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L infócitos

R eativos
para Analistas Clínicos
Linfócitos
Reativos
PARA ANALISTAS CLÍNICOS

PAULO ROBERTO MERISIO

Junho de 2017
SUMÁRIO

t
Olá, este e-book vai ajudar
você reconhecer um linfócito
reativo e interpretar os
significados desta célula.
Seja bem vindo!!!
Sobre o Autor

Paulo Roberto Merisio é Farmacêutico


e Bioquímico com Especialização e
Mestrado na área de Hematologia.
É professor de vários cursos de pós
graduação no Brasil e consultor na área
de Hematologia Laboratorial. Teve toda
sua vivência acadêmica e profissional
com foco na Hematologia Laboratorial.
Atualmente é diretor da HemoClass –
Hematologia e Medicina Diagnóstica,
professor da PUCPR – campus Toledo
das disciplinas de Hematologia e
Estágio em Análises Clínicas e consultor
de vários laboratórios de Análises
Clínicas no Brasil, Paraguai e Argentina.
CAPÍTULO

1
LINFÓCITOS
Linfogênese

A hematogênese, regida por fatores de crescimento, faz com


que as células tronco originem, em um primeiro momento,
células progenitoras mielóides e linfoides na medula óssea.
Estas últimas, por sua vez, podem originar linfócitos T(LT),
linfócitos B(LB) e linfócitos natural killer (NK).
Os LT migram da medula óssea para o timo para maturação e
após este processo entram em circulação. Já os LB maturam na
própria medula, migrando posteriormente para órgãos linfoides
secundários. Os NK derivam do mesmo precursor que origina os
LT, mas são selecionados após interações específicas.
A funcionalidade do LT está relacionada com processos de
imunidade celular e na regulação da síntese de anticorpos, o LB
participa apenas nos processos de imunidade, sendo o
precursor do plasmócito, a principal célula produtora de
anticorpos do organismo, e os NK, classificados como uma
célula não T e não B, que detêm a propriedade de destruírem
células tumorais e células infectadas por vírus, sem terem tido
um contato prévio com os antígenos da célula alvo. Alguns
autores classificam o NK como sendo um subtipo de LT.
CAPÍTULO

2
LINFÓCITOS
Função

São células que compõe a principal linha de defesa contra


infecções virais e contra o surgimento de tumores.
Os LB são células responsáveis pela imunidade humoral porque
sintetizam anticorpos. Já os LT podem ser separados em duas
subpopulações: Os LT citotóxicos, com ação direta em células
infectadas e tumorais, e os LT auxiliadores, que estimulam os
LB(LTH2) e também a atividade microbicida dos macrófagos
(LTH1).
Os linfócitos respondem especificamente à estímulos
antigênicos com a produção de anticorpos específicos pelos LB
ou por citotoxicidade. Lesões teciduais e a presença de
microrganismos também são exemplos de ativação linfocitária
por presença de antígeno. A apresentação pode acontecer a
nível local ou em órgãos linfoides secundários como linfonodos,
placa de Peyer, anel de Waldeyer, baço e fígado.
A ativação antígeno-dependente leva à uma ativação do
linfócito, estimulando a divisão mitótica dando origem a um
clone expandido de linfócitos responsivos.
LINFÓCITOS
Função

Quando um antígeno penetra nos tecidos, isso induz no local,


uma reação inflamatória, com atração de leucócitos para a
região. Algumas células tem a capacidade de capturar e
transportar antígenos para o linfonodo mais próximo. Essas
estruturas estão localizadas de modo a cercar os locais de maior
probabilidade de entrada de antígenos como sangue, linfa e
mucosas.
Nos gânglios os macrófagos podem digerir os antígenos e
apresentá-los na sua superfície sob uma forma mais reativa.
Esse procedimento é importante para a reação a antígenos T
dependentes. Os LB não necessitam do processamento.
Capturam os antígenos por meio dos seus anticorpos de
superfície. Tanto os LT como os LB que reagem à apresentação
do antígeno estão previamente programados para reagirem
somente contra aquele epítopo. Normalmente, pela presença
de vários epítopos nas agregações antigênicas normais, ocorre o
aparecimento de vários clones reagentes dando origem à reação
policlonal de linfócitos B e T.
LINFÓCITOS
Função

A ativação do LB depende de imunoglobulinas de membrana


como IgM e IgD. Estas são a contrapartida dos receptores de LT
(TCR) e por analogia são denominados receptores de LB (BCR)
em alguns contextos.
Já a resposta dos LT frente a antígenos proteicos requer o
reconhecimento do antígeno pelos LT auxiliares e sua interação
específica com os LB, estimulando a expansão clonal dos LB,
mudança de classe, maturação de afinidade e a diferenciação
em LB de memória.
Apesar das limitações, as células NK apresentam duas
estratégias diferentes no reconhecimento de patógenos. A
primeira, observada no reconhecimento de bactérias Gram-
negativas, ocorre pela sinalização de receptores do tipo Toll
(TLR) pelo lipopolissacarídeo bacteriano. A segunda ocorre pelo
reconhecimento específico de glicosilceramidas presentes na
parede celular bacteriana. Essa última via de sinalização
assegura o reconhecimento de patógenos que não apresentam
ligantes para TLR em sua parede celular.
CAPÍTULO

3
LINFÓCITOS
Reativos

Turk, em 1907, relatou uma variante morfológica benigna dos


linfócitos em um paciente com mononucleose infecciosa,
descrevendo como células mononucleadas granulares.
Entretanto Paul Ehrlich, em 1901, já havia descrito como um
tipo diferenciado de leucócitos, postulando ainda que estas
células não tinham relação com a linhagem mielóide, e que seus
precursores se encontravam nos gânglios linfáticos e no baço. Já
em 1923, Downey e Mckinlay fazem uma classificação
detalhada, baseado na variabilidade morfológica destas células.
Alguns autores defendem que os LR são formas intermediárias
de ativação dos LT em decorrência de estímulos antigênicos
virais, como o que acontece na mononucleose infecciosa. Já a
atipia relacionada ao LB corresponde à uma forma intermediária
desta célula quando a mesma se diferencia em plasmócito para
a produção de anticorpos, citando como exemplo o que
acontece em pacientes com dengue. Deste modo pode-se inferir
que tanto os LT quanto LB podem adquirir morfologia de
linfócitos reativos.
CAPÍTULO

4
LINFÓCITOS
REATIVOS
Função

Até cerca de 50 anos atrás a função dos linfócitos era pouco


conhecida. Descrita por Hewson em 1774 e individualizada por
Paul Erlich em 1879, essa célula teve o seu estudo incrementado
a partir da década de 60 quando se descobriu ser ela a célula
central do sistema imunológico.
Embora não se tenha tão claramente, o conhecimento da
função dos LR, sabe-se que apresentam síntese ativa de
material nucléico, representando resposta à um estímulo
antigênico.
Sabe-se, entretanto, que em alguns casos específicos como a
Dengue, que o vírus se replica com mais intensidade em LR do
que em linfócitos em repouso. Em contrapartida, alguns autores
defendem que a presença destas células está relacionada com a
convalescência da doença. Se a primeira hipótese for levada em
consideração, se explica porque em pacientes com formas
severas de dengue e infecções secundárias teriam uma
frequência maior de aparecimento de LR, e se a segunda
hipótese for analisada, tem-se os LR como marcadores de uma
melhora clínica do paciente.
LINFÓCITOS
REATIVOS
Função

De qualquer forma o aparecimento de LR na hematoscopia


pode ser um bom indicador precoce do aparecimento de um
quadro infeccioso viral.
Especificamente os LB reativos secretam anticorpos de baixa
afinidade do tipo IgM, os primeiros a serem produzidos. Os LB
ativados ainda sofrem mais alterações que incluem a
substituição das imunoglobulinas de superfície IgM e IgD por
IgG, IgA e mais raramente IgE e a expressão de um segundo
grupo de receptores de superfície para um segundo fator
originário de células T chamado fator de diferenciação de
células B (FDCB).
Com a exposição ao FDCB os LB evoluem finalmente para
plasmócitos, células de vida curta que secretam
imunoglobulinas IgG, IgA ou IgE de alta afinidade. Tanto o
tronco T como o B, após cessado o estímulo antigênico,
produzem linfócitos de memória.
Nos sítios inflamatórios o LR atua como os linfócitos normais,
desempenhando um papel na resposta imune, tanto na
primária quanto na auxiliar.
CAPÍTULO

5
LINFÓCITOS
Morfologia

Os linfócitos encontrados no SP periférico são, de modo geral,


pequenos com 10 a 12 µm, ou um pouco maiores com 12 a 16
µm, geralmente redondos com núcleo também redondo
apresentando cromatina densa e bem corada, correspondendo
de 80 à 90% do tamanho total da célula. O citoplasma é escasso.
Os linfócitos grandes se apresentam com contorno irregular, a
cromatina é mais delicada e o citoplasma mais abundante e de
coloração azul clara.
Os NK são semelhantes aos linfócitos grandes, mas o citoplasma
exibe alguns grânulos bem visíveis de coloração vermelho-
arroxeada, não muito numerosos. Podem representar de 10 a
20% dos linfócitos em indivíduos normais.
A diferenciação morfológica visual entre LB e LT é impossível,
sendo que estas células somente podem ser diferenciadas
através de técnicas de imunofenotipagem.
CAPÍTULO

6
LINFÓCITOS
REATIVOS
Morfologia

Através do reconhecimento do antígeno, os linfócitos são


ativados, proliferam e sofrem modificações estruturais,
morfológicas e imunofenotípicas para efetuar a resposta imune.
Morfologicamente, tanto o LT como o LB, aumentam de
tamanho, adquirem aspecto de linfócitos jovens assemelhando-
se à linfoblastos, com 20 a 40 µm de diâmetro, apresentado o
citoplasma irregular e basófilo devido a síntese acelerada de
ácidos nucléicos. O citoplasma pode, as vezes, apresentar
vacúolos e o retículo endoplasmático rugoso pode ser
visualizado como microcanalículos. O núcleo torna-se maior,
com a rede de cromatina mais delicada, sendo visível muitas
vezes os nucléolos. Após algum tempo esse linfócito, assim
modificado, entra em mitose, dando a um clone celular idêntico,
espalhando a resposta para todo o organismo.
A semelhança com linfoblastos é meramente morfológica, visto
que LR não apresenta relação com processo neoplásico.
O tamanho aumentado é algo que se espera em um LR, mas
não é requisito para sua definição.
LINFÓCITOS
REATIVOS
Morfologia

A recomendação morfológica básica para reconhecimento é


uma cromatina nuclear frouxa, geralmente em algumas regiões
nucleares, e também basofilia citoplasmática, que pode ser
difusa por todo o citoplasma, ou somente restrita a membrana
celular. Além disso pode-se relatar o aumento de tamanho (nem
sempre ocorre), núcleo com presença de nucléolo (o que pode
acontecer também em linfócitos normais), contorno nuclear
irregular, lobulação nuclear e contorno irregular da célula.
No caso dos LB, por exemplo, algumas células se diferenciam e
adquirem propriedades intermediárias entre LB e o plasmócito,
conhecidos como linfócitos plasmocitóides, entretanto ainda
não possuem o núcleo excêntrico e o halo perinuclear mais
claro, característica do plasmócito. Já os LT reativos são
originados após a apresentação de antígenos à célula T,
provocando alterações na constituição e na morfologia destas
células, que evidenciam sua ativação.
LINFÓCITOS
REATIVOS
Morfologia
As características morfologias proposta por Downey sugerem
três tipos de LR: Tipo I – Monocitóide – Trata-se de um linfócito
grande, núcleo convoluto, citoplasma abundante com basofilia
variável, podendo apresentar vacúolos e grânulos. Se assemelha
com um monócito, entretanto a basofilia do citoplasma ajuda a
diferenciação. Tipo II – Linfoblastóide ou plasmocitóide – Possui
citoplasma escasso, basofilia difusa, geralmente intensa e
núcleo podendo apresentar nucléolos. Tipo III – Amebóide –
Apresenta um citoplasma mais abundante, com projeções
citoplasmáticas irregulares, com basofilia restrita a membrana
plasmática geralmente. A diferenciação do subtipo de linfócito
reativo não precisa ser descrita no laudo, visto que todas as
formas remetem para a mesma interpretação clínica.
A nomenclatura para estes linfócitos é variada e confusa com
muitos termos para descrever a mesma célula. Linfócitos
variantes, reativos, ativados, anormais ou atípicos. Células de
Downey Tipo 1, 2 ou 3, Células de Turk, Imunoblastos ou mesmo
combinações de células como linfócitos monocitóides. Se faz
necessária a padronização desta terminologia e a recomendação
é que o termo “linfócito reativo” seja utilizado.
LINFÓCITOS
REATIVOS
Morfologia
Recentemente o PNCQ publicou um documento que descreve
três morfologias distintas para reconhecimento de LR, sendo:
1) Linfócito Linfoplasmocitóide, o qual apresentam núcleo
redondo ou oval com cromatina moderadamente densa e
raramente exibem nucléolo. O citoplasma é abundante de
coloração azul cinzenta e por vezes exibe uma região clara
perinuclear.
2) Imunoblasto que se caracteriza como uma célula grandes,
com citoplasma amebóide que envolve parcialmente as
células vizinhas exibindo coloração mais intensa nas
margens.
3) Grande Linfócito Granular, apresentando um núcleo
redondo, cromatina densa sem nucléolo aparente. O
citoplasma é moderado ou abundante, claro ou levemente
basofílico e contém grânulos azurofílicos grandes e
distribuídos de modo desigual. Estas células são encontradas
em pequena quantidade em indivíduos normais, mas
podem estar aumentadas quando associadas à outras
formas reativas. Está forma somente é descrita como LR se
apresentar uma contagem superior a 3%.
CAPÍTULO

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LINFÓCITOS
REATIVOS
Interpretação

Os LR podem ser vistos no sangue periférico em qualquer


situação em que haja produção de anticorpos, como por
exemplo as doenças virais, e sempre devem ser contados na
diferencial como uma população distinta dos linfócitos normais.
Geralmente aparecem acompanhando as linfocitoses, sendo
que, antigamente, era relacionado a presença de LR em doenças
que manifestavam febre.
Um adulto, em situações normais, pode apresentar de até 2%
de linfócitos reativos no sangue periférico, e em crianças esse
percentual pode ser um pouco maior. A presença de linfócitos
reativos em pacientes de 4 meses a 4 anos é considerado um
achado normal mesmo em ausência de doença, desde que em
valores até 6%, e deve ser relatado no hemograma, mesmo que
em baixas quantidades.
Embora presentes e largamente descritos na mononucleose
infecciosa, os LR não são exclusividade desta doença e, como
descrito a seguir, estas células aparecem vários outros quadros
infecciosos.
LINFÓCITOS
REATIVOS
Interpretação

Na mononucleose infecciosa a contagem de linfócitos reativos


pode ser superior a 20% do total de linfócitos, e correspondem
predominantemente linfócitos T, embora o vírus Epstein-Barr
infecte apenas linfócitos B. Esta doença é considerada maior
causa de reatividade linfocitária.
Já na dengue, os LR estão presentes desde a fase aguda da
doença, e a sua contagem aumenta ao redor do quinto dia de
manifestações clínicas quando a febre cessa, podendo ter uma
contagem ainda maior em pacientes que manifestam choque.
Particularmente na dengue, a leucocitose é um fator que pode
ser associado ao desenvolvimento de complicações. Já os LR
aparecem no momento do diagnóstico desta patologia, sendo
um bom indicador diagnóstico. Também predominam na febre
hemorrágica, e são mais frequentes no dia da alta que na
admissão do paciente, o que nos permite relacionar os LR com o
início da fase de convalescença da doença. Esta informação já
havia sido levantada em 1979, aonde se observou a presença de
LR em paciente com dengue, e o aumento destes após o
desaparecimento da febre.
LINFÓCITOS
REATIVOS
Interpretação
Na caxumba, em um quadro clínico com ausência de
manifestação extra-salivar, espera-se uma leucopenia com
linfocitose, e podem aparecer LR.
Em casos de doenças inflamatórias crônicas, pode ser visto LR
na hematoscopia, embora não seja um achado esperado.
Pacientes com coqueluche apresentam, geralmente, uma
leucocitose eu pode chegar até 100.000 leucócitos/µL, as custas
de uma linfocitose, com presença de LR, que são produzidos
pela grande quantidade e variedade de toxinas antigênicas
produzidas pela bactéria.
Quadros de hepatites virais, no período ictérico da doença, é
esperado leucocitose às custas de linfocitose com presença de
40% ou mais de LR. Mesmo após a convalescença da doença,
aonde os leucócitos retornam aos níveis normais, os LR podem
permanecer por 2 a 3 meses.
No período exantemático do sarampo, os LR também se fazem
presentes, geralmente com leucocitose e linfocitose. Igualmente
aos quadros de hepatites virais, mesmo após normalização do
leucograma, os LR permanecem por algum tempo.
LINFÓCITOS
REATIVOS
Interpretação

Em casos de SIDA há relatos de aparecimento de LR de 12 à 20%


dos pacientes infectados.
Outras causas são: Infecção por Citomegalovirus, Adenovírus,
Rubéola, Varicela, Herpes (simples e zoster), Meningite
linfocitária, Infecções bacterianas como brucelose, tuberculose
e sífilis, Infecção por protozoários: Toxoplasmose, Malária,
Babesiose, Hipersensibilidade a drogas como fenotiazimas
ácido-aminosalísilico, mensantonia, sulfasalazina, etc.
CAPÍTULO

8
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
A aparição de LR ainda é motivo de dúvidas em analistas
clínicos, o que revela a necessidade de se estabelecer critérios
para identificação destas células.
A cromatina frouxa e a basofilia de citoplasma são importantes
para a definição dos LR.
Quando presentes, os LR não devem ser negligenciados, e sim
relatados no hemograma como uma população leucocitária
distinta dos linfócitos normais.
Mesmo em crianças, aonde se espera o aparecimento de LR,
estas células devem ser relatadas no laudo.
A interpretação dos LR não difere de acordo com sua morfologia
específica de Downey, não sendo então necessário o relato do
subtipo de atipia presente.
Todo analista clínico deve adotar critérios firmes para
identificação de LR, e os mesmos critérios devem ser utilizados
por todos os analistas de um mesmo laboratório. Assim sendo, a
hematoscopia terá resultados mais uniformes e confiáveis,
aumentando a credibilidade do laboratório.
CAPÍTULO

9
MINI ATLAS

Linfócitos Reativos Plasmocitóides

Grandes Linfócitos Granulares – NK (não são reativos)


MINI ATLAS

Linfócitos Reativos Downey tipo III - Amebóide

Linfócitos Reativos Downley tipo II - Linfoblastóide


MINI ATLAS

Linfócitos Reativos Downey tipo I - Monocitóide


MINI ATLAS
Outros exemplos de Linfócitos Reativos
MINI ATLAS
Outros exemplos de Linfócitos Reativos
CAPÍTULO

10
REFERÊNCIAS

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