0- Introdução

Este trabalho tem o objectivo de responder a um momento de avaliação das Orientações Tutórias da disciplina de Enfermagem: Cuidado à Pessoa Submetida a Intervenção Cirúrgica, do 3º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior do Vale do Sousa. Este trabalho tem como por objectivo dar a conhecer os tipos de feridas existentes, bem como o seu processo de cicatrização, os instrumentos e a sua avaliação, o tipo de tratamento existente para cada tipo de feridas e como se regista o tratamento efectuado às feridas. Para se avaliar uma ferida é preciso saber quais as funções da pele, como se processa a fisiologia de cicatrização e quais os tipos de feridas que existem, o qual vamos abordar numa primeira arte do trabalho. Numa segunda parte vamos abordar como se avalia uma ferida e quais os instrumentos usados nessa mesma avaliação e como se processa o tratamento de feridas abordando também o desbridamento de feridas e os solutos usados para o respectivo tratamento. Numa terceira e última parte abordar-se-á os diferentes tipos de registos relativos ao tratamento de feridas. É imprescindível a um enfermeiro saber como avaliar, tratar e registar cada tipo de feridas. Com este trabalho espero que possa ajudar a diferenciar cada tipo de ferida para saber qual o tratamento a ser feito no sentido de cura dessa mesma ferida e o seu respectivo registo.

1

2

1- Fisiologia da Pele
A pele humana é o maior órgão do corpo humano. É composta por duas camadas distintas: a derme e a epiderme (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). A epiderme consiste em cinco camadas. A camada córnea é a mais superficial e é uma camada fina de células escamosas mortas, comprimidas, que contêm queratina, uma proteína fibrosa que dá a cor à pele e são facilmente removidas durante o banho. A camada lúcida é uma linha agrupada de células translúcidas, que não são observáveis em pele fina, mas encontram-se apenas na planta das mãos e dos pés. A camada granulosa contém duas a cinco camadas de células de Langerhans. A camada espinhosa contém oito a dez camadas de células de Langerhans. A camada mais interna é camada basal. Esta dá oportunidade às novas células de renovarem a célula mais externa, a qual tem falta de vasos sanguíneos e está constantemente a ser substituída (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A derme ou cório está ligada à epiderme pela camada basal. É composta por grupos de fibras de colagénio que apoiam a epiderme. A derme divide-se em duas camadas. A camada papilar é composta por colagénio e fibras reticulares. O seu padrão distinto e único permite a impressão digital de cada indivíduo. Contém capilares para receptores de manutenção cutânea e sinais de dor. A camada reticular é composta por feixes de colagénio que unem a pele ao tecido subcutâneo. Podem encontrar-se nesta camada glândulas sebáceas (que segregam o sebo, uma substância rica em óleo que lubrifica a pele), folículos pilosos, nervos e vasos sanguíneos (Phipps, Sands, & Marek, 2003). A pele tem várias funções: a e protecção, a de regulação de calor, a de percepção sensorial, a de excreção, a de produção de vitamina D e a de expressão (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Na função de protecção, uma pele íntegra é a primeira linha de defesa contra a invasão de bactérias e de substâncias estranhas, traumatismos físicos ligeiros, calor ou raios ultravioletas. Na função de regulação de calor, a temperatura é controlada por radiação de calor da superfície da pele, condução de calor da pele para outros objectos ou ar, remoção de calor por correntes de ar na pele

3

ou evaporação de água a partir da superfície da pele. Na função de percepção sensorial, a pele contém terminações receptoras de nervos responsáveis pela sensação de dor, frio ou calor. A distribuição das terminações nervosas é generalizada. Na função de excreção, a apele liberta água para manter o equilíbrio hidro-electrolítico do organismo. O sal é perdido através do suor excessivo para além da perda de água. Na função de produção de vitamina D, a síntese de vitamina D ocorre na pele pelo efeito da luz do sol, sendo esta necessária para o metabolismo do cálcio e fósforo. Na função de expressão, a pele é importante pois ela está implicada na imagem corporal de cada indivíduo. Quando há receio ou presença de alterações na imagem corporal os indivíduos ficam com preocupados (Phipps, Sands, & Marek, 2003). O pH da pele varia entre 4,2 e 5,6, sendo por isso necessário manter a pele entre estes valores óptimos de pH, para não haver risco de problemas (Seeley, Stephens, & Tate, 2003). Para se fazer uma avaliação básica da pele, deve-se avaliar a temperatura, a cor, a humidade, a turgidez e a integridade. Na avaliação da temperatura, a pele deve estar quente ao toque, pois se estiver mais quente que o normal pode ser sinal de inflamação, ou se estiver mais fresco que o normal pode ser sinal de má vascularização. Na avaliação da cor, a palidez pode ser um indicador de circulação pobre. A hiperpigmentação ou hipopigmentação reflectem variações nos depósitos de melanina ou fluxo sanguíneo. Na avaliação da humidade, a pele pode ser seca ou húmida ao toque. Temos que ter em atenção se a pele apresenta hiperqueratose (descamação ou crostas), eczema, dermatite, psoríase, erupção cutânea ou edema. Na avaliação da turgidez a pele normalmente volta rapidamente o seu estado normal. Se o retorno for lento ao seu tamanhão normal pode ser sinal de desidratação ou então um efeito do envelhecimento. Na avaliação da integridade esta deve estar sem áreas abertas, pois se tiver áreas abertas é sinal de lesão cutânea (Baranoski & Ayello, 2004).

4

2- Fisiologia da Cicatrização
Após ocorrer a lesão de um tecido, inicia-se imediatamente fenómenos fisiológicos para o restabelecimento da integridade dos tecidos (Potter & Perry, 2003). O Processo de Cicatrização é composto por quatro fases que precedem à hemostase. Elas são:

Fase Inflamatória – Ocorre entre 0 a 3 dias após a lesão; tem sinais de Celso presentes (calor, rubor, turgor e dor); há a libertação de histamina e outros mediadores das células lesadas; ocorre uma migração de neutrófilos e macrófagos até ao local da lesão (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Destrutiva – Ocorre entre 1 a 6 dias após a lesão; há uma remoção do tecido desvitalizado pelos macrófagos e neutrófilos (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase Proliferativa – Ocorre entre 3 a 24 dias após a lesão; há uma infiltração de novos vãos sanguíneos no local da lesão, suportados por tecido conjuntivo; ocorre formação do tecido de granulação (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Fase de Maturação – Ocorre entre 3 semanas a vários meses após a lesão; ocorre a conclusão da re-epitelização; há uma diminuição progressiva do tamanho da ferida até fechar completamente; há uma reorganização do tecido conjuntivo (Phipps, Sands, & Marek, 2003). Existem factores que são determinantes na cicatrização (Ribeiro, 2007):

 Ansiedade/Preocupação  Edema  Isquemia

5

 Deficiente aporte nutricional  Infecção  Insónia  Dor  Diabetes  Anemia  Alergias  Mudança constante de peso  Aplicação incorrecta de produtos  Limpeza agressiva da ferida  Uso de anti-sépticos  Idade  Estado imunológico  Oxigenação  Drogas  Quimioterapia  Irradiação  Hemorragia Nas feridas há três tipos de cicatrização:  1ª Intenção: Ocorre quando incisões cirúrgicas de espessura total ou bordos agudos de lesão com perda mínima de pele são aproximados e suturados. Este tipo de cicatrização é a mais simples (Gogia. 2003). 6 . A cicatrização posterior tem o lugar apenas pela reepitelização.

Estas feridas levam mais tempo para cicatrizar e o processo é muito mais extenso. grandes e de espessura total com perda de tecido mole. 2003). Elas sofrem deposição de colagénio. se a ferida é infectada. a intervenção terapêutica pode ser iniciada. As feridas são finalmente suturadas e a cicatrização posterior acontece por re-epitelização (Gogia. O fechamento primário retardado não retarda o desenvolvimento da resistência tensional. Ao retardar o fechamento. A contracção é o fenómeno mais importante no “fechamento secundário”. as quais são altamente contaminadas ou sob risco de desenvolver infecção durante a fase inicial de cicatrização. 7 .  3ª Intenção: Ocorre em feridas mais extensas. 2003). As feridas fecham sempre com cicatrizes (Gogia. 2ª Intenção: Ocorre em lesões abertas. contracção e granulação seguida por epitelização. a cicatrização deve ser monitorizada e.

8 .

sensibilidade dolorosa em torno da ferida. que se espera que seja limpa. sanguínea ou purulenta. sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou pus (1999) ” (CIPE. as feridas traumáticas. p. eritema da pele. pele circundante com bolhas. produzindo drenagem de soro e sangue. de modo a criar uma abertura num espaço do corpo ou num órgão. lesão irregular da pele. necrose do tecido gordo. elevação da temperatura da pele. “Úlcera de Pressão é um tipo de úlcera com as características específicas: inflamação ou ferida sobre as proeminências ósseas devido a compressão e ficção da pele entre o osso e a superfície subjacente. tecido de granulação vermelho. “Ferida Traumática é um tipo de ferida com as características específicas: solução de continuidade inesperada de tecido na superfície do corpo associada a lesão mecânica devido a agressão ou acidente. 2005.Tipos de Feridas “Ferida é um tipo de tecido com as características específicas: lesão do tecido habitualmente associada com agressão física ou mecânica. solução de continuidade da pele com perda de toda a sua espessura e drenagem sanguinolenta (úlcera de pressão de grau 3) progredindo para úlcera profunda tipo cratera. drenagem serosa. 2005. “Ferida Cirúrgica é um tipo de ferida com as características específicas: corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico cortante. Neste trabalho vão ser abordados quatro tipos de feridas: as feridas cirúrgicas. tecido doloroso e magoado. com exposição da 9 . os estádios são graduados de acordo com a gravidade. odor da ferida. 2005. p.3.29). feridas negras marcadas pela necrose (1999) ” (CIPE. as úlceras de pressão e as úlceras venosas. eritema e edema em torno da ferida. em que os estádios são graduados segundo a gravidade. drenagem e perda de soro e sangue.29). associada a tecido pouco limpo. isto é. desde o esfacelo e tunelização dos tecidos. p. lesão superficial (úlcera de pressão de grau 1) que evolui para uma situação de flictenas ou solução de continuidade superficial (úlcera de pressão de grau 2). mucosa ou tecido. sujo ou infectado (1999) ” (CIPE. macerada e anormal.29).

exantema. • Lacerações – Rasgadura irregular.As penetrantes perfuram o corpo. geralmente rectilíneas. pequenas áreas hemorrágicas. poderemos ter uma pequena marca na pele. associada a insuficiência venosa crónica. etc. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo há outro da lesão. 2005. p. lipodermatosclerose.29). por exemplo um punhal.28). a fricção contra uma superfície dura ou a queimaduras químicas (Ribeiro. como faca. e com risco de choque (Ribeiro. Deve-se sempre lembrar. p. pele seca em torno da ferida. lâminas. “Úlcera Venosa é um tipo de úlcera com as características específicas: lesão circunscrita semelhante a uma cratera. 2007).fascia e do tecido conjuntivo. edema em torno da ferida. bisturi. porém profundamente podemos ter 10 . lesão dos retalhos venosos e diminuição do retorno venoso dos membros inferiores para o tronco (1999) ” (CIPE. que externamente. As feridas podem ser classificadas quanto ao agente causal e podem ser: • Incisões – são provocadas por agentes cortantes. mas não atravessam o corpo de um lado ao outro. a parte mediana é mais profunda (Ribeiro. bordas regulares e nítidas. • Penetrantes ou Perfurantes . 2005. 2007). situada acima do maléolo da perna. atrofia da pele. suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade. • Escoriações – abrasão do tecido da superfície do corpo. são provocadas por instrumentos que possuem gume e ponta. com descamação acastanhada. associada a lesão intensa dos tecidos que chega a ameaçar a vida com perda de sangue e soro. pele dolorosa e magoada até ficar coberta por uma crosta seca sero-sanguinolenta. sendo que na ferida cortante. músculo ou osso (úlcera de pressão de grau 4) (1999) ” (CIPE. 2007). dor e dor na ferida. associada a lesão física por traumatismo.

A probabilidade de infecção da ferida é baixa (Ribeiro. são feridas que tiveram em contacto com material como terra. em que não houve transgressão da técnica cirúrgica e em que não se penetrou no tracto digestivo. na presença de infecção (Ribeiro.  Feridas contaminadas – há uma reacção inflamatória. o de entrada e o de saída (Ribeiro. as feridas traumáticas ou aquelas em que se penetrou no aparelho digestivo. em condições controladas (técnica cirúrgica correcta) e sem contaminação (Ribeiro. como por exemplo nas ocasionadas por um corte de uma faca de cozinha.  Feridas infectadas – são feridas em que há presença de pus. respiratório e genitourinário. respiratório e genito-urinário. Quanto à presença ou ausência de microorganismos podem ser:  Feridas limpas – são produzidas em ambiente cirúrgico. alteração da coloração da pele exterior que evolui de preto e azul para verde e amarelo. corpos estranhos e 11 . 2007). nem cavidade orofaríngea. são as ocasionadas por arma de fogo. 2007). microorganismos. podendo existir dois orifícios. com ferida traumática com tecido desvitalizado. Os hematomas têm lesão tecidular em forma de estrela irregular. ou na situação de intervenção cirúrgica com graves transgressões da técnica cirúrgica. • Contusões e hematomas – Equimose que lesa o tecido exterior da superfície corporal e o que lhe está subjacente. ou nas situações de intervenção cirúrgica em que houve abertura dos sistemas contaminados como o digestivo.  Feridas limpas-contaminadas – há uma contaminação baixa. alcatrão.comprometimento de órgãos importantes As perfurantes perfuram o corpo de um lado ao outro. 2007). 2007). associada a agressão física como soco ou queda (Ribeiro. 2007). respiratório ou genito-urinário. ocorre uma infecção bacteriana (de cor verde ou amarela).

12 . 2007).contaminação fecal ou aquelas em que o tratamento cirúrgico foi tardio (Ribeiro.

2. A avaliação inicial é obter a história do paciente. pontos de pressão.um registo escrito ou figura do progresso da ferida – é um processo cumulativo de observação. 4. temperatura. unhas e pêlo nas extremidades deve ser registado. Antes de se avaliar uma ferida deve-se fazer primeiro uma avaliação inicial e um exame físico para melhor conhecer o doente.Avaliação/Instrumentos O tratamento das feridas só é possível graças a uma avaliação detalhada e rigorosa das mesmas (Baranoski & Ayello. 7. a medicação. 2004). Causa da ferida. colheita de dados e avaliação. Continuidade de cuidados.4. Imagem compreensiva do paciente. A avaliação da 13 . O aspecto da pele. É também um componente importante dos cuidados do paciente. repreenchimento capilar. 6. 5. 2004). A avaliação da ferida é necessária pelas nove razões abaixo enumeradas (Baranoski & Ayello. cicatrizes antigas. Imagem de como a ferida parece. A avaliação da cor cutânea. 3. Factores contribuintes. pulsos e edema são elementos essenciais para um bom exame físico (Baranoski & Ayello. 2004): 1. indicações de cirurgias antigas e a presença de úlceras vasculares ou de pressão. 9. que são úteis para percebemos a ferida. Componentes do plano de cuidados à ferida. Complicações a partir da ferida. A avaliação de uma ferida . que nos vai dar a informação sobre o processo de doença. 8. Deve ser realizado um exame físico da cabeça aos pés para avaliar todas as áreas cutâneas. a história familiar. Localização centralizada pela informação de cuidados à ferida. Comunicação com outros factores de cuidados de saúde.

sob a pele intacta. é importante documentar.ferida inclui um registo da sua avaliação inicial. pois permite ao clínico avaliar potenciais intervenções de tratamento (Baranoski & Ayello. mas é o método mais utilizado. as medidas lineares podem não ser as mais precisas. esta pode ser medida pela utilização de um ampliador de zaragatoa com algodão ou instrumento de medição em centímetros. dado que muitas feridas não têm a forma rectangular. esta tem que ser documentada 14 . a profundidade da ferida nem sempre á avaliada. 2004). 2004). o estádio só é utilizado para úlceras e pressão (Baranoski & Ayello. o Sinus tractus. esta é uma área maior que a superfície da ferida visível e pode resultar em espaço morto e formação de abcesso. 2004). servem para documentar o progresso – ou falta – de cicatrização. 2004).  A loca é a destruição tecidular que ocorre à volta do perímetro da ferida. Os elementos para uma avaliação de ferida são: o Localização e idade de uma ferida – A localização da ferida deve ser documentada usando termos anatómicos correctos. loca e fístulas:  Um sinus tractus é um canal que se estende por qualquer parte da ferida e pode passar através do tecido subcutâneo e músculo. deve-se fazer um desenho do corpo humano nos registos de avaliação com a localização da ferida para fornecer uma documentação da admissão completa (Baranoski & Ayello. a idade da ferida interessa para saber se é nova ou se já existe há várias semanas ou meses. a medida deve ser feita em centímetros e as medições lineares são as mais comuns nos registos (largura e comprimento). complicando futuramente o processo de cicatrização. o Tamanho e estádio – A medida de uma ferida é importante na avaliação. pois é importante na avaliação. alterações que venham a acontecer e intervenções no tratamento (Baranoski & Ayello.

as interrupções na integridade da pele perilesional (desnudação. o Exsudado – é a acumulação de fluidos na ferida. enduração. assim como capacidades técnicas. as intervenções baseiam-se numa avaliação precisa e suporte laboratorial. purulento) (Baranoski & Ayello. determinação da sépsis pode incluir sobre: eritema. serosanguíneo. cor (seroso. sanguíneo) e consistência (espesso. um paciente com fístula pode necessitar de semanas de terapia nutricional para melhorar (Baranoski & Ayello. abundante). drenagem purulenta ou aumentada. 2004). húmido e drenante. A avaliação inclui quantidade (escasso. Deve-se verificar se o odor vem da ferida ou do penso. Intervir precocemente com acções médicas. Se houver sépsis é importante determinar se a infecção é local ou sistémica.  A fístula une órgãos viscosos uns aos outros. leitoso. nem todos os odores referem infecção. o tratamento de pacientes com fístulas é complexo e intenso e exige capacidade de pensamento crítico. edema. 2004).para se fazer um correcto tratamento (Baranoski & Ayello. a maceração ou pele seca pode 15 . pápulas ou pústulas) podem indicar reacções alérgicas ao adesivo ou ao adesivo do penso. o odor pode indicar a necessidade de mudança mais frequente de penso (Baranoski & Ayello. as fístulas levam semanas ou meses a cicatrizar. morto (não drenante). Pode ser: seco. 2004). calor. o Sépsis – causada por anaeróbios e bactérias gram-negativas e pode ocorrer em qualquer ferida susceptível. 2004). moderado. cirúrgicas e de enfermagem apropriadas é primordial na cicatrização destas feridas complicadas (Baranoski & Ayello. desidratado. erosão. 2004). aumento de sensibilidade ou dor. Estes três tipos de ferida atrasam a cascata de cicatrização e requerem intervenções e custos de tratamento adicionais. o Pele circundante – o eritema e o calor podem indicar uma infecção.

a dor da ferida é um dos sinais secundários de infecção. o Maceração – é o amolecimento da pele circundante. O exame dos bordos da ferida pode revelar se a ferida é aguda ou crónica e pode fornecer pistas para a sua etiologia (Baranoski & Ayello. o Bordos e Epitelização – epitelização é a regeneração da epiderme à volta da superfície da ferida. tecido desvitalizado amarelo em crosta (amarela).indicar que o penso não é indicado para a quantidade ou tipo de exsudado (Baranoski & Ayello. 2004). 2004). mudar o penso mais frequentemente. 2004). pode evitar-se usando creme à volta da ferida. 2004). tecido necrótico. o Tecido do leito – revela a fase e o progresso da sua cicatrização através da observação. o Tecido necrótico – uma teoria conhecida é a que a cicatrização da ferida é optimizada quando é removido todo o tecido necrótico da ferida (Baranoski & Ayello. é importante diferenciar dor constante de dor esporádica (Baranoski & Ayello. 16 . A presença d humidade ou ausência irá guiar na selecção do penso correcto de forma a favorecer a cicatrização. escara ou tecido dissecado (castanhas ou negras). pode dever-se a tratamento inadequado ou ao aumento do exsudado devido a mudanças no tecido da ferida. Pode ser: limpa (vermelha). 2004). A sensibilidade ao toque ou a quantidade de dor referida pelo paciente são também partes essenciais da sua avaliação. devido ao excesso de drenagem ou contacto de fluidos na pele intacta. ou seleccionando um penso mais absorvente (Baranoski & Ayello.

(ver escala em anexo)  Escala de Waterlow . áreas visuais de risco/tipo de pele. actividade e nutrição. A escala consiste de cinco factores de risco: condição física.Existem escalas para se poder avaliar o risco que um doente apresenta para desenvolver úlceras de pressão. Cada um dos factores de risco é dividido em vários níveis. A soma dos cinco níveis produz uma pontuação que pode variar de 5 a 20. má nutrição dos 17 . A escala de Gosnell está constituída também de cinco factores de risco: estado mental. Observa-se que a escala de Norton não contempla a fricção e o cisalhamento.Gosnell. com uma ou duas palavras descritivas para cada nível. fez uma adaptação da escala de Norton. contendo três ou mais palavras ou sentenças descritivas para cada factor de risco. 1998). levando em consideração: constituição/peso para altura. A faixa de pontuação possível para a escala de Gosnell varia de 5 a 20. pois a deficiência nutricional é um significativo factor no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva. sexo/idade. continência. mobilidade e incontinência. Essas escalas são:  Escala de Norton – foi desenvolvida nos anos 60. em que uma baixa pontuação indica um risco aumentado. apetite. mobilidade. Gosnell acrescenta na sua escala o factor de risco nutrição. 1998).Esta pontuação está constituída por maior número de factores de risco que a de Norton e a de Gosnell. a idade do paciente e as condições da pele. (ver escala em anexo)  Escala de Gosnell . acrescentando nutrição e retirando condição física. estado mental. tais como textura e humidade. actividade. Norton encontrou uma relação linear entre as pontuações dos pacientes idosos e a incidência de úlceras de pressão. e cada nível é pontuado numa escala de 1 a 4. como factores de risco no desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva. mobilidade. em 1973. continência.

no sentido de poder adequar o tratamento específico para aquela ferida (Baranoski & Ayello. indica uma baixa habilidade funcional. actividade. fricção e cisalhamento. mobilidade. são considerados de risco. estando. 18 . A contagem de pontos baixa. com uma contagem igual ou menor do que 16 pontos. Cada sub-escala é acompanhada de um título e cada nível. 1998). 1998). (ver escala em anexo)  Escala de Braden . portanto. actividade e mobilidade. A pontuação de Waterlow classifica o grau de risco em: “de risco”. fricção e cisalhamento. Os últimos quatro factores são considerados de risco especial. “alto risco” e “risco muito alto” (Silva. de um conceito descritor chave e uma ou duas frases descrevendo ou qualificando os atributos a serem avaliados. na escala de Braden.É composta de seis sub-escalas: percepção sensorial. As primeiras cinco subescalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável). Das seis sub-escalas. nutrição. risco moderado.tecidos. cirurgia de grande porte/trauma e medicação. três medem determinantes clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão – percepção sensorial. Pacientes adultos hospitalizados. (ver escala em anexo) Os instrumentos usados na medição de feridas vão ajudar a ver qual a progressão da ferida. e três mensuram a tolerância do tecido à pressão – humidade. o indivíduo em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão. fricção e cisalhamento. é pontuada de 1 a 3. a sexta sub-escala. risco elevado (Silva. de 13 a 14. nutrição. de 12 ou menos. humidade. débito neurológico. 2004). A pontuação pode ir de 4 a 23. Uma pontuação de 16 é considerada risco mínimo.

19 . Existe ainda uma régua chamada de “Régua de Kundin”. 2004). Existe um método (estereofotogrametria) em que a imagem é usada num software para calcular a área da ferida (Baranoski & Ayello. 2004). Um outro instrumento utilizado é o chamado “traço de acetato”. Outro instrumento que pode ser utilizado é a imagem digital e o rato. Esta pode ser anexa ao processo do doente e ser vista pelo médico e pelo paciente (fotografia Polaroid).Um dos instrumentos usados para avaliar uma ferida é a fotografia. que é um instrumento de medida em papel descartável. onde se usa uma caneta e uma folha de acetato para traçar o perímetro de uma ferida. As folhas de acetato estão disponíveis com sistemas e duas camadas. ou então pode ser passada para um computador e ser armazenada como um registo do paciente ao longo do tempo (fotografia digital) (Baranoski & Ayello. largura e profundidade (Baranoski & Ayello. 2004). Uma fotografia se tirada do mesmo ângulo e distância pode fornecer uma clara e permanente imagem do progresso da ferida. A camada inferior. O instrumento é colocado numa cavidade da ferida para medir o seu comprimento. a que entra em contacto com a ferida é eliminada e a outra camada permanece limpa e é retirada como um registo permanente (Baranoski & Ayello. composto por três réguas em ângulos rectos umas com as outras. 2004).

20 .

21 .

∗ ∗ ∗ A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. 2. Permitir as trocas gasosas. Penso ideal Deve proporcionar o ambiente ideal de cicatrização: 1. 4. 5. Remover o excesso de humidade. Manter a humidade. pois aumenta a granulação e a epitelização e diminui a dor. 3. Favorecer o processo de cicatrização. Manter a temperatura. Sem partículas ou contaminantes tóxicos.Tratamento de Feridas Os objectivos do tratamento de feridas são: ∗ Melhorar a qualidade dos cuidados prestados. 2) Remover o excesso e humidade: diminui a maceração da pele.5. 1) Manter a humidade: não utilizar pensos secos. Impermeável às bactérias. Diminuir a dor e o sofrimento. 7. Remoção sem trauma. 22 . Melhorar a relação custo/benefício. não secar a ferida após irrigação. 6.

Localização – É um factor indicativo de potenciar o problema. o Forma. o Quantidade de exsudado. 4) Impermeável às bactérias: o penso tem que impedir a contaminação da ferida e a passagem de bactérias do exterior para o interior e vice-versa. 23 . Com tecido necrosado. o Profundidade. Quantidade de exsudado – via diminuindo ao longo do processo de cicatrização. 6) Remoção sem trauma: irrigando abundantemente com soro fisiológico. dependendo da localização pode haver maior ou menor dificuldade na manutenção do penso. Diferentes aspectos das feridas: A. 5) Sem partículas ou contaminantes tóxicos: as partículas prolongam a fase inflamatória. Forma. o Aspecto da ferida. Aspecto da ferida – é indicador de cicatrização ou presença de complicações. pois assim vai diminuir a fase de reconstrução e vai aumentar a fase de proliferação e a fase de epitelização. Tamanho e Profundidade – Variam ao longo do processo de cicatrização.3) Permitir as trocas gasosas: a necessidade de O2 varia durante o processo de cicatrização. o Tamanho. pois há um risco de contaminação e pode haver problemas de mobilidade. A selecção do penso deve ter em conta: o Localização. aumenta na presença de corpos estranhos e/ou de infecção. podem ocorrer granulomas que podem levar a deiscências.

D. Feridas muito exsudativas:   Apresentam uma quantidade abundante de exsudado. D. verde. C.B. Exsudado castanho. Feridas com tecido de granulação:     Aspecto granular. Menos profunda. G. Feridas com tecido necrosado:   Crosta preta ou castanha. E. A. B. branco ou amarelo. Friável (sensível). Infectada e/ou com mau odor. Com tecido de epitelização. Feridas com células mortas:  Coloração branca ou amarela em forma de mancha. Moderadamente ou pouco exsudativas. E. Normalmente a ferida encontra-se na fase de granulação. F. F. Cor vermelho vivo. C. Com tecido de granulação. Com células mortas. Feridas moderadamente ou pouco exsudativas:   Apresentam uma quantidade menor de exsudado. Feridas com tecido de epitelização: 24 . Muito exsudativas. Normalmente encontram-se na fase inflamatória ou destrutiva.

2004). 5. Têm mau odor. exsudado e resíduos metabólicos da ferida para melhorar o facilitar o processo de cicatrização (Baranoski & Ayello. → Celulite progressiva/sépsis. que é placas de gel. Exsudado verde amarelado.1 Desbridamento O desbridamento é a remoção do tecido necrótico.  Enzimático: → Agentes enzimáticos. facilita a fase destrutiva. através da cologenase (produto químico). H. Bordos em expansão centrípeta.  Margens rosadas. 2004):  Cirúrgico: → Feridas muito extensas. que vai retirar o tecido necrosado e actua durante 3 dias. Tipos de desbridamento (Baranoski & Ayello. Feridas infectadas e/ou com mau odor:     Não evoluem.  Autolítico: 25 . Sinais de Celso presentes.

pois é o único agente de limpeza seguro e constitui o tratamento de eleição para a maioria das feridas (Baranoski & Ayello. → Acção enzimática.Solutos O objectivo da limpeza das feridas é retirar a matéria estranha e remover todos os restos superficiais soltos. → Citotóxico. 2004).→ Hidratação. o tecido necrosado (Baranoski & Ayello.  Mecânico: → Hidratação com jactos de água. pois vai aumentar o ambiente húmido da ferida.  Biológico: → Larvas transgénicas: com especial apetência para o tecido desvitalizado. → Fibrinólise.2. como por exemplo. pois há uma degradação espontânea. 26 . 2004). que é doloroso e traumático.  Químico: → Provoca destruição do tecido viável. → Em contacto com tecidos orgânicos fica inactivo. A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida. 5.

A escolha entre os diferentes produtos varia em função de três parâmetros principais (Ribeiro. 2006): • Cetrimida – é usada na limpeza inicial das feridas traumáticas ou na remoção de escaras e crostas das doenças de pele. prolonga a fase inflamatória da cicatrização. 2007): a) Antecedentes pessoais (história de alergias ou intolerâncias). mas está desaconselhada pois causa irritação na ferida e na pele circundante. os antibióticos e os produtos modernos (Dealey. Os produtos que podemos utilizar no tratamento de feridas são os antisépticos. mas é rapidamente inactivada pelo material inorgânico. • Cloroexidina – é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gramnegativos e tem baixa toxicidade para as células. • Hipoclorito de sódio – usada nas feridas muito infectadas. • Peróxido de hidrogénio – limpa a ferida de substâncias estranhas à mesma. extensão. mas perde o seu efeito quando entra em contacto com material orgânico como pus. como por exemplo. 2006). • Iodo – é usado como desinfectante da pele e para limpar feridas muito infectadas. hemorragia. profundidade. 2006). sangue ou pus. causa dor. mas a sua eficácia diminui em contacto com material orgânico. localização. sinais inflamatórios). b)Características clínicas da ferida (bordos. infecção secundária e fase de cicatrização). rubor e edema. Como anti-sépticos temos (Dealey. c) Sintomatologia geral da ferida (dor. 27 . Os anti-sépticos podem ser definidos como um desinfectante não tóxico que pode ser aplicado na pele ou tecidos e têm a capacidade e destruir as bactérias e impedir o seu crescimento (Dealey.

causa danos à microcirculação da ferida e o efeito anti-séptico perde-se quando em contacto com material orgânico como pus. Geralmente usados nas feridas pós-cirúrgicas que cicatrizam por primeira intenção. mas não são adequados para feridas abertas. pois a infecção pode ser demasiado profunda para os antibióticos tópicos penetrarem (Dealey. mas é extremamente cáustica. Entre os produtos modernos temos (Dealey. Já os antibióticos sistémicos são o tratamento de eleição para tratar feridas infectadas.  Pensos celulósicos absorventes – bastante absorvente e capazes de extrair o exsudado da superfície da ferida por meio da capilaridade. 2006):  Compressas absorventes – constituem um excelente penso nas feridas que têm um abundante exsudado. 2006). • Permanganato de potássio – é utilizado nas condições dérmicas eczematosas com exsudado abundante. tinge a pele de preto e o seu uso prolongado causa hiponatremia. Estes são potencialmente perigosos e nem sempre são absorvidos pela ferida. • Proflavina – tem um ligeiro efeito bacteriostático nos organismos Grampositivos mas não nas bactérias gram-negativas. • Prata – tem efeito bactericida. 28 . Podem ser usados em feridas de todos os tipos que tenham exsudado abundante. hipocaliemia e hipocalcemia. mas têm pouca absorção. Existem antibióticos que estão disponíveis na forma tópica. geralmente associadas a úlceras da perna. tendo o risco de causar sensibilização no doente bem como desenvolvimento de organismos resistentes.  Pensos adesivos – leves.

mas são geralmente mais eficazes nas que têm exsudado de moderado a fraco. Alginatos – a estrutura deste penso altera-se à medida que interage com a ferida. o penso passa de uma estrutura fibrosa a um gel.  Hidrocolóides – Podem ser utilizados num leque alargado de feridas. São apropriados para feridas com exsudado moderado o abundante. Adequado a todos os tipos de feridas com exsudado abundante. não devendo ser utilizados em feridas com pouco ou nenhum exsudado. com tecido desvitalizado ou infectadas. Pensos com barreira de película – protegem a pele. estes absorvem o exsudado para a camada do meio e afasta-o lateralmente por acção capilar. mas não servem para feridas secas.  Compressas absorventes hidrocapilares e de camadas múltiplas – as compressas absorventes hidrocapilares possuem uma camada não aderente à ferida. Destina-se a feridas necrosadas.   Antibacterianos – reduzem o odor e as bactérias anaeróbias. As larvas são utilizadas para desbridar tecido necrosado desvitalizado e infectado de uma ferida. Ao absorver o exsudado.  Biocirurgia – é a chamada terapia das larvas. As compressas absorventes de camadas múltiplas contêm uma película. 29 .  Pensos de actuação capilar – compostos por três camadas. hidrogel e três camadas. uma compressa hidrocapilar que absorve o exsudado e uma película externa de baixa fricção. Estes pensos podem ficar vários dias. tanto dos adesivos como da humidade e são resistentes à urina e as fezes. com exsudado abundante. espuma.  Espumas – são utilizados nas feridas em granulação ou epitelização com algum exsudado.  Pensos de grânulos de cadexómero – os grânulos contêm iodo e à medida que absorvem o exsudado estes libertam o iodo lentamente na ferida.

Não proporcionam um meio húmido à ferida.  Gazes impregnadas e não impregnadas – as gases não impregnadas não mantém um meio húmido na ferida e não têm capacidade de absorção.  Penso multicamadas com poliacrilato – ajuda a depurar o tecido necrosado e absorve o exsudado. necrosadas ou fungóides que podem ter um odor muito desagradável.  Pensos de prata e carvão – a prata é um bom antibacteriano e o carvão é eficaz na absorção dos químicos libertados pelas feridas fétidas.  Pensos de silicone – adequado para feridas dolorosas. As folhas de gel são mais apropriadas em feridas com exsudado de moderado a fraco  Pensos de baixa aderência – têm pouca ou nenhuma capacidade de absorção e são melhores para feridas com pouco exsudado. São utilizados em feridas infectadas.  Pensos de baixa aderência (impregnados) – adequados para feridas infectadas com pouco exsudado ou para a profilaxia de pequenas feridas traumáticas. São usadas em feridas traumáticas. pois são fáceis de retirar.  Ligaduras com pasta – usadas para úlceras na perna. 30 . Estas ligaduras necessitam de uma ligadura secundária. É eficaz no tratamento mas alguns doentes podem desenvolver alergias ao conteúdo da pasta. em especial quando a pele circundante está eczematosa ou infectada.  Hidrogéis – o gel amorfo absorve o exsudado e hidrata feridas secas como as escaras necrosadas. Hidrofibras – são extremamente absorventes e não são adequados para uso sobre feridas necrosadas secas. Pode ser usado em feridas com exsudado de moderado a fraco e em cavidades pequenas. estimulando assim o desbridamento. As gases impregnadas são boas para feridas superficiais infectadas. ou onde há pele macerada ou frágil.

 Películas permeáveis à humidade – proporcionam um meio húmido à cicatrização mas não são absorventes. 31 . Não devem ser utilizados em feridas infectadas.  Membranas permeáveis à humidade – permitem que o exsudado atravesse o penso e não são aderentes.

32 .

Tareco. Facilita a investigação sobre os cuidados. Analisar custos. Fornecer dados estatísticos. Individualizar os cuidados. Determinar responsabilidades. − Antecedentes da ferida e há quanto tempo o doente a tem. Facilitar a comunicação. − Avaliação do doente e a patologia associada (o enfermeiro deve saber quais os antecedentes do doente). Produz documentação dos cuidados. 1999): − Procedimento (Data / Hora). − Tipo de ferida (verificar registos anteriores). − Retirar o penso e observar a ferida: 33 .6. & Rojão.Registos Os objectivos dos registos são (Rodrigues. Promovem a continuidade de cuidados. Permitir uma protecção legal. Possibilita a avaliação dos cuidados. 2007): ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ É uma obrigação legal. Melhorar a qualidade dos cuidados. Optimiza a gestão sobre os serviços. ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Os registos escritos dos cuidados prestados à ferida devem incluir (Paulino.

ruborizada.  Maceração. infecção).  Sépsis (infecção). o Consistência (espesso.  Existência de loca.  Tamanho (e/ou estádios). Localização. o Tecido necrosado. purulento). leitoso. o Tecido necrótico.  Exsudado: o Quantidade (escasso. o Tecido desvitalizado. abundante). − Procedimento realizado:  Tratamento executado.  Profundidade.  Tipo de penso colocado. serosanguíneo.  Odor da ferida. moderado. o Cor (seroso.  Bordos e epitelização. fístula ou sinus tractus. − Reacção do doente: 34 . sanguíneo).  Pele circundante (íntegra. o Tecido em epitelização.  Solutos e materiais utilizados.  Tecido do leito (verificar a evolução da cicatrização): o Granulação.

que é o registo fotográfico. 35 . − Medidas de prevenção. − Se foi necessário fazer drenagem postural. Neste é possível observar (Rodrigues.  Dor. Registo de evolução. − Avaliação do risco de desenvolver úlceras de pressão. Profundidade.  À situação. − Registo da data e hora da realização do próximo penso. − Actualização do plano de cuidados. Localização. Pode ser anexo à folha de registo. Extensão. − Ensino ao doente e à família. Existe ainda outro tipo de registo.  Colaboração. 2007):        Tipo de lesão. Ao tratamento realizado. Dimensão.

36 .

37 .

38 . Pode-se também fazer um desbridamento à ferida e tem que se escolher o soluto ideal. pois pude compreender os processos inerentes ao tratamento de feridas. bem como em que fase de cicatrização é a que a ferida está.7. registando tudo o que fazemos. Para o tratamento da ferida é imprescindível saber seleccionar o penso ideal. bem como perceber um pouco mais de toda as fases do tratamento de feridas. como fazer a sua avaliação. de acordo com as suas características para tratar a ferida. bem como a fisiologia da cicatrização pois estas vão-nos ajudar a saber qual a extensão da ferida. É necessário também saber de que tipo de ferida se trata e para isso faz-se uma avaliação da mesma.Conclusão Como conclusão posso afirmar que para se fazer um tratamento de feridas é importante saber a anatomia da pele. usando também os instrumentos para se fazer uma avaliação mais precisa. O registo do tratamento da ferida deve ser sempre feito. o seu tratamento e o respectivo registo. e com isso ajudar na melhoria dos cuidados prestados à pessoa com feridas. Em suma espera-se que este trabalho possa ter contribuído para um esclarecimento sobre feridas. tendo em conta as características da ferida. Foi muito gratificante para mim fazer este trabalho. pois este tem uma série de vantagens para a profissão de enfermagem.

39 .

E. P. Paulino. Loures: Lusociência. Leal.. I. Enfermagem médico-cirúrgica (6ªa Edição ed.blogspot.com.. R.). A. (1999). Dealey. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: Versão Beta 2 (3ª Edição ed. O essencial sobre o tratamento de feridas: Princípios práticos (1ª Edição ed. de http://feridas. Trads. de http://enfermagem-fer.feridologo. (2003). Stephens.)...). C. & Marek. procedimentos. Ribeiro. D. Sands.). Tratamento de Feridas: Guia para Enfermeiros. J. Tareco. C. & Ayello. P. (6 de Maio de 2007). Silva. Feridas.sapo. (2005). Obtido em 11 de Outubro de 2008. de : http://www. A. (1998).no. R. (2003).br/teseUPescalas. (A. & T.. Feridas:Tratamento e Cicatrização (1ª Edição ed.. M. (2004). d.pt/ Rodrigues.). Lusociência. T. Técnicas e Procedimentos em Enfermagem (2ª Edição ed.. C. Loures: Lusodidacta. & Perry. E.). (2007).8.. Lisboa: Climepsi Editores. Feridas. & Tate. & Rojão. W. Moreira. (2006). C. Loures: Lusociência. Feridoteca-Tese de Mestrado Úlceras de Pressão. P. Revinter. Potter. técnicas e práricas de enfermagem (1ª Edição ed.htm#Norton 40 .com/ Seeley.). M. J. P. Abecasis. Obtido em 18 de Outubro de 2008. (2003). S. Phipps.Bibliografia Baranoski. Anatomia e Fisiologia (6ª Edição ed. Fundamentos de enfemagem: Conceitos e procedimento. L. Gogia. Edições Sinais Vitais. (2003). Obtido em 4 de Outubro de 2008.) Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros.

41 .

Anexos 42 .

43 .

I .Escala de Avaliação de Risco de Norton Escala de Avaliação de Risco de Norton Nome do paciente Condição Física Bom 4 pontos Regular 3 pontos Mau 2 pontos Muito Mau 1 ponto Estado Mental Alerta 4 Nome do examinador Actividade Deambula Caminha com ajuda 3 Limitado a cadeira 2 Acamado 1 4 Mobilidade Total 4 Ligeira 3 Data Incontinência Não Ocasional 4 3 Total de Pontos Apático 3 Confuso 2 Estupor 1 Muito Limitada 2 Imóvel 1 Usualmente 2 Sim 1 44 .

45 .

Quente Oleoso Fluído de D Diet 24 horas ata T Puls F. Muito Manchad Húmido baixa a Balanço 3. Pálida 1.A.Res P a emp. 3. Rósea 3. 2.Acinzen 4. . Rubra 6. Baixa 2. Peso Diagnóstico Médico Diagnóstico de Enfermagem Data de Admissão Data de Saída *Complete todas as categorias com 24 horas de admissão e todos os outros dias em diante. Cianótica 7.Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Escala de Avaliação de Risco de Gosnell Identidade Idade. Áspera 3. Lisa 2. Outro da a Intervenções Si Nã Descrev m o er 46 . 4. Delgada/ Transpar ente 4. Outra 1. tada Outro Elevada 5. Seco 1. Altura. 2. Sexo. o p. Grosseira 6.II . Ictérica Entra Saíd 8. Escamos a 5. 4. Estado Mental Alerta Continência Mobilidade Actividade Deambula Caminha com assistência 2 2 3 Limitado a cadeira 3 Acamado 4 1 Nutrição Boa 1 Regular 2 Pobre 3 Total de Pontos Completamente Completa 1 controlada 1 1 Usualmente 2 controlada 2 Minimamente 3 controlada 3 Ausência de controlo 4 Ligeiramente limitada Muito Limitada Apático Confuso Estuporoso 4 Imóvel 4 Inconsciente 5 Sinais Vitais Cor Aparência Geral da Pele Humid Tempera Textura ade tura 1.

Medicação Dosagem Freqüência Via Data de Início Término III .Escala de Pontuação de Waterlow Escala de Pontuação de Waterlow 47 .

Riscos Constituiç Especiai Débito ão Tipo de Mobilidad Continên s Sexo Apetite Neuroló peso/altur pele e cia Má gico a Nutrição Tecidual Masc. paraplegi Normal a 0 4-6 Cirurgi a grande Medicaç porte ão ou trauma Total 0 Ortopéd ica Caquexi abaixo Esteróide a cintura. Normal 1 Normal Saudável 0 Fem. s terminal espinha 4 8 dorsal 5 Fina Acima da Diminuí folha média Idade do 1 de papel 1 1 Sonda 14-49 NG 1 líquidos 2 Nervoso 1 Na mesa Incontinên Insuficiê de Citotóxico cia ncia operaçã s Ocasional cardíaca o: 4 1 5 >2 horas 5 Doença Catéter vascular Incontinên periférica cia 2 5 Incontinên cia Anemia Dupla 2 3 Fumo 1 Antiinflamatór io 4 Obeso 2 Seca 1 Apático 2 Abaixo da NBM 50-64 Edemato média Anoréxi 2 sa 1 3 co 3 65-74 3 75-80 4 >85 5 PONTUA ÇÂO Restrita 3 Viscosa Inerte/Traç 1 ão 4 Preso à Descorad cadeira de a rodas 2 5 Quebradi ça 3 Alto risco > 15 pontos Médio risco > 10 pontos 48 . 0 0 2 MS.

com ou sem pelo menos a cada assistência.IV . sensoriais que um problema Ou tem algum poderiam limitar a sensorial que limita problema sensorial capacidade de a habilidade de que limita a sua sentir ou verbalizar sentir dor ou capacidade de sentir dor ou desconforto em mais dou ou desconforto desconforto. 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS Levemente Muito Limitado: Limitado: responde responde somente a aos comandos Nenhuma estímulos dolorosos. húmida/molhada. mas nem durante o dia constantemente sempre húmida/molhada. Umidade: Grau ao qual a pele está exposta à humidade. Constantemen te Húmida: a Ocasionalmente pele é mantida Muito Húmida: a Húmida: a pele está húmida/molhad pele está muitas ocasionalmente a quase vezes. cadeira Nenhuma Limitação: faz mudanças grandes e frequentes na posição sem Completament Muito Limitado: faz Levemente e Imobilizado: pequenas mudanças Limitado: faz não faz nenhum ocasionais na mudanças movimento do posição do corpo ou frequentes. urina. autorizada pela autora Barbara Braden.Escala de Braden Escala de Braden Paciente:__________Registro: _______ Leito:______ Tradução feita por Dra. movimentado ou posicionado Raramente Húmida: a pele geralmente está seca. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP – USP ). A necessitando de etc. Passa a duas hora durante maior parte do as horas que está tempo na cama ou acordado. a roupa de cama só é trocada nos horários de rotina. embora corpo por das extremidades no pequenas. sedação. Não Grau de sempre no leito. porém nem Limitação: Não consegue sempre consegue responde aos comunicar o comunicar o comandos verbais. ou devido a limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal. Restrito à cadeira: a habilidade de caminhar está severamente Actividade Acamado: limitada ou Física: mantém-se inexistente. por suor. a humidade roupa de cama uma troca de roupa é percebida precisa ser trocada de cama uma vez cada vez que o pelo menos uma vez por dia paciente é durante o plantão. porém duas vezes por dia por distâncias bem e dentro do quarto curtas. da metade do em uma ou duas corpo. verbais. desconforto a não desconforto ou a Não tem ser por gemidos ou necessidade de ser problemas inquietação. responder devido a significativamen diminuição do te à pressão nível de relacionada com consciência ou o desconforto. na 49 . extremidades. aproximadamente. ou tem mudado de posição. não se Sensorial: esquiva ou Habilidade de agarra-se). peso e/ou precisa ser ajudado para sentar-se na cadeira ou cadeira de roda Mobilidade: Habilidade de mudar e controlar as posições Caminha Caminha Ocasionalmente: Frequentemente: caminha caminha fora do ocasionalmente quarto pelo menos durante o dia. aguenta o próprio actividade física. 1 PONTO Completament e Limitado : não responde a estimulo doloroso (não Percepção geme.

Não alimentar. cadeiras. Fricção e Cisalhamento Problema: necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover-se. assistência. Não De vez em quando De vez em quando oferecido. A ingestão Ocasionalmente proteína (carne geralmente um Nutrição: de proteína inclui recusa uma refeição ou derivados do total de 4 ou mais Padrão usual de somente 3 porções mas. A maior parte do tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama. porém de vez em quando escorrega para baixo. necessidades líquidos claros nutricionais ou hidratação EV por mais de 5 dias. contrações leva Potencial para Problema: movimenta-se livremente ou necessita uma assistência mínima. Mantém o tempo todo. Adequado: come É raro quando Provavelmente mais da metade da come mais de Inadequado: maior parte das 1/3 de qualquer raramente faz uma refeições. Ingere um comida Excelente: come a refeição completa e total de 4 porções oferecida. Come 2 cada refeição. necessitando assistência máxima para frequente reposição do corpo. Escorrega frequentemente na cama ou cadeira. sem ajuda. usualmente irá leite) por dia. Muito Pobre: nunca come toda a refeição. extremidades significantes sem sem ajuda. 50 . Ou recebe sonda ou Nutrição dietético necessita de menos do que a Parenteral Total. Ou está a toma nenhum come entre as toma um suplemento receber dieta por suplemento refeições.corporais entanto é incapaz de menor que seja fazer mudança posição do corpo ou ou das frequentes ou das extremidades. porções de carne e ingestão de carne ou tomar um Toma pouco derivados do leite. apenas metade de derivados do leite ) porções ou Nunca recusa a qualquer alimento por dia. maior parte de geralmente come de proteína (carne. ou restrições ou outros equipamentos. Está em suplemento quantidade ideal de provavelmente jejum ou alimentar. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra os lençóis. suplemento dietético líquido. Espasmos. ajuda. uma boa posição na cama ou cadeira. Nenhum Problema Aparente: movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. É impossível levantar-se completamente sem esfregarse contra os lençóis. Come oferecido. dieta líquida ou atende a maior parte mantido em alimentação por das suas dieta de sonda. menos de alimentação. alimentar derivados de leite. que líquido.

a uma fricção constante. 51 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful