Hematopoiese intervenientes e terapia.

A hematopoiese é o processo de produção, desenvolvimento, maturação e proliferação de

cel. sanguíneas na MO. Tem origem em células progenitoras e podem diferenciar em linha
mielóide ou linfóide. É um processo muito regulado, no periodo embrionário ocorre na
mesoderme do saco vitelino, posteriormente no fígado e no baço e por fim na MO.
A regulação é realizada por estimuladores (G-CSF; GM-CSF; SCF, M-CSF; IL-3 e EPO) e
por inibidores (TNFa; TGFb; MPA).
As terapias passam pelo uso de anticorpos monoclonais (estimulam a resposta imunológica
contra as células atípicas, ligando-se a elas e agindo como um marcador para o sistema
imunológico do corpo destruí-las), inibidores de tirosina cinase e admin. de moléculas
inibidoras ou estimuladoras de hematopoiese.

Hematopoiese importância componentes matriz extracelular.

A matriz extracelular é constituída por proteínas adesivas (laminina,
fibronectina,proteoglicanos e colagénio) retem os fatores de crescimento às cel.
hematopoiéticas, promovendo a diferenciação e prolif. celular. As proteínas são constituídas
por péptido de adesão, uma tríade de aa (arginina, glicina e aspartato) e permitem a
ancoragem de fatores de crescimento.

Hematopoiese
Linha mielóide
TROMBOPOIESE: Megacarioblasto ( HLA-DR+, CD117+, CD34+) -» promegacarioblasto -»
megacariócito -» PLAQUETAS
ERITROPOIESE: Proeritroblasto (EPO+) -» eritroblasto basófilo -» eritroblasto ortocromático
-» eritrócito policromático -» eritrócito
Granulocítica
Linha linfóide
Linfoblasto -» prolinfócito -» Linf maduro -» Linf B ou Linf T
-» NK
Cél dendrítica linfoide (aps HLA-DR+)
LINF. B - cel tronco B -» próB -» préB -» B imatura -» B (IgM+ e IgG+)
LINF. T - percursor -» timo -» estroma+cel hematopoiética -» pro T duplo neg -» pre T duplo
negativo -» Tcortical -» TCD8+ TCD4+

Granulocítica.
CD11B e CD13
Mieloblasto -» promielócito (granulações primárias) -» mielócito (granulações secundárias)
-» metamielócito -» bastão (granulações específicas)-» BASÓFILO / NEUTRÓFILO /
EOSINÓFILO
IMATURAS- baixa R N/C núcleos grandes e citoplasma escasso, atividade proliferativa,
nucléolos.
CD34+ CD117+ HLA-DR+ (1º a desaparecer - CD34 - HLA-DR - CD117)
Basófilo- 3 lóbulos e granulações basófilas;
Neutrófilo- 3 a 5 lóbulos e granulações neutrófilas;
Eosinófilo- 2 lóbulos e granulações eosinófilas.

Mieloblasto -» monoblasto -» promonócito -» monócito

APC sempre HLA-DR+
Cel. hematológicas (tamanho, rel N/C, memb. nuclear, cromatina e citoplasma).
O neutrófilo é um granulócito, ou seja, que pertence à granulopoiese e por isso tem um
estadio muito característico. Inicialmente em mieloblasto, há alta atividade proliferativa, o
citoplasma é escasso e basófilo, elevada relação N/C, os nucléolos são visíveis, com
cromatina fina. Quando evolui para promielócito a célula é hipergranular, com grânulos
primários, nucléolos visíveis, o citoplasma já é mais abundante que no mieloblasto, e do
ponto de vista morfológico continua a haver proliferação. No mielócito, deixa de haver
proliferação, o núcleo é redondo e excêntrico, sem nucléolos e o citoplasma com grânulos
mais específicos. Estes três tipos correspondem ao pool proliferativo. No pool maturativo, o
metamielócito apresenta um núcleo em forma de rim e é nesta fase que se inicia o processo
de maturação, o granulócito em bastão, tal como o nome indica o núcleo apresenta forma
em bastão e, por fim, o granulócito maduro, que é o neutrófilo maduro, com um núcleo com
3 a 5 lóbulos e citoplasma azurófilo.
Mieloblasto- CD34+,HLA-DR+, CD117-;CD13+
Promielocito- CD117+; CD15+; CD13+;CD33+
Mielocito- CD64;CD65;CD11b
Metamielocito- CD16; CD35; CD10, CD33
Neutrofilo- CD35, CD10, CD16

Estratégias:
Podemos utilizar estratégias como: exclusão de corantes, uma vez que, as stem cell têm a
capacidade de remover o corante ao contrário das células hematopoiéticas diferenciadas;
por imunofenotipagem (citometria de fluxo), são conhecidos os marcadores característicos
de membrana; por fim podem ser realizados ensaios in vitro, de curta duração que apenas
permite identificar e quantificar progenitores restritos de linhagem e diferenciação nos
variados tipos de progenitores. Nos ensaios de longa duração o estudo é adequado para
identificar precursores mais imaturos.

CD34+. Alterações inf. bacteriana e hemorragia.

O compartimento CD34 é um marcador característico de células estaminais muito imaturas,
que por ser muito expressos os estadios de altas atividades proliferativas, são usados para
perceber o sentido em que a hematopoiese está a decorrer, ou seja, se há presença de
células na medula óssea que expressam esse marcador é indicativo que as células se estão
a diferenciar e se temos células maduras no sangue periférico a expressar CD34 é
característico de assincronismo uma vez que é suposto a célula estar diferenciada. Neste
compartimento, quando estamos presentes numa infeção bacteriana a linha linfoide é
ativada e por isso a hematopoiese vai estar estimulada no sentido da linha linfoide, havendo
a diferenciação em linfócitos B e T. No caso de uma hemorragia há um decresimo de
glóbulos vermelhos e por isso a hematopoiese tem como principal objetivo repor a
homeostase no organismos então a linha a ser estimulada é a eritoide, onde vai haver a
produção de mais eritrócitos . Para estudar estas células pode ser através da exclusão de
corantes visto que são células imaturas, steem cell, vao retirar o corante ao contrario das
células diferenciadas, por imunofenotipagem, através do CD34 por exemplo e também por
ensaios in vitro mais especificamente os de longa duração uma vez que estão presentes as
feeder cells que proporcionam um ambiente semelhante ao in vivo que protegem as steem
cell na sua diferenciação.
Desportistas, limite máx hematócrino. e hemoglobina plasmática.
Hematócrino- percentual em que as células vermelhas, também conhecidas como hemácias
ou eritrócitos, ocupam no volume de sangue total.
Hematócrito baixo, é indicativo de que há diminuição da quantidade de
hemácias/hemoglobina no sangue.
Elevado, pode estar relacionado a redução do volume de líquido sanguíneo, que acontece
em casos de desidratação grave.
Mais hemoglobina mais aporte O2.

B naive ou memória, estratégia lab para identificar origem e implicações no prognóstico.

Uma LLC tem tipicamente um fenótipo CD19+, CD20+, CD22+, CD5+, CD23+, FMC7-,
CD79b- e CD10-. Através deste fenótipo podemos descrever a célula como uma célula B
madura, uma vez que expressa CD19 e CD20 e já não expressa CD10. No entanto, ao
contrário das células B maduras normais, as neoplásicas de LLC expressam CD5 e não
expressa CD79b.
O diagnóstico é feito se houver mais de 5x109 linfócitos B por litro de sangue (ou 5x103
/μL), tendo uma clínica comum assintomática e de linfocitose, em casos mais graves
linfoadenopatias, esplenomegalia, hepatomegalia, anemia, neutropenia e inf. recorrentes.
Estes linfócitos vão-se infiltrando na medula, podendo ter 4 padrões de infiltração:
intersticial, difuso, medular e misto, em que a filtração difusa ou mista tem prognóstico
desfavorável, tal como se expressar CD38 ou ZAP-70.
del13q (mais comum e de bom prognóstico), trissomia 21 e del11q (desfavorável) e anda a
del17q (prognóstico desfavorável e associada a mutações do gene p53).
A terapia de LLC pode ser feita com Rituximabe, um anticorpo monoclonal dirigido à
proteína CD20 da superfície membranar dos linfócitos B.

O sistema RAI/BINET divide o estadiamento entre três tipos em os critérios principais são a
presença de lifocitose elevada na MO e SP, estadio O-A, de risco intermédio, a presença de
linfocitose com linfadenopatias, esplenomegalias com o sem hepatomegalia e de alto risco,
III-IV-C, linfocitose com anemia e/ou PI baixa. A sobrevida média é superior a 10 anos, 7 e
inferior a 1.5, respetivamente.

LB e LF
O linfoma folicular e o linfoma de burkitt são duas entidades tipicamente CD5- e CD10+.
Quanto ao linfoma folicular apresenta pode-se apresentar na forma de centrócitos ou
centroblastos.
Fenotipicamente é CD5-,CD10-, CD38+, CD43-, BCL2 forte, CD19d. A alteração genética
típica é a t(14;18), associada ao aumento da expressão de bcl2, e por isso, é comum estar
com linfadenopatias, esplenomegalia e hepatomegalia.
O linfoma de burkitt tem uma apresentação de linfócitos maiores, com citoplasma
abundante, com vacúolos lipídicos, núcleo redondo com muitos nucléolos. Habitualmente
associado com o vírus de EBV.
Fenotipicamente são CD5-,CD10+, CD38++, CD43+, CD305-, CD81+, são células que
apresentam rasgos de imaturidade e por isso apresentam uma expressão débil de BCL2.
A alteração genética mais comum é a t(8;14), alterações no gene c-myc que aumenta a
capacidade proliferativa da célula. t(2,8), t(8,22).
Burkitt pode ser endémico, esporádico ou depender de imunodeficiência.
TRATAMENTO P/ OS 2: RITUXIMAB

Bnaive e Bmemória
Bnaive- LLC/ LM/ SMZL
Bmemória- LLC/ TRICO/ prolinf.

BMEMÓRIA
A tricoleucemia é uma neoplasia de células B maduras que envolve o baço, medula óssea e
o sangue periférico e se associa a fibrose medular, o que dificulta a sua aspiração. É uma
doença indolente, esplenomegália e neutropenia com infeções recorrentes.
As células típicas são de tamanho médio a grande, com núcleo oval ou reniforme e nucléolo
por vezes visível, com cromatina homogénea, citoplasma abundante e contorno regular com
vilosidades citoplasmáticas.
A nível de fenótipo são monoclonais, expressam marcadores de células B e expressam
carateristicamente CD11c, CD25, CD103 e não expressam CD5 ou CD10. Mutações no
gene da p53.
Apresentam-se resistentes a tratamento com tártaro, após tratamento fosfatase ácida+.
BNAIVE
O Linfoma da Zona Marginal é uma neoplasia indolente de células B maduras, com origem
pré-germinal, classificada pela OMS em 3 entidades: Solitária, Linfoma esplênico da zona
marginal (SMZL), Linfoma associado à mucosa da zona marginal (MALT).
O Linfoma Esplênico da Zona Marginal envolve o baço, a medula óssea e o sangue
periférico, geralmente não envolvendo os gânglios. Nos achados clínicos, é comum ter
esplenomegalia, linfocitose com anemia ou trombocitopenia. As células neoplásicas são
linfócitos médios e redondos, cromatina condensada e citoplasma basófilo, Ly vilosos.
Marcadores normais de células B, como CD19, CD20 e CD79b, geralmente expressando
IgM membranar e são monoclonais. É negativo para CD10, CD23 e cilcina D1.
Del7q21-32; trissomia 3; t(11,18); t(1,14).

Manto
Linfoma do Manto é uma neoplasia pós centro germinal de células B com origem na zona
do manto dos folículos linfoides e com envolvimento predominante de gânglios linfáticos.
Adenopatias, hepatoesplenomegália, envolvimento medular, SP e linfocitose. Linfócitos
pequenos.
Fenotipicamente, as células neoplásicas expressam marcadores normais de células B:
CD19, CD20, CD22, FMC7 e Ig membranar (IgG ou IgM), com restrições das cadeias leves
lambda, mais frequentemente que kappa. Para além disso, ainda expressa CD5, CD43,
ciclina D1 e BCL-2 e negativo CD23, CD10 e BCL-6.
T(11,14), em que ocorre uma justaposição do gene da cilcina D1 com o IGH, resultando no
aumento da expressão de ciclina D1, que desregula o ciclo celular e ativação de
mecanismos de sobrevivência celular, contribuindo para a patogenia de doenças.Alterações
com prognóstico desfavorável: t(8,14) (justapõe o gene MYC). Del17p e trissomia 12

Linfoprolif. crónica NK, exemplo e diagnóstico.

Leucemia agressiva de de células NK, que tal como o nome indica é algo muito raro,
aparece normalmente em adultos ou jovens, tem como achado clínico a
hepatoesplenomegalia, contagens intermediárias de leucócitos e aparece associado ao
EBV. Quanto à morfologia é idêntico à LGL e o fenotipo apresenta granzima, perforina,
CD56+,CD16+, CD7+,CD2+,cCD3-,CD57-, CD8+. Quanto ao diagnóstico e a análise da
clonalidade, há uma metodologia capaz de confirmar ou descartar o caráter monoclonal de
expansão NK, através do estudo dos padrões clonais de expressão genética associado à
inativação do cromossoma X. Este estudo só é funcional nas senhoras, teste HUMARA,
apresentando assim uma condicionante se o paciente for do sexo masculino.

Del 11q23 e prognóstico.O que provoca a nível celular.

A deleçao 11q23 é caracteristica de sindrome de jacobsen, leucemias agudas e
miepodisplasia. Traduz o rearranjo do gene MLL no cromossoma 11q23, sendo detetado em
células de leucemias, nomeadamente LLA-B e LMA. Esta mutação está associada a um
pior prognóstico, uma vez que está relacionado com falhas na terapêutica.
Aproximadamente 20% das crianças morre durante os primeiros dois anos de vida,
habitualmente por complicações de doença cardíaca congénita, e menos frequentemente
por hemorragia.

Critérios diferenciação MGUS, SMM e MM. Novas terapêuticas.

Prot. sérica, plasmocitose medular, B2-microglubina, concentração proteínas na urina,
paraproteina IgA ou IgM, paraproteina Bence Jones.
No MGUS, pop. monoclonal de CP benignas, os principais métodos de diagnstico são a
presença da paraproteina ou proteína sérica monoclonal inferior a 3g/dL, plasmocitose
inferior a 10%, valores de beta-2-microglobulina normais, com ausência de lesões líticas e
sem sintomas.
Fenótipo normal: CD38+, CD138+, CD45het, CD19het, CD27+,
CD56-,CD20-,CD28-,CD800,.
Fenótipo aberrante: CD56+,CD38i, CD138+, CD19-, CD45-, CD20-.
»5% CP normal.
PROGRESSÃO: paraproteína 15g/dl, »5% plasmocitose medular, paraproteína IgA ou IgM e
baixa concentração de prot na urina.
SMM valores da paraproteína são superiores a 3g/dL, uma plasmocitose inferior a 30%,
pequenas concentrações da proteína na urina, valores de beta-2-microglobulina normais,
sem evidência de lesões tecidulares e também sem sintomas CRAB. Não se deve submeter
ao tratamento, só em caso de progressão.
PROGRESSÃO: paraproteína »30d/dl, »25% plasmocitose medular, B2-microglobulina »2,5
mg/l, paraproteína IgA, imagem anormal ressonância.
MM, prolif de um único clone, cel B pós centro germin ocorre class switch aberrante. Prolif
de IL-6, IL-1, RANK-LIGANDO.
Sintomas CRAB (hipercalcemia, doença renal, anemia e lesões líticas. elevado LDH e
hipoalbuminémia), J ressonância magnética anormal,paraproteina »30g/dl, plasmocitose
medular »30%, B2-microglubina elevada e concentraçao prot na urina também elevada, Igm
e paraproteina Bence Jones elevada.
95% das células representarem o fenótipo patológico e também aneuploidias, que,
superiores a 3% dos plasmócitos na fase S é indicativo de mau prognóstico.
Novas terapias utilizam anticorpos monoclonais. Estas são utilizadas uma vez que os
anticorpos monoclonais são versões de anticorpos produzidos especificamente para se
ligarem a antigénios específicos, de células específicas, sendo, neste caso, de mieloma
múltiplo. Uma técnica utilizada para terapia é o uso de Daratumumab, um anticorpo
monoclonal humano anti-CD38. Sendo o mieloma múltiplo uma doença com mais de 95%
de plasmócitos neoplásicos e o CD38 ser o marcador principal dos plasmócitos, o
daratumumab vai atingir estes plasmócitos, conseguindo eliminá-los

Cel. B e plasmócitos clonais p/ a mesma cadeia leve e pesada e ig.

Mieloma Múltiplo, onde podemos encontrar os seguintes achados morfológicos: células de
tamanho médio com núcleo arredondado, excêntrico e cromatina madura, citoplasma muito
basófilo com zona clara perinuclear e plasmócito trinucleado. Ocorre anemia NN, levemente
macrocítica e proliferação clonal de plasmócitos (>10% das células nucleadas da MO).
Nesta patologia existe >95% dos plasmócitos patológicos do total de plasmócitos. Em
relação aos achados clínicos, verifica-se a ocorrência de dores ósseas, lesões osteolíticas,
fraturas patológicas, hipercalcémia, insuficiência renal e diversas infeções. Os achados
genéticos são a expressão do Cd38+ débil, Cd138+, Cd56+, Cd19-, Cd45-, a translocação
t(4,14), a deleção d(13q14), a deleção d(17p13), p53 e a translocação t(16,14).

70 anos, CRAB, 2 picos monoclonais. T(14,16), mutação L265P no gene MYD88. Aspirado
medular 50% plasmócitos.
5% clonais Kappa e 3% B clonais Kappa e IgG.
Entidades, diagnóstico e estratificar.
MM- prolif exuberante de plasmócitos pós centro germin., com aparecimento de sintomas
CRAB, prolif de células neoplásicas com expressão de IL-6, RANK E TNF-a, que estimulam
a prolif de células e suprime a imunidade mediada por cel T e NK.
T(14,16) - mau prog.
Para estratificação ver os valores de B2-microglobina e albumina.
I- «3,5 mg/l B2-microglobina e »3,5mg/dl albumina.
II- «3,5 mg/l B2-microglobina e «3,5mg/dl albumina ou 3.5-5.5 mg/l B2-microglobina
III- »5.5 mg/l B2-microglobina.

Aspirado medular MM, determinações laboratoriais. SMM, parâmetros desta doença e

estratificação IMWG. Incluir parâmetros p melhorar estratificação.
Estratificação da doença pode ser realizada através da avaliação do risco de progressão
para MM. Paraproteína monoclonal superior a 2g/dl, percentagem e cel plasmáticas na MO
superior a 20% e a razão entre as cadeias leves ser superior a 20 (2/20/20).
Estudo fenótipo, citogenética e PET, preve a evolução da doença e seleciona opção de
terapêutica mais adequada.

Linfocitose T reativa VS monoclonal. Métodos para classificação.

Para discriminar se é uma linfocitose reativa ou monoclonal, podemos realizar atraves dos
marcadores fenotipicos, para a regiao variável da cadeia beta do TCR, ver se há expressão
disparada de uma das 24 famílias. Proporção CD4/CD8, duplas positivas, duplas negativas
e gama delta, ver se é naive, memória central, efetora. Fenótipo aberrante associado a
entidade.

Leucemia de Linfócitos Grandes Granulares T (LGL-T) (T CD4 efetora/naive)

Síndrome de Sezary (T CD4 memória)
Leucemia prolinfocítica T (T CD4 naive)
Diagnosticar T
Inicia-se o diagnóstico por identificar que célula T está presente, a T CD4, a T CD8 ou a T
γδ.
Em seguida identificamos o compartimento funcional ou em que estadio de diferenciação
se encontra a célula, naive, memória ou efetora. A seguir deve se identificar a presença ou
não de clonalidade. Qualquer infeção aguda a vírus pode originar achados laboratoriais e
clínicos semelhantes às da doença linfoproliferativa crónica de célula T, sendo devido a que
na infeção viral vai ocorrer linfocitose, em que há aumento das células T CD8 (originando
desequilíbrio entre a relação T CD4/T CD8 – em situação normal, existe maior quantidade
de linfócitos T CD4 no sangue do que TCD8; na presença de HIV ocorre uma alteração
desta relação sem presença de linfocitose, uma vez que o vírus tem como alvo as células T
CD4).
Assim, quando estamos perante uma linfocitose associada a inversão da relação T CD4/T
CD8 está presente uma infeção viral ou uma doença linfoproliferativa.
A determinação da clonalidade tem um papel fundamental no diagnóstico destas patologias
e é mediada pelo TCR. A estrutura do TCR é composta por uma cadeia α e uma cadeia β,
também com regiões variáveis (VDJ). A diversidade das regiões variáveis gera complicação
para ter a certeza que é uma célula clonal. O estudo da clonalidade na cadeia β (é a que
exibe maior diversidade) pode ser feito através de citometria de fluxo, que identifica 24
famílias de regiões variáveis diferentes, no entanto existem mais, sendo necessário recorrer
a técnicas de biologia molecular para o estudo de todas as famílias das regiões variáveis.
Nem todas as células são neoplásicas, mas ocorre expansão de uma família que se
sobrepõem às outras e ao atingir determinado valor se associa a clonalidade. Uma
percentagem de casos de doença linfoproliferativa T são oligoclonais, havendo expansão de
mais de uma família. Podem ocorrer também casos policlonais, em que há expansão de
todas as famílias. O teste de HUMARA é um teste genético que que se baseia na inativação
do cromossoma X e permite identificar a clonalidade nas mulheres. É importante ter em
atenção os números de células T no sangue, na medula óssea e nos tecidos linfóides, que
sugerem expansão das células T.