Samira Rios – MEDXXI - #ACABALOGOM7

MIELOMA MÚLTIPLO
(Slides + Transcrição)
- 12% das neoplasias hematológicas do mundo.

Comentários iniciais:
✓ Comum abrir o quadro com dor óssea
✓ Não tem cura

DEFINIÇÃO
Doença neoplásica maligna derivada de linfócitos B, que resulta de uma produção de plasmócitos monoclonais que
produzem imunoglobulinas ou parte destas em larga escala (monotonia celular).

O MM embora seja uma doença que está na MO, ela não vem da MO.

Foco na imunologia:
• O LB e o LT são “fabricados” na MO, mas os linfócitos B são maturados na medula óssea, e o linfócito T no timo.
Pró-B  Pré-B  Linfócito B imaturo  Linfócito B maduro (chamamos o linfócito B maduro de naive) que significa
virgem, ele não tem especificidade pois não teve contato cm nenhum antígeno.

• Os linfócitos naïve correspondem ao grupo de células B ou células T maduras provindas de órgãos linfoides que nunca
encontraram um antígeno diferente; permanecendo no centro germinativo.
o A expectativa de vida destas células é de 1 a 3 meses, caso não encontrem nenhum antígeno.

• Esse linfócito B fica na medula ou migra para o centro germinativo, o linfonodo.

o É no tecido linfoide periférico (linfonodos ou qualquer tecido linfoide como por exemplo, a mucosa) que o LB
adquiri especificidade

Então a maturação do meu linfócito acontece no folículo, dentro do centro germinativo, lá que ele vira uma célula
produtora de imunoglobulina (ou seja, um plasmócito)
• Se o folículo for estimulado por algum antígeno, o linfócito começa a maturar e sofrer mutações somáticas, com o
objetivo de maturar em linfócitos B de memória. Esses linfócitos B de memória tem um epítopo referente ao estímulo
que deu origem a ele.
o Ele se ligará a zona do manto, permanecendo de “guarda” para uma necessidade; ou mediante um segundo
contato com o mesmo antígeno, esse linfócito matura mais um pouco formado o imunoblasto e por fim o
plasmócitos.

• Os plasmócitos são células basofílicas, grandes, com núcleos na periferia; e na área perinuclear temos uma zona mais
clara, a zona de Golgi. Essa zona é clara devido à grande quantidade de imunoglobulina produzida por essa célula.

• Os plasmócitos podem ser de vida curta, ou de vida longa.

o Os plasmócitos que são geralmente formados pela interação com o linfócito B são plasmócitos de vida longa.
E esses, uma vez formado, seja ativo, ou de memória (o plasmócitos efetor, ou ativo é aquele que está
produzindo imunoglobulinas, e o de memória é aquele que esta quiescente).
▪ Geralmente o plasmócitos de memória não fica no linfonodo, uma parte deles volta para MO. O tempo
de vida de um plasmócitos de memória pode ser a vida toda, pode durar 100 anos; ele tem mecanismo
de sobrevivência, e esses plasmócitos de memória, tem uma alta capacidade de renovação e uma baixa
capacidade de produção de citocinas; (se replica muito para preservar a sua memória). Ex. Quando tem
catapora na infância, e o corpo lembra, 20 anos depois – Eu chamo isso de resposta secundária, pq ele
conseguiu fazer um PG uma progressão geométrica do número de anticorpos, um alto aumento do
anticorpo, uma resposta imunológica devida seus plasmócitos de memória

Por algum motivo, esses plasmócitos de memória vão sofrer algumas mutações, alterações genéticas, que vão gerar NA
MEDULA ÓSSEA, a doença chamada Mieloma Múltiplo.

Eu quero que vocês entendam que, embora seja uma doença da medula, ela não pertence a MO. (?)
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Aqui está o folículo linfoide, no centro germinativo, onde tudo acontece, onde eu vou ter a diferenciação de afinidade
desse linfócito B, a formação do linfócito B de memória...

O LB vai chegar no centro germinativo, no meu folículo através das chamadas vias endoteliais altas, e aqui ele passa
pela maturação de afinidade, troca de isotipos.
- O LB, originalmente, produz duas imunoglobulinas, IgM e IgG, ele produz as outras no folículo linfoide, no
centro germinativo, onde eu vou ter um fenômeno chamado de troca de isotipo, essa troca se isotipo é mediante o linfócito
T, e ai esse LT, é capaz de produzir outras imunoglobulinas, a depender do estimulo a que foi submetido, eu vou ter uma
região com uma zona clara, uma zona escura e nessa região eu vou ter a maturação desse linfócito, é aqui então (centro
germinativo) que eu vou ter a origem do mieloma múltiplo, assim como outros linfomas....

Não falou para gente, mas falou semestre passado.

Temos 5 Ig: A, D, E, G, M.
A mais importante delas é a IgG; seguida da IgM e IgA;
A Ig tem 2 cadeias pesadas e 2 cadeias leves, porém apenas um único tipo de cada na formação do anticorpo.
O fragmento de união ao antígeno ou fragmento Fab (do inglês fragment antigen-binding) é uma região de um anticorpo
que se une aos antígenos. É composto pela cadeia leve e parte da cadeia constante do anticorpo. O fragmento cristalizável,
região do fragmento cristalizável ou região Fc, é a região do anticorpo que forma a sua cauda (ou base do Y), que interage
com receptores da superfície das células chamados receptores Fc e com algumas proteínas do sistema complemento.
As cadeias pesadas são: gama, alfa, delta, mi, épsilon.
As cadeias leves são: kappa e lambda (o kappa é 4x mais comum).
Então, a IgG tem como cadeia pesada o gama e como cadeia leve ou kappa ou lambda. A cadeia IgM tem uma
peculiaridade, ela forma um pentâmero! É capaz de aglutinar! (trombose)

HISTÓRIA – Não transcrevi os detalhes sobre a história não.

O primeiro caso descrito foi feito como uma nova patologia óssea, na qual uma paciente teve várias fraturas, dezenas,
deixando a paciente deformada e acamada. Foi comparada com osteogenesis imperfecta (ossos de vidro), mas não era.

Em 1847, Dr Henry Bence Jones descreveu uma proteína na urina que foi chamada de “Proteína de Bence Jones”. Tratou
pacientes com mieloma, fazendo sangria terapêutica na fase inicial e manutenção com uso de sanguessuga; devido sua
suspeita de que eram elementos sanguíneos que provocavam aquelas fraturas patológicas. As melhoras clínicas parciais
provavelmente estavam relacionadas a síndrome de hiperviscosidade sanguínea desses pacientes por conta da produção
de proteínas no mieloma múltiplo. Na sangria há uma melhora na viscosidade e melhora no quadro, porém sem impedir a
evolução da doença.
Posteriormente passou a usar compostos a base de aço e quinino com descrição de “melhora sintomática”.

EPIDEMIOLOGIA
✓ Representa 1% das neoplasias de um modo geral.
✓ Perfaz 10% das neoplasias hematológicas.
o Aqui na nossa região vemos muito MM, 3,4 casos novos por semana, provavelmente pelo uso de defensivos
agrícolas.
✓ Incidência: 15000 casos/ano nos EUA.
✓ Mediana de idade: 65-70 anos.
o 35% abaixo dos 65 anos.
Antes de 2012 o paciente mais novo era uma criança com 12 anos do México, depois de 2012 o Brasil ganhou evidência
quando, em Salvador, foi feito o diagnóstico do indivíduo mais novo a ter MM, uma criança com 8 anos de idade.
✓ Tem uma incidência maior em afroamericanos (HOMENS NEGROS).

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
❖ INFILTRAÇÃO PLASMOCITÁRIA MAIOR OU IGUAL A 10% EM MEDULA ÓSSEA.
Cuidado que, a infiltração plasmocitária não é só de anticorpo monoclonal, ela pode ser de anticorpo policlonal, e o que
causa esse aumento de ac policlonal? Qualquer processo inflamatório/infeccioso. (ex. Calazar) – eu preciso distinguir,
preciso confirmar que esse plasmócitos é de natureza monoclonal para dar o diagnóstico.

Comprovação de monoclonalidade plasmocitária através da expressão de proteína monoclonal (PM). A gente faz através
do exame de ELETROFORESE DE PROTEÍNAS.
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(A eletroforese deve ser no soro, e na urina de 24h. pq o anticorpo, que é formado por 4 cadeias (2 pesadas e 2 leves), as
cadeias, leves são Kappa, e lambda, e as pesadas são alfa, beta, gama, delta e mi. O paciente com MM, ele vai produzir
grande quantidade de imunoglobulina, ele pode produzir a gamaglobulina por inteiro ou partes dela (ex. posso ter um
MM produtor de kappa, ou eu posso ter um MM que produz IgG e kappa separado, ai ele vai ser chamado de MIELOMA
MÚLTIPLO IgG-KAPPA  (É o mais frequente inclusive). Estou querendo dizer que o MM vai ter nome e sobrenome,
(IgG-Kappa, IgG-Lambda...) quando o MM só produz cadeia leve, (e normalmente a cadeia leve produzida é a kappa, a
relação com lambda é 4:1) ai essa cadeia kappa, quando ela é muito pequena, ela passa no filtro renal e vai pro túbulo,
como ela vai pro túbulo, eu reduzo o titulo no sangue, então se eu fizer só no sangue, vai dar baixa, por isso eu preciso
fazer no sangue e na urina.
 Esses são chamados MM secretores, pois secretam imunoglobulina.

✓ Até 3% dos mielomas múltiplos não secretam proteína monoclonal (não secretores), portanto a monoclonalidade deve
ser identificada nos plasmócitos.
o Nesses casos, preciso ter 30% ou mais de infiltração plasmocitária para fazer o diagnóstico, e não 10% como
no caso dos secretores.  IMPORTANTE

Vou fazer a eletroforese no material que eu colher do mielograma e/ou biópsia de medula óssea (aspirado de medula).
Quando fizer o mielograma pelo esterno, não pode chegar no mediastino, porque pode causar mediastinite e lesão de
grandes vasos.
Obs: A lâmina de mielograma é diferente do sangue periférico, ela é cheia de espiculas ósseas, fragmentos de medula... é
aqui que eu vou ver a infiltração dos plasmócitos.

Falou semestre passado: Não pode fazer a cintilografia óssea nesses pacientes, porque o osteoblasto está suprimido, não
pega osteoclasto. ENTÃO, A CINTILOGRAFIA ÓSSEA É MENOS ESPECÍFICO QUE O RAIO X. ESTÁ
PROSCRITO.

Então, o exame mais importante para o diagnóstico da doença é a eletroforese de proteínas.

ELETROFORESE DE PROTEÍNAS
A eletroforese é utilizada como uma técnica de separação de moléculas, segundo a mobilidade, em um campo elétrico;
que levará em conta o peso molecular e a carga iônica.
Coloca-se o soro do paciente em meio de gel (ágar, por exemplo), gera um campo elétrico, dividido em uma curva a
presença de albumina, alfa 1, alfa 2, beta 1, beta 2 e gama.
No exame de eletroforese de proteínas por doença qualquer, como calazar: há hipergamaglobulinemia POLICLONAL
(presença de IgG e IgM de vários tipos), ou seja, a base do gráfico referente ao gama estará alargada, porque cada Ig tem
um peso, então, vai se depositar em uma parte do gráfico.
OBS: no caso que a gente discutiu na aula prática sobre calazar, o que definiu o diagnóstico foi omielograma. Porque o
quadro clínico era sugestivo de LLA. O calazar estimula a imunidade humoral,
gerando uma grande produção de imunoglobulinas de diversos tipos. É essa característica que alarga a base da curva gama
na eletroforese.
No exame de eletroforese de proteínas com mieloma múltiplo: há hipergamaglobulinemia MONOCLONAL (na doença
temos a produção apenas de um clone), no gráfico fica em “ponta de igreja”, porque todas se depositam no mesmo lugar
porque têm o mesmo peso molecular. Teremos apenas uma imunoglobulina ou partes dela no gráfico. Normalmente
teremos uma inversão no gráfico com uma albumina mais baixa e um aumento da gama. (Inversão albumina-
gamaglobulina)

Então se eu tenho
essa eletroforese
de proteínas +
10% de infiltração
plasmocitária,
fecha o
diagnóstico de
MM.
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CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS PLASMOCITÁRIAS
Eu vou classificar os pacientes em alguns tipos:

❖ Gamaglobulinemia monoclonal de significado indeterminado.

o Hipergamaglobulinemia monoclonal
o Ausência de infiltração monoclonal
o Ausência de sintomas
o Ausência de alteração laboratoriais
Paciente, na eletroforese de proteínas possui hipergamaglobulinemia monoclonal, mas não tem infiltração monoclonal,
e também não tem nenhum sintoma da doença (nem clinico, nem laboratorial) ele vai ter uma: “gamaglobulinemia
monoclonal de significado indeterminado”; - acontece em 5% da população acima dos 70 anos, em especial na população
negra (em negros, chega perto de 10%). (Isso é importante porque, as vezes um DM gerou um IR, e ele tem a eletroforese
positiva (alteração da função renal + hipergamaglobulinemia monoclonal) mas nãaao é MM. É Gamaglobulinemia
monoclonal de significado indeterminado.)

 Além disso, pra ser gamaglobulinemia monoclonal de significado indeterminado, eu preciso ter menos de 3g
/dl dessa proteína, se eu tiver, passa a ser MM.

❖ Mieloma Múltiplo Smoldering (assintomático)

o Tem a proteína monoclonal
o Tem a infiltração plasmocitária
o Pode ter ou não lesão de órgão-alvo, MAS não tem sintoma, normalmente não tem lesão de órgão-alvo
Paciente que não tem sintomatologia de mieloma múltiplo, mas que tem hipergamaglobulinemia monoclonal e infiltração
monoclonal.

Hoje em dia não chama mais assintomático, só MM mesmo,

- Proteína monoclonal (independente da quantidade)
- Infiltração plasmocitária
- Lesão de órgão-alvo.

 Eu só trato o paciente com MM e lesão de órgão-alvo

No futuro quem sabe tratemos os pacientes sem alteração de órgão-alvo.

Falou pra outra turma...

Mieloma múltiplo de cadeia leve: na eletroforese de proteínas no soro vai ter hipogamaglobulinemia, porque as cadeias
leves são filtradas pelos néfrons, sendo excretadas na urina. Entendam que como há a formação predominante de cadeias
leves, as outras imunoglobulinas estarão suprimidas.
Mulher de 60 anos que agachou e fraturou a coluna, ou que sentou e fraturou algum osso, DESCONFIAR DE MIELOMA
MÚLTIPLO (fratura patológica). Faz a eletroforese de proteínas, deu hipogamaglobulinemia, aí penso em Mieloma
Múltiplo de CADEIA LEVE.
ENTÃO, IMPORTANTE: a hipogamaglobulinemia no soro NÃO descarta o diagnóstico de mieloma múltiplo, reforça
nesses casos de cadeias leves.
A gente vai pesquisar as cadeias leves na eletroforese de proteína na urina de 24h.
Se a eletroforese de proteínas na urina de 24h der negativo, faço o exame de imunofixação no soro ou na urina, que é mais
sensível para o diagnóstico.
Se esse exame der negativo, podemos ter um caso oligossecretor; faço então a pesquisa de cadeias leves livres (Free Light),
que é um exame mais sensível que a imunofixação para achar essas proteínas.
Se der negativo, faço biópsia de medula com imuno-histoquímica para ver se o diagnóstico é de Mieloma Múltiplo Não
Secretor.

COMO SÃO DEFINIDAS AS LESÕES DE ÓRGÃOS ALVO

“70 a 80% das lesões são no osso, fratura patológica. Quem vai pegar esse paciente é o ortopedista! O paciente sairá de lá
com um AINE. O problema é que o paciente vai passar 90 dias tomando nimesulida, e o mieloma já traz um quadro de
insuficiência renal. Esse AINE vai agregar ao quadro da insuficiência.
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CRAB – Sintomatologia

C - Hipercalcemia (cálcio total > 11,5 mg/dL);

R - Insuficiência renal (creatinina > 2 mg/dL);
A - Anemia (Hg < 10 g/dL ou >= 2 g/dL abaixo do limite da normalidade);
B - Doença óssea (lesões líticas, ou fraturas patológicas, ou osteopenia);

Então a hipercalcemia é uma lesão de órgão-alvo, é muito comum, 25% dos pacientes terão ou abrirão o quadro com
hipercalcemia, (cálcio total > 11,5), a IR que também é comum, 50% dos pacientes evoluirão com IR, e é ruim porque
função renal altera o prognóstico do paciente (paciente que abre o quadro com IR, vive menos), anemia que é muito
comum (Hb abaixo de 10) e as doenças ósseas que estão presente em quase 80% dos pacientes com MM no Br.

Outros sintomas, por exemplo:

- Síndrome de hiperviscosidade: pela grande quantidade de imunoglobulina. (Não é muito frequente no MM, pq O igG
é um monômero)
Tem mais na macroglobulinemia de alguém, mas é de IgM, o IgM é um pentâmero, muito maior, mais fácil de dar
hiperviscosidade;

- Amiloidose: Pode vir sozinha ou associado ao mieloma.

- Infecções associadas recorrentes: Ela mexe com a imunidade humoral, então ele pode ficar imunossuprimidos, e ter
predisposição a infecção, mais de 2 episódios de infecção com internação hospitalar, significa um comprometimento da
imunidade desse paciente.

Então eu posso ter um MM de cadeias inteiras, ou MM de cadeias leves (O mais comum é o IgG- Kappa)

O MM é uma doença crônica, ele tem uma curva de sobrevida X tratamento.

- Trata, parou de tratar, trata, parou de tratar...
O paciente vai ter muitos períodos de tratamento e remissão, e uma teoria que tenta explicar isso ai é a chamada teórica
da evolução clonal, sabemos hoje em dia, que embora o paciente com MM possa ter um pico monoclonal, na sua doença
ele não tem um único, ele tem muitos clones nessa doença; mas nesse momento, quem está se manifestando é um
determinado clone, e ai o paciente manifesta doença (ex, o paciente abriu o quadro com a doença óssea, ai vc começou
a tratar e o clone começou a baixar, baixar, baixar... ai ele entrou em remissão, você parou de tratar e ele entrou em
remissão, ai daqui a 3 anos, ele abriu nova lesão de órgão-alvo, mas ele abriu um quadro de IR) isso é explicado, pq
quando eu tratei a primeira vez eu exterminei um clone, mas aquele subclone que estava aqui, cresceu, ou seja, apareceu
um outro clone, que estava ali como subclone, e naquela forma não era sensível ao tratamento – Geralmente esses
pacientes não respondem a linha de tratamento inicial, pq? Pq não é o retorno daquele clone, e sim o surgimento de um
novo clone – MAS CADA CLONE SÓ APARECE UM DE CADA VEZ. Ele pode voltar como doença óssea tbm, mas não
vai responder ao tratamento inicial, pq ele adquiriu mutações que o tornaram resistente aquele medicamento.

FISIOPATOLOGIA
Um dado importante é o crescimento tumoral, sabemos que a carga tumoral, depende muito do microambiente, então o
microambiente que alimenta o tumor, por isso existem muitos tratamentos que atuem no tumor e no microambiente
(reduzindo a angiogênese por exemplo)

Carga tumoral (plasmócitos) x Microambiente:

• Interação plasmócitos X estroma ósseo via proteínas de adesão (VCAM1, ICAM1, CD40) X osteoclastos
• Aumento de IL-6, VEGF, IGF1 – angiogênese.
• Crescimento tumoral.

Existem sinalizações de Integrinas que permites que .... fiquem restritas a MO, por isso é raro encontrar leucemias.... pq
é firmemente ligadas ao estroma óssea, e eu vou ter sinalizações, como por exemplo o VEGF que vai estimular a
neoangiogênese, a IL-6 que é uma citocina de atividade aguda, que vai estimular não só a hematopoiese, como outras
células, como por exemplo os osteoclastos, os osteoclastos por sua vez, aumentam a reabsorção óssea causanso fraturas.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
“Paciente de meia idade, com fraturas patológicas, PENSAR EM MIELOMA MÚLTIPLO! Também pode ser em criança,
mesmo não sendo comum. Pode ser outra coisa, câncer de mama, próstata, pulmão, tumor sólido.”
o Anemia;
o Doença óssea:
▪ É principal comorbidade associada ao Mieloma Múltiplo na américa latina.
▪ 70-90% dos pacientes abrem o quadro com doença óssea;
▪ No Brasil, a doença óssea foi encontrada em 59% dos pacientes;
Tem que haver um equilíbrio entre osteoclasto e osteoblasto, porque pode gerar, ou uma lise óssea, ou uma lesão
esclerótica (resultado de áreas com excesso de cálcio e rarefações ósseas não organizadas – lesão blástica – são brancas
no Rx). Vai haver predomínio na ação do OSTEOCLASTO, predominando a lise óssea (LESÃO LÍTICA – lesão escura
em Rx)
Então eu vou ter uma sinalização HANK?, que vai estimular o esteoclasto que vai ser ativado, e vai ter uma
hiperexpressão do osteoclasto, causando lise óssea., fraturas Por outro lado, a osteoprotegerina, que é uma sinalização
que ativa o osteoblasto, vai estar inibina.
 A inibição da osteoprotegerina + a ativação do HANK, causa um desequilíbrio no metabolismo ósseo,
causando uma hiperexpressão do osteoclasto, uma hipoexpressão do osteoblasto, aumento minha reabsorção
óssea, causando fraturas.

Então a lesão óssea do MM, não é por infiltração, é por alteração do metabolismo ósseo.

Hoje em dia temos conhecimento do DKK1 (NÃO TENHO CERTEZA QUE SEJA ISSO KKK), que também participa do
processo então além de anti-Hank, temos o anti-DKK1.

No MM, não usa cintilografia óssea, pq a cintilografia capta os osteoblastos, a atividade inflamatória, e os osteoblastos
vão estar... portanto não faz cintilografia óssea para MM.
(Com uma pequena exceção, que é síndrome de Points?? Tem quem diga que é uma doença paraneolplásica e não MM,)
- O paciente tem MM, mas também vai ter uma grande atividade de osteoblastos, ele vai ter lesões escleróticas
tbm, (no MM comum são apenas lesões líticas)

o Insuficiência renal:
▪ Complicação que ocorre em cerca de 30% ao diagnóstico; mas até 50% desenvolverão insuficiência no período
de tratamento;
▪ Principal causa de óbito precoce.
▪ Impacto na sobrevida global, diminui a qualidade de vida desse paciente;
▪ 28% morrem depois que inicia a IR
▪ A hipercalcemia (24-31%) é a principal causa de IR no mieloma NÃO secretor, lesão semelhante em túbulo
distal mas provocada pelo cálcio;
▪ Pode acontecer uma tubulopatia proximal mas a mais importante será a distal;
▪ É QUEM TRAZ MAIOR IMPACTO NA SOBREVIDA

Eu tenho alteração da função, mas não tenho alteração proteica, não tem proteinúria. (No máximo uma proteinúria leve,
nunca uma proteinúria nefrótica)
 Dessa forma, é uma insuficiência renal SEM proteinúria importante, porque a lesão não é no néfrons, mas no
túbulo distal.
O que vai acontecer: eu vou grande quantidade de imunoglobulina sendo produzida, então eu vou ter grande quantidade
de cadeias leves sendo produzida A cadeia leve da imunoglobulina vai ser naturalmente absorvida no túbulo proximal.
Em situação normal, ela é reabsorvida no túbulo, entretanto como há excesso de cadeia leve, parte dela será absorvida
e a outra parte seguirá o caminho no túbulo (ele não dá conta de reabsorver tudo). Quando ela chega no túbulo distal,
ela se associa à proteína de Tamm-Horsfall, e formam proteínas tubulares que obstruem o túbulo distal.

A causa mais importante de IR em mieloma múltiplo secretor (lembrar que são proteínas monoclonais) é o RIM DO
MIELOMA (tubulopatia DISTAL) – 60%

Perfil do paciente com MM e acometimento renal: previamente hígido que desenvolve uma IR previamente não dialítica
sem perdas de proteínas.
Se tiver amiloidose associada pode ter mais lesões glomerulares...
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“Se eu perguntar qual a principal causa de IR no MM, você irá responder que é a presença da proteína monoclonal gerando
uma tubulopatia distal (Rim do mieloma); no mieloma não secretor, é a hipercalcemia.”
- No MM não secretor, não tem ter a imunoglobulina para lesar o rim, mas pode ter lesão renal pela própria
hipercacemia, cálcio em excesso também causa lesão renal.;

Então a primeira causa de IR no MM é a proteína monoclonal, e a segunda causa é a hipercalcemia.

TRATAMENTO
• Doença sem cura;
• O MM assintomático requer observação clínica, a quimioterapia convencional não demonstrou benefício;

Elegível a transplante de células tronco hematopoiéticas x Não elegível;

• Geralmente, o transplante é autólogo  também não cura; o objetivo é aumentar a sobrevida livre de progressão,
mas não aumenta sobrevida global;
o Não cura, mas aumenta a sobrevida sem doença, fica mais tempo sem ter sintomas.
o Após 5 anos de sobrevida (depois da realização do transplante) o paciente tem geralmente uma recaída,
podendo refazer o transplante ou uma nova quimioterapia;
• O paciente muito jovem pode necessitar de múltiplos transplantes no decorrer dos anos;

Existe uma única maneira de curar esse doente: Transplante alogênico!

Então pq não faz, pq a mortalidade relacionada ao transplante é muito alta associada ao transplante.

Ele explica o mecanismo de ação do transplante, mas só pq alguém perguntou, não transcrevi, não tinha no slide, enfim,
deu preguiça.

A sobrevida melhorou muito, antes a sobrevida era de 1 ano, hoje já ultrapassou os 10 anos, então o tratamento embora
não cure, agrega sobrevida ao paciente, e isso que é importante.
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TRATADO de Hematologia – Zago

Introdução: é uma neoplasia hematológica caracterizada pela proliferação clonal de plasmócitos malignos no
microambiente da medula óssea associado ao surgimento de proteína monoclonal sérica e/ou urinária e presença de
disfunção de órgãos-alvo;

Etiologia: a causa do Mieloma Múltiplo (MM) ainda não é bem estabelecida. Numerosos vírus e outros agentes
infecciosos têm sido relacionados à patogênese do MM; exposição a pesticidas também tem sua importância;

Epidemiologia: o MM representa 1% de todos os tipos de câncer, sendo a segunda neoplasia hematológica mais frequente
(13%). A idade mediana no diagnóstico foi de 60,5 anos, e a maioria dos pacientes apresentava doença avançada, discreta
prevalência do sexo masculino (53%);

Fisiopatologia: as interações entre as células do MM e as do microambiente medular ou proteínas da matriz extracelular,

que são mediadas por receptores de superfície celular, aumentam o crescimento do tumor, sobrevida, migração e
resistência a drogas. A adesão das células do MM às células hematopoéticas e do estroma induz a secreção de citocinas e
fatores de crescimento, incluindo IL-6, VEGF, IGF-1, membros da superfamília dos fatores de necrose tumoral, TGF-b1
e IL-10. Essas citocinas e fatores de crescimento são produzidos e secretados pelas células do microambiente medular,
incluindo as células do MM, estabelecendo uma regulação autócrina e parácrina. A adesão das células do MM às proteínas
da matriz extracelular induz o aumento das proteínas reguladoras do ciclo celular e antiapoptóticas. A indução de
moléculas pró-angiogênicas aumenta a densidade microvascular da medula óssea e colabora para a estrutura anormal dos
vasos tumorais no MM

Quadro clínico: o MM é precedido por uma fase de gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) ou de
mieloma assintomático – numa rotina de eletroforese, presença de um pico monoclonal. Essa fase pode preceder em vários
anos o surgimento das manifestações clínicas. Anemia, fadiga e dores ósseas são os achados mais comuns no diagnóstico.
Outras alterações também podem estar presentes, tais como fraturas patológicas, hipercalcemia, insuficiência renal,
infecções de repetição, manifestações neurológicas, hiperviscosidade e complicações hemorrágicas.

Insuficiência renal no MM: o comprometimento renal é relatado em 20 a 60% dos pacientes. O principal fator
desencadeante dessa alteração são as cadeias leves monoclonais filtradas, que se precipitam e provocam uma disfunção
tubular, devido à obstrução intratubular por cilindros (“rim do mieloma”). Hipercalcemia, desidratação, infecção e uso de
anti-inflamatórios não esteroides são outros fatores que podem precipitar ou agravar a insuficiência renal no MM.

Laboratório e radiologia: A anemia normocítica e normocrômica é o achado mais frequente no MM. Eletroforese de
proteínas é um estudo fundamental para detecção da proteína M no soro ou na urina. A maioria dos pacientes apresenta
produção de proteína M, sendo a mais frequente do tipo IgG (60% dos casos) seguidos pelo MM IgA em 20%, e MM de
cadeia leve (proteína de Bence-Jones) em 17%. A imunofixação de proteínas deve ser realizada, detecta proteína M. O
RX simples de esqueleto é o métodopadrão para diagnosticar a doença óssea no MM. A rotina deve incluir tórax, coluna
cervical, torácica, lombar e sacra, úmero, fêmur, crânio e pelve. As radiografias mostram alterações ósseas, que consistem
em lesões líticas em saca-bocado, osteopenia ou fraturas.

Tratamento: A terapia dever ser instituída apenas quando houver sintomas. É importante considerar a idade, performance
status e presença de comorbidades. Idade inferior a 65 anos e boas condições clínicas devem ser considerados elegíveis
para altas doses de quimioterapia seguida de Transplante Autólogo de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH).