0- Introdução

Este trabalho tem o objectivo de responder a um momento de avaliação das Orientações Tutórias da disciplina de Enfermagem: Cuidado à Pessoa Submetida a Intervenção Cirúrgica, do 3º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior do Vale do Sousa. Este trabalho tem como por objectivo dar a conhecer os tipos de feridas existentes, bem como o seu processo de cicatrização, os instrumentos e a sua avaliação, o tipo de tratamento existente para cada tipo de feridas e como se regista o tratamento efectuado às feridas. Para se avaliar uma ferida é preciso saber quais as funções da pele, como se processa a fisiologia de cicatrização e quais os tipos de feridas que existem, o qual vamos abordar numa primeira arte do trabalho. Numa segunda parte vamos abordar como se avalia uma ferida e quais os instrumentos usados nessa mesma avaliação e como se processa o tratamento de feridas abordando também o desbridamento de feridas e os solutos usados para o respectivo tratamento. Numa terceira e última parte abordar-se-á os diferentes tipos de registos relativos ao tratamento de feridas. É imprescindível a um enfermeiro saber como avaliar, tratar e registar cada tipo de feridas. Com este trabalho espero que possa ajudar a diferenciar cada tipo de ferida para saber qual o tratamento a ser feito no sentido de cura dessa mesma ferida e o seu respectivo registo.

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1- Fisiologia da Pele
A pele humana é o maior órgão do corpo humano. É composta por duas camadas distintas: a derme e a epiderme (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). A epiderme consiste em cinco camadas. A camada córnea é a mais superficial e é uma camada fina de células escamosas mortas, comprimidas, que contêm queratina, uma proteína fibrosa que dá a cor à pele e são facilmente removidas durante o banho. A camada lúcida é uma linha agrupada de células translúcidas, que não são observáveis em pele fina, mas encontram-se apenas na planta das mãos e dos pés. A camada granulosa contém duas a cinco camadas de células de Langerhans. A camada espinhosa contém oito a dez camadas de células de Langerhans. A camada mais interna é camada basal. Esta dá oportunidade às novas células de renovarem a célula mais externa, a qual tem falta de vasos sanguíneos e está constantemente a ser substituída (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A derme ou cório está ligada à epiderme pela camada basal. É composta por grupos de fibras de colagénio que apoiam a epiderme. A derme divide-se em duas camadas. A camada papilar é composta por colagénio e fibras reticulares. O seu padrão distinto e único permite a impressão digital de cada indivíduo. Contém capilares para receptores de manutenção cutânea e sinais de dor. A camada reticular é composta por feixes de colagénio que unem a pele ao tecido subcutâneo. Podem encontrar-se nesta camada glândulas sebáceas (que segregam o sebo, uma substância rica em óleo que lubrifica a pele), folículos pilosos, nervos e vasos sanguíneos (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A pele tem várias funções: a e protecção, a de regulação de calor, a de percepção sensorial, a de excreção, a de produção de vitamina D e a de expressão (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Na função de protecção, uma pele íntegra é a primeira linha de defesa contra a invasão de bactérias e de substâncias estranhas, traumatismos físicos ligeiros, calor ou raios ultravioletas. Na função de regulação de calor, a temperatura é controlada por radiação de calor da superfície da pele, condução de calor da pele para outros objectos ou ar, remoção de calor por correntes de ar na pele

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ou evaporação de água a partir da superfície da pele. Na função de percepção sensorial, a pele contém terminações receptoras de nervos responsáveis pela sensação de dor, frio ou calor. A distribuição das terminações nervosas é generalizada. Na função de excreção, a apele liberta água para manter o equilíbrio hidro-electrolítico do organismo. O sal é perdido através do suor excessivo para além da perda de água. Na função de produção de vitamina D, a síntese de vitamina D ocorre na pele pelo efeito da luz do sol, sendo esta necessária para o metabolismo do cálcio e fósforo. Na função de expressão, a pele é importante pois ela está implicada na imagem corporal de cada indivíduo. Quando há receio ou presença de alterações na imagem corporal os indivíduos ficam com preocupados (Phipps, Sands, & Marek, 2003). O pH da pele varia entre 4,2 e 5,6, sendo por isso necessário manter a pele entre estes valores óptimos de pH, para não haver risco de problemas (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). Para se fazer uma avaliação básica da pele, deve-se avaliar a temperatura, a cor, a humidade, a turgidez e a integridade. Na avaliação da temperatura, a pele deve estar quente ao toque, pois se estiver mais quente que o normal pode ser sinal de inflamação, ou se estiver mais fresco que o normal pode ser sinal de má vascularização. Na avaliação da cor, a palidez pode ser um indicador de circulação pobre. A hiperpigmentação ou hipopigmentação reflectem variações nos depósitos de melanina ou fluxo sanguíneo. Na avaliação da humidade, a pele pode ser seca ou húmida ao toque. Temos que ter em atenção se a pele apresenta hiperqueratose (descamação ou crostas), eczema, dermatite, psoríase, erupção cutânea ou edema. Na avaliação da turgidez a pele normalmente volta rapidamente o seu estado normal. Se o retorno for lento ao seu tamanhão normal pode ser sinal de desidratação ou então um efeito do envelhecimento. Na avaliação da integridade esta deve estar sem áreas abertas, pois se tiver áreas abertas é sinal de lesão cutânea (Baranoski & Ayello, 2004).

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2- Fisiologia da Cicatrização
Após ocorrer a lesão de um tecido, inicia-se imediatamente fenómenos fisiológicos para o restabelecimento da integridade dos tecidos (Potter & Perry, 2003). O Processo de Cicatrização é composto por quatro fases que precedem à hemostase. Elas são:

Fase Inflamatória – Ocorre entre 0 a 3 dias após a lesão; tem sinais de Celso presentes (calor, rubor, turgor e dor); há a libertação de histamina e outros mediadores das células lesadas; ocorre uma migração de neutrófilos e macrófagos até ao local da lesão (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Destrutiva – Ocorre entre 1 a 6 dias após a lesão; há uma remoção do tecido desvitalizado pelos macrófagos e neutrófilos (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Proliferativa – Ocorre entre 3 a 24 dias após a lesão; há uma infiltração de novos vãos sanguíneos no local da lesão, suportados por tecido conjuntivo; ocorre formação do tecido de granulação (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase de Maturação – Ocorre entre 3 semanas a vários meses após a lesão; ocorre a conclusão da re-epitelização; há uma diminuição progressiva do tamanho da ferida até fechar completamente; há uma reorganização do tecido conjuntivo (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Existem factores que são determinantes na cicatrização (Ribeiro, 2007):

 Ansiedade/Preocupação  Edema  Isquemia

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 Deficiente aporte nutricional  Infecção  Insónia  Dor  Diabetes  Anemia  Alergias  Mudança constante de peso  Aplicação incorrecta de produtos  Limpeza agressiva da ferida  Uso de anti-sépticos  Idade  Estado imunológico  Oxigenação  Drogas  Quimioterapia  Irradiação  Hemorragia Nas feridas há três tipos de cicatrização:  1ª Intenção: Ocorre quando incisões cirúrgicas de espessura total ou bordos agudos de lesão com perda mínima de pele são aproximados e suturados. 6 . A cicatrização posterior tem o lugar apenas pela reepitelização. Este tipo de cicatrização é a mais simples (Gogia. 2003).

O fechamento primário retardado não retarda o desenvolvimento da resistência tensional. a intervenção terapêutica pode ser iniciada. grandes e de espessura total com perda de tecido mole. as quais são altamente contaminadas ou sob risco de desenvolver infecção durante a fase inicial de cicatrização. Estas feridas levam mais tempo para cicatrizar e o processo é muito mais extenso. 2003). a cicatrização deve ser monitorizada e. contracção e granulação seguida por epitelização. 2ª Intenção: Ocorre em lesões abertas. 7 .  3ª Intenção: Ocorre em feridas mais extensas. se a ferida é infectada. Ao retardar o fechamento. Elas sofrem deposição de colagénio. A contracção é o fenómeno mais importante no “fechamento secundário”. As feridas fecham sempre com cicatrizes (Gogia. 2003). As feridas são finalmente suturadas e a cicatrização posterior acontece por re-epitelização (Gogia.

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“Ferida Traumática é um tipo de ferida com as características específicas: solução de continuidade inesperada de tecido na superfície do corpo associada a lesão mecânica devido a agressão ou acidente. sanguínea ou purulenta. as úlceras de pressão e as úlceras venosas.29). isto é. sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou pus (1999) ” (CIPE.29).29). lesão irregular da pele. pele circundante com bolhas. as feridas traumáticas. “Ferida Cirúrgica é um tipo de ferida com as características específicas: corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico cortante. 2005. de modo a criar uma abertura num espaço do corpo ou num órgão. Neste trabalho vão ser abordados quatro tipos de feridas: as feridas cirúrgicas. solução de continuidade da pele com perda de toda a sua espessura e drenagem sanguinolenta (úlcera de pressão de grau 3) progredindo para úlcera profunda tipo cratera. os estádios são graduados de acordo com a gravidade. 2005. tecido de granulação vermelho. tecido doloroso e magoado. sujo ou infectado (1999) ” (CIPE. necrose do tecido gordo. que se espera que seja limpa. em que os estádios são graduados segundo a gravidade. drenagem serosa. sensibilidade dolorosa em torno da ferida. p. drenagem e perda de soro e sangue. eritema e edema em torno da ferida. odor da ferida. p. macerada e anormal. 2005. desde o esfacelo e tunelização dos tecidos. elevação da temperatura da pele. produzindo drenagem de soro e sangue. “Úlcera de Pressão é um tipo de úlcera com as características específicas: inflamação ou ferida sobre as proeminências ósseas devido a compressão e ficção da pele entre o osso e a superfície subjacente.Tipos de Feridas “Ferida é um tipo de tecido com as características específicas: lesão do tecido habitualmente associada com agressão física ou mecânica. eritema da pele. p.3. feridas negras marcadas pela necrose (1999) ” (CIPE. com exposição da 9 . associada a tecido pouco limpo. mucosa ou tecido. lesão superficial (úlcera de pressão de grau 1) que evolui para uma situação de flictenas ou solução de continuidade superficial (úlcera de pressão de grau 2).

associada a lesão física por traumatismo. As feridas podem ser classificadas quanto ao agente causal e podem ser: • Incisões – são provocadas por agentes cortantes. 2007). a parte mediana é mais profunda (Ribeiro. poderemos ter uma pequena marca na pele. associada a insuficiência venosa crónica. que externamente. 2007). mas não atravessam o corpo de um lado ao outro. músculo ou osso (úlcera de pressão de grau 4) (1999) ” (CIPE. edema em torno da ferida. atrofia da pele. são provocadas por instrumentos que possuem gume e ponta.As penetrantes perfuram o corpo. lâminas. etc. pele dolorosa e magoada até ficar coberta por uma crosta seca sero-sanguinolenta. lesão dos retalhos venosos e diminuição do retorno venoso dos membros inferiores para o tronco (1999) ” (CIPE. geralmente rectilíneas. Deve-se sempre lembrar. • Lacerações – Rasgadura irregular. • Penetrantes ou Perfurantes . pequenas áreas hemorrágicas.fascia e do tecido conjuntivo. bisturi. exantema. lipodermatosclerose. sendo que na ferida cortante. suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade. dor e dor na ferida.29). 2007). • Escoriações – abrasão do tecido da superfície do corpo. 2005. situada acima do maléolo da perna. porém profundamente podemos ter 10 . “Úlcera Venosa é um tipo de úlcera com as características específicas: lesão circunscrita semelhante a uma cratera. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo há outro da lesão. pele seca em torno da ferida. bordas regulares e nítidas. p.28). e com risco de choque (Ribeiro. com descamação acastanhada. 2005. associada a lesão intensa dos tecidos que chega a ameaçar a vida com perda de sangue e soro. por exemplo um punhal. a fricção contra uma superfície dura ou a queimaduras químicas (Ribeiro. p. como faca.

respiratório ou genito-urinário. 2007). na presença de infecção (Ribeiro. são as ocasionadas por arma de fogo. alcatrão. ou na situação de intervenção cirúrgica com graves transgressões da técnica cirúrgica. respiratório e genitourinário. alteração da coloração da pele exterior que evolui de preto e azul para verde e amarelo. • Contusões e hematomas – Equimose que lesa o tecido exterior da superfície corporal e o que lhe está subjacente. as feridas traumáticas ou aquelas em que se penetrou no aparelho digestivo. como por exemplo nas ocasionadas por um corte de uma faca de cozinha. em condições controladas (técnica cirúrgica correcta) e sem contaminação (Ribeiro. nem cavidade orofaríngea. em que não houve transgressão da técnica cirúrgica e em que não se penetrou no tracto digestivo. o de entrada e o de saída (Ribeiro. 2007). com ferida traumática com tecido desvitalizado.  Feridas limpas-contaminadas – há uma contaminação baixa. 2007). ou nas situações de intervenção cirúrgica em que houve abertura dos sistemas contaminados como o digestivo. respiratório e genito-urinário. Os hematomas têm lesão tecidular em forma de estrela irregular. associada a agressão física como soco ou queda (Ribeiro. são feridas que tiveram em contacto com material como terra. Quanto à presença ou ausência de microorganismos podem ser:  Feridas limpas – são produzidas em ambiente cirúrgico.  Feridas contaminadas – há uma reacção inflamatória.comprometimento de órgãos importantes As perfurantes perfuram o corpo de um lado ao outro. A probabilidade de infecção da ferida é baixa (Ribeiro. corpos estranhos e 11 . ocorre uma infecção bacteriana (de cor verde ou amarela). microorganismos. podendo existir dois orifícios.  Feridas infectadas – são feridas em que há presença de pus. 2007). 2007).

contaminação fecal ou aquelas em que o tratamento cirúrgico foi tardio (Ribeiro. 12 . 2007).

Avaliação/Instrumentos O tratamento das feridas só é possível graças a uma avaliação detalhada e rigorosa das mesmas (Baranoski & Ayello. Imagem compreensiva do paciente. O aspecto da pele. repreenchimento capilar. A avaliação da cor cutânea. a medicação. A avaliação inicial é obter a história do paciente. Imagem de como a ferida parece. cicatrizes antigas. 7.um registo escrito ou figura do progresso da ferida – é um processo cumulativo de observação. que são úteis para percebemos a ferida. pulsos e edema são elementos essenciais para um bom exame físico (Baranoski & Ayello. a história familiar. 3. A avaliação de uma ferida . Continuidade de cuidados. 2004): 1. colheita de dados e avaliação. unhas e pêlo nas extremidades deve ser registado. Deve ser realizado um exame físico da cabeça aos pés para avaliar todas as áreas cutâneas. Complicações a partir da ferida. temperatura. 2004). pontos de pressão. 4.4. Antes de se avaliar uma ferida deve-se fazer primeiro uma avaliação inicial e um exame físico para melhor conhecer o doente. Comunicação com outros factores de cuidados de saúde. A avaliação da ferida é necessária pelas nove razões abaixo enumeradas (Baranoski & Ayello. que nos vai dar a informação sobre o processo de doença. Componentes do plano de cuidados à ferida. 8. indicações de cirurgias antigas e a presença de úlceras vasculares ou de pressão. 2004). 2. 9. 5. Causa da ferida. Localização centralizada pela informação de cuidados à ferida. É também um componente importante dos cuidados do paciente. Factores contribuintes. A avaliação da 13 . 6.

esta pode ser medida pela utilização de um ampliador de zaragatoa com algodão ou instrumento de medição em centímetros. 2004). a idade da ferida interessa para saber se é nova ou se já existe há várias semanas ou meses. a medida deve ser feita em centímetros e as medições lineares são as mais comuns nos registos (largura e comprimento). mas é o método mais utilizado. deve-se fazer um desenho do corpo humano nos registos de avaliação com a localização da ferida para fornecer uma documentação da admissão completa (Baranoski & Ayello. sob a pele intacta. esta é uma área maior que a superfície da ferida visível e pode resultar em espaço morto e formação de abcesso. 2004). servem para documentar o progresso – ou falta – de cicatrização. alterações que venham a acontecer e intervenções no tratamento (Baranoski & Ayello. as medidas lineares podem não ser as mais precisas. esta tem que ser documentada 14 .ferida inclui um registo da sua avaliação inicial.  A loca é a destruição tecidular que ocorre à volta do perímetro da ferida. pois é importante na avaliação. 2004). o Tamanho e estádio – A medida de uma ferida é importante na avaliação. é importante documentar. o Sinus tractus. Os elementos para uma avaliação de ferida são: o Localização e idade de uma ferida – A localização da ferida deve ser documentada usando termos anatómicos correctos. o estádio só é utilizado para úlceras e pressão (Baranoski & Ayello. pois permite ao clínico avaliar potenciais intervenções de tratamento (Baranoski & Ayello. a profundidade da ferida nem sempre á avaliada. dado que muitas feridas não têm a forma rectangular. 2004). complicando futuramente o processo de cicatrização. loca e fístulas:  Um sinus tractus é um canal que se estende por qualquer parte da ferida e pode passar através do tecido subcutâneo e músculo.

Deve-se verificar se o odor vem da ferida ou do penso. enduração. o odor pode indicar a necessidade de mudança mais frequente de penso (Baranoski & Ayello. purulento) (Baranoski & Ayello. as interrupções na integridade da pele perilesional (desnudação. morto (não drenante). a maceração ou pele seca pode 15 . A avaliação inclui quantidade (escasso. drenagem purulenta ou aumentada. assim como capacidades técnicas. sanguíneo) e consistência (espesso. um paciente com fístula pode necessitar de semanas de terapia nutricional para melhorar (Baranoski & Ayello. determinação da sépsis pode incluir sobre: eritema. o tratamento de pacientes com fístulas é complexo e intenso e exige capacidade de pensamento crítico. leitoso. o Exsudado – é a acumulação de fluidos na ferida. as fístulas levam semanas ou meses a cicatrizar. 2004). nem todos os odores referem infecção. 2004). o Sépsis – causada por anaeróbios e bactérias gram-negativas e pode ocorrer em qualquer ferida susceptível. o Pele circundante – o eritema e o calor podem indicar uma infecção. Se houver sépsis é importante determinar se a infecção é local ou sistémica. Pode ser: seco.  A fístula une órgãos viscosos uns aos outros. desidratado. moderado. edema. Estes três tipos de ferida atrasam a cascata de cicatrização e requerem intervenções e custos de tratamento adicionais. as intervenções baseiam-se numa avaliação precisa e suporte laboratorial. Intervir precocemente com acções médicas. serosanguíneo. húmido e drenante. 2004). cirúrgicas e de enfermagem apropriadas é primordial na cicatrização destas feridas complicadas (Baranoski & Ayello.para se fazer um correcto tratamento (Baranoski & Ayello. abundante). pápulas ou pústulas) podem indicar reacções alérgicas ao adesivo ou ao adesivo do penso. 2004). erosão. 2004). cor (seroso. aumento de sensibilidade ou dor. calor.

2004). ou seleccionando um penso mais absorvente (Baranoski & Ayello. o Tecido necrótico – uma teoria conhecida é a que a cicatrização da ferida é optimizada quando é removido todo o tecido necrótico da ferida (Baranoski & Ayello. tecido necrótico. O exame dos bordos da ferida pode revelar se a ferida é aguda ou crónica e pode fornecer pistas para a sua etiologia (Baranoski & Ayello. é importante diferenciar dor constante de dor esporádica (Baranoski & Ayello. Pode ser: limpa (vermelha). o Bordos e Epitelização – epitelização é a regeneração da epiderme à volta da superfície da ferida. A presença d humidade ou ausência irá guiar na selecção do penso correcto de forma a favorecer a cicatrização. 16 . escara ou tecido dissecado (castanhas ou negras). devido ao excesso de drenagem ou contacto de fluidos na pele intacta. mudar o penso mais frequentemente. 2004). 2004). A sensibilidade ao toque ou a quantidade de dor referida pelo paciente são também partes essenciais da sua avaliação. 2004). pode evitar-se usando creme à volta da ferida. 2004). tecido desvitalizado amarelo em crosta (amarela). pode dever-se a tratamento inadequado ou ao aumento do exsudado devido a mudanças no tecido da ferida. o Tecido do leito – revela a fase e o progresso da sua cicatrização através da observação.indicar que o penso não é indicado para a quantidade ou tipo de exsudado (Baranoski & Ayello. a dor da ferida é um dos sinais secundários de infecção. o Maceração – é o amolecimento da pele circundante.

Gosnell. levando em consideração: constituição/peso para altura. Norton encontrou uma relação linear entre as pontuações dos pacientes idosos e a incidência de úlceras de pressão. A escala de Gosnell está constituída também de cinco factores de risco: estado mental. acrescentando nutrição e retirando condição física. mobilidade. em que uma baixa pontuação indica um risco aumentado.Esta pontuação está constituída por maior número de factores de risco que a de Norton e a de Gosnell. actividade. em 1973. Essas escalas são:  Escala de Norton – foi desenvolvida nos anos 60. tais como textura e humidade. actividade e nutrição. áreas visuais de risco/tipo de pele. má nutrição dos 17 . sexo/idade. 1998). mobilidade. com uma ou duas palavras descritivas para cada nível.Existem escalas para se poder avaliar o risco que um doente apresenta para desenvolver úlceras de pressão. Observa-se que a escala de Norton não contempla a fricção e o cisalhamento. Gosnell acrescenta na sua escala o factor de risco nutrição. continência. apetite. A faixa de pontuação possível para a escala de Gosnell varia de 5 a 20. como factores de risco no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva. pois a deficiência nutricional é um significativo factor no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva. A soma dos cinco níveis produz uma pontuação que pode variar de 5 a 20. (ver escala em anexo)  Escala de Gosnell . continência. a idade do paciente e as condições da pele. mobilidade e incontinência. Cada um dos factores de risco é dividido em vários níveis. fez uma adaptação da escala de Norton. A escala consiste de cinco factores de risco: condição física. 1998). (ver escala em anexo)  Escala de Waterlow . estado mental. e cada nível é pontuado numa escala de 1 a 4. contendo três ou mais palavras ou sentenças descritivas para cada factor de risco.

o indivíduo em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão. actividade e mobilidade.É composta de seis sub-escalas: percepção sensorial. nutrição. portanto. Cada sub-escala é acompanhada de um título e cada nível. débito neurológico. Pacientes adultos hospitalizados. 1998). risco moderado. três medem determinantes clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão – percepção sensorial. com uma contagem igual ou menor do que 16 pontos. risco elevado (Silva. de 13 a 14. actividade. a sexta sub-escala. no sentido de poder adequar o tratamento específico para aquela ferida (Baranoski & Ayello. estando. As primeiras cinco subescalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável). mobilidade. humidade. Das seis sub-escalas. cirurgia de grande porte/trauma e medicação. 2004). A contagem de pontos baixa. Uma pontuação de 16 é considerada risco mínimo. (ver escala em anexo) Os instrumentos usados na medição de feridas vão ajudar a ver qual a progressão da ferida. “alto risco” e “risco muito alto” (Silva. indica uma baixa habilidade funcional. fricção e cisalhamento. de 12 ou menos. 18 . Os últimos quatro factores são considerados de risco especial. fricção e cisalhamento. A pontuação pode ir de 4 a 23.tecidos. (ver escala em anexo)  Escala de Braden . na escala de Braden. são considerados de risco. nutrição. A pontuação de Waterlow classifica o grau de risco em: “de risco”. fricção e cisalhamento. é pontuada de 1 a 3. de um conceito descritor chave e uma ou duas frases descrevendo ou qualificando os atributos a serem avaliados. e três mensuram a tolerância do tecido à pressão – humidade. 1998).

O instrumento é colocado numa cavidade da ferida para medir o seu comprimento. 2004). Existe ainda uma régua chamada de “Régua de Kundin”. Um outro instrumento utilizado é o chamado “traço de acetato”. Uma fotografia se tirada do mesmo ângulo e distância pode fornecer uma clara e permanente imagem do progresso da ferida. composto por três réguas em ângulos rectos umas com as outras. largura e profundidade (Baranoski & Ayello. A camada inferior. Existe um método (estereofotogrametria) em que a imagem é usada num software para calcular a área da ferida (Baranoski & Ayello. 2004). a que entra em contacto com a ferida é eliminada e a outra camada permanece limpa e é retirada como um registo permanente (Baranoski & Ayello. As folhas de acetato estão disponíveis com sistemas e duas camadas. Outro instrumento que pode ser utilizado é a imagem digital e o rato. que é um instrumento de medida em papel descartável. 19 . 2004). ou então pode ser passada para um computador e ser armazenada como um registo do paciente ao longo do tempo (fotografia digital) (Baranoski & Ayello. 2004).Um dos instrumentos usados para avaliar uma ferida é a fotografia. onde se usa uma caneta e uma folha de acetato para traçar o perímetro de uma ferida. Esta pode ser anexa ao processo do doente e ser vista pelo médico e pelo paciente (fotografia Polaroid).

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5. Manter a humidade. 2) Remover o excesso e humidade: diminui a maceração da pele. não secar a ferida após irrigação. Sem partículas ou contaminantes tóxicos. 6. Diminuir a dor e o sofrimento. Melhorar a relação custo/benefício. Penso ideal Deve proporcionar o ambiente ideal de cicatrização: 1. ∗ ∗ ∗ A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. Favorecer o processo de cicatrização. 7. Remoção sem trauma. Permitir as trocas gasosas. 22 . Remover o excesso de humidade. Impermeável às bactérias. Manter a temperatura. 2.Tratamento de Feridas Os objectivos do tratamento de feridas são: ∗ Melhorar a qualidade dos cuidados prestados. 3. 4. 1) Manter a humidade: não utilizar pensos secos. pois aumenta a granulação e a epitelização e diminui a dor. 5.

Com tecido necrosado. Aspecto da ferida – é indicador de cicatrização ou presença de complicações. 23 . 6) Remoção sem trauma: irrigando abundantemente com soro fisiológico. Tamanho e Profundidade – Variam ao longo do processo de cicatrização.3) Permitir as trocas gasosas: a necessidade de O2 varia durante o processo de cicatrização. aumenta na presença de corpos estranhos e/ou de infecção. o Tamanho. o Quantidade de exsudado. Forma. Diferentes aspectos das feridas: A. Quantidade de exsudado – via diminuindo ao longo do processo de cicatrização. dependendo da localização pode haver maior ou menor dificuldade na manutenção do penso. o Profundidade. o Forma. pois assim vai diminuir a fase de reconstrução e vai aumentar a fase de proliferação e a fase de epitelização. podem ocorrer granulomas que podem levar a deiscências. 5) Sem partículas ou contaminantes tóxicos: as partículas prolongam a fase inflamatória. Localização – É um factor indicativo de potenciar o problema. A selecção do penso deve ter em conta: o Localização. o Aspecto da ferida. pois há um risco de contaminação e pode haver problemas de mobilidade. 4) Impermeável às bactérias: o penso tem que impedir a contaminação da ferida e a passagem de bactérias do exterior para o interior e vice-versa.

B. G. C. D. Normalmente a ferida encontra-se na fase de granulação. Feridas muito exsudativas:   Apresentam uma quantidade abundante de exsudado. Menos profunda. Feridas com células mortas:  Coloração branca ou amarela em forma de mancha. Feridas moderadamente ou pouco exsudativas:   Apresentam uma quantidade menor de exsudado. verde. Com tecido de epitelização. Infectada e/ou com mau odor. C. Moderadamente ou pouco exsudativas. branco ou amarelo. E. Feridas com tecido de epitelização: 24 . A. Normalmente encontram-se na fase inflamatória ou destrutiva. E. Muito exsudativas. Com células mortas. Exsudado castanho. F. Feridas com tecido necrosado:   Crosta preta ou castanha. Com tecido de granulação. Friável (sensível).B. Feridas com tecido de granulação:     Aspecto granular. F. D. Cor vermelho vivo.

Sinais de Celso presentes.  Margens rosadas. Feridas infectadas e/ou com mau odor:     Não evoluem. Exsudado verde amarelado. H. facilita a fase destrutiva. → Celulite progressiva/sépsis.  Enzimático: → Agentes enzimáticos.  Autolítico: 25 . 5. que vai retirar o tecido necrosado e actua durante 3 dias. através da cologenase (produto químico). Tipos de desbridamento (Baranoski & Ayello. exsudado e resíduos metabólicos da ferida para melhorar o facilitar o processo de cicatrização (Baranoski & Ayello. 2004):  Cirúrgico: → Feridas muito extensas. que é placas de gel. 2004). Têm mau odor.1 Desbridamento O desbridamento é a remoção do tecido necrótico. Bordos em expansão centrípeta.

→ Acção enzimática. o tecido necrosado (Baranoski & Ayello. 5. 26 . A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. → Em contacto com tecidos orgânicos fica inactivo. pois vai aumentar o ambiente húmido da ferida. 2004). como por exemplo. pois há uma degradação espontânea. pois é o único agente de limpeza seguro e constitui o tratamento de eleição para a maioria das feridas (Baranoski & Ayello.  Mecânico: → Hidratação com jactos de água. → Citotóxico. que é doloroso e traumático. 2004).  Químico: → Provoca destruição do tecido viável.  Biológico: → Larvas transgénicas: com especial apetência para o tecido desvitalizado.Solutos O objectivo da limpeza das feridas é retirar a matéria estranha e remover todos os restos superficiais soltos.→ Hidratação. → Fibrinólise.2.

extensão. 2006). 2007): a) Antecedentes pessoais (história de alergias ou intolerâncias). 2006): • Cetrimida – é usada na limpeza inicial das feridas traumáticas ou na remoção de escaras e crostas das doenças de pele. infecção secundária e fase de cicatrização). Os produtos que podemos utilizar no tratamento de feridas são os antisépticos. causa dor. sinais inflamatórios). os antibióticos e os produtos modernos (Dealey. • Hipoclorito de sódio – usada nas feridas muito infectadas. 2006). rubor e edema. b)Características clínicas da ferida (bordos. localização. mas perde o seu efeito quando entra em contacto com material orgânico como pus. mas é rapidamente inactivada pelo material inorgânico. Como anti-sépticos temos (Dealey. hemorragia. c) Sintomatologia geral da ferida (dor. mas está desaconselhada pois causa irritação na ferida e na pele circundante. 27 .A escolha entre os diferentes produtos varia em função de três parâmetros principais (Ribeiro. prolonga a fase inflamatória da cicatrização. mas a sua eficácia diminui em contacto com material orgânico. Os anti-sépticos podem ser definidos como um desinfectante não tóxico que pode ser aplicado na pele ou tecidos e têm a capacidade e destruir as bactérias e impedir o seu crescimento (Dealey. sangue ou pus. • Cloroexidina – é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gramnegativos e tem baixa toxicidade para as células. como por exemplo. profundidade. • Peróxido de hidrogénio – limpa a ferida de substâncias estranhas à mesma. • Iodo – é usado como desinfectante da pele e para limpar feridas muito infectadas.

causa danos à microcirculação da ferida e o efeito anti-séptico perde-se quando em contacto com material orgânico como pus. Existem antibióticos que estão disponíveis na forma tópica. • Proflavina – tem um ligeiro efeito bacteriostático nos organismos Grampositivos mas não nas bactérias gram-negativas.  Pensos adesivos – leves. Já os antibióticos sistémicos são o tratamento de eleição para tratar feridas infectadas. 2006). pois a infecção pode ser demasiado profunda para os antibióticos tópicos penetrarem (Dealey. mas têm pouca absorção.  Pensos celulósicos absorventes – bastante absorvente e capazes de extrair o exsudado da superfície da ferida por meio da capilaridade. tendo o risco de causar sensibilização no doente bem como desenvolvimento de organismos resistentes. 2006):  Compressas absorventes – constituem um excelente penso nas feridas que têm um abundante exsudado. • Prata – tem efeito bactericida. hipocaliemia e hipocalcemia. Geralmente usados nas feridas pós-cirúrgicas que cicatrizam por primeira intenção. tinge a pele de preto e o seu uso prolongado causa hiponatremia. geralmente associadas a úlceras da perna. • Permanganato de potássio – é utilizado nas condições dérmicas eczematosas com exsudado abundante. mas é extremamente cáustica. Entre os produtos modernos temos (Dealey. Podem ser usados em feridas de todos os tipos que tenham exsudado abundante. 28 . mas não são adequados para feridas abertas. Estes são potencialmente perigosos e nem sempre são absorvidos pela ferida.

Estes pensos podem ficar vários dias.  Pensos de grânulos de cadexómero – os grânulos contêm iodo e à medida que absorvem o exsudado estes libertam o iodo lentamente na ferida. tanto dos adesivos como da humidade e são resistentes à urina e as fezes. Destina-se a feridas necrosadas. mas são geralmente mais eficazes nas que têm exsudado de moderado a fraco.  Compressas absorventes hidrocapilares e de camadas múltiplas – as compressas absorventes hidrocapilares possuem uma camada não aderente à ferida. Alginatos – a estrutura deste penso altera-se à medida que interage com a ferida.  Espumas – são utilizados nas feridas em granulação ou epitelização com algum exsudado. 29 . não devendo ser utilizados em feridas com pouco ou nenhum exsudado. mas não servem para feridas secas. As larvas são utilizadas para desbridar tecido necrosado desvitalizado e infectado de uma ferida. As compressas absorventes de camadas múltiplas contêm uma película. Pensos com barreira de película – protegem a pele. com tecido desvitalizado ou infectadas. o penso passa de uma estrutura fibrosa a um gel. Adequado a todos os tipos de feridas com exsudado abundante.  Biocirurgia – é a chamada terapia das larvas.  Hidrocolóides – Podem ser utilizados num leque alargado de feridas.  Pensos de actuação capilar – compostos por três camadas. Ao absorver o exsudado. São apropriados para feridas com exsudado moderado o abundante. hidrogel e três camadas. estes absorvem o exsudado para a camada do meio e afasta-o lateralmente por acção capilar. uma compressa hidrocapilar que absorve o exsudado e uma película externa de baixa fricção. com exsudado abundante. espuma.   Antibacterianos – reduzem o odor e as bactérias anaeróbias.

 Hidrofibras – são extremamente absorventes e não são adequados para uso sobre feridas necrosadas secas. As gases impregnadas são boas para feridas superficiais infectadas.  Pensos de baixa aderência (impregnados) – adequados para feridas infectadas com pouco exsudado ou para a profilaxia de pequenas feridas traumáticas.  Pensos de silicone – adequado para feridas dolorosas.  Penso multicamadas com poliacrilato – ajuda a depurar o tecido necrosado e absorve o exsudado. ou onde há pele macerada ou frágil. Pode ser usado em feridas com exsudado de moderado a fraco e em cavidades pequenas. Estas ligaduras necessitam de uma ligadura secundária. 30 . estimulando assim o desbridamento. em especial quando a pele circundante está eczematosa ou infectada. necrosadas ou fungóides que podem ter um odor muito desagradável. São usadas em feridas traumáticas.  Hidrogéis – o gel amorfo absorve o exsudado e hidrata feridas secas como as escaras necrosadas. pois são fáceis de retirar. Não proporcionam um meio húmido à ferida.  Ligaduras com pasta – usadas para úlceras na perna. As folhas de gel são mais apropriadas em feridas com exsudado de moderado a fraco  Pensos de baixa aderência – têm pouca ou nenhuma capacidade de absorção e são melhores para feridas com pouco exsudado.  Gazes impregnadas e não impregnadas – as gases não impregnadas não mantém um meio húmido na ferida e não têm capacidade de absorção. São utilizados em feridas infectadas. É eficaz no tratamento mas alguns doentes podem desenvolver alergias ao conteúdo da pasta.  Pensos de prata e carvão – a prata é um bom antibacteriano e o carvão é eficaz na absorção dos químicos libertados pelas feridas fétidas.

 Membranas permeáveis à humidade – permitem que o exsudado atravesse o penso e não são aderentes. 31 . Não devem ser utilizados em feridas infectadas. Películas permeáveis à humidade – proporcionam um meio húmido à cicatrização mas não são absorventes.

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∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Os registos escritos dos cuidados prestados à ferida devem incluir (Paulino. Optimiza a gestão sobre os serviços. 1999): − Procedimento (Data / Hora). Melhorar a qualidade dos cuidados. Facilitar a comunicação. Facilita a investigação sobre os cuidados. − Retirar o penso e observar a ferida: 33 .Registos Os objectivos dos registos são (Rodrigues. − Avaliação do doente e a patologia associada (o enfermeiro deve saber quais os antecedentes do doente). 2007): ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ É uma obrigação legal. Tareco. Permitir uma protecção legal.6. Analisar custos. Possibilita a avaliação dos cuidados. − Tipo de ferida (verificar registos anteriores). Promovem a continuidade de cuidados. Produz documentação dos cuidados. Determinar responsabilidades. Fornecer dados estatísticos. − Antecedentes da ferida e há quanto tempo o doente a tem. Individualizar os cuidados. & Rojão.

leitoso. abundante).  Sépsis (infecção). o Tecido necrótico.  Tecido do leito (verificar a evolução da cicatrização): o Granulação. − Procedimento realizado:  Tratamento executado.  Existência de loca. o Cor (seroso. purulento). sanguíneo). ruborizada. infecção). o Tecido necrosado. o Tecido em epitelização. − Reacção do doente: 34 .  Exsudado: o Quantidade (escasso.  Solutos e materiais utilizados. serosanguíneo.  Odor da ferida.  Bordos e epitelização. fístula ou sinus tractus.  Tamanho (e/ou estádios). moderado.  Pele circundante (íntegra.  Tipo de penso colocado. o Consistência (espesso. o Tecido desvitalizado. Localização.  Maceração.  Profundidade.

− Medidas de prevenção.  À situação. Dimensão. − Registo da data e hora da realização do próximo penso.  Dor.  Colaboração. − Actualização do plano de cuidados. − Avaliação do risco de desenvolver úlceras de pressão. Extensão. Registo de evolução. Existe ainda outro tipo de registo. Profundidade. Localização. − Se foi necessário fazer drenagem postural. Pode ser anexo à folha de registo. Ao tratamento realizado. que é o registo fotográfico. − Ensino ao doente e à família. Neste é possível observar (Rodrigues. 2007):        Tipo de lesão. 35 .

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37 .

pois pude compreender os processos inerentes ao tratamento de feridas. usando também os instrumentos para se fazer uma avaliação mais precisa. Pode-se também fazer um desbridamento à ferida e tem que se escolher o soluto ideal. bem como perceber um pouco mais de toda as fases do tratamento de feridas. como fazer a sua avaliação. O registo do tratamento da ferida deve ser sempre feito. Em suma espera-se que este trabalho possa ter contribuído para um esclarecimento sobre feridas. Para o tratamento da ferida é imprescindível saber seleccionar o penso ideal. 38 . e com isso ajudar na melhoria dos cuidados prestados à pessoa com feridas.7. bem como em que fase de cicatrização é a que a ferida está.Conclusão Como conclusão posso afirmar que para se fazer um tratamento de feridas é importante saber a anatomia da pele. tendo em conta as características da ferida. registando tudo o que fazemos. de acordo com as suas características para tratar a ferida. o seu tratamento e o respectivo registo. bem como a fisiologia da cicatrização pois estas vão-nos ajudar a saber qual a extensão da ferida. Foi muito gratificante para mim fazer este trabalho. pois este tem uma série de vantagens para a profissão de enfermagem. É necessário também saber de que tipo de ferida se trata e para isso faz-se uma avaliação da mesma.

39 .

Silva. E. Paulino.). (2003). de : http://www. C..) Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros. W. Stephens.com/ Seeley. Ribeiro. T. Phipps.). procedimentos. D. I. O essencial sobre o tratamento de feridas: Princípios práticos (1ª Edição ed. & Perry. M. Obtido em 11 de Outubro de 2008. de http://feridas.br/teseUPescalas. Gogia. A. P.Bibliografia Baranoski. (2004).sapo. Dealey. (1999). Edições Sinais Vitais.). (2006). técnicas e práricas de enfermagem (1ª Edição ed. & Rojão.). Obtido em 4 de Outubro de 2008. & Marek. P. (2003). Tareco. C. Feridas.). (6 de Maio de 2007). M. J. & T.8. (2005). Tratamento de Feridas: Guia para Enfermeiros. Loures: Lusociência... C. Lisboa: Climepsi Editores. Loures: Lusodidacta.). d. Feridas. P..blogspot. L. Loures: Lusociência. Anatomia e Fisiologia (6ª Edição ed. Lusociência. A. Sands. Feridoteca-Tese de Mestrado Úlceras de Pressão. (2003).no. C. Trads..pt/ Rodrigues. E. Enfermagem médico-cirúrgica (6ªa Edição ed. (1998). Feridas:Tratamento e Cicatrização (1ª Edição ed. (2003). S. (2007). J. Fundamentos de enfemagem: Conceitos e procedimento. R. de http://enfermagem-fer. P.htm#Norton 40 . Técnicas e Procedimentos em Enfermagem (2ª Edição ed. Potter.feridologo. & Tate..). & Ayello. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: Versão Beta 2 (3ª Edição ed. Obtido em 18 de Outubro de 2008... Leal. R. Revinter.com. Moreira. (A. Abecasis.

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Anexos 42 .

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Escala de Avaliação de Risco de Norton Escala de Avaliação de Risco de Norton Nome do paciente Condição Física Bom 4 pontos Regular 3 pontos Mau 2 pontos Muito Mau 1 ponto Estado Mental Alerta 4 Nome do examinador Actividade Deambula Caminha com ajuda 3 Limitado a cadeira 2 Acamado 1 4 Mobilidade Total 4 Ligeira 3 Data Incontinência Não Ocasional 4 3 Total de Pontos Apático 3 Confuso 2 Estupor 1 Muito Limitada 2 Imóvel 1 Usualmente 2 Sim 1 44 .I .

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3. o p. 4. Grosseira 6. Rósea 3. Outra 1. Cianótica 7.II .Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Identidade Idade.A. Seco 1. Escamos a 5. tada Outro Elevada 5. 2. Muito Manchad Húmido baixa a Balanço 3. Pálida 1. . Lisa 2. Sexo.Res P a emp.Acinzen 4. 2. Delgada/ Transpar ente 4. 4. Altura. Outro da a Intervenções Si Nã Descrev m o er 46 . Ictérica Entra Saíd 8. Áspera 3. Peso Diagnóstico Médico Diagnóstico de Enfermagem Data de Admissão Data de Saída *Complete todas as categorias com 24 horas de admissão e todos os outros dias em diante. Estado Mental Alerta Continência Mobilidade Actividade Deambula Caminha com assistência 2 2 3 Limitado a cadeira 3 Acamado 4 1 Nutrição Boa 1 Regular 2 Pobre 3 Total de Pontos Completamente Completa 1 controlada 1 1 Usualmente 2 controlada 2 Minimamente 3 controlada 3 Ausência de controlo 4 Ligeiramente limitada Muito Limitada Apático Confuso Estuporoso 4 Imóvel 4 Inconsciente 5 Sinais Vitais Cor Aparência Geral da Pele Humid Tempera Textura ade tura 1. Quente Oleoso Fluído de D Diet 24 horas ata T Puls F. Rubra 6. Baixa 2.

Medicação Dosagem Freqüência Via Data de Início Término III .Escala de Pontuação de Waterlow Escala de Pontuação de Waterlow 47 .

paraplegi Normal a 0 4-6 Cirurgi a grande Medicaç porte ão ou trauma Total 0 Ortopéd ica Caquexi abaixo Esteróide a cintura. s terminal espinha 4 8 dorsal 5 Fina Acima da Diminuí folha média Idade do 1 de papel 1 1 Sonda 14-49 NG 1 líquidos 2 Nervoso 1 Na mesa Incontinên Insuficiê de Citotóxico cia ncia operaçã s Ocasional cardíaca o: 4 1 5 >2 horas 5 Doença Catéter vascular Incontinên periférica cia 2 5 Incontinên cia Anemia Dupla 2 3 Fumo 1 Antiinflamatór io 4 Obeso 2 Seca 1 Apático 2 Abaixo da NBM 50-64 Edemato média Anoréxi 2 sa 1 3 co 3 65-74 3 75-80 4 >85 5 PONTUA ÇÂO Restrita 3 Viscosa Inerte/Traç 1 ão 4 Preso à Descorad cadeira de a rodas 2 5 Quebradi ça 3 Alto risco > 15 pontos Médio risco > 10 pontos 48 .Riscos Constituiç Especiai Débito ão Tipo de Mobilidad Continên s Sexo Apetite Neuroló peso/altur pele e cia Má gico a Nutrição Tecidual Masc. Normal 1 Normal Saudável 0 Fem. 0 0 2 MS.

com ou sem pelo menos a cada assistência. responder devido a significativamen diminuição do te à pressão nível de relacionada com consciência ou o desconforto. húmida/molhada. extremidades. 1 PONTO Completament e Limitado : não responde a estimulo doloroso (não Percepção geme.Escala de Braden Escala de Braden Paciente:__________Registro: _______ Leito:______ Tradução feita por Dra. verbais. autorizada pela autora Barbara Braden. movimentado ou posicionado Raramente Húmida: a pele geralmente está seca. a roupa de cama só é trocada nos horários de rotina. ou devido a limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal. urina. porém duas vezes por dia por distâncias bem e dentro do quarto curtas. por suor. a humidade roupa de cama uma troca de roupa é percebida precisa ser trocada de cama uma vez cada vez que o pelo menos uma vez por dia paciente é durante o plantão. desconforto a não desconforto ou a Não tem ser por gemidos ou necessidade de ser problemas inquietação. mas nem durante o dia constantemente sempre húmida/molhada. da metade do em uma ou duas corpo. cadeira Nenhuma Limitação: faz mudanças grandes e frequentes na posição sem Completament Muito Limitado: faz Levemente e Imobilizado: pequenas mudanças Limitado: faz não faz nenhum ocasionais na mudanças movimento do posição do corpo ou frequentes. 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS Levemente Muito Limitado: Limitado: responde responde somente a aos comandos Nenhuma estímulos dolorosos. Umidade: Grau ao qual a pele está exposta à humidade. Restrito à cadeira: a habilidade de caminhar está severamente Actividade Acamado: limitada ou Física: mantém-se inexistente. não se Sensorial: esquiva ou Habilidade de agarra-se). Não Grau de sempre no leito. porém nem Limitação: Não consegue sempre consegue responde aos comunicar o comunicar o comandos verbais. ou tem mudado de posição. sensoriais que um problema Ou tem algum poderiam limitar a sensorial que limita problema sensorial capacidade de a habilidade de que limita a sua sentir ou verbalizar sentir dor ou capacidade de sentir dor ou desconforto em mais dou ou desconforto desconforto. A necessitando de etc. embora corpo por das extremidades no pequenas. aguenta o próprio actividade física. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP – USP ). sedação. Constantemen te Húmida: a Ocasionalmente pele é mantida Muito Húmida: a Húmida: a pele está húmida/molhad pele está muitas ocasionalmente a quase vezes. na 49 .IV . Passa a duas hora durante maior parte do as horas que está tempo na cama ou acordado. aproximadamente. peso e/ou precisa ser ajudado para sentar-se na cadeira ou cadeira de roda Mobilidade: Habilidade de mudar e controlar as posições Caminha Caminha Ocasionalmente: Frequentemente: caminha caminha fora do ocasionalmente quarto pelo menos durante o dia.

necessitando assistência máxima para frequente reposição do corpo. porções de carne e ingestão de carne ou tomar um Toma pouco derivados do leite. Come 2 cada refeição.corporais entanto é incapaz de menor que seja fazer mudança posição do corpo ou ou das frequentes ou das extremidades. Adequado: come É raro quando Provavelmente mais da metade da come mais de Inadequado: maior parte das 1/3 de qualquer raramente faz uma refeições. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra os lençóis. Escorrega frequentemente na cama ou cadeira. A ingestão Ocasionalmente proteína (carne geralmente um Nutrição: de proteína inclui recusa uma refeição ou derivados do total de 4 ou mais Padrão usual de somente 3 porções mas. Espasmos. Come oferecido. Não De vez em quando De vez em quando oferecido. ajuda. Mantém o tempo todo. sem ajuda. suplemento dietético líquido. cadeiras. porém de vez em quando escorrega para baixo. extremidades significantes sem sem ajuda. Nenhum Problema Aparente: movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. Ou está a toma nenhum come entre as toma um suplemento receber dieta por suplemento refeições. dieta líquida ou atende a maior parte mantido em alimentação por das suas dieta de sonda. Muito Pobre: nunca come toda a refeição. apenas metade de derivados do leite ) porções ou Nunca recusa a qualquer alimento por dia. Ingere um comida Excelente: come a refeição completa e total de 4 porções oferecida. alimentar derivados de leite. É impossível levantar-se completamente sem esfregarse contra os lençóis. ou restrições ou outros equipamentos. que líquido. necessidades líquidos claros nutricionais ou hidratação EV por mais de 5 dias. Está em suplemento quantidade ideal de provavelmente jejum ou alimentar. Fricção e Cisalhamento Problema: necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover-se. menos de alimentação. contrações leva Potencial para Problema: movimenta-se livremente ou necessita uma assistência mínima. assistência. usualmente irá leite) por dia. Não alimentar. 50 . uma boa posição na cama ou cadeira. maior parte de geralmente come de proteína (carne. A maior parte do tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama. Ou recebe sonda ou Nutrição dietético necessita de menos do que a Parenteral Total.

51 .a uma fricção constante.

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