gravidade. sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou pus (1999) ” (CIPE. em que os estádios são graduados segundo a gravidade. tecido de granulação vermelho. eritema da pele. p.Tipos de Feridas “Ferida é um tipo de tecido com as características específicas: lesão do tecido habitualmente associada com agressão física ou mecânica. odor da ferida. “Ferida Traumática é um tipo de ferida com as características específicas: solução de continuidade inesperada de tecido na superfície do corpo associada a lesão mecânica devido a agressão ou acidente. pele circundante com bolhas.29).29). as úlceras de pressão e as úlceras venosas. drenagem e perda de soro e sangue. eritema e edema em torno da ferida. elevação da temperatura da pele. lesão superficial (úlcera de pressão de grau 1) que evolui para uma situação de flictenas ou solução de continuidade superficial (úlcera de pressão de grau 2). “Úlcera de Pressão é um tipo de úlcera com as características específicas: inflamação ou ferida sobre as proeminências ósseas devido a compressão e ficção da pele entre o osso e a superfície subjacente.29). 2005. as feridas traumáticas. que se espera que seja limpa. 2005. isto é. produzindo drenagem de soro e sangue. sensibilidade dolorosa em torno da ferida. com exposição da 9 .

situada acima do maléolo da perna. mas não atravessam o corpo de um lado ao outro. são provocadas por instrumentos que possuem gume e ponta. geralmente rectilíneas. lesão dos retalhos venosos e diminuição do retorno venoso dos membros inferiores para o tronco (1999) ” (CIPE.29). como faca. 2005. músculo ou osso (úlcera de pressão de grau 4) (1999) ” (CIPE. com descamação acastanhada. a parte mediana é mais profunda (Ribeiro. associada a insuficiência venosa crónica. a fricção contra uma superfície dura ou a queimaduras químicas (Ribeiro. e com risco de choque (Ribeiro. pele seca em torno da ferida. etc. bisturi. p. porém profundamente podemos ter 10 . As feridas podem ser classificadas quanto ao agente causal e podem ser: • Incisões – são provocadas por agentes cortantes.As penetrantes perfuram o corpo. por exemplo um punhal.fascia e do tecido conjuntivo. bordas regulares e nítidas. exantema. • Lacerações – Rasgadura irregular. poderemos ter uma pequena marca na pele. suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade. 2007). que externamente. dor e dor na ferida. pele dolorosa e magoada até ficar coberta por uma crosta seca sero-sanguinolenta. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo há outro da lesão. associada a lesão intensa dos tecidos que chega a ameaçar a vida com perda de sangue e soro. • Escoriações – abrasão do tecido da superfície do corpo. 2007). “Úlcera Venosa é um tipo de úlcera com as características específicas: lesão circunscrita semelhante a uma cratera. 2005. edema em torno da ferida. associada a lesão física por traumatismo. lâminas. sendo que na ferida cortante. p. • Penetrantes ou Perfurantes . pequenas áreas hemorrágicas.28). 2007). lipodermatosclerose. atrofia da pele. Deve-se sempre lembrar.

ocorre uma infecção bacteriana (de cor verde ou amarela). 2007).comprometimento de órgãos importantes As perfurantes perfuram o corpo de um lado ao outro. podendo existir dois orifícios. em que não houve transgressão da técnica cirúrgica e em que não se penetrou no tracto digestivo. respiratório e genito-urinário.  Feridas contaminadas – há uma reacção inflamatória. com ferida traumática com tecido desvitalizado. 2007). ou nas situações de intervenção cirúrgica em que houve abertura dos sistemas contaminados como o digestivo. o de entrada e o de saída (Ribeiro. associada a agressão física como soco ou queda (Ribeiro. são feridas que tiveram em contacto com material como terra. nem cavidade orofaríngea. Os hematomas têm lesão tecidular em forma de estrela irregular. em condições controladas (técnica cirúrgica correcta) e sem contaminação (Ribeiro. respiratório e genitourinário. • Contusões e hematomas – Equimose que lesa o tecido exterior da superfície corporal e o que lhe está subjacente. respiratório ou genito-urinário. 2007). 2007). Quanto à presença ou ausência de microorganismos podem ser:  Feridas limpas – são produzidas em ambiente cirúrgico.  Feridas infectadas – são feridas em que há presença de pus. microorganismos. são as ocasionadas por arma de fogo. as feridas traumáticas ou aquelas em que se penetrou no aparelho digestivo. A probabilidade de infecção da ferida é baixa (Ribeiro. corpos estranhos e 11 . na presença de infecção (Ribeiro. como por exemplo nas ocasionadas por um corte de uma faca de cozinha.  Feridas limpas-contaminadas – há uma contaminação baixa. ou na situação de intervenção cirúrgica com graves transgressões da técnica cirúrgica. 2007). alcatrão. alteração da coloração da pele exterior que evolui de preto e azul para verde e amarelo.

contaminação fecal ou aquelas em que o tratamento cirúrgico foi tardio (Ribeiro. 2007). 12 .

Complicações a partir da ferida. 2. Imagem de como a ferida parece. a história familiar. Antes de se avaliar uma ferida deve-se fazer primeiro uma avaliação inicial e um exame físico para melhor conhecer o doente. Localização centralizada pela informação de cuidados à ferida. A avaliação da ferida é necessária pelas nove razões abaixo enumeradas (Baranoski & Ayello. 3. A avaliação inicial é obter a história do paciente. 9. unhas e pêlo nas extremidades deve ser registado. 7. 2004).4. 6. O aspecto da pele. Continuidade de cuidados.um registo escrito ou figura do progresso da ferida – é um processo cumulativo de observação. a medicação. colheita de dados e avaliação. que são úteis para percebemos a ferida. 2004): 1. indicações de cirurgias antigas e a presença de úlceras vasculares ou de pressão. Causa da ferida. É também um componente importante dos cuidados do paciente. que nos vai dar a informação sobre o processo de doença.Avaliação/Instrumentos O tratamento das feridas só é possível graças a uma avaliação detalhada e rigorosa das mesmas (Baranoski & Ayello. Componentes do plano de cuidados à ferida. 5. pontos de pressão. Imagem compreensiva do paciente. 4. A avaliação da 13 . 2004). temperatura. Comunicação com outros factores de cuidados de saúde. A avaliação de uma ferida . pulsos e edema são elementos essenciais para um bom exame físico (Baranoski & Ayello. Factores contribuintes. A avaliação da cor cutânea. repreenchimento capilar. Deve ser realizado um exame físico da cabeça aos pés para avaliar todas as áreas cutâneas. cicatrizes antigas. 8.

 A loca é a destruição tecidular que ocorre à volta do perímetro da ferida. deve-se fazer um desenho do corpo humano nos registos de avaliação com a localização da ferida para fornecer uma documentação da admissão completa (Baranoski & Ayello. o Sinus tractus. 2004). esta pode ser medida pela utilização de um ampliador de zaragatoa com algodão ou instrumento de medição em centímetros. 2004). o estádio só é utilizado para úlceras e pressão (Baranoski & Ayello. a medida deve ser feita em centímetros e as medições lineares são as mais comuns nos registos (largura e comprimento). as medidas lineares podem não ser as mais precisas. pois permite ao clínico avaliar potenciais intervenções de tratamento (Baranoski & Ayello. a profundidade da ferida nem sempre á avaliada. dado que muitas feridas não têm a forma rectangular. esta é uma área maior que a superfície da ferida visível e pode resultar em espaço morto e formação de abcesso. é importante documentar. sob a pele intacta. 2004). Os elementos para uma avaliação de ferida são: o Localização e idade de uma ferida – A localização da ferida deve ser documentada usando termos anatómicos correctos. loca e fístulas:  Um sinus tractus é um canal que se estende por qualquer parte da ferida e pode passar através do tecido subcutâneo e músculo. a idade da ferida interessa para saber se é nova ou se já existe há várias semanas ou meses. 2004). pois é importante na avaliação. mas é o método mais utilizado. alterações que venham a acontecer e intervenções no tratamento (Baranoski & Ayello.ferida inclui um registo da sua avaliação inicial. servem para documentar o progresso – ou falta – de cicatrização. o Tamanho e estádio – A medida de uma ferida é importante na avaliação. complicando futuramente o processo de cicatrização. esta tem que ser documentada 14 .

leitoso. pápulas ou pústulas) podem indicar reacções alérgicas ao adesivo ou ao adesivo do penso. calor.  A fístula une órgãos viscosos uns aos outros. as interrupções na integridade da pele perilesional (desnudação. o Pele circundante – o eritema e o calor podem indicar uma infecção. erosão. aumento de sensibilidade ou dor. morto (não drenante). 2004). desidratado. Intervir precocemente com acções médicas. nem todos os odores referem infecção. Deve-se verificar se o odor vem da ferida ou do penso. o tratamento de pacientes com fístulas é complexo e intenso e exige capacidade de pensamento crítico. Pode ser: seco. a maceração ou pele seca pode 15 . assim como capacidades técnicas. o Sépsis – causada por anaeróbios e bactérias gram-negativas e pode ocorrer em qualquer ferida susceptível. cirúrgicas e de enfermagem apropriadas é primordial na cicatrização destas feridas complicadas (Baranoski & Ayello. cor (seroso. as fístulas levam semanas ou meses a cicatrizar. determinação da sépsis pode incluir sobre: eritema.para se fazer um correcto tratamento (Baranoski & Ayello. o Exsudado – é a acumulação de fluidos na ferida. edema. o odor pode indicar a necessidade de mudança mais frequente de penso (Baranoski & Ayello. abundante). serosanguíneo. A avaliação inclui quantidade (escasso. húmido e drenante. 2004). moderado. 2004). Se houver sépsis é importante determinar se a infecção é local ou sistémica. 2004). enduração. as intervenções baseiam-se numa avaliação precisa e suporte laboratorial. Estes três tipos de ferida atrasam a cascata de cicatrização e requerem intervenções e custos de tratamento adicionais. purulento) (Baranoski & Ayello. drenagem purulenta ou aumentada. 2004). sanguíneo) e consistência (espesso. um paciente com fístula pode necessitar de semanas de terapia nutricional para melhorar (Baranoski & Ayello.

o Bordos e Epitelização – epitelização é a regeneração da epiderme à volta da superfície da ferida. tecido necrótico. ou seleccionando um penso mais absorvente (Baranoski & Ayello. a dor da ferida é um dos sinais secundários de infecção. 2004). 2004). o Maceração – é o amolecimento da pele circundante. tecido desvitalizado amarelo em crosta (amarela). pode evitar-se usando creme à volta da ferida. 2004). 2004). devido ao excesso de drenagem ou contacto de fluidos na pele intacta. 2004). 16 . mudar o penso mais frequentemente. o Tecido necrótico – uma teoria conhecida é a que a cicatrização da ferida é optimizada quando é removido todo o tecido necrótico da ferida (Baranoski & Ayello. Pode ser: limpa (vermelha). A presença d humidade ou ausência irá guiar na selecção do penso correcto de forma a favorecer a cicatrização. O exame dos bordos da ferida pode revelar se a ferida é aguda ou crónica e pode fornecer pistas para a sua etiologia (Baranoski & Ayello.indicar que o penso não é indicado para a quantidade ou tipo de exsudado (Baranoski & Ayello. é importante diferenciar dor constante de dor esporádica (Baranoski & Ayello. pode dever-se a tratamento inadequado ou ao aumento do exsudado devido a mudanças no tecido da ferida. o Tecido do leito – revela a fase e o progresso da sua cicatrização através da observação. escara ou tecido dissecado (castanhas ou negras). A sensibilidade ao toque ou a quantidade de dor referida pelo paciente são também partes essenciais da sua avaliação.

(ver escala em anexo)  Escala de Waterlow . Cada um dos factores de risco é dividido em vários níveis. 1998).Existem escalas para se poder avaliar o risco que um doente apresenta para desenvolver úlceras de pressão. como factores de risco no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva. com uma ou duas palavras descritivas para cada nível. pois a deficiência nutricional é um significativo factor no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva.Gosnell. A escala consiste de cinco factores de risco: condição física. levando em consideração: constituição/peso para altura. fez uma adaptação da escala de Norton. A soma dos cinco níveis produz uma pontuação que pode variar de 5 a 20. continência. sexo/idade. A faixa de pontuação possível para a escala de Gosnell varia de 5 a 20. Norton encontrou uma relação linear entre as pontuações dos pacientes idosos e a incidência de úlceras de pressão. A escala de Gosnell está constituída também de cinco factores de risco: estado mental. 1998).Esta pontuação está constituída por maior número de factores de risco que a de Norton e a de Gosnell. Essas escalas são:  Escala de Norton – foi desenvolvida nos anos 60. apetite. mobilidade. a idade do paciente e as condições da pele. má nutrição dos 17 . actividade. Observa-se que a escala de Norton não contempla a fricção e o cisalhamento. actividade e nutrição. estado mental. mobilidade. em que uma baixa pontuação indica um risco aumentado. e cada nível é pontuado numa escala de 1 a 4. acrescentando nutrição e retirando condição física. continência. mobilidade e incontinência. áreas visuais de risco/tipo de pele. (ver escala em anexo)  Escala de Gosnell . em 1973. tais como textura e humidade. contendo três ou mais palavras ou sentenças descritivas para cada factor de risco. Gosnell acrescenta na sua escala o factor de risco nutrição.

A pontuação pode ir de 4 a 23. humidade. de 12 ou menos.É composta de seis sub-escalas: percepção sensorial. fricção e cisalhamento. três medem determinantes clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão – percepção sensorial. (ver escala em anexo) Os instrumentos usados na medição de feridas vão ajudar a ver qual a progressão da ferida. Pacientes adultos hospitalizados. é pontuada de 1 a 3. 1998). A contagem de pontos baixa. cirurgia de grande porte/trauma e medicação. fricção e cisalhamento. com uma contagem igual ou menor do que 16 pontos. Uma pontuação de 16 é considerada risco mínimo. mobilidade. Os últimos quatro factores são considerados de risco especial. nutrição. risco moderado.tecidos. actividade e mobilidade. portanto. indica uma baixa habilidade funcional. nutrição. risco elevado (Silva. o indivíduo em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão. A pontuação de Waterlow classifica o grau de risco em: “de risco”. (ver escala em anexo)  Escala de Braden . débito neurológico. Cada sub-escala é acompanhada de um título e cada nível. na escala de Braden. 1998). fricção e cisalhamento. Das seis sub-escalas. e três mensuram a tolerância do tecido à pressão – humidade. actividade. de um conceito descritor chave e uma ou duas frases descrevendo ou qualificando os atributos a serem avaliados. 2004). são considerados de risco. estando. no sentido de poder adequar o tratamento específico para aquela ferida (Baranoski & Ayello. de 13 a 14. a sexta sub-escala. “alto risco” e “risco muito alto” (Silva. As primeiras cinco subescalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável). 18 .

Outro instrumento que pode ser utilizado é a imagem digital e o rato. 19 . 2004). 2004). Existe ainda uma régua chamada de “Régua de Kundin”. O instrumento é colocado numa cavidade da ferida para medir o seu comprimento.Um dos instrumentos usados para avaliar uma ferida é a fotografia. onde se usa uma caneta e uma folha de acetato para traçar o perímetro de uma ferida. a que entra em contacto com a ferida é eliminada e a outra camada permanece limpa e é retirada como um registo permanente (Baranoski & Ayello. ou então pode ser passada para um computador e ser armazenada como um registo do paciente ao longo do tempo (fotografia digital) (Baranoski & Ayello. Esta pode ser anexa ao processo do doente e ser vista pelo médico e pelo paciente (fotografia Polaroid). Existe um método (estereofotogrametria) em que a imagem é usada num software para calcular a área da ferida (Baranoski & Ayello. 2004). A camada inferior. Uma fotografia se tirada do mesmo ângulo e distância pode fornecer uma clara e permanente imagem do progresso da ferida. que é um instrumento de medida em papel descartável. composto por três réguas em ângulos rectos umas com as outras. 2004). As folhas de acetato estão disponíveis com sistemas e duas camadas. largura e profundidade (Baranoski & Ayello. Um outro instrumento utilizado é o chamado “traço de acetato”.

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Sem partículas ou contaminantes tóxicos. Remoção sem trauma. 4. Favorecer o processo de cicatrização. 5. 7. Manter a temperatura. 1) Manter a humidade: não utilizar pensos secos. 22 . 6. 2) Remover o excesso e humidade: diminui a maceração da pele. Manter a humidade. Diminuir a dor e o sofrimento. Melhorar a relação custo/benefício. Penso ideal Deve proporcionar o ambiente ideal de cicatrização: 1. Impermeável às bactérias.Tratamento de Feridas Os objectivos do tratamento de feridas são: ∗ Melhorar a qualidade dos cuidados prestados. pois aumenta a granulação e a epitelização e diminui a dor. não secar a ferida após irrigação. 3. ∗ ∗ ∗ A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. Remover o excesso de humidade.5. Permitir as trocas gasosas. 2.

23 . o Forma. Forma. podem ocorrer granulomas que podem levar a deiscências. Aspecto da ferida – é indicador de cicatrização ou presença de complicações. o Quantidade de exsudado. A selecção do penso deve ter em conta: o Localização. Localização – É um factor indicativo de potenciar o problema.3) Permitir as trocas gasosas: a necessidade de O2 varia durante o processo de cicatrização. Diferentes aspectos das feridas: A. o Profundidade. o Tamanho. 4) Impermeável às bactérias: o penso tem que impedir a contaminação da ferida e a passagem de bactérias do exterior para o interior e vice-versa. 6) Remoção sem trauma: irrigando abundantemente com soro fisiológico. dependendo da localização pode haver maior ou menor dificuldade na manutenção do penso. o Aspecto da ferida. Com tecido necrosado. pois há um risco de contaminação e pode haver problemas de mobilidade. 5) Sem partículas ou contaminantes tóxicos: as partículas prolongam a fase inflamatória. pois assim vai diminuir a fase de reconstrução e vai aumentar a fase de proliferação e a fase de epitelização. Quantidade de exsudado – via diminuindo ao longo do processo de cicatrização. aumenta na presença de corpos estranhos e/ou de infecção. Tamanho e Profundidade – Variam ao longo do processo de cicatrização.

D. Infectada e/ou com mau odor. Menos profunda. Feridas com tecido necrosado:   Crosta preta ou castanha. Normalmente a ferida encontra-se na fase de granulação. Feridas com tecido de epitelização: 24 . Normalmente encontram-se na fase inflamatória ou destrutiva.B. F. Com células mortas. E. Exsudado castanho. D. Cor vermelho vivo. branco ou amarelo. F. Moderadamente ou pouco exsudativas. Feridas muito exsudativas:   Apresentam uma quantidade abundante de exsudado. Feridas moderadamente ou pouco exsudativas:   Apresentam uma quantidade menor de exsudado. verde. Com tecido de granulação. E. Com tecido de epitelização. Muito exsudativas. B. Feridas com células mortas:  Coloração branca ou amarela em forma de mancha. Friável (sensível). C. A. C. Feridas com tecido de granulação:     Aspecto granular. G.

Sinais de Celso presentes. 2004). H. Feridas infectadas e/ou com mau odor:     Não evoluem.1 Desbridamento O desbridamento é a remoção do tecido necrótico. exsudado e resíduos metabólicos da ferida para melhorar o facilitar o processo de cicatrização (Baranoski & Ayello. que é placas de gel. Exsudado verde amarelado. Têm mau odor. → Celulite progressiva/sépsis. Tipos de desbridamento (Baranoski & Ayello. que vai retirar o tecido necrosado e actua durante 3 dias. 5.  Autolítico: 25 . através da cologenase (produto químico). facilita a fase destrutiva.  Enzimático: → Agentes enzimáticos.  Margens rosadas. 2004):  Cirúrgico: → Feridas muito extensas. Bordos em expansão centrípeta.

26 . que é doloroso e traumático. o tecido necrosado (Baranoski & Ayello. → Acção enzimática.  Biológico: → Larvas transgénicas: com especial apetência para o tecido desvitalizado. → Citotóxico.Solutos O objectivo da limpeza das feridas é retirar a matéria estranha e remover todos os restos superficiais soltos.  Químico: → Provoca destruição do tecido viável. como por exemplo.  Mecânico: → Hidratação com jactos de água. A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. pois vai aumentar o ambiente húmido da ferida. 2004).→ Hidratação.2. pois há uma degradação espontânea. → Em contacto com tecidos orgânicos fica inactivo. 2004). pois é o único agente de limpeza seguro e constitui o tratamento de eleição para a maioria das feridas (Baranoski & Ayello. → Fibrinólise. 5.

localização. 27 . 2006). • Iodo – é usado como desinfectante da pele e para limpar feridas muito infectadas. Como anti-sépticos temos (Dealey. 2006): • Cetrimida – é usada na limpeza inicial das feridas traumáticas ou na remoção de escaras e crostas das doenças de pele. • Cloroexidina – é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gramnegativos e tem baixa toxicidade para as células. prolonga a fase inflamatória da cicatrização. mas a sua eficácia diminui em contacto com material orgânico. os antibióticos e os produtos modernos (Dealey. Os anti-sépticos podem ser definidos como um desinfectante não tóxico que pode ser aplicado na pele ou tecidos e têm a capacidade e destruir as bactérias e impedir o seu crescimento (Dealey. causa dor. hemorragia. c) Sintomatologia geral da ferida (dor. rubor e edema.A escolha entre os diferentes produtos varia em função de três parâmetros principais (Ribeiro. • Hipoclorito de sódio – usada nas feridas muito infectadas. como por exemplo. mas é rapidamente inactivada pelo material inorgânico. extensão. mas perde o seu efeito quando entra em contacto com material orgânico como pus. b)Características clínicas da ferida (bordos. 2006). sinais inflamatórios). mas está desaconselhada pois causa irritação na ferida e na pele circundante. • Peróxido de hidrogénio – limpa a ferida de substâncias estranhas à mesma. profundidade. Os produtos que podemos utilizar no tratamento de feridas são os antisépticos. infecção secundária e fase de cicatrização). sangue ou pus. 2007): a) Antecedentes pessoais (história de alergias ou intolerâncias).

• Permanganato de potássio – é utilizado nas condições dérmicas eczematosas com exsudado abundante. tendo o risco de causar sensibilização no doente bem como desenvolvimento de organismos resistentes.  Pensos adesivos – leves. 2006). hipocaliemia e hipocalcemia.causa danos à microcirculação da ferida e o efeito anti-séptico perde-se quando em contacto com material orgânico como pus. 2006):  Compressas absorventes – constituem um excelente penso nas feridas que têm um abundante exsudado. • Proflavina – tem um ligeiro efeito bacteriostático nos organismos Grampositivos mas não nas bactérias gram-negativas. mas têm pouca absorção. 28 . mas é extremamente cáustica. Existem antibióticos que estão disponíveis na forma tópica. Entre os produtos modernos temos (Dealey. Podem ser usados em feridas de todos os tipos que tenham exsudado abundante. mas não são adequados para feridas abertas. geralmente associadas a úlceras da perna. pois a infecção pode ser demasiado profunda para os antibióticos tópicos penetrarem (Dealey. tinge a pele de preto e o seu uso prolongado causa hiponatremia. Geralmente usados nas feridas pós-cirúrgicas que cicatrizam por primeira intenção.  Pensos celulósicos absorventes – bastante absorvente e capazes de extrair o exsudado da superfície da ferida por meio da capilaridade. • Prata – tem efeito bactericida. Já os antibióticos sistémicos são o tratamento de eleição para tratar feridas infectadas. Estes são potencialmente perigosos e nem sempre são absorvidos pela ferida.

uma compressa hidrocapilar que absorve o exsudado e uma película externa de baixa fricção.  Compressas absorventes hidrocapilares e de camadas múltiplas – as compressas absorventes hidrocapilares possuem uma camada não aderente à ferida. mas não servem para feridas secas. espuma.  Pensos de grânulos de cadexómero – os grânulos contêm iodo e à medida que absorvem o exsudado estes libertam o iodo lentamente na ferida. As compressas absorventes de camadas múltiplas contêm uma película. hidrogel e três camadas. tanto dos adesivos como da humidade e são resistentes à urina e as fezes. Estes pensos podem ficar vários dias. Ao absorver o exsudado. Pensos com barreira de película – protegem a pele.  Biocirurgia – é a chamada terapia das larvas. o penso passa de uma estrutura fibrosa a um gel. não devendo ser utilizados em feridas com pouco ou nenhum exsudado. As larvas são utilizadas para desbridar tecido necrosado desvitalizado e infectado de uma ferida.  Hidrocolóides – Podem ser utilizados num leque alargado de feridas. Alginatos – a estrutura deste penso altera-se à medida que interage com a ferida. São apropriados para feridas com exsudado moderado o abundante. estes absorvem o exsudado para a camada do meio e afasta-o lateralmente por acção capilar. Adequado a todos os tipos de feridas com exsudado abundante. 29 . Destina-se a feridas necrosadas.  Espumas – são utilizados nas feridas em granulação ou epitelização com algum exsudado.  Pensos de actuação capilar – compostos por três camadas. com tecido desvitalizado ou infectadas.   Antibacterianos – reduzem o odor e as bactérias anaeróbias. mas são geralmente mais eficazes nas que têm exsudado de moderado a fraco. com exsudado abundante.

30 .  Penso multicamadas com poliacrilato – ajuda a depurar o tecido necrosado e absorve o exsudado.  Pensos de prata e carvão – a prata é um bom antibacteriano e o carvão é eficaz na absorção dos químicos libertados pelas feridas fétidas.  Pensos de silicone – adequado para feridas dolorosas. São usadas em feridas traumáticas. estimulando assim o desbridamento. É eficaz no tratamento mas alguns doentes podem desenvolver alergias ao conteúdo da pasta. em especial quando a pele circundante está eczematosa ou infectada. As folhas de gel são mais apropriadas em feridas com exsudado de moderado a fraco  Pensos de baixa aderência – têm pouca ou nenhuma capacidade de absorção e são melhores para feridas com pouco exsudado. Não proporcionam um meio húmido à ferida. ou onde há pele macerada ou frágil. Hidrofibras – são extremamente absorventes e não são adequados para uso sobre feridas necrosadas secas. São utilizados em feridas infectadas. Estas ligaduras necessitam de uma ligadura secundária.  Hidrogéis – o gel amorfo absorve o exsudado e hidrata feridas secas como as escaras necrosadas. pois são fáceis de retirar. necrosadas ou fungóides que podem ter um odor muito desagradável.  Pensos de baixa aderência (impregnados) – adequados para feridas infectadas com pouco exsudado ou para a profilaxia de pequenas feridas traumáticas.  Gazes impregnadas e não impregnadas – as gases não impregnadas não mantém um meio húmido na ferida e não têm capacidade de absorção. As gases impregnadas são boas para feridas superficiais infectadas. Pode ser usado em feridas com exsudado de moderado a fraco e em cavidades pequenas.  Ligaduras com pasta – usadas para úlceras na perna.

Não devem ser utilizados em feridas infectadas. Películas permeáveis à humidade – proporcionam um meio húmido à cicatrização mas não são absorventes. 31 .  Membranas permeáveis à humidade – permitem que o exsudado atravesse o penso e não são aderentes.

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& Rojão. Fornecer dados estatísticos. Determinar responsabilidades.Registos Os objectivos dos registos são (Rodrigues.6. 2007): ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ É uma obrigação legal. Optimiza a gestão sobre os serviços. Individualizar os cuidados. Tareco. Produz documentação dos cuidados. Possibilita a avaliação dos cuidados. Permitir uma protecção legal. Analisar custos. Melhorar a qualidade dos cuidados. − Avaliação do doente e a patologia associada (o enfermeiro deve saber quais os antecedentes do doente). − Retirar o penso e observar a ferida: 33 . − Tipo de ferida (verificar registos anteriores). Promovem a continuidade de cuidados. 1999): − Procedimento (Data / Hora). − Antecedentes da ferida e há quanto tempo o doente a tem. Facilita a investigação sobre os cuidados. ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Os registos escritos dos cuidados prestados à ferida devem incluir (Paulino. Facilitar a comunicação.

o Tecido desvitalizado.  Pele circundante (íntegra. o Consistência (espesso.  Odor da ferida.  Profundidade. infecção). leitoso. o Cor (seroso. fístula ou sinus tractus. o Tecido necrótico.  Tecido do leito (verificar a evolução da cicatrização): o Granulação.  Solutos e materiais utilizados. serosanguíneo.  Maceração. − Procedimento realizado:  Tratamento executado.  Sépsis (infecção). purulento). ruborizada. o Tecido em epitelização.  Bordos e epitelização. moderado. o Tecido necrosado. abundante).  Exsudado: o Quantidade (escasso. − Reacção do doente: 34 .  Tamanho (e/ou estádios). Localização.  Existência de loca. sanguíneo).  Tipo de penso colocado.

− Se foi necessário fazer drenagem postural. Ao tratamento realizado.  Dor. Pode ser anexo à folha de registo. Neste é possível observar (Rodrigues. − Medidas de prevenção. 35 . 2007):        Tipo de lesão. Profundidade. Extensão. que é o registo fotográfico. − Actualização do plano de cuidados. Existe ainda outro tipo de registo. − Registo da data e hora da realização do próximo penso. Localização. Registo de evolução. − Ensino ao doente e à família.  À situação.  Colaboração. Dimensão. − Avaliação do risco de desenvolver úlceras de pressão.

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37 .

bem como a fisiologia da cicatrização pois estas vão-nos ajudar a saber qual a extensão da ferida. o seu tratamento e o respectivo registo. bem como perceber um pouco mais de toda as fases do tratamento de feridas. O registo do tratamento da ferida deve ser sempre feito. Em suma espera-se que este trabalho possa ter contribuído para um esclarecimento sobre feridas. como fazer a sua avaliação. Foi muito gratificante para mim fazer este trabalho.Conclusão Como conclusão posso afirmar que para se fazer um tratamento de feridas é importante saber a anatomia da pele. Para o tratamento da ferida é imprescindível saber seleccionar o penso ideal. usando também os instrumentos para se fazer uma avaliação mais precisa. É necessário também saber de que tipo de ferida se trata e para isso faz-se uma avaliação da mesma. tendo em conta as características da ferida. registando tudo o que fazemos. bem como em que fase de cicatrização é a que a ferida está.7. e com isso ajudar na melhoria dos cuidados prestados à pessoa com feridas. 38 . pois este tem uma série de vantagens para a profissão de enfermagem. Pode-se também fazer um desbridamento à ferida e tem que se escolher o soluto ideal. de acordo com as suas características para tratar a ferida. pois pude compreender os processos inerentes ao tratamento de feridas.

39 .

. J.com/ Seeley. L.com. C. & Tate. C. técnicas e práricas de enfermagem (1ª Edição ed. E. Ribeiro. Obtido em 11 de Outubro de 2008. Abecasis. & T. Tratamento de Feridas: Guia para Enfermeiros. Loures: Lusociência. D.Bibliografia Baranoski. (A.8.). Feridas:Tratamento e Cicatrização (1ª Edição ed. Leal. (2006). Lisboa: Climepsi Editores. (2003). Feridoteca-Tese de Mestrado Úlceras de Pressão. Feridas. (2003). & Marek.. de http://feridas. M.no.sapo. Revinter. Obtido em 18 de Outubro de 2008. Potter.) Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros.. (2004). T. R..pt/ Rodrigues. Anatomia e Fisiologia (6ª Edição ed. & Ayello.). Fundamentos de enfemagem: Conceitos e procedimento. (1999). W. & Rojão.feridologo. Enfermagem médico-cirúrgica (6ªa Edição ed. M. A. Feridas. Trads.. Gogia. (2007). Phipps. Paulino.br/teseUPescalas.). (6 de Maio de 2007).. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: Versão Beta 2 (3ª Edição ed. A. P. Lusociência.htm#Norton 40 . Stephens. Edições Sinais Vitais. O essencial sobre o tratamento de feridas: Princípios práticos (1ª Edição ed. Loures: Lusodidacta. Silva. de : http://www.).). Tareco. (1998). J. E. de http://enfermagem-fer. d. Moreira. (2003). Sands. I. (2005). Loures: Lusociência. P. S.). P. R.). C.. P. (2003).blogspot.. & Perry. Dealey. Técnicas e Procedimentos em Enfermagem (2ª Edição ed. C. Obtido em 4 de Outubro de 2008. procedimentos.

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Anexos 42 .

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Escala de Avaliação de Risco de Norton Escala de Avaliação de Risco de Norton Nome do paciente Condição Física Bom 4 pontos Regular 3 pontos Mau 2 pontos Muito Mau 1 ponto Estado Mental Alerta 4 Nome do examinador Actividade Deambula Caminha com ajuda 3 Limitado a cadeira 2 Acamado 1 4 Mobilidade Total 4 Ligeira 3 Data Incontinência Não Ocasional 4 3 Total de Pontos Apático 3 Confuso 2 Estupor 1 Muito Limitada 2 Imóvel 1 Usualmente 2 Sim 1 44 .I .

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Seco 1. Cianótica 7. Pálida 1. Estado Mental Alerta Continência Mobilidade Actividade Deambula Caminha com assistência 2 2 3 Limitado a cadeira 3 Acamado 4 1 Nutrição Boa 1 Regular 2 Pobre 3 Total de Pontos Completamente Completa 1 controlada 1 1 Usualmente 2 controlada 2 Minimamente 3 controlada 3 Ausência de controlo 4 Ligeiramente limitada Muito Limitada Apático Confuso Estuporoso 4 Imóvel 4 Inconsciente 5 Sinais Vitais Cor Aparência Geral da Pele Humid Tempera Textura ade tura 1.II . 4. 3. Áspera 3. Ictérica Entra Saíd 8. Rubra 6. Lisa 2.Acinzen 4.Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Identidade Idade. Quente Oleoso Fluído de D Diet 24 horas ata T Puls F. Baixa 2. 2. Outro da a Intervenções Si Nã Descrev m o er 46 . Sexo. 4. Delgada/ Transpar ente 4. Peso Diagnóstico Médico Diagnóstico de Enfermagem Data de Admissão Data de Saída *Complete todas as categorias com 24 horas de admissão e todos os outros dias em diante. o p. Outra 1. . Escamos a 5. Altura.Res P a emp. Muito Manchad Húmido baixa a Balanço 3. Rósea 3. Grosseira 6. 2.A. tada Outro Elevada 5.

Medicação Dosagem Freqüência Via Data de Início Término III .Escala de Pontuação de Waterlow Escala de Pontuação de Waterlow 47 .

paraplegi Normal a 0 4-6 Cirurgi a grande Medicaç porte ão ou trauma Total 0 Ortopéd ica Caquexi abaixo Esteróide a cintura.Riscos Constituiç Especiai Débito ão Tipo de Mobilidad Continên s Sexo Apetite Neuroló peso/altur pele e cia Má gico a Nutrição Tecidual Masc. Normal 1 Normal Saudável 0 Fem. 0 0 2 MS. s terminal espinha 4 8 dorsal 5 Fina Acima da Diminuí folha média Idade do 1 de papel 1 1 Sonda 14-49 NG 1 líquidos 2 Nervoso 1 Na mesa Incontinên Insuficiê de Citotóxico cia ncia operaçã s Ocasional cardíaca o: 4 1 5 >2 horas 5 Doença Catéter vascular Incontinên periférica cia 2 5 Incontinên cia Anemia Dupla 2 3 Fumo 1 Antiinflamatór io 4 Obeso 2 Seca 1 Apático 2 Abaixo da NBM 50-64 Edemato média Anoréxi 2 sa 1 3 co 3 65-74 3 75-80 4 >85 5 PONTUA ÇÂO Restrita 3 Viscosa Inerte/Traç 1 ão 4 Preso à Descorad cadeira de a rodas 2 5 Quebradi ça 3 Alto risco > 15 pontos Médio risco > 10 pontos 48 .

Escala de Braden Escala de Braden Paciente:__________Registro: _______ Leito:______ Tradução feita por Dra.IV . a roupa de cama só é trocada nos horários de rotina. Constantemen te Húmida: a Ocasionalmente pele é mantida Muito Húmida: a Húmida: a pele está húmida/molhad pele está muitas ocasionalmente a quase vezes. desconforto a não desconforto ou a Não tem ser por gemidos ou necessidade de ser problemas inquietação. Umidade: Grau ao qual a pele está exposta à humidade. peso e/ou precisa ser ajudado para sentar-se na cadeira ou cadeira de roda Mobilidade: Habilidade de mudar e controlar as posições Caminha Caminha Ocasionalmente: Frequentemente: caminha caminha fora do ocasionalmente quarto pelo menos durante o dia. aguenta o próprio actividade física. Não Grau de sempre no leito. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP – USP ). responder devido a significativamen diminuição do te à pressão nível de relacionada com consciência ou o desconforto. autorizada pela autora Barbara Braden. com ou sem pelo menos a cada assistência. ou tem mudado de posição. húmida/molhada. cadeira Nenhuma Limitação: faz mudanças grandes e frequentes na posição sem Completament Muito Limitado: faz Levemente e Imobilizado: pequenas mudanças Limitado: faz não faz nenhum ocasionais na mudanças movimento do posição do corpo ou frequentes. sensoriais que um problema Ou tem algum poderiam limitar a sensorial que limita problema sensorial capacidade de a habilidade de que limita a sua sentir ou verbalizar sentir dor ou capacidade de sentir dor ou desconforto em mais dou ou desconforto desconforto. não se Sensorial: esquiva ou Habilidade de agarra-se). por suor. A necessitando de etc. movimentado ou posicionado Raramente Húmida: a pele geralmente está seca. extremidades. mas nem durante o dia constantemente sempre húmida/molhada. sedação. na 49 . a humidade roupa de cama uma troca de roupa é percebida precisa ser trocada de cama uma vez cada vez que o pelo menos uma vez por dia paciente é durante o plantão. aproximadamente. Passa a duas hora durante maior parte do as horas que está tempo na cama ou acordado. porém nem Limitação: Não consegue sempre consegue responde aos comunicar o comunicar o comandos verbais. 1 PONTO Completament e Limitado : não responde a estimulo doloroso (não Percepção geme. porém duas vezes por dia por distâncias bem e dentro do quarto curtas. Restrito à cadeira: a habilidade de caminhar está severamente Actividade Acamado: limitada ou Física: mantém-se inexistente. da metade do em uma ou duas corpo. verbais. ou devido a limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal. urina. 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS Levemente Muito Limitado: Limitado: responde responde somente a aos comandos Nenhuma estímulos dolorosos. embora corpo por das extremidades no pequenas.

Ou está a toma nenhum come entre as toma um suplemento receber dieta por suplemento refeições. porém de vez em quando escorrega para baixo. que líquido. alimentar derivados de leite. uma boa posição na cama ou cadeira. Mantém o tempo todo. A maior parte do tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama. necessidades líquidos claros nutricionais ou hidratação EV por mais de 5 dias. contrações leva Potencial para Problema: movimenta-se livremente ou necessita uma assistência mínima. Ingere um comida Excelente: come a refeição completa e total de 4 porções oferecida. sem ajuda. É impossível levantar-se completamente sem esfregarse contra os lençóis. cadeiras. Come 2 cada refeição. dieta líquida ou atende a maior parte mantido em alimentação por das suas dieta de sonda. maior parte de geralmente come de proteína (carne. ajuda. Fricção e Cisalhamento Problema: necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover-se. Muito Pobre: nunca come toda a refeição. Escorrega frequentemente na cama ou cadeira. menos de alimentação. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra os lençóis. apenas metade de derivados do leite ) porções ou Nunca recusa a qualquer alimento por dia.corporais entanto é incapaz de menor que seja fazer mudança posição do corpo ou ou das frequentes ou das extremidades. 50 . porções de carne e ingestão de carne ou tomar um Toma pouco derivados do leite. Espasmos. usualmente irá leite) por dia. Nenhum Problema Aparente: movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. Come oferecido. Não De vez em quando De vez em quando oferecido. extremidades significantes sem sem ajuda. Ou recebe sonda ou Nutrição dietético necessita de menos do que a Parenteral Total. Não alimentar. ou restrições ou outros equipamentos. Está em suplemento quantidade ideal de provavelmente jejum ou alimentar. assistência. necessitando assistência máxima para frequente reposição do corpo. Adequado: come É raro quando Provavelmente mais da metade da come mais de Inadequado: maior parte das 1/3 de qualquer raramente faz uma refeições. A ingestão Ocasionalmente proteína (carne geralmente um Nutrição: de proteína inclui recusa uma refeição ou derivados do total de 4 ou mais Padrão usual de somente 3 porções mas. suplemento dietético líquido.

51 .a uma fricção constante.

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