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Feridas

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Um trabalho para quem quer aprender um pouco mais sobre os tipos de feridas e qual o seu tratamento.
Um trabalho para quem quer aprender um pouco mais sobre os tipos de feridas e qual o seu tratamento.

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  • 0- Introdução
  • 1- Fisiologia da Pele
  • 2- Fisiologia da Cicatrização
  • 3- Tipos de Feridas
  • 4- Avaliação/Instrumentos
  • 5- Tratamento de Feridas
  • 6) Remoção sem trauma: irrigando abundantemente com soro fisiológico
  • 7- Conclusão
  • 8- Bibliografia

0- Introdução

Este trabalho tem o objectivo de responder a um momento de avaliação das Orientações Tutórias da disciplina de Enfermagem: Cuidado à Pessoa Submetida a Intervenção Cirúrgica, do 3º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior do Vale do Sousa. Este trabalho tem como por objectivo dar a conhecer os tipos de feridas existentes, bem como o seu processo de cicatrização, os instrumentos e a sua avaliação, o tipo de tratamento existente para cada tipo de feridas e como se regista o tratamento efectuado às feridas. Para se avaliar uma ferida é preciso saber quais as funções da pele, como se processa a fisiologia de cicatrização e quais os tipos de feridas que existem, o qual vamos abordar numa primeira arte do trabalho. Numa segunda parte vamos abordar como se avalia uma ferida e quais os instrumentos usados nessa mesma avaliação e como se processa o tratamento de feridas abordando também o desbridamento de feridas e os solutos usados para o respectivo tratamento. Numa terceira e última parte abordar-se-á os diferentes tipos de registos relativos ao tratamento de feridas. É imprescindível a um enfermeiro saber como avaliar, tratar e registar cada tipo de feridas. Com este trabalho espero que possa ajudar a diferenciar cada tipo de ferida para saber qual o tratamento a ser feito no sentido de cura dessa mesma ferida e o seu respectivo registo.

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1- Fisiologia da Pele
A pele humana é o maior órgão do corpo humano. É composta por duas camadas distintas: a derme e a epiderme (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). A epiderme consiste em cinco camadas. A camada córnea é a mais superficial e é uma camada fina de células escamosas mortas, comprimidas, que contêm queratina, uma proteína fibrosa que dá a cor à pele e são facilmente removidas durante o banho. A camada lúcida é uma linha agrupada de células translúcidas, que não são observáveis em pele fina, mas encontram-se apenas na planta das mãos e dos pés. A camada granulosa contém duas a cinco camadas de células de Langerhans. A camada espinhosa contém oito a dez camadas de células de Langerhans. A camada mais interna é camada basal. Esta dá oportunidade às novas células de renovarem a célula mais externa, a qual tem falta de vasos sanguíneos e está constantemente a ser substituída (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A derme ou cório está ligada à epiderme pela camada basal. É composta por grupos de fibras de colagénio que apoiam a epiderme. A derme divide-se em duas camadas. A camada papilar é composta por colagénio e fibras reticulares. O seu padrão distinto e único permite a impressão digital de cada indivíduo. Contém capilares para receptores de manutenção cutânea e sinais de dor. A camada reticular é composta por feixes de colagénio que unem a pele ao tecido subcutâneo. Podem encontrar-se nesta camada glândulas sebáceas (que segregam o sebo, uma substância rica em óleo que lubrifica a pele), folículos pilosos, nervos e vasos sanguíneos (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A pele tem várias funções: a e protecção, a de regulação de calor, a de percepção sensorial, a de excreção, a de produção de vitamina D e a de expressão (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Na função de protecção, uma pele íntegra é a primeira linha de defesa contra a invasão de bactérias e de substâncias estranhas, traumatismos físicos ligeiros, calor ou raios ultravioletas. Na função de regulação de calor, a temperatura é controlada por radiação de calor da superfície da pele, condução de calor da pele para outros objectos ou ar, remoção de calor por correntes de ar na pele

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ou evaporação de água a partir da superfície da pele. Na função de percepção sensorial, a pele contém terminações receptoras de nervos responsáveis pela sensação de dor, frio ou calor. A distribuição das terminações nervosas é generalizada. Na função de excreção, a apele liberta água para manter o equilíbrio hidro-electrolítico do organismo. O sal é perdido através do suor excessivo para além da perda de água. Na função de produção de vitamina D, a síntese de vitamina D ocorre na pele pelo efeito da luz do sol, sendo esta necessária para o metabolismo do cálcio e fósforo. Na função de expressão, a pele é importante pois ela está implicada na imagem corporal de cada indivíduo. Quando há receio ou presença de alterações na imagem corporal os indivíduos ficam com preocupados (Phipps, Sands, & Marek, 2003). O pH da pele varia entre 4,2 e 5,6, sendo por isso necessário manter a pele entre estes valores óptimos de pH, para não haver risco de problemas (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). Para se fazer uma avaliação básica da pele, deve-se avaliar a temperatura, a cor, a humidade, a turgidez e a integridade. Na avaliação da temperatura, a pele deve estar quente ao toque, pois se estiver mais quente que o normal pode ser sinal de inflamação, ou se estiver mais fresco que o normal pode ser sinal de má vascularização. Na avaliação da cor, a palidez pode ser um indicador de circulação pobre. A hiperpigmentação ou hipopigmentação reflectem variações nos depósitos de melanina ou fluxo sanguíneo. Na avaliação da humidade, a pele pode ser seca ou húmida ao toque. Temos que ter em atenção se a pele apresenta hiperqueratose (descamação ou crostas), eczema, dermatite, psoríase, erupção cutânea ou edema. Na avaliação da turgidez a pele normalmente volta rapidamente o seu estado normal. Se o retorno for lento ao seu tamanhão normal pode ser sinal de desidratação ou então um efeito do envelhecimento. Na avaliação da integridade esta deve estar sem áreas abertas, pois se tiver áreas abertas é sinal de lesão cutânea (Baranoski & Ayello, 2004).

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2- Fisiologia da Cicatrização
Após ocorrer a lesão de um tecido, inicia-se imediatamente fenómenos fisiológicos para o restabelecimento da integridade dos tecidos (Potter & Perry, 2003). O Processo de Cicatrização é composto por quatro fases que precedem à hemostase. Elas são:

Fase Inflamatória – Ocorre entre 0 a 3 dias após a lesão; tem sinais de Celso presentes (calor, rubor, turgor e dor); há a libertação de histamina e outros mediadores das células lesadas; ocorre uma migração de neutrófilos e macrófagos até ao local da lesão (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Destrutiva – Ocorre entre 1 a 6 dias após a lesão; há uma remoção do tecido desvitalizado pelos macrófagos e neutrófilos (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Proliferativa – Ocorre entre 3 a 24 dias após a lesão; há uma infiltração de novos vãos sanguíneos no local da lesão, suportados por tecido conjuntivo; ocorre formação do tecido de granulação (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase de Maturação – Ocorre entre 3 semanas a vários meses após a lesão; ocorre a conclusão da re-epitelização; há uma diminuição progressiva do tamanho da ferida até fechar completamente; há uma reorganização do tecido conjuntivo (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Existem factores que são determinantes na cicatrização (Ribeiro, 2007):

 Ansiedade/Preocupação  Edema  Isquemia

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 Deficiente aporte nutricional  Infecção  Insónia  Dor  Diabetes  Anemia  Alergias  Mudança constante de peso  Aplicação incorrecta de produtos  Limpeza agressiva da ferida  Uso de anti-sépticos  Idade  Estado imunológico  Oxigenação  Drogas  Quimioterapia  Irradiação  Hemorragia Nas feridas há três tipos de cicatrização:  1ª Intenção: Ocorre quando incisões cirúrgicas de espessura total ou bordos agudos de lesão com perda mínima de pele são aproximados e suturados. 2003). 6 . Este tipo de cicatrização é a mais simples (Gogia. A cicatrização posterior tem o lugar apenas pela reepitelização.

Estas feridas levam mais tempo para cicatrizar e o processo é muito mais extenso. contracção e granulação seguida por epitelização. Elas sofrem deposição de colagénio. A contracção é o fenómeno mais importante no “fechamento secundário”. grandes e de espessura total com perda de tecido mole. 2ª Intenção: Ocorre em lesões abertas. as quais são altamente contaminadas ou sob risco de desenvolver infecção durante a fase inicial de cicatrização. 2003). As feridas fecham sempre com cicatrizes (Gogia. a cicatrização deve ser monitorizada e.  3ª Intenção: Ocorre em feridas mais extensas. a intervenção terapêutica pode ser iniciada. O fechamento primário retardado não retarda o desenvolvimento da resistência tensional. se a ferida é infectada. As feridas são finalmente suturadas e a cicatrização posterior acontece por re-epitelização (Gogia. 7 . 2003). Ao retardar o fechamento.

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lesão irregular da pele. “Ferida Cirúrgica é um tipo de ferida com as características específicas: corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico cortante. com exposição da 9 . sensibilidade dolorosa em torno da ferida.29). p.3. os estádios são graduados de acordo com a gravidade. “Úlcera de Pressão é um tipo de úlcera com as características específicas: inflamação ou ferida sobre as proeminências ósseas devido a compressão e ficção da pele entre o osso e a superfície subjacente. elevação da temperatura da pele. drenagem serosa. pele circundante com bolhas. p. as úlceras de pressão e as úlceras venosas. em que os estádios são graduados segundo a gravidade. desde o esfacelo e tunelização dos tecidos. lesão superficial (úlcera de pressão de grau 1) que evolui para uma situação de flictenas ou solução de continuidade superficial (úlcera de pressão de grau 2). 2005. feridas negras marcadas pela necrose (1999) ” (CIPE.Tipos de Feridas “Ferida é um tipo de tecido com as características específicas: lesão do tecido habitualmente associada com agressão física ou mecânica. drenagem e perda de soro e sangue. 2005. produzindo drenagem de soro e sangue. que se espera que seja limpa. de modo a criar uma abertura num espaço do corpo ou num órgão. odor da ferida. sanguínea ou purulenta. tecido doloroso e magoado. sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou pus (1999) ” (CIPE.29). as feridas traumáticas.29). eritema da pele. sujo ou infectado (1999) ” (CIPE. tecido de granulação vermelho. 2005. eritema e edema em torno da ferida. macerada e anormal. mucosa ou tecido. solução de continuidade da pele com perda de toda a sua espessura e drenagem sanguinolenta (úlcera de pressão de grau 3) progredindo para úlcera profunda tipo cratera. p. associada a tecido pouco limpo. “Ferida Traumática é um tipo de ferida com as características específicas: solução de continuidade inesperada de tecido na superfície do corpo associada a lesão mecânica devido a agressão ou acidente. isto é. Neste trabalho vão ser abordados quatro tipos de feridas: as feridas cirúrgicas. necrose do tecido gordo.

pequenas áreas hemorrágicas.29). associada a lesão intensa dos tecidos que chega a ameaçar a vida com perda de sangue e soro. dor e dor na ferida. poderemos ter uma pequena marca na pele. geralmente rectilíneas. pele dolorosa e magoada até ficar coberta por uma crosta seca sero-sanguinolenta. 2005. suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade. edema em torno da ferida. mas não atravessam o corpo de um lado ao outro.28). etc. • Penetrantes ou Perfurantes . bisturi. situada acima do maléolo da perna. exantema. como faca. 2007). Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo há outro da lesão. e com risco de choque (Ribeiro. As feridas podem ser classificadas quanto ao agente causal e podem ser: • Incisões – são provocadas por agentes cortantes. 2005. com descamação acastanhada. que externamente. • Lacerações – Rasgadura irregular. bordas regulares e nítidas. associada a lesão física por traumatismo. a fricção contra uma superfície dura ou a queimaduras químicas (Ribeiro. lesão dos retalhos venosos e diminuição do retorno venoso dos membros inferiores para o tronco (1999) ” (CIPE. 2007).fascia e do tecido conjuntivo. p. porém profundamente podemos ter 10 . p. por exemplo um punhal. “Úlcera Venosa é um tipo de úlcera com as características específicas: lesão circunscrita semelhante a uma cratera. • Escoriações – abrasão do tecido da superfície do corpo. lipodermatosclerose.As penetrantes perfuram o corpo. lâminas. Deve-se sempre lembrar. pele seca em torno da ferida. 2007). a parte mediana é mais profunda (Ribeiro. são provocadas por instrumentos que possuem gume e ponta. atrofia da pele. associada a insuficiência venosa crónica. sendo que na ferida cortante. músculo ou osso (úlcera de pressão de grau 4) (1999) ” (CIPE.

nem cavidade orofaríngea.  Feridas contaminadas – há uma reacção inflamatória. as feridas traumáticas ou aquelas em que se penetrou no aparelho digestivo. são feridas que tiveram em contacto com material como terra. A probabilidade de infecção da ferida é baixa (Ribeiro. associada a agressão física como soco ou queda (Ribeiro.  Feridas infectadas – são feridas em que há presença de pus. na presença de infecção (Ribeiro. Quanto à presença ou ausência de microorganismos podem ser:  Feridas limpas – são produzidas em ambiente cirúrgico. em que não houve transgressão da técnica cirúrgica e em que não se penetrou no tracto digestivo. respiratório e genitourinário. ocorre uma infecção bacteriana (de cor verde ou amarela). microorganismos. 2007). ou na situação de intervenção cirúrgica com graves transgressões da técnica cirúrgica.comprometimento de órgãos importantes As perfurantes perfuram o corpo de um lado ao outro. podendo existir dois orifícios. 2007). respiratório e genito-urinário. em condições controladas (técnica cirúrgica correcta) e sem contaminação (Ribeiro.  Feridas limpas-contaminadas – há uma contaminação baixa. respiratório ou genito-urinário. são as ocasionadas por arma de fogo. como por exemplo nas ocasionadas por um corte de uma faca de cozinha. 2007). alteração da coloração da pele exterior que evolui de preto e azul para verde e amarelo. ou nas situações de intervenção cirúrgica em que houve abertura dos sistemas contaminados como o digestivo. corpos estranhos e 11 . Os hematomas têm lesão tecidular em forma de estrela irregular. 2007). 2007). alcatrão. • Contusões e hematomas – Equimose que lesa o tecido exterior da superfície corporal e o que lhe está subjacente. com ferida traumática com tecido desvitalizado. o de entrada e o de saída (Ribeiro.

2007).contaminação fecal ou aquelas em que o tratamento cirúrgico foi tardio (Ribeiro. 12 .

A avaliação da ferida é necessária pelas nove razões abaixo enumeradas (Baranoski & Ayello. 8. Antes de se avaliar uma ferida deve-se fazer primeiro uma avaliação inicial e um exame físico para melhor conhecer o doente. A avaliação inicial é obter a história do paciente. repreenchimento capilar. É também um componente importante dos cuidados do paciente. temperatura. Factores contribuintes. 4. cicatrizes antigas. 2004). que são úteis para percebemos a ferida. Complicações a partir da ferida. O aspecto da pele. Componentes do plano de cuidados à ferida. que nos vai dar a informação sobre o processo de doença. 7. 5.Avaliação/Instrumentos O tratamento das feridas só é possível graças a uma avaliação detalhada e rigorosa das mesmas (Baranoski & Ayello. 2004): 1. Comunicação com outros factores de cuidados de saúde. 2. pulsos e edema são elementos essenciais para um bom exame físico (Baranoski & Ayello.um registo escrito ou figura do progresso da ferida – é um processo cumulativo de observação. colheita de dados e avaliação. Causa da ferida. Localização centralizada pela informação de cuidados à ferida. 2004). 9. A avaliação da 13 . 6. 3. Continuidade de cuidados. Deve ser realizado um exame físico da cabeça aos pés para avaliar todas as áreas cutâneas. Imagem de como a ferida parece. pontos de pressão. unhas e pêlo nas extremidades deve ser registado. Imagem compreensiva do paciente. indicações de cirurgias antigas e a presença de úlceras vasculares ou de pressão. A avaliação da cor cutânea. a medicação. A avaliação de uma ferida .4. a história familiar.

complicando futuramente o processo de cicatrização. 2004). Os elementos para uma avaliação de ferida são: o Localização e idade de uma ferida – A localização da ferida deve ser documentada usando termos anatómicos correctos.ferida inclui um registo da sua avaliação inicial.  A loca é a destruição tecidular que ocorre à volta do perímetro da ferida. o Tamanho e estádio – A medida de uma ferida é importante na avaliação. a profundidade da ferida nem sempre á avaliada. o estádio só é utilizado para úlceras e pressão (Baranoski & Ayello. pois permite ao clínico avaliar potenciais intervenções de tratamento (Baranoski & Ayello. esta pode ser medida pela utilização de um ampliador de zaragatoa com algodão ou instrumento de medição em centímetros. 2004). loca e fístulas:  Um sinus tractus é um canal que se estende por qualquer parte da ferida e pode passar através do tecido subcutâneo e músculo. servem para documentar o progresso – ou falta – de cicatrização. é importante documentar. sob a pele intacta. esta é uma área maior que a superfície da ferida visível e pode resultar em espaço morto e formação de abcesso. a medida deve ser feita em centímetros e as medições lineares são as mais comuns nos registos (largura e comprimento). dado que muitas feridas não têm a forma rectangular. 2004). esta tem que ser documentada 14 . alterações que venham a acontecer e intervenções no tratamento (Baranoski & Ayello. o Sinus tractus. 2004). as medidas lineares podem não ser as mais precisas. deve-se fazer um desenho do corpo humano nos registos de avaliação com a localização da ferida para fornecer uma documentação da admissão completa (Baranoski & Ayello. a idade da ferida interessa para saber se é nova ou se já existe há várias semanas ou meses. pois é importante na avaliação. mas é o método mais utilizado.

2004). 2004). A avaliação inclui quantidade (escasso. enduração. 2004). serosanguíneo. Intervir precocemente com acções médicas. leitoso. cor (seroso. 2004). Deve-se verificar se o odor vem da ferida ou do penso. húmido e drenante. edema. as intervenções baseiam-se numa avaliação precisa e suporte laboratorial. Se houver sépsis é importante determinar se a infecção é local ou sistémica. aumento de sensibilidade ou dor.  A fístula une órgãos viscosos uns aos outros. as interrupções na integridade da pele perilesional (desnudação. nem todos os odores referem infecção. o Sépsis – causada por anaeróbios e bactérias gram-negativas e pode ocorrer em qualquer ferida susceptível. assim como capacidades técnicas. um paciente com fístula pode necessitar de semanas de terapia nutricional para melhorar (Baranoski & Ayello. o odor pode indicar a necessidade de mudança mais frequente de penso (Baranoski & Ayello. as fístulas levam semanas ou meses a cicatrizar.para se fazer um correcto tratamento (Baranoski & Ayello. cirúrgicas e de enfermagem apropriadas é primordial na cicatrização destas feridas complicadas (Baranoski & Ayello. o tratamento de pacientes com fístulas é complexo e intenso e exige capacidade de pensamento crítico. calor. a maceração ou pele seca pode 15 . Estes três tipos de ferida atrasam a cascata de cicatrização e requerem intervenções e custos de tratamento adicionais. 2004). morto (não drenante). purulento) (Baranoski & Ayello. pápulas ou pústulas) podem indicar reacções alérgicas ao adesivo ou ao adesivo do penso. determinação da sépsis pode incluir sobre: eritema. moderado. o Pele circundante – o eritema e o calor podem indicar uma infecção. sanguíneo) e consistência (espesso. drenagem purulenta ou aumentada. desidratado. Pode ser: seco. abundante). o Exsudado – é a acumulação de fluidos na ferida. erosão.

tecido desvitalizado amarelo em crosta (amarela). 2004). a dor da ferida é um dos sinais secundários de infecção. o Maceração – é o amolecimento da pele circundante. mudar o penso mais frequentemente. é importante diferenciar dor constante de dor esporádica (Baranoski & Ayello. 2004). tecido necrótico. A presença d humidade ou ausência irá guiar na selecção do penso correcto de forma a favorecer a cicatrização. devido ao excesso de drenagem ou contacto de fluidos na pele intacta. pode evitar-se usando creme à volta da ferida. Pode ser: limpa (vermelha). 2004). 2004). pode dever-se a tratamento inadequado ou ao aumento do exsudado devido a mudanças no tecido da ferida. 2004).indicar que o penso não é indicado para a quantidade ou tipo de exsudado (Baranoski & Ayello. o Tecido do leito – revela a fase e o progresso da sua cicatrização através da observação. O exame dos bordos da ferida pode revelar se a ferida é aguda ou crónica e pode fornecer pistas para a sua etiologia (Baranoski & Ayello. A sensibilidade ao toque ou a quantidade de dor referida pelo paciente são também partes essenciais da sua avaliação. 16 . escara ou tecido dissecado (castanhas ou negras). ou seleccionando um penso mais absorvente (Baranoski & Ayello. o Tecido necrótico – uma teoria conhecida é a que a cicatrização da ferida é optimizada quando é removido todo o tecido necrótico da ferida (Baranoski & Ayello. o Bordos e Epitelização – epitelização é a regeneração da epiderme à volta da superfície da ferida.

Observa-se que a escala de Norton não contempla a fricção e o cisalhamento.Existem escalas para se poder avaliar o risco que um doente apresenta para desenvolver úlceras de pressão. estado mental. acrescentando nutrição e retirando condição física. continência. actividade. Gosnell acrescenta na sua escala o factor de risco nutrição. continência. actividade e nutrição. contendo três ou mais palavras ou sentenças descritivas para cada factor de risco. levando em consideração: constituição/peso para altura. fez uma adaptação da escala de Norton. A soma dos cinco níveis produz uma pontuação que pode variar de 5 a 20. e cada nível é pontuado numa escala de 1 a 4. áreas visuais de risco/tipo de pele. com uma ou duas palavras descritivas para cada nível.Gosnell. em que uma baixa pontuação indica um risco aumentado. má nutrição dos 17 . (ver escala em anexo)  Escala de Waterlow . (ver escala em anexo)  Escala de Gosnell . sexo/idade. a idade do paciente e as condições da pele.Esta pontuação está constituída por maior número de factores de risco que a de Norton e a de Gosnell. Norton encontrou uma relação linear entre as pontuações dos pacientes idosos e a incidência de úlceras de pressão. mobilidade. em 1973. A faixa de pontuação possível para a escala de Gosnell varia de 5 a 20. A escala de Gosnell está constituída também de cinco factores de risco: estado mental. como factores de risco no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva. pois a deficiência nutricional é um significativo factor no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva. 1998). A escala consiste de cinco factores de risco: condição física. 1998). tais como textura e humidade. mobilidade e incontinência. mobilidade. Essas escalas são:  Escala de Norton – foi desenvolvida nos anos 60. Cada um dos factores de risco é dividido em vários níveis. apetite.

(ver escala em anexo) Os instrumentos usados na medição de feridas vão ajudar a ver qual a progressão da ferida. actividade e mobilidade. são considerados de risco. Pacientes adultos hospitalizados. a sexta sub-escala. actividade. é pontuada de 1 a 3. 2004). Das seis sub-escalas. de 13 a 14. Cada sub-escala é acompanhada de um título e cada nível. A contagem de pontos baixa. e três mensuram a tolerância do tecido à pressão – humidade. de um conceito descritor chave e uma ou duas frases descrevendo ou qualificando os atributos a serem avaliados. 1998). na escala de Braden. risco elevado (Silva.tecidos. risco moderado. As primeiras cinco subescalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável). A pontuação pode ir de 4 a 23. indica uma baixa habilidade funcional. fricção e cisalhamento. três medem determinantes clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão – percepção sensorial. de 12 ou menos. A pontuação de Waterlow classifica o grau de risco em: “de risco”. Os últimos quatro factores são considerados de risco especial.É composta de seis sub-escalas: percepção sensorial. fricção e cisalhamento. (ver escala em anexo)  Escala de Braden . estando. o indivíduo em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão. 18 . mobilidade. “alto risco” e “risco muito alto” (Silva. débito neurológico. fricção e cisalhamento. humidade. 1998). Uma pontuação de 16 é considerada risco mínimo. no sentido de poder adequar o tratamento específico para aquela ferida (Baranoski & Ayello. cirurgia de grande porte/trauma e medicação. portanto. com uma contagem igual ou menor do que 16 pontos. nutrição. nutrição.

ou então pode ser passada para um computador e ser armazenada como um registo do paciente ao longo do tempo (fotografia digital) (Baranoski & Ayello. Existe um método (estereofotogrametria) em que a imagem é usada num software para calcular a área da ferida (Baranoski & Ayello. composto por três réguas em ângulos rectos umas com as outras. Um outro instrumento utilizado é o chamado “traço de acetato”. a que entra em contacto com a ferida é eliminada e a outra camada permanece limpa e é retirada como um registo permanente (Baranoski & Ayello. 2004). 2004). Uma fotografia se tirada do mesmo ângulo e distância pode fornecer uma clara e permanente imagem do progresso da ferida.Um dos instrumentos usados para avaliar uma ferida é a fotografia. Esta pode ser anexa ao processo do doente e ser vista pelo médico e pelo paciente (fotografia Polaroid). As folhas de acetato estão disponíveis com sistemas e duas camadas. Existe ainda uma régua chamada de “Régua de Kundin”. 19 . 2004). largura e profundidade (Baranoski & Ayello. 2004). onde se usa uma caneta e uma folha de acetato para traçar o perímetro de uma ferida. Outro instrumento que pode ser utilizado é a imagem digital e o rato. que é um instrumento de medida em papel descartável. O instrumento é colocado numa cavidade da ferida para medir o seu comprimento. A camada inferior.

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Permitir as trocas gasosas. Manter a temperatura. 4. 5.Tratamento de Feridas Os objectivos do tratamento de feridas são: ∗ Melhorar a qualidade dos cuidados prestados. 22 . Favorecer o processo de cicatrização. não secar a ferida após irrigação. 7. pois aumenta a granulação e a epitelização e diminui a dor. 3. Manter a humidade. ∗ ∗ ∗ A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. Melhorar a relação custo/benefício. Remoção sem trauma.5. 2. 6. 1) Manter a humidade: não utilizar pensos secos. Remover o excesso de humidade. Diminuir a dor e o sofrimento. 2) Remover o excesso e humidade: diminui a maceração da pele. Impermeável às bactérias. Penso ideal Deve proporcionar o ambiente ideal de cicatrização: 1. Sem partículas ou contaminantes tóxicos.

o Aspecto da ferida. Aspecto da ferida – é indicador de cicatrização ou presença de complicações. dependendo da localização pode haver maior ou menor dificuldade na manutenção do penso. 23 . o Profundidade. Forma. o Forma. aumenta na presença de corpos estranhos e/ou de infecção. pois assim vai diminuir a fase de reconstrução e vai aumentar a fase de proliferação e a fase de epitelização. o Quantidade de exsudado. podem ocorrer granulomas que podem levar a deiscências. Diferentes aspectos das feridas: A. o Tamanho. Localização – É um factor indicativo de potenciar o problema.3) Permitir as trocas gasosas: a necessidade de O2 varia durante o processo de cicatrização. 5) Sem partículas ou contaminantes tóxicos: as partículas prolongam a fase inflamatória. pois há um risco de contaminação e pode haver problemas de mobilidade. Com tecido necrosado. 6) Remoção sem trauma: irrigando abundantemente com soro fisiológico. A selecção do penso deve ter em conta: o Localização. Quantidade de exsudado – via diminuindo ao longo do processo de cicatrização. 4) Impermeável às bactérias: o penso tem que impedir a contaminação da ferida e a passagem de bactérias do exterior para o interior e vice-versa. Tamanho e Profundidade – Variam ao longo do processo de cicatrização.

Feridas moderadamente ou pouco exsudativas:   Apresentam uma quantidade menor de exsudado. Friável (sensível). E. Com tecido de epitelização. verde. Feridas com células mortas:  Coloração branca ou amarela em forma de mancha. Menos profunda. Muito exsudativas. E. Exsudado castanho. G. Feridas com tecido de epitelização: 24 . D. B. D. branco ou amarelo. Cor vermelho vivo. Feridas muito exsudativas:   Apresentam uma quantidade abundante de exsudado.B. F. Infectada e/ou com mau odor. Com tecido de granulação. C. Feridas com tecido necrosado:   Crosta preta ou castanha. Com células mortas. A. Moderadamente ou pouco exsudativas. Normalmente encontram-se na fase inflamatória ou destrutiva. Normalmente a ferida encontra-se na fase de granulação. C. Feridas com tecido de granulação:     Aspecto granular. F.

que vai retirar o tecido necrosado e actua durante 3 dias.  Margens rosadas. Exsudado verde amarelado.  Autolítico: 25 . Têm mau odor. Sinais de Celso presentes. que é placas de gel. Tipos de desbridamento (Baranoski & Ayello. exsudado e resíduos metabólicos da ferida para melhorar o facilitar o processo de cicatrização (Baranoski & Ayello. 5. H.1 Desbridamento O desbridamento é a remoção do tecido necrótico. 2004):  Cirúrgico: → Feridas muito extensas. 2004). Feridas infectadas e/ou com mau odor:     Não evoluem. através da cologenase (produto químico). Bordos em expansão centrípeta.  Enzimático: → Agentes enzimáticos. → Celulite progressiva/sépsis. facilita a fase destrutiva.

 Biológico: → Larvas transgénicas: com especial apetência para o tecido desvitalizado. A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. → Em contacto com tecidos orgânicos fica inactivo. como por exemplo.→ Hidratação. pois é o único agente de limpeza seguro e constitui o tratamento de eleição para a maioria das feridas (Baranoski & Ayello. o tecido necrosado (Baranoski & Ayello. 2004). pois vai aumentar o ambiente húmido da ferida.Solutos O objectivo da limpeza das feridas é retirar a matéria estranha e remover todos os restos superficiais soltos. → Acção enzimática.2. 5. que é doloroso e traumático. → Fibrinólise. 2004). pois há uma degradação espontânea.  Químico: → Provoca destruição do tecido viável. 26 . → Citotóxico.  Mecânico: → Hidratação com jactos de água.

• Hipoclorito de sódio – usada nas feridas muito infectadas. b)Características clínicas da ferida (bordos. infecção secundária e fase de cicatrização). 2006). os antibióticos e os produtos modernos (Dealey. 2007): a) Antecedentes pessoais (história de alergias ou intolerâncias). profundidade. 27 .A escolha entre os diferentes produtos varia em função de três parâmetros principais (Ribeiro. Os produtos que podemos utilizar no tratamento de feridas são os antisépticos. 2006): • Cetrimida – é usada na limpeza inicial das feridas traumáticas ou na remoção de escaras e crostas das doenças de pele. localização. hemorragia. Como anti-sépticos temos (Dealey. mas está desaconselhada pois causa irritação na ferida e na pele circundante. sangue ou pus. mas a sua eficácia diminui em contacto com material orgânico. rubor e edema. causa dor. mas perde o seu efeito quando entra em contacto com material orgânico como pus. mas é rapidamente inactivada pelo material inorgânico. • Peróxido de hidrogénio – limpa a ferida de substâncias estranhas à mesma. extensão. 2006). sinais inflamatórios). • Iodo – é usado como desinfectante da pele e para limpar feridas muito infectadas. como por exemplo. c) Sintomatologia geral da ferida (dor. • Cloroexidina – é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gramnegativos e tem baixa toxicidade para as células. Os anti-sépticos podem ser definidos como um desinfectante não tóxico que pode ser aplicado na pele ou tecidos e têm a capacidade e destruir as bactérias e impedir o seu crescimento (Dealey. prolonga a fase inflamatória da cicatrização.

geralmente associadas a úlceras da perna.  Pensos celulósicos absorventes – bastante absorvente e capazes de extrair o exsudado da superfície da ferida por meio da capilaridade. Podem ser usados em feridas de todos os tipos que tenham exsudado abundante.causa danos à microcirculação da ferida e o efeito anti-séptico perde-se quando em contacto com material orgânico como pus. Existem antibióticos que estão disponíveis na forma tópica. • Permanganato de potássio – é utilizado nas condições dérmicas eczematosas com exsudado abundante. hipocaliemia e hipocalcemia. • Prata – tem efeito bactericida. 28 . Entre os produtos modernos temos (Dealey. Geralmente usados nas feridas pós-cirúrgicas que cicatrizam por primeira intenção. • Proflavina – tem um ligeiro efeito bacteriostático nos organismos Grampositivos mas não nas bactérias gram-negativas. Já os antibióticos sistémicos são o tratamento de eleição para tratar feridas infectadas. Estes são potencialmente perigosos e nem sempre são absorvidos pela ferida. 2006):  Compressas absorventes – constituem um excelente penso nas feridas que têm um abundante exsudado. mas é extremamente cáustica. tinge a pele de preto e o seu uso prolongado causa hiponatremia. 2006). tendo o risco de causar sensibilização no doente bem como desenvolvimento de organismos resistentes. mas não são adequados para feridas abertas. pois a infecção pode ser demasiado profunda para os antibióticos tópicos penetrarem (Dealey. mas têm pouca absorção.  Pensos adesivos – leves.

 Pensos de grânulos de cadexómero – os grânulos contêm iodo e à medida que absorvem o exsudado estes libertam o iodo lentamente na ferida. Alginatos – a estrutura deste penso altera-se à medida que interage com a ferida. não devendo ser utilizados em feridas com pouco ou nenhum exsudado. As larvas são utilizadas para desbridar tecido necrosado desvitalizado e infectado de uma ferida.  Biocirurgia – é a chamada terapia das larvas. Pensos com barreira de película – protegem a pele.   Antibacterianos – reduzem o odor e as bactérias anaeróbias. tanto dos adesivos como da humidade e são resistentes à urina e as fezes. Adequado a todos os tipos de feridas com exsudado abundante. uma compressa hidrocapilar que absorve o exsudado e uma película externa de baixa fricção.  Hidrocolóides – Podem ser utilizados num leque alargado de feridas. São apropriados para feridas com exsudado moderado o abundante. hidrogel e três camadas.  Compressas absorventes hidrocapilares e de camadas múltiplas – as compressas absorventes hidrocapilares possuem uma camada não aderente à ferida. com tecido desvitalizado ou infectadas. mas são geralmente mais eficazes nas que têm exsudado de moderado a fraco. o penso passa de uma estrutura fibrosa a um gel. mas não servem para feridas secas. Destina-se a feridas necrosadas. Estes pensos podem ficar vários dias. As compressas absorventes de camadas múltiplas contêm uma película. com exsudado abundante. 29 .  Espumas – são utilizados nas feridas em granulação ou epitelização com algum exsudado. estes absorvem o exsudado para a camada do meio e afasta-o lateralmente por acção capilar. espuma.  Pensos de actuação capilar – compostos por três camadas. Ao absorver o exsudado.

São usadas em feridas traumáticas. pois são fáceis de retirar. em especial quando a pele circundante está eczematosa ou infectada. Não proporcionam um meio húmido à ferida.  Penso multicamadas com poliacrilato – ajuda a depurar o tecido necrosado e absorve o exsudado. ou onde há pele macerada ou frágil. As gases impregnadas são boas para feridas superficiais infectadas.  Gazes impregnadas e não impregnadas – as gases não impregnadas não mantém um meio húmido na ferida e não têm capacidade de absorção. Estas ligaduras necessitam de uma ligadura secundária. estimulando assim o desbridamento.  Pensos de baixa aderência (impregnados) – adequados para feridas infectadas com pouco exsudado ou para a profilaxia de pequenas feridas traumáticas. As folhas de gel são mais apropriadas em feridas com exsudado de moderado a fraco  Pensos de baixa aderência – têm pouca ou nenhuma capacidade de absorção e são melhores para feridas com pouco exsudado. 30 . necrosadas ou fungóides que podem ter um odor muito desagradável. Hidrofibras – são extremamente absorventes e não são adequados para uso sobre feridas necrosadas secas.  Pensos de silicone – adequado para feridas dolorosas.  Hidrogéis – o gel amorfo absorve o exsudado e hidrata feridas secas como as escaras necrosadas. É eficaz no tratamento mas alguns doentes podem desenvolver alergias ao conteúdo da pasta.  Ligaduras com pasta – usadas para úlceras na perna.  Pensos de prata e carvão – a prata é um bom antibacteriano e o carvão é eficaz na absorção dos químicos libertados pelas feridas fétidas. Pode ser usado em feridas com exsudado de moderado a fraco e em cavidades pequenas. São utilizados em feridas infectadas.

31 . Não devem ser utilizados em feridas infectadas. Películas permeáveis à humidade – proporcionam um meio húmido à cicatrização mas não são absorventes.  Membranas permeáveis à humidade – permitem que o exsudado atravesse o penso e não são aderentes.

32 .

Fornecer dados estatísticos. Determinar responsabilidades.6. Promovem a continuidade de cuidados. 2007): ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ É uma obrigação legal. & Rojão. Melhorar a qualidade dos cuidados. − Antecedentes da ferida e há quanto tempo o doente a tem. Individualizar os cuidados. 1999): − Procedimento (Data / Hora). Tareco. Analisar custos. Permitir uma protecção legal. Possibilita a avaliação dos cuidados.Registos Os objectivos dos registos são (Rodrigues. ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Os registos escritos dos cuidados prestados à ferida devem incluir (Paulino. − Avaliação do doente e a patologia associada (o enfermeiro deve saber quais os antecedentes do doente). − Tipo de ferida (verificar registos anteriores). Produz documentação dos cuidados. − Retirar o penso e observar a ferida: 33 . Facilita a investigação sobre os cuidados. Facilitar a comunicação. Optimiza a gestão sobre os serviços.

 Profundidade. o Tecido necrótico. moderado.  Tecido do leito (verificar a evolução da cicatrização): o Granulação. o Consistência (espesso. serosanguíneo.  Solutos e materiais utilizados.  Tipo de penso colocado. − Procedimento realizado:  Tratamento executado. o Tecido necrosado. − Reacção do doente: 34 . Localização.  Maceração.  Odor da ferida.  Exsudado: o Quantidade (escasso. o Cor (seroso. sanguíneo). o Tecido desvitalizado. purulento).  Bordos e epitelização. o Tecido em epitelização.  Existência de loca.  Pele circundante (íntegra. abundante). ruborizada. infecção).  Sépsis (infecção). leitoso.  Tamanho (e/ou estádios). fístula ou sinus tractus.

Pode ser anexo à folha de registo. Extensão. − Se foi necessário fazer drenagem postural. Existe ainda outro tipo de registo. − Ensino ao doente e à família.  À situação. 2007):        Tipo de lesão. − Medidas de prevenção. Ao tratamento realizado. que é o registo fotográfico.  Dor. Profundidade. 35 . − Registo da data e hora da realização do próximo penso. − Avaliação do risco de desenvolver úlceras de pressão.  Colaboração. Localização. − Actualização do plano de cuidados. Dimensão. Neste é possível observar (Rodrigues. Registo de evolução.

36 .

37 .

registando tudo o que fazemos. bem como perceber um pouco mais de toda as fases do tratamento de feridas. pois pude compreender os processos inerentes ao tratamento de feridas. pois este tem uma série de vantagens para a profissão de enfermagem. É necessário também saber de que tipo de ferida se trata e para isso faz-se uma avaliação da mesma. de acordo com as suas características para tratar a ferida. Foi muito gratificante para mim fazer este trabalho. bem como em que fase de cicatrização é a que a ferida está. Para o tratamento da ferida é imprescindível saber seleccionar o penso ideal. Pode-se também fazer um desbridamento à ferida e tem que se escolher o soluto ideal. bem como a fisiologia da cicatrização pois estas vão-nos ajudar a saber qual a extensão da ferida. Em suma espera-se que este trabalho possa ter contribuído para um esclarecimento sobre feridas. o seu tratamento e o respectivo registo. tendo em conta as características da ferida.7. 38 . como fazer a sua avaliação. usando também os instrumentos para se fazer uma avaliação mais precisa. e com isso ajudar na melhoria dos cuidados prestados à pessoa com feridas. O registo do tratamento da ferida deve ser sempre feito.Conclusão Como conclusão posso afirmar que para se fazer um tratamento de feridas é importante saber a anatomia da pele.

39 .

Loures: Lusociência..blogspot.. (1998). & Perry. & Marek. Phipps. (2003). Feridoteca-Tese de Mestrado Úlceras de Pressão. Abecasis. Lusociência. & T.sapo. & Tate. Loures: Lusodidacta. & Rojão.br/teseUPescalas. (2003).. W.). d. Ribeiro. Feridas..). E.). Tratamento de Feridas: Guia para Enfermeiros. Stephens.feridologo.. L. C. P. Trads. R. D. Edições Sinais Vitais. (6 de Maio de 2007).. P. Feridas. T. E. (2003). S. Anatomia e Fisiologia (6ª Edição ed.8. (1999). de : http://www. O essencial sobre o tratamento de feridas: Princípios práticos (1ª Edição ed. M.pt/ Rodrigues. Loures: Lusociência. Técnicas e Procedimentos em Enfermagem (2ª Edição ed. Obtido em 11 de Outubro de 2008.).com. I. técnicas e práricas de enfermagem (1ª Edição ed. de http://enfermagem-fer.no. Enfermagem médico-cirúrgica (6ªa Edição ed. Silva. C. Sands. C. Lisboa: Climepsi Editores. (2007).. A. J.. Feridas:Tratamento e Cicatrização (1ª Edição ed. procedimentos. R. Tareco. A. (A. de http://feridas.). Obtido em 4 de Outubro de 2008.Bibliografia Baranoski.) Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros. (2006). Moreira. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: Versão Beta 2 (3ª Edição ed.).htm#Norton 40 . Obtido em 18 de Outubro de 2008. & Ayello. Paulino. Gogia. (2005). P. Dealey.com/ Seeley. (2004). M. P. C.). Fundamentos de enfemagem: Conceitos e procedimento. J. Potter. Revinter. (2003). Leal.

41 .

Anexos 42 .

43 .

I .Escala de Avaliação de Risco de Norton Escala de Avaliação de Risco de Norton Nome do paciente Condição Física Bom 4 pontos Regular 3 pontos Mau 2 pontos Muito Mau 1 ponto Estado Mental Alerta 4 Nome do examinador Actividade Deambula Caminha com ajuda 3 Limitado a cadeira 2 Acamado 1 4 Mobilidade Total 4 Ligeira 3 Data Incontinência Não Ocasional 4 3 Total de Pontos Apático 3 Confuso 2 Estupor 1 Muito Limitada 2 Imóvel 1 Usualmente 2 Sim 1 44 .

45 .

Rubra 6. Baixa 2. Muito Manchad Húmido baixa a Balanço 3. Quente Oleoso Fluído de D Diet 24 horas ata T Puls F. Altura. Sexo. Outra 1. Grosseira 6.Acinzen 4.II . tada Outro Elevada 5. Cianótica 7. 4.A. Pálida 1. Ictérica Entra Saíd 8. Áspera 3. Peso Diagnóstico Médico Diagnóstico de Enfermagem Data de Admissão Data de Saída *Complete todas as categorias com 24 horas de admissão e todos os outros dias em diante. . o p. Outro da a Intervenções Si Nã Descrev m o er 46 . 2. Rósea 3. Lisa 2. Delgada/ Transpar ente 4. Estado Mental Alerta Continência Mobilidade Actividade Deambula Caminha com assistência 2 2 3 Limitado a cadeira 3 Acamado 4 1 Nutrição Boa 1 Regular 2 Pobre 3 Total de Pontos Completamente Completa 1 controlada 1 1 Usualmente 2 controlada 2 Minimamente 3 controlada 3 Ausência de controlo 4 Ligeiramente limitada Muito Limitada Apático Confuso Estuporoso 4 Imóvel 4 Inconsciente 5 Sinais Vitais Cor Aparência Geral da Pele Humid Tempera Textura ade tura 1. 4.Res P a emp. Escamos a 5. Seco 1. 2. 3.Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Identidade Idade.

Medicação Dosagem Freqüência Via Data de Início Término III .Escala de Pontuação de Waterlow Escala de Pontuação de Waterlow 47 .

Normal 1 Normal Saudável 0 Fem.Riscos Constituiç Especiai Débito ão Tipo de Mobilidad Continên s Sexo Apetite Neuroló peso/altur pele e cia Má gico a Nutrição Tecidual Masc. paraplegi Normal a 0 4-6 Cirurgi a grande Medicaç porte ão ou trauma Total 0 Ortopéd ica Caquexi abaixo Esteróide a cintura. 0 0 2 MS. s terminal espinha 4 8 dorsal 5 Fina Acima da Diminuí folha média Idade do 1 de papel 1 1 Sonda 14-49 NG 1 líquidos 2 Nervoso 1 Na mesa Incontinên Insuficiê de Citotóxico cia ncia operaçã s Ocasional cardíaca o: 4 1 5 >2 horas 5 Doença Catéter vascular Incontinên periférica cia 2 5 Incontinên cia Anemia Dupla 2 3 Fumo 1 Antiinflamatór io 4 Obeso 2 Seca 1 Apático 2 Abaixo da NBM 50-64 Edemato média Anoréxi 2 sa 1 3 co 3 65-74 3 75-80 4 >85 5 PONTUA ÇÂO Restrita 3 Viscosa Inerte/Traç 1 ão 4 Preso à Descorad cadeira de a rodas 2 5 Quebradi ça 3 Alto risco > 15 pontos Médio risco > 10 pontos 48 .

Maria Helena Larcher Caliri ( EERP – USP ). sedação. porém nem Limitação: Não consegue sempre consegue responde aos comunicar o comunicar o comandos verbais.IV . sensoriais que um problema Ou tem algum poderiam limitar a sensorial que limita problema sensorial capacidade de a habilidade de que limita a sua sentir ou verbalizar sentir dor ou capacidade de sentir dor ou desconforto em mais dou ou desconforto desconforto. aproximadamente. Passa a duas hora durante maior parte do as horas que está tempo na cama ou acordado. Constantemen te Húmida: a Ocasionalmente pele é mantida Muito Húmida: a Húmida: a pele está húmida/molhad pele está muitas ocasionalmente a quase vezes. porém duas vezes por dia por distâncias bem e dentro do quarto curtas. 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS Levemente Muito Limitado: Limitado: responde responde somente a aos comandos Nenhuma estímulos dolorosos. urina. aguenta o próprio actividade física. da metade do em uma ou duas corpo. movimentado ou posicionado Raramente Húmida: a pele geralmente está seca. húmida/molhada. Não Grau de sempre no leito. mas nem durante o dia constantemente sempre húmida/molhada. verbais. Restrito à cadeira: a habilidade de caminhar está severamente Actividade Acamado: limitada ou Física: mantém-se inexistente. não se Sensorial: esquiva ou Habilidade de agarra-se). a humidade roupa de cama uma troca de roupa é percebida precisa ser trocada de cama uma vez cada vez que o pelo menos uma vez por dia paciente é durante o plantão. por suor. embora corpo por das extremidades no pequenas. na 49 . com ou sem pelo menos a cada assistência. ou tem mudado de posição. ou devido a limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal. Umidade: Grau ao qual a pele está exposta à humidade. A necessitando de etc. peso e/ou precisa ser ajudado para sentar-se na cadeira ou cadeira de roda Mobilidade: Habilidade de mudar e controlar as posições Caminha Caminha Ocasionalmente: Frequentemente: caminha caminha fora do ocasionalmente quarto pelo menos durante o dia. responder devido a significativamen diminuição do te à pressão nível de relacionada com consciência ou o desconforto. cadeira Nenhuma Limitação: faz mudanças grandes e frequentes na posição sem Completament Muito Limitado: faz Levemente e Imobilizado: pequenas mudanças Limitado: faz não faz nenhum ocasionais na mudanças movimento do posição do corpo ou frequentes. extremidades. 1 PONTO Completament e Limitado : não responde a estimulo doloroso (não Percepção geme. autorizada pela autora Barbara Braden. desconforto a não desconforto ou a Não tem ser por gemidos ou necessidade de ser problemas inquietação. a roupa de cama só é trocada nos horários de rotina.Escala de Braden Escala de Braden Paciente:__________Registro: _______ Leito:______ Tradução feita por Dra.

É impossível levantar-se completamente sem esfregarse contra os lençóis. Não alimentar. Muito Pobre: nunca come toda a refeição. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra os lençóis. sem ajuda. alimentar derivados de leite. ajuda. usualmente irá leite) por dia. Não De vez em quando De vez em quando oferecido. 50 . Está em suplemento quantidade ideal de provavelmente jejum ou alimentar. Espasmos. porções de carne e ingestão de carne ou tomar um Toma pouco derivados do leite. Fricção e Cisalhamento Problema: necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover-se. A ingestão Ocasionalmente proteína (carne geralmente um Nutrição: de proteína inclui recusa uma refeição ou derivados do total de 4 ou mais Padrão usual de somente 3 porções mas. Escorrega frequentemente na cama ou cadeira. necessitando assistência máxima para frequente reposição do corpo. uma boa posição na cama ou cadeira. apenas metade de derivados do leite ) porções ou Nunca recusa a qualquer alimento por dia. necessidades líquidos claros nutricionais ou hidratação EV por mais de 5 dias. dieta líquida ou atende a maior parte mantido em alimentação por das suas dieta de sonda. A maior parte do tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama. suplemento dietético líquido. que líquido. Come 2 cada refeição. porém de vez em quando escorrega para baixo. Ingere um comida Excelente: come a refeição completa e total de 4 porções oferecida. Nenhum Problema Aparente: movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. Ou recebe sonda ou Nutrição dietético necessita de menos do que a Parenteral Total.corporais entanto é incapaz de menor que seja fazer mudança posição do corpo ou ou das frequentes ou das extremidades. menos de alimentação. ou restrições ou outros equipamentos. Ou está a toma nenhum come entre as toma um suplemento receber dieta por suplemento refeições. Come oferecido. cadeiras. Mantém o tempo todo. maior parte de geralmente come de proteína (carne. extremidades significantes sem sem ajuda. assistência. Adequado: come É raro quando Provavelmente mais da metade da come mais de Inadequado: maior parte das 1/3 de qualquer raramente faz uma refeições. contrações leva Potencial para Problema: movimenta-se livremente ou necessita uma assistência mínima.

51 .a uma fricção constante.

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