0- Introdução

Este trabalho tem o objectivo de responder a um momento de avaliação das Orientações Tutórias da disciplina de Enfermagem: Cuidado à Pessoa Submetida a Intervenção Cirúrgica, do 3º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior do Vale do Sousa. Este trabalho tem como por objectivo dar a conhecer os tipos de feridas existentes, bem como o seu processo de cicatrização, os instrumentos e a sua avaliação, o tipo de tratamento existente para cada tipo de feridas e como se regista o tratamento efectuado às feridas. Para se avaliar uma ferida é preciso saber quais as funções da pele, como se processa a fisiologia de cicatrização e quais os tipos de feridas que existem, o qual vamos abordar numa primeira arte do trabalho. Numa segunda parte vamos abordar como se avalia uma ferida e quais os instrumentos usados nessa mesma avaliação e como se processa o tratamento de feridas abordando também o desbridamento de feridas e os solutos usados para o respectivo tratamento. Numa terceira e última parte abordar-se-á os diferentes tipos de registos relativos ao tratamento de feridas. É imprescindível a um enfermeiro saber como avaliar, tratar e registar cada tipo de feridas. Com este trabalho espero que possa ajudar a diferenciar cada tipo de ferida para saber qual o tratamento a ser feito no sentido de cura dessa mesma ferida e o seu respectivo registo.

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1- Fisiologia da Pele
A pele humana é o maior órgão do corpo humano. É composta por duas camadas distintas: a derme e a epiderme (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). A epiderme consiste em cinco camadas. A camada córnea é a mais superficial e é uma camada fina de células escamosas mortas, comprimidas, que contêm queratina, uma proteína fibrosa que dá a cor à pele e são facilmente removidas durante o banho. A camada lúcida é uma linha agrupada de células translúcidas, que não são observáveis em pele fina, mas encontram-se apenas na planta das mãos e dos pés. A camada granulosa contém duas a cinco camadas de células de Langerhans. A camada espinhosa contém oito a dez camadas de células de Langerhans. A camada mais interna é camada basal. Esta dá oportunidade às novas células de renovarem a célula mais externa, a qual tem falta de vasos sanguíneos e está constantemente a ser substituída (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A derme ou cório está ligada à epiderme pela camada basal. É composta por grupos de fibras de colagénio que apoiam a epiderme. A derme divide-se em duas camadas. A camada papilar é composta por colagénio e fibras reticulares. O seu padrão distinto e único permite a impressão digital de cada indivíduo. Contém capilares para receptores de manutenção cutânea e sinais de dor. A camada reticular é composta por feixes de colagénio que unem a pele ao tecido subcutâneo. Podem encontrar-se nesta camada glândulas sebáceas (que segregam o sebo, uma substância rica em óleo que lubrifica a pele), folículos pilosos, nervos e vasos sanguíneos (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A pele tem várias funções: a e protecção, a de regulação de calor, a de percepção sensorial, a de excreção, a de produção de vitamina D e a de expressão (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Na função de protecção, uma pele íntegra é a primeira linha de defesa contra a invasão de bactérias e de substâncias estranhas, traumatismos físicos ligeiros, calor ou raios ultravioletas. Na função de regulação de calor, a temperatura é controlada por radiação de calor da superfície da pele, condução de calor da pele para outros objectos ou ar, remoção de calor por correntes de ar na pele

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ou evaporação de água a partir da superfície da pele. Na função de percepção sensorial, a pele contém terminações receptoras de nervos responsáveis pela sensação de dor, frio ou calor. A distribuição das terminações nervosas é generalizada. Na função de excreção, a apele liberta água para manter o equilíbrio hidro-electrolítico do organismo. O sal é perdido através do suor excessivo para além da perda de água. Na função de produção de vitamina D, a síntese de vitamina D ocorre na pele pelo efeito da luz do sol, sendo esta necessária para o metabolismo do cálcio e fósforo. Na função de expressão, a pele é importante pois ela está implicada na imagem corporal de cada indivíduo. Quando há receio ou presença de alterações na imagem corporal os indivíduos ficam com preocupados (Phipps, Sands, & Marek, 2003). O pH da pele varia entre 4,2 e 5,6, sendo por isso necessário manter a pele entre estes valores óptimos de pH, para não haver risco de problemas (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). Para se fazer uma avaliação básica da pele, deve-se avaliar a temperatura, a cor, a humidade, a turgidez e a integridade. Na avaliação da temperatura, a pele deve estar quente ao toque, pois se estiver mais quente que o normal pode ser sinal de inflamação, ou se estiver mais fresco que o normal pode ser sinal de má vascularização. Na avaliação da cor, a palidez pode ser um indicador de circulação pobre. A hiperpigmentação ou hipopigmentação reflectem variações nos depósitos de melanina ou fluxo sanguíneo. Na avaliação da humidade, a pele pode ser seca ou húmida ao toque. Temos que ter em atenção se a pele apresenta hiperqueratose (descamação ou crostas), eczema, dermatite, psoríase, erupção cutânea ou edema. Na avaliação da turgidez a pele normalmente volta rapidamente o seu estado normal. Se o retorno for lento ao seu tamanhão normal pode ser sinal de desidratação ou então um efeito do envelhecimento. Na avaliação da integridade esta deve estar sem áreas abertas, pois se tiver áreas abertas é sinal de lesão cutânea (Baranoski & Ayello, 2004).

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2- Fisiologia da Cicatrização
Após ocorrer a lesão de um tecido, inicia-se imediatamente fenómenos fisiológicos para o restabelecimento da integridade dos tecidos (Potter & Perry, 2003). O Processo de Cicatrização é composto por quatro fases que precedem à hemostase. Elas são:

Fase Inflamatória – Ocorre entre 0 a 3 dias após a lesão; tem sinais de Celso presentes (calor, rubor, turgor e dor); há a libertação de histamina e outros mediadores das células lesadas; ocorre uma migração de neutrófilos e macrófagos até ao local da lesão (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Destrutiva – Ocorre entre 1 a 6 dias após a lesão; há uma remoção do tecido desvitalizado pelos macrófagos e neutrófilos (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Proliferativa – Ocorre entre 3 a 24 dias após a lesão; há uma infiltração de novos vãos sanguíneos no local da lesão, suportados por tecido conjuntivo; ocorre formação do tecido de granulação (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase de Maturação – Ocorre entre 3 semanas a vários meses após a lesão; ocorre a conclusão da re-epitelização; há uma diminuição progressiva do tamanho da ferida até fechar completamente; há uma reorganização do tecido conjuntivo (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Existem factores que são determinantes na cicatrização (Ribeiro, 2007):

 Ansiedade/Preocupação  Edema  Isquemia

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 Deficiente aporte nutricional  Infecção  Insónia  Dor  Diabetes  Anemia  Alergias  Mudança constante de peso  Aplicação incorrecta de produtos  Limpeza agressiva da ferida  Uso de anti-sépticos  Idade  Estado imunológico  Oxigenação  Drogas  Quimioterapia  Irradiação  Hemorragia Nas feridas há três tipos de cicatrização:  1ª Intenção: Ocorre quando incisões cirúrgicas de espessura total ou bordos agudos de lesão com perda mínima de pele são aproximados e suturados. 2003). A cicatrização posterior tem o lugar apenas pela reepitelização. 6 . Este tipo de cicatrização é a mais simples (Gogia.

grandes e de espessura total com perda de tecido mole. 7 . Ao retardar o fechamento. As feridas são finalmente suturadas e a cicatrização posterior acontece por re-epitelização (Gogia. As feridas fecham sempre com cicatrizes (Gogia. 2003). Elas sofrem deposição de colagénio. O fechamento primário retardado não retarda o desenvolvimento da resistência tensional. 2003). Estas feridas levam mais tempo para cicatrizar e o processo é muito mais extenso. a intervenção terapêutica pode ser iniciada.  3ª Intenção: Ocorre em feridas mais extensas. as quais são altamente contaminadas ou sob risco de desenvolver infecção durante a fase inicial de cicatrização. A contracção é o fenómeno mais importante no “fechamento secundário”. se a ferida é infectada. contracção e granulação seguida por epitelização. a cicatrização deve ser monitorizada e. 2ª Intenção: Ocorre em lesões abertas.

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elevação da temperatura da pele. feridas negras marcadas pela necrose (1999) ” (CIPE.Tipos de Feridas “Ferida é um tipo de tecido com as características específicas: lesão do tecido habitualmente associada com agressão física ou mecânica.29). solução de continuidade da pele com perda de toda a sua espessura e drenagem sanguinolenta (úlcera de pressão de grau 3) progredindo para úlcera profunda tipo cratera. necrose do tecido gordo. as feridas traumáticas. p. “Ferida Traumática é um tipo de ferida com as características específicas: solução de continuidade inesperada de tecido na superfície do corpo associada a lesão mecânica devido a agressão ou acidente. sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou pus (1999) ” (CIPE.29). macerada e anormal. mucosa ou tecido. “Ferida Cirúrgica é um tipo de ferida com as características específicas: corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico cortante. p. que se espera que seja limpa. tecido de granulação vermelho. os estádios são graduados de acordo com a gravidade. de modo a criar uma abertura num espaço do corpo ou num órgão. Neste trabalho vão ser abordados quatro tipos de feridas: as feridas cirúrgicas. 2005. desde o esfacelo e tunelização dos tecidos. associada a tecido pouco limpo. isto é. sanguínea ou purulenta. 2005.29). pele circundante com bolhas. com exposição da 9 . em que os estádios são graduados segundo a gravidade. produzindo drenagem de soro e sangue.3. 2005. p. as úlceras de pressão e as úlceras venosas. lesão irregular da pele. sensibilidade dolorosa em torno da ferida. eritema e edema em torno da ferida. tecido doloroso e magoado. “Úlcera de Pressão é um tipo de úlcera com as características específicas: inflamação ou ferida sobre as proeminências ósseas devido a compressão e ficção da pele entre o osso e a superfície subjacente. sujo ou infectado (1999) ” (CIPE. lesão superficial (úlcera de pressão de grau 1) que evolui para uma situação de flictenas ou solução de continuidade superficial (úlcera de pressão de grau 2). odor da ferida. eritema da pele. drenagem serosa. drenagem e perda de soro e sangue.

poderemos ter uma pequena marca na pele. • Escoriações – abrasão do tecido da superfície do corpo. lâminas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo há outro da lesão. p. dor e dor na ferida. bordas regulares e nítidas. 2005. 2005.As penetrantes perfuram o corpo. “Úlcera Venosa é um tipo de úlcera com as características específicas: lesão circunscrita semelhante a uma cratera. geralmente rectilíneas. por exemplo um punhal. atrofia da pele. a parte mediana é mais profunda (Ribeiro. a fricção contra uma superfície dura ou a queimaduras químicas (Ribeiro. edema em torno da ferida.29). mas não atravessam o corpo de um lado ao outro. p. 2007).fascia e do tecido conjuntivo. com descamação acastanhada. sendo que na ferida cortante. porém profundamente podemos ter 10 . pele dolorosa e magoada até ficar coberta por uma crosta seca sero-sanguinolenta. lesão dos retalhos venosos e diminuição do retorno venoso dos membros inferiores para o tronco (1999) ” (CIPE. bisturi. 2007). Deve-se sempre lembrar. 2007). e com risco de choque (Ribeiro. como faca. • Penetrantes ou Perfurantes . associada a lesão intensa dos tecidos que chega a ameaçar a vida com perda de sangue e soro. suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade. são provocadas por instrumentos que possuem gume e ponta. pequenas áreas hemorrágicas. situada acima do maléolo da perna. que externamente.28). exantema. músculo ou osso (úlcera de pressão de grau 4) (1999) ” (CIPE. pele seca em torno da ferida. associada a insuficiência venosa crónica. As feridas podem ser classificadas quanto ao agente causal e podem ser: • Incisões – são provocadas por agentes cortantes. • Lacerações – Rasgadura irregular. etc. associada a lesão física por traumatismo. lipodermatosclerose.

alcatrão. ou na situação de intervenção cirúrgica com graves transgressões da técnica cirúrgica. Quanto à presença ou ausência de microorganismos podem ser:  Feridas limpas – são produzidas em ambiente cirúrgico. 2007). respiratório e genitourinário. Os hematomas têm lesão tecidular em forma de estrela irregular. alteração da coloração da pele exterior que evolui de preto e azul para verde e amarelo. ou nas situações de intervenção cirúrgica em que houve abertura dos sistemas contaminados como o digestivo. são feridas que tiveram em contacto com material como terra. o de entrada e o de saída (Ribeiro. 2007). respiratório ou genito-urinário. em que não houve transgressão da técnica cirúrgica e em que não se penetrou no tracto digestivo. associada a agressão física como soco ou queda (Ribeiro. respiratório e genito-urinário.  Feridas infectadas – são feridas em que há presença de pus. 2007). A probabilidade de infecção da ferida é baixa (Ribeiro. nem cavidade orofaríngea. com ferida traumática com tecido desvitalizado.comprometimento de órgãos importantes As perfurantes perfuram o corpo de um lado ao outro. as feridas traumáticas ou aquelas em que se penetrou no aparelho digestivo. microorganismos. 2007). são as ocasionadas por arma de fogo. na presença de infecção (Ribeiro. como por exemplo nas ocasionadas por um corte de uma faca de cozinha. 2007).  Feridas limpas-contaminadas – há uma contaminação baixa. ocorre uma infecção bacteriana (de cor verde ou amarela).  Feridas contaminadas – há uma reacção inflamatória. podendo existir dois orifícios. • Contusões e hematomas – Equimose que lesa o tecido exterior da superfície corporal e o que lhe está subjacente. corpos estranhos e 11 . em condições controladas (técnica cirúrgica correcta) e sem contaminação (Ribeiro.

2007).contaminação fecal ou aquelas em que o tratamento cirúrgico foi tardio (Ribeiro. 12 .

A avaliação da 13 . É também um componente importante dos cuidados do paciente. 9. Imagem de como a ferida parece. colheita de dados e avaliação. unhas e pêlo nas extremidades deve ser registado. Deve ser realizado um exame físico da cabeça aos pés para avaliar todas as áreas cutâneas. temperatura. repreenchimento capilar. A avaliação da cor cutânea. a história familiar. 3. A avaliação da ferida é necessária pelas nove razões abaixo enumeradas (Baranoski & Ayello. pontos de pressão. 5. A avaliação de uma ferida . Complicações a partir da ferida. 2004): 1. 6. 2004). 2.4.Avaliação/Instrumentos O tratamento das feridas só é possível graças a uma avaliação detalhada e rigorosa das mesmas (Baranoski & Ayello. Factores contribuintes. A avaliação inicial é obter a história do paciente.um registo escrito ou figura do progresso da ferida – é um processo cumulativo de observação. que nos vai dar a informação sobre o processo de doença. Antes de se avaliar uma ferida deve-se fazer primeiro uma avaliação inicial e um exame físico para melhor conhecer o doente. que são úteis para percebemos a ferida. 4. O aspecto da pele. indicações de cirurgias antigas e a presença de úlceras vasculares ou de pressão. Componentes do plano de cuidados à ferida. 8. Imagem compreensiva do paciente. 7. pulsos e edema são elementos essenciais para um bom exame físico (Baranoski & Ayello. Causa da ferida. 2004). cicatrizes antigas. a medicação. Comunicação com outros factores de cuidados de saúde. Continuidade de cuidados. Localização centralizada pela informação de cuidados à ferida.

2004). Os elementos para uma avaliação de ferida são: o Localização e idade de uma ferida – A localização da ferida deve ser documentada usando termos anatómicos correctos. alterações que venham a acontecer e intervenções no tratamento (Baranoski & Ayello. pois é importante na avaliação. esta é uma área maior que a superfície da ferida visível e pode resultar em espaço morto e formação de abcesso. pois permite ao clínico avaliar potenciais intervenções de tratamento (Baranoski & Ayello. deve-se fazer um desenho do corpo humano nos registos de avaliação com a localização da ferida para fornecer uma documentação da admissão completa (Baranoski & Ayello.ferida inclui um registo da sua avaliação inicial. 2004). dado que muitas feridas não têm a forma rectangular. a idade da ferida interessa para saber se é nova ou se já existe há várias semanas ou meses. esta tem que ser documentada 14 . o Tamanho e estádio – A medida de uma ferida é importante na avaliação. sob a pele intacta. o estádio só é utilizado para úlceras e pressão (Baranoski & Ayello. esta pode ser medida pela utilização de um ampliador de zaragatoa com algodão ou instrumento de medição em centímetros. é importante documentar. as medidas lineares podem não ser as mais precisas. o Sinus tractus. loca e fístulas:  Um sinus tractus é um canal que se estende por qualquer parte da ferida e pode passar através do tecido subcutâneo e músculo. a medida deve ser feita em centímetros e as medições lineares são as mais comuns nos registos (largura e comprimento). a profundidade da ferida nem sempre á avaliada. servem para documentar o progresso – ou falta – de cicatrização.  A loca é a destruição tecidular que ocorre à volta do perímetro da ferida. mas é o método mais utilizado. 2004). 2004). complicando futuramente o processo de cicatrização.

serosanguíneo. 2004). aumento de sensibilidade ou dor. drenagem purulenta ou aumentada. cor (seroso. Se houver sépsis é importante determinar se a infecção é local ou sistémica. A avaliação inclui quantidade (escasso. nem todos os odores referem infecção. moderado. abundante).  A fístula une órgãos viscosos uns aos outros. 2004). determinação da sépsis pode incluir sobre: eritema. morto (não drenante). edema. as intervenções baseiam-se numa avaliação precisa e suporte laboratorial. Deve-se verificar se o odor vem da ferida ou do penso. pápulas ou pústulas) podem indicar reacções alérgicas ao adesivo ou ao adesivo do penso. calor. o tratamento de pacientes com fístulas é complexo e intenso e exige capacidade de pensamento crítico. erosão. Pode ser: seco. 2004). assim como capacidades técnicas. as interrupções na integridade da pele perilesional (desnudação. um paciente com fístula pode necessitar de semanas de terapia nutricional para melhorar (Baranoski & Ayello. o Exsudado – é a acumulação de fluidos na ferida. a maceração ou pele seca pode 15 . leitoso. purulento) (Baranoski & Ayello. 2004). desidratado. as fístulas levam semanas ou meses a cicatrizar. enduração. Estes três tipos de ferida atrasam a cascata de cicatrização e requerem intervenções e custos de tratamento adicionais. cirúrgicas e de enfermagem apropriadas é primordial na cicatrização destas feridas complicadas (Baranoski & Ayello. 2004). húmido e drenante. o Pele circundante – o eritema e o calor podem indicar uma infecção. o odor pode indicar a necessidade de mudança mais frequente de penso (Baranoski & Ayello. o Sépsis – causada por anaeróbios e bactérias gram-negativas e pode ocorrer em qualquer ferida susceptível.para se fazer um correcto tratamento (Baranoski & Ayello. sanguíneo) e consistência (espesso. Intervir precocemente com acções médicas.

é importante diferenciar dor constante de dor esporádica (Baranoski & Ayello. A sensibilidade ao toque ou a quantidade de dor referida pelo paciente são também partes essenciais da sua avaliação. mudar o penso mais frequentemente. 2004). a dor da ferida é um dos sinais secundários de infecção. 2004). 2004). A presença d humidade ou ausência irá guiar na selecção do penso correcto de forma a favorecer a cicatrização. pode evitar-se usando creme à volta da ferida. tecido desvitalizado amarelo em crosta (amarela). ou seleccionando um penso mais absorvente (Baranoski & Ayello. 16 . o Tecido necrótico – uma teoria conhecida é a que a cicatrização da ferida é optimizada quando é removido todo o tecido necrótico da ferida (Baranoski & Ayello. tecido necrótico. Pode ser: limpa (vermelha).indicar que o penso não é indicado para a quantidade ou tipo de exsudado (Baranoski & Ayello. 2004). escara ou tecido dissecado (castanhas ou negras). o Maceração – é o amolecimento da pele circundante. 2004). o Tecido do leito – revela a fase e o progresso da sua cicatrização através da observação. O exame dos bordos da ferida pode revelar se a ferida é aguda ou crónica e pode fornecer pistas para a sua etiologia (Baranoski & Ayello. devido ao excesso de drenagem ou contacto de fluidos na pele intacta. o Bordos e Epitelização – epitelização é a regeneração da epiderme à volta da superfície da ferida. pode dever-se a tratamento inadequado ou ao aumento do exsudado devido a mudanças no tecido da ferida.

com uma ou duas palavras descritivas para cada nível. continência. Observa-se que a escala de Norton não contempla a fricção e o cisalhamento.Existem escalas para se poder avaliar o risco que um doente apresenta para desenvolver úlceras de pressão. A faixa de pontuação possível para a escala de Gosnell varia de 5 a 20. 1998). actividade. fez uma adaptação da escala de Norton. mobilidade. sexo/idade. (ver escala em anexo)  Escala de Gosnell . A escala consiste de cinco factores de risco: condição física. estado mental. apetite. Cada um dos factores de risco é dividido em vários níveis. a idade do paciente e as condições da pele. má nutrição dos 17 . contendo três ou mais palavras ou sentenças descritivas para cada factor de risco. como factores de risco no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva. áreas visuais de risco/tipo de pele. em que uma baixa pontuação indica um risco aumentado. (ver escala em anexo)  Escala de Waterlow . 1998).Gosnell. mobilidade e incontinência. acrescentando nutrição e retirando condição física. levando em consideração: constituição/peso para altura. actividade e nutrição. pois a deficiência nutricional é um significativo factor no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva. A soma dos cinco níveis produz uma pontuação que pode variar de 5 a 20. mobilidade. Essas escalas são:  Escala de Norton – foi desenvolvida nos anos 60. tais como textura e humidade. continência. Gosnell acrescenta na sua escala o factor de risco nutrição. em 1973.Esta pontuação está constituída por maior número de factores de risco que a de Norton e a de Gosnell. e cada nível é pontuado numa escala de 1 a 4. Norton encontrou uma relação linear entre as pontuações dos pacientes idosos e a incidência de úlceras de pressão. A escala de Gosnell está constituída também de cinco factores de risco: estado mental.

1998). estando. Os últimos quatro factores são considerados de risco especial. risco moderado. de 12 ou menos. actividade e mobilidade. o indivíduo em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão.É composta de seis sub-escalas: percepção sensorial. actividade. com uma contagem igual ou menor do que 16 pontos. 2004). e três mensuram a tolerância do tecido à pressão – humidade. mobilidade. risco elevado (Silva. fricção e cisalhamento. a sexta sub-escala. humidade. Pacientes adultos hospitalizados.tecidos. de 13 a 14. portanto. é pontuada de 1 a 3. de um conceito descritor chave e uma ou duas frases descrevendo ou qualificando os atributos a serem avaliados. A pontuação pode ir de 4 a 23. fricção e cisalhamento. na escala de Braden. são considerados de risco. Cada sub-escala é acompanhada de um título e cada nível. nutrição. A pontuação de Waterlow classifica o grau de risco em: “de risco”. três medem determinantes clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão – percepção sensorial. (ver escala em anexo)  Escala de Braden . no sentido de poder adequar o tratamento específico para aquela ferida (Baranoski & Ayello. Uma pontuação de 16 é considerada risco mínimo. (ver escala em anexo) Os instrumentos usados na medição de feridas vão ajudar a ver qual a progressão da ferida. débito neurológico. indica uma baixa habilidade funcional. cirurgia de grande porte/trauma e medicação. fricção e cisalhamento. “alto risco” e “risco muito alto” (Silva. Das seis sub-escalas. As primeiras cinco subescalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável). 1998). 18 . A contagem de pontos baixa. nutrição.

O instrumento é colocado numa cavidade da ferida para medir o seu comprimento. largura e profundidade (Baranoski & Ayello. onde se usa uma caneta e uma folha de acetato para traçar o perímetro de uma ferida. composto por três réguas em ângulos rectos umas com as outras. 2004). A camada inferior. Existe um método (estereofotogrametria) em que a imagem é usada num software para calcular a área da ferida (Baranoski & Ayello. 2004).Um dos instrumentos usados para avaliar uma ferida é a fotografia. ou então pode ser passada para um computador e ser armazenada como um registo do paciente ao longo do tempo (fotografia digital) (Baranoski & Ayello. Existe ainda uma régua chamada de “Régua de Kundin”. que é um instrumento de medida em papel descartável. Esta pode ser anexa ao processo do doente e ser vista pelo médico e pelo paciente (fotografia Polaroid). As folhas de acetato estão disponíveis com sistemas e duas camadas. a que entra em contacto com a ferida é eliminada e a outra camada permanece limpa e é retirada como um registo permanente (Baranoski & Ayello. 19 . 2004). Outro instrumento que pode ser utilizado é a imagem digital e o rato. Um outro instrumento utilizado é o chamado “traço de acetato”. Uma fotografia se tirada do mesmo ângulo e distância pode fornecer uma clara e permanente imagem do progresso da ferida. 2004).

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Sem partículas ou contaminantes tóxicos. pois aumenta a granulação e a epitelização e diminui a dor. Favorecer o processo de cicatrização. Diminuir a dor e o sofrimento. 2) Remover o excesso e humidade: diminui a maceração da pele. 3. 2. Impermeável às bactérias. 22 . Permitir as trocas gasosas. 6. 1) Manter a humidade: não utilizar pensos secos. Remover o excesso de humidade.5. ∗ ∗ ∗ A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. Penso ideal Deve proporcionar o ambiente ideal de cicatrização: 1. não secar a ferida após irrigação. Manter a humidade. 4. 7. 5. Remoção sem trauma. Melhorar a relação custo/benefício. Manter a temperatura.Tratamento de Feridas Os objectivos do tratamento de feridas são: ∗ Melhorar a qualidade dos cuidados prestados.

pois há um risco de contaminação e pode haver problemas de mobilidade.3) Permitir as trocas gasosas: a necessidade de O2 varia durante o processo de cicatrização. aumenta na presença de corpos estranhos e/ou de infecção. Com tecido necrosado. A selecção do penso deve ter em conta: o Localização. 4) Impermeável às bactérias: o penso tem que impedir a contaminação da ferida e a passagem de bactérias do exterior para o interior e vice-versa. 6) Remoção sem trauma: irrigando abundantemente com soro fisiológico. o Forma. pois assim vai diminuir a fase de reconstrução e vai aumentar a fase de proliferação e a fase de epitelização. o Profundidade. dependendo da localização pode haver maior ou menor dificuldade na manutenção do penso. 23 . o Tamanho. o Aspecto da ferida. Aspecto da ferida – é indicador de cicatrização ou presença de complicações. Forma. Diferentes aspectos das feridas: A. 5) Sem partículas ou contaminantes tóxicos: as partículas prolongam a fase inflamatória. podem ocorrer granulomas que podem levar a deiscências. Localização – É um factor indicativo de potenciar o problema. Quantidade de exsudado – via diminuindo ao longo do processo de cicatrização. o Quantidade de exsudado. Tamanho e Profundidade – Variam ao longo do processo de cicatrização.

Cor vermelho vivo. Moderadamente ou pouco exsudativas. F. Feridas moderadamente ou pouco exsudativas:   Apresentam uma quantidade menor de exsudado. Menos profunda. Com células mortas. Feridas muito exsudativas:   Apresentam uma quantidade abundante de exsudado. Normalmente a ferida encontra-se na fase de granulação. C. C. A. Com tecido de granulação. D. Feridas com tecido de epitelização: 24 . G. B. Feridas com tecido necrosado:   Crosta preta ou castanha. verde. Com tecido de epitelização. branco ou amarelo. E. Exsudado castanho. Muito exsudativas.B. D. Infectada e/ou com mau odor. Feridas com células mortas:  Coloração branca ou amarela em forma de mancha. E. Friável (sensível). Feridas com tecido de granulação:     Aspecto granular. Normalmente encontram-se na fase inflamatória ou destrutiva. F.

 Enzimático: → Agentes enzimáticos. H. 2004):  Cirúrgico: → Feridas muito extensas. 5. Têm mau odor.  Margens rosadas. exsudado e resíduos metabólicos da ferida para melhorar o facilitar o processo de cicatrização (Baranoski & Ayello.1 Desbridamento O desbridamento é a remoção do tecido necrótico. que é placas de gel.  Autolítico: 25 . através da cologenase (produto químico). que vai retirar o tecido necrosado e actua durante 3 dias. facilita a fase destrutiva. Exsudado verde amarelado. 2004). → Celulite progressiva/sépsis. Bordos em expansão centrípeta. Tipos de desbridamento (Baranoski & Ayello. Feridas infectadas e/ou com mau odor:     Não evoluem. Sinais de Celso presentes.

2004). pois é o único agente de limpeza seguro e constitui o tratamento de eleição para a maioria das feridas (Baranoski & Ayello.  Biológico: → Larvas transgénicas: com especial apetência para o tecido desvitalizado. 2004).  Mecânico: → Hidratação com jactos de água. 5. como por exemplo.  Químico: → Provoca destruição do tecido viável. pois vai aumentar o ambiente húmido da ferida.2. → Fibrinólise. → Acção enzimática. A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. → Em contacto com tecidos orgânicos fica inactivo. 26 . que é doloroso e traumático. → Citotóxico. pois há uma degradação espontânea.→ Hidratação.Solutos O objectivo da limpeza das feridas é retirar a matéria estranha e remover todos os restos superficiais soltos. o tecido necrosado (Baranoski & Ayello.

sinais inflamatórios). mas está desaconselhada pois causa irritação na ferida e na pele circundante. como por exemplo. infecção secundária e fase de cicatrização). causa dor. c) Sintomatologia geral da ferida (dor. mas a sua eficácia diminui em contacto com material orgânico. hemorragia. mas é rapidamente inactivada pelo material inorgânico. Os produtos que podemos utilizar no tratamento de feridas são os antisépticos. prolonga a fase inflamatória da cicatrização. 2007): a) Antecedentes pessoais (história de alergias ou intolerâncias). 2006). rubor e edema. 27 . • Peróxido de hidrogénio – limpa a ferida de substâncias estranhas à mesma. sangue ou pus. b)Características clínicas da ferida (bordos. • Cloroexidina – é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gramnegativos e tem baixa toxicidade para as células. extensão. Como anti-sépticos temos (Dealey. localização. • Iodo – é usado como desinfectante da pele e para limpar feridas muito infectadas. 2006): • Cetrimida – é usada na limpeza inicial das feridas traumáticas ou na remoção de escaras e crostas das doenças de pele. profundidade.A escolha entre os diferentes produtos varia em função de três parâmetros principais (Ribeiro. 2006). os antibióticos e os produtos modernos (Dealey. • Hipoclorito de sódio – usada nas feridas muito infectadas. mas perde o seu efeito quando entra em contacto com material orgânico como pus. Os anti-sépticos podem ser definidos como um desinfectante não tóxico que pode ser aplicado na pele ou tecidos e têm a capacidade e destruir as bactérias e impedir o seu crescimento (Dealey.

Já os antibióticos sistémicos são o tratamento de eleição para tratar feridas infectadas. • Proflavina – tem um ligeiro efeito bacteriostático nos organismos Grampositivos mas não nas bactérias gram-negativas.  Pensos adesivos – leves. • Prata – tem efeito bactericida.  Pensos celulósicos absorventes – bastante absorvente e capazes de extrair o exsudado da superfície da ferida por meio da capilaridade. Geralmente usados nas feridas pós-cirúrgicas que cicatrizam por primeira intenção. Estes são potencialmente perigosos e nem sempre são absorvidos pela ferida. mas têm pouca absorção. Podem ser usados em feridas de todos os tipos que tenham exsudado abundante. tendo o risco de causar sensibilização no doente bem como desenvolvimento de organismos resistentes. mas não são adequados para feridas abertas. 2006). 28 . 2006):  Compressas absorventes – constituem um excelente penso nas feridas que têm um abundante exsudado. mas é extremamente cáustica. hipocaliemia e hipocalcemia.causa danos à microcirculação da ferida e o efeito anti-séptico perde-se quando em contacto com material orgânico como pus. • Permanganato de potássio – é utilizado nas condições dérmicas eczematosas com exsudado abundante. Entre os produtos modernos temos (Dealey. Existem antibióticos que estão disponíveis na forma tópica. tinge a pele de preto e o seu uso prolongado causa hiponatremia. pois a infecção pode ser demasiado profunda para os antibióticos tópicos penetrarem (Dealey. geralmente associadas a úlceras da perna.

mas são geralmente mais eficazes nas que têm exsudado de moderado a fraco.  Compressas absorventes hidrocapilares e de camadas múltiplas – as compressas absorventes hidrocapilares possuem uma camada não aderente à ferida. Pensos com barreira de película – protegem a pele. Ao absorver o exsudado. não devendo ser utilizados em feridas com pouco ou nenhum exsudado. As compressas absorventes de camadas múltiplas contêm uma película.   Antibacterianos – reduzem o odor e as bactérias anaeróbias. hidrogel e três camadas. As larvas são utilizadas para desbridar tecido necrosado desvitalizado e infectado de uma ferida. mas não servem para feridas secas. São apropriados para feridas com exsudado moderado o abundante. Destina-se a feridas necrosadas.  Pensos de actuação capilar – compostos por três camadas. Alginatos – a estrutura deste penso altera-se à medida que interage com a ferida. tanto dos adesivos como da humidade e são resistentes à urina e as fezes.  Pensos de grânulos de cadexómero – os grânulos contêm iodo e à medida que absorvem o exsudado estes libertam o iodo lentamente na ferida. o penso passa de uma estrutura fibrosa a um gel. espuma. com exsudado abundante. estes absorvem o exsudado para a camada do meio e afasta-o lateralmente por acção capilar. 29 . uma compressa hidrocapilar que absorve o exsudado e uma película externa de baixa fricção.  Hidrocolóides – Podem ser utilizados num leque alargado de feridas.  Biocirurgia – é a chamada terapia das larvas. Estes pensos podem ficar vários dias.  Espumas – são utilizados nas feridas em granulação ou epitelização com algum exsudado. com tecido desvitalizado ou infectadas. Adequado a todos os tipos de feridas com exsudado abundante.

Pode ser usado em feridas com exsudado de moderado a fraco e em cavidades pequenas. As folhas de gel são mais apropriadas em feridas com exsudado de moderado a fraco  Pensos de baixa aderência – têm pouca ou nenhuma capacidade de absorção e são melhores para feridas com pouco exsudado. Não proporcionam um meio húmido à ferida. estimulando assim o desbridamento.  Ligaduras com pasta – usadas para úlceras na perna. Estas ligaduras necessitam de uma ligadura secundária.  Gazes impregnadas e não impregnadas – as gases não impregnadas não mantém um meio húmido na ferida e não têm capacidade de absorção.  Pensos de prata e carvão – a prata é um bom antibacteriano e o carvão é eficaz na absorção dos químicos libertados pelas feridas fétidas. As gases impregnadas são boas para feridas superficiais infectadas. 30 . São utilizados em feridas infectadas. ou onde há pele macerada ou frágil.  Pensos de baixa aderência (impregnados) – adequados para feridas infectadas com pouco exsudado ou para a profilaxia de pequenas feridas traumáticas. É eficaz no tratamento mas alguns doentes podem desenvolver alergias ao conteúdo da pasta. pois são fáceis de retirar.  Penso multicamadas com poliacrilato – ajuda a depurar o tecido necrosado e absorve o exsudado.  Hidrogéis – o gel amorfo absorve o exsudado e hidrata feridas secas como as escaras necrosadas.  Pensos de silicone – adequado para feridas dolorosas. Hidrofibras – são extremamente absorventes e não são adequados para uso sobre feridas necrosadas secas. em especial quando a pele circundante está eczematosa ou infectada. necrosadas ou fungóides que podem ter um odor muito desagradável. São usadas em feridas traumáticas.

31 . Películas permeáveis à humidade – proporcionam um meio húmido à cicatrização mas não são absorventes. Não devem ser utilizados em feridas infectadas.  Membranas permeáveis à humidade – permitem que o exsudado atravesse o penso e não são aderentes.

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Possibilita a avaliação dos cuidados.Registos Os objectivos dos registos são (Rodrigues. Melhorar a qualidade dos cuidados. Facilitar a comunicação. Individualizar os cuidados. Determinar responsabilidades. − Tipo de ferida (verificar registos anteriores). Promovem a continuidade de cuidados. Tareco. Analisar custos. − Antecedentes da ferida e há quanto tempo o doente a tem. Facilita a investigação sobre os cuidados. Produz documentação dos cuidados. Fornecer dados estatísticos. & Rojão.6. Permitir uma protecção legal. 1999): − Procedimento (Data / Hora). 2007): ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ É uma obrigação legal. ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Os registos escritos dos cuidados prestados à ferida devem incluir (Paulino. − Avaliação do doente e a patologia associada (o enfermeiro deve saber quais os antecedentes do doente). − Retirar o penso e observar a ferida: 33 . Optimiza a gestão sobre os serviços.

serosanguíneo. o Tecido em epitelização.  Solutos e materiais utilizados. o Cor (seroso. ruborizada. abundante).  Tipo de penso colocado. moderado. fístula ou sinus tractus.  Profundidade. − Procedimento realizado:  Tratamento executado.  Bordos e epitelização. purulento). Localização.  Sépsis (infecção).  Odor da ferida. o Tecido necrosado.  Maceração. infecção).  Tecido do leito (verificar a evolução da cicatrização): o Granulação.  Tamanho (e/ou estádios).  Pele circundante (íntegra. o Tecido necrótico.  Existência de loca. leitoso. o Tecido desvitalizado. − Reacção do doente: 34 . sanguíneo).  Exsudado: o Quantidade (escasso. o Consistência (espesso.

 Ao tratamento realizado. 2007):        Tipo de lesão. que é o registo fotográfico. Existe ainda outro tipo de registo. Profundidade.  Dor.  Colaboração. Registo de evolução. Extensão. − Ensino ao doente e à família. − Avaliação do risco de desenvolver úlceras de pressão. − Se foi necessário fazer drenagem postural.  À situação. Localização. − Medidas de prevenção. Pode ser anexo à folha de registo. 35 . − Actualização do plano de cuidados. Neste é possível observar (Rodrigues. − Registo da data e hora da realização do próximo penso. Dimensão.

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bem como perceber um pouco mais de toda as fases do tratamento de feridas.Conclusão Como conclusão posso afirmar que para se fazer um tratamento de feridas é importante saber a anatomia da pele. Foi muito gratificante para mim fazer este trabalho. pois pude compreender os processos inerentes ao tratamento de feridas. Em suma espera-se que este trabalho possa ter contribuído para um esclarecimento sobre feridas. bem como em que fase de cicatrização é a que a ferida está.7. bem como a fisiologia da cicatrização pois estas vão-nos ajudar a saber qual a extensão da ferida. tendo em conta as características da ferida. registando tudo o que fazemos. e com isso ajudar na melhoria dos cuidados prestados à pessoa com feridas. 38 . o seu tratamento e o respectivo registo. Pode-se também fazer um desbridamento à ferida e tem que se escolher o soluto ideal. de acordo com as suas características para tratar a ferida. pois este tem uma série de vantagens para a profissão de enfermagem. É necessário também saber de que tipo de ferida se trata e para isso faz-se uma avaliação da mesma. Para o tratamento da ferida é imprescindível saber seleccionar o penso ideal. como fazer a sua avaliação. usando também os instrumentos para se fazer uma avaliação mais precisa. O registo do tratamento da ferida deve ser sempre feito.

39 .

Feridoteca-Tese de Mestrado Úlceras de Pressão. P.8. Tratamento de Feridas: Guia para Enfermeiros. Loures: Lusodidacta. d. & Tate. Stephens. Feridas. Edições Sinais Vitais. P. E. O essencial sobre o tratamento de feridas: Princípios práticos (1ª Edição ed.). D. C. Silva.htm#Norton 40 . Potter.). & Perry. Paulino. (A. Tareco.Bibliografia Baranoski. Anatomia e Fisiologia (6ª Edição ed. & Ayello.feridologo.br/teseUPescalas.) Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros. de : http://www. (2003). (1998). Técnicas e Procedimentos em Enfermagem (2ª Edição ed. (2003).. P. de http://feridas. (2005). Lisboa: Climepsi Editores. (2003). & T. de http://enfermagem-fer.. R. C.pt/ Rodrigues.).sapo. S.. Loures: Lusociência.no. Moreira. procedimentos. A. W. Gogia. Feridas. Loures: Lusociência. C. Feridas:Tratamento e Cicatrização (1ª Edição ed.blogspot. J.. Enfermagem médico-cirúrgica (6ªa Edição ed. T. Obtido em 11 de Outubro de 2008. (2003). Obtido em 18 de Outubro de 2008. Leal. Abecasis. E. J.). (2004). M. M.. Obtido em 4 de Outubro de 2008.). (2007). Revinter. Fundamentos de enfemagem: Conceitos e procedimento.com.).. & Marek. Dealey. (2006). Trads.com/ Seeley. Sands. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: Versão Beta 2 (3ª Edição ed.. C. R. A. P.. & Rojão. (1999). Lusociência. L. técnicas e práricas de enfermagem (1ª Edição ed. (6 de Maio de 2007).). Ribeiro. Phipps. I.

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Anexos 42 .

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Escala de Avaliação de Risco de Norton Escala de Avaliação de Risco de Norton Nome do paciente Condição Física Bom 4 pontos Regular 3 pontos Mau 2 pontos Muito Mau 1 ponto Estado Mental Alerta 4 Nome do examinador Actividade Deambula Caminha com ajuda 3 Limitado a cadeira 2 Acamado 1 4 Mobilidade Total 4 Ligeira 3 Data Incontinência Não Ocasional 4 3 Total de Pontos Apático 3 Confuso 2 Estupor 1 Muito Limitada 2 Imóvel 1 Usualmente 2 Sim 1 44 .I .

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A. 3. o p. Grosseira 6.Res P a emp. Delgada/ Transpar ente 4.Acinzen 4. Quente Oleoso Fluído de D Diet 24 horas ata T Puls F. Rubra 6. Ictérica Entra Saíd 8. Baixa 2. 4. Áspera 3. Cianótica 7. Rósea 3. Estado Mental Alerta Continência Mobilidade Actividade Deambula Caminha com assistência 2 2 3 Limitado a cadeira 3 Acamado 4 1 Nutrição Boa 1 Regular 2 Pobre 3 Total de Pontos Completamente Completa 1 controlada 1 1 Usualmente 2 controlada 2 Minimamente 3 controlada 3 Ausência de controlo 4 Ligeiramente limitada Muito Limitada Apático Confuso Estuporoso 4 Imóvel 4 Inconsciente 5 Sinais Vitais Cor Aparência Geral da Pele Humid Tempera Textura ade tura 1. . 2. Lisa 2. 2. Altura. Peso Diagnóstico Médico Diagnóstico de Enfermagem Data de Admissão Data de Saída *Complete todas as categorias com 24 horas de admissão e todos os outros dias em diante. Outra 1. Pálida 1. Outro da a Intervenções Si Nã Descrev m o er 46 . Muito Manchad Húmido baixa a Balanço 3. 4.Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Identidade Idade. Escamos a 5. Seco 1.II . Sexo. tada Outro Elevada 5.

Medicação Dosagem Freqüência Via Data de Início Término III .Escala de Pontuação de Waterlow Escala de Pontuação de Waterlow 47 .

Riscos Constituiç Especiai Débito ão Tipo de Mobilidad Continên s Sexo Apetite Neuroló peso/altur pele e cia Má gico a Nutrição Tecidual Masc. Normal 1 Normal Saudável 0 Fem. s terminal espinha 4 8 dorsal 5 Fina Acima da Diminuí folha média Idade do 1 de papel 1 1 Sonda 14-49 NG 1 líquidos 2 Nervoso 1 Na mesa Incontinên Insuficiê de Citotóxico cia ncia operaçã s Ocasional cardíaca o: 4 1 5 >2 horas 5 Doença Catéter vascular Incontinên periférica cia 2 5 Incontinên cia Anemia Dupla 2 3 Fumo 1 Antiinflamatór io 4 Obeso 2 Seca 1 Apático 2 Abaixo da NBM 50-64 Edemato média Anoréxi 2 sa 1 3 co 3 65-74 3 75-80 4 >85 5 PONTUA ÇÂO Restrita 3 Viscosa Inerte/Traç 1 ão 4 Preso à Descorad cadeira de a rodas 2 5 Quebradi ça 3 Alto risco > 15 pontos Médio risco > 10 pontos 48 . paraplegi Normal a 0 4-6 Cirurgi a grande Medicaç porte ão ou trauma Total 0 Ortopéd ica Caquexi abaixo Esteróide a cintura. 0 0 2 MS.

embora corpo por das extremidades no pequenas. não se Sensorial: esquiva ou Habilidade de agarra-se). Passa a duas hora durante maior parte do as horas que está tempo na cama ou acordado. húmida/molhada. porém nem Limitação: Não consegue sempre consegue responde aos comunicar o comunicar o comandos verbais. urina. ou devido a limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal. na 49 . sedação. A necessitando de etc. Constantemen te Húmida: a Ocasionalmente pele é mantida Muito Húmida: a Húmida: a pele está húmida/molhad pele está muitas ocasionalmente a quase vezes. autorizada pela autora Barbara Braden. cadeira Nenhuma Limitação: faz mudanças grandes e frequentes na posição sem Completament Muito Limitado: faz Levemente e Imobilizado: pequenas mudanças Limitado: faz não faz nenhum ocasionais na mudanças movimento do posição do corpo ou frequentes. Restrito à cadeira: a habilidade de caminhar está severamente Actividade Acamado: limitada ou Física: mantém-se inexistente. a roupa de cama só é trocada nos horários de rotina.Escala de Braden Escala de Braden Paciente:__________Registro: _______ Leito:______ Tradução feita por Dra. ou tem mudado de posição. da metade do em uma ou duas corpo. mas nem durante o dia constantemente sempre húmida/molhada.IV . 1 PONTO Completament e Limitado : não responde a estimulo doloroso (não Percepção geme. 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS Levemente Muito Limitado: Limitado: responde responde somente a aos comandos Nenhuma estímulos dolorosos. a humidade roupa de cama uma troca de roupa é percebida precisa ser trocada de cama uma vez cada vez que o pelo menos uma vez por dia paciente é durante o plantão. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP – USP ). verbais. movimentado ou posicionado Raramente Húmida: a pele geralmente está seca. Não Grau de sempre no leito. por suor. peso e/ou precisa ser ajudado para sentar-se na cadeira ou cadeira de roda Mobilidade: Habilidade de mudar e controlar as posições Caminha Caminha Ocasionalmente: Frequentemente: caminha caminha fora do ocasionalmente quarto pelo menos durante o dia. sensoriais que um problema Ou tem algum poderiam limitar a sensorial que limita problema sensorial capacidade de a habilidade de que limita a sua sentir ou verbalizar sentir dor ou capacidade de sentir dor ou desconforto em mais dou ou desconforto desconforto. aproximadamente. extremidades. desconforto a não desconforto ou a Não tem ser por gemidos ou necessidade de ser problemas inquietação. porém duas vezes por dia por distâncias bem e dentro do quarto curtas. responder devido a significativamen diminuição do te à pressão nível de relacionada com consciência ou o desconforto. Umidade: Grau ao qual a pele está exposta à humidade. aguenta o próprio actividade física. com ou sem pelo menos a cada assistência.

necessitando assistência máxima para frequente reposição do corpo. Está em suplemento quantidade ideal de provavelmente jejum ou alimentar. Fricção e Cisalhamento Problema: necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover-se. necessidades líquidos claros nutricionais ou hidratação EV por mais de 5 dias. Ingere um comida Excelente: come a refeição completa e total de 4 porções oferecida. cadeiras. contrações leva Potencial para Problema: movimenta-se livremente ou necessita uma assistência mínima. dieta líquida ou atende a maior parte mantido em alimentação por das suas dieta de sonda. suplemento dietético líquido. porções de carne e ingestão de carne ou tomar um Toma pouco derivados do leite. Come oferecido. ajuda. extremidades significantes sem sem ajuda. sem ajuda. Adequado: come É raro quando Provavelmente mais da metade da come mais de Inadequado: maior parte das 1/3 de qualquer raramente faz uma refeições. Nenhum Problema Aparente: movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. porém de vez em quando escorrega para baixo. Não alimentar. A ingestão Ocasionalmente proteína (carne geralmente um Nutrição: de proteína inclui recusa uma refeição ou derivados do total de 4 ou mais Padrão usual de somente 3 porções mas. assistência. Ou está a toma nenhum come entre as toma um suplemento receber dieta por suplemento refeições. Ou recebe sonda ou Nutrição dietético necessita de menos do que a Parenteral Total. Come 2 cada refeição. usualmente irá leite) por dia. Não De vez em quando De vez em quando oferecido. ou restrições ou outros equipamentos. Escorrega frequentemente na cama ou cadeira. maior parte de geralmente come de proteína (carne. Espasmos. uma boa posição na cama ou cadeira. alimentar derivados de leite. A maior parte do tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra os lençóis. 50 . Muito Pobre: nunca come toda a refeição. Mantém o tempo todo.corporais entanto é incapaz de menor que seja fazer mudança posição do corpo ou ou das frequentes ou das extremidades. apenas metade de derivados do leite ) porções ou Nunca recusa a qualquer alimento por dia. menos de alimentação. que líquido. É impossível levantar-se completamente sem esfregarse contra os lençóis.

51 .a uma fricção constante.

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