Atlas em Hematologia

AULA 05:

Alterações Qualitativas dos

Leucócitos (parte 3) – Células
sanguíneas

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Maione Lins de Araújo - maionelins@gmail.com - CPF: 704.179.161-08

 Alterações Qualitativas dos Leucócitos
(parte 3) – Células Sanguíneas

(nossa aula se inicia no tempo ‘5:40’)

Fazendo um apanhado de tudo o que vimos até hoje, passamos pelas

células normais e que estão envolvidas no processo de maturação
fisiológico, bem como suas características normais. Mas, nem sempre, ao
observarmos uma lâmina, vamos encontrar uma célula da maneira como
deveria ser. Ou seja, as encontramos alteradas.
Alterações essas, que podem estar relacionadas a patologias que o
paciente possa estar apresentando naquele momento. E são alterações
importantes, que precisam ser reportadas, e que nós, enquanto analistas,
devemos reconhecer.
Bem, sem mais rodeios, vem com o Atlas.

1. Hipersegmentação:

Ocorre quando os granulócitos apresentam segmentação acima do

padrão. Esta alteração está presente, principalmente, nos
neutrófilos. Porém, também podem comprometer outros
granulócitos.

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 Comumente, este tipo de alteração está presente em pacientes
com anemia megaloblástica, ou após o uso de G-CSF (Fator
Estimulador de Colônias de Granulócitos). Ocasionalmente, surge
na SMD e em processos infecciosos.

(neutrófilo hipersegmentado)

Para que haja uma correta produção de leucócitos, precisa-se ter

nutrientes essenciais – tomemos como exemplo a vitamina B12 e
ácido fólico. A deficiência de qualquer um, tende a causar uma
hipersegmentação.

Outro exemplo bastante ilustrativo, diz respeito aos pacientes que

possuem leucemia neutrofílica. Nestes casos, ocorre uma produção
em demasia de leucócitos, e existe um consumo muito grande
desses elementos. Tendo, então, um alto consumo, tende a faltar
na produção de novos leucócitos.

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 Segundo o Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ),
embasado em um documento do Conselho Internacional de
Padronização em Hematologia (ICSH), a hipersegmentação é
definida quando qualquer neutrófilo exibe mais de 6 lóbulos. Ou
quando mais de 3% dos neutrófilos apresentam mais de 5 lóbulos.

Quando o documento cita “3% dos neutrófilos”, ele está se

referindo a 3% do número total de neutrófilos. Ou seja, supondo
que você tenha encontrado 50% de neutrófilos, você deve observar
quantos você contou com 6 lóbulos, fazer uma regra de 3 e dizer
se são significativos pra reportar no laudo. Como sempre, é
fundamental ressaltar a importância o contexto onde a célula está
inserida.

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 Muitas pessoas, devido a semelhança, tendem a confundir apoptose
com hipersegmentação – e vice-versa. Porém, é válido ressaltar que
são células totalmente diferentes. Uma célula apoptótica, é a célula
que sofreu uma morte celular programada, e quando isso acontece,
o núcleo tende a ficar mais compacto e acaba fragmentando-se,
formando várias “massas” bem definidas.

Enquanto que a célula hipersegmentada, como já supracitada,

possui uma quantidade maior de lóbulos, e que estão ligados por
filamentos de cromatina. Então, é fundamental ficar atento a essas
características. Outro adendo: apesar de não serem relatadas tal
como as células hipersegmentadas, é necessário saber o que pode
estar trazendo essas células em apoptose em um número maior.

2. Hipossegmentação:

Como o próprio nome diz, é a presença de segmentação diminuída

(menos de 3 lóbulos) nos neutrófilos, mas pode estar presente nos
demais granulócitos.

(neutrófilo hipossegmentado)

Comum na: anomalia de Pelger-Huet (APH), SMD, LMA, após o uso

de G-CSF – ocasionalmente, é observado na LMC. Já houve,
também, associação ao uso de alguns medicamentos, tais como:
ibuprofeno e tacrolimus.

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 A hipossegmentação ainda pode se apresentar como, apenas, um
núcleo arredondado, frequentemente visualizada na forma
homozigota da APH. Os neutrófilos hipossegmentados, geralmente,
costumam aparecer com dois lóbulos ligados por um filamento –
muito semelhante a uns óculos. Em laudo, relatamos apenas
hipossegmentação.

Os neutrófilos hipossegmentados podem apresenta-se com o

núcleo bastonado ou bilobulado, conectados por filmaneto de
cromatina. Já o bastão trata-se de uma morfologia totalmente
regular, com o núcleo em forma de C ou U, todo um por um, sem
segmentação da cromatina.

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 Observando superficialmente, as células são parecidas. Porém,
analisando atentamente, conseguimos perceber algumas diferenças.

O mielócito é uma célula jovem e, de modo geral, apresenta uma

cromatina mais frouxa e uma relação núcleo-citoplasma maior. Ao
analisarmos o neutrófilo hipossegmentado, vemos que ele tem uma
baixa relação núcleo-citoplasma por se tratar de uma célula madura,
e uma cromatina condensada.

3. Núcleo em anel

Alteração também conhecida como “donut cell”, e isso se deve ao

fato dela possuir um formato de rosquinha assumido pelo núcleo
de alguns leucócitos.

Possui presença mais frequente na LMC e leucemia neutrofílica

crônica. Também podem ser observados nas SMDs, LMA e,
ocasionalmente, em indivíduos saudáveis.

(núcleo em anel)

Sua forma de reportação é bem simples. Exemplo: presença de

neutrófilos com núcleo em anel. Claro e objetivo.

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 Uma curiosidade: esse tipo de morfologia é muito comum de ser
encontrada em roedores – tipo, ratos.

4. Hipogranulação

Diminuição ou ausência (agranulação) dos grânulos citoplasmáticos.

As condições mais associadas são: SMD, LMA, em resposta a
administração de G-CSF, deficiência de grânulos específicos.

(neutrófilo hipogranular)

Os neutrófilos exercem função fagocítica, e para isso eles precisam

dos grânulos. É um tipo de alteração que não pode deixar de ser
reportada, haja visto que o paciente que a possui, terá dificuldades
frente a um processo infeccioso. É fundamental prestar atenção a
coloração também.

5. Granulação tóxica

Manutenção de granulação grosseira (primária) nos neutrófilos,

estas que caracteristicamente estão presentes nos promielócitos.
Pode ser observada em casos de infecção, inflamação, queimaduras,
gestação e entre outros.

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 (granulação tóxica)

Importante: as colorações excessivamente básicas podem dar

falsa impressão da presença de granulações grosseiras no
citoplasma dos neutrófilos. É importante ficar atento a qualidade da
sua coloração.

6. Vacuolização citoplasmática

Presença de um ou mais vacúolos no citoplasma dos neutrófilos.

São características de infecções bacterianas, no entanto, podem
aparecer pelo efeito tóxico da ingestão aumentada de álcool –
porém, nesse caso, é mais frequente nas células mieloides
precursoras.

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 (vacuolização citoplasmática)

A presença de vacuolização nos neutrófilos, denota que o processo

de fagocitose dos agentes invasores, está ocorrendo em sangue
periférico.

Trata-se de uma situação crítica, pois fagocitose em sangue

periférico é indicativo de sepse.

Importante: as vacuolizações também podem ser artefatuais.

Amostras envelhecidas, ocasionalmente, exibem vacuolização nos
neutrófilos. Isso ocorre pela fagocitose ativa do EDTA pelos
neutrófilos, imitando assim, uma fagocitose em sangue periférico.

7. Corpos de Dohle

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 Inclusão de coloração azul pálida localizada na periferia da célula, e
geralmente é formada por conta da liquefação do retículo
endoplasmático.

Podem aparecer em gestações, processos infecciosos e/ou

inflamatórios, em casos de queimaduras, administração de G-CSF e
GM-CSF (fator de estimulação de colônia de granulócitos e
macrófagos).

É comum, além do corpúsculo de Dohle, a presença de granulações

tóxicas e vacuolização na mesma célula. É um tipo de alteração que
é importante precisa ser reconhecida.

8. Cristais da morte

Inclusões (apenas uma ou mais) de coloração azul esverdeada no

citoplasma dos neutrófilos, ou em outros leucócitos – os
monócitos, por exemplo.

Observados em pacientes debilitados, e com maior frequência, em

casos de injúria tecidual grave e em doenças hepáticas. Ademais,
casos de sepse e câncer metastático.

(cristais de morte)

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 Uma curiosidade: com o surgimento da COVID-19, começaram a
sair relatos da presença desses cristais em algumas células.

Esses cristais recebem esse nome, pois alguns pacientes acabam

evoluindo para um óbito; a presença dessas inclusões, caracteriza
um mal prognóstico. Porém, isso não quer dizer que todos os
pacientes que apresentarem os cristais vão morrer.

É importante salientar que, em um laudo, por questões éticas, não

se coloca que há presença de cristais da morte, e sim presença de
inclusões azul esverdeadas e em qual célula estava. Muitos médicos
ainda não estão acostumados com essa aparição, então é
importante que o analista entre em comunicação para explicações.

9. Histoplasma capsulatum

Os casos dessas alterações são bem raros, porém, quando

identificados, se apresentam como inclusões citoplasmáticas nos
neutrófilos ou monócitos. Trata-se de uma micose – em geral –
benigna e primariamente pulmonar.

Pode ser dividida em três formas clínicas: assintomática, pulmonar

e disseminada. Pode ser visível uma inclusão única ou em vários
numa mesma célula.

(Histoplasma capsulatum)

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 Essa alteração, também, está muito ligada a pacientes HIV positivo,
porque são pacientes imunodeprimidos. A forma de reportar é bem
simples. Deve-se informar presença de inclusões sugestivas de
Histoplasma capsulatum.

É um resultado crítico, portanto, importante. Mais uma vez se faz

necessária a comunicação com o médico, haja visto que se trata de
um microrganismo incluído em um neutrófilo, e que muito
provavelmente esteja circulando no sangue.

10. Bastonete de Auer

Trata-se de uma estrutura fina e alongada semelhante a uma agulha.

Geralmente, está presente no citoplasma de blastos. O bastonete
de Auer é formado pela fusão de grânulos primários, assim indicam
leucemias do tronco mieloide.

Os bastonetes são comuns na LMA-M3, onde os

promielócitos/blastos possuem inúmeros bastonetes em seu
citoplasma. Estes achados são chamados de faggot cell. Estas
inclusões podem ser encontradas em células maduras também,
inclusive nos neutrófilos quando estes fazem parte do clone
neoplásico.

(bastonete de Auer)

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 Passemos agora para a categoria dos eosinófilos.

1. Hipersegmentado

Pode ocorrer hipersegmentação na anemia megaloblástica,

síndrome mielodisplásica, leucemia eosinofílica.

(eosinófilo hipersegmentado)

2. Hipossegmentado

Os eosinófilos hipossegmentados podem ser observados na

anomalia de Pelger-Huët, na deficiência de grânulos específicos,
SMD, mielofibrose, entre outras condições.

(eosinófilo hipossegmentado)

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 3. Hipogranulação

Os eosinófilos podem apresentar hipogranulação na eosinofilia

reacional, SMD e, em alguns casos, de leucemia eosinofílica crônica.

(eosinófilo hipogranular)

Em relação as alterações dos basófilos

Sem lobulação nuclear, alteração, geralmente, associada a anomalia

de Pelger-Huët. Ou hipogranulares presentes na SMD, neoplasias
mieloproliferativas e em alguns casos alérgicos agudos.

Sobre os linfócitos reativos

Os linfócitos quando reagem a estímulos imunológicos, como os

que ocorrem em casos de processos inflamatórios ou infecciosos
– principalmente, os virais – podem apresentar diversas alterações
morfológicas e aumentar em quantidade.

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 Esses linfócitos são chamados de atípicos, reativos, monocitóides,
entre outros.

(linfócito reativo)

As anormalidades incluem:

• Aumento no tamanho da célula;

• Contorno nuclear irregular;
• Cromatina com regiões mais frouxas – alguns podem
apresentar presença de nucléolos;
• Citoplasma apresenta basofilia variável podendo ou não ter
vacúolos;
• O citoplasma pode ser abundante com uma variação de cores,
que vai desde o azul pálido até o azul intenso, principalmente,
nos pontos de contatos com as células adjacentes.

Vale ressaltar: presença de nucléolos não caracteriza apenas

blastos.

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 Para diferenciar ambas as células, inicialmente analise o citoplasma. O
citoplasma do monócito possui um aspecto empoeirado; opaco. Em
contrapartida, o linfócito possui um aspecto limpo.

O linfócito tem seu citoplasma mais azulado, enquanto que o

monócito puxa para o acinzentado. A cromatina do linfócito é bem
mais condensada do que a do monócito.

1. Célula de Mott

Trata-se de um plasmócito com diversos vacúolos ricos em

imunoglobulinas do tipo M (IgM). Também conhecida como célula
morular, célula em uva ou em amora, a célula de Mott pode ter os
vacúolos de tamanho e quantidade variável.

Tem seu aparecimento, principalmente, em casos reacionais. Mas,

também, podem estar presentes em doenças de células plasmáticas.

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 (célula de Mott)

2. Monócito displásico

Células que podem apresentar tantas anormalidades de citoplasma

(granulação) quanto de núcleo.

Esses monócitos apresentam segmentação de núcleo, sabe-se que,

mesmo apresentando, normalmente, núcleo irregular,estas células
não apresentam segmentação.

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 Um exemplo clássico de sua presença é na SMD, além da leucemia
mielomonocítica crônica. Mas podem estar presentes em outras
leucemias.

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Atenciosamente,

Time Atlas.

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